Enfermedades Inmunologicas Digestivas - Asociación de ...
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ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS<br />
DIGESTIVAS<br />
DR. FERNANDO MAROZZI<br />
GASTROENETROLOGO-HEPATOLOGO<br />
SANTA FE, 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2009
HEPATITIS AUTOINMUNE
HEPATITIS AUTOINMUNE<br />
HEPATITIS CRONICA DE ETIOLOGIA NO<br />
ESTABLECIDA CARACTERIZADA POR<br />
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS Y<br />
AUTOINMUNOLOGICAS INCLUYENDO LA<br />
PRESENCIA DE AUTO-ANTICUERPOS<br />
CIRCULANTES Y AUMENTO DE<br />
GAMMAGLOBULINAS<br />
Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006.<br />
Johnson, PJ, McFarlane, IG. Meeting report: International Autoimmune<br />
Hepatitis Group. Hepatology 1993.<br />
Czaja, AJ, Frees,e DK; American Association for the Study of Liver Disease.<br />
Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002
CLASIFICACION<br />
� TIPO I (CLASICA) : PREDOMINA EN JOVENES Y MUJERES , CON<br />
DETECCION DE AUTO ANTICUERPOS Y ELEVACION DE<br />
INMUNOGLOBULINAS EN SANGRE<br />
ANTICUERPOS: ANTINUCLEAR, ANTI-MUSCULO LISO,<br />
ANTI-ACTINA , ANTI-ANTIGENO SOLUBLE HIGADO-PANCREAS<br />
(ANTI-SLA/LP), p-ANCA ATIPICO .<br />
� TIPO II : PREDOMINA EN NIÑOS , ENFERMEDAD MAS SEVERA Y<br />
EVOLUTIVA A CIRROSIS Y PEOR RESPUESTA AL TRATAMIENTO<br />
ANTICUERPOS: ANTI-MICROSOMAL HIGADO-RIÑON,<br />
(ANTI-LKM1), ANTI-CITOSOL HEPATICO 1 (ANTI-LC1)<br />
Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006.<br />
Czaja, AJ, Frees,e DK; American Association for the Study of Liver Disease.<br />
Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002.
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
� DEBE SER CONSIDERADA UNA ENFERMEDAD CRONICA DESDE<br />
SU INICIO Y PUEDE MANIFESTARSE DESDE EL RANGO DE<br />
HEPATITIS FULMINANTE HASTA PACIENTES ASINTOMATICOS<br />
CON HEPATITIS CRONICA O CIRROSIS HEPATICA ,CON<br />
ESCASAS MANIFESTACIONES SISTEMICAS Y ALTERACION DEL<br />
LABORATORIO CON ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y<br />
GAMMAGLOBULINAS , MENOS FRECUENTE ES LA ELEVACION<br />
DE FAL Y BILIRRUBINA QUE SE ENCUENTRA EN SINDROME DE<br />
SUPERPOSICION<br />
Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54.<br />
Johnson, PJ, McFarlane, IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology<br />
1993.<br />
Czaja, AJ, Frees,e DK; American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment<br />
of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002
MARCADORES INMUNOLOGICOS<br />
� ANTICUERPO ANTINUCLEAR<br />
� ANTICUERPOS ANTI DNA<br />
� ANTICUERPOS ANTI-MUSCULO LISO<br />
� ANTICUERPOS ANTI-ACTINA<br />
� ANTI-ANTIGENO SOLUBLE HIGADO-PANCREAS<br />
(ANTI-SLA-LP)<br />
� ANTICUERPOS ANTI-CITOPLASMA DE NEUTROFILOS<br />
(ANCA)<br />
� ANTI-HIGADO-RIÑON MICROSOMAL (A-LKM1)<br />
� ANTI-CITOSOL HEPATICO-1
ANA<br />
� FRECUENTE EN ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS<br />
SISTEMICAS U ORGANO ESPECIFICO, ESTE<br />
ANTICUERPO PRODUCE FAGOCITOSIS DE NUCLEO<br />
CELULAR POR LOS NEUTROFILOS<br />
� ES UTIL EN DIAGNOSTICO Y EXCLUIR<br />
ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS<br />
� SUB-CLASIFICAR AL PACIENTE CON ENFERMEDADES<br />
INMUNOLOGICAS<br />
� EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO<br />
Phan, TG, Wong, RC, A<strong>de</strong>lstein, S. Autoantibodies to extractable nuclear antigens: making<br />
<strong>de</strong>tection and interpretation more meaningful. Clin Diagn Lab Immunol 2002.
ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTEMICA<br />
� SLE — 93 percent<br />
� Sclero<strong>de</strong>rma — 85 percent<br />
� Mixed connective tissue disease — 93 percent<br />
� Polymyositis/<strong>de</strong>rmatomyositis — 61 percent<br />
� Rheumatoid arthritis — 41 percent<br />
� Rheumatoid vasculitis — 33 percent<br />
� Sjögren's syndrome — 48 percent<br />
� Drug-induced lupus — 100 percent<br />
� Discoid lupus — 15 percent<br />
� Pauciarticular juvenile chronic arthritis — 71 percent<br />
Solomon, DH, Kavanaugh, AJ, Schur, PH. Evi<strong>de</strong>nce-based gui<strong>de</strong>lines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody<br />
testing. Arthritis Rheum 2002.<br />
Rosenberg, AM. Clinical associations of antinuclear antibodies in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Immunol Immunopathol<br />
1988; 49:19.
ORGANO ESPECIFICO<br />
� Hashimoto's thyroiditis — 46 percent<br />
� Graves' disease — 50 percent<br />
� Autoimmune hepatitis — 63 to 91 percent<br />
� Primary biliary cirrhosis 10 to 40 percent<br />
� Primary autoimmune cholangitis — 100 percent<br />
� Idiopathic pulmonary arterial hypertension — 40 percent<br />
Petri, M, Karlson, EW, Cooper, DS, La<strong>de</strong>nson, PW. Autoantibody tests in autoimmune thyroid<br />
disease: A case-control study. J Rheumatol 1991<br />
Czaja, AJ, Nishioka, M, Morshed, SA, Hachiya, T. Patterns of nuclear immunofluorescence and<br />
reactivities to recombinant nuclear antigens in autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1994;<br />
Dagenais, A, Bibor-Hardy, V, Senecal, JL. A novel autoantibody causing a peripheral fluorescent<br />
antinuclear antibody pattern is specific for nuclear pore complexes. Arthritis Rheum 1988;
ANA y HAI<br />
� EN HAI ES EL MAS COMUN MARCADOR DE TIPO I<br />
MENOS FRECUENTES EN EL TIPO II , EL VALOR DE<br />
CORTE DEPENDE DEL METODO Y LA EDAD DEL<br />
PACIENTE EN GENERAL CON UN TITULO DE 1:100 ,<br />
PUEDE SER EL UNICO MARCADOR PRESENTE O EN<br />
CONVINACION CON ANTI MUSCULO LISO<br />
� EL PATRON DE INMUNOFLUORECENCIA NO AYUDO A<br />
DISTINGIR LAS DIFERENTES FORMAS CLINICAS<br />
Czaja, AJ, Nishioka, M, et al. Patterns of nuclear immunofluorescence andreactivities to<br />
recombinant nuclear antigens in autoimmune hepatitis Gastroenterology 1994;
ANTICUERPOS ANTI-DNA<br />
� ANTI-DNA DOBLE CADENA ES MAS FRECUENTE EN<br />
LES Y ANTI-DNA DE SIMPLE CADENA ES MAS<br />
FRECUENTE EN HEPATITIS AUTOINMUNE<br />
� EL ANTI-DNA SE ASOCIA CON LA PRESENCIA DE<br />
HLA-DR4 E IDENTIFICA A UN SUBGRUPO DE<br />
PACIENTES QUE RESPONDEN MAL A CORTICOIDES<br />
PERO NO SIRVE PARA DISCRIMINAR LOS DISTINTOS<br />
SUBTIPOS DE ENFERMEDAD TENIENDO ESCASA<br />
UTILIDAD CLINICA<br />
Czaja, AJ, Morshed, SA, Parveen, S, Nishioka, M. Antibodies to single-stran<strong>de</strong>d and<br />
double-stran<strong>de</strong>d DNA in antinuclear antibody-positive type 1-autoimmune hepatitis.<br />
Hepatology 1997.
