Módulo - CENDEISSS
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Curso Especial de Posgrado en<br />
Atención Integral para Médicos Generales<br />
m ó d u l o<br />
T R E C E<br />
OTROS PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES EN LA<br />
CONSULTA: CEFALEA, LUMBALGIA, DISPEPSIA Y<br />
SÍNDROME DE DIGESTIVO IRRITABLE<br />
Caja Costarricense de Seguro Social<br />
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud<br />
y Seguridad Social (<strong>CENDEISSS</strong>)<br />
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud<br />
Universidad de Costa Rica<br />
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)<br />
Facultad de Medicina<br />
Escuela de Salud Pública<br />
1
362.172<br />
088-o Otros problemas de salud frecuentes en la consulta:<br />
cefalea, lumbalgia, dispepsia y síndrome de digestivo<br />
irritable : módulo 13 / Herberth Burgos Quirós … (et.al) - -<br />
San José, C.R.:<br />
EDNASSS-CCSS, 2004.<br />
154 p. : il - - (Curso Especial de Posgrado en Atención<br />
Integral de Salud para Médicos Generales)<br />
ISBN: 978-9968-916-33-2<br />
Palabras clave: cefalea, lumbalgia, síndrome de colon<br />
irritable,.dispepsia.<br />
1. CEFALEA 2. DOLOR DE LA REGION LUMBAR 3. DOLOR 4.<br />
DISPEPSIA 5. ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL COLON<br />
6.JAQUECA COMUN 7. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD<br />
I. Burgos Quirós, Herberth II. Serie<br />
Comité Editorial<br />
Raúl Torres Martínez<br />
Carlos Icaza Gurdián<br />
Eduardo Cambronero Hernández<br />
Alvaro Salas Chaves<br />
Equipo de Producción<br />
Edición: Ileana Vargas Umaña<br />
Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez.<br />
Corrección filológica: Raúl Torres Martínez<br />
Diseño y edición digital: Dunia Masís, Ana María González.<br />
Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS<br />
Apoyo secretarial: Dunia Masís, Juan Manuel Sanabria, Ana María González.<br />
Coordinación del Curso<br />
Coordinación institucional por <strong>CENDEISSS</strong><br />
Carlos Icaza Gurdián<br />
Coordinación académica por UCR<br />
Ileana Vargas Umaña<br />
Colaboración en el Curso<br />
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica<br />
Colegio Holandés de Médicos de Familia (NHG)<br />
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud<br />
Primera edición, 2004<br />
© Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social<br />
(<strong>CENDEISSS</strong>)<br />
Todos los derechos reservados<br />
Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del<br />
<strong>CENDEISSS</strong>.<br />
Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición y<br />
las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la<br />
Universidad de Costa Rica.<br />
2
Autoría de Contenidos<br />
Herbert Burgos Quirós<br />
Eduardo Cambronero Hernández<br />
Hernán Fernández Barrantes<br />
Carmen Marín Baratta<br />
Xinia Monestel Vega<br />
Ileana Vargas Umaña<br />
3
6 Presentación<br />
7 Prefacio<br />
8 Introducción<br />
11 Primera Unidad<br />
Cefalea<br />
Contenidos<br />
12<br />
12<br />
16<br />
27<br />
27<br />
42<br />
49<br />
55<br />
60<br />
60<br />
62<br />
66<br />
I. Elementos conceptuales y abordaje de la cefalea<br />
A. Elementos conceptuales<br />
B. Abordaje del paciente con cefalea<br />
II. Cefaleas primarias de consulta frecuente en el Primer Nivel de<br />
Atención<br />
A. Migraña<br />
B. Cefalea tensional<br />
C. Cefalea en racimos<br />
D. Cefalea por sobreuso de medicamentos<br />
III. Cefaleas secundarias de interés en el primer nivel de atención<br />
A. Neuralgia del trigémino<br />
B. Otras causas<br />
Referencias bibliográficas<br />
68 Segunda Unidad<br />
Lumbalgia<br />
69 I. Elementos teóricos-conceptuales<br />
78<br />
78<br />
95<br />
II. Abordaje Clínico<br />
A. Diagnóstico<br />
Referencias bibliográficas<br />
97 Tercera Unidad<br />
Síndrome de Digestivo Irritable<br />
98<br />
98<br />
I. Elementos teóricos-conceptuales<br />
A. Descripción de la enfermedad<br />
4
103<br />
103<br />
108<br />
108<br />
116<br />
118<br />
II. Abordaje y manejo de la enfermedad<br />
A. Detección y Diagnóstico<br />
B. Diagnóstico Diferencial<br />
C. Tratamiento<br />
D. Seguimiento<br />
Referencias bibliográficas<br />
120 Cuarta Unidad<br />
Enfermedad Ácido Péptica<br />
121<br />
121<br />
127<br />
127<br />
141<br />
147<br />
I. Elementos teóricos-conceptuales<br />
A. Descripción de la enfermedad<br />
II. Abordaje y manejo integral de la enfermedad<br />
A. Dispepsia tipo úlcera<br />
B. Reflujo Gastroesofágico<br />
C. Hernia Hiatal (HH)<br />
152 Referencias Bibliográficas<br />
5
6<br />
Presentación
Prefacio<br />
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la<br />
respuesta que el <strong>CENDEISSS</strong> y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del<br />
Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela<br />
de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar<br />
adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer<br />
nivel de atención.<br />
La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental,<br />
representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de<br />
extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos para<br />
la atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los<br />
procesos de reforma son parte de una posición analítica y práctica frente a la<br />
problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atención<br />
del primer nivel de atención.<br />
En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan entre<br />
ellos, necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE),<br />
que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda, sino con<br />
características de complementariedad producto del fenómeno de la intertextualidad.<br />
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos de<br />
autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de<br />
Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente<br />
por la Escuela de Salud Pública, de los cuales, el módulo de Atención Integral de<br />
Salud y el de Promoción, Prevención y Educación para la Salud, constituyen los ejes<br />
del curso<br />
Alcira Castillo Martínez<br />
Directora<br />
ESCUELA SALUD PÚBLICA<br />
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA<br />
7
Introducción<br />
Existen padecimientos que son importantes de considerar en la formación continua<br />
de los médicos generales, por la frecuencia con que los usuarios consultan a los<br />
servicios de salud y si no son atendidos adecuadamente pueden a cronificarse.<br />
Una capacitación sólida, permite al médico general brindar una Atención Integral a los<br />
usuarios que consultan por éstos padecimientos; mejorando la prevención, el<br />
diagnóstico, el manejo y su capacidad resolutiva en el EBAIS. Es por esto, que se<br />
consideró importante incluir éstos tópicos en este módulo.<br />
El mismo, módulo sobre otros problemas de salud frecuentes en la consulta: se<br />
incluyen cuatro problemas de salud que son de alta frecuencia en la consulta externa<br />
de los servicios de salud, en particular del primer nivel de atención: cefalea,<br />
lumbalgia, dispepsia y síndrome de digestivo irritable. A cada problema de salud se<br />
le dedica una unidad completa.<br />
8
Claves<br />
Objetivo<br />
específico<br />
Ejemplo<br />
Resumen<br />
parcial<br />
Conclusión<br />
O<br />
Ej.<br />
Res.<br />
Concl.<br />
9
Objetivo General del Módulo Trece<br />
Aplicar los conocimientos y<br />
herramientas a fin de brindar una<br />
atención integral del paciente que<br />
consultan por cefalea, lumbalgia,<br />
dispepsia y/o síndrome de digestivo<br />
irritable.<br />
10
PRIMERA<br />
U N I D A D<br />
Cefalea<br />
Objetivo de la Primera Unidad<br />
Analizar las principales causas de cefalea<br />
para lograr un adecuado abordaje y manejo<br />
del paciente en el primer nivel de atención<br />
11
I. ELEMENTOS CONCEPTUALES Y ABORDAJE DE LA CEFALEA<br />
O<br />
Adquirir las destrezas clínicas básicas necesarias<br />
para el abordaje inicial del paciente con cefalea.<br />
A. Elementos conceptuales<br />
El paciente con cefalea es una de las situaciones clínicas más frecuentes que<br />
enfrentan los médicos tanto de primer nivel como en los servicios de emergencias.<br />
Sin embargo, la falta de guías claras para su manejo o el temor a su posible<br />
relación con patologías intracraneales, llevan a muchos médicos a diagnósticos<br />
incorrectos, tratamientos infructuosos o pruebas de laboratorio y gabinete<br />
innecesarias.<br />
1. La Cefalea<br />
Concepto<br />
La cefalea se define como un dolor difuso en una<br />
o varias partes de la cabeza. Es el dolor no<br />
confinado al área de distribución de un nervio<br />
(Randall, 2001).<br />
No obstante, no debe olvidarse que la cefalea es tan sólo un síntoma y no una<br />
enfermedad por sí misma, por la cual puede presentarse en una inmensa<br />
variedad de condiciones clínicas. Por lo que siempre se debe interrogar al<br />
paciente sobre la presencia de otros síntomas asociados (fiebre, vómitos,<br />
déficits neurológicos, etc.).<br />
12
2. Importancia en<br />
el sistema de<br />
salud pública<br />
• Casi todas las personas han experimentado una o<br />
varias cefaleas en algún momento de su vida.<br />
• Los costos directos e indirectos tan sólo de la<br />
migraña han sido estimados en $17 000 millones<br />
por año. En Estados Unidos, las ausencias al<br />
trabajo y los costos médicos asociados con la<br />
cefalea tienen un costo estimado de $50 000 por<br />
año (Randall, 2001).<br />
• En Costa Rica, las consultas por cefalea<br />
constituyen el 1,92% del total de consultas a los<br />
servicios de emergencias.<br />
• En el año 2 001, se presentaron 20 192 pacientes a<br />
consulta por cefalea en el primer nivel de atención.<br />
Aunque la atención de los pacientes con cefalea representa una gran carga<br />
económica para el sistema nacional de salud, sin embargo, su subdiagnóstico y<br />
su manejo inadecuado constituyen una carga aún mayor para el país,<br />
representada por ausencias al trabajo o centro de estudios y la disminución de<br />
la productividad de la población afectada.<br />
En España, por ejemplo, sólo un 15 a 30% de los pacientes con cefalea<br />
consultan con el médico de atención primaria y sólo un 10% con un neurólogo<br />
(Liaño, 2004). En Costa Rica, la situación no es diferente dado que muchos<br />
pacientes no deciden acudir al médico porque no creen que eso pueda<br />
ayudarlos, se resignan a vivir con su cefalea o prefieren la automedicación.<br />
3. Situación epidemiológica<br />
Durante el año 2003 en Estados Unidos, casi un 90% de los hombres y un 95%<br />
de las mujeres han presentado al menos una cefalea, de las cuales, más del<br />
90% son clasificadas como cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional,<br />
cefalea en racimos) y menos del 10% presentan cefaleas secundarias a otras<br />
condiciones médicas (ACHE, 2004).<br />
En Inglaterra, se estima que al menos un 15% de la población adulta presenta<br />
migraña y hasta un 80% presenta episodios ocasionales de cefalea tensional<br />
(Steiner, 2004).<br />
En Costa Rica, durante el año 1996 se presentó un total de 41 747 pacientes<br />
a los servicios de urgencias producto de esta patología (1,82% del total de<br />
consultas). La cifra que para el año 2001 se elevó a 67 756 consultas<br />
(equivalente al 1,92% del total) (CCSS, 2001). A pesar de la alta incidencia<br />
13
que muestran estas cifras, se cree que existe un alto índice de subdiagnóstico,<br />
principalmente de casos leves u ocasionales que logran resolverse con<br />
automedicación o que ceden espontáneamente.<br />
4. Clasificación de las cefaleas<br />
De acuerdo con la clasificación propuesta en el 2003 por la Sociedad<br />
Internacional de Cefaleas, estas se clasifican como:<br />
Primarias: son todas aquellas cefaleas no atribuibles a otras causas, por ser la<br />
cefalea el problema en sí; estas incluyen: migraña, cefalea tensional, cefalea en<br />
racimos y causas misceláneas.<br />
Secundarias: son aquellas en que se encuentra una causa subyacente<br />
(trauma, infecciones, patologías vasculares o intracranealas, etc.).<br />
a. Clasificación Internacional de Cefaleas<br />
a 1 . Cefaleas primarias<br />
• Migraña<br />
- Con aura<br />
- Sin aura<br />
• Cefalea tensional<br />
- Episódica frecuente<br />
- Episódica infrecuente<br />
- Crónica<br />
• Cefalea en racimos<br />
• Causas misceláneas<br />
b 1 . Cefaleas secundarias<br />
• Cefalea atribuida a trauma de cabeza y/o cuello<br />
• Cefalea tribuida a un desorden vascular craneal o cervical,<br />
incluyendo:<br />
- Hemorragia subaracnoidea<br />
- Arteritis de células gigantes<br />
• Cefalea atribuida a un desorden intracraneal no vascular, que incluye:<br />
- Hipertensión intracraneal idiopática<br />
- Neoplasia intracraneana<br />
14
• Cefalea atribuida al uso de fármacos o abstinencia de estos, se<br />
incluye:<br />
- Inducida por alcohol<br />
- Sobreuso de medicamentos<br />
- Sobreuso de ergotamina<br />
- Sobreuso de triptanes<br />
- Sobreuso de analgésicos<br />
• Cefalea atribuida a infección, que incluye:<br />
- Infección intracraneana (meningitis, meningoencefalitis, etc.)<br />
• Cefalea atribuida a desórdenes de la homeostasis<br />
• Cefalea o dolor facial atribuido a desórdenes de cráneo, cuello, ojos,<br />
oídos, nariz, senos paranasales, dientes u otras estructuras faciales o<br />
craneales<br />
• Cefalea atribuida a desórdenes siquiátricos<br />
• Neuralgias craneales, dolor facial primario y central y otras cefaleas.<br />
Incluye:<br />
- Neuralgia del trigémino<br />
Esta clasificación es considerada internacionalmente como el “Gold<br />
Standard” en cefaleas. Incluye criterios diagnósticos para cada tipo de<br />
cefalea, los cuales presentan una alta especificidad y sensibilidad para su<br />
diagnóstico; sin embargo, dada su extensión no es práctica su aplicación en<br />
el primer nivel de atención de la salud, por lo cual sólo serán incluidos en<br />
esta unidad los criterios diagnósticos para las cefaleas más frecuentes:<br />
migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea por sobreuso de<br />
medicamentos. Aquellos que deseen consultar los criterios diagnósticos para<br />
los otros tipos de cefalea, las pueden encontrar en la siguiente dirección<br />
electrónica: www.i-h-s.org.<br />
Es importante tener en la mente esta clasificación al abordar a un paciente<br />
que consulta por cefalea, ya que su manejo y pronóstico varía mucho según<br />
el origen de esta.<br />
15
B. Abordaje del paciente con cefalea<br />
Al enfrentarse a un paciente que consulta por cefalea, se debe tomar el tiempo<br />
necesario para realizar una historia clínica completa pero dirigida, un examen físico<br />
y un examen neurológico. Esto es de gran importancia especialmente si<br />
recordamos que las cefaleas primarias constituyen más del 90% del total y que el<br />
diagnóstico de estas se hace clínicamente.<br />
La mayoría de los diagnósticos erróneos o tratamientos inadecuados se debe a la<br />
falta de tiempo, voluntad o conocimientos necesarios para realizar estas acciones<br />
de manera apropiada por parte del médico. El médico debe tomarse el tiempo<br />
necesario para poder realizar un diagnóstico certero, lo cual en el futuro le ahorrará<br />
reconsultas innecesarias y al paciente le brindará una mejor calidad de vida y le<br />
ahorrará tiempo, preocupaciones y exámenes innecesarios.<br />
Ej.<br />
Un paciente de 26 años consulta a su EBAIS por<br />
presentar episodios recurrentes de cefaleas. El<br />
médico que lo atiende decide tomar una historia<br />
clínica rápida y decide enviar varios exámenes que<br />
resultan normales, esta situación hace que el paciente<br />
deba reconsultar varias veces sin conseguir un<br />
diagnóstico ni tratamiento satisfactorios.<br />
1. Historia clínica<br />
La historia clínica es fundamental en el abordaje del paciente con cefalea. En<br />
primer lugar, se debe tratar de descartar la presencia de signos de alarma que<br />
hagan sospechar un origen siniestro de la cefalea que pueda comprometer la<br />
vida del paciente.<br />
El siguiente esquema presenta las preguntas clave que se deben realizar para<br />
identificar los signos de alarma:<br />
16
Esquema No. 1<br />
Preguntas clave para la identificación de los signos de alarma<br />
No preocupante<br />
Signo de alarma<br />
No<br />
¿Es la cefalea de aparición<br />
reciente (menor a 6 meses)<br />
Sí<br />
No<br />
Si no es de inicio reciente, ¿es<br />
el paciente 50<br />
años<br />
Sí<br />
Fuen No<br />
¿La cefalea es de inicio muy<br />
agudo (segundos o minutos)<br />
Sí<br />
No<br />
¿Tiene el paciente síntomas<br />
atípicos (sistémicos o<br />
neurológicos)<br />
Sí<br />
No<br />
¿Presenta historia de rash,<br />
vómitos frecuentes, déficits<br />
neurológicos que no<br />
resuelven, trauma de cráneo,<br />
infección, hipertensión,<br />
cáncer, HIV, embarazo<br />
Sí<br />
Fuente: Diagnosis and classification of hedache.<br />
La respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas debe alertar al médico con<br />
el fin de investigar y descartar la presencia de causas secundarias de cefalea que<br />
puedan, potencialmente, amenazar la vida del paciente.<br />
17
Según la presencia de signos de alarma, el médico debe guiarse para iniciar un<br />
diagnóstico diferencial. Para cada respuesta afirmativa, además de las causas<br />
primarias, se deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales:<br />
Tabla No.1<br />
Signos de alarma para el establecimiento del<br />
diagnóstico diferencial de la cefalea<br />
Signo de alarma<br />
Cefalea de aparición súbita<br />
Cefalea que empeora en sus<br />
características de presentación,<br />
intensidad, ubicación<br />
Cefalea que se acompaña de<br />
manifestaciones sistémicas (fiebre,<br />
rigidez nucal, rash cutáneo)<br />
Signos neurológicos focales u otros<br />
síntomas que no sean aura visual o<br />
sensorial<br />
Considerar<br />
Hemorragia subaracnoidea, sangrado<br />
dentro de masa ocupante o MAV<br />
(especialmente fosa posterior)<br />
Lesión ocupante, hematoma subdural,<br />
abuso de medicamentos<br />
Meningitis, encefalitis, infecciones<br />
sistémicas, enfermedad del colágeno<br />
con compromiso vascular, arteritis<br />
Masa ocupante, MAV, enfermedad del<br />
colágeno<br />
Papiledema Masa ocupante, pseudotumor<br />
cerebral, encefalitis, meningitis<br />
Cefalea desencadenada por tos,<br />
ejercicio o Valsalva<br />
Cefalea durante el embarazo o el post<br />
parto<br />
Cefalea de nueva aparición o nuevas<br />
características en paciente con cáncer<br />
o HIV<br />
Hemorragia subaracnoidea, masa<br />
ocupante<br />
Trombosis del senos durales o venas<br />
cerebrales, disección carótida o<br />
apoplejía hipofisiaria<br />
Metástasis, meningoencefalitis,<br />
infecciones oportunistas, tumor<br />
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)<br />
18
Una vez descartada cualquier causa potencialmente mortal de cefalea, se interroga<br />
al paciente sobre sus antecedentes personales y familiares y luego se procede a<br />
caracterizar la cefalea. Para esto se debe interrogar al paciente sobre (Moriarty,<br />
2000):<br />
a. Intensidad<br />
Resulta útil que el paciente asigne un valor del 1 al<br />
10 a su cefalea (1= leve, 10= muy severo), ya que<br />
esto es útil para observar su evolución y es<br />
necesario para establecer un tratamiento<br />
satisfactorio.<br />
b. Frecuencia y<br />
hora de<br />
aparición<br />
Determinar que tan frecuentes son los episodios y<br />
cuánto tiempo pasa el paciente libre de crisis, así<br />
como, si los episodios se presentan durante el<br />
sueño o a determinadas horas, puede ser muy útil<br />
en el diagnóstico y al evaluar la efectividad del<br />
tratamiento. No olvidar que algunas cefaleas de<br />
origen orgánico, como las causadas por tumores,<br />
suelen aumentar progresivamente en intensidad y<br />
frecuencia (Moriarty, 2000).<br />
c. Momento<br />
de inicio de<br />
los<br />
episodios<br />
Se debe indagar con el paciente si esta es la<br />
primera vez que presenta la cefalea y, si no fuera<br />
así, si se mantienen las mismas características de<br />
episodios anteriores (independientemente de la<br />
intensidad).<br />
19
d. Duración<br />
Se debe interrogar al paciente sobre la duración de la<br />
crisis actual, así como la duración de episodios<br />
previos, y su respuesta ante el tratamiento.<br />
e. Caracterización<br />
del dolor<br />
Se debe determinar claramente las características<br />
del dolor que siente el paciente: punzante, ardoroso,<br />
opresivo, pulsátil, constante, etc. Evitando<br />
conformarse con definiciones confusas o<br />
inconsistentes cuando al paciente le cuesta describir<br />
el dolor.<br />
f. Localización<br />
Averiguar en que sección o secciones de la cabeza<br />
se origina el dolor (región frontal, occipital, ocular,<br />
un área específica de un nervio, etc.). Recordar que<br />
las lesiones en el área supratentorial suelen<br />
producir dolor en la región frontal, mientras que las<br />
del área infratentorial lo suelen hacer en la región<br />
occipital (Sheehan, 2000).<br />
g. Síntomas<br />
asociados<br />
Los síntomas asociados pueden ser muy variados.<br />
En las causas primarias pueden presentarse<br />
síntomas como: náuseas, vómitos, lagrimeo,<br />
rinorrea, inyección conjuntival, etc., que pueden<br />
facilitar el diagnóstico. Cabe destacar que las<br />
alteraciones neurológicas producto de la migraña, a<br />
diferencia de las causas orgánicas, suelen ser<br />
completamente reversibles y no durar más de 60<br />
minutos (Sheehan, 2000).<br />
20
h. Factores<br />
exacerbantes<br />
y aliviantes<br />
Preguntar al paciente sobre los factores que<br />
desencadenan o empeoran la cefalea (ruidos o<br />
luces fuertes, estrés, olores, algunas comidas,<br />
alteraciones del sueño, tos, valsalva, etc.), así<br />
como sobre los factores que lo alivian (dormir,<br />
vómitos, caminar, tipo y cantidad de medicamentos<br />
que usa actualmente o que ha usado, etc.).<br />
i. Sobre el<br />
diagnóstico<br />
diferencial<br />
• Una cefalea no debe ser atribuida a una afección<br />
de los senos paranasales ante la ausencia de otros<br />
síntomas sugestivos de ella. La sinusitis crónica no<br />
es una causa válida de cefalea a menos de que<br />
haya una exacerbación aguda.<br />
• Los problemas de refracción están ampliamente<br />
sobreestimados como causa de cefalea la cual, si<br />
de hecho ocurre, es leve, frontal, en los ojos<br />
mismos y ausente al despertar.<br />
• La cefalea no debe ser considerada por problemas<br />
de oídos, articulación témporomandibular o<br />
dientes, a menos que otros síntomas lo indiquen.<br />
(Steiner, 2003)<br />
Una vez caracterizada la cefalea y con un diagnóstico diferencial en mente, se<br />
procede a realizar el examen físico.<br />
2. Examen físico<br />
Aunque la realización de una adecuada historia clínica usualmente es suficiente<br />
para obtener un diagnóstico satisfactorio, un examen físico breve y guiado con<br />
base en lo encontrado durante el interrogatorio es recomendable,<br />
principalmente con el fin de descartar causas secundarias, pero también porque<br />
su realización tranquiliza al paciente y puede evitar reconsultas innecesarias en<br />
el futuro.<br />
21
El examen físico debe incluir al menos: signos vitales, auscultación<br />
cardiopulmonar en busca de soplos, palpación de cara, cabeza y cuello, y fondo<br />
de ojo (Randall, 2001).<br />
Se debe tomar en cuenta que el aumento de la presión arterial en raras<br />
ocasiones es causa de cefalea, aunque los pacientes suelan pensar esto. Sin<br />
embargo, su elevación puede hacer más difícil el tratamiento de otras causas<br />
de cefalea (Steiner, 2003).<br />
En pacientes mayores, la palpación de la región temporal puede demostrar<br />
dolor y vasos engrosados y tortuosos, asociado a claudicación de mandíbula,<br />
que hagan sospechar la presencia de una arteritis temporal.<br />
Finalmente, se debe incluir la realización de un fondo de ojo. A continuación se<br />
detalla el procedimiento correcto para la realización de este, así como los<br />
errores más frecuentes al realizarlo:<br />
22
• Sentar al paciente en una habitación semi-oscura.<br />
• El fondo de ojo derecho se observa con el ojo<br />
derecho del explorador, quien sostendrá el<br />
oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo<br />
con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano<br />
izquierda.<br />
• Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a<br />
la misma altura del examinado se le indica que<br />
mire a un punto lejano.<br />
a. Pasos para<br />
la realización<br />
del fondo de<br />
ojo<br />
• Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene<br />
con el disco en 0 y con luz blanca circular a una<br />
distancia aproximada de 50 cm, se dirige hacia el<br />
ojo del paciente para visualizar a través de la<br />
ventana del aparato la translucidez normal de los<br />
medios oculares (humor acuoso, cristalino y<br />
humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado.<br />
• Seguidamente se observa el fondo de ojo, puede<br />
ser de utilidad colocar la mano en la frente del<br />
paciente y elevar suavemente el párpado superior<br />
con la yema del pulgar; para esto el observador<br />
debe moverse unos 15 grados hacia fuera y<br />
acercarse lenta y progresivamente al examinado<br />
sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta<br />
lograr una distancia de 2,5 cm entre el<br />
oftalmoscopio y la córnea del paciente.<br />
b. Errores<br />
frecuentes<br />
al realizar<br />
el fondo<br />
de ojo<br />
• Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no<br />
usan durante la oftalmoscopia, esto limita el<br />
rendimiento de dicho procedimiento, ya que al<br />
cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en<br />
cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener<br />
ambos ojos abiertos al realizar la valoración del<br />
ojo y retina.<br />
• El examinador debe formar una unidad indivisible<br />
con su instrumento, los movimientos hacia arriba,<br />
abajo, derecha e izquierda durante la valoración<br />
del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con<br />
el oftalmoscopio.<br />
• Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas<br />
para este procedimiento y usar los lentes del<br />
instrumento como correctores de los vicios de<br />
refracción<br />
23<br />
del observador.
