J. Y. Maigne - sofmmoo
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<strong>sofmmoo</strong>.com<br />
Ramos dorsales Tóraco-Lumbares<br />
Traducción: F. Colell (GBMOIM)<br />
Introducción<br />
©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Introducción a las disecciones<br />
Nos interesamos en las ramas posteriores que emergen de la charnela<br />
tóraco-lumbar a raíz de los estudios de Robert <strong>Maigne</strong> sobre las lumbalgias<br />
provenientes de esta región. Este autor había remarcado que algunos dolores<br />
lumbares bajos eran de hecho proyecciones de la charnela dorsolumbar y<br />
había practicado algunas disecciones de estos ramos dorsales. Concluyó que<br />
el mapa propuesto por Keegan et Garett no se correspondía a la realidad. La<br />
región glútea estaba inervada por ramas nacidas de las raíces de T11, T12 y<br />
L1 y no por las provenientes de L4, L5 o S1. En 1990, iniciamos un estudio con<br />
37 disecciones, lo que nos permitió confirmar esta noción, y evidenciar la<br />
posibilidad de un síndrome canalar cuando el ramo más interno cruza la cresta<br />
ilíaca. Son las disecciones que presentamos aquí.<br />
El célebre mapa de dermatomas Keegan y Garett. Nuestros resultados no<br />
confirman este mapa en lo que concierne a la región lumbar baja. Se resumen<br />
en los tres esquemas siguientes (trabajo sobre 37 disecciones).<br />
Nuestros resultados se han publicado en:<br />
The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoracolumbar junction. An<br />
anatomical study on 37 dissections, <strong>Maigne</strong> JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, <strong>Maigne</strong> R.<br />
Surg Radiol Anat 1989;11:289-93.<br />
Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or<br />
cutaneous dorsal ramus pain An anatomic study, <strong>Maigne</strong> JY, <strong>Maigne</strong> R. Archives of<br />
Physical Medicine and Rehabilitation. 1991;72:734-7.
El mapa de dermatomas que las disecciones nos a permitido establecer.<br />
Disposición más frecuente (64% de los casos): el ramo cutáneo más bajo es<br />
el L1.<br />
En el 26% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L2.<br />
En el 10% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L3, pero solo lo<br />
hemos encontrado más que en anastomosis de L2.<br />
En los tres casos, advertir que el nervio más interno cruza la cresta ilíaca a<br />
una distancia constante, a unos 7 cm de la línea media. Para más detalles, ver<br />
las disecciones.<br />
Bibliografía<br />
<strong>Maigne</strong> R. Low back pain of thoracolumbar origin. Archives of Physical Medicine and<br />
Rehabilitation. 1980;61:389-395.<br />
<strong>Maigne</strong> JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve.<br />
Nineteen cases surgically treated, with a minimum of 2 years' follow-up. Spine 1997 May<br />
15;22:1156-9.<br />
<strong>Maigne</strong> JY, <strong>Maigne</strong> R. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament<br />
insertion or cutaneous dorsal ramus pain An anatomic study. Arch Phys Med Rehabil 1991<br />
Sep;72(10):734-7.<br />
<strong>Maigne</strong> JY, Doursounian L, <strong>Maigne</strong> R. [Tunnel syndrome of the dorsal ramus of L1 at the iliac<br />
crest. Treatment by neurolysis] Rev Rhum Mal Osteoartic. 1991;58:230-1.<br />
<strong>Maigne</strong> JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, <strong>Maigne</strong> R.The lateral cutaneous branches of the<br />
dorsal rami of the thoraco-lumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Surg Radiol<br />
Anat 1989;11(4):289-93.<br />
<strong>Maigne</strong> JY, Lazareth JP, <strong>Maigne</strong> R. [Anatomical study of the cutaneous innervation of the<br />
lumbosacral region. Application to the physiopathology of certain lumbalgias]. Rev Rhum Mal<br />
Osteoartic. 1988;55:107-11.
<strong>sofmmoo</strong>.com ©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Trayecto Profundo<br />
La raíz espinal torácica baja y sus ramas de división: el ramo ventral<br />
delante (nervio intercostal) ; y el ramo dorsal detrás, muy corto, dividiéndose<br />
inmediatamente en una rama lateral gruesa (muscular y cutánea) y una rama<br />
medial más delgada (que inerva al arco posterior y los multífidos).<br />
Vista lateral del foramen T11-12 izquierdo. Arriba la 11ª costilla, delante<br />
los dos cuerpos vertebrales. La raíz sale del foramen intervertebral para formar<br />
el nervio intercostal. Se visualiza el ramo dorsal y sus dos ramas, la rama<br />
medial pasa por la base de la articulación zigoapofisaria de T11-12, cuya<br />
cápsula se ha incidido. Hacia delante parte el ramo comunicante destinado a la<br />
cadena simpática.
Vista similar de otra disección. La flecha muestra la rama posterior<br />
antes de su división. Se ven los cuerpos vertebrales de T11 y T12. El disco<br />
T12-L1 (fibras blancas verticales) aparece muy espeso. Esto se debe al hecho<br />
de que las fibras anulares más laterales no se insertan en los platillos<br />
vertebrales sino en la parte lateral del cuerpo vertebral.<br />
Vista dorsal tras ablación de los arcos posteriores, mostrando el saco<br />
dural. Se ve la faceta derecha de la vértebra inferior y su contacto con la rama<br />
posterior. El nervio acaba de atravesar un orificio delimitado lateralmente por<br />
los músculos intercostales, que aquí se ve por su cara posterior. La cara ventral<br />
de este orificio se estudió en « foramen Intervertebral de los ramos posteriores<br />
torácicos”. La rama lateral (muscular y cutánea) desciende lateralmente. Se ha<br />
seccionado la rama medial y se ha colocado artificialmente sobre la faceta.