ANA Y HEPATITIS C<br />
� 5% <strong>de</strong> los pacientes con hepatitis C presentan ANA<br />
positivo con títulos 1:100 o mayor<br />
� El patrón homogeneo en inmunofluorecencia fue mas<br />
frecuente en ANA – HAI que en ANA-hepatitis c<br />
(71 vs 38%)<br />
En casos dudosos se realiza <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> RNA viral<br />
por PCR y biopsia hepática<br />
Reddy, KR, Krawitt, EL, Homberg, JC, et al. Absence of anti-LKM-1 antibody in hepatitis C<br />
viral infection in the United States of America. J Viral Hepat 1995<br />
Cassani, F, Cataleta, M, Valentini, P, et al. Serum autoantibodies in chronic hepatitis C:<br />
Comparison with autoimmune hepatitis and impact on the disease profile.<br />
Hepatology 1997.
ANTI-MUSCULO LISO<br />
ANTI-ACTINA<br />
� Es el segundo marcador <strong>de</strong> tipo I <strong>de</strong> HAI , menos frecuente pero mas<br />
especifico que ANA , particularmente con títulos <strong>de</strong> 1:100 o mayor<br />
� Anticuerpo anti-actina (AAA) es mas especifico en HAI tipo I , pero<br />
menos sensible.<br />
� Valores <strong>de</strong> AML <strong>de</strong> 1:320 o mayor se correlaciona con la presencia <strong>de</strong><br />
AAA (86 vs 7%) y la presencia <strong>de</strong> HLA 8 Y DR3 los cuales se asocia<br />
con mala respuesta al tratamiento<br />
Czaja, AJ, Cassani, F, Cataleta, M, et al. Frequency and significance of antibodies to actin in<br />
type 1 autoimmune hepatitis. Hepatology 1996.<br />
� AAA realizado por elisa se consi<strong>de</strong>ra mas sensible y especifico que<br />
AML realizado por inmunofluorecencia<br />
Frenzel, C, Herkel, J, Luth, S, et al. Evaluation of F-actin ELISA for the diagnosis of<br />
autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol 2006.<br />
Granito, A, Muratori, L, Muratori, P, et al. Antibodies to filamentous actin (F-actin) in type 1<br />
autoimmune hepatitis. J Clin Pathol 2006.
AML-AAA Y HEPATITIS C<br />
� AML se presenta en 5% <strong>de</strong> los pacientes con hepatitis c<br />
crónica , con tíltulos mas altos en HAI (1:320 en HAI vs<br />
1:40 en hep. c)<br />
� La diferencia fue mayor en AAA el cual estubo presente en<br />
el 87% <strong>de</strong> los pacientes con HAI y en menos <strong>de</strong>l 5 % <strong>de</strong><br />
los pacientes con hepatitis c<br />
Reddy, KR, Krawitt, EL, Homberg, JC, et al. Absence of anti-LKM-1 antibody in hepatitis C viral infection<br />
in the United States of America.<br />
J Viral Hepat 1995.<br />
Cassani, F, Cataleta, M, Valentini, P, et al. Serum autoantibodies in chronic hepatitis C: Comparison with<br />
autoimmune hepatitis and impact on the disease profile. Hepatology 1997; 26:561.
ANTI-ANTIGENO SOLUBLE HEPATICO/HIGADO PANCREAS<br />
ANTI-SLA/LP<br />
� Se encuentran en el 10-30% <strong>de</strong> los pacientes adultos con<br />
HAI tipo I , pero es mas frecuente en niños (50%)<br />
� En algunos pacientes es el único anticuerpo encontrado lo<br />
que postuló el origen <strong>de</strong>l tipo III <strong>de</strong> HAI , se encuentra<br />
frecuentemente en hepatitis critogenica .<br />
Manns, M, Gerken, G, Kyriatsoulis, A, et al. Characterization of a new subgroup of<br />
autoimmune chronic active hepatitis by autoantibodies against a soluble liver<br />
antigen. Lancet 1987.<br />
Wächter, B, Kyriatsoulis A, Lohse, AW, et al. Characterization of liver cytokeratin<br />
as a major target antigen of anti-SLA antibodies. J Hepatol 1990<br />
Ballot, E, Homberg, JC, Johanet, C. Antibodies to soluble liver antigen: An<br />
additional marker in type 1 auto-immune hepatitis. J Hepatol 2000.
ANTICUERPOS ANTI-CITOPLASMA NEUTROFILOS<br />
ANCA<br />
� Anticuerpo contra las proteínas <strong>de</strong> los neutrófilos frecuente<br />
en granulomatosis <strong>de</strong> wegener y poliarteritis microscópica<br />
contra proteasa 3 (patrón c-ANCA en inmunofluorecencia)<br />
o mieloperoxidasa (patrón p-ANCA en inmunofluorecencia)<br />
� P-ANCA esta presente en colitis ulcerosa y CEP<br />
� Presencia <strong>de</strong>l 65% en pacientes con HAI tipo I en títulos<br />
1:40 o mayor, no se reconoció en HAI tipo II .<br />
Zauli, D, Ghetti, S, Grassi, A, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in type 1 and 2<br />
autoimmune hepatitis. Hepatology 1997.<br />
Targan, SR, Lan<strong>de</strong>rs, C, Vidrich, A, et al. High-titer antineutrophil cytoplasmic antibodies<br />
in type-1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1995.
ANTI-LIVER-KIDNEY<br />
A-LKM1<br />
� Es el principal anticuerpo <strong>de</strong> HAI tipo II, frecuente en mujeres jóvenes ,<br />
contra la enzima CYP2D6 <strong>de</strong> la citocromo P450<br />
� A-LKM1 se encuentra en el 5% <strong>de</strong> hepatitis C , en 25% <strong>de</strong> hepatitis por<br />
halotáno y en enfermedad <strong>de</strong> injerto contra el huesped<br />
� A-LKM2 se asocia a hepatitis medicamentosa<br />
� A-LKM3 se asocia a HAI tipo II<br />
Homberg, JC, Abuaf, N, Bernard, O, et al. Chronic active hepatitis associated with antiliver/kidney<br />
microsome antibody type 1: A second type of "autoimmune" hepatitis. Hepatology 1987; Homberg,<br />
JC, Johanet, C, Dubel, L. Antibodies to cytoplasmic antigens in autoimmune hepatitis. In: Autoimmune<br />
Liver Diseases,<br />
Krawitt, EL, Wiesner, RH, Nishioka, M (Eds), Elsevier, Amsterdam 1998. Lecoeur, S, Andre, C,<br />
Beaune, PH. Tienilic acid-induced autoimmune hepatitis: Anti-liver and -kidney microsomal type 2<br />
autoantibodies recognize a three-site conformational epitope on cytochrome P4502C9. Mol<br />
Pharmacol 1996.