El fondo de ojo es una parte importante del examen físico del paciente con<br />
cefalea ya que este podría mostrar la presencia de papiledema bilateral, lo<br />
cual es uno de los signos más tempranos en los casos de aumento de<br />
presión intracraneana (Bienfang, 2005).<br />
A continuación, se muestran ejemplos de fondos de ojo normal y con<br />
papiledema:<br />
Figura No.1<br />
Fondo de ojo normal<br />
Ej.<br />
Figura No.2<br />
Fondo de ojo con Papiledema<br />
Ej.<br />
Fuente: Digital atlas of ophthalmology. New York eye and ear infirmary. www.nyee.edu/digital-atlas-ofophthalmology.html<br />
24
3. Examen neurológico<br />
Al igual que con el examen físico, el examen neurológico debe ser realizado<br />
buscando alteraciones que hagan sospechar la presencia de causas<br />
secundarias.<br />
El examen debe incluir evaluación del estado mental, pares craneales,<br />
coordinación, sensibilidad, fuerza muscular, reflejos y marcha. Cabe destacar<br />
que una gran parte del examen neurológico se puede realizar durante la<br />
entrevista misma.<br />
Ej.<br />
• La entrada del paciente en el consultorio sirve para<br />
conocer las características de la marcha y su<br />
coordinación a la hora de tomar asiento frente a la<br />
mesa.<br />
• Mientras el enfermo habla con el médico puede<br />
tomarse nota de la motilidad facial y ocular, y de los<br />
gestos espontáneos de los miembros.<br />
• Durante el interrogatorio mismo se puede explorar el<br />
estado de conciencia y orientación, coherencia de<br />
juicios y lenguaje.<br />
Cualquier hallazgo durante el examen neurológico, como alteración de la<br />
conciencia, parálisis de pares craneales, hemiparesias, dificultad para la<br />
marcha, etc.; debe ser estudiada más a fondo o referida a un especialista<br />
según corresponda.<br />
4. Exámenes de laboratorio y gabinete<br />
Los exámenes de laboratorio y gabinete no deben ser considerados de rutina<br />
en el estudio del paciente con cefalea. Deben ser estimados solamente cuando<br />
se encuentren hallazgos durante la historia clínica, el examen físico o<br />
neurológico que haga sospechar la presencia de una causa secundaria, en<br />
cuyo caso su realización puede facilitar el diagnóstico (Steiner, 2004).<br />
La cefalea es un problema muy común en la práctica clínica, no obstante,<br />
muchos médicos se sienten reacios a afrontarlo. Sin embargo, si se aborda<br />
adecuadamente, en la mayoría de los casos se puede obtener un diagnóstico<br />
acertado y un tratamiento adecuado con relativa facilidad.<br />
25
Res.<br />
Abordaje del paciente con cefalea<br />
Historia<br />
clínica<br />
¿Presencia de<br />
signos de alarma<br />
No<br />
Sí<br />
Examen<br />
físico<br />
Sospechar causa<br />
secundaria (10% de<br />
los casos)<br />
Normal<br />
Examen<br />
neurológico<br />
Alterado<br />
Exámenes de laboratorio<br />
y/o gabinete, referencia a<br />
especialista o servicio de<br />
emergencias, según<br />
criterio médico<br />
Alterado<br />
Causa primaria<br />
de cefalea (90%<br />
de los casos)<br />
26
II. CEFALEAS PRIMARIAS DE CONSULTA FRECUENTE EN EL<br />
PRIMER NIVEL DE ATENCION<br />
O<br />
Conocer las características clínicas de las<br />
cefaleas primarias de consulta más frecuente en<br />
el primer nivel de atención, con el fin de lograr un<br />
diagnóstico y tratamiento satisfactorios.<br />
Debido a que la gran mayoría de las cefaleas son de causa primaria y que estas<br />
pueden ser, en la mayoría de los casos, reconocidas y tratadas por el médico en el<br />
primer nivel de atención, la presente unidad muestra las características clínicas y los<br />
esquemas de tratamiento para las cefaleas primarias de consulta más frecuente:<br />
migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea por sobreuso de<br />
medicamentos. Asimismo, se incluye también a la cefalea medicamentosa, la cual<br />
puede presentarse en cualquier paciente con historia de cefalea y que el médico<br />
general debe ser capaz de reconocer.<br />
A. Migraña<br />
La migraña es una de las formas más comunes de cefalea, sin embargo, su<br />
importancia radica en la gran discapacidad que provoca en aquellas personan que<br />
la padecen y el gran costo que esto representa. Asimismo, la migraña presenta un<br />
alto nivel de subdiagnóstico debido a que, como se mencionó anteriormente,<br />
muchos pacientes no consultan al médico o este no logra dar el diagnóstico<br />
correcto.<br />
1. Descripción de la enfermedad<br />
a. Concepto<br />
La migraña es una cefalea crónica primaria que se<br />
caracteriza por ataques recurrentes de dolor de<br />
cabeza muy variables en cuanto a intensidad,<br />
frecuencia y duración. La localización suele ser<br />
unilateral y es típica la asociación de náuseas y<br />
vómitos. En ocasiones el dolor es precedido de<br />
síntomas neurológicos focales (aura). Las crisis de<br />
dolor están separadas por intervalos absolutamente<br />
libres de síntomas.<br />
Fuente: Plan de Formación en Neurología, 2004.<br />
www.redcefaleas.org/rec/pfn/doc/indice.html<br />
27
. Epidemiología<br />
• La migraña en Estados Unidos afecta<br />
aproximadamente al 16% de las mujeres y al 6%<br />
de los hombres, de los cuales menos de la mitad<br />
han consultado con un médico (Polizzotto, 2002).<br />
• La migraña puede iniciarse en cualquier época<br />
de la vida, aunque lo habitual es que se presente<br />
en el adulto joven.<br />
• Cerca de un 70% de los pacientes tienen una<br />
historia familiar de cefalea.<br />
• Aproximadamente un 25% de los pacientes<br />
migrañosos presentan la primera crisis en la<br />
primera década de la vida, aunque con<br />
frecuencia pasa desapercibida, y<br />
aproximadamente el 85% inician la enfermedad<br />
antes de los 30 años, con un máximo de<br />
presentación en la segunda década.<br />
• Antes de los 15 años es una situación más<br />
frecuente en el hombre y, tras la pubertad, la<br />
relación se invierte volviéndose más frecuente en<br />
la mujer.<br />
• El debut de la migraña en mayores de 50<br />
años es excepcional.<br />
(Liaño, 2001)<br />
• En Costa Rica, la migraña constituye la<br />
novena mayor causa de incapacidad<br />
(CCSS, 2006)<br />
c. Fisiopatología<br />
Alrededor de la migraña se han generado una gran cantidad de teorías<br />
respecto a su fisiopatología, sin embargo, en los últimos años la teoría<br />
trigeminovascular ha sido una de las que ha mostrado mayor aceptación<br />
entre la comunidad médica.<br />
28
Teoría trigéminovascular<br />
Esta teoría indica que la formación reticulada del tallo<br />
cerebral en los pacientes migrañosos muestra una<br />
“hiperrespuesta” a una variedad de estímulos (como las<br />
emociones, el hambre, estímulos visuales o auditivos,<br />
etc.), esta actividad genera una activación de neuronas<br />
serotoninérgicas y catecolinérgicas. Estas neuronas<br />
siguen una ruta ascendente a través de los tractos<br />
espinotalámico y trigéminotalámico.<br />
Las estructuras sensibles al dolor intracraneales, como<br />
los vasos meníngeos, las meninges y los vasos<br />
extracerebrales, son estimuladas y causan<br />
vasodilatación, con lo cual péptidos vasoactivos, como<br />
el óxido nítrico, son liberados causando una inflamación<br />
alrededor de la pared del vaso. Esta inflamación causa<br />
estímulos dolorosos que descienden por el V par<br />
craneal de vuelta al tallo cerebral, desde donde<br />
ascienden a la corteza cerebral donde el dolor es<br />
percibido (Moriarty, 2000).<br />
Figura No.3<br />
Vías de producción de la migraña y<br />
estructuras intracraneales sensibles al dolor<br />
Fuente: N Engl J Med, Vo. 346, No.4, 2002.<br />
29
2. Abordaje y manejo integral<br />
Al igual que en los demás casos de cefalea primaria, se debe dar especial<br />
énfasis a la elaboración de la historia clínica, ya que esta brindará elementos<br />
para el diagnóstico y ayudará a ofrecer un tratamiento más efectivo. Se debe<br />
interrogar por factores predisponentes presentes en el paciente, caracterizar<br />
adecuadamente la cefalea y, finalmente, brindarle un tratamiento integral y un<br />
seguimiento adecuado al paciente.<br />
a. Factores predisponentes<br />
Existen varios factores predisponentes de la migraña, los cuales pueden ser<br />
de índole sicológica, biológica y ambiental, que pueden funcionar como<br />
elementos gatillo que pueden desencadenar una crisis de cefalea. Así<br />
mismo existe una alta predisposición a ella en personas con historia familiar<br />
de migraña.<br />
Factores<br />
predisponentes<br />
• Factores heredofamiliares<br />
• Estrés<br />
• Alteraciones en el ritmo del sueño<br />
• Factores dietéticos<br />
• Menstruación<br />
• Esfuerzo físico<br />
a 1 . Factores heredofamiliares: Son de gran importancia en la migraña, se<br />
estima que el riesgo que tiene un niño de presentar migraña se estima<br />
en el 70% si ambos padres están afectados, en 45% si únicamente uno<br />
de ellos padece de migraña y en 30% si posee un familiar diferente de<br />
sus padres afectado (Liaño, 2001).<br />
b 1 . Estrés: es el elemento precipitante de la migraña reconocido con mayor<br />
frecuencia. Esto puede dificultar el diagnóstico diferencial con la cefalea<br />
tensional, la cual se logra descartar con una adecuada historia clínica.<br />
También cabe destacar que un mismo paciente puede presentar tanto<br />
migraña como cefalea tensional, ya que estas no son mutuamente<br />
excluyentes.<br />
30
c 1 . Alteraciones en el ritmo del sueño: provoca crisis en el 35% de los<br />
migrañosos, tanto si es por falta de este, como por su exceso (Liaño,<br />
2001).<br />
d 1 . Factores dietéticos: se reconocen como precipitantes en el 38% de los<br />
casos. Destacan el ayuno prolongado, el alcohol, los condimentos, los<br />
preservantes, derivados del cacao, derivados lácteos, frutos secos, café,<br />
cítricos y huevos, entre otros (Liaño, 2001).<br />
e 1 . Menstruación: en el 60% de las ocasiones las crisis de migraña suelen<br />
relacionarse con el ciclo menstrual (Moriarty, 2000) y suelen empeorar<br />
con el uso de anticonceptivos orales. Asimismo, en un 75% de estos<br />
casos las crisis de migraña ceden durante el embarazo (Victor, 2001).<br />
f 1 . Esfuerzo físico: Cualquier tipo de actividad que implique un esfuerzo<br />
físico se puede considerar un potencial factor precipitante de la migraña.<br />
Incluye, tanto ejercicios prolongados, como esfuerzos intensos de breve<br />
duración. Este factor precipitante es mucho más frecuente en niños<br />
menores de 10 años (Liaño, 2001).<br />
b. Criterios diagnósticos de migraña<br />
El diagnóstico de migraña se basa casi enteramente en la historia clínica.<br />
De acuerdo con la International Headache Society, los criterios diagnósticos<br />
para la migraña con y sin aura son los siguientes (adaptados por Polizzotto,<br />
2002):<br />
a 1 . Migraña sin<br />
aura<br />
• Historia de al menos 5 crisis, cada una de 4 a 72<br />
horas de duración y con al menos 2 de las<br />
siguientes características:<br />
• Unilateral<br />
• Pulsátil<br />
• Su intensidad limita o evita la realización de las<br />
actividades diarias<br />
• Empeora con la actividad física de rutina<br />
• Se asocia al menos uno de los siguientes<br />
síntomas:<br />
• Náuseas y/o vómitos<br />
• Fotofobia y fonofobia<br />
• El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra<br />
condición clínica.<br />
31
1 . Migraña<br />
con aura<br />
• Historia de al menos 2 crisis, cada una con al<br />
menos 3 de las siguientes características:<br />
- Al menos 1 síntoma completamente reversible<br />
de aura<br />
- Desarrollo gradual de al menos 1 síntoma de<br />
aura en 4 o más minutos, o varios síntomas<br />
sucesivos<br />
- Ningún síntoma de aura dura más de 60<br />
minutos<br />
- Inicio de cefalea que cumple los criterios para<br />
migraña sin aura, luego o durante la aparición<br />
del aura, en un periodo no mayor de 60<br />
minutos.<br />
• El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra<br />
condición clínica.<br />
Los síntomas de aura incluyen:<br />
• Alteraciones visuales (las más comunes): hemianopsia transitoria o<br />
escotomas.<br />
• Alteraciones sensitivas: parestesia unilateral de mano, brazo o cara (la<br />
pierna rara vez se ve afectada).<br />
• Alteración del habla: disfasia.<br />
32
Tabla No. 2<br />
Criterios para clasificación de la severidad de la migraña<br />
Leve a moderada<br />
• Siempre la cefalea es catalogada<br />
por el paciente como leve a<br />
moderada en su desarrollo<br />
• No presencia de síntomas<br />
asociados y si aparecen son<br />
catalogados como leves<br />
• Sin impacto sobre la calidad de<br />
vida MIDAS I o II, HIT 1 o 2.<br />
www.migraine-disability.net<br />
• No requiere del uso temprano de<br />
triptanes<br />
Moderada a severa<br />
• Siempre la cefalea es<br />
catalogada por el paciente de<br />
moderada a severa en su<br />
desarrollo<br />
• Hay presencia de síntomas<br />
asociados<br />
• Impacto sobre la calidad de<br />
vida MIDAS III o IV, HIT 3 o 4<br />
• Requiere del uso temprano de<br />
triptanes<br />
Migraine Disability Assessment (MIDAS): Es un cuestionario desarrollado para<br />
mejorar la atención de la migraña para ayudar a los médicos a identificar a<br />
pacientes severamente afectados en su calidad de vida cuando padecen migraña.<br />
El enfoque en que se utiliza MIDAS aumenta la probabilidad de los pacientes para<br />
que reciban un tratamiento adecuado, la primera vez que visitan al médico por su<br />
migraña.(www.midas-migraine.net/edu/question/Default.asp)<br />
Headache Impact Test (HIT): Es una prueba del impacto de la cefalea (HIT =<br />
IMPACTO), en la capacidad de una persona para funcionar en su trabajo, en<br />
familia, en la escuela y en situaciones sociales.<br />
(www.headachetest.com/HIT6/PDFS/Spanish%20Spain.pdf)<br />
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)<br />
33
Premonitorias: Suelen ser difíciles de identificar, pues los<br />
pacientes con frecuencia no los refieren espontáneamente,<br />
pero si se les interroga de forma específica, en el 35% de los<br />
casos, se refieran síntomas prodrómicos del tipo de cambios<br />
de humor como irritabilidad, excitabilidad, hiperactividad,<br />
sensación de alerta, depresión, cansancio, bostezos<br />
frecuentes y apetito especialmente de alimentos dulces.<br />
Predisponentes: El 70% de los pacientes reconocen una<br />
serie de factores psicológicos, biológicos o ambientales que<br />
actúan como auténticos elementos gatillo de sus crisis de<br />
cefalea. Esto es importante, pues permiten prevenirlos (por<br />
ejemplo: alteraciones del sueño 35%, dietéticos 38%,<br />
menstruación 60%).<br />
De carácter: suele describirse como de carácter pulsátil. Su<br />
intensidad tiende a cursar de moderada a severa.<br />
c. Manifestaciones<br />
clínicas<br />
De localización: unilateral, aunque el 60% de los pacientes<br />
reconocen esta localización en algún momento de sus crisis,<br />
es usual que el dolor cambie de localización en su evolución.<br />
Es típico que exista un predominio de lateralidad en cada<br />
paciente. Otras localizaciones frecuentes del dolor son:<br />
bifrontal, occipital, nucal y retroocular. La distribución<br />
holocraneal es la más común en la evolución del dolor hacia<br />
el final de la crisis.<br />
De frecuencia: Cerca de la mitad de los pacientes que<br />
consultan por crisis recurrentes de migraña presentan entre<br />
una y cuatro crisis mensuales. Los pacientes que presentan<br />
de forma exclusiva episodios de migraña con aura suelen<br />
tener menor número de crisis.<br />
De duración: Es un criterio fundamental en la definición de<br />
la migraña. El límite se establece entre 4 y 72 horas en<br />
adultos, aunque la mayoría de los pacientes refieren crisis<br />
entre 6 y 24 horas. Cuando la duración es superior a 72<br />
horas entramos en el concepto de complicaciones de la<br />
migraña, ya sea como estatus migrañoso. En niños la<br />
duración puede ser menor de 4 horas.<br />
De aura: se presentan solamente en un 25% de los<br />
pacientes migrañosos (Moriarty, 2000), aunque un mismo<br />
paciente, a través del tiempo, puede presentar episodios de<br />
migraña con aura y sin ella.<br />
34
Ej.<br />
Una paciente de 18 años, conocida como sana, acude<br />
a consulta por presentar, desde hace varios meses,<br />
episodios recurrentes de cefalea unilateral, de hasta<br />
un día de duración, pulsátil, asociada a náuseas, foto<br />
y fonofobia. Esta empeora cada vez que tiene<br />
exámenes, lo que ha afectado su rendimiento<br />
académico. El examen físico y neurológico no<br />
muestran alteraciones.<br />
Aunque la presencia de aura o cefalea típica de migraña hace muy probable<br />
su diagnóstico, siempre se debe realizar una historia clínica completa y<br />
plantear un diagnóstico diferencial adecuado para cada paciente, ya que se<br />
pueden presentar casos especiales que requieran un abordaje diferente,<br />
como por ejemplo:<br />
• La persistencia de aura por más de 60 minutos a<br />
pesar de la resolución de la cefalea (conocida<br />
como aura prolongada), debe ser referida a un<br />
especialista para descartar otras enfermedades.<br />
Casos<br />
especiales<br />
de migraña<br />
• En algunos casos, especialmente en pacientes<br />
mayores, puede ocurrir un aura visual típica sin<br />
la aparición de cefalea. Estos pacientes deben<br />
ser referidos para descartar la presencia de<br />
isquemia cerebral transitoria (Steiner, 2004).<br />
• En niños y menores de 15 años, la cefalea puede<br />
durar menos de 4 horas y suele ser bilateral, con<br />
predominancia de síntomas gastrointestinales y<br />
con posible historia de dolores abdominales<br />
paroxísticos y náuseas o vómitos sin causa<br />
orgánica de fondo (López, 2003).<br />
35
d. Tratamiento<br />
El manejo de la migraña deben esta orientado a:<br />
Objetivos<br />
• Alivio de la cefalea y síntomas<br />
asociados, para restaurar la calidad de<br />
vida y permitir el retorno a las<br />
actividades diarias, en forma rápida y<br />
consistente.<br />
• Prevención, que reduce la frecuencia y<br />
el impacto de los ataques<br />
El tratamiento de la migraña debe involucrar tanto la utilización de<br />
tratamiento farmacológico como no farmacológico:<br />
a 1 . Tratamiento no farmacológico<br />
El tratamiento no farmacológico debe ir enfocado hacia la educación del<br />
paciente sobre su condición, de modo que aprenda a reconocer el inicio<br />
de las crisis, su tratamiento y brindarle tranquilidad; así mismo, se debe<br />
educarlo sobre los factores desencadenantes y cómo evitarlos. Para esto<br />
se deben aconsejar cambios en el estilo de vida: evitar estrés o<br />
relajación excesiva, tener horas regulares de sueño, etc.<br />
36
Tabla No. 3<br />
Eficacia de las diferentes modalidades de tratamiento<br />
de la migraña<br />
Eficacia confirmada en estudios<br />
clínicos<br />
Terapias conductuales:<br />
Biofeedback<br />
Terapias de relajación<br />
Reducción de estrés<br />
Control de eventos precipitantes<br />
Terapias físicas:<br />
Manipulación cervical<br />
Masaje cervical más reducción de<br />
estrés<br />
Ejercicio más reducción de estrés<br />
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)<br />
Eficacia no confirmada en estudios<br />
clínicos<br />
Terapias conductuales<br />
Control del tipo de alimentos<br />
Terapias físicas:<br />
Hipnosis<br />
TENS (Estimulación eléctrica nerviosa<br />
transcutánea)<br />
Tratamientos de ajuste de oclusión dental<br />
Oxígeno hiperbárico<br />
b 1 . Tratamiento farmacológico<br />
El tratamiento farmacológico es importante y debe tratar ser<br />
individualizado de acuerdo a cada paciente. Se divide en: tratamiento<br />
agudo y tratamiento profiláctico.<br />
37
a 2 . Tratamiento agudo<br />
Tabla No.3<br />
Perfil de los tratamientos para el manejo agudo de la migraña<br />
Eficacia,<br />
tolerabilidad y<br />
seguridad<br />
confirmadas<br />
Aines y AAS<br />
Acetaminofen más<br />
domperidona<br />
AAS o<br />
acetaminofen más<br />
metoclorpropamida<br />
Triptanos:<br />
Sumatriptan vo<br />
Naratiptan vo<br />
Zomitriptan vo, inh<br />
Rizatriptan vo<br />
Almotriptan vo<br />
Elpriptan vo<br />
Eficacia no<br />
confirmada o<br />
posibles riesgos<br />
de seguridad<br />
Acetaminofen más<br />
codeína<br />
Analgésicos<br />
opiáceos<br />
Barbitúricos<br />
La evidencia<br />
muestra no<br />
efectividad en<br />
migraña<br />
Acetaminofen en<br />
monoterapia<br />
Antiheméticos en<br />
mmonoterapia<br />
Ergotamina oral<br />
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)<br />
38
2 . Tratamiento profiláctico<br />
Se recomienda el inicio de tratamiento profiláctico en las siguientes<br />
condiciones:<br />
Indicaciones<br />
• Crisis frecuentes (>2/mes), las cuales,<br />
a pesar del tratamiento agudo, causan<br />
discapacidad significativa.<br />
• Contraindicaciones, efectos<br />
secundarios intolerables o falla<br />
terapeútica del tratamiento agudo.<br />
• Sobreuso de medicamentos.<br />
• Más de 2 crisis por semana<br />
• Preferencia del paciente.<br />
Los fármacos recomendados como profilaxis, son:<br />
Tabla No.5<br />
Perfil de los tratamientos para el manejo profiláctico de la migraña<br />
Eficacia,<br />
tolerabilidad y<br />
seguridad<br />
confirmadas<br />
Beta bloqueadores:<br />
(propanolol,<br />
metoprolol, nandolol,<br />
timolol)<br />
Anticonvulsivantes:<br />
Acido valproico<br />
Antidepresivos:<br />
amitriptilina<br />
Eficacia no confirmada<br />
o posibles riesgos de<br />
seguridad<br />
Agonistas de la<br />
serotonina:<br />
Metisergida,<br />
cicloheptadina, pizotifen<br />
La evidencia<br />
muestra no<br />
efectividad en<br />
migraña<br />
Alfa agonistas<br />
centrales:<br />
Clonidina<br />
Fuente: Dowson, A.J., et al (2002)<br />
Se debe administrar el medicamento a dosis adecuadas por 4 a 6<br />
meses antes de considerar falla terapéutica.<br />
39
En el caso de migraña menstrual, se recomienda el uso de AINEs,<br />
especialmente naproxeno 500- 1000 mg/d 3 a 5 días antes y 1 a 5<br />
días después de la menstruación (López, 2003). Para la migraña<br />
inducida por el ejercicio se recomienda el uso de betabloqueadores o<br />
indometacina (Steiner, 2003).<br />
La migraña es una patología muy común que afecta a muchas<br />
personas y que con un tratamiento adecuado puede ser controlada<br />
satisfactoriamente en la mayoría de los casos. Para facilitar su<br />
tratamiento, existen “diez mandamientos” del manejo de la migraña<br />
que siempre deben ser tomados en cuenta:<br />
Diagnóstico:<br />
• La gran mayoría de las cefaleas son de<br />
origen benigno (primarias) y deben de ser<br />
manejadas en el primer nivel de atención<br />
• Investigar el impacto sobre la calidad de vida<br />
del paciente, utilizando herramientas como<br />
el cuestionario MIDAS o HIT 6<br />
Los “diez<br />
mandamientos” en<br />
el manejo integrado<br />
de la migraña<br />
Manejo:<br />
• Compartir el manejo con el paciente (el<br />
paciente toma el control de su problema y el<br />
médico ofrece guía y educación)<br />
• Ofrecer un manejo individualizado y apoyar<br />
al paciente para que pueda manejar su<br />
problema<br />
• Dar seguimiento al paciente (invitando al<br />
paciente a regresar a sus controles y a llevar<br />
un registro de sus crisis)<br />
• Flexibilizar el manejo de la migraña de<br />
acuerdo a la presentación, evolución y<br />
cambios a través de los años<br />
Tratamiento:<br />
• Dar tratamiento a todas las crisis agudas lo<br />
mas pronto posible(evitar medicamentos que<br />
produzcan dependencia, como analgésicos<br />
regulares, codeína o ergotamina)<br />
• Prescribir tratamiento profiláctico temprano<br />
en aquellos pacientes que tengan indicación<br />
al mismo<br />
• Monitorizar el tratamiento profiláctico<br />
regularmente<br />
• Asegurarse que el paciente este cómodo<br />
con el tratamiento y que este sea practico<br />
con su estilo de vida y la presentación de su<br />
migraña (www.migraine-disability.net)<br />
40
Figura No. 4<br />
Flujograma para el manejo integrado de la migraña<br />
Historia clínica detallada ,<br />
Educación y reconocimiento del problema por<br />
el paciente<br />
Tamizaje Diagnóstico y diagnóstico diferencial<br />
inicial (Clasificación Internacional Cefalea )<br />
• Cuantificar la severidad de la enfermedad<br />
• Frecuencia de ataques<br />
• Severidad del dolor<br />
• Impacto sobre calidad de vida<br />
• Síntomas acompañantes<br />
• Historia del paciente y sus preferencias<br />
Tratamiento inicial<br />
Migraña Intermitente<br />
leve a moderada<br />
Con o sin aura<br />
Migraña intermitente<br />
moderada a severa<br />
Con o sin aura<br />
Terapias conductuales y complementarias<br />
AINES a dosis terapéuticas<br />
AAS / acetaminofen más antiheméticos<br />
Rescate<br />
Triptanes orales<br />
rescate<br />
Triptanes<br />
spray nasal o<br />
subcutáneos<br />
Seguimiento del<br />
tratamiento<br />
Triptanes orales<br />
Si el tratamiento inicial no tiene éxito<br />
Rescate<br />
Triptan oral alternativo<br />
Spray nasal / subcutáneo<br />
Cefalea frecuentes<br />
> o = 4 ataques por mes<br />
Migraña<br />
Considerar profilaxia más<br />
Tratamiento agudo para<br />
Interrumpir el ataque<br />
migrañoso<br />
Si no hay respuesta<br />
Cefalea crónica diaria<br />
Si no hay respuesta<br />
Considere referir<br />
Fuente:<br />
Tomado y modificado de : Curr Med Res Opin 18(7):414-439, 2002. New Guidelines for the Management of Migraine in<br />
Primary Care.<br />
41
B. Cefalea tensional<br />
La cefalea tensional es la causa de cefalea más frecuente y, junto con la migraña,<br />
constituye la mayoría de causas de cefalea primaria. Sin embargo, esto puede no<br />
ser evidente a nivel de consulta, ya que en muchos casos se presenta de manera<br />
leve y episódica por lo que muchos pacientes deciden no consultar con el médico y<br />
automedicarse, lo cual a su vez suele ser efectivo.<br />
1. Descripción de la enfermedad<br />
a. Concepto<br />
La cefalea tensional se define como episodios<br />
