Cuando Sospechar Una Enfermedad Autoinmune en UCI?
Cuando Sospechar Una Enfermedad Autoinmune en UCI?
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<strong>Cuando</strong> <strong>Sospechar</strong> <strong>Una</strong><br />
<strong>Enfermedad</strong> <strong>Autoinmune</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>UCI</strong><br />
Dr. Mauricio Alamo Tajmuch<br />
Reumatólogo<br />
Int<strong>en</strong>sivista<br />
Clínica Davila
Inmunidad Adaptativa:<br />
Interacción Celular
Inmunidad adaptativa:<br />
Interacción Celular
Contacto <strong>en</strong>tre Linfocito T y<br />
Macrófagos <strong>en</strong> la Sinovial AR
Inmunidad Adaptativa:<br />
Coestimulación<br />
Sharpe A and Abbas A. N Engl J Med 2006;355:973-975
Enf. <strong>Autoinmune</strong>s Organoespecíficas<br />
Órgano <strong>Enfermedad</strong> Autoantíg<strong>en</strong>o Mecanismo<br />
Suprarr<strong>en</strong>al Addison CP450 AC<br />
SNC<br />
Esclerosis<br />
Múltiple<br />
Prot básica<br />
mielina<br />
Cel T<br />
Ojo Uveitis Ag uveales Cel T<br />
Estómago<br />
Anemia<br />
perniciosa<br />
Cel parietales<br />
Cel T y AC<br />
Intestino delgado Enf. glut<strong>en</strong> Transglutaminasa Cel T y AC<br />
Intestino grueso C.<br />
Ulcerosa/Crohn<br />
Cel T<br />
Corazón Enf. Reumática Ag miocárdicos AC<br />
Plaquetas PTI GP IIb/IIIa AC<br />
Eritrocitos AHA Prot. membrana AC<br />
AC: anticuerpo, PTI: púrpura trombopénico idiopático , AHA: anemia hemolítica autoinmune
Enf. <strong>Autoinmune</strong>s<br />
Organoespecíficas II<br />
Órgano <strong>Enfermedad</strong> Autoantíg<strong>en</strong>o Mecanismo<br />
Riñón-pulmón Goodpasture Colág<strong>en</strong>o IV α3 AC<br />
Hígado CBP Ag<br />
mitocondriales<br />
Cel T y AC<br />
Hígado H. <strong>Autoinmune</strong> CP450 IID6 Cel T y AC<br />
Músculo Miast<strong>en</strong>ia Ach. receptor AC<br />
Páncreas Diabetes I Ag cels β Cel T y AC<br />
Piel Pénfigo Desmogleinas AC<br />
Tiroides Hashimoto Tiroglobulina Cel T y AC<br />
Tiroides Graves TSH receptor AC<br />
Piel Vitiligo Tirosinasa Cel T<br />
CBP: cirrosis biliar primaria, Ach : acetilcolina
Enf. <strong>Autoinmune</strong>s No<br />
Organoespecíficas<br />
• Lupus Eritematoso sistémico<br />
• Artritis Reumatoidea<br />
• Vasculitis Necrotizantes Sistémicas<br />
• Sd. De Sjogr<strong>en</strong><br />
• Enf. De Weg<strong>en</strong>er<br />
• Sd. Antifosfolípidos (ac anti β2GP1)<br />
• <strong>Enfermedad</strong> del Suero y otras por CIC<br />
• Frecu<strong>en</strong>te asociación <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>f. autoinmunes
Hallazgos Clínicos Suger<strong>en</strong>tes<br />
de <strong>en</strong>f. <strong>Autoinmune</strong> <strong>en</strong> <strong>UCI</strong><br />
• Artritis ( artralgia m<strong>en</strong>os valor)…. POLIARTRITIS<br />
• Mialgias<br />
• Raynaud<br />
• Aftas orales-mucosas<br />
• Fiebre prolongada<br />
• Compromiso multiorgánico….mirar exam<strong>en</strong> de orina<br />
• Sin respuesta a tratami<strong>en</strong>tos habituales o antibióticos<br />
• Trombosis múltiple ó sin factores de riesgo habituales<br />
• Polineuropatía o mononeuritis múltiple<br />
• Proteínas de fase aguda sin infección (PCR, VHS, Ferritina, proC)<br />
• VHS cerca de 100
Ori<strong>en</strong>tan a <strong>en</strong>f. <strong>Autoinmune</strong><br />
• Anteced<strong>en</strong>tes familiares de autoinmunidad<br />
• Pres<strong>en</strong>cia de autoanticuerpos<br />
• Pres<strong>en</strong>cia de otra <strong>en</strong>f. <strong>Autoinmune</strong><br />
