Gin-32 Sindrome Hiperandrogenico_v0-10.pdf - osecac

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Año 2010 ‐ Revisión: 0
Página 1 de 8
Definición
Se trata del síndrome clínico dado en las mujeres por el exceso de andrógenos, la mayor
sensibilidad cutánea a estas hormonas, o ambos.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Acné Hipertensión arterial Seborrea Alopecia
Acantosis nigricans Obesidad Diabetes tipo 2 Dislipidemia
Alteraciones menstruales: polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, metrorragia
disfuncional
Infertilidad (imposibilidad de lograr el embarazo por más de un año, pese a tener
relaciones sexuales regulares y sin usar algún método de planificación familiar.
Esterilidad (pérdidas reproductivas a repetición)
Hirsutismo (puntaje > 9 en el score de Ferriman-Gallwey, sobre 9 áreas evaluadas de la
piel con puntuaciones locales de 1 a 4 unidades)
Repercusión psicológica
• Temor por la pérdida de la apariencia femenina
• Sentimiento de vergüenza y aislamiento social
• Dificultad en la relación interpersonal y afectiva con el sexo opuesto
Fisiopatología (Tsilchorozidou T. Clin Endocrinol 2004;60:1-17)
• Defecto en la acción y secreción de insulina.
• Defecto neuroendocrino primario con una frecuencia y amplitud de pulso de LH
exagerada.
• Aumento en la síntesis de andrógenos ovárica (síndrome de ovarios poliquísticos
[PCO]) o adrenal (hiperplasia suprarrenal congénita [HSC]).
• Alteración en el metabolismo del cortisol que conduce a una secreción exagerada de
andrógenos adrenales (HSC)
• Tumores adrenales u ováricos productores de andrógenos.
Etiología
• Ovario : PCO - Tumores virilizantes.
• Adrenal: HSC - Tumores benignos o malignos.
Copia N° :
Nombre
Firma
Fecha
Representante de la Dirección:
Fecha:
Revisó
Aprobó
Dr. Leonardo Gilardi
Dra. Patricia Giraldez
13/05 24/05

