Guía Clínica Hipertrofia Prostática Benigna
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<strong>Guía</strong> <strong>Clínica</strong> <strong>Hipertrofia</strong><br />
<strong>Prostática</strong> <strong>Benigna</strong><br />
Grupo 3<br />
Carlos Sandoval Cáceres<br />
Rodolfo Albrecht<br />
Luis Miguel Cornejo<br />
Katrin Kulzer Hofman<br />
Coordinador: Dr. Clemente Zuñiga
• ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD GUÍA DE<br />
DIAGNÓSTICO Y MANEJO Hiperplasia <strong>Prostática</strong> <strong>Benigna</strong> (Cap 19)<br />
• Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in Vulnerable<br />
Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal of the American<br />
Geriatrics Society<br />
• Duthie: Practice of Geriatrics, 4th ed. Phuong N. Huynh, M.D.,<br />
M.P.H. Jay B. Hollander, M.D. Ananias C. Diokno, M.D. Chapter 43 –<br />
Prostate gland disease Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of<br />
Elsevier<br />
• National Guideline Clearinghouse: The management of benign<br />
prostatic hyperplasiaAmerican Urological Association, Inc. The<br />
management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD):<br />
American Urological Association, Inc.; 2003. Various p. [135<br />
references.<br />
• AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic<br />
Hyperplasia:
Objetivos<br />
• 1. Identificar las manifestaciones clínicas.<br />
• 2. Identificar los criterios diagnósticos de<br />
laboratorio.<br />
• 3. Aplicar las indicaciones terapéuticas<br />
más apropiadas.
Definición<br />
• La hiperplasia prostática benigna (HPB), es una<br />
condición en la cual algunos nódulos benignos<br />
agrandan la glándula prostática.<br />
• La incidencia de HPB aumenta a medida que<br />
avanza la edad y es tan común que se ha dicho<br />
que "todos los hombres tendrán hiperplasia<br />
prostática benigna si viven lo suficiente". Tanto<br />
así que se puede considerar como algo normal<br />
del envejecimiento.
El problema<br />
• Los síntomas aumentan con la edad<br />
• Comparando a un hombre entre 30 y 39 con<br />
uno de mas de 70 años.<br />
– La nicturia aumenta de 3 a 21 %<br />
– La prevalencia de vaciado incompleto de 6 a 22%<br />
– La prevalencia de disminución de la fuerza del chorro<br />
va de 0 a 57%<br />
•Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in<br />
Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH *<br />
Journal of the American Geriatrics Society 2007
• El no tratar estos síntomas<br />
– Retención urinaria<br />
– Infecciones urinaria a repetición<br />
– Aparición de cálculos vesicales<br />
– Macrohematuria<br />
– Rara vez Insuficiencia Renal<br />
• Y el tratarlos puede mejorar estos<br />
síntomas<br />
•Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in<br />
Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal<br />
of the American Geriatrics Society 2007
Sintomatología<br />
• Vacilación (comienzo lento o demorado del flujo urinario) e<br />
intermitencia urinaria.<br />
• Disminución fuerza y proyección del torrente urinario.<br />
• Nicturia (necesidad de orinar 2 ó 3 o más veces por la noche).<br />
• Disuria.<br />
• Hematuria (macroscópica).<br />
• Retención urinaria aguda.<br />
• Polaquiuria o frecuencia urinaria.<br />
• Urgencia urinaria (o miccional).<br />
• Incontinencia urinaria.
Consumo de fármacos<br />
• Diuréticos<br />
• Anticolinérgicos,<br />
• Antidepresivos tricíclicos<br />
• Antihistamínicos<br />
• Benzodiacepinas<br />
• Medicamentos “over the counter”<br />
– Antigripales que contengan pseudoefedrina o<br />
fenilefrina (alfa agonistas)
Historia Dietética<br />
•Café<br />
• Condimentos, irritantes<br />
• Alcohol,<br />
• Tabaco<br />
• Polidipsia
Bases para el Diagnóstico<br />
• Investigación Primaria<br />
– Cuestionario, International Prostatic Symtop Score<br />
(IPSS) o el de American Urological Association (AUA)<br />
symptom index (ver tabla)<br />
– Descripción sobre el vaciado<br />
– Tacto Rectal<br />
– Análisis de orina<br />
– Creatinina serica<br />
– Antígeno Prostático Específico (PSA)<br />
– Volumen Residual por ultrasonografía o<br />
cateterización<br />
– Lista de Diagnóstico Diferencial
American Urological Association (AUA) symptom index<br />
Questions to be answered<br />
1. Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely<br />
after you finished urinating?<br />
2. Over the past month, how often have you had to urinate again less than 2 hours after<br />
you finished urinating?<br />
Not at all to almost always<br />
(0 to 5)<br />
0 1 2 3 4 5<br />
0 1 2 3 4 5<br />
3. Over the past month, how often have you stopped and started again several<br />
times when you urinated?<br />
0 1 2 3 4 5<br />
4. Over the past month, how often have you found it difficult to<br />
postpone urination?<br />
5. Over the past month, how often have you had a weak<br />
urinary stream?<br />
6. Over the past month, how often have you had to push or strain to<br />
begin urination?<br />
7. Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed at night until the time you got<br />
up in the morning?<br />
0 1 2 3 4 5<br />
0 1 2 3 4 5<br />
0 1 2 3 4 5<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Sum of seven circled numbers (AUA symptom score) =<br />
___________<br />
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al, and the Measurement Committee of the AUA: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992;148:1549-1557.
