caso clinico mensual del comite de ocupacional y ... - Asoneumocito

Introducción
La silicosis es una fibrosis pulmonar inters2cial causada por la inhalación de
par6culas de Sílice cristalina que usualmente progresa incluso después de
suspenderse la exposición. El riesgo de aparición de la enfermedad depende
de la duración de la exposición, el tamaño y la can2dad de par6culas
inhaladas.
El polvo de Sílice cristalina es ubicuo en toda la corteza terrestre. Puede
haber exposición de 2po ambiental en playas, canchas polidepor2vas, etc.,
sin embargo, la exposición ocupacional en mul2tud de oficios y ac2vidades
económicas son la causa principal de aparición de la enfermedad en múl2ples
sectores industriales.
Debido a que hasta ahora no existe un tratamiento eficaz, los esfuerzos están
orientados a la prevención y el diagnos2co precoz. Los programas de
vigilancia epidemiológica en trabajadores expuestos a polvo de sílice
incluyen cues2onarios, examen clínico, espirometrias y RadiograKas de tórax
periódicos a todos los trabajadores expuestos. Lamentablemente estos
programas se terminan con la jubilación y existe un subdiagnos2cos de esta
enfermedad en la población mayor de 65 años.
La fagocitosis de la sílice cristalina en el pulmón produce un daño lisosomal,
ac2vando el NALP3 inflamasome y disparando la cascada inflamatoria con la
consecuente fibrosis. El diagnos2co de silicosis se confirma en la mayoría de
los casos por una exposición demostrada y suficiente a la sílice y una
radiograKa posi2va, después de excluir otras patologías compa2bles. La
Tuberculosis, obstrucción de las vías aéreas y el cáncer pulmonar se asocian a
esta exposición a polvo de sílice.
Una de las ac2vidades de mayor riesgo para el desarrollo de esta enfermedad
es el uso de chorro de arena abrasivo o sandblas2ng u2lizado en ac2vidades
de limpieza abrasiva de buques, electrodomés2cos oxidados, etc.; también
en la producción de vidrios esmerilados, y úl2mamente ha tenido un uso
creciente en el desgaste de vaqueros( jeans) en cuya ac2vidad se han

encontrado casos muy graves de silicosis en personas jóvenes con muerte
muy rápida.
Nosotros presentamos un caso de silicosis en un trabajador de producción
de lámparas. Foto # 1
Presentación de caso clínico
Paciente Masculino de 52 años, natural de Medellín y residente en Envigado,
quien consulta a urgencias el 13 de Enero/12 por " cuadro clínico de 1 hora
de evolución de malestar general, escalofríos y temblor intenso que se inicio
después de realizar gran esfuerzo para levantar y transportar por 200 mts un
objeto muy pesado, sensación subje2va de fiebre, tos seca". Al examen Ksico:
temp. de 39 grados, fc 100/min, fr 18/min,ta 120/80, so2 98%, sin hallazgos
pulmonares ni cardiacos anormales, el Hemoleucograma presentaba Hb 14,4
Hm 42,4 Leucocitos 13.300, Neutrofilia de 86,2% linfocitos 5,7%, Monocitos
de 7,9%, crea2nina 0,89, Bun 19,6 Urea 42, Radiografia de torax " donde se
evidencia imagen radiopaca mal definida sin broncograma aereo,posible
cuadro infeccioso de 2po bronconeumonico”. Le inician tratamiento con
claritromicina por 10 dias y control radiológico en 6 semanas.
El paciente permanece asintomá2co. La nueva RadiograKa de tórax se hizo
en Marzo/12 Foto # 2 la cual fue leída " con extensas radiopacidades
re2culonodulares diseminadas en ambos campos pulmonares con algunas
imágenes de aspecto pseudonodular en las regiones apicales bilaterales, la
mayor localizada en región apical derecha, con medidas aproximadas de
31x28 mm; otra en la región apical izquierda de 18x12 y de 8x8 y de 17x15
mm de e2ología por esclarecer".
En Abril/12 le realizan Espirometria la cual es dentro de límites normales sin
respuesta al BD.

Foto # 2
En mayo/12 le realizan TACAR de tórax donde le encuentran además de las
lesiones pulmonares ya descritas calcificaciones en estas y en los ganglios
hilares bilaterales. Fotos # 3, 4, 5.
Foto # 3
Foto # 4
Foto # 5
Los antecedentes patológicos son nega2vos para todas las patologías incluso
la respiratoria. Nunca ha fumado ni ha tenido exposición a Humo de leña,
tampoco a polvos ambientales domiciliarios o en Hobbies domés2cos.
Relata que su primer trabajo fue en 1981 durante 1 año en una Fábrica de
lámparas donde aprendió el oficio de esmerilado para opacar el vidrio
trasparente (volverlo esmerilado o deslustrado) con chorro de arena
abrasivo; este vidrio se usaba para decorar bombas de lámparas, vasos,
hieleras, jarras y floreros. Este trabajo lo realizaba u2lizando una cabina de
protección especial para esta ac2vidad Foto # 6 (imagen de un equipo más
sencillo en demostración) Foto # 7 (equipo usado por el paciente, no
tenemos foto de este equipo en funcionamiento) y adicionalmente mascara
personal N95 para material par2culado. Desde 1982 hasta el año 2000
trabajó en la misma ac2vidad en una pequeña empresa de su propiedad, de
fabricación y ventas de estos productos de vidrio; desde el año 2000 hasta la
fecha actual principalmente en ventas de lámparas con exposición muy
ocasional al chorro de arena. En total estuvo expuesto durante 20 años a este
polvo abrasivo. Según el paciente la exposición era principalmente por el