ANTI-LIVER CYTOSOL 1<br />
ALC-1<br />
� Se encuentra en el 48% <strong>de</strong> los pacientes<br />
con HAI tipo II asociado a A-LKM1 o solo.<br />
� No se realiza frecuentemente como<br />
marcador y su valor para <strong>de</strong>terminar la<br />
severidad <strong>de</strong> la enfermedad no esta claro<br />
Bridoux-Henno, L, Maggiore, G, Johanet, C, et al. Features and outcome of autoimmune hepatitis<br />
type 2 presenting with isolated positivity for anti-liver cytosol antibody. Clin Gastroenterol Hepatol<br />
2004.<br />
Muratori, L, Sztul, E, Muratori, P, et al. Distinct epitopes on formiminotransferase cyclo<strong>de</strong>aminase<br />
induce autoimmune liver cytosol antibody type 1. Hepatology 2001.
HISTOLOGIA<br />
� Infiltrado portal con mononucleares , con compromiso <strong>de</strong> la<br />
limitante externa (hepatitis <strong>de</strong> interface)<br />
� Hepatitis peri-portal<br />
� Lesión ductular en un 25%<br />
� Infiltrado lobulillar con células plasmáticas , rocétas y<br />
células gigantes multinucleadas<br />
Hofer, H, Oesterreicher, C, Wrba, F, et al. Centrilobular necrosis in autoimmune hepatitis:<br />
a histological feature associated with acute clinical presentation. J Clin Pathol 2006.<br />
Czaja, AJ, Carpenter, HA. Autoimmune hepatitis with inci<strong>de</strong>ntal histologic features of bile<br />
duct injury. Hepatology 2001; 34:659.
HISTOLOGIA HEPATITIS AUTOINMUNE
Sistema <strong>de</strong> puntuación para realizar diagnóstico <strong>de</strong> hepatitis autoinmunes<br />
Categoría Factor Score<br />
Sexo Femenino +2<br />
Relación FAL/GOT (o GPT) >3<br />
2,0<br />
1,5-2,0<br />
1,0-1,5<br />
1:80<br />
1:80<br />
1:40<br />
Alcohol 60 gr<br />
Enfermedad autoinmune concurrente Cualquier enfermedad no-hepática<br />
<strong>de</strong> origen inmune<br />
Otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA +2<br />
Características histológicas Interfase <strong>de</strong> hepatitis<br />
Celulas plasmaticas<br />
Rosetas<br />
Ninguna <strong>de</strong> las <strong>de</strong> arriba<br />
Cambios biliares<br />
Caracteristicas atipicas<br />
HLA DR3 o DR4 +1<br />
Respuesta al tratamiento Remisión completa<br />
Remision con recaida<br />
Score pretratamiento<br />
Diagnostico <strong>de</strong>finitivo<br />
Diagnostico probable<br />
Score posttratamiento<br />
Diagnostico <strong>de</strong>finitivo<br />
Diagnostico probable<br />
+2<br />
-2<br />
+2<br />
+3<br />
+1<br />
+1<br />
-5<br />
-3<br />
-3<br />
+2<br />
+3<br />
>15<br />
10-15<br />
>17<br />
12-17
TRATAMIENTO DE HAI<br />
� Corticoi<strong>de</strong>s (1-2 mg/kg/día) solos o en combinación con<br />
azatioprina – 6-mercaptopurina<br />
� Asociación con otros inmunosupresores (tacrolimus-ciclosporinabu<strong>de</strong>soni<strong>de</strong>)<br />
� Sobrevida <strong>de</strong> mas <strong>de</strong>l 90% a 10 años en los pacientes con respuesta<br />
al tratamiento<br />
� Transplante hepático : sobrevida <strong>de</strong> 80-90 % a los 5 años<br />
Czaja, AJ. Diagnosis, prognosis, and treatment of classical autoimmune chronic active<br />
hepatitis. In: Autoimmune Liver Diseases, Krawitt, EL, Wiesner, RH (Eds), Raven Press,<br />
New York 1991. p.143.<br />
Feld, JJ, Dinh, H, Arenovich, T, et al. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and<br />
cirrhosis on natural history and outcome. Hepatology 2005. Al-Chalabi, T, Un<strong>de</strong>rhill, JA,<br />
Portmann, BC, et al. Effects of serum aspartate aminotransferase levels in patients with<br />
autoimmune hepatitis influence disease course and outcome. Clin Gastroenterol Hepatol<br />
2008.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA<br />
� Enfermedad colestásica crónica ,<strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida que se<br />
presenta en mujeres <strong>de</strong> edad media <strong>de</strong> la vida , asintomática en<br />
etapas temprana , luego con prurito , astenia y manifestaciones <strong>de</strong><br />
enfermedad hepática avanzada<br />
� Patrón <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong> colestásis con elevación <strong>de</strong> fosfatasa alcalina<br />
gammaglutamil transpeptidasa , 5-nucleotidasa incremento <strong>de</strong> IgM ,<br />
la elevacion <strong>de</strong> bilirrubina implica severidad <strong>de</strong> la enfermedad e<br />
indicación <strong>de</strong> TOH .<br />
Christensen, E, Crowe, J, Doniach, D, et al. Clinical pattern and course of disease in<br />
primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1980.<br />
Dickson, ER, Grambsch, PM, Fleming, TR, et al. Prognosis in primary biliary cirrhosis:<br />
Mo<strong>de</strong>l for <strong>de</strong>cision making. Hepatology 1989.
ANTICUERPO ANTIMITOCODRIAL<br />
AMA<br />
� Reaccionan contra cuatro autoantígenos englobados en M2<br />
mitocondrial<br />
� Cada uno <strong>de</strong> estos autoantígeno participa <strong>de</strong> el proceso <strong>de</strong><br />
fosforilación oxidativa en la membrana mitocondrial para generar ATP<br />
� La mayoría reacciona contra la piruvato <strong>de</strong>hidrogenasa (PDC-E2)<br />
inhibiendo su actividad<br />
Shigematsu, H, Shimoda, S, Nakamura, M, et al. Fine specificity of T cells reactive to<br />
human PDC-E2 163-176 pepti<strong>de</strong>, the immunodominant autoantigen in primary biliary<br />
cirrhosis: implications for molecular mimicry and cross-recognition among mitochondrial<br />
autoantigens. Hepatology 2000.<br />
Van <strong>de</strong> Water, J, Cooper, A, Surh, CD, et al. Detection of autoantibodies to recombinant<br />
mitochondrial proteins in patients with primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1989.
AMA<br />
� El 95% <strong>de</strong> los CBP son positivos para este marcador con una<br />
especificidad <strong>de</strong>l 98%<br />
� Su rol patogénico es discutido:<br />
- Los títulos varían notoriamente<br />
- No hay diferencia clínicas , en la evolución y respuesta al<br />
tratamiento en pacientes AMA positivos y AMA negativos<br />
- En animales inmunizados con AMA no se reconoció daño<br />
ductular<br />
- La concentración celular <strong>de</strong> linfocitos T CD4 y CD8 se encuentra<br />
aumentada en la tríada portal y participan en la patogenia<br />
Van Norstrand, MD, Malinchoc, M, Lindor, KD, et al. Quantitative measurement of autoantibodies to recombinant<br />
mitochondrial antigens in patients with primary biliary cirrhosis: Relationship of levels of autoantibodies to disease<br />
progression. Hepatology 1997.<br />
Invernizzi, P, Crosignani, A, Battezzati, PM, et al. Comparison of the clinical features and clinical course of<br />
antimitochondrial antibody-positive and -negative primary biliary cirrhosis. Hepatology 1997.<br />
Kita, H, Nai<strong>de</strong>nko, OV, Kronenberg, M, et al. Quantitation and phenotypic analysis of natural killer T cells in primary<br />
biliary cirrhosis using a human CD1d tetramer. Gastroenterology 2002.