T bl 3. International Prostate Symptom Score (I-PSS)<br />
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga<br />
completamente después de<br />
orinar?<br />
2. Durante el pasado mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar antes de las dos horas de<br />
haber orinado?<br />
3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante<br />
una micción?<br />
. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de<br />
orinar?<br />
5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado un chorro miccional débil?<br />
6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que «esforzarse» o «apretar» para<br />
empezar a orinar?<br />
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la<br />
cama por la noche<br />
hasta el momento de levantarse por la mañana?<br />
8. Si tuviese que pasar el resto de su vida con los síntoma urinarios que tiene en este momento<br />
¿cómo se sentiría?<br />
Las posibles respuestas, y su puntuación, de la primera a la sexta pregunta son:<br />
0 = Nunca.<br />
1 = Menos de una vez de cada 5.<br />
2 = Menos de la mitad de las veces.<br />
3 = La mitad de las veces.<br />
= Más de la mitad de las veces.<br />
5 = Siempre.<br />
Las posibles respuestas, y su puntuación, para la séptima pregunta son:<br />
0 = Ninguna.<br />
1 = Una vez.<br />
2 = Dos veces.<br />
3 = Tres veces<br />
= Cuatro veces.<br />
5 = Cinco o más veces.<br />
Una pregunta adicional, la octava, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios<br />
sobre la calidad de<br />
vida del paciente. Las posibles respuestas, y su puntuación, para esta pregunta (8) sobre<br />
calidad de vida relacionada<br />
con la BP son:<br />
0 = Excelente.<br />
1 = Bien.<br />
2 = Bastante bien.<br />
3 = Regular.<br />
= Bastante mal.<br />
5 = Mal.<br />
6 = Muy mal.
Antígeno Prostático Específico<br />
• Solicitarlo como rutina es controversial, va<br />
dirigido al descarte de Ca de próstata<br />
• Tiene beneficios en ancianos vulnerables<br />
• Puede reducir la mortalidad por cáncer de<br />
próstata en asintomáticos que aun no extienden<br />
enfermedad en un estudio de Caso y control OR<br />
0.66(95% CI 0.45 – 0.93), reduce el riesgo de<br />
metástasis.<br />
• En varones entre 60 y 84 el OR era de 0.67<br />
(95% CI 0.41 – 1.09), lo indican solo a varones<br />
con una expectativa de vida de mas de 10 años,<br />
incluso la AUA.
Diagnóstico Diferencial<br />
• Cáncer de Próstata<br />
• Cáncer de Vejiga<br />
• Cálculos vesicales<br />
• Estrechez uretral<br />
• Estrechez del cuello de la<br />
vejiga<br />
• Disinergia del cuello de la<br />
vejiga<br />
• Prostatitis<br />
• Vejiga neurogénica
Cuando Derivar al Especialista<br />
• Paciente mayor de 50 años<br />
• Tacto Rectal sospechoso de nódulos cancerosos<br />
• PSA > 10<br />
• Rápido desarrollo de la sintomatología<br />
• Macrohematuria<br />
• Diabetes con presencia de neuropatía<br />
• Historia clínica de cirugía de pelvis o irradiación<br />
• Enfermedad neurológica que altere la función de la<br />
vejiga<br />
• Discrepancias entre sintomatología y hallazgos
Del especialista<br />
• Medición del flujo urinario<br />
• Ecografía transrectal<br />
• Cistometría<br />
• Uretrocistografía<br />
• Urografía<br />
• Biopsia prostática<br />
• Cistoscopía
Tratamiento<br />
• Tratar o no tratar ?????<br />
– No hay evidencia que demuestre los peligros de no<br />
tratar<br />
• El tratamiento va dirigido a las molestias,<br />
(calidad de vida) mas que a la prevención<br />
misma<br />
• Pacientes con síntomas intermedios del tracto<br />
urinario bajo que presenten un escore de la<br />
AUA menor de 8 y en aquellos en los que sus<br />
molestias no incomodan pueden ser observados<br />
previamente.
