Hemorragia digestiva Oscura - Asociación de Gastroenterología y ...

Hemorragia digestiva oscura
Hemorragia digestiva
oscura
Dra Defagó María Rosa
Hospital San Dra.María Roque Rosa Defagó
Córdoba Hospital San Roque

Hemorragia digestiva oscura
Definición
• Es aquella hemorragia gastrointestinal
persistente y recurrente, sin origen
identificado por evaluación de endoscopica
alta y baja .
• Puede ser oculta o evidente
Gastroenterology 2010;138:1673-80

HDO
‣ Representa 5% de todas las hemorragias
digestivas
‣ 30% no tiene origen identificado en endoscopia
alta y baja
‣ Sitio más común es ID
‣ 20% de las hemorragias oscuras son debidas a
lesiones al alcance de endoscopio alto o colono
Gastroenterol Hepatol2010;7:265-79
Aliment Pharmacol Ther 2009;29:324-9

HDO -Etiología
Tracto GI alto y bajo
Lesiones altas
Ulceras de Cameron
Varices fúndicas
Ulcera péptica
Angiodisplasia
Dielaufoy
GAVE
Lesiones bajas
Angiodisplasias
Neoplasias
Tracto GI medio
< 40 años
Tumores
Divertículo Meckel
Enf de Crohn
Enf celíaca
> 40 años
Angiodisplasias
Enteropatia /AINEs
Enf. Celíaca
Poco comunes
Hemobilia
Hemosuccus panc
Fístula Ao-E

HDO
• Historia clínica dirigida: edad, habitos tóxicos, antec.
de HD, anticoagulantes, AINEs, cirugías, dermatitis
herpetiforme.
• Examen físico
• Laboratorio
• Colonoscopia y endoscopia digestiva alta son las
piedras fundamentales
• El tiempo entre el sangrado y la búsqueda del origen
incide en el rendimiento diagnóstico
• La lesión encontrada es la responsable de la
hemorragia?

HDOO
Radiología de ID
• No identifica lesiones mucosas
• Enteroclisis tiene mayor radiación
y disconfort pero es de mayor
sensibilidad.
• Rango diagnóstico en enteroclisis
10-21% y Rx simple de ID 5,6%|

Enteroclisis – Div. Meckel

HDOO
Radioisótopos
• Requiere pérdida de 0,2-0,3 ml/min
• Tc99 es el marcador más usado. Vida media más larga.
• Sensibilidad del 50-80%
• Sospecha de divertículo de Meckel se usa pertecnectato
de Tc99 EV . Sensibilidad 75-100%
• No da diagnótico de la causa de la hemorragia
• No da localización exacta. Requiere de otro método
morfológico para confirmar sitio
• Después de 2hs pierde valor
• No tiene posibilidad terapéutica

Divertículo de Meckel

HDOO
Arteriografía
• Necesita volúmen de sangrado 0,5 -1ml/min
• Sensibilidad del 60%
• Indica sitio de sangrado
• Debe evaluarse aorta, y todas las arterias
digestivas
• Embolización transcateter detiene el sangrado en
el 85%

Enteroclisis TAC -RMN
• Combinan contraste VO e IV
• Resalta la pared intestinal
• 45% de identificación de lesiones
Angio TAC
• Cateteriza Ao abdominal.
• Visualiza la extravasación del contraste a la luz intestinal
• Identifica lesiones
• No posibilidades terapéuticas

HDO
Cápsula endoscópica
Método no invasivo
HDO es la principal indicación
Debe ser indicada en forma precoz
Visualización ID 79-90%. Diagnóstico 46--72%
Limitaciones: imposibilidad de terapéutica,
incapacidad de controlar movimientos, hallazgos
incidentales, potencial pérdida de lesiones,
preparación.
Endoscopy 2010;42:220-227

1. Óptica
2 – 3. Lentes
4. Diodos emisores de luz
5. Conductor de imagen
6. Baterias
7. Transmisor
8. Antena
Cápsula endoscópica