AMA NEGATIVO<br />
� 5% <strong>de</strong> los pacientes con caracteristicas clinicas y <strong>de</strong> laboratorio son<br />
AMA negativo <strong>de</strong>nominada COLANGITIS AUNTOINMUNE , pudiendo<br />
pertenecer a síndrome <strong>de</strong> superpoción o CBP AMA negativos , pue<strong>de</strong>n<br />
presentar ANA Y AML positivos , pero con evolución , respuesta al<br />
tratamiento y patrón histológico compatible con CBP<br />
� La utilización <strong>de</strong> test mas sensibles (autoantigenos reconvinantes)<br />
pue<strong>de</strong>n aumentar un 20% la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> AMA<br />
Chazouillères, O, Wendum, D, Serfaty, L, et al. Primary biliary cirrhosis-autoimmune<br />
hepatitis overlap syndrome: Clinical features and response to therapy. Hepatology 1998.<br />
Czaja, AJ, Carpenter, HA, Santrach, PJ, Moore, SB. Autoimmune cholangitis within the<br />
spectrum of autoimmune liver disease. Hepatology 2000.<br />
Oertelt, S, Rieger, R, Selmi, C, et al. A sensitive bead assay for antimitochondrial<br />
antibodies: Chipping away at AMA-negative primary biliary cirrhosis. Hepatology 2007;<br />
45:659.
HISTOLOGIA DE CBP<br />
� ESTADIO I: infiltrado inflamatorio <strong>de</strong> celulas mononucleares confinado<br />
a espacio porta, daño y proliferación ductular<br />
� ESTADIO II: inflamación y fibrosis en los espacio porta y periportal<br />
� ESTADIO III: puentes fibróticos entre espacios porta<br />
� ESTADIO IV: cirrosis<br />
Ludwig, J, Dickson, ER, McDonald, GS. Staging of chronic nonsuppurative<br />
<strong>de</strong>structive cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis). Virchows Arch A<br />
Pathol Pathol Anat 1978.<br />
Ludwig, J, Barham, SS, LaRusso, NF, et al. Morphologic features of chronic<br />
hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative<br />
colitis. Hepatology 1981.
HISTOLOGIA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
TRATAMIENTO DE CBP<br />
� Acido urso<strong>de</strong>oxicolico (13-15 mg/kg/día) <strong>de</strong>mostro mejoría <strong>de</strong> los<br />
parametros bioquimicos y clínicos <strong>de</strong> la enfermedad (no histológicos) ,<br />
mejoría <strong>de</strong> la sobrevida y aumento el tiempo libre sin transplante<br />
hepático<br />
� La asociación <strong>de</strong> AUDC con colchicina , metotrexate , bu<strong>de</strong>soni<strong>de</strong> o<br />
micofenolato mofetil no agrego beneficio<br />
� El dosaje <strong>de</strong> AMA no sirve como monitoreo <strong>de</strong> respuesta al tratamiento<br />
Goulis, J, Leandro, G, Burroughs, AK. Randomised controlled trials of urso<strong>de</strong>oxycholicacid<br />
therapy for primary biliary cirrhosis: A meta-analysis. Lancet 1999.<br />
Shi, J, Wu, C, Lin, Y, et al. Long-term effects of mid-dose urso<strong>de</strong>oxycholic acid in primary<br />
biliary cirrhosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol<br />
2006; 101:1529.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA<br />
� Proceso colestásico crónico , progresivo <strong>de</strong> etiología no establecida<br />
caracterizado por inflamación, fibrosis y estenosis <strong>de</strong> los conductos<br />
biliares <strong>de</strong> mediano y gran tamaño intra y/o extrahepáticos , se asocia<br />
en un 90% a EII , pero solo el 5% <strong>de</strong> los pacientes con EII presentan<br />
CEP<br />
� La mayoria <strong>de</strong> los pacientes son asintomáticos presentando prurito y<br />
astenia frecuentemente o signos y síntomas <strong>de</strong> enfermedad hepática<br />
avanzada<br />
Lee, YM, Kaplan, MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995. Angulo, P,<br />
Lindor, KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999.<br />
Tung, BY, Brentnall, T, Kowdley, KV, et al. Diagnosis and prevalence of ulcerative colitis<br />
in patients with sclerosing cholangitis Hepatology 1996.<br />
Rasmussen, HH, Fallingborg, JF, Mortensen, PB, et al. Hepatobiliary dysfunction and<br />
primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn's disease. Scand J Gastroenterol<br />
1997
LABORATORIO<br />
� Patrón colestásico , leve elevación <strong>de</strong> transaminasas ,<br />
alteración <strong>de</strong> albúmina y protrombina solo en estado final<br />
<strong>de</strong> hepatopatia crónica<br />
� Hipergammaglobulinémia – 30%<br />
� Incremento <strong>de</strong> IgM sérica – 40-50%<br />
� Atípico prerinuclear anticuerpo anti-citoplasma <strong>de</strong><br />
neutrófilos (P-ANCA) – 30-80%<br />
� Antígeno leucocitario humano DRw52a – 0 al 100%<br />
Lee, YM, Kaplan, MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995.<br />
Angulo, P, Peter, JB, Gershwin, ME, et al. Serum autoantibodies in patients with primary<br />
sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000.
DIAGNOSTICO<br />
� Se establece por le hallazgo <strong>de</strong> estenosis y dilatación <strong>de</strong><br />
los conductos biliares por resonancia magnética o ERCP<br />
� Compromiso intra y extra hepático – 87%<br />
� Compromiso intrahepático solo – 11%<br />
� Compromiso extrahepático solo – 2%<br />
Angulo, P, Maor-Kendler, Y, Lindor, KD. Small-duct primary sclerosing cholangitis: A<br />
long-term follow-up study. Hepatology 2002.<br />
Bjornsson, E, Olsson, R, Bergquist, A, et al. The natural history of small-duct primary<br />
sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2008.<br />
Lee, YM, Kaplan, MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995.
COMPROMISO HEPATICO DE COLANGITIS<br />
ESCLEROZANTE PRIMARIA
TRATAMIENTO<br />
� AUDC 20-30 mg/kg/día <strong>de</strong>mostró mejoria <strong>de</strong> los síntomas , laboratorio pero no<br />
mejoría en sobrevida ni requerimiento <strong>de</strong> TOH<br />
� Inmunosupresores no <strong>de</strong>mostraron utilidad<br />
� Terapia endoscopica para tratamiento <strong>de</strong> estenosis dominantes<br />
� Transplante hepático 70-80% <strong>de</strong> sobrevida a los 5 años<br />
� Vigilancia <strong>de</strong> colangicarcinoma con marcadores tumorales<br />
(CA 19-9 > 100 U/ml y CEA > 5.2 ng/ml ) imágenes y citologia<br />
Charatcharoenwitthaya, P, Angulo, P, En<strong>de</strong>rs, FB, Lindor, KD. Impact of inflammatory bowel disease<br />
and urso<strong>de</strong>oxycholic acid therapy on small-duct primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2008<br />
Stiehl, A, Rudolph, G, Sauer, P, et al. Efficacy of urso<strong>de</strong>oxycholic acid treatment and endoscopic<br />
dilation of major duct stenoses in primary sclerosing cholangitis: An 8 year prospective study. J<br />
Hepatol 1997.<br />
Patel, AH, Harnois, DM, Klee, GG, et al. The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma<br />
in patients without primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000.