recurrentes de dolor de cabeza que duran desde<br />
minutos a varios días. Generalmente, el dolor es<br />
opresivo, de intensidad leve o moderada, de<br />
localización bilateral y no empeora con la actividad<br />
física habitual (Liaño, 2001).<br />
b. Epidemiología<br />
• Es la causa más frecuente de cefalea<br />
primaria, su prevalencia oscila entre 30%<br />
y 80% de los pacientes con cefalea en<br />
países desarrollados<br />
• Es más frecuente en mujeres que en<br />
hombres, aunque esta diferencia no es tan<br />
marcada como en la migraña, y en ambos<br />
sexos tiende a disminuir con la edad.<br />
• Aproximadamente el 60% de los pacientes<br />
sufren un episodio de cefalea tensional al<br />
mes y el 3% tienen episodios más de 15<br />
días por mes.<br />
• Se estima que la prevalencia anual de<br />
cefalea tensional con más de un episodio<br />
al mes es de 20 a 30%.<br />
(Liaño, 2001)<br />
• Puede presentarse a cualquier edad, pero<br />
su incidencia pico es entre los 20 y 40<br />
años (Moriarty, 2000).<br />
• En Costa Rica no hay estadísticas claras<br />
sobre su prevalencia, pero probablemente<br />
estas son cercanas a las presentadas en<br />
países desarrollados.<br />
42
c. Fisiopatología<br />
Hasta el día de hoy aún existe controversia respecto al verdadero origen de<br />
la cefalea tensional. Algunos investigadores consideran que el dolor se<br />
origina debido a isquemia tisular producto de la contracción sostenida de los<br />
músculos pericraneales como respuesta al estrés físico o emocional<br />
(Moriarty, 2000). Sin embargo, pruebas realizadas con electromiografías no<br />
han comprobado que la actividad muscular anormal sea una constante en<br />
estos pacientes (Schreiber, 2004).<br />
Otra teoría consiste en un mecanismo fisiopatológico análogo al presentado<br />
en la migraña, en donde pacientes con cefalea tensional presentan<br />
hipersensibilidad central a los estímulos provenientes de los músculos<br />
pericraneales El núcleo trigeminal es entonces estimulado, resultando en la<br />
estimulación de nociceptores miofaciales hipersensitivos (en migraña son<br />
nociceptores vasculares), que producen dolor en las zonas inervadas por<br />
estos nervios (Moriarty, 2000). Incluso algunos investigadores consideran a<br />
la cefalea tensional como una forma leve de migraña, en la que la<br />
contracción de músculos pericraneales actúa como gatillo.<br />
d. Clasificación y criterios diagnósticos<br />
La Internacional Headache Association subdivide a la cefalea tensional en<br />
episódica infrecuente, episódica frecuente o crónica. La clasificación y<br />
criterios diagnósticos son los siguientes:<br />
a 1 . Cefalea tensional episódica infrecuente<br />
A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurren con una frecuencia de<br />
menos de 1 día al mes y que cumple con los criterios B, C y D.<br />
B. Duración de 30 minutos a 7 días<br />
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características:<br />
- Bilateral<br />
- Dolor opresivo (no pulsátil)<br />
- Intensidad de leve a moderada<br />
- No empeora con la actividad física como caminar o subir<br />
escaleras<br />
D. Cumple con:<br />
- No asocia náuseas ni vómitos (puede presentar anorexia)<br />
- Presenta fotofobia o fonofobia (pero no ambas juntas)<br />
E. El cuadro clínico no puede ser atribuido a otra condición clínica<br />
43
1 . Cefalea tensional episódica frecuente<br />
A. Cumple con los criterios de cefalea tensional episódica infrecuente,<br />
excepto por:<br />
- Al menos 10 episodios de cefalea con una frecuencia >1 pero
Carácter: Los pacientes suelen referir la<br />
cefalea como un dolor sordo, opresivo, no<br />
pulsátil, con la sensación de tener una banda<br />
apretada alrededor de la cabeza. La intensidad<br />
suele ir de leve a moderada y usualmente no es<br />
causa de discapacidad para el paciente.<br />
Localización: el dolor usualmente es bilateral y<br />
generalizado o puede ser localizado en la<br />
región frontal o temporal. Comúnmente irradia<br />
hacia o desde el cuello.<br />
a. Manifestaciones<br />
clínicas<br />
Frecuencia: los episodios pueden ser desde<br />
ocasionales hasta diarios; determinar la<br />
frecuencia es importante para establecer si la<br />
cefalea es episódica o crónica. Aunque esta<br />
diferenciación pueda ser difícil realizarla en<br />
algunos pacientes, es importante hacerla, ya<br />
que con base en ella es que se determinará el<br />
manejo posterior del paciente.<br />
Duración: es muy variable, puede ir desde 30<br />
minutos hasta 7 días, con una duración<br />
promedio de 12 horas. Puede comenzar a<br />
cualquier hora del día y aumentar<br />
progresivamente conforme este avanza.<br />
Síntomas asociados: En ocasiones los<br />
pacientes refieren síntomas asociados<br />
inespecíficos: astenia, anorexia, etc. Asimismo,<br />
algunos pacientes pueden presentar una<br />
depresión subyacente, la cual debe ser<br />
reconocida y tratada. Al contrario de la migraña,<br />
no hay síntomas prodrómicos ni aura y no se<br />
asocian vómitos, aunque puede haber náuseas<br />
leves. Pueden referir fotofobia o fonofobia pero<br />
no las dos juntas.<br />
(Liaño, 2004)<br />
Examen físico: Puede no mostrar hallazgos<br />
pero, en ocasiones, pueden hallarse áreas<br />
dolorosas a la palpación de músculos<br />
cervicales o la presencia de nódulos en los<br />
músculos pericraneales (Moriarty, 2000).<br />
45
Ej.<br />
Un paciente de 38 años, conocido sano, gerente de un<br />
banco, refiere que desde hace como 5 meses<br />
presenta episodios cada semana de cefalea difusa,<br />
leve, opresiva, de hasta 3 días de duración y que<br />
alivia parcialmente con el uso de aspirina. La<br />
persistencia de este cuadro lo ha preocupado por lo<br />
que decide consultar.<br />
b. Tratamiento<br />
El objetivo del tratamiento en la cefalea tensional es brindar un tratamiento<br />
simple, efectivo y bien tolerado en los casos de cefalea tensional episódica,<br />
y de remisión a largo plazo en los casos de cefalea tensional crónica.<br />
En términos generales, el tratamiento consiste en:<br />
• La identificación y, si es posible, la supresión o modificación de los<br />
factores desencadenantes.<br />
• La instauración de un tratamiento sintomático adecuado para el control<br />
de los episodios dolorosos.<br />
• La prevención de las crisis recurrentes, en función de la frecuencia,<br />
intensidad e incapacidad que producen.<br />
El tratamiento debe ser tanto farmacológico como no farmacológico.<br />
a 1 . Tratamiento no farmacológico<br />
En algunos casos, especialmente en aquellos episódicos y leves, el<br />
tratamiento sintomático y la explicación al paciente sobre el origen de su<br />
condición será suficiente para obtener un tratamiento satisfactorio.<br />
Siempre es necesario darle educación y seguridad al paciente sobre su<br />
condición, indicarle que sus cefaleas no tienen un origen secundario y<br />
que el pronóstico es, en general, bastante bueno.<br />
46
Entre las medidas no farmacológicas se puede emplear:<br />
• Reconocimiento y eliminación de factores precipitantes: Si se logra<br />
determinar la causa del estrés, sea físico o emocional, se debe<br />
estimular al paciente para que la elimine o disminuya en la medida de<br />
lo posible.<br />
• Técnicas de relajación y biofeedback: Se ha encontrado hasta un<br />
50% de reducción de las crisis con la aplicación de técnicas de<br />
relajación y biofeedback. Asimismo, también se pueden emplear<br />
técnicas para el manejo del estrés o consejería (Liaño, 2001).<br />
• Fisioterapia: En los casos en que predominan los síntomas<br />
musculoesqueléticos, la fisioterapia, aplicada por una persona<br />
capacitada, se considera de elección (Steiner, 2004). Esta puede<br />
incluir masajes, movilización y corrección de la postura.<br />
• Actividad física: Dado que la cefalea tensional es más frecuente en<br />
personas sedentarias, el ejercicio regular podría ser de gran<br />
beneficio, por lo que siempre vale la pena recomendarlo.<br />
b 1 . Tratamiento farmacológico<br />
El tratamiento inicial dependerá de la frecuencia de los episodios, la<br />
experiencia del paciente con tratamientos previos y las características<br />
propias del paciente. Se debe iniciar con el tratamiento más simple y<br />
progresar al más complejo de acuerdo a la respuesta.<br />
Cefalea tensional<br />
episódica<br />
• En aquellos casos en que se presentan<br />
menos de 2 episodios por semana, el<br />
uso de analgésicos simples suele ser<br />
suficiente (aspirina, ibuprofeno,<br />
naproxeno, etc.), estudios recientes<br />
señalan una menor eficacia con el uso<br />
de acetaminofén (Steiner, 2004).<br />
• El uso de codeína o dihidrocodeína<br />
debe ser evitado ya que este aumenta<br />
el riesgo de cefalea medicamentosa.<br />
47
Cefalea tensional<br />
crónica<br />
• En los casos de cefalea crónica o en<br />
aquellos en que la frecuencia de los<br />
episodios sea mayor a 2 por semana, la<br />
amitriptilina se considera el tratamiento<br />
profiláctico de elección. Se inicia a<br />
dosis baja (10-25 mg HS), para reducir<br />
la intolerancia a ella, y se incrementa<br />
poco a poco hasta alcanzar un total de<br />
75-150 mg por 4 a 6 meses.<br />
• Cabe destacar que su actividad contra<br />
la cefalea es independiente de su<br />
efecto antidepresivo.<br />
• En caso de fallar, algunos expertos<br />
recomiendan la nortriptilina como<br />
alternativa.<br />
(Steiner, 2004)<br />
Tratamiento<br />
adyuvante<br />
• Aunque no se ha encontrado<br />
efectividad en el uso de inhibidores de<br />
la recaptación de serotonina en la<br />
cefalea tensional, estos se pueden<br />
utilizar para tratar una depresión<br />
subyacente.<br />
• Las benzodiacepinas pueden ser de<br />
utilidad en los casos en que haya<br />
ansiedad asociada, aunque deben ser<br />
usados con precaución ante el riesgo<br />
de dependencia. (Steiner, 2004)<br />
La cefalea tensional es un problema muy frecuente en la consulta diaria<br />
de todo médico y, a pesar de la relativa facilidad de su tratamiento, su<br />
diagnóstico puede representar un reto para este, por lo que siempre<br />
debe estar atento y realizar un diagnóstico diferencial adecuado.<br />
48
C. Cefalea en racimos<br />
La cefalea en racimos constituye la tercera causa más frecuente de cefalea<br />
primaria. Aunque esta no es tan frecuente como la migraña y la cefalea tensional,<br />
las manifestaciones clínicas de esta, así como la gran discapacidad que produce<br />
en aquellos que la padecen, hace que sea de gran importancia para todo médico<br />
saber diagnosticarla y tratarla.<br />
1. Descripción de la enfermedad<br />
a. Concepto<br />
Cefalea estrictamente unilateral, que ocurre en<br />
asociación con síntomas autonómicos craneales y<br />
que, en la mayoría de los pacientes, posee<br />
periodicidad anual y circadiana.<br />
(Goadsby, 2002)<br />
b. Epidemiología<br />
• En países desarrollados, se ha encontrado que<br />
presenta una prevalencia de entre 56 y 381 casos<br />
por cada 100 000 personas.<br />
• Al contrario de la migraña, la cefalea en racimos<br />
presenta una predilección por el sexo masculino a<br />
una razón de 3.7:1.<br />
• La edad de aparición va desde los 20 a los 50<br />
años, con una edad promedio de 30 años. Rara<br />
vez ocurre en ancianos o niños.(Adams, 2005).<br />
• No existen estadísticas específicas sobre su<br />
prevalencia en Costa Rica.<br />
49
c. Fisiopatología<br />
Estudios recientes identifican al hipotálamo como el origen de la cefalea en<br />
racimos. Sus células posteriores regulan la función autonómica y su núcleo<br />
anterior funciona como un importante marcapaso del ciclo circadiano.<br />
Muchos investigadores consideran que los ataques agudos implican la<br />
activación del sistema trigéminovascular, como lo demuestra la distribución<br />
predominante en la división oftálmica del nervio trigeminal y cambios en las<br />
concentraciones intracranealas de algunos neuropéptidos, como melatonina<br />
o prolactina. Debido a esto, las crisis agudas de dolor son consideradas por<br />
algunos como una manifestación de un reflejo trigémino- autonómico<br />
(Goadsby, 2002).<br />
Figura No.5<br />
Origen de la cefalea en racimos<br />
Dura madre<br />
Tálamo<br />
Nervio trigémino<br />
Fuente: Adams, S. Practical strategy for detecting and relieving cluster<br />
headaches. Journal of family practice, 2005; 54: 1036<br />
d. Clasificación y criterios diagnósticos<br />
Al igual que con la cefalea tensional, la Asociación Internacional de Cefaleas<br />
subdivide a la cefalea en racimos en episódica o crónica. La clasificación y<br />
criterios diagnósticos son los siguientes:<br />
50
a 1 . Cefalea en racimos<br />
A. Al menos 5 episodios que cumplan con los criterios B a E<br />
B. Dolor unilateral orbital, supraorbital y/o temporal, severo o muy<br />
severo que dura de 15 a 180 minutos sin tratamiento<br />
C. La cefalea se acompaña de al menos 1 de los siguientes:<br />
- Lagrimeo y/o inyección conjuntival ipsilateral<br />
- Rinorrea y/o congestión nasal ipsilateral<br />
- Edema de párpado ipsilateral<br />
- Sudoración ipsilateral de frente o cara<br />
- Ptosis y/o miosis ipsilateral<br />
- Sensación de agitación o cansancio<br />
D. La frecuencia de los episodios va de ocasional hasta 8 por día<br />
E. El cuadro no puede ser atribuido a ninguna otra condición clínica<br />
b 1 . Cefalea en racimos episódica<br />
A. Los episodios cumplen con los criterios A a E<br />
B. Al menos 2 periodos de cefaleas con duración de 7 a 365 días y<br />
separados por periodos de remisión libres de dolor de 1 mes o más<br />
c 1 . Cefalea en racimos crónica<br />
A. Los episodios cumplen con los criterios A a E<br />
B. Los episodios recurren por más de 1 año sin periodos de remisión o<br />
estos duran menos de 1 mes.<br />
2. Abordaje y manejo integral<br />
Las manifestaciones clínicas de la cefalea en racimos son muy características<br />
de esta y, una vez que se ha visto un caso, es difícil no reconocer casos<br />
posteriores. Sin embargo, para alguien que nunca ha conocido un caso puede<br />
ser difícil alcanzar el diagnóstico correcto, lo cual, a su vez, debido a la gran<br />
intensidad del dolor, conllevará mayor sufrimiento para el paciente. Debido a<br />
esto, el médico debe estar en capacidad de reconocer la patología y dar<br />
tratamiento rápidamente.<br />
Existen varios factores predisponentes de la cefalea en racimos que es<br />
preciso tomar en cuenta. La herencia constituye un factor predisponerte. En un<br />
estudio de 495 pacientes se encontró que 27% de los hombres y un 37% de las<br />
mujeres tenían al menos un familiar de primer grado afectado (Goadsby, 2002).<br />
El fumado también constituye un factor de riesgo, 74% de los pacientes refieren<br />
historia de fumado (Adams, 2005). Asimismo, las crisis pueden ser precipitadas<br />
por: alcohol, viajar en avión y vasodilatadores.<br />
51
Carácter: el dolor es punzante, continuo o<br />
intermitente y extremadamente intenso.<br />
Localización: el dolor es estrictamente<br />
unilateral, en la distribución del nervio<br />
trigémino. Un 92% de los pacientes lo<br />
describen como retroorbital y un 70% asocian<br />
dolor en la región temporal, en la mitad de los<br />
casos refieren dolor en la dentadura superior,<br />
mandíbula, frente o mejilla (Adams, 2005)<br />
a. Manifestaciones<br />
clínicas<br />
Frecuencia: una de las principales<br />
características de la cefalea en racimos es su<br />
patrón de presentación. Usualmente se<br />
presenta a la misma hora del día o noche, cada<br />
día, por períodos de 6 a 12 semanas, una o dos<br />
veces al año; a menudo en la misma época del<br />
año.<br />
Duración: cada crisis suele ser intensa pero<br />
breve, con una duración usual de 15 a 180<br />
minutos.<br />
Síntomas asociados: el dolor se asocia a<br />
signos y síntomas de disfunción autonómica<br />
ipsilateral como: lagrimeo (el más frecuente),<br />
rinorrea, inyección conjuntival, inflamación de<br />
mejilla o frente o un síndrome de Horner<br />
parcial. Al contrario de la migraña, durante la<br />
crisis el paciente suele estar inquieto y caminar<br />
de un lado a otro. Asimismo, la mitad de los<br />
pacientes suelen asociar náuseas, fotofobia o<br />
fonofobia (Adams, 2005).<br />
Examen físico: durante una crisis el examen<br />
físico puede mostrar las alteraciones<br />
autonómicas mencionadas, mientras que en el<br />
periodo entre crisis suele ser normal.<br />
52
Ej.<br />
Un paciente de 27 años, fumador y bebedor ocasional,<br />
conocido como sano, se presenta por cuadro de 5<br />
días de evolución de dolor intenso y punzante en el<br />
ojo derecho, asociado a lagrimeo y rinorrea<br />
ipsilaterales. Refiere que el dolor lo hace levantarse<br />
de noche, siempre a la misma hora y que dura<br />
aproximadamente 1 hora hasta que se alivia solo.<br />
Afirma que hace 10 meses tuvo crisis similares. No<br />
muestra hallazgos al examen físico ni neurológico.<br />
b. Tratamiento<br />
Lamentablemente, la cefalea en racimos no tiene cura y no se puede<br />
prevenir el inicio de los ciclos de cefalea, pero una vez que estos inician se<br />
debe brindar tratamiento.<br />
El tratamiento de la cefalea en racimos debe tener 2 objetivos principales:<br />
terminar con la crisis actual y acabar con el ciclo de cefaleas. Para lograr<br />
esto se pueden usar medidas farmacológicas y no farmacológicas.<br />
a 1 . Tratamiento no farmacológico<br />
El tratamiento no farmacológico consiste básicamente en evitar cualquier<br />
factor desencadenante de la crisis: evitar las bebidas alcohólicas, los<br />
viajes en avión y es posible que se requiera suspender algún<br />
medicamento vasodilatador, si lo usa. El dejar el fumado no parece<br />
alterar la evolución del cuadro (Adams, 2005).<br />
b 1 . Tratamiento farmacológico<br />
El tratamiento farmacológico consta de 2 partes, el tratamiento agudo y<br />
el tratamiento profiláctico.<br />
53
Tratamiento agudo<br />
• Sumatriptán subcutáneo: constituye el<br />
tratamiento de elección, produce alivio<br />
en un 88% de los casos. La<br />
presentación intranasal también ha<br />
presentado efectividad aunque menor.<br />
• Oxígeno: oxígeno al 100% por<br />
mascarilla facial por 15 minutos alivia o<br />
termina la cefalea en un 75% de los<br />
casos<br />
• Dihidroergotamina: se puede utilizar en<br />
episodios agudos de manera<br />
intramuscular, subcutánea o<br />
intravenosa. Produce alivio en un 73%<br />
de los episodios agudos refractarios y<br />
en un 63% de los crónicos refractarios.<br />
(Adams, 2005).<br />
El tratamiento profiláctico debe iniciarse en aquellos casos de pacientes<br />
asintomáticos al momento de la consulta, pero con una historia<br />
consistente con cefalea en racimos, con el fin de detener el ciclo de<br />
cefaleas.<br />
Tratamiento<br />
profiláctico<br />
• Verapamilo: es el medicamento que ha<br />
demostrado mejores resultados. Se<br />
requiere de una dosis mayor a la<br />
antihipertensiva (120 - 480 mg/d) para<br />
su efecto (Adams, 2005).<br />
• Prednisolona: inicia con 75mg por 3<br />
días y luego se reduce la dosis cada 3<br />
días (Victor, 2001), puede ser<br />
combinado con verapamilo.<br />
• Otros medicamentos que han<br />
demostrado alguna efectividad son:<br />
litio, ácido valproico, gabapentina y<br />
topiramato<br />
54
En aquellos casos en que, a pesar del tratamiento médico, no hay<br />
mejoría del cuadro (especialmente en casos crónicos), se debe<br />
considerar la referencia a un especialista.<br />
La cefalea en racimos constituye una patología que produce un gran<br />
dolor y discapacidad a aquellos que la presentan, por lo que, a pesar de<br />
ser relativamente infrecuente, debe poder ser reconocida y tratada<br />
oportunamente por el médico.<br />
D. Cefalea por sobreuso de medicamentos<br />
La cefalea por sobreuso de medicamentos (CSM) es una patología relativamente<br />
común, producto de la automedicación de los pacientes o un diagnóstico y<br />
tratamiento previos incorrectos. Su importancia radica en que muchas veces su<br />
presencia es pasada por alto, lo que lleva al paciente a un gran deterioro en su<br />
calidad de vida.<br />
1. Descripción de la enfermedad<br />
a. Concepto<br />
Se define como una cefalea diaria o casi diaria causada<br />
por el sobreuso de algunos de los medicamentos<br />
utilizados para tratar originalmente una cefalea<br />
episódica.<br />
(Eross, 2003)<br />
b. Epidemiología<br />
• Se estima que en países desarrollados 1 de cada<br />
50 adultos presenta esta cefalea, con una<br />
relación entre sexos de 5 mujeres por cada<br />
hombre y en ocasiones se puede presentar en<br />
niños (Steiner, 2004).<br />
• Estudios recientes indican una prevalencia entre<br />
los pacientes con cefalea de 1.2% en mujeres y<br />
de 0.6% en hombres luego de 3 meses de<br />
sobreuso de medicamentos (Zwart, 2004).<br />
• La prevalencia aumenta hasta la edad madura y<br />
disminuye posteriormente a ella, con un pico<br />
entre los 40 y 50 años en las mujeres y entre los<br />
50 y 60 años para los hombres (Zwart, 2004).<br />
• En Costa Rica, no se cuenta con estadísticas<br />
claras de su prevalencia.<br />
55
c. Fisiopatología<br />
Su fisiopatología no es aún del todo clara y parece depender del<br />
medicamento implicado. En el caso de los analgésicos, se cree que su uso<br />
crónico en pacientes con cefalea (la CSM no se produce cuando se usan<br />
analgésicos por otra causa como lumbalgia o enfermedades reumáticas)<br />
produce una supresión del sistema antinociceptivo, previamente anómalo o<br />
suprimido en estos pacientes (Liaño, 2001).<br />
Para los ergotamínicos, la cefalea se produce por acumulación del<br />
medicamento al ser este eliminado lentamente, lo que eventualmente lleva a<br />
una cefalea por abstinencia. En el caso de los triptanes, se cree que su<br />
mecanismo se relaciona con la regulación a la baja (down regulation) de los<br />
receptores 5HT (Steiner, 2004).<br />
d. Clasificación y criterios diagnósticos<br />
Los criterios diagnósticos presentados por la Sociedad Internacional de<br />
Cefaleas se dividen de acuerdo al medicamento implicado de la siguiente<br />
manera:<br />
a 1 . Cefalea por sobreuso de analgésicos<br />
A. Cefalea que se presenta más de15 días al mes con al menos 1 de las<br />
siguientes características:<br />
- Bilateral<br />
- Opresivo (no pulsátil)<br />
- Intensidad leve a moderada<br />
B. Uso de analgésicos simples por 15 o más días al mes por más de 3<br />
meses<br />
C. La cefalea apareció o empeoró marcadamente durante el sobreuso<br />
de analgésicos.<br />
D. La cefalea se resuelve o se revierte a su patrón original luego de 2<br />
meses de discontinuar el analgésico.<br />
b 1 . Cefalea por sobreuso de ergotamínicos<br />
A. Cumple con los criterios para cefalea por sobreuso de analgésicos,<br />
excepto:<br />
- Uso de ergotamínicos por 10 o más días al mes por más de 3<br />
meses.<br />
56
c 1 . Cefalea por sobreuso de triptanes<br />
A. Cumple con los criterios para cefalea por sobreuso de analgésicos,<br />
excepto:<br />
- La cefalea presenta al menos uno de las siguientes<br />
características:<br />
• Predominantemente unilateral<br />
• Pulsátil<br />
• Intensidad moderada a severa<br />
• Se agrava por o impide la realización de la actividad física<br />
rutinaria (como caminar o subir escaleras)<br />
• Asocia al menos 1 de los siguientes:<br />
a. Náuseas y/o vómito<br />
b. Fotofobia y fonofobia<br />
- Uso de triptanes por 10 o más días al mes por más de 3 meses.<br />
Así mismo, para cualquier combinación de medicamentos se considera<br />
sobreuso si estos se utilizan 10 ó más días al mes por más de 3 meses.<br />
Cabe destacar que, en un inicio, el diagnóstico es presuntivo y que estos<br />
criterios implican que sólo se puede lograr un diagnóstico seguro luego<br />
de realizar una prueba terapéutica, discontinuando el medicamento por<br />
dos meses y lograr así con esto una mejoría del cuadro. Asimismo, es<br />
muy difícil lograr determinar la presencia de otras cefaleas subyacentes<br />
mientras la CSM esté presente.<br />
2. Abordaje y manejo integral<br />
Este tipo de cefalea debe sospecharse en pacientes que presentan cefaleas<br />
diarias, uso de medicamentos 3 ó más veces por semana o que recurren<br />
constantemente a consulta buscando medicamentos.<br />
a. Manifestaciones clínicas<br />
Las manifestaciones clínicas pueden variar mucho entre pacientes, así<br />
como, por el tipo de medicamento que está siendo usado. Generalmente es<br />
opresivo y suele presentarse, y ser peor, al despertar y empeorar con el<br />
ejercicio; las náuseas y los vómitos asociados suelen ser leves.<br />
57
Típicamente, el paciente se presenta con una historia de cefalea episódica<br />
originalmente tratada con analgésicos o algún otro medicamento agudo.<br />
Estas aumentan de frecuencia con el tiempo, así como el uso del<br />
medicamento hasta presentar cefaleas diarias o casi diarias. A menudo<br />
estos pacientes se presentan a la consulta buscando “algo más fuerte”. A su<br />
vez, es más frecuente el sobreuso de analgésicos que de otros tipos de<br />
medicamentos (Steiner, 2004).<br />
En un estudio con 64 560 pacientes, se encontró que la cefalea crónica es<br />
hasta 7 veces más frecuente en aquellos pacientes con sobreuso de<br />
medicamentos, que sin él. Asimismo, se encontró una relación más fuerte<br />
de CSM en pacientes con migraña que para las otras cefaleas y que el<br />
riesgo de sobreuso es mayor conforme mayor sea el tiempo de uso de los<br />
analgésicos (Zwart, 2004).<br />
b. Tratamiento<br />
En los casos en que se sospeche CSM, el primer paso que deben<br />
considerarse es la educación del paciente. En este caso es necesaria una<br />
buena relación médico-paciente, ya que puede ser difícil convencer al<br />
paciente de que el origen de su cefalea radica en la solución que él usa para<br />
esta. Se le debe explicar que las cefaleas actuales son de diferente origen a<br />
las que presentaba previamente y que su tratamiento también será<br />