Otra vista lateral de la charnela tóraco-lumbar (lado derecho). Se han<br />
retirado las costillas. Aparecen, el nervio intercostal y las ramas posterior y<br />
lateral. La flecha negra señala al ligamento inter-transverso.<br />
Vista lateral (raquis en primer plano) de las ramas posteriores de T11 (a<br />
la izquierda), T12 (en el centro) y L1 (a la derecha). Los músculos<br />
paravertebrales se han retirado, y la fascia tóraco-lumbar que los recubría se<br />
ha levantado. Se aprecian los orificios a través de los que pasan estos nervios<br />
para hacerse superficiales.
Misma visión tras ablación de la fascia tóraco-lumbar. Las tres chinchetas<br />
marcan la cresta ilíaca.<br />
<strong>sofmmoo</strong>.com ©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Trayecto Superficial<br />
Una primera vista general de las ramas posteriores cutáneas torácicas<br />
bajas. El raquis a la izquierda. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado a la<br />
derecha (como la página de un libro) para ver los nervios. Las flechas negras<br />
marcan los puntos en los que perforan la fascia para hacerse superficiales.
Una segunda vista general. Los músculos erectores del raquis se han<br />
seccionado a la altura de L3-L4. Las dos chinchetas superiores se han<br />
colocado en las espinosas de T12 y L1. Las dos inferiores marcan las Espinas<br />
Ilíacas Póstero Superiores (EIPS). Esta disposición no se parece a la descrita<br />
por Keegan et Garett.<br />
Lado izquierdo. La cinta métrica se ha colocado sobre las espinosas<br />
lumbares. Las dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral<br />
de la cresta (a la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (hacia<br />
adentro), T12 (en el centro), y T11 (arriba a la derecha).
Lado izquierdo. La cinta métrica está sobre las espinosas lumbares. Las<br />
dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral de la cresta ( a<br />
la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (por dentro) y de T12<br />
(por fuera).<br />
Lado izquierdo. Se distinguen los músculos erectores espinales y los<br />
ramos dorsales de T12 y L1.
Lado derecho. Emergencia superficial de las ramas posteriores de T11,<br />
T12 y L1. Las dos pinzas estiran la fascia tóraco-lumbar a través de la que<br />
apareen los nervios.<br />
Disección como la anterior. La fascia tóraco-lumbar se ha retirado. El<br />
nervio T11 cruza por encima de los otros dos, lo que no es habitual.
Otra disección que muestra que durante su cruce por la cresta ilíaca los<br />
nervios pueden estar muy cerca unos de otros. La chincheta verde marca la<br />
EIPS.<br />
<strong>sofmmoo</strong>.com ©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Paso por la Cresta Ilíaca<br />
Paso por la cresta ilíaca. La rama nerviosa más interna está siempre a<br />
unos 7 cm de la línea media. Franquea la cresta (4 flechas negras) a través de<br />
un orificio ósteo-aponeurótico (foto siguiente, flecha) .
Lado izquierdo, se aprecia que este desfiladero está constituido en su<br />
parte superior por la fascia tóraco-lumbar (flecha negra) y en su parte inferior por la<br />
cresta ilíaca en la que se inserta la fascia.
Vista con detalle del paso del nervio por la cresta ilíaca (línea punteada) . Se ve<br />
el arco ósteo-aponeurótico delimitado arriba por la fascia y abajo por el<br />
periostio de la cresta (flecha blanca) . El nervio se hace superficial pasando a través<br />
de ella.<br />
Vista ampliada. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado hacia abajo. El<br />
paso de la cresta siempre se hace a 7 cm de la línea media.
Señalar el estenosamiento de esta rama posterior que traduce la<br />
posibilidad de un síndrome canalar.<br />
<strong>sofmmoo</strong>.com ©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Territorio de Inervación<br />
Lado izquierdo. Evidencia de las ramificaciones subcutáneas de una rama<br />
posterior. La línea puntead marca la cresta ilíaca y la cinta métrica está sobre<br />
las espinosas.
Lado derecho. La línea punteada ancha es una vertical que pasa por la<br />
EIPS. Esta línea marca el límite interno del territorio de inervación de los<br />
nervios nacidos de la charnela dorso-lumbar (flechas negras) . La piel retro-sacra está<br />
inervada por los ramos de L5y de S1 a S5.<br />
Lado izquierdo, cinta métrica en la línea de las espinosas. La cresta ilíaca<br />
entre las dos chinchetas azules.
Lado derecho. Los nervios descienden en general bastante abajo, muy<br />
por debajo de una línea horizontal (punteado) trazada en la EIPS.<br />
Lado izquierdo. La rama posterior de L1 desciende en este caso mucho<br />
más abajo que el trocánter mayor. Línea punteada = cresta ilíaca..
<strong>sofmmoo</strong>.com ©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD<br />
Anastomosis<br />
Compleja red de anastomosis. El músculo es el erector espinal derecho.<br />
Anastomosis entre los ramos nerviosos de T11, T12, y L1.
Anastomosis proximal entre los ramos nerviosos de T11 y T12 en la cara<br />
posterior de la 11ª costilla.<br />
El punteado marca la cresta ilíaca. El raquis está a la izquierda. Los<br />
ramos de L2 y l3 constituyen un solo nervio. No hay ramo cutáneo de L4.
Una disposición que solo hemos encontrado una vez: anastomosis<br />
bilaterales entre T11-T12 de un lado y de T12-L1 en el otro.<br />
©2003 Jean-Yves <strong>Maigne</strong>, MD