Cápsula endoscópica

Estudios de cápsula endoscópica
• Noviembre 2005- marzo 2011
• 100 cápsulas
• 2 se colocaron con asistencia
• Varones 51 Edad promedio 59,6
• Mujeres 49 Edad promedio 60,5
• Rango 8 – 87
• Indicaciones: HDO 90 pacientes
Diarrea crónica 5
Dolor abdominal inexplicable 2
Sospecha de Crohn 3
Córdoba -Instituto Privado
Conci-Carpinella

Resultados
• Cápsulas retenidas:3
• Repetidas: 1
• Insuficiente por mala preparación: 2
• Sangrado activo: 3

Cápsula endoscópica
Hallazgos
Número
Angiodisplasias 43
Normal 24
Lesiones/AINEs 7
Tumores 5
Crohn 3
Yeyunoileitis 2
Isquemia 2
Divertículos 2
Pólipos 2

Caso clínico 1
TRM 77 años
Cardiópata. Internada UTI por
descompensación
Anemia crónica ferropénica
Múltiples transfusiones y Fe parenteral
Niega ingesta de AINEs. Se suspendió
antiagregantes
VEDA negativa
Colono negativa

Segmentos de Video de CE

Caso clínico 2
‣RR varón de 69 años
‣Anemia crónica. Ingesta de AINEs
‣ Hb 10g - Ferremia 28
‣Endoscopia alta normal - Colonoscopia con
divertículosis sigmoidea
‣Rx ID con divertículos en yeyuno

Segmentos de Video de CE

Caso clínico 3
• ACO paciente varón 37 años
• Diarrea crónica. Dolor abdominal. Pérdida de
peso.
• Diag. E Celíaca hace 10 años, no cumplió dieta.
Múltiples internaciones.
• Ex Físico desnutrido. Edemas periféricos
• Anemia severa. Fe bajo. VSG elevada.
Hipoalbuminemia. Se comenzó NPT
• Rx ID lesiones en yeyuno.ileon –EII?
• TAC adenopatias múltiples,

Segmentos de Video de CE

HDOO
Enteroscopía- Evolución
a) Sonda enteroscópica: Transnasal, dura más de 4hs,
visión pobre, avanza por el peristaltismo.
b) Enteroscopía por pulsión: Procedimiento seguro, usa
sobretubo para inserción más profunda, radioscopía solo
para determinar nivel de inserción. Explora 80-120cm
después del Treitz. Diagnóstico 30-50%
c) Enteroscopía asistida con balón: permite explorar
todo ID
d) Enteroscopia intraoperatoria: técnica más agresiva, se
reserva como última posibilidad. Se realiza enterotomía.
Rango diagnóstico del 70-100%
Gastroenterology 2007;133:1697-1717

Enteroscopia con balón
• Permite una inserción profunda del ID
• Hay tres tipos disponibles: SBE (un balón de silicona) y
DBE (doble balón de latex) y Espiral
• Permite diagnóstico y terapéutica
• Rango diagnóstico 60-80%
• Tasas de éxito 16 - 86%
• Limitaciones: invasivo, larga duración, necesidad de
personal adicional
• Complicaciones: 0,8%-4% . Ileo, pancreatitis,
perforación.
• Am J Gastroenterol 2011;106-27-36

Enteroscopía Doble Balón

HDO
Estudios comparativos CE-EDB
• Meta-análisis 11 estudios diagnóstico comparable
60% vs 57% (Clin Gastoenterol Hepatol 2008;6:671-6 )
• Meta-análisis 8 estudios demostró que CE es
superior a EDB usando una sola vía. Pero EDB es
superior usando vía anterógrada y retrógrada (World
J Gastroenterol 2007;13:4372-8)
• Análisis de costo-efectividad demostró que EDB fue más
costo-efectiva en HDO (Gastrointest Endosc 2008;68:920-38)

Conclusiones
• La causa más comun de HDO son las
angiodisplasias
• Se aconseja repetir estudios endoscópico
• La realización precoz de CE permite mayor
detección de lesiones
• La CE y Enteroscopia profunda son
procedimientos que tienen el mayor campo
diagnóstico

Muchas Gracias