diferente. Además, se le debe explicar la forma adecuada de medicarse en<br />
caso de presentar una cefalea, una vez resuelta la CSM, así como, del<br />
riesgo existente de cefalea de rebote una vez que suspenda el<br />
medicamento, la cual puede ser severa.<br />
El paso siguiente es eliminar el medicamento causante de la CSM,<br />
usualmente pueden pasar semanas o meses antes de que se logre resolver<br />
el cuadro. La presencia de sobreuso de un medicamento hace a la cefalea<br />
refractaria a otros tratamientos sintomáticos.<br />
Katsarava encontró una reducción del 50% de los episodios de cefalea un<br />
mes después de eliminar el medicamento causante de ella. Además,<br />
determinó que en 4 de cada 10 pacientes la CSM recurría al cabo de 1 año<br />
y que el riesgo de recurrencia es mayor, si la CSM se asocia a cefalea<br />
tensional o si se debe al sobreuso de analgésicos (Eross, 2003).<br />
Una vez resuelta la CSM, se debe determinar el origen de la cefalea<br />
subyacente (si aún no se conoce) y readecuar el tratamiento para esta,<br />
iniciando tratamiento profiláctico de ser necesario.<br />
58
La CSM es una patología cada vez más común debido al aumento de los<br />
casos de cefalea y a la facilidad para conseguir algunos analgésicos, pero<br />
que una vez establecida puede deteriorar mucho la calidad de vida del<br />
paciente. Es por esto que el médico tratante debe estar siempre atento a<br />
reconocer estos casos y eliminar el ciclo de cefalea-medicamento-cefalea.<br />
Concl.<br />
Las cefaleas primarias son un problema muy común en la práctica<br />
clínica. Si el médico sabe abordarlas correctamente, estas pueden ser<br />
tratadas exitosamente, en la mayoría de los casos, mejorando mucho la<br />
calidad de vida del paciente.<br />
59
III. CEFALEAS SECUNDARIAS DE INTERÉS EN EL PRIMER NIVEL<br />
DE ATENCIÓN<br />
O<br />
Reconocer las características clínicas más relevantes de<br />
las cefaleas secundarias de consulta más frecuente en el<br />
primer nivel de atención, a fin de lograr un diagnóstico<br />
adecuado y su referencia a la instancia pertinente.<br />
Cefaleas<br />
secundarias<br />
Bajo este nombre se agrupa una serie de cefaleas<br />
debidas a alteraciones estructurales o metabólicas<br />
identificables. Engloban desde cuadros leves a otros<br />
potencialmente graves y mortales si no se diagnostican<br />
y se tratan a tiempo, de ahí la importancia de saber<br />
reconocerlas o al menos sospecharlas. En general,<br />
representan menos del 5 por ciento del total de<br />
cefaleas.<br />
La cantidad de causas de cefalea secundaria es enorme, ya que casi cualquier<br />
patología puede llevar a una cefalea. Sin embargo, existen algunas causas que, ya<br />
sea por su frecuencia o severidad, merecen especial atención y deben saber ser<br />
reconocidas por todo médico.<br />
A continuación se presentan algunas de las causas frecuentes y que pueden ser<br />
motivo de consulta en el primer nivel de atención<br />
A. Neuralgia del trigémino<br />
La edad del paciente casi siempre es superior a los 50 años (cuando se presenta<br />
antes se deben descartar neuralgias sintomáticas).El dolor es unilateral y afecta<br />
clínicamente a los territorios tributarios de una o más ramas del nervio trigémino<br />
(sobretodo la 2ª y 3ª ramas). Se manifiesta con accesos de intenso dolor de breve<br />
duración (de menos de un segundo a unos dos minutos) que los pacientes suelen<br />
comparar con descargas eléctricas cuyo inicio y final son bruscos. Estas crisis son<br />
muy breves, pero se pueden acumular en gran número durante uno o más días<br />
invalidando a quien las sufre. El dolor puede aparecer en forma espontánea, pero<br />
lo más típico es que se desencadene al lavarse la cara, afeitarse, cepillarse los<br />
dientes o por otros estímulos similares sobre áreas gatillo faciales u orales. No<br />
existe déficit sensitivo en la exploración, que debe ser normal.<br />
60
a. Tratamiento médico<br />
La primera opción terapéutica es el manejo farmacológico, para lo cual se<br />
dispone de las siguientes opciones:<br />
Medicamentos<br />
para la<br />
neuralgia del<br />
trigémino<br />
• Carbamazepima<br />
• Ácido valproico<br />
• Gabapentina<br />
• Plegabalina<br />
• Baclofeno<br />
• Topiramato<br />
Existen revisiones sistémicas que demuestran eficacia de la carbamazepima en<br />
un 70% de los casos y un 20% de recaídas, además de un 5 – 10% de<br />
reacciones adversas, produce alivio en las primeras 24 a 48 horas y es<br />
considerado el medicamento de primera línea en el tratamiento de la neuralgia<br />
del trigémino.<br />
La dosis es de 100 mg cada 12 horas, puede aumentarse gradualmente (200<br />
mg. cada vez) hasta el alivio del dolor o alcanzar la dosis máxima de 800 –<br />
1200 mg por día, repartidos en tres tomas. Después de un periodo libre de<br />
dolor se puede reducir la dosis a un mantenimiento que puede ser hasta de 200<br />
mg por día.<br />
El ácido valproico es un medicamento de segunda línea, con una eficacia del<br />
65%, dosis de 800 a 1200 mg por día, por sus interacción se recomienda su<br />
uso como monoterapia.<br />
La gabapentina puede estar indicada en combinación con carbamacepina o<br />
como alternativa en casos resistentes a ésta o que presenten afectos adversos.<br />
La dosis recomendada es de 900 a 3600 mg por día.<br />
No hay evidencia sobre el tratamiento de la pregabalina para la neuralgia del<br />
trigémino, sin embargo puede estar indicada en casos resistente a<br />
carbamazepina o que no la toleren, la dosis es de 150 mg por día, y se<br />
incrementa gradualmente hasta un máximo de 600 mg diarios en dos tomas.<br />
El baclofeno es un relajante muscular utilizado en combinación con<br />
carbamazepina, para casos de perdida de efectividad de ésta.<br />
El topiramato es utilizado en paciente con esclerosis múltiple y neuralgia del<br />
trigémino.<br />
61
. Tratamiento quirúrgico<br />
Se considera falla al tratamiento medico, a aquellos pacientes con un mínimo<br />
de 4 semanas de tratamiento y a dosis adecuadas.<br />
Los pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico son aquellos en los que<br />
existe falla al tratamiento medico (20 - 30%) o aquellos que inicialmente<br />
responden al manejo medico que luego se vuelven intolerantes al tratamiento,<br />
cerca de un 50% de los paciente requieren tratamiento quirúrgico.<br />
Dentro de los procedimientos están: descompresión vascular, termo<br />
coagulación por radiofrecuencia, rizolisis con glicerol, radio cirugía esterotaxica,<br />
compresión del ganglión por medio de balón.<br />
Como recomendación en atención primaria para el manejo de la neuralgia del<br />
trigémino, se puede decir que, cuando no se logra la meta de control de dolor<br />
con carbamazepina a dosis y tiempo adecuados, se debe considerar la<br />
referencia a un especialista en control del dolor y/o neurocirugía.<br />
B. Otras Causas<br />
A continuación se presentan las características de otras causas de cefalea de tipo<br />
secundario que pueden ser causa de consulta en el primer nivel de atención, las<br />
cuales el médico general debe considerar ya que su diagnóstico es fundamental<br />
para una evolución favorable del paciente.<br />
1. Hemorragia subaracnoidea<br />
Generalmente se debe a la ruptura de un aneurisma o una malformación<br />
arteriovenosa. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la media son los 50<br />
años y afecta algo más a las mujeres. La prevalencia se estima en 16-28 por<br />
100.000 habitantes.<br />
La cefalea aparece prácticamente en la totalidad de los pacientes y suele ser<br />
de intensidad muy severa (definida como "la peor que he tenido en mi vida"), de<br />
aparición brusca y localización difusa y se acompaña de náuseas, vómitos y<br />
ocasionalmente de otros síntomas como convulsiones, letargia, debilidad,<br />
síncopes, etc. Aunque a veces se desencadena por esfuerzos bruscos,<br />
generalmente ocurren durante la actividad habitual.<br />
En la exploración física se encuentra rigidez de nuca (78 por ciento), paresia<br />
del III par craneal y hemorragia retiniana, preretiniana o edema de papila<br />
(aunque ésta suele aparecer varios días después del sangrado). En ocasiones,<br />
la exploración física puede ser normal.<br />
62
2. Hematoma intracerebral<br />
El hematoma intracerebral comprende del 3 al 10 por ciento de los accidentes<br />
cerebrovasculares. Cursa con cefalea en alrededor del 30 al 60 por ciento,<br />
fundamentalmente los hematomas cerebelosos y los lobares.<br />
La cefalea es de comienzo súbito y se acompaña de obnubilación y signos<br />
focales. Además, se ha descrito una cefalea centinela que precede a la<br />
hemorragia en el 15 por ciento de los casos.<br />
La causa más frecuente es la hipertensión arterial no controlada (50 por ciento)<br />
y en estos casos suelen ocurrir durante la actividad. La localización más<br />
frecuente de la hemorragia es el putamen y los ganglios de la base. Otras<br />
causas de hemorragia intraparenquimatosa son malformaciones vasculares,<br />
rotura de aneurismas, tumores, trastornos de la coagulación, arteritis cerebral.<br />
3. Hematoma epidural<br />
Generalmente secundario a la rotura de las arterias meníngeas después de un<br />
traumatismo craneal grave asociado a fractura de cráneo. Es más frecuente en<br />
los niños.<br />
Tras una pérdida inicial de conciencia, se desarrolla una cefalea progresiva<br />
asociada a vómitos, signos neurológicos focales y crisis, se produce un rápido<br />
deterioro hasta llegar al coma.<br />
4. Hematoma subdural<br />
Secundario al sangrado dentro del espacio subdural, puede ser: agudo tras un<br />
traumatismo o, más frecuentemente, subagudo o crónico, que van produciendo<br />
síntomas en días o semanas. La cefalea aparece en el 60 por ciento de los<br />
casos y suele ser severa y se exacerba con mínimos movimientos, se<br />
acompaña de gran variedad de síntomas inespecíficos como cambios<br />
fluctuantes en el nivel de conciencia, alteraciones de la marcha, debilidad focal,<br />
etc., lo que dificulta su diagnóstico. Hasta en un tercio de los casos no se<br />
reconoce traumatismo previo.<br />
Debe sospecharse en pacientes alcohólicos con cefalea, epilépticos, mayores<br />
de 60 años y aquellos en tratamiento anticoagulante.<br />
5. Hipertensión intracraneal<br />
La cefalea es de carácter sordo o pulsátil, generalizada y<br />
63
característicamente interrumpe el sueño, empeora por la mañana y se agrava<br />
con la maniobra de Valsalva y los esfuerzos. Junto a la cefalea aparecen<br />
alteraciones visuales como eclipses visuales (pérdida brusca de visión mono o<br />
binocular de unos segundos de duración), aumento de la mancha ciega,<br />
diplopia e incluso ceguera total en el 5-10 por ciento de los casos.<br />
En la exploración física con papiledema bilateral hasta en el 99 por ciento de<br />
los pacientes.<br />
6. Meningitis<br />
La meningitis puede ser ocasionada por infecciones fúngicas, víricas y<br />
bacterianas, por procesos cancerosos y por reacciones químicas a inyecciones<br />
intratecales.<br />
La presentación clínica incluye: Cuello rígido (rigidez de nuca), fiebre,<br />
escalofríos, vómitos (sin nausea o en proyectil), fotofobia y un severo y<br />
constante dolor de cabeza que empeora con el movimiento. Inicialmente, el<br />
paciente puede estar confuso e irritable y puede llegar a estar somnoliento y<br />
comatoso.<br />
64
Resumen general de la unidad<br />
Clínica Migraña Tensional Cluster<br />
Hombre / mujer 25:75 40:60 90:10<br />
Lateralización 60% hemicraneal Difuso bilateral 100% unilateral<br />
Frontal,<br />
Difusa<br />
Periorbital<br />
Localización<br />
hemicraneal<br />
Duración 4 – 72 horas Variable 15 min a 3 horas<br />
Frecuencia<br />
1 – 4 mes 1 – 30 mes 1-3 al dia / 3 –<br />
12 mes<br />
Severidad Moderada /<br />
severa<br />
Ligera /<br />
moderada<br />
Muy intensa<br />
Tipo dolor Pulsátil compresivo lancinante<br />
Periodicidad + - - +++<br />
Historia familiar +++ + - + -<br />
Síntomas<br />
asociados<br />
o Aura<br />
o Autonómicos<br />
o Nausea<br />
vómito<br />
o Foto /<br />
fonofobia<br />
o Aumenta<br />
movimiento<br />
+++<br />
+<br />
+++<br />
+++<br />
+++<br />
Nota: Las características clínicas de la cefalea por sobreuso de medicamentos dependen<br />
del medicamento involucrado, sin embargo todas comparten la presencia del ciclo<br />
cefalea-medicamento-cefalea (Ver texto previo)<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
+ -<br />
-<br />
-<br />
65
___________________________Referencias Bibliográficas<br />
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67
SEGUNDA<br />
U N I D A D<br />
Lumbalgia<br />
Objetivo de la Segunda Unidad<br />
Integrar los elementos teóricos conceptuales<br />
de la lumbalgia a la práctica clínica cotidiana<br />
__________________________________________________________________<br />
68
I. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES<br />
O<br />
Incorporar los elementos teórico-conceptuales de<br />
la lumbalgia para el manejo adecuado de los<br />
pacientes con este padecimiento.<br />
Los cambios de hábitos, la vida sedentaria y el estrés tienen gran importancia, en<br />
una sociedad en donde nos desplazamos en automóvil, caminamos poco y nuestra<br />
vida está organizada oprimiendo botones cada vez más cómodos.<br />
1. Impacto en<br />
la salud<br />
pública<br />
• Hart y Cols, (1990) , estimaron que<br />
anualmente 15 millones de adultos visitan al<br />
médico en E.E. U.U. por problemas en la<br />
espalda.<br />
• A lo largo de la vida un 60% a 90% tienen un<br />
episodio de dolor el cual en el 13.9% de los<br />
casos dura 2 ó más semanas. Un 12% se<br />
acompaña de ciática(grupo 40 a 59 años).<br />
• Es la segunda causa de ausentismo en USA,<br />
es la causa más frecuente en el grupo de<br />
edad menor de 45 años En 1988, más de<br />
175 millones de personas restringieron sus<br />
actividades por desórdenes espinales.<br />
• Produce incapacidad temporal en 1% de<br />
casos e incapacidad crónica en 1% como<br />
resultado del dolor lumbar.<br />
• En Costa Rica la dorsalgia es un problema de<br />
frecuente consulta en los servicios de salud:<br />
en el año 2001 el 2.64% de todas las<br />
consultas de urgencias fueron por dorsalgia<br />
(CCSS, 2004), de los cuales son muy<br />
frecuentes, los de lumbalgia específicamente.<br />
(Hills, 2004)<br />
69
2. Lumbalgia<br />
(Concepto)<br />
La lumbalgia no es una enfermedad, es un síntoma<br />
caracterizado por dolor lumbar ó paravertebral<br />
lumbar. Puede ser secundario a diversas etiologías<br />
y tiene importante impacto social, especialmente<br />
en países industrializados. (Ivancovich, 2000)<br />
3. Factores de<br />
riesgo<br />
• Envejecimiento<br />
• Realizar trabajos pesados: Particularmente si<br />
implica posturas estáticas en el trabajo o si las<br />
personas están sometidas a vibración y<br />
torsiones<br />
• Factores psicosociales, como insatisfacción o<br />
monotonía en el trabajo<br />
• Depresión<br />
• Obesidad<br />
• Fumado<br />
• Escoliosis severa (más de 80%)<br />
• Abuso de drogas<br />
• Cefaleas<br />
(Deveraux, 2004)<br />
70
4. Causas más<br />
frecuentes<br />
de la<br />
lumbalgia<br />
• Lesiones traumáticas y mecánicas<br />
• Fracturas comprensivas<br />
• Enfermedad degenerativa del disco<br />
• Artropatía de las facetas lumbares<br />
• Espondiloliis y espondilolistesis<br />
• Osteoporosis<br />
• Estenosis del canal espinal<br />
• Escoliosis y dismetría de miembros inferiores.<br />
Otras causas por considerar son las siguientes:<br />
• Tumores primarios benignos y malignos<br />
• Anormalidades congénitas de raíces nerviosas<br />
lumbares<br />
• Quistes sinoviales<br />
• Infecciosas: Absceso epidural, peritonitis<br />
• Quiste de ovario, pancreatitis<br />
• Mieloma<br />
• Aneurisma aórtico<br />
• Colagenopatías<br />
• Cálculos renales<br />
• Artritis seronegativas, síndrome de Reuter,<br />
espondilitis anquilosante<br />
(Devereaux, 2004)<br />
5. Descripción general de la lumbalgia<br />
a. Conceptos anatómicos básicos<br />
Una vértebra tipo se podría descomponer básicamente en dos porciones:<br />
cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrás. Cada vértebra<br />
tiene: un cuerpo, dos pedículos, dos láminas, cuatro facetas<br />
articulares y un proceso espinoso. Las vértebras lumbares tienen un<br />
cuerpo más ancho y las apófisis espinosas y transversas son más<br />
voluminosas.<br />
Debemos hacer mención de las estructuras vásculo-nerviosas que<br />
envuelven y protegen el raquis óseo a manera de estuche protector:<br />
71
Se extiende desde la región occipital hasta el<br />
sacro y está constituido por la aposición de los<br />
arcos posteriores pieza a pieza; presenta<br />
aberturas laterales en cada piso. Las aberturas<br />
laterales son importantes, porque con<br />
frecuencia son causa de patología y por su<br />
contenido.<br />
El canal<br />
raquídeo<br />
• La dos raíces, su unión en el nervio<br />
raquídeo, su división en dos ramas anterior y<br />
posterior.<br />
• El nervio sino-vertebral de Luschka<br />
formado de la raíz anterior y una raíz<br />
simpática que retrocede hacia adentro para<br />
inervar las estructuras anteriores (cuerpos,<br />
anulus, ligamentos longitudinales y dura<br />
madre).<br />
• La arteria espinal radicular lateral con sus<br />
ramas anterior y posterior.<br />
• El plexo venoso.<br />
El canal<br />
espinal<br />
Esta formado por la lámina, el ligamento flavun, el<br />
anterolateral, por los pedículos y anteriormente<br />
por la superficie posterior del cuerpo vertebral y el<br />
disco. Su longitud es aproximadamente 18mm.<br />
La estrechez como resultado de una<br />
degeneración espondilótica puede comprimir la<br />
cauda equina, que es la punta del cono medular<br />
a nivel de L1 y L2.<br />
Se debe tener presente que las facetas articulares son articulaciones<br />
sinoviales y por eso están sujetas a degeneración y cambios inflamatorios.<br />
El disco intervertebral tiene el rol de proveer soporte de la columna<br />
vertebral, manteniendo elasticidad y permitiendo la movilidad de la espina.<br />
Cada disco está compuesto de un anillo de colágeno, anulus fibroso<br />
alrededor del núcleo pulposo gelatinoso.<br />
72
El disco es avascular. A la edad de los 20 años, el núcleo pulposo no está<br />
inervado, pero las lamelas del anulos contienen terminaciones nerviosas<br />
derivadas del sinus vertebral. Korkala y cols. mostraron que esas<br />
terminaciones nerviosas no contienen sustancia P y no son nociceptores.<br />
Estudios recientes sugieren presencia de nociceptores en el ligamento<br />
posterior adyacente al disco.<br />
A partir de los 50 años de edad, el anulus inicia fisuras, se deteriora el<br />
disco, se diseca y se fragmenta y el anulus fibroso se desgasta alrededor<br />
del núcleo pulposo fibrótico. La herniación del núcleo pulposo a través del<br />
anulus fibroso no es causa de dolor. Éste resulta de la compresión e<br />
inflamación de estructuras que contienen nociceptores, como<br />
consecuencia de la hernia de disco.<br />
Desde el punto de vista clínico es importante destacar el papel del<br />
ligamento posterior. Éste forma la pared anterior del canal espinal. La<br />
estrechez gradual de la 1era a la 5ta vértebra lumbar, resulta en un<br />
incremento inadecuado del refuerzo del disco, creando una debilidad<br />
estructural, con susceptibilidad a hernia discal sobre todo lumbar.<br />
Los músculos paraespinales son responsables de mantener la postura<br />
erecta y conforma un sistema de estabilidad en el movimiento. Son la<br />
principal causa de dolor agudo.<br />
b. Nociones de Biomecánica<br />
Un segmento móvil es todo lo que separa una vértebra de la otra y es<br />
susceptible de movimiento por estar constituido por estructuras no rígidas.<br />
Si hacemos un recorrido de adelante hacia atrás, en un corte lateral<br />
tendríamos el ligamento longitudinal anterior, el anulus fibroso, el canal<br />
vertebral, el articular posterior, el ligamento amarillo, el ligamento<br />
interespinoso y el ligamento epiespinoso. Este conjunto de articulaciones y<br />
ligamentos son susceptibles de hacer que una vértebra se desplace sobre<br />
la otra, por ello fue denominado “segmento móvil” por Junghams.<br />
Maigne estudió a muchos pacientes con dolor lumbar en los que no se<br />
podía objetivar a ninguna patología mayor responsable. Él llegó a la<br />
conclusión que la mayor parte de estos pacientes lo que sufren es un<br />
trastorno mecánico a una de estas estructuras del segmento móvil,<br />
alteración generalmente reversible a la que llamó: Derangement<br />
Intervertebral Mineur (DIM).<br />
73
Estructuras<br />
en<br />
riesgo<br />
La médula, las raíces y los vasos<br />
Las estructuras nobles en riesgo son importantes porque se deslizan entre<br />
desfiladeros óseos más o menos angostos que en condiciones normales<br />
les sirven de concha protectora. En circunstancias patológicas sucede lo<br />
contrario, con un trauma, la estructura ósea o disco ligamentoso<br />
comprime los frágiles elementos vasculo-nerviosos, originando un conflicto<br />
de espacio. De éste modo, los elementos nobles cada vez acusan un<br />
mayor grado de sufrimiento por la progresiva oclusión del canal por donde<br />
discurrían normalmente.<br />
c. Clasificación de la enfermedad<br />
Desde el punto de vista clínico la lumbalgia puede ser de dos tipos:<br />
a 1 . Clasificación<br />
clínica<br />
Mecánica y no mecánica (Ivancovich, 2000)<br />
En la lumbalgia mecánica, en el diagnóstico por exclusión el paciente<br />
presenta dolor lumbar que empeora con los movimientos y cede con el<br />
reposo. Existe historia de factor desencadenante:<br />
Ej.<br />
Esfuerzo físico, trauma, etcétera.<br />
Hay historia de episodios previos, sin dolor nocturno, sin fiebre y sin<br />
síntomas sistémicos asociados. Al examen lumbar hay dolor a la<br />
palpación para vertebral, sin irradiación a los miembros inferiores y sin<br />
signos de irritación nerviosa.<br />
En la lumbalgia no mecánica el paciente presenta dolor diurno y nocturno<br />
de intensidad progresiva que no cede, ni empeora con el reposo y<br />
despierta al paciente.<br />
El cuadro se acompaña de fiebre y/o síntomas generales, ocasionados por<br />
alteraciones inflamatorias o infecciosas como la osteomielitis o la discitis,<br />
tumorales.<br />
74
1 . Clasificación<br />
el tiempo<br />
de<br />
evolución<br />
• Aguda<br />
• Crónica<br />
• Subaguda<br />
(Devereaux,2004)<br />
La lumbalgia aguda tiene un tiempo de evolución, menor a las de 6<br />
semana. El dolor lumbar agudo, frecuentemente es causado por un<br />
incremento de la tensión en los músculos en relación con la actividad física<br />
o sea con el esfuerzo. Tiene como resultado la avulsión de los tendones<br />
de los músculos, con ruptura de las fibras y desgarro muscular.<br />
La lumbalgia sub-aguda presenta un cuadro clínico similar al anterior, pero<br />
el tiempo de evolución es de 6 semanas a tres meses.<br />
La lumbalgia crónica a diferencia de las anteriores tiene un tiempo de<br />
evolución mayor de tres meses.<br />
c 1 . Clasificación<br />
según<br />
origen<br />
del dolor<br />
• Localizado<br />
• Irradiado<br />
• Referido<br />
(Devereaux,2004)<br />
Deyo y Cols, manifiestan que no se puede establecer un diagnóstico<br />
definitivo en el 89% de los pacientes debido a la débil asociación entre<br />
síntomas, cambios patológicos y los resultados de imagen.<br />
El dolor localizado es mediado primariamente a través de la rama posterior<br />
del nervio espinal que provee fibras sensitivas a la fascia, los ligamentos,<br />
el periostio, las facetas articulares y los músculos para espinales de la<br />
columna y del nervio sinuvertebral que entra al canal espinal a través del<br />
foramen y suple inervación a las estructuras dentro del canal.<br />
Se produce por el sobreuso de un grupo muscular que en ausencia de<br />
lesión muscular, que en dolor y contracción tónica (espasmo). El aumento<br />
de la actividad metabólica y la producción de sustancias químicas estimula<br />
la desmielinización de fibras nerviosas.<br />
El dolor irradiado no es mediado por el nervio sinuvertebral, más bien de la<br />
parte proximal: generador de ciática (irradiación del dolor a una o dos<br />
extremidades inferiores distal a la rodilla). Puede ser menos definido con<br />
referencia solamente al muslo, como por ejemplo en la radiculopatía L2-<br />
L3.<br />
75
Hay dos factores involucrados en el dolor irradiado<br />
Factores<br />
Involucrados<br />
• Compresión: de las raíces nerviosas que<br />
produce isquemia local, lleva a edema y<br />
afecta las fibras largas mecano-receptoras<br />
de lo que resulta menor inhibición de<br />
impulsos dolorosos portados por fibras no<br />
mielinizadas, con resultado un incremento<br />
nociceptivo dentro del cordón espinal.<br />
• Inflamación: puede ser neurogénica o<br />
inmunológica en el sitio de compresión,<br />
usualmente relacionado con hernia discal;<br />
sustancia gelatinosa que, contribuye a<br />
dolor radicular, envolviendo fibras de la<br />
rama posterior y el nervio sinuvertebral.<br />
En cuanto al dolor referido existen múltiples procesos que afectan muchos<br />
órganos en el abdomen y estructuras retro peritoneales que pueden dar<br />
lumbalgia:<br />
Ej.<br />
Aneurisma disecante de aorta, cólico renal y<br />
tumores.<br />
Por lo tanto, el examen de abdomen es importante en el manejo inicial de<br />
lumbalgia.<br />
Existen dos entidades que con frecuencia producen dolor, por lo cual se<br />
considera necesario conceptualizarlas:<br />
Espondilosis<br />
(Concepto)<br />
Se refiere a los cambios degenerativos que<br />
ocurren en la columna (Deveraux, 2004)<br />
Es normal que ocurran procesos degenerativos en la columna por la edad,<br />
sin embargo hay una pobre correlación entre la presencia de espondilosis<br />
en los rayos X de la columna y dolor. Algunos pacientes pueden tener<br />
cambios marcados degenerativos y poco o ningún dolor, otros tienen dolor<br />