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 2 de 8
• Síndrome de Cushing
• Hiperprolactinemia
Pasos necesarios para un correcto diagnóstico y tratamiento
Historia clínica
• Interrogatorio y examen físico
• Evaluación ginecológica
• En amenorrea SIEMPRE descartar gesta.
Laboratorio en fase folicular (se pedirá de acuerdo con cada paciente)
• Niveles bajos o normales de FSH
• Niveles generalmente altos de LH (relación LH / FSH ≥ 2)
• Testosterona (To) elevada (total, libre, biodisponible)
• Disminución de la concentración de globulina transportadora de esteroides sexuales
(GLAE ó SHBG)
• Delta–4–androstenediona elevada
• Fracción libre de andrógenos elevada (FAI)
• 17–OH–progesterona para diagnóstico de HSC
• Prolactina (normal o elevada)
• Glucemia – insulina – curva de tolerancia oral a la glucosa
• Hepatograma – triglicéridos
• Eventuales para descartar otras enfermedades (tiroidea, adrenal, hipofisaria)
Laboratorio en fase lútea (para valorar ovulación)
• Progesterona ( > 3 ng/dl [ovulatoria]; >10 ng/dl [implantatoria])
Ecografía transvaginal para valorar
• Útero: tamaño, presencia de miomas
• Endometrio: tamaño, ecoestructura
• Ovarios: volumen, vascularización (Doppler), folículos (cantidad y tamaño)
Fracción libre de andrógenos (FAI)
FAI = To (nmol/l) x 100 / SHBG
FAI = To (ng/ml) x 3.47 x 100 / SHBG (nmol/l)
Valor normal de la FAI = 3.43 ± 1.86 (intervalo: 1.13 a 5.74)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 3 de 8
Siempre descartar la presencia de virilización (desarrollo de características masculinas
en la mujer). Cursan con rápida evolución de las manifestaciones clínicas y DEBE
PENSARSE EN ENFERMEDADES TUMORALES.
Las manifestaciones incluyen:
• Engrosamiento de la voz
• Aumento de la masa muscular
• Atrofia mamaria
• Clitorimegalia
• Alopecia androgénica grave
Poliquistosis ovárica
Este tema fue descrito de manera extensa en una GPC previa. A título conceptual, se
recuerda que la PCO es probablemente la endocrinopatía más prevalente en las mujeres
en edad fértil y la causa más común de infertilidad anovulatoria, trastornos menstruales e
hiperandrogenismo. Afecta al 5% a10% de las mujeres en edad reproductiva.
Usualmente se diagnostica entre los 15 y 35 años. Se trata de un trastorno heterogéneo,
que no tiene una definición simple, siendo su patogénesis todavía incierta. Esta situación
ha producido una gran cantidad de teorías y enfoques terapéuticos. La etiología
permanece poco clara.
Oligo o anovulación
Consenso de Rotterdam (2003)
Se requiere para el diagnóstico de PCO la presencia de 2 de estos 3 criterios
Signos clínicos, bioquímicos
o ambos de
hiperandrogenismo
Ovario poliquísticos con
exclusión de otras
enfermedades (HSC,
tumores secretores de
andrógenos, síndrome de
Cushing)
La presencia ecográfica aislada de ovarios poliquísticos no es suficiente para el diagnóstico de PCO.
En la PCO se observa en la ecografía el agrandamiento de los ovarios con pequeños y
múltiples quistes, una cantidad anormalmente alta de folículos en diversos estados de
maduración (> 8, de 2 a 10 mm de diámetro). Esto se atribuye a la falta de maduración
folicular e incapacidad para ovular. Los ovarios poliquísticos tienen un tamaño de dos a
cinco veces mayor que los ovarios normales y presentan una cubierta externa blanca,
gruesa y muy resistente.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 4 de 8
La resistencia a la insulina también parece ser una característica clave. En la
insulinorresistencia, ciertas células no responden fácilmente a la insulina que circula en
el torrente sanguíneo y, por esta razón, los niveles de esta hormona en el cuerpo
permanecen altos (hiperinsulinemia). Esta alteración puede contribuir a la ausencia de
ovulación, altos niveles de andrógenos, infertilidad y pérdida precoz del embarazo. La
insulina aumenta la producción de andrógenos en las células tecales; además, inhibe la
síntesis hepática de SHBG y así aumenta la proporción de testosterona que circula libre.
Tumores ováricos funcionantes
El hallazgo de un tumor ovárico como etiología del síndrome hiperandrogénico es una
situación poco frecuente. Los tumores virilizantes comprenden el 7% de las neoplasias
ováricas, de las cuales más del 90% corresponde a tumores derivados de los cordones
sexuales.
Con niveles plasmáticos de To total > 2 ng/ml en premenopaúsicas ó > 1 ng/ml en
posmenopáusicas con clínica asociada, debemos pensar en la presencia de un tumor
virilizante.
Síndromes hiperandrogénicos de origen adrenal
HSC
• Forma clásica: perdedora de sal (75%) - virilizante simple (25%)
• Forma no clásica
• Carrier
Es uno de los desórdenes genéticos más frecuente, de transmisión autosómica recesiva.
La prevalencia de las formas clásica y no clásica es de 1 cada 15 mil y 1 cada 100
nacidos vivos, respectivamente.
Desde el punto de vista clínico no podemos diferenciarla del síndrome hiperandrogénico
por PCO. Por ello es necesario valorar la 17-OH-progesterona en fase folicular temprana
y, en algunos casos, realizar test de estimulación con ACTH intravenosa.
Tumores adrenales
Generalmente co-secretan cortisol y pueden o no dar síndrome de Cushing clínico. El
SDHEA suele estar elevado. Habitualmente se trata de carcinomas adrenales, aunque
puede verse también en adenomas. Se recomienda solicitar tomografía computada de

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 5 de 8
ambas adrenales con contraste intravenoso.
Síndrome de Cushing
Es la denominación del exceso de la secreción endógena de cortisol, cualquiera sea su
causa (adrenal, hipofisaria, ectópica). Existe una autonomía en la producción de cortisol,
con pérdida del ritmo circadiano y alteración en la capacidad de supresión de la
producción de ACTH y cortisol cuando se administran dosis suprafisiológicas de
glucocorticoides. El tratamiento es específico de acuerdo con la etiología.
Este síndrome suele cursar con acné y seborrea facial, obesidad y trastornos del ciclo
menstrual; por ello, debemos tenerlo presente como diagnóstico diferencial.
Enfoque terapéutico
Normas generales
• Evaluar la importancia clínica del signo y trastornos asociados
• Establecer el perfil de alteraciones hormonales.
• Identificar los deseos, intereses y objetivos de la paciente.
• Explicar claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y posibles
efectos colaterales.
• Analizar las eventuales contraindicaciones (obesidad, tabaquismo, síndrome varicoso)
• Comenzar siempre con reducción ponderal (en caso de sobrepeso), de la eventual
intolerancia a hidratos de carbono y/o dislipidemia. En aquellas mujeres con ovarios
poliquísticos que sufren de sobrepeso, la pérdida del 10% del peso corporal puede
reducir la resistencia a la insulina, estimular la ovulación y mejorar las tasas de
fertilidad.
• Recordar que existe aumento del riesgo de cáncer de endometrio debido a la
posibilidad de su crecimiento sin freno progestacional.
Las drogas utilizadas incluyen anticonceptivos, espironolactona, flutamida, finasteride y
citrato de clomifeno. Los medicamentos que hacen que las células sean más sensibles a
la insulina también son útiles: metformina, pioglitazona o rosiglitazona.
Está demostrado que la metformina es eficaz para lograr la ovulación en mujeres con
PCO, tanto sola como asociada con clomifeno. La metformina tiene un efecto significativo
en la reducción de los niveles de insulina en ayunas, presión arterial y colesterol LDL,
pero se vincula con una incidencia significativa de náuseas, vómitos y molestias
gastrointestinales. No existen datos con respecto a la seguridad del uso a largo plazo en