ENFERMEDAD CELIACA
ENFERMEDAD CELIACA<br />
� Enfermedad <strong>de</strong> mecanismo inmunológico <strong>de</strong>l intestino <strong>de</strong>lgado<br />
causado por sensibilidad al gluten <strong>de</strong> la dieta y proteínas relacionadas<br />
en un individuo geneticaménte predispuesto<br />
� Prevalencia <strong>de</strong> 1:8000 hace tres décadas basado en manifestaciones<br />
clínicas<br />
� Estudios poblacionales con marcadores serológicos <strong>de</strong>termino una<br />
prevalencia <strong>de</strong> 1:250 y <strong>de</strong> 1:100 /150 en grupos <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<br />
la enfermedad<br />
� Frecuente asociación familiar (5-11% )<br />
Not, T, Horvath, K, Hill, ID, et al. Celiac disease risk in the USA: High prevalence of<br />
antiendomysium antibodies in healthy blood donors. Scand J Gastroenterol 1998.<br />
Ascher, H, Kristiansson, B. Childhood coeliac disease in Swe<strong>de</strong>n Lancet 1994.<br />
Catassi, C, Kryszak, D, Louis-Jacques, O, et al. Detection of celiac disease in primary<br />
care: a multicenter case-finding study in north america. Am J Gastroenterol 2007.
CLASIFICACION<br />
� Clásica : manifestaciones clínicas <strong>de</strong>terminadas por la mala absorción <strong>de</strong><br />
nutrientes , que no se correlaciona con la severidad <strong>de</strong>l compromiso<br />
histológico intestinal<br />
� Monosintomática: presentan escasos síntomas , algunos no referidos al<br />
aparato digestivo (anemia ,<strong>de</strong>rmatológicas , gineco-obstetricas ,<br />
endocrinológicas , hepática, osteomusculares)<br />
� Silente : lesión histológica y marcadores serológicos en individuos<br />
asintomáticos<br />
� Latente: pacientes que <strong>de</strong>sarrollan la enfermedad en la infancia sin<br />
manifestaciones clínicas a pesar <strong>de</strong> no cumplir dieta<br />
� Potencial: no presentan daño histológico (o marsh I) pero con<br />
anormalida<strong>de</strong>s inmunológicas y genéticas (DQ2)<br />
Troncone, R, Greco, L, Mayer, M, et al. Latent and potential coeliac disease. Acta Paediatr SupplRUBIN,<br />
CE, BRANDBORG, LL, PHELPS, PC, TAYLOR, HC Jr. Studies of celiac disease. I. The apparent<br />
i<strong>de</strong>ntical and specific nature of the duo<strong>de</strong>nal and proximal jejunal lesion in celiac disease and<br />
idiopathic sprue. Gastroenterology 1960.<br />
Fry, L, Seah, PP, McMinn, RM, Hoffbrand, AV. Lymphocytic infiltration of epithelium in diagnosis of<br />
gluten-sensitive enteropathy. Br Med J 1972.<br />
Bottaro, G, Cataldo, F, Rotolo, M, et al. The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease: An analysis<br />
on 1026 consecutive cases. Am J Gastroenterol 1999. Troncone, R, Greco, L, Mayer, M, et al. Latent<br />
and potential coeliac disease. Acta Paediatr Suppl 1996; 412:10.
CLINICA<br />
� Diarrea crónica y síndrome <strong>de</strong> mala absorción<br />
� Dermatitis herpetifórme (<strong>de</strong>posito <strong>de</strong> IgA granular ) no necesitan biopsia<br />
intestinal.<br />
� <strong>Enfermeda<strong>de</strong>s</strong> inmunológicas asociadas (30%) (diabetes mellitus ,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s colágenas , enfermeda<strong>de</strong>s tiroi<strong>de</strong>as)<br />
� Artritis (26%)<br />
� Anemia ferropénica<br />
� Enf. neuropsiquiatricas<br />
� Enf. Del metabolísmo oseo (30%)<br />
� Hipoesplanismo (trombocitosis)<br />
� Enf. renales (<strong>de</strong>posito glomerular <strong>de</strong> IgA)<br />
� Enf. Hepáticas (4%)<br />
� Infertilidad<br />
� Miocarditis (5%)<br />
� Tumores (linfoma no-hodgkin tipo T , ca esófago , frecuencia disminuida<br />
<strong>de</strong> ca <strong>de</strong> mama y pulmon)<br />
� Sindrome <strong>de</strong> down
DIAGNOSTICO<br />
� HISTOLOGICO : CLASIFICACION DE MARSH (modificada por<br />
OBERHUBER)<br />
� GRADO I : enteritis linfocítica ( 22.8% <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad o > <strong>de</strong> 25 cada 100<br />
enterocitos, linfocitos T CD3+/CD8+ en extremo distal <strong>de</strong> la<br />
vellocida<strong>de</strong>s)<br />
� GRADO II : hiperplasia <strong>de</strong> las criptas<br />
� GRADO III : atrofia vellocitaria (GRADO A-B-C)<br />
� GRADO IV : atrofia vellocitária mas hipoplásia críptica<br />
� Otras enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n dar similar alteración histológica<br />
(parásitos , linfomas ,sobrecrecimiento batreriano , enf <strong>de</strong> crohn ,<br />
gastreenteritis eosinofilica, enteropatia autoinmune)<br />
Marsh MN, gluten mayor histocompatibility complex and the small intestine .A molecular<br />
and immunobiologic approach to spectrum of gluten sensibility , gastroenterology 1992<br />
Oberhuber G, Grandtisch G, Vogelsang H .The histopatology of caliac <strong>de</strong>sease: time for<br />
a standarized report scheme for pathologists. Eur J gastrooenterol hepatol 1999<br />
Acta Gastroenterol Latinoam. 2007 Mar;37(1):20-8.Clinical utility of counting intraepithelial<br />
lymphocytes in celiac disease intestinal mucosa.Cabanne A,, Vázquez H, Argonz J, Moreno ML,<br />
Nachman F, Niveloni S, Mazure R, Kogan Z, Gómez JC, Mauriño E, Bai JC.
HISTOLOGIA ENFERMEDAD CELIACA
HISTOLOGIA<br />
� El tipo I <strong>de</strong> la clasificación <strong>de</strong> Marsh es inespecífico siendo el 10%<br />
celíacos , en este caso se <strong>de</strong>be acompañar con los test serológicos ,<br />
genéticos y nueva biopsia .<br />
� El tipo II es probable y <strong>de</strong>be ser siempre acompañado con test<br />
serológicos para el diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad<br />
� El tipo III y IV es compatible con enfermedad celíaca<br />
Marsh MN, gluten mayor histocompatibility complex and the small intestine .A molecular and<br />
immunobiologic approach to spectrum of gluten sensibility , gastroenterology 1992<br />
Oberhuber G, Grandtisch G, Vogelsang H .The histopatology of caliac <strong>de</strong>sease: time for a standarized<br />
report scheme for pathologists. Eur J gastrooenterol hepatol 1999
HISTOLOGIA<br />
� Se pue<strong>de</strong> obtener las muestras por vi<strong>de</strong>oendosopia alta o usando la<br />
cápsula <strong>de</strong> Krosby <strong>de</strong>ben ser tomadas <strong>de</strong> 2-3 porción distal para evitar<br />
la distorsión provocadas por las glándulas <strong>de</strong> Brunner en número <strong>de</strong> 4-<br />
6 tomas<br />
� Es importante para un correcto diagnostico orientar la muestra a fin <strong>de</strong><br />
que cuente por lo menos con tres criptas y tres vellocida<strong>de</strong>s en el<br />
mismo campo<br />
� Pue<strong>de</strong> encontrarse distintos grados <strong>de</strong> compromiso histológico <strong>de</strong> la<br />
mucosa en diferentes sitios <strong>de</strong>l intestino <strong>de</strong>lgado (lesión en parches) y<br />
con algunos reportes <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> histología normal con otras alteradas<br />
� El compromiso histológico es mas severo <strong>de</strong> proximal a distal lo que<br />
explica la variabilidad <strong>de</strong> la presentación clínica <strong>de</strong> la enfermedad<br />
� Pais, WP, Duerksen, DR, Pettigrew, NM, Bernstein, CN. How many duo<strong>de</strong>nal biopsy specimens are<br />
required to make a diagnosis of celiac disease?. Gastrointest Endosc 2008; 67:1082.<br />
� Ravelli A, Villanacci V, Monfredini C, Martinazzi S, Grassi V, Manenti S. How Patchy Is Patchy Villous<br />
Atrophy?: Distribution Pattern of Histological Lesions in the Duo<strong>de</strong>num of Children With Celiac<br />
Disease. Am J Gastroenterol. 2010 .<br />
� Ravelli A; Bolognini S; Gambarotti M; Villanacci V- Variability of histologic lesions in relation to biopsy<br />
site in gluten-sensitive enteropathy.Am J Gastroenterol. 2005<br />
� Weir DC, Glickman JN, Roiff T, Valim C, Leichtner AM Am J Gastroenterol. 2010<br />
Variability of histopathological changes in childhood celiac disease.