significativo y ausencia de cambios degenerativos.<br />
76
En la espondilosis progresiva con formación de osteofitos y torcedura de<br />
ligamentos, (particularmente del ligamento flavun, bulging y barras<br />
transversas), los discos lumbares podrían iniciar una estenosis del canal y<br />
producir compresión individual de las raíces nerviosas o de la cauda<br />
equina.<br />
Ciática<br />
(Concepto)<br />
Se refiere al dolor distal a la rodilla. irradiado a<br />
cualquiera de las piernas Es más frecuentemente<br />
asociado con radiculopatías de L5 y S1. La<br />
combinación de ambas es la causa de ciática<br />
más común. (Devereaux, 2004)<br />
77
II. ABORDAJE CLINICO<br />
O<br />
Realizar un adecuado diagnóstico de los<br />
problemas de la lumbalgia, a fin de brindar un<br />
abordaje integral.<br />
A. DIAGNÓSTICO<br />
El médico juega un rol importante en la evaluación inicial y en el tratamiento del<br />
dolor lumbar agudo. Dado lo limitado del tiempo es necesario tener una visión de<br />
los puntos más relevantes de la historia clínica, de lo esencial del examen físico y<br />
neurológico, de la opción de pruebas diagnósticas y de la efectividad de los<br />
tratamientos disponibles.<br />
Es muy importante realizar una historia clínica completa enfatizando en los<br />
siguientes aspectos:<br />
Al iniciar la historia clínica preguntar lo siguiente:<br />
1. Historia<br />
clínica<br />
• Edad, lado dominante y ocupación.<br />
• Si el dolor tiene origen en las actividades<br />
laborales.<br />
• Historia previa similar, curso y respuesta al<br />
tratamiento.<br />
• Factores muy influyentes asociados y<br />
respuesta al tratamiento.<br />
Es esencial establecer el perfil del dolor de la siguiente forma:<br />
78
Perfil del dolor<br />
Inicio: puede ser un dolor agudo como ocurre<br />
en Hernia de disco, o de progresión gradual<br />
como ocurre en cambios degenerativos o<br />
tumores de crecimiento lento.<br />
Localización: dolor músculo-esquelético<br />
usualmente localizado en la región de<br />
paravertebrales, a flancos y nalgas. Con<br />
compromiso de raíces nerviosa (radiculopatía)<br />
generalmente se irradia a una o ambas<br />
extremidades.<br />
Duración: dolor mecánico puede ser<br />
solamente de días a semanas. El dolor<br />
radicular es de resolución más gradual y puede<br />
requerir de 6 a 8 semanas.<br />
Presentación: en ausencia de historia de<br />
trauma, la radiculopatía lumbar se presenta<br />
generalmente al despertar en la mañana.<br />
Síntomas asociados: parestesias, debilidad en<br />
extremidades inferiores.<br />
Factores agravantes: toser, estornudar<br />
(Maniobra de Valsalva), posiciones, como el<br />
dolor radicular que se reduce en posición<br />
supina.<br />
Evolución del dolor recuperación, deterioro,<br />
meseta.<br />
Signos bandera roja: es una condición grave de<br />
lumbalgia, se caracteriza por la presencia de<br />
déficit neurológico, disfunción de vejiga o<br />
intestino, debilidad sistémica, etc. Hay deterioro<br />
de función física y funcional a causa del dolor.<br />
79
El siguiente cuadro resume las características de los signos bandera roja:<br />
(Devereaux,2004)<br />
SIGNOS BANDERA ROJA: Condición Grave de Lumbalgia<br />
__________________________________________________________________<br />
Déficit neurológico progresivo Cauda equina RMN y valoración<br />
Y Retención urinaria<br />
quirúrgica<br />
__________________________________________________________________<br />
Lumbalgia y Fiebre Infección, Discitis RMN y laboratorio<br />
Absceso espinal,<br />
Meningitis<br />
__________________________________________________________________<br />
Trauma, osteoporosis<br />
ó mayores de 70 años Fractura vertebral Rx, TAC, densitometría<br />
__________________________________________________________________<br />
Dolor lumbar en pacientes<br />
con historia de cáncer Neoplasia espinal RMN<br />
__________________________________________________________________<br />
80
2. Examen<br />
físico<br />
Es esencial realizar un examen físico completo<br />
que incluya lo siguiente:<br />
• Temperatura: signo de infección en la<br />
columna como en osteomielitis, discitis o<br />
absceso epidural.<br />
• Evaluacion de la piel: psoriasis,<br />
neurofibromatosis: manchas café olé,<br />
presencia de vesículas asociado a herpes<br />
zoster. Marcas de agujas en abuso de<br />
drogas.<br />
• Examen abdominal: Presencia de masa<br />
pulsátil, vello en área lumbar: espina bífida.<br />
Dolor a la percusión lumbar y asociarse con la<br />
presencia de malignidad o infección.<br />
• Palpación ósea : apófisis apófisis espinosa,<br />
superficie posterior del cóccix, crestas iliacas<br />
posteriores. Promontorio sacro en pacientes<br />
delgados teniendo de referencia anterior que<br />
el ombligo está entre disco vertebral L3 y L4.<br />
• Palpación de tejidos blandos<br />
• Arcos de movimiento: flexión, extensión ,<br />
inclinación lateral y rotación.<br />
• Examen neurológico<br />
- Valoración de marcha: Posición<br />
antálgica, caída de pie, punta –talón<br />
- Signos especiales:<br />
1. Wassermann: Irritación de nervio femoral,<br />
radiculopatía L4.<br />
2. Lassegue: irritación nervio ciático(L5-S1)<br />
3. Puntos de Valleix: Signo irritativo del<br />
nervio ciático<br />
4. Cavazza interno y externo: presión en<br />
primer espacio interdigital del pie (L5) y en<br />
el cuarto espacio interdigital (S1)<br />
81
El siguiente cuadro resume los principales aspectos a evaluar en el examen<br />
neurológico a nivel de los miembros inferiores:<br />
Disco Raíz Reflejo Músculos Sensibilidad<br />
L3 y L4 L4 Patelar Tibial Anterior Medial de la pierna y<br />
medial del pie<br />
L4 y L5 L5 Ninguno Extensor<br />
propio1er dedo<br />
Parte lateral de pierna,<br />
dorso de pie<br />
L5 y S1 S1 Aquíleo Peroneos largo Parte lateral y una parte<br />
y corto plantar del pie<br />
Diagnóstico<br />
A continuación se presenta una tabla con las pruebas que se deben de tomar<br />
en cuenta al realizar el examen físico, a fin de establecer el diagnóstico:<br />
Todas las Test a Tiempo Hallazgos<br />
Posiciones Realizar Posibles<br />
Posición de Postura y 15 segundos Mala postura<br />
pié marcha 10 segundos Debilidad L5<br />
Punta talón<br />
o S1<br />
Simetría- 5 segundos Escoliosis,<br />
Asimetría<br />
Atrofia<br />
rango de 15 segundos Limitación por<br />
movimiento<br />
dolor<br />
Posición Erguido- 10 segundos Dolor radicular<br />
sentada<br />
Levantarse<br />
Examen 40 segundos Déficit neurológico<br />
neurológico<br />
Posición supina Longitud del 5 segundos Contribución<br />
miembro<br />
mecánica<br />
Levantar la 10 segundos Dolor radicular<br />
pierna estirada<br />
Test de Patrick´s 10 segundos Compromiso de<br />
Cadera<br />
Posición prona Palpación 20 segundos Disfunción<br />
muscular<br />
Extensión de 10 segundos Dolor radicular<br />
cadera<br />
“Prono Pro” 10 segundos Disfunción de<br />
faceta<br />
articular<br />
Total de Tiempo:<br />
2:40 segundos<br />
82
Además, para realizar el diagnóstico el médico debe tener claro, cuales son los<br />
mecanismos, según la fuente del dolor; lo cual se presenta a continuación:<br />
FUENTE DE DOLOR MECANISMO DE ACCION<br />
LESION<br />
AGRAVANTE<br />
Estiramiento ligamentoso Flexión Flexión o Torcedura<br />
Disco intervertebral Flexión Flexión<br />
Compresión<br />
Sentarse<br />
Faceta articular Extensión Extensión<br />
Rotación<br />
Rotación<br />
Articulación Caída de Nalgas Caminar<br />
sacroiliaca<br />
Sentarse<br />
Nervio Flexión Flexión<br />
Compresión<br />
Sentarse<br />
__________________________________________________________________<br />
4. Estudios de imágenes (Hills, 2004)<br />
• La Québec Task Force of Spinal Disorders sugiere que los rayos X son<br />
necesarios solamente si hay fiebre, trauma, mayores de 50 años o menores<br />
de 20 años, o déficit neurológico.<br />
• Estudios radiológicos antero posterior y lateral. Oblicuas, en algunos casos.<br />
• Lumbalgia mecánica persistente puede requerir estudios como TAC siendo<br />
muy sensitivo en sospecha de hernia de disco.<br />
• RMN es superior cuando ocupamos valoración de tejidos blandos como en<br />
infección, tumores o déficit neurológico persistente.<br />
• Electro miografía: no está indicada en procesos menores de 4 semanas de<br />
evolución, nos ayuda sobre todo cuando no hay diagnóstico concluyente<br />
entre examen físico y estudios de imágenes. Descarta polineuropatás y<br />
miopatías.<br />
5. Manejo<br />
El abordaje de la lumbalgia debe ser integral, el énfasis en el primer nivel de<br />
atención se enfoca en la educación para la salud<br />
a. Lo primero que se debe tener claro es la presencia de factores de mal<br />
pronóstico: ansiedad o depresión, problemas económicos o laborales.<br />
83
. Tratamiento<br />
farmacológico<br />
• Antiinflamatorios no esteroides por un período<br />
de 10 días.<br />
• Relajantes musculares.<br />
• Los opioides no se indican como primera<br />
elección. (Devereaux,2004)<br />
El tratamiento de la lumbalgia crónica es similar a la aguda. En estos se<br />
debe considerar el soporte de Escuelas de Espalda, para lo cuál se refiere<br />
al paciente a la unidad que corresponda. Se debe considerar el soporte<br />
psicológico en los casos que lo ameriten.<br />
c. Educación al paciente y Escuelas de la Espalda<br />
En general existe la posibilidad de prevenir los trastornos de la espalda, sea<br />
cual sea su causa, con la excepción de las lesiones por artrosis. Cuando<br />
éstas ya han aparecido, ni siquiera el mejor de los médicos conseguirá<br />
remitirlas.<br />
Comprender cómo aparecen las alteraciones de la columna vertebral<br />
supone conocer las estructuras, el funcionamiento y las disfunciones. Los<br />
conocimientos adquiridos nos convertirán en nuestro propio escultor, por<br />
ello, el objetivo de la escuela de espalda es que las personas afectadas,<br />
descubran el riesgo que corre su espalda cuando se le utiliza<br />
incorrectamente y como evitar o mejorar aquellos aspectos que les produce<br />
el problema.<br />
“No basta con saber, también es necesario aplicar lo que se<br />
sabe”(Goethe)<br />
6. Prevención<br />
a. Primaria<br />
El ser humano sano debe comprender los comportamientos que le<br />
permitirán proteger su columna vertebral en todas las actividades de la vida<br />
cotidiana para prevenir el desarrollo de los problemas de la espalda. La<br />
prevención, debería iniciarse en el jardín de niños, proseguir en la escuela<br />
en el ámbito de la educación sanitaria e integrarse en la empresa bajo el<br />
control del médico laboral.<br />
84
. Secundaria<br />
Se aplica en los casos de trastornos crónicos para evitar o disminuir las<br />
frecuentes recaídas que aparecen tras la fase aguda de la enfermedad. El<br />
paciente debe evitar las recaídas, no reduciendo su actividad, sino<br />
mejorando su movimiento, para ello se debe incluir en las actividades de<br />
información y educación para la salud los principios para conservar la<br />
columna vertebral en buen estado.<br />
Principios<br />
básicos<br />
• El hombre y la mujer son los seres vivos que<br />
mejor controlan la fuerza de atracción terrestre<br />
cuando se mantienen de pie. Las desviaciones<br />
respecto de la línea de gravedad demasiado<br />
prolongadas, dan origen a posturas viciadas ,<br />
con la consiguiente lesión de músculos<br />
involucrados.<br />
• El ser humano necesita hacer ejercicio para<br />
mantener sanas todas las estructuras:<br />
articulaciones, músculos, ligamentos, tendones<br />
y discos intervertebrales.<br />
• Mantener la columna estable: la forma de la<br />
columna se mantiene con la fuerza de los<br />
músculos. Los brazos y las piernas hacen de<br />
palanca.<br />
• Relajar la espalda, solamente una posición<br />
acostada correcta proporciona una relajación<br />
completa.<br />
• Pasar poco tiempo sentado.<br />
• Hacer pausas con el ejercicio: se puede<br />
prevenir los trastornos de la posición sentada<br />
mediante ejercicios de contracción-relajaciónestiramiento<br />
de los músculos.<br />
• Entrenar la espalda: un órgano necesita estar<br />
bien entrenado para poder desarrollar sus<br />
posibilidades. No hay resultados sin<br />
entrenamiento.<br />
85
Actualmente estamos casi siempre sentados. Una posición sentada inmóvil<br />
continua conlleva a la fatiga de los músculos de la espalda que en esa<br />
posición están estirados. En esa postura, nos apoyamos sobre los<br />
ligamentos que unen unas vértebras con las otras.<br />
La posición sentada habitual elimina el equilibrio muscular de la pelvis y los<br />
hombros, lo cual altera el juego antagonista de los músculos que mantienen<br />
el cuerpo erguido contra la gravedad.<br />
La posición sentada confortable favorece el hundimiento de los discos<br />
intervertebrales.<br />
La postura<br />
correcta<br />
La posición sentada sólo es satisfactoria cuando es<br />
dinámica, es decir, cuando la columna vertebral y<br />
sus curvaturas oscilan respecto de la línea de la<br />
gravedad.<br />
La posición sentada dinámica alrededor de la línea<br />
de gravedad reparte equitativamente la presión<br />
sobre toda la superficie del conjunto de los discos.<br />
Además, gracias a la alternancia compresióndescompresión<br />
generada por el movimiento, se<br />
asegura la nutrición de los discos intervertebrales.<br />
Cuando nos sentamos sin precaución, la pelvis se inclina hacia atrás y la<br />
columna vertebral se dobla en la 4ta y 5ta vértebras lumbares. Si este<br />
proceso se repite miles de veces, todos los días, durante años, la columna<br />
lumbar se convertirá en sede de lesiones difícilmente reparables. Una barra<br />
de metal tratada de esta forma se quebraría por una fractura debido a la<br />
fatiga. La columna vertebral no se fractura, pero pierde estabilidad y<br />
movilidad.<br />
Las sillas de balancín previenen todos estos defectos perjudiciales. El<br />
enderezamiento de la pelvis y la estabilización, mediante los músculos del<br />
complejo columna lumbar-pelvis-caderas son las condiciones<br />
indispensables para la prevención de trastornos.<br />
Se debe tener presente que las personas que tienen problemas en posición<br />
sentada, no pueden ser ayudadas o ayudarse ellas mismas sino toman<br />
conciencia del problema y permanecen sentadas el menor tiempo posible.<br />
El médico debe tener claro cuál es la forma correcta de sentarse para<br />
orientar a sus pacientes.<br />
86
Los ejercicios de relajación para después de<br />
estar sentado<br />
• Cuello y hombros:<br />
- Inclinar la cabeza alternativamente hacia<br />
delante, hacia atrás y hacia los lados.<br />
- Realizar rotaciones de los hombros y los<br />
brazos, primero un lado, después el otro.<br />
- Tirar los codos hacia atrás en el plano<br />
horizontal.<br />
Ejercicios de<br />
relajación<br />
• Caderas:<br />
- Rotación de las caderas con el tronco fijo.<br />
- Rotación de la parte alta del cuerpo, pelvis<br />
inmóvil.<br />
• Piernas y pies:<br />
- Levantar las rodillas con las manos sobre las<br />
rótulas, alternativamente realizar rotaciones<br />
del pie.<br />
- Mantenerse sobre los extremos externos e<br />
internos de los pies.<br />
• Circulación:<br />
- Caminar, correr, saltar con o sin<br />
desplazamiento por 5 minutos cada dos horas<br />
si es posible. En la medida de lo posible subir<br />
las escaleras en vez del ascensor, caminar en<br />
lugar de tomar el auto.<br />
Quien conoce las técnicas de relajación puede, en pocos minutos, recuperar<br />
el equivalente a dos horas de sueño. Se puede reducir la tensión mediante<br />
sencillos ejercicios:<br />
Técnicas de<br />
relajación<br />
• Abrir la ventana, apretar los puños y mantener la<br />
contracción durante 10 ó 15 segundos y abrirlos.<br />
Todo ello concentrándose en la sensación de<br />
contracción y relajación.<br />
• Fruncir el ceño y después relajarlo lentamente.<br />
• Apretar y relajar los dientes varias veces.<br />
• Inspirar y espirar profundamente.<br />
• Apoyar los antebrazos sobre los muslos y dejar<br />
que la cabeza caiga relajada hacia delante.<br />
• Cerrar los 87 ojos y alejarse del instante y los<br />
problemas.
a 1 . La columna vertebral en la vida cotidiana<br />
A continuación, se presentan algunas recomendaciones que se pueden<br />
utilizar para dar información o educación para la salud a los pacientes:<br />
• Acostarse bien<br />
La forma de acostarse es muy importante, al igual que la posición sentada<br />
y de pie, es necesario que la columna vertebral conserve su forma normal<br />
en posición acostada, tanto si nos apoyamos sobre la espalda como en<br />
decúbito lateral.<br />
• Levantarse bien<br />
Las extensiones y los estiramientos restablecen el tono de actividad que<br />
ha sido modificado durante la noche. Los ejercicios de estiramiento bajo<br />
una ducha caliente antes del desayuno tienen efecto beneficioso;<br />
conceder atención en la parte cervical.<br />
• Lavado de dientes<br />
Es necesario evitar por todos los medios flexionar la espalda, todavía<br />
ligeramente contraída y rígida sobre el lavatorio. Lo mejor es estabilizar el<br />
tronco y después inclinarse en bloque a partir de las caderas, apoyándose<br />
con una mano o el antebrazo en el borde. Para lavarse la cara, puede<br />
hacerse sentado en un taburete.<br />
• Vestirse<br />
Es conveniente apoyar la espalda en la pared, así se liberan los brazos y<br />
se facilita el gesto de ponerse la falda o el pantalón. Para atarse los<br />
zapatos es mejor agacharse e inclinarse hacia delante.<br />
• Inclinarse<br />
Al enderezarnos después de habernos inclinado abruptamente, notamos el<br />
dolor lumbar. La sujeción del tronco mediante el apoyo de un brazo o una<br />
mano sobre la rodilla, un taburete o cualquier objeto protege la espalda.<br />
Se logra optimizar si se inclina el tronco por encima del muslo,<br />
manteniendo la rodilla flexionada a 90°.<br />
• Planchar<br />
Es un trabajo isométrico del brazo que maneja la plancha. La cabeza se<br />
encuentra inclinada hacia delante y la espalda a veces también. No se<br />
debe hacer durante varias horas seguidas, debe haber pausas en las que<br />
88
se deben practicar ejercicios de relajación.<br />
• Cargar un niño<br />
No llevarlo siempre del mismo lado, se sobrecargará el conjunto del brazo<br />
y el hombro, mientras que la columna vertebral se inclinará en la dirección<br />
opuesta, obteniéndose como resultado una fuerte contracción muscular.<br />
Cambiar los pañales en una base preferiblemente alta.<br />
• Llevar compras<br />
Lo mejor es llevar dos bolsas, una en cada lado, a fin de repartir la carga.<br />
Un carrito con ruedas debería ser la solución para todos los casos.<br />
b 1 . La columna vertebral y el trabajo<br />
En todas las empresas, los lugares de trabajo deberían ser analizados por<br />
expertos en ergonomía. A veces, sólo con unas pequeñas modificaciones<br />
bastaría para obtener grandes mejoras.<br />
• Levantar un objeto<br />
La carga por levantar debe situarse lo más cerca al cuerpo. No hay que<br />
levantar el peso con la columna vertebral, sino con las grandes<br />
articulaciones, las rodillas sobre todo. Los músculos deben estar en<br />
tensión “ ajustar su tono de trabajo” en el momento que se requiere el<br />
esfuerzo.<br />
• Colocar un objeto sobre un estante<br />
- Aproximarse lo más cerca posible al objeto situado entre las pierna.<br />
- Flexionar los miembros inferiores con los pies separados.<br />
- Estabilizar la columna lumbar contrayendo simultáneamente los<br />
músculos abdominales y dorsales.<br />
- Inclinar el tronco hacia delante a partir de las caderas, sin curvar ni<br />
hundir la región lumbar.<br />
- Contraer todos los músculos de los brazos, piernas y el tronco.<br />
- Elevar el objeto hasta la altura de la pelvis.<br />
- Enderezarse mediante una extensión de las caderas y las rodillas y a<br />
continuación mantenerse firmemente sobre las dos piernas<br />
separadas en ligera rotación externa, con las rodillas ligeramente<br />
flexionadas.<br />
89
- Después de estabilizar de nuevo la columna lumbar y la pelvis,<br />
levantar el objeto por encima de la cabeza, sin separarlo de la línea<br />
de gravedad y colocarlo en la estantería.<br />
• Asiento ideal para el Automóvil<br />
El elemento más importante es el apoyo lumbar que debe ser regulable de<br />
manera que pueda adaptarse a cada espalda en función de la curvatura<br />
lumbar de su conductor.<br />
Fuente: Manual de cuidados de la espalda de KRAMES, 1995<br />
90
c 1 . Actividades en tiempo libre<br />
Las actividades en el tiempo libre también deben ser controladas, puesto<br />
que muchas veces ponen en riesgo nuestro aparato locomotor. No se<br />
exponga a actividades de tiempo libre que le produzcan estrés o<br />
tensiones suplementarias debido a la presión del tiempo. Relájese<br />
paseando y pensando en cosas bonitas y agradables. Una velada<br />
prolongada delante de la televisión genera más estrés, mientras que el<br />
ejercicio conseguirá disminuirlo.<br />
La gimnasia de relajación llevada a cabo con música y en familia puede<br />
convertirse en la nota deportiva del día.<br />
Procure no permanecer mucho tiempo sentado. Siéntese en una silla lo<br />
bastante firme, que sostenga la región lumbar y el sacro, conservando la<br />
curvatura natural de la columna vertebral. Coloque un cojín en la región<br />
cervical para relajar los músculos. Permanezca el menor tiempo inmóvil.<br />
Programa de ejercicios<br />
Se trata de una serie de ejercicios de estiramiento muy fáciles que se<br />
pueden hacer descansando sobre la espalda. Son de gran beneficio, ya<br />
que cada posición estira una parte del cuerpo generalmente difícil de<br />
relajar. Se puede seguir este orden para lograr una preparación y<br />
relajación suaves.<br />
Lo más recomendado es enseñar a los pacientes primero a estirar la<br />
columna y caderas. Asegurarse que los aprendan bien para que continúen<br />
haciéndolos diariamente. Además dárselos impresos.<br />
Al mes, se debe instruir sobre los ejercicios de fortalecimiento. De ahí en<br />
adelante, el paciente debe hacer las dos secuencias una vez al día.<br />
91
Fuente: libro “Estirándose” Bob Anderson, 1980.<br />
92
Fuente: “Manual de cuidado de la espalda” KRAMES, 1992<br />
93
Fuente: “Manual de cuidado de la espalda” KRAMES, 1992<br />
94
Referencias Bibliográficas<br />
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Adams, R.D. Principles of Neurology. 10ª edición, 1997.<br />
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Barr, M.L. y Kierman, J.A. El Sistema Nervioso Humano. 4ª edición, 1986.<br />
Brain, W.R. Brain’s Diseases of the Nervous System. 9ª edición, 1985.<br />
Braunwald et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13ª edición, 1994.<br />
CCSS. Estadísticas generales de los servicios de atención de la salud, 1988-<br />
2003. Tomo 2 . Características de la población atendida. Serie: estadísticas de la<br />
salud No. 55-J.b. Setiembre 2004<br />
Chusid, J. G. Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology. 15ª edición,<br />
1973.<br />
DeJong, R.N. DeJong’s: The Neurologic Examination. 5ª edición, 1992.<br />
Devereaux, M.. Low back pain. Primary care; Clinics in office practice. 31(1), 2004<br />
Diamond, S. Migraine Headaches. Medical Clinics of North America. 1991, 75:<br />
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95
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Vélez et al. Fundamentos de Medicina: Neurología. 4ª edición, 1994.<br />
96
TERCERA<br />
U N I D A D<br />
Síndrome de Digestivo Irritable<br />
Objetivo de la Tercera Unidad<br />
Aplicar los elementos teóricos<br />
conceptuales del Síndrome de Digestivo<br />
Irritable a la práctica clínica a fin de brindar<br />
una atención integral a los usuarios de los<br />
servicios de salud.<br />
__________________________________________________________________<br />
97
I. ELEMENTOS TEORICOS-CONCEPTUALES<br />
O<br />
Reconocer las características del síndrome de<br />
digestivo irritable, a fin de realizar un diagnóstico<br />
y manejo adecuados.<br />
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD<br />
El Síndrome de Digestivo Irritable (SDI) es conocido en la práctica médica bajo<br />
diferentes denominaciones, tales como: colon irritable, trastorno funcional<br />
intestinal, “colitis”. Estos términos son incompletos e inducen a clasificar<br />
inadecuadamente, tanto la enfermedad como su fisiopatología, por lo cual deben<br />
ser sustituidos por un término más genérico de este tipo de trastornos, que<br />
incorpore un aborde fisiopatológico correcto: síndrome de digestivo irritable.<br />
El SDI representa una de las causas más importantes de consulta médica del<br />
aparato digestivo, tanto por su incidencia como por la necesidad de evaluar en<br />
forma repetitiva su evolución en los pacientes, además del alto costo que involucra<br />
la evaluación y el estudio de éstos paciente para los servicios de salud, ya que, en<br />
el proceso es necesario descartar la presencia de enfermedades crónicas.<br />
Gasto en la<br />
evaluación y<br />
el manejo del<br />
paciente con<br />
SDI<br />
Directo<br />
• Consultas médicas<br />
• Estudios diagnósticos<br />
• Tratamiento<br />
• Visitas Extemporáneas<br />
Indirecto<br />
• Productividad reducida<br />
• Abstencionismo laboral<br />
• Invalidez permanente<br />
• Cirugía innecesaria<br />
98
Este hecho hace necesario que el médico general conozca ampliamente el proceso<br />
de diagnóstico y evaluación, así como, la terapia adecuada para mejorar la salud y<br />
evitar la multiplicidad de estudios y fármacos.<br />
1. SDI<br />
(Concepto)<br />
Manifestaciones que se producen por alteraciones<br />
funcionales del tracto digestivo, que muestran<br />
como síntomas y signos el dolor abdominal, la<br />
distensión, alteraciones en el hábito de evacuación<br />
y moco en las heces (Drossman,1999).<br />
Estas alteraciones se presentan bajo un patrón variable, y pueden existir múltiples<br />
combinaciones de los síntomas.<br />
Por ser una manifestación disfuncional, el SDI carece de una causa estructural<br />
