Demencia senil - Mflapaz.com

CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA
TABLA 11
Tratamiento farmacológico
Nombre genérico Donepezilo Galantamina Rivastigmina Memantina
Acción farmacológica Inhibidor colinesterasa Inhibidor colinesterasa Inhibidor colinesterasa Antagonista receptores NMDA
Metabolismo Vía CYP3A4, CYP2D6 Vía CYP3A4, CYP2D6 Vía de la colinesteresa
Glucoronización Glucoronización Hidrólisis
Indicación EA leve moderada EA leve moderada EA leve moderada EA moderadamente grave y grave
Contraindicaciones Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad
Efectos secundarios Náuseas/vómitos Náuseas/vómitos Náuseas/ vómitos Nauseas/vómitos
Diarrea Diarrea Diarrea Mareo/vértigo
Cefalea Cefalea Cefalea
Insomnio Anorexia Anorexia
Mareo/vértigo Mareo/vértigo Mareo/vértigo
Dosis inicial 5 mg 1 vez al día 4 mg 2 veces al día 1,5 mg 2 veces al día 5 mg 2 veces al día
Dosis máxima 10 mg 1 vez al día 12 mg 2 veces al día 6 mg 2 veces al día 10 mg 2 veces al día
Intervalo mínimo entre aumento de dosis 4 semanas 4 semanas 2 semanas 1 semana
Si se interrumpe el tratamiento debe No Sí Sí Sí
iniciarse con la menor dosis diaria
Tiempo de administración Noche Mañana y tarde Mañana y tarde Mañana y tarde
Monitorizar No No No No
La galantamina ha sido la última aprobada por la Food
and Drug Administration (FDA) demostrando la disminución
del declive cognitivo y en actividades de la vida diaria comparado
con placebo en pacientes con EA leve moderada. Asimismo
ha demostrado modestos beneficios en la demencia
vascular y mixta.
Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato
La memantina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) con eficacia en EA en estadios moderados
severos (GDS 6-7). El glutamato es un neurotransmisor excitatorio
de las neuronas corticales y del hipocampo, que activa
el receptor NMDA que participa en labores de aprendizaje
y memoria. La excesiva estimulación de la misma induce
isquemia y excitotoxicidad. En la actualidad está indicada
su utilización en los estadios moderadamente graves y graves
de la EA.
Existen algunas controversias sobre el perfil de paciente
que más se beneficiaría del tratamiento con inhibidores de la
acetilcolinesterasa y la duración del mismo. La eficacia ha
sido establecida para pacientes con EA estadio leve moderado
pudiéndose iniciar la terapia en cualquier momento tras
el diagnóstico. En estadio severo existen perspectivas beneficiosas,
pero quedan estudios que corroboren dichas investigaciones
preliminares. El mantenimiento del tratamiento
debe ser indefinido; a pesar de que pueda tener efecto beneficioso
en estadios avanzados hoy no está aprobado su uso.
El consenso de geriatras y neurólogos recomienda reevaluación
cada 8 semanas. La suspensión del fármaco se llevará
a cabo si no existe respuesta, es decir, si existe declive cognitivo
semejante a la toma de placebo, a pesar de 3 meses de
tratamiento a las dosis recomendadas. El MMSE no es un
test que evalúe la respuesta al tratamiento, y es preciso usar
pruebas combinadas de nominación, lista de palabras a recordar
a los 5 y 30 minutos y fluencia semántica, como el
ADAS-COG (tabla 11).
Tratamiento de los síntomas no cognitivos
El primer paso antes de tratar un síntoma no cognitivo es
identificar una posible causa desencadenante (fármacos, enfermedad
aguda o reagudización de crónica). Una vez descartada
ésta y clarificada la naturaleza de los mismos, estaría
indicado el tratamiento, siempre de índole no farmacológico
y a veces mediante uso de fármacos. Ciertos trastornos de
conducta, como la ansiedad e irritabilidad, pueden responder
mejor a terapias cognitivas. La agitación, alucinaciones, depresión
y agresión responden a tratamiento médico. Los ancianos
presentan mayor sensibilidad a los psicofármacos, así
como mayor variabilidad de la respuesta.
Tratamiento de la depresión
El paciente con demencia y síntomas depresivos asociados
debe ser tratado de los mismos, ya que éstos empeoran los
síntomas cognitivos y del comportamiento e incrementan el
riesgo de suicidio.
A pesar de la escasez de estudios los inhibidores de la recaptación
de serotonina (ISRS) son los preferidos, a pesar de
que producen una disminución de los síntomas depresivos al
igual que los antidepresivos tricíclicos, éstos últimos son
peor tolerados y con mayor efecto anticolinérgico.
La sertralina y el citalopram son los ISRS de elección, ya
que la fluoxetina tiene mayor vida media e interacción farmacológica
y la paroxetina más efectos anticolinérgicos.
Otros antidepresivos atípicos como mirtazapina, bupropión
y venlafaxina, no han sido estudiados en pacientes con
demencia.
Tratamiento de los delirios y alucinaciones
Los delirios son más frecuentes que las alucinaciones en pacientes
con demencia, alcanzando una frecuencia aproxima-
Medicine. 2006;9(62):4011-4020 4019