Medicamentos<br />
• Inhibidores de la 5 alfa reductasa<br />
– Dirigidos a disminuir el tamaño de la glándula (C)<br />
– Alivio de los síntomas, aumento del flujo urinario y<br />
disminucíón de la obstrucción (A)<br />
– Bloquean la conversión de tetosterona a<br />
dihidrotetosterona a través de la enzima 5 alfa<br />
reductasa.<br />
– Reducen la posibilidad de cirugía por reducir el<br />
tamaño de la próstata pero no mejora el score de la<br />
AUA<br />
– Tratamientos y efectos a muy largo plazo<br />
– Efecto colateral impotencia en el 5 % de pacientes
• Antagonistas Alfa adrenérgicos (A)<br />
– Relajan el musculo liso permitiendo la evacuación<br />
– Aprovados por la FDA (en teoría con el mismo efecto)<br />
• Daxozasina<br />
• Terazosina<br />
• Tamsulosina<br />
• Alfazusina<br />
• Los dos primeros no son uroselectivos,<br />
producen mayores efectos farmacológicos<br />
(hipotensión postural, astenia, cefalea, mareos),<br />
requieren de regular la dosis al inicio del<br />
tratamiento
• En el mercado,<br />
– Finasterine<br />
– Dutasterine (que produciría menores efectos<br />
colaterales.)<br />
• Disminuyen los valores de PSA y podrían<br />
falsear el seguimiento (Cancer de<br />
Próstata)
• A pesar de que el tratamiento médico no es tan<br />
bueno como la cirugía este es suficiente como<br />
para reducir o aliviar los síntomas.<br />
• Evaluar costo efectividad<br />
• Seguimiento al paciente y evaluarlo cada 6 a 12<br />
meses.<br />
• El tamaño de la próstata y el nivel de PSA<br />
determinan la selección de la terapia (nivel C).<br />
Tamaño < de 30 y PSA < 1.5 la primera elección<br />
es un alfabloqueador. Si la próstata es mas<br />
grande y el PSA > 1.5 el tratamiento es un<br />
bloqueador 5 alfa reductasa (nivel A)
• La combinación de un alfa bloqueador y<br />
un bloqueador de la 5 alfa reductasa alivia<br />
mejor que por separado (Nivel B)<br />
• Habría una pequeña superioridad<br />
comparativa entre los bloqueadores alfa<br />
vs los bloquedores de la reductasa en la<br />
mejoría clínica.<br />
• Los bloqueadores alfa no afecta el PSA
Cirugía y Tratamientos invasivos<br />
• Resección transuretral (RTU, TURP) (A)<br />
– Eficacia demostrada en enfermedad no complicada<br />
– Pocos casos de disfunsión erectil pero si eyaculación<br />
retrógrada<br />
• Incisión Transuretral (TUIP)<br />
• Operación abierta (próstatas muy grandes)<br />
• Rayos laser<br />
• Termoterapia (tratamientos por microondas) A<br />
– Alivia los síntomas irritativos<br />
– No hay estudios de seguimiento a largo plazo<br />
• Stent o espirales
Cateterismo<br />
• Cateterismo suprapúbico en pacientes con<br />
retención urinaria en espera de cirugía es<br />
superior al cateterismo<br />
• Cateterismo repetido en casos muy<br />
seleccionados, (de preferencia realizados<br />
por el mismo paciente)
Otros tratamientos<br />
• Pygeum africanus (Cochrane reviews) en<br />
HPB, (c)<br />
• Fitoterapia es bien tolerado (C)<br />
– Saw palmeto<br />
– Urtica diocia o Curcubita
• <strong>Guía</strong> 2000<br />
• No se consideran lista de<br />
fármacos y dieta<br />
• No consideran<br />
cuestionarios<br />
• No hay diagnóstico<br />
diferencial<br />
• No mencionan niveles de<br />
evidencia<br />
• No se menciona la<br />
fitoterapia<br />
• No.Algoritmos<br />
• <strong>Guía</strong> 2009<br />
• Se recomiendo observar<br />
la medicación<br />
• Utilización de los<br />
cuestionarios<br />
• Diagnóstico Diferencial<br />
• Indicaciones para derivar<br />
• Niveles de evidencia en<br />
el tratamiento<br />
• Se menciona la<br />
fitoterapia<br />
• Algoritmo