identificable, que con frecuencia se asocia con alteraciones emocionales, además<br />
de que, su evaluación y diagnóstico efectivos con frecuencia se tornan difíciles.<br />
Otro aspecto importante, que hay que considerar, es que, la generalidad del<br />
síntoma presente conduce en ocasiones a desestimar en forma temprana e<br />
inadecuada la patología orgánica que pueda estar subyacente o coincidente con el<br />
síndrome. Por ello es necesario realizar siempre un detallado trabajo diagnóstico<br />
en esto pacientes.<br />
Los esfuerzos para definir este síndrome en los últimos cuarenta años, se han<br />
dirigido a crear un patrón de manifestación que pudiese recopilar las<br />
características más relevantes. Este esfuerzo se concreta en la Declaración de<br />
Roma de 1994 (Drossman,1999) , en donde se establecen como criterios<br />
diagnósticos los siguientes:<br />
2. Criterios<br />
Diagnósticos<br />
de SDI<br />
Presencia en el último año, de doce semanas o<br />
más (no necesariamente consecutivas) con<br />
malestar y dolor abdominal, que tenga más de<br />
dos de las siguientes características:<br />
• Alivio de síntomas con la defecación<br />
• Cambio en la frecuencia de la defecación:<br />
más de 3 deposiciones al día, o menos de 3<br />
deposiciones a la semana.<br />
• Cambio en la apariencia de la defecación:<br />
heces muy endurecidas o blancos acuosos.<br />
99
Síntomas más<br />
frecuentes<br />
Los síntomas que con mayor frecuencia se<br />
presentan son:<br />
• Dolor abdominal<br />
• Frecuencia anormal en la defecación<br />
• Apariencia anormal de las heces<br />
• Alteraciones en el acto de la defecación:<br />
tenesmo, esfuerzo de evacuación,<br />
urgencia o evacuación incompleta.<br />
• Moco en las heces<br />
• Distensión abdominal<br />
3. Epidemiología<br />
El síndrome de digestivo irritable es un padecimiento común y prácticamente<br />
cualquier adulto, puede referir al menos un evento en su vida.<br />
a. Prevalencia<br />
Las estadísticas mundiales establecen una<br />
prevalencia mayor de 20 % en la población<br />
general, de los cuales hasta un 50% de ellos no<br />
consulta en los servicios de salud. (Jones J,<br />
Boorman J, Cann P., 2000).<br />
b. Distribución<br />
por sexo<br />
Este trastorno es dos veces más común en la<br />
mujer que en el hombre, sin embargo en términos<br />
de atención médica la mujer ocupa un 80% de las<br />
consultas por esta causa. (Jones J, Boorman J,<br />
Cann P., 2000) (Thompson WG, Heaton KW,<br />
Smyth GT, Smyth C, 2000)<br />
Esta mayor frecuencia de consulta en las mujeres se debe muy<br />
probablemente a las manifestaciones pélvicas de la enfermedad que<br />
requieren discriminarse de otras patologías.<br />
100
c. SDI en el niño<br />
La presencia de este trastorno en la población<br />
infantil es poco común, pero los factores<br />
predisponentes a la enfermedad se inician en<br />
este período en la mayoría de los casos.<br />
La prevalencia depende también de factores culturales y económicos donde<br />
predominan: el nivel educativo intermedio y bajos ingresos económicos.<br />
(Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C, 2000)<br />
Es frecuente el inicio de estos trastornos funcionales del tubo digestivo en<br />
poblaciones que han sido afectadas por procesos diarréicos infecciosos,<br />
situación que se asocia más con grupos sociales desposeídos o de bajos<br />
ingresos económicos.<br />
La dieta es otro factor a considerar en la génesis del SDI ya que existen<br />
alimentos que pueden producir o potenciar este padecimiento:<br />
Alimentos a<br />
considerar<br />
• Productos lácteos<br />
• Alimentos, bebidas o compuestos elementos que<br />
contengan fructuosa o sorbitol<br />
• Consumo excesivo de cafeína<br />
• Alimentos que estimulen la formación gas como<br />
las legumbres<br />
Otros factores de riesgo involucran aspectos psicosociales relacionados con la<br />
integración del núcleo familiar, historia de agresión familiar, aprendizaje del<br />
proceso de asimilación de la frustración, el abuso sexual, entre otros.<br />
Los pacientes con este padecimiento que consultan a los servicios presentan<br />
mayor frecuencia de diagnósticos de índole psiquiátrico. (Harrison, 1998)<br />
(Jones J, Boorman J, Cann P,2000) (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK,1985)<br />
Ej.<br />
• Trastornos de personalidad<br />
• Depresión<br />
• Histeria<br />
• Somatización<br />
En ocasiones pueden haber antecedentes de abuso sexual o físico en la<br />
infancia o adolescencia. (Delvaux M, Denis P, Allemand H,1997)<br />
101
También: Se han descrito diferencias en la frecuencia del SDI según el estado<br />
conyugal y la profesión lo cual podría tener relación con situaciones de estrés y<br />
ansiedad. Las personas que practican ejercicio o actividad física frecuente<br />
pueden controlar mejor este problema. (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK,1985)<br />
(Delvaux M, Denis P, Allemand H,1997) (Bennet EJ, Tennant CC, Piesse C,<br />
1998)<br />
En el siguiente esquema se resume la etiología y la patogenia del SDI:<br />
Fisiología del<br />
tubo digestivo<br />
- Motilidad<br />
- Sensibilidad<br />
Factores<br />
• Genéticos<br />
• Ambientales<br />
- Edad<br />
- Sexo<br />
Psicosociales<br />
- Stress<br />
SDI<br />
Síntomas<br />
Conductas<br />
Resultados<br />
- Demanda de<br />
servicios<br />
- Calidad de vida<br />
- Actividad diaria<br />
-Estado psicológico<br />
- Soporte social<br />
- Autoevaluación<br />
- Condición<br />
socioeconómica<br />
- Alimentación<br />
- etc.<br />
Fuente: esquema del autor.<br />
Como se muestra, existen factores y predisponentes que pueden ser de índole<br />
genético o ambiental, que producen con el tiempo el desarrollo de la<br />
enfermedad con los consiguientes resultados en la demanda de los servicios de<br />
salud y en la calidad de vida del paciente.<br />
102
II. ABORDAJE Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD<br />
O<br />
Analizar los diferentes elementos que deben de<br />
tomarse en cuenta en el manejo del síndrome de<br />
digestivo irritable y sus aplicaciones en la<br />
práctica.<br />
A. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO<br />
La evaluación de los datos clínicos es compleja, y depende de la capacidad de los<br />
servicios de salud, así como, de la disponibilidad de las técnicas adecuadas. Los<br />
siguientes son elementos a considerar:<br />
Elementos para<br />
diagnóstico en<br />
el SDI<br />
• Historia<br />
• Examen Físico<br />
• Hemograma<br />
• VES<br />
• Heces al fresco<br />
• Sangre oculta en heces<br />
• Examen colónico<br />
- Enema opaco<br />
- Endoscopía<br />
• Ultrasonido abdominal<br />
1. Historia Clínica<br />
La historia clínica se dirige a descartar las causas orgánicas, en primera<br />
instancia, con atención especial en los siguientes síntomas y signos de alarma:<br />
Síntomas y<br />
signos de<br />
alarma<br />
• Sangrado rectal<br />
• Pérdida de peso<br />
• Diarrea continua<br />
• Distensión constante<br />
• Anemia<br />
• Fiebre<br />
• Síntomas que despiertan al paciente<br />
• Inicio de los síntomas en el adulto mayor<br />
• Historia 103familiar de cáncer
Ante todo antecedente que sugiera enfermedad crónica subyacente, proceso<br />
infeccioso, enfermedad maligna, etc., se debe de estudiar al paciente<br />
(Drossman,1999) (Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C, 2000).<br />
Elementos a<br />
considerar en<br />
el dolor<br />
El dolor abdominal debe ser analizado en:<br />
• Localización<br />
• Frecuencia<br />
• Patrón relacionado con la ingesta de alimentos<br />
• Tipo<br />
• Patrón de intensidad<br />
• Condiciones agravantes con alimentos<br />
• Emociones Ej.<br />
• Relación con posiciones anatómicas<br />
• Otros.<br />
La distensión abdominal requiere del mismo tratamiento evaluativo, procurando<br />
identificar el tipo de alimentos que producen la mayor sintomatología:<br />
Hábito<br />
defecatorio<br />
Este es también determinante e interesa explicar:<br />
• La frecuencia de la defecación<br />
• Las características de la deposición<br />
• El color<br />
• El volumen<br />
• Presencia de sangre<br />
Hábitos<br />
alimentarios<br />
• Frecuencia de la ingesta<br />
• Tipo de alimentos que consumen<br />
• Presencia de gas: eructos, flatulencia,<br />
borborigmos<br />
104
La evaluación del paciente con SDI requiere de la atención del explorador, es<br />
importante contemplar que existen dos tipos de evaluación:<br />
Evaluación<br />
Abierta: cuando el paciente explica su<br />
padecimiento y las medidas que ha aplicado. Se<br />
enfoca en la búsqueda de una causa orgánica<br />
para su padecimiento.<br />
Oculta: explican los temores del paciente con su<br />
ansiedad, tristeza, ira, represión, entre otros.<br />
Es sumamente importante que el explorador no desestime el padecimiento del<br />
paciente, es muy frecuente que en el primer contacto con el paciente, se defina en<br />
el profesional de salud un pensamiento de falta de interés, debido a que los<br />
aspectos causales requieren de un contacto más cercano con los factores<br />
emocionales del paciente, los cuales en algunos casos, el paciente quiere<br />
compartir.<br />
Para obtener un mayor resultado con la historia, es importante dejar al paciente<br />
relatar su padecimiento, y conduciendo el interrogatorio a las posibles causas<br />
relacionadas en su experiencia emocional.<br />
Los aspectos de la historia sexual deben tratarse con cuidado ante la posible<br />
experiencia de abuso en el paciente, ya que este antecedente se ha visto<br />
relacionado en una proporción no despreciable de casos con el SDI, lo mismo, en<br />
relación con la violencia intra familiar. (Drossman,1999) (Bennet EJ, Tennant CC,<br />
Piesse C, 1998) (Kapoor KK, Nigam P, Rastogi CK, 1985)<br />
Otros síntomas pueden trascender el habito digestivo y referirse a otras áreas:<br />
Hallazgos<br />
Extraintestinales<br />
del SDI<br />
• Letargia, astenia, hipodinamia.<br />
• Poliaquiuria<br />
• Saciedad temprana<br />
• Urgencia urinaria<br />
• Náusea<br />
• Dispareunia<br />
• Dorsalgia<br />
• Fibromialgia<br />
• Cefalea<br />
• Mialgias<br />
• Trastornos ginecológicos<br />
105
2. Examen Físico<br />
El examen físico debe ser detallado, evaluando factores que puedan relacionarse a<br />
causas orgánicas, la evaluación del abdomen se realiza en forma convencional,<br />
pero practicando primero la inspección y orientación por parte del paciente del sitio<br />
del dolor. Iniciar la exploración con una palpación suave, que le permita al paciente<br />
acostumbrarse al proceso.<br />
Palpación<br />
profunda<br />
Es necesario descartar la presencia de masas,<br />
signos de reacción peritoneal, líquido presente.<br />
Por lo general el examen abdominal es normal, con alguna frecuencia se<br />
encuentra fácilmente movimiento de material a medida que desplazamos nuestra<br />
mano en el abdomen, esto debido al gas presente.<br />
Percusión<br />
Mostrará la presencia de distensión y de la<br />
auscultación puede manifestar la presencia de<br />
ruidos intestinales alterados<br />
3. Exámenes de laboratorio y gabinete<br />
a. Pruebas sanguíneas<br />
Es necesario realizar un hemograma completo, buscando anemia y otras<br />
anormalidades. La velocidad de eritrosedimentación (VES) y las pruebas de<br />
función tiroidea pueden ser necesarias.<br />
b. Examen de heces<br />
Las heces al fresco aportan información valiosa en el estudio del SDI diarrea<br />
predominante con el fin de descartar una causa inflamatoria y/o infecciosa.<br />
Ejemplo<br />
La prueba de sangre oculta orienta hacia la presencia<br />
de causas que se asocien con sangrado: pólipos,<br />
enfermedades tumorales, entre otras.<br />
106
c. Enema<br />
El enema opaco es una alternativa a fin de la endoscopía digestiva, la cual<br />
permite una evaluación adecuada del colon, descartar defectos estructurales<br />
mayores, como:<br />
Ejemplo<br />
Divertículos, pólipos, lesiones tumorales y patrones<br />
inflamatorios crónicos. Sin embargo no permite la<br />
evaluación de pólipos pequeños.<br />
c. Endoscopía<br />
La endoscopía es un método que muestra una alta sensibilidad y especificidad<br />
en el diagnóstico de lesiones del tracto digestivo, la endoscopía alta o<br />
gastroscopía puede orientar sobre causas que alteren el hábito alimentario:<br />
Ejemplo<br />
Ulcera duodenal, gástrica, gastritis, lesiones tumorales<br />
etc.<br />
La rectoscopia debe dirigirse al estudio específicamente de la porción<br />
anorectal, sin embargo es un estudio comprensivo del tracto digestivo bajo.<br />
Para ese efecto es necesario realizar una colonoscopía.<br />
Indicación<br />
de la<br />
colonoscopía<br />
• La decisión en nuestro medio sobre cual<br />
paciente debe realizarse una colonoscopía<br />
requiere de aborde epidemiológico, si el<br />
paciente es joven, no hay síntomas de alarma<br />
presente, no hay historia de cáncer de colon, en<br />
familiares cercanos, muy probablemente su<br />
evaluación no necesite una colonoscopía.<br />
• El punto opuesto es el adulto con historia<br />
familiar de cáncer de colon con síntomas de<br />
inicio reciente, que muestra signos de alarma y<br />
edad mayor a los 40 años.<br />
El buen juicio crítico de los hallazgos del paciente, será lo que determinará la<br />
realización de la colonoscopía.<br />
El otro aspecto a considerar es la falla terapéutica lo cual obliga a replantear el<br />
diagnóstico. Es común que este tipo de evaluaciones ejerza un “efecto<br />
terapéutico” en el paciente, al aclarar la ausencia de enfermedades malignas<br />
107
entre otras, permitiendo al paciente replantear las causas de su padecimiento.<br />
Existen una amplia variedad de pruebas de evaluación, pero ellas deben de<br />
dirigirse a las características del padecimiento y su diagnóstico diferencial.<br />
B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
El diagnóstico diferencial del SDI se realiza considerando los siguientes<br />
padecimientos:<br />
Diagnóstico<br />
diferencial<br />
• Mala absorción de carbohidratos: fructosa, sorbitol<br />
• Intolerancia a alimentos<br />
• Mala absorción de sales biliares<br />
• Diarrea inducida por lesiones tumorales<br />
• Colitis: colagenosa, linfocítica, eosinofílica<br />
• Pseudobstrucción intestinal: miopatía, neuropatía<br />
• Enfermedad inflamatoria del intestino<br />
• Enfermedad celiaca y sprue tropical<br />
• Alteraciones metabólicas: hipotiroidismo,<br />
hipertiroidismo<br />
• Infecciones<br />
C. TRATAMIENTO<br />
Uno de los aspectos más importantes en el manejo del paciente con SDI es el<br />
establecimiento de una buena relación médico-paciente. Existe un mayor éxito<br />
cuando el médico implica al paciente en las decisiones terapéuticas, le brinda<br />
educación sobre la enfermedad y sus factores desencadenantes.<br />
Educación<br />
para la salud<br />
Enfatizar en los siguientes aspectos:<br />
• Naturaleza benigna de la enfermedad.<br />
• Es un padecimiento difícil de eliminar ya que necesita<br />
un esfuerzo importante en el control de los<br />
mecanismos de activación somática de la<br />
enfermedad, pero las mejoras que se hagan influyen<br />
en forma significativa en la evolución y presentación<br />
del padecimiento.<br />
• Factores que aumentan el problema o lo disminuyen.<br />
• Rol de los medicamentos en el control del<br />
padecimiento.<br />
• Síntomas y signos de alarma.<br />
108
1. Tratamiento no farmacológico<br />
a. Apoyo al paciente<br />
El primer objetivo terapéutico a cumplir es brindar la paciente apoyo para<br />
que logre racionalizar que el padecimiento que acontece tiene múltiples<br />
causas y que requiere una cuidadosa evaluación de los factores<br />
desencadenantes.<br />
b. Señalar factores psicosociales<br />
Señalar las conductas que pueden generar dicho cuadro, el manejo del<br />
stress y la racionalización de la ira, entre otros, son factores a controlar.<br />
El desarrollo de una adecuada sublimación de la frustración ejerce un<br />
impacto sustancial en la evolución, existe una mejoría cuando el paciente<br />
aprende a vivir con sus problemas en lugar de mantener estos como cargas<br />
diarias.<br />
c. Reforzar actividades saludables<br />
Dieta saludable, evitando el consumo de alimentos que generan o<br />
potencian el SDI. Además, se debe de promocionar la práctica de ejercicio<br />
o actividad física en éstos pacientes.<br />
Se recomienda el uso de suplementos de fibra, independientemente de los<br />
síntomas que se presenten, aunque el beneficio se produce<br />
mayoritariamente en los pacientes con constipación:<br />
Suplementos<br />
de fibra<br />
• Salvado de trigo.<br />
• Psilio.<br />
• Metilcelulosa.<br />
Todos los suplementos de fibra pueden causar repleción y molestias<br />
inicialmente, las cuales normalmente desaparecen al cabo de unas semanas.<br />
Es importante controlar factores de intolerancia a la lactosa cuyo fenómeno es<br />
muy común y tiende a empeorar debido a que en forma temprana se<br />
desestiman los lácteos por su potencial de producir síntomas. Debemos<br />
entonces intentar mantener el consumo de este grupo de alimentos<br />
seleccionado productos menos reactivos como puede ser el yogurt, la<br />
109
leche cultivada, el queso fresco, evitando aquéllos excesivamente grasosos.<br />
El uso de probióticos es esencial para mejorar la absorción de alimentos y el<br />
crear una flora intestinal que produzca menos gas.<br />
Además, de recomienda evitar el consumo excesivo de cafeína.<br />
d. Apoyo profesional psicológico o psiquiátrico<br />
Dado que este padecimiento con frecuencia se desarrolla en personas que<br />
están expuestas a altos grados de estrés familiar o laboral, o presentan<br />
situaciones de violencia, abuso y problemas económicos, entre otros. En<br />
estos casos es recomendable valorar la referencia a un psicólogo(a) o<br />
psiquiatra para psicoterapia.<br />
Existen dos áreas de desarrollo:<br />
a. Psicoterapia dinámica, la cual requiere algunas sesiones para evaluar<br />
en forma apropiada el entorno y la dinámica de acción.<br />
b. Terapia Cognitiva conductual, que busca que el paciente pueda percibir<br />
y reaccionar a sus síntomas.<br />
e. Hipnoterapia<br />
Puede ser una opción en éstos pacientes, cuando se tenga al alcance. Es la<br />
técnica más evaluada debido a su carácter, mostrando en un estudio<br />
randomizado en 30 casos severos de SDI una efectividad mayor a la simple<br />
discusión del stress y los síntomas. Sus resultados son menos efectivos en<br />
casos atípicos y en pacientes mayores de 50 años, su mejoría se observa<br />
generalmente durante el primer año. (1,7,8).<br />
2. Tratamiento farmacológico<br />
La mayoría de los síntomas mejoran cuando el paciente adopta medidas no<br />
farmacológicas, sin embargo en algunos requiere de medicamentos para<br />
controlar los síntomas. El uso de medicamentos debe de enfocarse a los<br />
síntomas predominantes. A continuación se presentan los fármacos que<br />
pueden ser utilizados de acuerdo con la sintomatología observada:<br />
Los cuadros de prescripción son muy variables de un país a otro, con<br />
diferencias sustanciales en las diferentes farmacopeas, para nuestro contexto<br />
es importante señalar los grupos más comunes:<br />
110
a. Antidiarreicos: Loperamida<br />
Es un medicamento bien tolerado ya que no cruza la barrera<br />
hematoencefálica con pocos efectos a nivel de sistema nervioso central, es<br />
útil en el manejo de la variedad de SDI asociado a diarrea, estimula la<br />
absorción e inhibe la secreción a través de disminuir el tránsito intestinal.<br />
Dosis<br />
usual<br />
2 mg con cada deposición hasta un máximo de 16<br />
mg al día.<br />
Contraindicaciones<br />
Constipación<br />
En relación con esta no hay alguna interacción con medicamentos.<br />
Es conveniente educar al paciente en evitar el abuso de este fármaco ya<br />
que es común que no se apliquen las medidas correctivas de fondo desde el<br />
punto de vista de alimentación y adaptación en conductas y se abuse del<br />
fármaco para controlar los síntomas.<br />
b. Antagonistas 5-HT3: Alosetron<br />
Inhibe la secreción y reduce el tránsito intestinal, ha demostrado en estudios<br />
placebo control ser efectivo en el manejo de SDI asociado a diarrea (Lembo<br />
T, Wright Ra, Bagby B, et al. 2001).<br />
Dosis usual<br />
1 mg dos veces al día<br />
Contraindicaciones<br />
Constipación, tendencia a desarrollo de<br />
trombosis<br />
Se metaboliza por el citocrómo P450 pero no tiene interacciones<br />
significativas con los inhibidores de la recaptación de serotonina,<br />
benzodiacepinas, teofilina y anticonceptivos orales.<br />
111
No está disponible en todos los países, se ha relacionado a colitis isquémica<br />
en pacientes utilizando medicamentos que alteren el lecho microvascular<br />
intestinal y en tóxicos de abuso.<br />
c. Agonistas 5-HT4: Tegaserod<br />
Estimula el reflejo peristáltico, acelerando la velocidad de tránsito, mejora el<br />
tono, aumenta la captura de agua intraluminal y disminuye el umbral del<br />
dolor.<br />
Dosis usual<br />
6 mg dos veces al día.<br />
Contraindicaciones<br />
No conocidas<br />
No se conocen interacciones con medicamentos; tampoco se afecta el<br />
cotocromo P450.<br />
Diversos estudios han demostrado beneficio significativo con aumento en la<br />
feciuncia defecatoria y disminución de la distensión (11,12), durante los<br />
primeros días hay tendencia a aparición de diarrea, la cual es controlada<br />
después de pocos días.<br />
d. Levosulpiride<br />
Es un medicamento procinético con actividad sobre receptores de dopamina<br />
que favorece la disminución de la motilidad intestinal y disminuye el<br />
peristaltismo, es útil en la variedad de SDI asociado a diarrea.<br />
Dosis usual<br />
25 mg dos a tres veces al día antes de las<br />
comidas<br />
Contraindicaciones<br />
Contraindicado en pacientes con<br />
feocromocitoma, epilepsia, estados maníaco<br />
depresivos, hiperprolactinemia<br />
112
En relación con las principales interacciones con medicamentos, debe<br />
tenerse especial cuidado con la combinación con medicamentos<br />
antidepresivos que pueden potenciar su efecto.<br />
Produce en forma ocasional galactorrea, amenorrea por lo cual debe ser<br />
utilizado con las advertencias necesarias que al presentar alteraciones<br />
deben suspender el medicamento.<br />
e. Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina, Tianeptina, Inhibidores de la<br />
recaptación de la serotonina<br />
Son útiles en el manejo del dolor con un efecto menor en el peristaltismo.<br />
Dosis usual<br />
Depende del medicamento, pero se inicia en<br />
forma usual con la menor dosis posible<br />
Contraindicaciones<br />
Glaucoma de ángulo abierto, prostatismo,<br />
epilepsia, arritmias cardíacas, hepatopatía<br />
crónica, riesgos ocupacionales por efecto<br />
sedante.<br />
Dentro de las principales interacciones con medicamentos se describe una<br />
mayor sedación con opiáceos, ansiolíticos, hipnóticos y alcohol, toxicidad<br />
con antipsicóticos e inhibidores de la MAO.<br />
Tener en cuenta que tienden a ser más efectivos los tricíclicos y<br />
tretracíclicos que los inhibidores de la recaptación de serotonina, con dosis<br />
menores a las utilizadas en terapia antidepresiva (Clouse RE, Lustman PJ,<br />
Geisman RA, Alpers DH, 1994)<br />
f. Antiespasmódicos: Mebeverina, Hioscina, bromuro, Otilonio bromuro,<br />
Pinaverio bromuro<br />
Su efecto primordial es la relajación del músculo liso disminuyendo entonces<br />
el dolor asociado a contracción y el efecto sobre la distensión. Son<br />
medicamentos de uso común, asociado a su adecuada tolerancia, pero con<br />
una efectividad muy variable en la población. Su beneficio en el tratamiento<br />
global se encuentra en discusión.<br />
Dosis Usual<br />
Depende del medicamento, su frecuencia usual<br />
es tres veces al día<br />
113
Contraindicaciones<br />
La presencia de íleo, cuadros pseudoobstructivos<br />
Se producen interacciones: principalmente con antidepresivos tricíclicos y<br />
amantadina.<br />
La evidencia de beneficio es pobre, no mostrando mayores diferencias que<br />
con uso de placebo. (Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y, 2003)<br />
g. Laxantes : Fosfosoda, Lactulosa, Lactitiol, Polietilén glicol<br />
Este grupo de medicamentos se utilizan primordialmente en el tratamiento<br />
del estreñimiento agudo, y no deben ser considerados para el manejo de la<br />
variedad de digestivo irritable asociado a constipación.<br />
Dosis Usual<br />
Una sola dosis es conveniente o su<br />
fraccionamiento en tres tiempos para reducir el<br />
efecto sobre el dolor cólico secundario.<br />
Contraindicaciones<br />
Cuadros obstructivos y pseudo-obstructivos,<br />
alteraciones hidroelectrolíticas<br />
Dentro de las principales interacciones con medicamentos se describe: El<br />
aumento de la velocidad de paso del bolo intestinal puede producir<br />
disminución de la absorción de los fármacos.<br />
El efecto catártico de estas sustancias favorece una rápida acción en el<br />
control del estreñimiento, pero impacta en el movilidad en forma significativa<br />
creando mayor falta de coordinación que lleva finalmente a la necesidad de<br />
aumentar progresivamente su frecuencia de uso y dosis, hasta un punto en<br />
que se torna ineficiente.<br />
114
Este mismo efecto contraviene a toda metodología de aborde terapéutico<br />
descrita por lo cual no debe ser una solución para aplicar en forma continua.<br />
En ocasiones es necesario el uso de catárticos cuando, se presenta una<br />
crisis severa de constipación, pero esta medida debe ser autolimitada.<br />
La escogencia dependerá del nivel de tolerancia al producto, la severidad, la<br />
edad del paciente y las enfermedades concomitantes.<br />
h. Probióticos: Lactobactillus sp<br />
Su uso muestra una disminución en la presencia de dolor y distensión con<br />
efectos en el volumen y consistencia de las heces. Por lo cual es útil en la<br />
terapia de todas las formas de digestivo irritable (Nobaek S, Johansson Ml,<br />