LESION HISTOLOGICA EN PARCHES<br />
� 686 biopsias <strong>de</strong> niños con EC fueron analizadas utilizando<br />
clasificación <strong>de</strong> Marsh e inmunomarcación con anti-CD3 que aumenta<br />
la sensibilidad para <strong>de</strong>mostrar LIES .<br />
� Atrofia vellocitaria se encontró en 96.2%<br />
� Diferente grado <strong>de</strong> lesión se encontró en 46.6%<br />
� Se encontró diferente lesión en la misma biopsia en 16.6%<br />
� 16.9% tenían histología normal pero en todos se <strong>de</strong>mostró un aumento<br />
<strong>de</strong> LIES por ac-CD3 (>25 por cada 100 enterocitos)<br />
� Los autores recomiendan utilizar inmunomarcación con anti-CD3 para<br />
<strong>de</strong>mostrar aumento <strong>de</strong> LIES en mucosa histológicamente normal<br />
Ravelli A, Villanacci V, Monfredini C, Martinazzi S, Grassi V, Manenti S. How Patchy Is Patchy Villous<br />
Atrophy?: Distribution Pattern of Histological Lesions in the Duo<strong>de</strong>num of Children With Celiac<br />
Disease. Am J Gastroenterol. 2010 .
VIDEOENDOSCOPIA<br />
Patrón <strong>de</strong> mosaico : sensibilidad 98.7%- especificidad 96.7%<br />
Patrón peinado : sensibilidad 68.7%- especificidad 98.3%<br />
Vasos visibles <strong>de</strong> la submucosa : 15% <strong>de</strong> los pacientes<br />
Atrofia <strong>de</strong> los pliegues : 5% <strong>de</strong> los pacientes<br />
Endoscopia <strong>de</strong> magnificación : <strong>de</strong>tecta el sitio <strong>de</strong> atrofia vellocitaria<br />
Gastrointest Endosc. 2001 Endoscopic features of celiac disease in<br />
children. Ravelli AM, Tobanelli P, Minelli L, Villanacci V, Cestari R.
ENTEROCAPSULA Y ENTEROSCOPIA<br />
� Permiten el diagnostico <strong>de</strong> complicaciones <strong>de</strong> la<br />
enfermedad como linfoma T asociado a enteropatia ,<br />
yeyunoileítis ulcerativa no granulomatosa y en algunos<br />
casos <strong>de</strong>terminar el área <strong>de</strong> atrofia vellocitaria para el<br />
correcto diagnostico<br />
� Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009 Jul;19(3):445-60.Enteroscopy in the diagnosis<br />
and management of celiac disease.Rondonotti E, Villa F, Saladino V, <strong>de</strong> Franchis R.<br />
� Endoscopy. 2007 May;39(5):455-8.Capsule endoscopy in refractory celiac disease.Daum S,<br />
Wahnschaffe U, Glasenapp R, Borchert M, Ullrich R, Zeitz M, Faiss S. Endoscopy. 2004<br />
Oct;36(10):913-20.<br />
� The role of vi<strong>de</strong>o capsule endoscopy in the diagnosis of digestive diseases: a review of<br />
current possibilities. Gay G, Delvaux M, Rey JF.
ANTICUERPOS<br />
� IgA anti-endomisio (sensibilidad 85-98% , especificidad 97-100%)<br />
IgG anti-endomisio (sensibilidad 39% - especificidad: 98%)<br />
� IgA anti-transglutaminasa (sensibilidad 90-98%, especificidad 95-97%)<br />
IgG anti-transglutaminasa (sensibilidad 23-62%, sensibilidad : 98%)<br />
� Anti- gliadina IgA , IgG no son usados en el actualidad por baja<br />
sensibilidad y espeficidad (60 - 90%)<br />
� AGA II contra epítopes <strong>de</strong>aminádos <strong>de</strong> gliadina:<br />
IgA (sensibilidad 94%, especificidad 99.1%)<br />
IgG (sensibilidad 92.4%, especificiad 100%)<br />
� Los anticuerpos tien<strong>de</strong>n a caer con la dieta (6 meses)<br />
� Deficit <strong>de</strong> IgA 2-5% (0.5% en controles) en este caso se solicita<br />
anti-transglutaminasa IgG<br />
Sugai E, Vazquez H, Nachman F, et al. Accuracy of Testing for Antibodies to Synthetic Gliadin-Related Pepti<strong>de</strong>s in<br />
Celiac Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006<br />
Kumar, V, Lerner, A, Valeski, JE, et al. Endomysial antibodies in the diagnosis of celiac disease and the effect of<br />
gluten on antibody titers. Immunol Invest 1989<br />
Dieterich, W, Laag, E, Schopper, H, et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors of celiac disease.<br />
Gastroenterology 1998.<br />
Hopper, AD, Hadjivassiliou, M, Hurlstone, DP, et al. What is the role of serologic testing in celiac disease? A<br />
prospective, biopsy-confirmed study with economic analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008.
MARCADORES GENETICOS<br />
� HLA DQ2 – DQ8 (sensibilidad 95% , especificidad 30%) se presentan<br />
en 90-95% y 5% respectivamente<br />
� Otros genes no i<strong>de</strong>ntificados estarían relacionado con la enfermedad<br />
� Marcadores genéticos negativos hacen poco probable la enfermedad<br />
(alto valor predictivo negativo)<br />
� 30-40% <strong>de</strong> la población pue<strong>de</strong>n ser positivos para estos alelos por lo<br />
que su presencia es necesaria pero no suficiente para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
la enfermedad<br />
Rostom, A, Dube, C, Cranney, A, et al. Celiac disease. Summary, evi<strong>de</strong>nce report/technology<br />
assessment No 104 (Prepared by the University of Ottawa Evi<strong>de</strong>nce-based Practice Center, un<strong>de</strong>r<br />
Contract, No. 290-02-0021), AHRQ publication No 04-E)29-1, Agency for Healthcare Resarch and<br />
Quality, Rockville, MD 2004<br />
Kaukinen, K, Partanen, J, Maki, M, Collin, P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 2002.