polvo que se salía por los brazos como se ilustra en la foto de la cabina de
protección al chorro de arena. No se realizaron nunca mediciones de
contaminación aérea ocupacional en el puesto de trabajo. El paciente dice
que no le parecía muy alta.
Foto # 6
Foto # 7
En Junio/12 le realizaron Tuberculina la cual fue nega2va de 0 mm. Los
gases arteriales muestran Ph 7,42, Pco2 34,3 Po2 77 So2 96,1%, Hco3 23,3,
FBC con LBA nega2vo para Bk, Hongos, PAP, cul2vo Bk nega2vo y Biopsia
transbronquial con áreas de fibrosis, con formación de microgranulomas
donde con luz polarizada hay diminutos fragmentos birrefringentes,
compa2ble con Silicosis nega2vo para malignidad y gérmenes.
DLCO y Volumes pulmonares normales.
El paciente con2nua asintomá2co en la actualidad y realizando ejercicio
moderado sin limitación. Se remi2ó con Diagnos2co de Neumoconiosis por
polvos que con2enen Sílice CIE J628 y perdida leve de la capacidad
pulmonar, para calificación por Medicina Laboral.
Discusión
La población expuesta a Sílice en EEUU es de 2 millones de trabajadores, en
Europa de 8 millones, en Colombia de 1,8 millones, en China de 26 millones,
es decir, en 2012 todavia hay una población expuesta muy alta. Se calcula

que cerca del 6% desarrollaran silicosis.
La silicosis se ha asociado a exposición en múl2ples ac2vidades económicas y
oficios, tales como canteras de arena, minería del oro, cobre, carbón, y en
todas las minas en general. Producción de pisos, baldosas, ladrillos,
cementos, ac2vidades de construcción en general, la industria del vidrio,
producción y uso de papel de lija, elaboración y corte de granito, uso de
grafito, pizarra, esmeril, producción de loza y cerámica, producción y
u2lización de porcelana, trabajo en la agricultura, marmolería, elaboración
de esculturas, molienda de piedras, perforación de túneles, laboratorios
dentales, etc.
El trabajo reconocido en la actualidad de mayor riesgo para el desarrollo de
Silicosis graves y agudas es en perforación de túneles, uso de chorro de arena
y oficios en canteras de arena y molienda de piedra, si2os en los cuales la
contaminación por Sílice cristalina y cuarzo es muy alta.
Para la realización de todos los trabajos con este factor de riesgo se
recomienda una excelente ven2lación, trabajo en ambiente húmedo, el uso
de equipos que impidan la vola2lización del polvo, y protección respiratoria
individual cuya complejidad se establece de acuerdo a la contaminación y el
oficio. El protector N95 que es el mas u2lizado en nuestro país solamente es
eficaz en casos de contaminación pequeña; para los oficios de alto riesgo
deben usarse mascaras de 2po escafandra de Buzo o cabinas hermé2cas
con suministro de aire a presión desde las áreas no contaminadas.
Los trabajos que u2lizan el chorro de arena se han reconocido desde hace
mucho 2empo como altamente peligrosos para el desarrollo de Silicosis y
por tal mo2vo esta prohibido su uso en varios países.
Debido al alto riesgo de silicosis entre los limpiadores con chorro de arena y
la dificultad de controlar la exposición, el uso de sílice cristalina para las
operaciones de limpieza con chorro se prohibió en Gran Bretaña en 1950 [Ley
de Fábricas de 1949] y en otros países europeos en 1966 [ILO 1972]. En 1974,
NIOSH recomendó que la arena de sílice (u otras sustancias que contuvieran
más de 1% de sílice libre) se prohibieran como material de limpieza abrasiva y