Molin G, et al, 2000).<br />
Dosis Usual<br />
Es preferible su uso combinado con alimentos de<br />
una a dos tabletas con alimentos<br />
Contraindicaciones<br />
Ninguna<br />
No describen interacciones con otros medicamentos. Es un método natural<br />
que ayuda a mejorar la tolerancia de los alimentos, sin efectos secundarios.<br />
i. Enzimas Digestivas y simeticona:<br />
Su utilización es muy frecuente, sin embargo su efectividad es cuestionable,<br />
con resultados en la práctica clínica muy variables.<br />
Dosis Usual<br />
Usualmente con los alimentos<br />
Contraindicaciones<br />
Ninguna<br />
115
Este tipo de sustancias son frecuentes en el manejo de los síntomas de<br />
distensión y tolerancia a algunos alimentos, sin embargo su efecto no<br />
trasciende en forma significativa en el manejo del SDI.<br />
Para efectos de una mejor prescripción a los pacientes con síndrome<br />
digestivo irritable a continuación se presentan algunos medicamentos que<br />
producen constipación o diarrea, que se deben de considerar:<br />
Medicamentos<br />
que alteran el<br />
movimiento<br />
intestinal<br />
• Causan constipación:<br />
- Opiaceos (codeína, morfina)<br />
- Fenotiazinas (clorpromazina)<br />
- Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina)<br />
- Antagonistas 5-HT3 (Ondasetron)<br />
- Antagonistas del calcio<br />
- Anticlolinergicos<br />
- Anticonvulsivantes<br />
- Carbonato de calcio<br />
• Causan Diarrea:<br />
- Misoprostol<br />
- Antiácidos a base de Magnesio<br />
- Te conteniendo hojas de senna<br />
- Alcohol<br />
- Cafeína<br />
D. SEGUIMIENTO<br />
Se recomienda dar seguimiento al paciente con el fin de diagnosticas<br />
adecuadamente su padecimiento, determinar las causas del problema y<br />
proporcionar el manejo adecuado.<br />
116
Res.<br />
El síndrome de digestivo irritable es un padecimiento cuya causa no es clara, se<br />
conoce que se produce pro alteraciones funcionales del tubo digestivo. Se trata de<br />
un problema incurable, pero que en colaboración con el paciente el médico puede<br />
tratar y controlar adecuadamente.<br />
Dentro de los factores predisponentes se mencionan diferentes aspectos<br />
psicosociales, el sexo, los hábitos alimentarios, el estado socioeconómico, etc.}<br />
Se deben de considerar en la evaluación del paciente la presencia de síntomas de<br />
alarma y el descarte de otros padecimientos que producen sintomatología similar.<br />
117
Referencias Bibliográficas<br />
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McGraw-Hill 14° edición. Volumen II p 1868-70. 1998.<br />
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GUT 1999, 45 (suppl 2): 111-115<br />
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the management of the irritable bowel syndrome. GUT 2000, 47 (suppl 2): 111-119<br />
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practice: prevalence, characteristics, and referral. GUT 2000, 46:78-82.<br />
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Clouse RE, Lustman PJ, Geisman RA, Alpers DH: Antidepressant Therapy in 138<br />
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118
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y: Meta- analysis of smoth muscle relaxants in<br />
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Nobaek S, Johansson Ml, Molin G, et al: Alteration of intestinal microflora is associated<br />
with reduction in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel syndrome.<br />
Am J Gastroenterol 2000, 95:1231-1238.<br />
119
CUARTA<br />
U N I D A D<br />
Enfermedad ácido péptica<br />
Objetivo de la Cuarta Unidad<br />
Reconocer las características clínicas de los<br />
pacientes con enfermedad ácido péptica y su<br />
abordaje adecuado en el primer nivel de<br />
atención.<br />
__________________________________________________________________<br />
120
I. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES<br />
O<br />
Aplicar los elementos teórico-conceptuales de la<br />
enfermedad ácido péptica a la práctica clínica<br />
cotidiana.<br />
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD<br />
1. Enfermedad<br />
Ácido<br />
Péptica<br />
(Concepto)<br />
Es la enfermedad producida por la agresión del<br />
ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares en las<br />
partes del aparato digestivo expuestas al jugo<br />
gástrico. Resulta de un desequilibrio entre factores<br />
agresores y protectores de la barrera mucosa<br />
(Harrison, 1998).<br />
2. Localización<br />
Las zonas del tubo digestivo principalmente<br />
afectadas son el duodeno (UD), estómago (UG) y,<br />
con menor frecuencia, el esófago terminal (Hospital<br />
General de México, O.D. (s.f.)).<br />
3. Prevalencia e<br />
incidencia<br />
La manifestación principal son las lesiones ulcerosas<br />
del estómago y el duodeno.<br />
Prevalencia e<br />
incidencia de la<br />
úlcera<br />
La prevalencia de úlcera es aproximadamente 1-2%<br />
(Hospital de México, O.D., 2004; Grup SAGESSA,<br />
2001). Es más frecuente en hombres que en<br />
mujeres.<br />
• Úlcera duodenal (UD): más frecuente que la<br />
úlcera gástrica, el pico de incidencia es 45 años,<br />
similar en ambos sexos.<br />
• Úlcera gástrica (UG): su incidencia oscila entre el<br />
0.3-0.4 por 1.000 habitantes, el pico de incidencia<br />
entre 55 y 65 años, similar en ambos sexos (Group<br />
SAGESSA, 2001).<br />
121
A continuación se presentan ilustraciones de la úlcera duodenal y gástrica:<br />
Úlcera Duodenal:<br />
Fuente: 200.21.45.2/.../trabajos_ estudiantes/duodenal/<br />
Úlcera Gástrica:<br />
Fuente: http://www.sepd.org/formacion/pepticum/1-061.htm<br />
En Costa Rica, reportes de la CCSS indican que el 0,27% de las consultas externas<br />
tuvieron por diagnóstico úlcera gastro - duodenal en el 2001, con mayor frecuencia en<br />
varones (0,39%) que en mujeres, 0,21% (CCSS, 2003).<br />
122
4. Etiología<br />
• Actualmente la infección por Helicobacter pylori,<br />
es causa de hasta el 90% de la Úlcera duodenal<br />
y del 80% de la Úlcera gástrica (Morales, s.f.);<br />
Padrón, 1998).<br />
• Ingestión crónica de medicamentos<br />
(principalmente AINE's).<br />
• La hiper acidez e hiper gastrinemia por<br />
enfermedad de Zollinger-Ellison.<br />
• Otros: herencia, tabaquismo, neumopatía<br />
obstructiva e insuficiencia renal crónicas,<br />
aclorhidria, estrés, cafeína y alcohol (Hospital<br />
de México, O.D., 2004; ASCOFAME, s.f.).<br />
A continuación se presenta una fotografía del Helicobacter pylori:<br />
Helicobacter pylori<br />
Fuente: www.bioweb.uncc.edu/.../ index_files/image018.jpg<br />
5. Historia natural de la enfermedad<br />
En la actualidad es conocido el papel etiológico del Helicobacter pylori.<br />
Existen evidencias de que el Helicobacter pylori tiene un papel importante en<br />
la fisiopatología de la úlcera péptica, especialmente como un factor en la<br />
génesis de las recidivas ulcerosas. Sin embargo, no está claro cuál es la<br />
implicación del microorganismo en el inicio de la enfermedad.<br />
En los pacientes con úlcera péptica es constante: una alta prevalencia de<br />
infección por Helicobacter pylori y una frecuente asociación con gastritis.<br />
123
La prevalencia de infección, a nivel antral, en el caso de la úlcera duodenal,<br />
está por encima de 90%, mientras que en úlcera gástrica es algo menor<br />
(80%) .<br />
Recurrencia<br />
El 90% de las úlceras recurren, con mayor<br />
frecuencia las duodenales, lo cual puede ocurrir<br />
tres o cuatro veces en el primer año. Si se da<br />
tratamiento de mantenimiento, la recurrencia baja<br />
al 25-50%, cifra que casi desaparece al erradicar<br />
el Helicobacter pylori (Padrón, 1998).<br />
La úlcera duodenal, se complica con hemorragia en 2-3% de los pacientes por<br />
año, mientras que la perforación y obstrucción suceden en menos del 5% de<br />
los pacientes durante toda su vida.<br />
Las úlceras gástricas, tienen estrecha relación con cáncer gástrico; hasta un<br />
3% de ellas, con apariencia de benignidad son carcinomas y su diagnóstico<br />
temprano conduce a una sobrevida hasta del 50% a cinco años. En general,<br />
cicatrizan mas lentamente (ASCOFAME s.f. consultado 2005).<br />
6. Clasificación<br />
En general se utiliza la clasificación de Johnson, que distingue 5 tipos de<br />
úlcera gástrica crónica.<br />
Clasificación<br />
• Tipo I: lesión localizada en la curvatura<br />
menor, cerca de la cisura angularis.<br />
• Tipo II: ulcera gástrica asociada con úlcera<br />
duodenal.<br />
• Tipo III: ulcera gástrica prepilórica.<br />
• Tipo IV: ulcera gástrica alta (cercana al<br />
fondo).<br />
• Tipo V: estómago con úlceras múltiples.<br />
124
Esta clasificación es muy útil para planear el tratamiento quirúrgico:<br />
Los tipos II y III tienen una etiopatogenia similar a la úlcera duodenal (Hospital<br />
General de México, O.D. s.f.)<br />
• Genéticos :<br />
Asociación del 50% en gemelos homocigóticos.<br />
Los grupos sanguíneos O y los HLA B5 , B12 y<br />
BW35 tienen mayor incidencia de úlcera<br />
duodenal.<br />
7. Factores de<br />
riesgo<br />
• Edad:<br />
La úlcera duodenal es mas temprana que la<br />
gástrica.<br />
Las úlceras asociadas a los AINES son mas<br />
frecuentes en mayores de 60 años.<br />
• Consumo de agresores gástricos:<br />
Cigarrillo , alcohol y AINES (riesgo relativo siete<br />
veces mayor).<br />
• Enfermedades asociadas:<br />
Zollinger - Ellison, mastocitosis sistémica, MEA<br />
I, EPOC, Crohn, Insuficiencia renal crónica,<br />
cirrosis hepática, urolitiasis, deficiencia de alfa<br />
antitripsina (ASCOFAME, s.f.).<br />
Antecedentes de<br />
riesgo<br />
• Edad superior a 45-50 años.<br />
• Historia previa de úlcera gástrica.<br />
• Historia familiar de cáncer digestivo.<br />
• Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años).<br />
• Antecedente de hemorragia digestiva alta no<br />
filiada.<br />
• Uso prolongado de AINE.<br />
125
8. Mortalidad<br />
• Se trata de una enfermedad relativamente<br />
benigna, la mortalidad global es inferior al 2%,<br />
fundamentalmente por complicaciones y causas<br />
inherentes a la cirugía.<br />
• Se eleva en enfermos de más de 60 años que<br />
toman AINE de forma crónica y en fumadores<br />
(Grup SAGESSA, 2001).<br />
• En Costa Rica, se reporta una tasa más alta en<br />
varones (1,77 x 100.000.00) que en mujeres<br />
(1,73 x 100.000.00), (CCSS, 2003).<br />
126
II. ABORDAJE Y MANEJO INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD<br />
O<br />
Brindar al al paciente con con enfermedad ácidopéptica,<br />
un un abordaje integral en en el el primer nivel de de<br />
atención.<br />
A. DISPEPSIA TIPO ÚLCERA<br />
1. Presentación clínica<br />
Dispepsia<br />
(Concepto)<br />
La dispepsia tiene una prevalencia de 25% a 30%<br />
en la comunidad, constituye cerca del 4%-9% de<br />
todas las visitas al médico general y es la razón<br />
más frecuente para la realización de endoscopia;<br />
por tal razón su uso en estos pacientes debe ser<br />
racional para evitar sobrecarga de los servicios y<br />
prolongación de la programación de citas (Hospital<br />
de México, O.D., 2000).<br />
Ulcera<br />
Duodenal<br />
Dolor localizado en epigastrio, ardoroso (sensación<br />
de "vacío" o hambre dolorosa), generalmente poco<br />
intenso, tolerable, post prandial tardío o pre<br />
prandial, suele ser nocturno, aliviarse con el<br />
consumo de comida o de antiácidos en forma<br />
periódica (patrón recidivante y remitente con<br />
síntomas prominentes durante 2-4 semanas y<br />
remisiones que duran 1-3 meses), se exacerba con<br />
el ayuno prolongado o con ingestión de irritantes,<br />
calma con los alimentos, vómito y con los<br />
antiácidos.<br />
127
Ulcera Gástrica<br />
Dolor postprandial que puede ser desencadenado<br />
por cualquier tipo de alimento. Lo característico es<br />
el dolor ardoroso quemante en epigastrio, que en el<br />
caso de la úlcera gástrica se aumenta con la<br />
ingestión de alimentos , se acompaña de náusea y<br />
se proyecta hacia el dorso. En algunos casos la<br />
primera manifestación es hematemesis o<br />
perforación. El dolor es intermitente, su presencia y<br />
severidad no correlacionan con la actividad, puede<br />
inclusive cursar asintomática hasta en 70% de<br />
casos, por ello la sensibilidad y especificidad del<br />
dolor son bajas.<br />
En ausencia de complicaciones no hay signos especiales a la exploración física; a<br />
veces dolor en epigastrio o ligeramente a la derecha.<br />
Manifestaciones<br />
clínicas en<br />
presencia de<br />
complicaciones<br />
En pacientes complicados: chapaleo gástrico con<br />
ruidos y peristalsis audibles en caso de estenosis<br />
pilórica; en hemorragia crónica o aguda, además,<br />
manifestaciones de síndrome anémico y en<br />
perforación signos de abdomen agudo con<br />
irritación peritoneal y en algunos casos aire libre<br />
en hipocondrio derecho ó signo de Jaubert<br />
(Hospital Nacional de México, s.f.).<br />
El dolor abdominal agudo que representa una perforación no es característico,<br />
pues el neumoperitoneo no es excesivamente doloroso y sólo comienza a serlo<br />
su complicación principal, la peritonitis, que aparece más tarde. Su localización<br />
predomina en el hipocondrio derecho, mientras que es igualmente mal definido el<br />
dolor de la penetración al páncreas, que se localiza en el plano mediano<br />
supraumbilical. El vómito es síntoma predominante en el síndrome pilórico.<br />
128
Síntomas y<br />
signos de<br />
alarma de la<br />
enfermedad<br />
ácido péptica<br />
• Dolor continuo, predominantemente nocturno<br />
y /o intenso.<br />
• Vómitos de repetición.<br />
• Hemorragia: hematemesis /melenas.<br />
• Síndrome tóxica.<br />
• Masa epigástrica o linfadenopatía<br />
supraclavicular.<br />
• Anemia.<br />
• Palidez cutánea-mucosa.<br />
2. Diagnóstico<br />
a. Diagnóstico<br />
de la úlcera<br />
gastroduodenal<br />
Laboratorio<br />
Puede hallarse anemia asintomática en el hemograma<br />
originada por pérdida crónica de sangre o, más<br />
raramente, por hemorragia digestiva aguda.<br />
Radiología<br />
El tránsito digestivo debe demostrar la existencia de<br />
nicho ulceroso para confirmar el diagnóstico. Su<br />
precisión es limitada a la hora de establecer la<br />
malignidad de una úlcera gástrica, lo que obliga a<br />
realizar exploración endoscópica posterior en este caso.<br />
Endoscopia<br />
Constituye en la actualidad el método de elección<br />
dirigido a la identificación y toma de muestras para<br />
biopsia gástrica; igualmente es capaz de contribuir a<br />
verificar la presencia de infección por HP. No obstante,<br />
su escasa accesibilidad inmediata para la mayoría de la<br />
población hace necesario encontrar nuevas estrategias<br />
de filiación y manejo de estos pacientes. Las úlceras<br />
gástricas deben ser reevaluadas a las 12 semanas de<br />
comenzado el tratamiento, pues la falta de reparación<br />
lesional en respuesta al mismo induce a pensar en la<br />
malignidad del proceso. Las úlceras duodenales rara<br />
vez se malignizan, por lo que no es necesario su<br />
estudio histopatológico ni su seguimiento endoscópico<br />
periódico (El médico interactivo, s.f.). Otros autores<br />
optan por instaurar terapia erradicadora en todo proceso<br />
ulceroso conocido o en todo nuevo diagnóstico. Algunos<br />
documentos recientes van más allá y prescinden incluso<br />
de realizar cualquier test para la detección de la<br />
infección por HP en los que tienen úlcera duodenal, lo<br />
que se justifica por su amplia prevalencia en estos<br />
pacientes y en el marco de actuaciones con mayor<br />
coste-efectividad. Denominamos terapia erradicadora<br />
primaria a la 129 descrita anteriormente como de elección.<br />
(El médico interactivo, s.f.).
Puede ponerse en evidencia mediante diferentes<br />
métodos, a saber:<br />
• Directos (endoscopía digestiva)<br />
o Cultivo<br />
• Estudio histológico<br />
• Hematoxilina-eosina<br />
• Giemsa<br />
• Whartin-Starry<br />
b. Diagnóstico<br />
de la<br />
infección por<br />
Helicobacter<br />
pylori<br />
o Prueba de la ureasa<br />
• Indirectos: identifican la respuesta inmune<br />
humoral a la infección (prueba de anticuerpos) o<br />
por detección de la ureasa bacteriana, una<br />
enzima producto del H. pylori (prueba de<br />
aliento).<br />
o Test de la urea marcada en el aliento (UBT)<br />
o Serología:<br />
Las pruebas serológicas son altamente<br />
específicas y sensibles, pero no diferencian<br />
entre una infección previa o una infección<br />
activa. Se mide la cantidad del anticuerpo<br />
presente utilizando la técnica de ELISA,<br />
cuya ventaja es que con seguimiento<br />
prolongado después de la terapia los<br />
pacientes pueden clasificarse como curados<br />
si los niveles de ELISA disminuyen<br />
significativamente, sin embargo, es una<br />
técnica muy costosa.<br />
130
En las condiciones actuales el test de urea marcada en el aliento (UBT) resulta<br />
de elección en la consulta del médico general.<br />
La urea que alcanza el estómago y primeras porciones del duodeno es<br />
desdoblada por el HP, que utiliza el amoniaco generado a modo de escudo<br />
protector que tampona con suma eficacia la acidez extrema del medio en que<br />
sobrevive. Este sutil mecanismo de adaptación a un ambiente tan hostil, le<br />
garantiza ser el único habitante de la zona. Junto al amoniaco se libera CO2 que<br />
entra a formar parte del ciclo de intercambio vital del carbono entre el organismo<br />
y el exterior.<br />
El UBT aprovecha precisamente esta peculiaridad del HP para detectar su<br />
presencia. El paciente ingiere una cantidad conocida de una solución de urea<br />
marcada con 13C y al cabo de unos minutos se recoge una muestra de aire<br />
exhalado (ver imagen No.1) en el que se determina la presencia de 13C como<br />
parte del CO2 espirado. A continuación se presenta un gráfico que ilustra la<br />
cantidad de partículas de 13C en una muestra positiva, en comparación con la<br />
negativa:<br />
Fuente: archivo personal del autor.<br />
131
Imagen No.1<br />
Recolección de la muestra en el test de la urea marcada<br />
Fuente: archivo personal del autor.<br />
Se trata de una prueba diagnóstica de coste relativamente reducido, actualmente<br />
comercializada en farmacias en forma de kit cuyo precio incluye su<br />
procesamiento en uno de los laboratorios concertados previamente con el<br />
fabricante (El médico interactivo, s.f.).<br />
Otros autores mencionan que la prueba respiratoria de urea no se utiliza<br />
corrientemente para el diagnóstico de rutina, por no estar disponible en la<br />
mayoría de los centros, y debe utilizarse para documentar la erradicación del<br />
Helicobacter pylori después del tratamiento, pero igualmente es un método<br />
costoso (ASCOFAME, s.f.).<br />
Sus limitaciones están relacionadas sólo con defectos técnicos durante la<br />
recogida de muestras del paciente.<br />
El «patrón de oro» es la identificación del H. pylori en la biopsia realizada en la<br />
endoscopia (al menos dos especimenes de biopsia obtenidos de la mucosa<br />
antral), con una seguridad del 98%.<br />
La prueba de ureasa rápida es un método altamente efectivo, con una<br />
sensibilidad y especificidad mayor del 95%, y es en la práctica la línea de primera<br />
elección en la mayoría de los pacientes.<br />
El método más específico para su diagnóstico es el cultivo de la biopsia, pero aún<br />
no ha llegado a ser un procedimiento de rutina, y su mayor utilidad actual es la<br />
detección de la resistencia a los antibióticos.<br />
Otros métodos diagnósticos más nuevos incluyen la reacción en cadena de<br />
polimerasa (PCR) en la biopsia, o en heces o en jugo gástrico.<br />
132
Para determinar la curación, ninguna prueba debe realizarse antes de cuatro<br />
semanas después de haber terminado el tratamiento, pues todos los métodos<br />
diagnósticos, excepto la detección de anticuerpos, son dependientes de la<br />
presencia de medicamentos que suprimen al organismo, dando una falsa<br />
posibilidad de curación (ASCOFAME, s.f.).<br />
Test de la ureasa: sensibilidad: 88-95%,<br />
Comparación de<br />
las pruebas<br />
diagnósticas<br />
especificidad: 95-100%<br />
Histología: sensibilidad: 95-98%, especificidad: 98-<br />
100%<br />
Cultivo: sensibilidad: 70-95%, especificidad: 100%<br />
Serología: sensibilidad: 85-95%, especificidad: 90-<br />
95%<br />
Test del aliento con urea: sensibilidad: 90-95%,<br />
especificidad: 90-98% (Grupo SAGESSA, 2001)<br />
3. Diagnóstico<br />
Diferencial<br />
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: esta<br />
enfermedad y la úlcera péptica muchas veces<br />
van asociadas.<br />
• Dispepsia por fármacos: teofilina, digoxina o<br />
antibióticos o la gastritis erosiva por AINE.<br />
• Carcinoma gástrico: se tiene que sospechar en<br />
un paciente de edad avanzada con una historia<br />
corta de epigastralgias de carácter continuo,<br />
que empeora con la ingesta de alimentos y se<br />
asocia a anorexia y pérdida de peso. Hay que<br />
tener presente que clínicamente un cáncer<br />
gástrico precoz puede ser indistinguible de la<br />
úlcera péptica.<br />
• Dispepsia funcional.<br />
• Otras: patología biliar, pancreática.<br />
• Manejo de la Enfermedad<br />
4. Manejo de la enfermedad<br />
Ante un paciente con clínica sugestiva de enfermedad ácido péptica, hay<br />
que hacer una evaluación clínica inicial. Se valora lo siguiente:<br />
133
a. Aspectos a<br />
valorar<br />
• Edad.<br />
• Signos y síntomas de alarma.<br />
• Características del cuadro clínico.<br />
El estudio de Mansi y colaboradores clasifica los síntomas dispépticos en<br />
tres grupos, de acuerdo con el principio general de que dispepsia consiste<br />
en la asociación de síntomas crónicos o recurrentes del aparato digestivo<br />
superior, excluyendo la ictericia y la hemorragia digestiva, así:<br />
• Dispepsia tipo úlcera: 43%, dolor epigástrico nocturno que cede con la<br />
ingesta. Hallazgo endoscópico normal, 26,3%; úlcera gástrica 2,14%,<br />
úlcera duodenal 6,63%; esofagitis, 3,47%.<br />
• Dispepsia tipo reflujo: 38% malestar epigástrico o subesternal, pirosis,<br />
regurgitación que se acentúa con las comidas , bebidas o cambios<br />
posturales. Hallazgo endoscópico normal 25,7%; úlcera gástrica 1,4%;<br />
úlcera duodenal 3,84%; esofagitis 8,49%.<br />
• Dispepsia tipo dismotilidad: 19% saciedad temprana, náusea, malestar<br />
difuso abdominal, pesadez o llenura epigástrica, hambre con distensión,<br />
eructos y flatulencia. Hallazgo endoscópico normal, 36,89%; úlcera<br />
gástrica, 0,97%; úlcera duodenal, 3,64 %; esofagitis, 3,16%.<br />
134
Las guías de ASCOFAME sugieren tratar en forma<br />
empírica este tipo de pacientes durante seis a ocho<br />
semanas; aquellos que no respondan al tratamiento y<br />
que permanezcan sintomáticos o presenten<br />
complicaciones, deben ser llevados a endoscopia. Al<br />
igual que otros autores, proponen que la endoscopia<br />
sólo debe realizarse cuando el paciente con dispepsia<br />
tiene una característica de “alarma” (edad avanzada,<br />
historia de larga evolución, pérdida de peso, etc.).<br />
b. Manejo<br />
inicial<br />
Los japoneses aceptan que el propósito de estas<br />
guías es válido en las áreas geográficas donde la<br />
prevalencia de cáncer gástrico es baja y el costo de la<br />
endoscopia es relativamente elevado, pero en países<br />
con alta prevalencia la realidad es diferente. Múltiples<br />
estudios demuestran que el rendimiento de la<br />
endoscopia es bajo en pacientes remitidos por<br />
dispepsia, principalmente en menores de 45 años, y<br />
por eso, la falta de criterios clínicos para la realización<br />
de la misma, explica el por qué existe un gran número<br />
de pacientes (46%) con dispepsia que no tienen<br />
alteración orgánica en la endoscopia. Definir el tipo de<br />
dispepsia probablemente ayuda a seleccionar los<br />
pacientes a quienes se les debe realizar endoscopia<br />
(ASCOFAME, s.f.).<br />
Cabe recordar el efecto bactericida del Omeprazol, no recomendándose su<br />
uso antes de realizar la endoscopia, ya que interfiere en el resultado de la<br />
biopsia para determinar H. Pylori, si está indicado. En caso que el enfermo<br />
esté con tratamiento, se tendrá que retirar 15 días antes de la prueba.<br />
c. Educación<br />
Existen factores de riesgo modificables, que<br />
contribuyen al desequilibrio entre factores<br />
agresores y de defensa de la mucosa, como son<br />
el consumo de AINES, alcohol y el tabaquismo;<br />
éstos se pueden intentar suspender como parte<br />
del manejo integral del paciente con UP.<br />
135
d. Dieta<br />
El paciente con UP puede continuar su dieta<br />
habitual, se recomienda tres comidas diarias y<br />
con un horario regular. Actualmente existen<br />
terapias eficaces que permiten obviar el uso de<br />
dietas restrictivas o ricas en lácteos, que se<br />
recomendaban anteriormente.<br />
e. Medicamentos<br />
a 1 . Antiácidos<br />
Se pueden usar para el manejo de síntomas<br />
iniciales o que se presentan durante el tratamiento<br />
antisecretor. Usados en esquemas de horario y<br />
dosificación adecuados, tienen un efecto que se<br />
puede comparar con el de los bloqueadores de los<br />
receptores H2. Su eficacia depende mucho del<br />
cumplimiento del paciente y de la presencia de<br />
efectos secundarios. No se recomiendan como<br />
tratamiento único.<br />
Actualmente no se utilizan.<br />
b 1 . Fármacos<br />
con efecto<br />
antisecretor<br />
y<br />
protector<br />
de la<br />
mucosa<br />
gástrica:<br />
• Prostaglandinas:<br />
• PGE1 y PGE2 :<br />
A dosis antisecretoras consiguen porcentajes de<br />
cicatrización inferiores a los obtenidos con los<br />
antagonistas H2 tanto en la úlcera duodenal como<br />
en la gástrica.<br />
El tratamiento de mantenimiento no está definido.<br />
La diarrea es el efecto secundario más importante,<br />
habiéndose de suspender a veces el tratamiento<br />
por este motivo.<br />
Por su acción sobre la contractilidad uterina, están<br />
contraindicados en las mujeres gestantes o que<br />