CLINICA SUGESTIVA CON MARCADORES<br />
SEROLOGICOS NEGATIVOS<br />
� El paciente pue<strong>de</strong> tener déficit selectivo <strong>de</strong> IgA , por lo que<br />
se <strong>de</strong>be solicitar marcadores que <strong>de</strong>terminen IgG (AGA II)<br />
� El paciente pue<strong>de</strong> ya haber iniciado dieta libre <strong>de</strong> gluten<br />
� Los test serológicos pue<strong>de</strong>n ser falsamente negativos en<br />
dicho caso en necesaria la biopsia intestinal<br />
� El paciente pue<strong>de</strong> tener otra enfermedad<br />
� Realizar test genéticos
MARCADORES SEROLOGICOS POSITIVOS CON BIOPSIA<br />
NORMAL<br />
� Los falsos positivos <strong>de</strong> antitransglutaminasa IgA son raros<br />
pero pue<strong>de</strong>n ocurrir si se encuentran a bajos títulos y si se<br />
usan a-TG no humana como captura <strong>de</strong> antígenos<br />
� Se <strong>de</strong>be reevaluar la biopsia buscando indicios <strong>de</strong><br />
alteraciones inmunológicas (LIES)<br />
� Si es negativo se coloca al paciente con una dieta alta en<br />
gluten y se repite la biopsia a los 6-12 meses, tomando<br />
múltiples muestras <strong>de</strong> diferentes sitios para evitar el<br />
compromiso en parches <strong>de</strong> la enfermedad<br />
� Algunos autores utilizan endocapsula , enteroscopia<br />
endoscopio <strong>de</strong> magnificación y cromoendoscopía en<br />
pacientes con alta sospecha <strong>de</strong> enfermedad celíaca<br />
� Dosaje <strong>de</strong> marcadores genéticos
TRATAMIENTO<br />
� Dieta libre <strong>de</strong> gluten (trigo , avena, cebada, centeno)<br />
� Pequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> gluten (30 gr-día) no producen<br />
daño histológico<br />
� Tratamiento <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> mala absorción y<br />
alteraciones asociadas (hierro, acido fólico , vitamina D,<br />
calcio , vitamina B12)<br />
� Vacunación contra neumococo (hipoesplenísmo)<br />
� La mínima cantidad <strong>de</strong> gluten existente en los<br />
medicamentos no hacen necesario evitarlo<br />
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease<br />
2004. Available at: consensus.nih.gov.<br />
Rubio-Tapia, A, Kelly, DG, Lahr, BD, et al. Clinical Staging and Survival in Refractory Celiac<br />
Disease: A Single Center Experience. Gastroenterology 2009.<br />
Kagnoff, MF. AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of<br />
Celiac Disease. Gastroenterology 2006.
MONITOREO DE ADHESION A DIETA LIBRE DE<br />
GLUTEN<br />
� El dosaje seriado <strong>de</strong> a-gliadína y a-TG IgA es un tema no <strong>de</strong>finido<br />
� Los títulos suelen caer en un periodo <strong>de</strong> 6-8 semanas y valores<br />
normales se pue<strong>de</strong>n obtener en 3-12 meses<br />
� No hay relación entre la caída <strong>de</strong> los valores serológicos y normalidad<br />
histológica<br />
� Algunos pacientes no tienen elevados anticuerpos previo al<br />
tratamiento y no <strong>de</strong>tecta pequeñas transgresiones alimenticias<br />
� Los test que dosan IgG son mas lentos en caer a valor normal<br />
Hopper, AD, Hadjivassiliou, M, Hurlstone,, et al. What is the role of serologic testing in celiac disease? A prospective,<br />
biopsy-confirmed study with economic analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;<br />
Tonutti, E, Visentini, D, Bizzaro, N, Caradonna, M. The role of antitissue transglutaminase assay for the diagnosis and<br />
monitoring of coeliac disease: a French-Italian multicentre study. J Clin Pathol 2003.<br />
Kelly, CP. Coeliac disease: Non-invasive tests to screen for gluten sensitive enteropathy and to monitor response to<br />
dietary therapy. Dublin University, Trinity College, Dublin 1995.
NO-RESPONDEDORES A DIETA LIBRE DE GLUTEN<br />
� Pacientes que luego <strong>de</strong> 1 año <strong>de</strong> dieta no obtienen respuesta .<br />
� Debe monitorearse ingesta <strong>de</strong> gluten aunque estudios <strong>de</strong>mostraron<br />
que ingesta <strong>de</strong> gluten <strong>de</strong> 30 gr-día no provoca inguria histológica<br />
� Sprue refractario – sprue colágeno ( corticoi<strong>de</strong>s – bu<strong>de</strong>soni<strong>de</strong> –<br />
ciclosporina – azatioprina-alemtusumab)<br />
� Jejunoileilis ulcerativa – linfoma T asociado a enteropatía<br />
� Descartar otra etiología (SII)<br />
Abdulkarim, AS, Burgart, LJ, See, J, Murray, JA. Etiology of nonresponsive celiac disease: Results of a systematic<br />
approach. Am J Gastroenterol 2002<br />
Leffler, DA, Dennis, M, Hyett, B, et al. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin<br />
Gastroenterol Hepatol 2007.<br />
Rolny, P, Sigurjonsottir, HA, Remotti, H, et al. Role of immunosuppressive therapy in refractory sprue-like disease. Am J<br />
Gastroenterol 1999.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL<br />
� Colitis ulcerosa<br />
enfermedad inflamatoria <strong>de</strong> etiología no establecida que se caracteriza<br />
por episodios recurrentes <strong>de</strong> inflamación <strong>de</strong> la mucosa <strong>de</strong>l colon con o<br />
sin manifestaciones extraintestinales<br />
� Enfermedad <strong>de</strong> Crohn<br />
enfermedad inflamatoria <strong>de</strong> etiología no establecida que se caracteriza<br />
por inflamación transmural <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal , comprometiendo<br />
diferentes sitios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la boca al ano, con o sin manifestaciones<br />
extraintestinales<br />
Kornbluth, A, Sachar, DB. Ulcerative colitis practice gui<strong>de</strong>lines in adults (update):<br />
American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J<br />
Gastroenterol 2004<br />
Mekhjian, HS, Switz, CS, Ranhin, GB, et al. Clinical features and natural history of<br />
Crohn's disease. Gastroenterology 1979.
COLITIS ULCEROSA<br />
� La mayoría <strong>de</strong> los pacientes se presentan con diarrea y sangrado<br />
digestivo bajo (proctorragia) .<br />
� La presentación fulminante (megacolon tóxico es menor al 10%)<br />
� El compromiso rectal es uniforme<br />
� La lesión pue<strong>de</strong> localizarse en recto y sigmoi<strong>de</strong>s en un tercio <strong>de</strong> los<br />
casos<br />
� Pue<strong>de</strong> comprometer hasta el ángulo esplénico en un tercio <strong>de</strong> los<br />
pacientes (colitis ulcerosa izquierda)<br />
� Pue<strong>de</strong> comprometer la totalidad <strong>de</strong> la mucosa <strong>de</strong>l colon en un tercio <strong>de</strong><br />
los casos<br />
Kornbluth, A, Sachar, DB. Ulcerative colitis practice gui<strong>de</strong>lines in adults (update):<br />
American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J<br />
Gastroenterol 2004; 99:1371.<br />
Greenstein, AJ, Sachar, DB, Gibas, A, et al. Outcome of toxic dilation in ulcerative colitis<br />
and Crohn's colitis. J Clin Gastroenterol 1985; 7:137
COLITIS ULCEROSA<br />
DIAGNOSTICO<br />
� Vi<strong>de</strong>ocolonoscopia: compromiso uniforme <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el recto<br />
en sentido proximal , con congestion , perdida <strong>de</strong>l brillo y<br />
transparencia <strong>de</strong> la mucosa , granularidad (grado I) hasta<br />
ulceras longitudinales con pseudopólipos (grado IV)<br />
� Histología: distorsión <strong>de</strong> las criptas , atrofia glandular ,<br />
infiltrado inflamatorio mixto <strong>de</strong> la lámina propia , con<br />
abscesos crípticos<br />
Waye, J. The role of colonoscopy in the differential diagnosis of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 1977.<br />
D'Haens, G, Geboes, K, Peeters, M, et al. Patchy cecal inflammation associated with distal ulcerative colitis: a<br />
prospective endoscopic study. Am J Gastroenterol 1997.<br />
Surawicz, CM. Diagnosing colitis: Biopsy is best. Gastroenterology 1987; 92:538.<br />
Surawicz, CM, Haggit, RC, Husseman, M, McFarland, LV. Mucosal biopsy diagnosis of colitis: Acute self-limited colitis<br />
and idiopathic inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1994; 107:755.
