Formulario para las Investigaciones Institucionales - Sistema ...
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IRB 07 versión 1<br />
Efectivo nov.-07 Página 1 de 3<br />
SISTEMA UNIVERSITARIO ANA G MÉNDEZ<br />
Vicepresidencia de Planificación y Asuntos Académicos<br />
Vicepresidencia Asociada de Recursos Externos<br />
Oficina de Cumplimiento<br />
<strong>Formulario</strong> <strong>para</strong> <strong>las</strong> <strong>Investigaciones</strong> <strong>Institucionales</strong><br />
JUNTA INSTITUCIONAL PARA LA PROTECCION DE SERES HUMANOS EN LA INVESTIGACION (IRB)<br />
Instrucciones: Completara este formulario todos los estudios de investigación institucionales que conlleve la participación de<br />
Seres Humanos, bajo la reglamentación federal de Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS por sus sig<strong>las</strong> en<br />
Inglés) 1 sec. 101 (b) Toda investigación debe cualificar <strong>para</strong> una c<strong>las</strong>ificación <strong>para</strong> la revisión de estas propuestas de<br />
investigación. Estas categorías están representadas en los Códigos Reguladores Federal en la Investigación 45 CFR 46 que<br />
protege el derecho y el bienestar de los participantes en una Investigación.<br />
(Solicitudes sin completar serán devueltas sin ser revisadas por el IRB)<br />
Fecha de Recibido Fecha de Aprobación/Exención<br />
# Protocolo<br />
- -<br />
Mes Día Año<br />
Mes Día Año<br />
Título de la Propuesta:<br />
Número de Propuesta:<br />
Nombre de la Institución:<br />
Persona encargada:<br />
Núm. Contacto:<br />
Correo Electrónico:<br />
II- Información Básico del estudio:<br />
1- Duración del estudio: (estimada)<br />
Fecha de Comienzo:<br />
Fecha de Terminación:<br />
III- Propósito Del Estudio<br />
A. Resuma el propósito del estudio usando lenguaje no técnico
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B. ¿Qué espera obtener al hacer esta investigación (Objetivos del estudio)<br />
IV- Área de utilización de Hallazgos:<br />
Recursos Humanos Servicio estudiantiles<br />
Academia<br />
Planta Física<br />
Planificación<br />
Otros especifique:___________________<br />
V- Información del Participante<br />
1. Tipo de Participantes Estudiantes SUAGM<br />
Empleados SUAGM<br />
Voluntarios/visitantes<br />
otros<br />
Especifique_______________________<br />
2- Información recopilada será<br />
compartida con el público en general.<br />
3.* ¿Algunos de estos estudios incluye<br />
poblaciones especiales.<br />
Si □<br />
Si □<br />
No □<br />
No □<br />
* Si la respuesta es si a esta premisa conteste lo siguiente.<br />
Población Especial de Seres Humanos<br />
Menores (21 años o menos)<br />
Prisioneros<br />
Individuos con limitaciones físicas o mentales<br />
Individuos con la capacidad mínima <strong>para</strong> proveer el consentimiento informado<br />
Si □ No □<br />
Si □ No □<br />
Si □ No □<br />
Si □ No □<br />
4. ¿Algunos de los estudios incluye recopilación de información sensitiva Si* □ No □
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*Favor circular todas <strong>las</strong> categoría que aplica<br />
Categoría de Información Sensitiva (OHRP, DHHS)<br />
a- Información relacionada con actitudes, preferencias o practicas sexuales<br />
b- Información relacionada con el uso de alcohol, drogas o otros productos adictivos<br />
c- Información relacionada con conducta ilegal<br />
d- Información que dada a conocer puede dañar la capacidad financiera, posibilidad de empleo, o<br />
reputación del individuo con la comunidad.<br />
e- Información que normalmente se encuentra en el récord médico del individuo que a darse a conocer<br />
puede conllevar la estigmatización social o discrimen.<br />
f- Información que normalmente relacionada con el bienestar psicológico o salud mental del individuo.<br />
g- La investigación con lleva no mas del riesgo mínimo <strong>para</strong> el participante de estudio.<br />
h- La investigación no podrá llevarse acabo sin la exención del consentimiento informado.<br />
Los estudios institucionales serán evaluados individualmente; caso a caso. Si se requiere una evaluación completa de la Junta, le<br />
notificaremos. Los encargados de estos estudios deben realizar <strong>las</strong> siguientes certificaciones y someter<strong>las</strong> con la forma.<br />
Certificaciones HIPPA http://irb.ucsd.edu<br />
Certificaciones IRB http://cme.cancer.gov/clinicaltrials/learning/humanparticipant-protections.asp<br />
El abajo firmante certifica que el curso presenta temas relacionados con la conducta ética en la investigación relacionado con los<br />
derechos y bienestar de los seres humanos participante en la investigación o recopilación de datos. El abajo firmante acepta la<br />
responsabilidad por la conducta ética relacionada con el curso de investigación.<br />
__________________________<br />
Firma del solicitante<br />
_______________________________<br />
Fecha<br />
Devolver la solicitud a:<br />
UMET (787) 766-1717 ext. 6366<br />
fax (787) 751-3379<br />
E-mail: cacrespo@suagm.edu<br />
UNE (787) 257-7373 ext. 2462<br />
E-mail: cumplimiento@suagm.edu<br />
UT (787)743-7979 ext. 4126<br />
E-mail: jomelgar@suagm.edu<br />
Or<br />
E-mail: cumplimiento@suagm.edu<br />
Fax (787) 759-6411
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