deseen quedarse embarazadas.<br />
• Acexamato de zinc.<br />
136
c 1 . Fármacos<br />
con<br />
efecto<br />
protector<br />
sobre la<br />
mucosa<br />
gastro -<br />
duodenal:<br />
• Sucralfato:<br />
Dosis: 1 gr./6 horas.<br />
Su utilidad más importante es la<br />
gastroprotección en enfermos que toman AINE.<br />
El efecto adverso más frecuente, es el<br />
estreñimiento.<br />
Fármaco de elección en mujeres embarazadas.<br />
• Dosmalfato.<br />
Sales de bismuto coloidal.<br />
El consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos reunió a la<br />
mayoría de la información disponible acerca de la importancia de erradicar el<br />
Helicobacter pylori para modificar la historia natural de la UP al disminuir las<br />
recidivas de esta entidad; los resultados de este consenso han servido como<br />
guía para el desarrollo de protocolos de investigación y manejo de la UP en la<br />
mayoría de los países del mundo.<br />
137
d 1 . Terapia de<br />
infección<br />
por<br />
Helicobacter<br />
pylori:<br />
Las principales conclusiones del consenso son:<br />
• La erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con<br />
dispepsia no ulcerosa sigue siendo controvertido y no<br />
hay estudios que uniformemente demuestren<br />
resultados clínicamente significativos que justifiquen el<br />
tratamiento en estos pacientes.<br />
• Dado que la erradicación del Helicobacter pylori<br />
disminuye la recurrencia de la úlcera y parece facilitar la<br />
cicatrización, el tratamiento con antibióticos<br />
definitivamente está indicado en todos los pacientes<br />
infectados que tengan úlcera péptica<br />
• Para seleccionar el esquema hay que tener en cuenta<br />
varios factores:<br />
El porcentaje de erradicación obtenido con el esquema<br />
debe ser superior al 90%. Los estudios han<br />
demostrado que la tasa de reinfección no es mayor de<br />
1-2% por año. Los resultados que se encuentran en<br />
algunas series sobre contaminación después del<br />
tratamiento obedecen más a una inadecuada<br />
erradicación, que a una reinfección. El costo del<br />
tratamiento de las recidivas es el factor que más influye<br />
en la efectividad de un tratamiento de erradicación, por<br />
lo que los esquemas con mejores porcentajes de<br />
erradicación se convierten en las mejores alternativas,<br />
aunque el costo inicial del tratamiento sea<br />
aparentemente mayor.<br />
Actualmente el tratamiento recomendado como primera<br />
elección es:<br />
- Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg.<br />
cada 12 horas por una semana.<br />
- Amoxicilina, 1 gr cada 12 horas por una semana.<br />
- Claritromicina, 500 mg cada 12 horas por una<br />
semana.<br />
- Si hay fracaso terapéutico de la primera opción se<br />
repetirá de nueva la misma pauta durante una<br />
semana más.<br />
- Si aún no se ha podido erradicar: omeprazol como<br />
indicado anteriormente, amoxicilina 1 gr cada 12<br />
horas y metronidazol 500 mgr cada 8 horas durante 1<br />
semana.<br />
- Si hay alergia a la penicilina se sustituye la<br />
amoxicilina por tetraciclina 500 mg cada 6<br />
horas(ASCOFAME, s.f.).<br />
138
Antagonistas de los receptores H2 de la<br />
histamina:<br />
f. Inhibidores de<br />
la secreción<br />
ácida gástrica:<br />
• Cimetidina:<br />
- Dosis para cicatrización: 800 mg./día.<br />
- Dosis de mantenimiento: 400 mg./día, por la<br />
noche.<br />
• Ranitidina:<br />
- Más utilizado. Junto a la famotidina son los<br />
dos fármacos con menos efectos<br />
secundarios.<br />
- Dosis para cicatrización: 150 mg./12 horas.<br />
- Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis<br />
utilizada en la cicatrización.<br />
• Famotidina:<br />
- Dosis para cicatrización: 20 mg./12 horas.<br />
- Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis<br />
utilizada en la cicatrización.<br />
Con éstos medicamentos se consigue una cicatrización del 80-90% de las<br />
úlceras duodenales a las 6 semanas del tratamiento y del 75-85% de las<br />
úlceras gástricas a las 8 semanas. Se produce interaccionan con:<br />
difenilhidantoina, teofilina, warfarina y antidepresivos tricíclicos.<br />
139
g. Inhibidores<br />
de la bomba<br />
de protones:<br />
• Omeprazol:<br />
Dosis: habitualmente, 20-40 mg./día en una sola<br />
dosis diaria.<br />
Cicatrización: a dosis de 20 mg./día, el porcentaje de<br />
cicatrización a las 2 semanas es significativamente<br />
superior al conseguido por los antagonistas H2.<br />
Estas diferencias no son significativas a las 4-8<br />
semanas de tratamiento.<br />
Administrado en una sola dosis de 40 mg./día se<br />
consigue la cicatrización de la mayoría de las úlceras<br />
refractarias al tratamiento con antagonistas H2.<br />
De todas maneras, la rápida cicatrización de la<br />
úlcera no modifica la evolución de la enfermedad, y<br />
el porcentaje de recidivas después de suspender el<br />
tratamiento es similar a la de los antagonistas H2.<br />
Tratamiento de mantenimiento: una vez conseguida<br />
la cicatrización, se ha demostrando su eficacia en la<br />
prevención de las recidivas.<br />
• Lansoprazol:<br />
Dosis: 30 mg./día.<br />
Se obtienen tasas de cicatrización tanto para la<br />
úlcera gástrica como para la duodenal parecidas a<br />
las conseguidas con el omeprazol.<br />
• Pantoprazol:<br />
Dosis: 20-40 mg./día.<br />
Hay que tener presente que la efectividad terapéutica<br />
de los inhibidores de la bomba de protones y de los<br />
antagonistas de los receptores H2 (a dosis<br />
terapéuticas), es la misma.<br />
5. Referencia<br />
Las úlceras gástricas requieren múltiples biopsias<br />
para excluir carcinoma y se debe realizar<br />
seguimiento para garantizar la cicatrización, y no<br />
retardar el diagnóstico de carcinoma.<br />
Las úlceras duodenales no complicadas responden<br />
al tratamiento y no requieren control endoscópico,<br />
a diferencia de las refractarias, que sí lo requieren<br />
para descartar si es úlcera refractaria o síntomas<br />
refractarios secundarios a otros mecanismos.<br />
140
Criterios de<br />
referencia al<br />
gastroenterólogo<br />
• Fracaso de dos tratamientos erradicadores en<br />
pacientes ulcerosos.<br />
• Signos de alarma.<br />
• Linfoma gástrico.<br />
• Adenocarcinoma gástrico.<br />
• Pacientes con lesión de riesgo por neoplasia que<br />
requieran vigilancia.<br />
• Otras patologías poco comunes que requieran<br />
exploraciones especiales.<br />
B. REFLUJO GASTROESOFÁGICO<br />
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE) se ha<br />
incrementado en los últimos años. Varios estudios epidemiológicos han sugerido<br />
que entre 5 y 10% de la población puede presentar un episodio de pirosis una<br />
vez al día. Se estima que un 7 por ciento, de la población adulta norteamericana<br />
refiere pirosis diaria, el 20 por ciento lo manifiesta al menos una vez por semana<br />
y el 44 por ciento en al menos una vez al mes. De los pacientes que acuden a su<br />
médico un 45 por ciento tienen un diagnóstico endoscópico de esofagitis; el 42<br />
por ciento no tienen esofagitis; y entre el 10-20 por ciento de los enfermos<br />
presentan complicaciones de la ERGE, fundamentalmente el esófago de Barrett.<br />
En Europa la prevalencia de la ERGE sintomática es algo más de 5 por ciento de<br />
la población, y de la esofagitis por reflujo en el 1-2 por ciento.<br />
Estos datos subestiman la frecuencia de la ERGE pues muchos pacientes no<br />
acuden al médico al pensar que sus síntomas pueden ser normales; por otra<br />
parte, un número elevado de pacientes con enfermedades extraesofágicas<br />
(asma, etc.) no son diagnosticados de reflujo. Así se considera que ERGE es<br />
probablemente la causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población y<br />
se vaticina que su incidencia seguirá incrementadose en los próximos años.<br />
El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico», es utilizado para incluir<br />
todos los síntomas y las lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del<br />
contenido gástrico.<br />
141
1. ERGE<br />
(Concepto)<br />
Se considera que existe reflujo gastroesofágico<br />
(RGE) cuando hay un paso anómalo del contenido<br />
del estómago, y en ocasiones del duodeno al<br />
esófago, sin que le precedan náuseas o<br />
vómitos.<br />
Este es un fenómeno fisiológico, pues ocurre varias veces a lo largo del<br />
día en las personas sanas durante períodos breves de tiempo, en general,<br />
menores de 5 minutos, especialmente tras la ingesta. No ocurre durante la<br />
noche, suele ser asintomático y pasa inadvertido. Es más, cualquier sujeto<br />
con buen estado de salud tiene de uno a cuatro episodios de RGE a la<br />
hora durante las tres primeras horas después de una comida.<br />
La pirosis, la regurgitación ácida y la disfagia son los síntomas típicos de<br />
RGE, y usualmente ninguna prueba diagnóstica es requerida para iniciar<br />
terapia empírica. Otros síntomas incluyen: disfagia, hipo, tos crónica,<br />
ronquera, dolor torácico, sensación de globo faríngeo, neumonitis<br />
recurrente, enfermedad dental y asma (Lozzi, 1999; ASCOFAME, s.f.).<br />
2. Sintomatología<br />
a. Síntomas<br />
principales<br />
Pirosis, regurgitación ácida, disfalgia en<br />
presencia de los síntomas típicos de ERGE,<br />
usualmente ninguna prueba diagnóstica es<br />
requerida para iniciar terapia empírica.<br />
142
. Síntomas<br />
principales<br />
- Sensación de ardor que comienza en la parte<br />
inferior del pecho y puede subir hacia la<br />
garganta<br />
- Sensación de que sube la comida<br />
- Sabor agrio o ácido en la garganta<br />
- Dolor que aumenta al doblarse, acostarse,<br />
hacer ejercicios o levantar objetos pesados<br />
- Otros síntomas y complicaciones del reflujo<br />
incluyen:<br />
• Dolor de garganta<br />
• Ronquera<br />
• Tos<br />
• Sensación de tener un bulto en la<br />
garganta<br />
• Asma<br />
• Voz afónica (laringitis)<br />
• Apnea de sueño (se deja de respirar<br />
varias veces durante la noche)<br />
- Si el reflujo persiste, el ácido puede ocasionar<br />
daños en el esófago, produciendo lo<br />
siguiente:<br />
Hemorragia y úlceras<br />
• Hemorragia y úlceras en el esófago<br />
• Dificultad para tragar<br />
• Vómitos de sangre<br />
• Materia fecal negra o con aspecto de<br />
alquitrán<br />
• Inflamación y cicatrización del esófago<br />
• Esófago de Barrett (condición<br />
precancerosa del esófago)<br />
• Problemas dentales (debido al efecto del<br />
ácido estomacal en la porcelana de los<br />
dientes)<br />
143
1. Diferencia<br />
entre reflujo<br />
patológico<br />
y fisiológico<br />
La delimitación entre el RGE fisiológico o<br />
patológico se basa en dos aspectos cuantitativos,<br />
la frecuencia y duración del mismo,<br />
estableciéndose el límite de cinco minutos para<br />
establecer como patológico un episodio de RGE (El<br />
médico interactivo, s.f.; Lozzi, 1999).<br />
Por otro lado, el concepto de esofagitis péptica genera controversias sobre su<br />
fisiopatología, e inexactitud en la terminología y la relación entre reflujo ácido,<br />
esofagitis, hernia hiatal (HH) y la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI).<br />
Durante mucho tiempo, el reflujo gastroesofágico (RGE) fue considerado sinónimo<br />
de esofagitis y de hernia hiatal.<br />
Para mejor comprensión es importante utilizar una nomenclatura clara y uniforme:<br />
Enfermedad por<br />
reflujo<br />
gastroesofágico<br />
(ERGE)<br />
Este término debe ser utilizado para describir<br />
cualquier evento clínico sintomático o alteración<br />
histopatológica resultante de episodios de reflujo<br />
gastroesofágico.<br />
Esofagitis por<br />
reflujo (ER)<br />
Es el subgrupo de pacientes con ERGE que<br />
presentan cambios histopatológicamente<br />
demostrables en la mucosa esofágica.<br />
No todos los pacientes con ERGE tienen esofagitis por reflujo y no todos los<br />
pacientes con ERGE tienen hernia hiatal, pero sí la mayoría de los pacientes con<br />
esofagitis severa tienen hernia hiatal (Lozzi, 1999).<br />
144
Diagnóstico de la ERGE<br />
Usualmente, la realización cuidadosa de la historia clínica nos ayuda a definir si los<br />
síntomas son debidos a ERGE complicado o no. Casi la mitad de los pacientes con<br />
síntomas de RGE tienen esofagitis.<br />
Por parte del grupo Genval se aconseja que se utilicen cuestionarios basados en<br />
síntomas para administrarlos a lo pacientes. Uno de ellos se expone a<br />
continuación:<br />
Preguntas<br />
Diagnósticas<br />
¿Suele experimentar una sensación de malestar<br />
creciente y que se expande, localizada detrás del<br />
esternón<br />
¿Esta sensación suele combinarse con otra de<br />
quemazón en el pecho<br />
¿Siente alivio con los antiácidos<br />
¿Ha tenido síntomas durante 5 o más días durante<br />
la última semana<br />
Si todas son afirmativas, hay un 85% de probabilidades que exista una esofagitis<br />
erosiva en la endoscopía ó una pHmetría de 24 horas patológica o ambas cosas<br />
(El médico interactivo, s.f.).<br />
Las principales entidades con las que debemos<br />
diferenciar la ERGE son:<br />
1. Diagnóstico<br />
diferencial<br />
• Enfermedades gástricas, caso de las gastritis o<br />
el ulcus péptico gastroduodenal.<br />
• Alteraciones de la motilidad digestiva como los<br />
trastornos motores esofágicos (TME).<br />
• La dispepsia funcional, generalmente no<br />
presenta pirosis.<br />
• Colelitiasis.<br />
• Otras esofagitis.<br />
• Otras causas de dolor torácico.<br />
145
2. Indicaciones<br />
de endoscopía<br />
en ERGE<br />
• Síntomas de alarma:<br />
• Disfagia y /o odinofagia<br />
• Anemia o datos de hemorragia digestiva<br />
• Pérdida de peso<br />
• Falta de respuesta al tratamiento empírico<br />
• Recurrencia rápida o frecuente al abandonar el<br />
tratamiento<br />
• Aparición de síntomas atípicos<br />
• Mayores de 50 años con historia reciente de<br />
síntomas<br />
• Síntomas en inmunosuprimido<br />
• Presencia de estenosis, úlcera o masa en el<br />
estudio baritado<br />
La ERGE no siempre progresa: el 46% de los pacientes presenta un episodio<br />
aislado de esofagitis, el 31% tiene enfermedad no progresiva, y 23% sufre de<br />
esofagitis recurrente y /o progresiva (Lozzi, 1999).<br />
Otra circunstancia a valorar en la ERGE es su relación con el desarrollo de un<br />
adenocarcinoma esofágico. Se estima que el riesgo de esta neoplasia es de<br />
1/10.000 en las personas que tienen pirosis alguna vez al mes; 1/4.500 si es<br />
semanal; 1/2.000 caso de ser diario este síntoma y se acentúa como veremos<br />
después este riesgo en 1/200 caso de existir un esófago de Barrett (El médico<br />
interactivo s.f.).<br />
3. Manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
Las pautas de tratamiento, a criterio de Lozzi, son:<br />
• La mayoría de los pacientes con pirosis episódica no complicada pueden<br />
manejarse con cambios en el estilo de vida y antiácidos.<br />
• En pacientes con síntomas recurrentes, severos o atípicos sugerimos<br />
la endoscopia digestiva alta (EDA) como primer estudio;<br />
- Si presentan esofagitis: inhibidores de la bomba de protones (IBP)<br />
(detalle en pág. 112) más metoclopramida 10-15 mg, cuatro veces al día,<br />
30 minutos antes de ingerir alimentos y al acostarse (CCSS, 2004).<br />
- Si no presentan esofagitis y los síntomas son severos: prueba<br />
terapéutica con IBP más metoclopramide o pHmetría esofágica para<br />
diseñar un tratamiento de acuerdo con los hallazgos.<br />
• En los pacientes que consultan por disfagia, se debe realizar un tránsito<br />
esofágico para evaluar la estenosis, y luego un estudio endoscópico y<br />
eventualmente dilataciones y tratamiento farmacológico con IBP. Se<br />
146
evaluará la cirugía si el paciente es joven, no cura de su esofagitis y /o tiene<br />
recaídas frecuentes. Los pacientes añosos con fibrosis panmural y daño<br />
esofágico irreversible no son buenos candidatos para la cirugía.<br />
• Mantenimiento para pacientes con esofagitis leve: pueden utilizarse<br />
metoclopramida y/o bloqueadores de los receptores H2 (preferentemente<br />
famotidina).<br />
• Mantenimiento para pacientes con esofagitis y /o síntomas severos: IBP más<br />
metoclopramida y considerar cirugía antirreflujo de acuerdo con la edad y el<br />
estado general.<br />
• En los pacientes con asma y sin pirosis ni regurgitaciones, se efectuará una<br />
pHmetría esofágica, y de presentar reflujo severo se indicará cirugía o<br />
tratamiento con IBP a largo plazo y en dosis doble.<br />
• Diagnóstico de esófago de Barrett: tratamiento con IBP a largo plazo o cirugía<br />
según la edad y el estado general. En un paciente joven con esófago de<br />
Barrett debe plantearse la cirugía antirreflujo. Los pacientes con metaplasia<br />
intestinal deben ingresar en un protocolo de vigilancia endoscópica (con toma<br />
de múltiples biopsias) semestral para determinar el grado de displasia.<br />
En la actualidad se dispone de métodos como la citometría de flujo para<br />
estudiar la ploidía e identificar los grupos de mayor riesgo de desarrollar<br />
cáncer en el epitelio metaplásico. De haber displasia severa, se debe<br />
confirmar histológicamente con otra biopsia y plantear la resección<br />
(esofagectomía) (Lozzi, 1999).<br />
C. HERNIA HIATAL (HH)<br />
1. Hernia Hiatal<br />
(Concepto)<br />
Es un prolapso adquirido de una porción del<br />
estómago a través del hiato diafragmático en el<br />
interior del tórax.<br />
2. Prevalencia<br />
Es una alteración muy frecuente puesto que existe<br />
en cerca de la mitad de la población adulta. Su<br />
prevalencia aumenta con la edad y alcanza un<br />
punto máximo entre los 40 y 70 años. Es más<br />
frecuente en pacientes obesos, en las mujeres, y<br />
en países industrializados.<br />
147
De acuerdo con su morfología se pueden distinguir tres tipos de HH:<br />
3. Clasificación<br />
• Axial, por deslizamiento o tipo I: en este caso<br />
la cavidad gástrica asciende a través del canal<br />
hiatal, por lo que se produce un desplazamiento<br />
axial de la unión esofagogástrica a través del<br />
hiato esofágico hacia el tórax. Es la más<br />
frecuente (90-95 por ciento).<br />
• Paraesofágica o tipo II: cuando una porción<br />
del estómago se hernia a través del hiato<br />
esofágico de forma paralela al esófago, por lo<br />
que la unión esofagogástrica se encuentra en<br />
su posición normal, fijada por la membrana<br />
frenoesofágica de uno de los lados del hiato<br />
diafragmático.<br />
• Mixta o tipo III: es una combinación de las dos<br />
anteriores.<br />
Se desconoce la causa de la HH. Suele ser de origen adquirido, las axiales<br />
se han descrito secundariamente a traumatismos, yatrogenia y, rara vez, a<br />
malformaciones congénitas.<br />
4. Etiología<br />
Una teoría reciente sugiere la posibilidad de que la<br />
HH sea una consecuencia de la esofagitis causada<br />
por el RGE. Las HH paraesofágicas pueden<br />
depender en algunos enfermo, de intervenciones<br />
quirúrgicas sobre la unión gastroesofágica (cirugía<br />
antirreflujo, miotomía, gastrectomía parcial, etc.).<br />
Un error común es el de asimilar la ERGE a la existencia de una hernia<br />
hiatal (HH). Aunque esta asociación es frecuente (50-94 por ciento de los<br />
enfermos con ERGE tienen HH), no siempre coexisten ambos procesos, y<br />
no es infrecuente ver a pacientes con ERGE sin HH y a la inversa, pacientes<br />
con HH sin ERGE. Así se ha demostrado en algunos estudios que sólo el 9<br />
por ciento de los pacientes diagnosticados de HH tienen clínica de reflujo,<br />
pero en el 75-90 por ciento de los enfermos con ERGE se puede evidenciar<br />
una HH (El médico interactivo, s.f.).<br />
148
5. Sintomatología<br />
Se producen los síntomas de reflujo ya descritos<br />
Diagnóstico diferencial de la úlcera gastroduodenal<br />
• Gastritis aguda<br />
• Cáncer gástrico<br />
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
• Litiasis biliar<br />
• Enfermedades pancreáticas<br />
• Enfermedad de Crohn<br />
• Infecciones (parasitosis, citomegalovirus, herpes)<br />
• Dispepsia por fármacos (eritromicina, teofilina, digoxina)<br />
• Gastritis erosiva por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)<br />
• Dispepsia funcional<br />
149
El siguiente esquema, resume el manejo de la enfermedad del ácido-péptico<br />
Fuente: ASCOFAME, s.f.<br />
150
Concl.<br />
En conclusión , los signos y síntomas de la enfermedad ácido péptica<br />
deben ser analizados cuidadosamente por el médico, ya que son poco<br />
sensibles y específicos. (ASCOFAME, s.f.).<br />
151
Referencias Bibliográficas<br />
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) (s.f.) Guías de<br />
Práctica clínica basadas en la evidencia. Disponible en:<br />
http://www.ascofame.org.co/guiasmbe/enferm~1.pdf. Consultado 11/03/05.<br />
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Hospital Centro de Emergencias. San Salvador El Salvador. Disponible en:<br />
http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/espanol.html. Consultado 20/03/05.<br />
Caja Costarricense Seguro Social. Estadísticas Generales de los Servicios de<br />
Atención de la Salud 1980-2002. Gerencia de División Médica. Costa Rica. 2003.<br />
Caja Costarricense Seguro Social. Formulario Terapéutico Institucional. 2004.<br />
El médico interactivo. (s.f.). Patología péptica del tubo digestivo (I). Disponible en:<br />
http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema1/peptica3.htm. Consultado 20/03/05<br />
Grup SAGESSA. (2001). Guía de manejo de la úlcera péptica. Disponible en:<br />
http://hgm.salud.gob.mx/servmed/u_consulta_guias_5a.html. Consultado 11/03/05.<br />
Harrison. Principios de medicina interna. Enfermedad Ácido péptica. Editorial<br />
McGraw-Hill 14° edición. Volumen II . 1998.<br />
Hospital General de México, O.D. (s.f.) Guías diagnósticas. V. Enfermedad ácido<br />
péptica. Disponible en:<br />
http://www.bago.com/Bolivia/html/doc_pdf/ulcera_peptica.pdf. Consultado 11/03/05.<br />
Jiménez C, Calzada A. (2001). Análisis del Centro de Diagnóstico del Hospital<br />
Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera. Acta pediátr. costarric v.15 n.1 San José<br />
2001. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.phppid=S1409-<br />
00902001000100005&script=sci_arttext&tlng=es. Consultado 14/03/05.<br />
Lozzi (1999). Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Conceptos sobre su<br />
fisiopatología clínica, diagnóstico y tratamiento. Disponible en:<br />
http://www.sam.org.ar/publicaciones/avances/avances99/02.pdf. Consultado 20/03/05<br />
Morales M., Castillo G., Helicobacter pylori. Disponible en:<br />
http://biblioweb.dgsca.unam.mx/libros/microbios/Cap11/. Consultado 11/03/05.<br />
Padrón N., Fernández Vallin E. (1998). Helicobacter pylori y enfermedad péptica<br />
ulcerosa. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(6):619-27<br />
Sociedad Española de patología digestiva. Aparato digestivo revisión e imágenes.<br />
Disponible en: http://www.sepd.org/formacion/pepticum/. Consultado 20/03/05.<br />
152
De los autores y autoras<br />
Xinia Monestel Vega<br />
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico Fisiatra Hospital Max<br />
Peralta , Cartago.<br />
Herbert Burgos Quirós<br />
Medico Cirujano, especialista en Gastroenterología graduado de la Universidad de<br />
Costa Rica. Médico asistente en el servicio de Gastroenterología del Hospital México.<br />
Presidente del Área Centroamericana-Caribe y México de la Sociedad Interamericana<br />
de Endoscopía Digestiva. Integrante de la Junta Directiva de la Asociación<br />
Interamericana de Gastroenterología. Autor de diversas publicaciones en el área de<br />
Endoscopía terapéutica y enfermedades digestivas.<br />
Hernán Fernández Barrantes<br />
Médico general graduado con Licenciatura en Medicina y Cirugía en la Universidad de<br />
Costa Rica, ganador del primer promedio de admisión a dicha institución en el año<br />
2000. Realizó dos pasantías en el 2005 en los campos de Neurocirugía y Neurología<br />
clínica avanzada a través de Harvard Medical School. Actualmente labora como<br />
médico investigador en el Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular de<br />
la Universidad de Costa Rica<br />
Carmen Marcela Marín Baratta<br />
Médica con maestría en Salud Pública, Posgrado en Gestión de Tecnologías de<br />
información y comunicación. Docente e investigadora en la Escuela de Salud Pública<br />
(UCR), en el campo de la Epidemiología y de capacitación continua.<br />
Ileana Vargas Umaña<br />
Médica Cirujana (UCR), Maestría en Ciencias en Servicios de Salud, Universidad de<br />
California en Los Ángeles (UCLA) y Maestría en Psicopedagogía (UNED). Actual<br />
Directora del Programa de Maestría en Salud Pública (UCR), docente de la Escuela<br />
de Salud Pública (UCR). Experiencia profesional en el primer nivel de atención.<br />
153
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL<br />
DR. EDUARDO DORYAN GARRÓN<br />
Presidente Ejecutivo<br />
DRA. ROSA CLIMENT MARTIN<br />
Gerente Médico<br />
Autoridades Institucionales<br />
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA<br />
Coordinador<br />
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud<br />
DR. IGNACIO SALOM ECHEVERRÍA<br />
Director Ejecutivo<br />
Centro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social<br />
(<strong>CENDEISSS</strong>)<br />
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA<br />
Coordinadora<br />
Sub Área de Posgrados y Campos Clínicos<br />
<strong>CENDEISSS</strong><br />
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA<br />
DR. YAMILETH GONZÁLEZ GARCIA<br />
Rectora<br />
DRA. MARIA PÉREZ YGLESIAS<br />
Vicerrectora<br />
Vicerrectoría de Acción Social<br />
M.SC. FLOR GARITA HERNÁNDEZ<br />
Directora Sección Extensión Docente<br />
Vicerrectoría de Acción Social<br />
DR. JORGE MURILLO MEDRANO<br />
Decano<br />
Sistema de Estudios de Posgrado<br />
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZ<br />
Directora<br />
Escuela de Salud Pública<br />
DRA. ILEANA VARGAS UMAÑA<br />
Directora<br />
Maestría en Salud Pública<br />
154