ENFERMEDAD DE CROHN<br />
� Las manifestaciones clínicas son mas variables a causa <strong>de</strong><br />
compromiso transmural y la variabilidad <strong>de</strong> los sitios<br />
� 80% compromete al intestino <strong>de</strong>lgado y un tercio a ileon<br />
� 50% <strong>de</strong> compromiso ileocecal<br />
� 20% <strong>de</strong> compromiso solitario <strong>de</strong>l colon<br />
� Pequeño compromiso esofago-gastro-duo<strong>de</strong>nal<br />
� Un tercio <strong>de</strong> los pacientes presentan enfermedad perianal<br />
Pimentel, M, Chang, M, Chow, EJ, et al. I<strong>de</strong>ntification of a prodromal period in Crohn's disease but not<br />
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000;<br />
Burgmann, T, Clara, I, Graff, L, et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study:<br />
prolonged symptoms before diagnosis--how much is irritable bowel syndrome?. Clin Gastroenterol<br />
Hepatol 2006<br />
Mekhjian, HS, Switz, CS, Ranhin, GB, et al. Clinical features and natural history of Crohn's disease.<br />
Gastroenterology 1979.
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
� Enfermedad estenótica<br />
� Enfermedad fistulizante<br />
� Enfermedad mixta<br />
Las manifestaciones <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l sitio , extensión <strong>de</strong>l compromiso y <strong>de</strong><br />
la forma <strong>de</strong> la enfermedad<br />
El paciente se presenta con dolor abdominal , fiebre , diarrea ,perdida <strong>de</strong><br />
peso , masa palpable abdominal ,fístulas enterocutaneas ,<br />
enteroetéricas , colocutaneas , enterovesicales , rectovaginal, no es<br />
frecuente el sangrado solo en el compromiso rectal ,<br />
Pimentel, M, Chang, M, Chow, EJ, et al. I<strong>de</strong>ntification of a prodromal period in Crohn's disease but not<br />
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000;<br />
Burgmann, T, Clara, I, Graff, L, et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study:<br />
prolonged symptoms before diagnosis--how much is irritable bowel syndrome?. Clin Gastroenterol<br />
Hepatol 2006<br />
Mekhjian, HS, Switz, CS, Ranhin, GB, et al. Clinical features and natural history of Crohn's disease.<br />
Gastroenterology 1979.
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN<br />
� Vi<strong>de</strong>ocolonoscopia e ileoscopía retrograda: lesión <strong>de</strong>limitada con<br />
mucosa ulcerada y congestiva , con aspecto <strong>de</strong> “empedrado”<br />
� Transito <strong>de</strong> intestino , colon por enema, diagnostico <strong>de</strong> fístulas<br />
� Entero-capsula intestinal<br />
� TAC Y RMN para <strong>de</strong>terminal la extensión<br />
� Histologia : granulóma no caseosos (30% <strong>de</strong> los casos) lo que hace<br />
difícil el diagnóstico diferencial con TBC y LINFOMA<br />
Masselli, G, Casciani, E, Polettini, E, Gualdi, G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography<br />
and conventional enteroclysis in patients with Crohn's disease. Eur Radiol 2008<br />
Lin, MF, Narra, V. Developing role of magnetic resonance imaging in Crohn's disease. Curr Opin<br />
Gastroenterol 2008<br />
Fidler, J. MR imaging of the small bowel. Radiol Clin North Am 2007; 45:317.
VIDEOENDOSCOPIA
COMPROMISO EXTRAINTESTINAL DE LA<br />
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL<br />
� Oculares : escleritis , epiescleritis , uveitis<br />
� Articulares : artropatía sero-negativas , espondilitis<br />
esclerosante<br />
� Piel : eritema nudoso , piodérma gangrenosos<br />
� Colangítis esclerosante primaria (mas frecuente en colitis<br />
ulcerosa)<br />
� Amiloidosis secundaria<br />
� Mayor frecuencia <strong>de</strong> enfermedad tramboembólica<br />
� Mayor frecuencia <strong>de</strong> neoplasia <strong>de</strong> colon<br />
Greenstein, AJ, Janowitz, HD, Soehar, DB. Extra-intestinal complications of Crohn's disease<br />
and ulcerative colitis: Study of 700 patients. Medicine 1976
MARCADORES SEROLOGICOS DE LA<br />
ENFERMADAD INFLAMATORIA INTESTINAL<br />
� Antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) , mas frecuente en<br />
colitis ulcerosa : sensibilidad <strong>de</strong> 57% , especificidad <strong>de</strong> 97%<br />
� Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA), mas frecuente en<br />
enfermedad <strong>de</strong> crohn: sensibilidad <strong>de</strong> 49% especificidad <strong>de</strong> 97%<br />
� Sensibilidad <strong>de</strong> 60% , especificidad <strong>de</strong> 95% para diferenciar pacientes<br />
con EII <strong>de</strong> controles sanos<br />
� Sensibilidad <strong>de</strong> 30% para diferenciar colitis in<strong>de</strong>terminada<br />
� Pue<strong>de</strong>n estar presentes en enf. Celiaca , TBC intestinal, fibrosis<br />
quística y hepatitis autoinmune (no específicos)<br />
Peeters, M, Joossens, S, Vermeire, S, et al. Diagnostic value of anti-Saccharomyces cerevisiae and<br />
antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001;<br />
Granito, A, Zauli, D, Muratori, P, et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae and perinuclear anti-neutrophil<br />
cytoplasmic antibodies in coeliac disease before and after gluten-free diet. Aliment Pharmacol Ther<br />
2005;<br />
Sandborn, WJ, Loftus, EV, Colombel, JF, et al. Utility of perinucelar anti-neutrophil cytoplasmic<br />
antibodies (PANCA), anti-saccharomyces cerevesiae (ASCA), and anti-pancreatic antibodies (APA)<br />
as serologic markers in a population based cohort of patients with Crohn's disease (CD) and<br />
ulcerative colitis (UC) . Gastroenterology 2000.
MARCADORES SEROLOGICOS DE LA<br />
ENFERMADAD INFLAMATORIA INTESTINAL<br />
� Proteína C reactiva : elevados valores se encuentran en<br />
pacientes con EII , mas frecuente en enfermedad <strong>de</strong> crohn<br />
y correlaciona con la actividad y posiblemente con la<br />
gravedad , pero <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> un polimorfismo genético<br />
� Mediciones <strong>de</strong> calprotectína fecal: proteina <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l<br />
citosól <strong>de</strong> neutrófilos <strong>de</strong>termina la actividad y respuesta al<br />
tratamiento con un nivel <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 50 ug/g<br />
Solem, CA, Loftus, EV, Tremaine, WJ, et al. Correlation of C-reactive protein (CRP) with<br />
clinical, radiographic, and endoscopic activity in inflammatory bowel disease.<br />
Gastroenterology 2004.<br />
Jones, J, Loftus, EV Jr, Panaccione, R, et al. Relationships between disease activity and<br />
serum and fecal biomarkers in patients with Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol<br />
2008.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD<br />
INFLAMATORIA INTESTINAL<br />
� 5- aminosalicilico : mesalazina , olsalazina, balsalazina ,<br />
sulfasalazina<br />
� Corticoi<strong>de</strong>s : prednisona , hidrocortizona , bu<strong>de</strong>soni<strong>de</strong><br />
� Inmunosupresores : azatioprina , 6-mercaptopurina<br />
� Anticuerpos monoclonales anti-TNF : infliximab<br />
� Antibioticos<br />
� cirugia<br />
Kornbluth, A, Sachar, DB. Ulcerative colitis practice gui<strong>de</strong>lines in adults (update):<br />
American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J<br />
Gastroenterol 2004.