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 6 de 8
mujeres jóvenes. Se debe utilizar como coadyuvante para mejorar el estilo de vida general
y no para sustituir la falta de mayor cantidad de ejercicio o de una dieta hipocalórica.
En estudios no controlados más recientes se confirmaron los hallazgos sobre la
concentración de andrógenos e insulina y sobre la restauración de la ovulación. En
relación a la infertilidad, cuando se empleó metformina antes de clomifeno, las tasas de
ovulación fueron 82% mayores que con placebo y 64% mayores que con clomifeno solo.
La metformina administrada antes y con el clomifeno ha sido propuesta como esquema
secuencial en la inducción ovárica en mujeres infértiles con PCO.
Fármacos
• Anticonceptivos: existen diferentes formulaciones con etinilestradiol de 0.20-0.30 ó
0.35 mg, asociado con ciproterona o drospirenona.
• Espironolactona: actúa sólo a nivel periférico; mejora sobre todo seborrea y acné.
• Finasteride: es un inhibidor competitivo de la 5 alfa reductasa, enzima intracelular que
metaboliza la testosterona a dihidrotestosterona. Cada comprimido es de 5 mg.
• Flutamida: es un bloqueante androgénico. Se une con gran afinidad al receptor de
andrógenos actuando por competencia. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
bajas. Cada comprimido contiene 250 mg. La flutamida es hepatotóxica. Se recuerda
que este medicamento y el finasteride están contraindicados en embarazadas y deben
ser suspendidos por lo menos 3 meses antes de la búsqueda de embarazo.
• Citrato de clomifeno: es la droga de elección como inductor de la ovulación en las
pacientes con PCO. El objetivo de la inducción de la ovulación es el desarrollo
monofolicular. La dosis es de 50 a 200 mg diarios por 5 días. Este medicamento,
vinculado con efectos antiestrogénicos en el endometrio, se asocia con tasas de
ovulación del 50% al 80%, pero con índices de embarazo del 40% al 50%. Se debe
realizar seguimiento ecográfico por el riesgo que existe en estas pacientes de
síndrome de hiperestimulación ovárica.
Tratamiento quirúrgico
• Resección en cuña
• Electrodiatermocogulación puntiforme (drilling)
• Vaporización con láser
Bibliografía
• Badaway SZA, Cittadino BS, Marshall L 1982. Testosterone: testosterone estradiol

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 7 de 8
binding globulin ratio in evaluating hirsute women. Int J Fertil 1982; 27:166–70.
• Cunningham SK, Loughlin T, Culliton M, McKenna TJ. 1983. Plasma sex hormone–
binding globulin and androgen levels in the management of hirsute patients. Acta
Endocrinologica 1983;104:365–71.
• Harborne L, Fleming R, Lyall H, et al. Descriptive review of the evidence for the use of
metformin in polycystic ovary syndrome. The Lancet. Publicado online el 8 de abril de
2003.
• Dunaif A, Thomas A. Current concepts in the polycystic ovary syndrome. Annu Rev
Med. 2001;52:401–19.
• Nestler J, et col. Prevention of diabetes and cardiovascular disease in women with
PCOS: treatment with insulin sensitizers. Best Practice and Research Clinical
Endocrinology and Metabolism 2006.
• Lobo RA. What are the key features of importance in polycystic ovary syndrome? Fertil
Steril 2003;80:259–261
• The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to
polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19:41–47.
• Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and
implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997;18:774–800
• Baillargeon JP, Iuorno MJ, Nestler JE. Comparison of metformin and
thiazolidinediones in the management of polycystic ovary syndrome. Curr Opin
Endocrinol Diabetes 2002;9:303–311
• Legro RS. Diabetes prevalence and risk factors in polycystic ovary syndrome. Curr
Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:451–8
• Ibañez L, Valls C, Ferrer A, Ong K, Dunger DB, De Zegher F. Additive effects of
insulin–sensitizing and anti–androgen treatment in young, nonobese women with
hyperinsulinism, hyperandrogenism, dyslipidemia, and anovulation. J Clin Endocrinol
Metab 2002;87:2870–2874
• Haas DA, Carr BR, Attia GR. Effects of metformin on body mass index, menstrual
cyclicity, and ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril
2003;79:469–81
• Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR, Keller U. Effect of the insulin sensitizer
pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism and ovulatory dysfunction in
women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3835–40
• Ferriman D, Gallwey JD 1961 Clinical assessment of body hair growth in women. J
Clin Endocrinol Metab 21:1440–8
• Glueck C, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L 2002 Pregnancy outcomes among
women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod
2002;17:2858–64

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Gin‐32
Síndrome Hiperandrogénico
Dra. Mariana López
Revisión: 0 – Año 2010
Página 8 de 8
• Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA, Nestler JE. Effects of
metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2002;87:524–529