que se u2lizaran materiales menos peligrosos en las operaciones de limpieza
con chorro.
Recientemente se esta usando el chorro de arena para el desgaste de
vaqueros y hay una creciente aparición de casos de Fibrosis masivas por
Sílice en trabajadores jóvenes como los recientemente publicados en la
literatura cien6fica en Turquía.
De acuerdo al 2empo de exposición la Silicosis se clasifica en Aguda cuando
aparece en menos de 5 años, Acelerada cuando ocurre entre 5 y 10 años y
Crónica cuando aparece después de 10 años. La mas común es la crónica que
además se denomina nodular simple o clásica por el compromiso de
pequeñas opacidades pulmonares menores de 1 cm.
La silicosis mas grave es la fibrosis masiva progresiva que se asocia a altos
niveles de exposición y a par6culas muy pequeñas de cuarzo. Usualmente es
aguda o acelerada y de muy mal pronos2co, con deterioro rápido y muerte
temprana.
Es frecuente que en los casos de silicosis, especialmente cuando se
diagnos2can en programas de vigilancia epidemiológica no haya alteración
funcional y por lo tanto sean totalmente asintomá2cos.
El cuadro clinico es ninguno al diagnos2co de la silicosis nodular simple. La
disnea progresiva es el síntoma mas frecuente de los casos mas avanzados
acompañada de tos seca. Al examen Ksico pueden detectarse crepitos 2po
velcro y en fases tardías de la enfermedad se acompaña de acropaquias.
La alteración funcional al igual que en la mayoría de enfermedades
inters2ciales pulmonares, aparece en fases muy tardías de la enfermedad y
se manifiesta en principio por alteración de la capacidad de ejercicio
máximo, disminución de la difusión de CO, y solo mas tarde aparición de
restricción espirometrica y finalmente compromiso espirometrico mixto . Es
decir, hay una disociación de los hallazgos radiológicos con los resultados de
las pruebas funcionales en las fases iniciales.

En la mayoría de los casos el diagnos5co se confirma cuando existe una
exposición demostrada suficiente, generalmente mayor de 10 años, y una
radiograKa compa2ble de acuerdo a lectura estandarizada OIT (ILO) una vez
que se descarta otra patología. En caso de requerirse una definición legal
tendría que hacerse una biopsia pulmonar.
Existen unos criterios mínimos estándar de los equipos radiológicos
aceptados para la realización de radiograKas de tórax para el diagnos2co y
seguimiento de las Neumoconiosis de acuerdo al esquema de consenso de
la OIT (Organización Internacional del Trabajo) en 1980 y revisada en 2000.
También se exige que los lectores estén entrenados en la lectura
estandarizada de estas radiograKas. Los patólogos también deben estar
entrenados para la lectura de AP de acuerdo al consenso de patólogos de
NIOSH.
El pronos2co depende de la intensidad de la exposición, la dosis acumulada
en el 2empo y de si se hace la reubicación laboral inmediata después del
diagnos2co.
En este paciente el 2empo de exposición es de mas de 10 años, sin embargo,
la imagen radiológica no es nodular simple, sino que presenta grandes
opacidades mayores de 1 cm en ambos vér2ces pulmonares y se trataría
mas de un compromiso de 2po fibrosis masiva progresiva. A pesar de los
hallazgos radiográficos, en la actualidad el paciente esta asintomá2co y las
pruebas funcionales son normales excepto por leve hipoxemia.
Otro aspecto interesante a tener en cuenta en este paciente es que u2lizo las
medidas preven2vas recomendadas por la Niosh de ¨disposi2vos que
permiten a los operadores estar fuera del gabinete y dirigir el chorro de
material abrasivo al interior con las manos y los brazos en aberturas para
brazos enguantados¨ y a pesar de esto y del uso de la mascara N95 desarrolla
esta enfermedad.

Conclusiones
La silicosis es una enfermedad mas frecuente de lo que se ha descrito. Existe
un subregistro de casos en nuestro país y en todo el mundo. No existe una
adecuada protección de los trabajadores y la mayoría de ellos no conocen los
riesgos ni los 2pos específicos de esta protección para los dis2ntos niveles de
exposición.
Este caso ilustra nuevos oficios de riesgo, que al igual que el desgaste de
vaqueros usan métodos prohibidos en otros países.
Es importante insis2r en la necesidad de preguntar siempre acerca de los
antecedentes laborales en la realización de una historia clínica completa.
No hemos encontrado en la literatura de pubmed un caso de silicosis
publicado en este oficio de opacificacion de vidrio con chorro de arena y por
esto hemos elegido este caso para iniciar nuestro bole6n mensual de casos
clínicos en Neumología Ocupacional.
Lecturas recomendadas
1. Orduz C, Neumoconiosis, Ed Universidad Pon2ficia Bolivariana,
en imprenta.
2. DHHS, NIOSH, Publica2on Number 92-­‐102 Preven2ng Silicosis and
Deaths From Sandblas2ng
3. DHHS (NIOSH) Publication Number No. 2012-166 (2012)Silica general
publications
4. DHHS (NIOSH) Publication Number No. 2004-108, Silicosis, learn the
facts
5. SILICOSIS IN SANDBLASTERS DHHS, NIOSH, Publica2on Number
2002-­‐105
6. The Nalp3 inflammasome is essen2al for the development of silicosis
Suzanne L. Cassel, Stephanie C. Eisenbarth, Shankar S. Iyer, Jeffrey J.
Sadler, Oscar R. Colegio, Linda A. Tephly, A. Brent Carter, Paul B.

Rothman, Richard A. Flavell, Fayyaz S. Suterwala , Proc Natl Acad Sci U
S A. 2008 July 1; 105(26): 9035–9040.
7. Silicosis in denim sandblasters Bakan ND, Özkan G, Çamsari G, Gür A,
Chest. 2011 Nov; 140(5):1300-­‐4.