• Vitiligo - Tiroiditis<br />
• Sin evid<strong>en</strong>cia de infección<br />
• Sin evid<strong>en</strong>cia de neoplasia<br />
• Alivio con glucocorticoides<br />
• Infiltrado linfoplasmocitario tisular aséptico<br />
• Infiltrado o necrosis fibrinoide de pared<br />
vascular
Sintomas Sospechosos de Vasculitis<br />
Según Tamaño del Vaso<br />
GRANDES MEDIANOS PEQUEÑOS<br />
Claudicación Nódulos subcutáneos Púrpura palpable<br />
PA asimétrica Ulceras de piel Glomerulonefritis<br />
Falta de pulso Livedo Reticularis Hemorragia alveolar<br />
Soplo arterial Necrosis digital Granulomas cutáneos<br />
Dilatación Aórtica Mononeuritis Múltiple Polineuropatía distal<br />
Amaurosis Microaneurismas Escleritis/Epiescleritis
<strong>Enfermedad</strong><br />
LES<br />
AR<br />
Sd Sjogr<strong>en</strong><br />
Sd. Antifosfolípidos<br />
Autoanticuerpos y <strong>en</strong>f.<br />
Reumatológicas<br />
Autoanticuerpo<br />
ANA, DNA, Ro; La; Sm;<br />
Complem<strong>en</strong>to bajo<br />
FR, CCP (peptido<br />
citrulinado)<br />
Ro, La, ANA, FR<br />
aCL, VDRL, B2GP1, LAC<br />
Weg<strong>en</strong>er ANCAc (PR3)<br />
PAM ANCAp (MPO)
Test de Laboratorio :<br />
Valor Predictivo Positivo<br />
Blood test<br />
Rheumatoid<br />
factor<br />
Suspected<br />
disease<br />
Pati<strong>en</strong>ts<br />
with<br />
positive test<br />
Preval<strong>en</strong>ce<br />
of positive<br />
test in<br />
normal<br />
persons<br />
Disease<br />
preval<strong>en</strong>ce<br />
Likelihood<br />
of disease if<br />
test is<br />
positive<br />
RA 80/100 2/100 1/100 50 % 66 %<br />
Likelihood<br />
of disease if<br />
test positive<br />
and joint<br />
pain<br />
pres<strong>en</strong>t<br />
ANA SLE 99/100 1/100 1/2000 5 % 20 %<br />
HLA-B27<br />
Ankylosing<br />
spondylitis<br />
90/100 6/100 1/300 5,5 % 20 %<br />
(33 % for<br />
back pain)<br />
Elevated<br />
uric acid<br />
Gout 80/100 5/100 1/200 10 % 33 %<br />
Pincus T. Prim Care 1993;20:795-814.
Positividad de Anticuerpos<br />
<strong>en</strong> los cuadros Pauciinmunitarios (%)<br />
ANCA-c<br />
(PR3)<br />
ANCA-p<br />
(MPO)<br />
PAM WEGENER CHURG-<br />
STRAUSS<br />
40 75 10<br />
50 20 60<br />
negativos 10 5 30<br />
PR3: proteinasa 3, MPO: mieloperoxidasa, PAM: poliangeítis microscópica<br />
Arch Bronchoneumol 2008;44(8):428-36
S<strong>en</strong>sibilidad de los ANA<br />
Condición S<strong>en</strong>sibilidad (%)<br />
LES 95<br />
ESP 60-80<br />
EMTC 95<br />
POLI/DERMATOMIOSITIS 50-60<br />
AR 30-50<br />
SD. DE SJOGREN 40-70<br />
POB. GRAL 5<br />
HASHIMOTO 45<br />
ENF. GRAVES 50<br />
HEPATITIS AUTOINMUNE 50
<strong>Enfermedad</strong>es <strong>Autoinmune</strong>s sin<br />
Autoanticuerpos reconocidos<br />
• Polimialgia Reumática y A. temporal<br />
• Takayasu<br />
• Poliarteritis Nodosa<br />
• Sarcoidosis<br />
• Fibrosis Retroperitoneal- Periaortitis<br />
• Mes<strong>en</strong>teritis idiopática<br />
• En. De Behcet<br />
• Enf. De Crohn<br />
• Vasculitis de Scho<strong>en</strong>lein-H<strong>en</strong>och
Distribución epidemiológica<br />
• Niños: Kawasaki<br />
• Jóv<strong>en</strong>es : EAA, LES<br />
• Adultos: Weg<strong>en</strong>er, Churg – Strauss<br />
• Ancianos : arteritis temporal y polimialgia<br />
reumática<br />
• Mujeres: LES, AR, Sd Sjogr<strong>en</strong>, Takayasu,<br />
hepatitis autoinmune, tiroiditis<br />
• Hombres: EAA, Reiter, Behcet
Algunos Diagnósticos<br />
Difer<strong>en</strong>ciales<br />
• Sd. Linfoproliferativos<br />
• Neoplasia sólidas <strong>en</strong> etapas microscópicas<br />
