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Según la presencia de signos de alarma, el médico debe guiarse para iniciar un diagnóstico diferencial. Para cada respuesta afirmativa, además de las causas primarias, se deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: Tabla No.1 Signos de alarma para el establecimiento del diagnóstico diferencial de la cefalea Signo de alarma Cefalea de aparición súbita Cefalea que empeora en sus características de presentación, intensidad, ubicación Cefalea que se acompaña de manifestaciones sistémicas (fiebre, rigidez nucal, rash cutáneo) Signos neurológicos focales u otros síntomas que no sean aura visual o sensorial Considerar Hemorragia subaracnoidea, sangrado dentro de masa ocupante o MAV (especialmente fosa posterior) Lesión ocupante, hematoma subdural, abuso de medicamentos Meningitis, encefalitis, infecciones sistémicas, enfermedad del colágeno con compromiso vascular, arteritis Masa ocupante, MAV, enfermedad del colágeno Papiledema Masa ocupante, pseudotumor cerebral, encefalitis, meningitis Cefalea desencadenada por tos, ejercicio o Valsalva Cefalea durante el embarazo o el post parto Cefalea de nueva aparición o nuevas características en paciente con cáncer o HIV Hemorragia subaracnoidea, masa ocupante Trombosis del senos durales o venas cerebrales, disección carótida o apoplejía hipofisiaria Metástasis, meningoencefalitis, infecciones oportunistas, tumor Fuente: Dowson, A.J., et al (2002) 18
Una vez descartada cualquier causa potencialmente mortal de cefalea, se interroga al paciente sobre sus antecedentes personales y familiares y luego se procede a caracterizar la cefalea. Para esto se debe interrogar al paciente sobre (Moriarty, 2000): a. Intensidad Resulta útil que el paciente asigne un valor del 1 al 10 a su cefalea (1= leve, 10= muy severo), ya que esto es útil para observar su evolución y es necesario para establecer un tratamiento satisfactorio. b. Frecuencia y hora de aparición Determinar que tan frecuentes son los episodios y cuánto tiempo pasa el paciente libre de crisis, así como, si los episodios se presentan durante el sueño o a determinadas horas, puede ser muy útil en el diagnóstico y al evaluar la efectividad del tratamiento. No olvidar que algunas cefaleas de origen orgánico, como las causadas por tumores, suelen aumentar progresivamente en intensidad y frecuencia (Moriarty, 2000). c. Momento de inicio de los episodios Se debe indagar con el paciente si esta es la primera vez que presenta la cefalea y, si no fuera así, si se mantienen las mismas características de episodios anteriores (independientemente de la intensidad). 19
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