• Reacciones adversas a fármacos<br />
• Tuberculosis<br />
• VIH<br />
• Endocarditis infecciosa<br />
• Mieloma y macroglobulinemia de W.<br />
• Hipogammaglobulinemias y otras<br />
inmunodefici<strong>en</strong>cias
Terapia Biológica y Relación<br />
<strong>UCI</strong> - Reumatología
Más Allá de la Autoinmunidad
Autoinmunidad o<br />
Autoinflamación<br />
• Enf. Still del adulto (y del niño)<br />
• Enf. De Behcet<br />
• Sd. Fibrosantes : Fibrosis retroperitoneal<br />
• Diabetes M II<br />
• Enf. Crohn<br />
• Sarcoidosis<br />
• Fiebres periódicas ej. Fiebre Mediterránea familiar<br />
• Amiloidosis<br />
• Rol de mutaciones g<strong>en</strong>éticas
<strong>Enfermedad</strong> de Still del adulto<br />
• Muy baja incid<strong>en</strong>cia<br />
• Causa desconocida<br />
• Fiebre, serositis, rash, pleuresía, artritis<br />
• Linfo-espl<strong>en</strong>omegalia<br />
• Leucocitosis<br />
• Reactantes fase aguda<br />
• Ferritina elevada ( x 5 veces con glicosilada < 20%)<br />
• Claram<strong>en</strong>te inflamatorio<br />
• Sin biomarcadores<br />
• Diagnóstico de exclusión<br />
• Respuesta a prednisona no constante<br />
• Asociación con sd. Hemofagocítico<br />
• Apar<strong>en</strong>te utilidad de antagonistas de IL-1 e IL-6
Sd. Autoinflamatorios<br />
• Heberd<strong>en</strong> 1802: sd periódicos <strong>en</strong> niños<br />
• Kastner redefinición 2000<br />
• Fiebre recurr<strong>en</strong>te<br />
• Sintomas reumatológicos, piel, mucosas, ojos<br />
• Dolor abdominal y torácico<br />
• Sin antíg<strong>en</strong>os ni autoanticuerpos<br />
• G<strong>en</strong>éticos y no g<strong>en</strong>éticos<br />
• Inicio precoz<br />
• Alteración inmunidad Innata<br />
• Respuesta a inhibidores de IL-1 /IL-6
Inflamasoma NLRP3 (cryopirina)<br />
Neogi. NEJM 364(5):443-452,2011<br />
Martinon. Nature 2006; 440:237-41.
Converg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre TLRs e IL-1<br />
TLRs: Toll like receptors
Sd periódicos y g<strong>en</strong>oma
Inmunodefici<strong>en</strong>cias y<br />
<strong>Enfermedad</strong>es <strong>Autoinmune</strong>s<br />
• Poli<strong>en</strong>docrinopatía autoinmune- candidiasis- Distrofia ectodérmica<br />
• Sd. Linfoproliferativo autoinmune (ALPS)<br />
• Sd. IPEX<br />
• Linfop<strong>en</strong>ia CD4 idiopática (LCI)<br />
• Inmunodefici<strong>en</strong>cia Común variable (ICV)<br />
• Defici<strong>en</strong>cia IgA<br />
• Sd Hiper IgM<br />
• Sd de Good<br />
• Sd. WiscottnAldrich (WAS)<br />
• Déficit hereditario de proteínas del complem<strong>en</strong>to<br />
• <strong>Enfermedad</strong> granulomatosa crónica<br />
• Infección por VIH
Autoinmunidad - Inmunodepresion
Caso Clínico 1<br />
• A.B.G, varón 62 años, v<strong>en</strong>dedor viajero<br />
• Artitis manos y rodillas 1 semana<br />
• Poliartralgias, especialm<strong>en</strong>tes pies<br />
• Edema manos y pies<br />
• Falla r<strong>en</strong>al, creatinina ingreso 4.6 mg/dL<br />
• Hiper IgG 3886<br />
• Hipo C3 69 (88) C4
A.B.G. 62 años
Caso Clínico 1 (b)<br />
• Inicia hidrocortisona 100 mg cada 8 hs<br />
• Excel<strong>en</strong>te respuesta, mejora artritis<br />
• Recupera función r<strong>en</strong>al<br />
• Pero…al 7º día shock séptico, fiebre,<br />
compromiso conci<strong>en</strong>cia.<br />
• Hemocultivos (+) a streptococcus<br />
pneumoniae, LCR purul<strong>en</strong>to… M<strong>en</strong>ingitis!!<br />
• Inicia tratami<strong>en</strong>to antibiótico, bu<strong>en</strong>a<br />
evolución clínica, se manti<strong>en</strong>e hidrocortisona.
Caso Clínico 1 (c)<br />
• Herpes simplex bucal. Inicia aciclovir EV<br />
• Pero llega IgG4 plasmática normal….<br />
• Llega HIV ELISA positivo, luego confirmado ISP<br />
• HBs Ag positivo<br />
• HCV negativo<br />
• En suma: el diagnóstico es vasculitis<br />
hipocomplem<strong>en</strong>témica secundaria a infección por<br />
virus VIH y/o hepatitis B<br />
• Inicia terapia antiretroviral<br />
• Evolución satisfactoria<br />
• Alta sin secuelas , prednisona 30 mg día
Caso Clínico 2<br />
• E.D.R, Mujer 50 años, profesora<br />
• Ingresa a <strong>UCI</strong> desde pabellón<br />
• Mastoiditis supurada<br />
• Shock Séptico<br />
• Falla r<strong>en</strong>al, ex orina no significativo, diálisis<br />
• Falla respiratoria. TAC : neumopatía multifocal<br />
• Sin respuesta a antibióticos. Mala evolución clínica<br />
• Aparece paresia de cuello y l<strong>en</strong>gua; déficit deglutorio<br />
• LCR normal, RNM de cerebro y médula normal<br />
• Llega ELISA HIV positivo, va a confirmación ISP
Caso Clínico 2 (b)<br />
• Llega ANCA c ++ (PR3) 19.22 (vn < 3.5)<br />
• HIV falso positivo, confirmado <strong>en</strong> ISP<br />
• Diagnóstico : Enf Weg<strong>en</strong>er<br />
• TTO:<br />
• pulsos de MP 500 mg c/u , luego PDN 60 mg<br />
• Ciclofosfamida 800 mg EV m<strong>en</strong>sual<br />
• Excel<strong>en</strong>te evolución posterior<br />
• Actualm<strong>en</strong>te sólo secuelas de hipoacusia, con función r<strong>en</strong>al normal,<br />
hematuria micro, proteinuria 20 mg/dL , pulmón limpio, sin<br />
neuropatía periférica.<br />
• Con PDN 5 mg más metotrexato 15 mg semanal<br />
• Trabajando como bibliotecaria <strong>en</strong> su colegio
Caso Clínico 3<br />
Lupus Eritematoso Sistémico<br />
Rx TORAX PREVIA
Caso Clínico 3 : Ingreso
Caso 3: Ingreso a <strong>UCI</strong>, día 12
Caso 3 : día 22
Caso 3 : Egreso día 32<br />
<strong>UCI</strong> Ingreso Egreso<br />
PCR<br />
mg/dl (1)<br />
VHS<br />
mm/hr<br />
ProCalc<br />
ng/ml<br />
44.5 0.7<br />
94 30<br />
< 0.05 < 0.05<br />
DG: NEUMONITIS LÚPICA
Sir William Osler (1849-1919)
EL UNIVERSO<br />
o MULTIVERSO….
<strong>Cuando</strong> <strong>Sospechar</strong> una <strong>en</strong>f.<br />
“<strong>Autoinmune</strong>” <strong>en</strong> <strong>UCI</strong><br />
SIEMPRE !<br />
El Doctor de Sir. L. Fildes. 166x241cms. Tate Galery Londres. (1891)
FIN<br />
MUCHAS GRACIAS POR SU<br />
ATENCIÓN !<br />
Dr. Mauricio Alamo Tajmuch<br />
Clínica Dávila
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