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HospPriv2006 30/12/05 12:03 Página 1
ÍNDICE
ISSN O326-7474
Experiencia
Médica
Volumen 23 - Número 3 - Año 2005
Publicación del Hospital Privado -
Centro Médico de Córdoba S.A.
Av. Naciones Unidas 346
Bº Parque Vélez Sársfield - X5016KEH Córdoba
Tel: 0351 - 4688894 – Fax: 0351 - 4688865
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Intelectual Nº 12981
Se autoriza la re p roducción, total o parc i a l ,
citando la fuente.
D I R E C T O R
Walter G. Douthat
COMITÉ EDITOR
Ana Basquiera
Patricia Calafat
Eduardo Cuestas
Jorge De la Fuente
Federico Garzón Maceda
Roberto Madoery
Martín Maraschio
Gustavo Muiño
José Torres
COMITÉ EJECUTIVO
Silvia Bertola
Juan Despuy
Adrián Kahn
Mary Kurpis
Sergio Metrebián
Aldo Tabares
S E C R E TA R Í A
María Lucrecia Audisio
Departamento de Docencia e Investigación
expmedica@hospitalprivadosa.com.ar
Incorporada a la Base de Datos Bibliográficos
en disco compacto LILACS
(Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud).
Indizada por la Biblioteca de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Córdoba. Sus artículos pueden consultarse
en la página web de la Biblioteca:
www.fcm.edu.ar/biblio.index.htlm,
en el link "Artículos de Interés Médico".
Indizada en el CAICYT en el Latindex.
Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com
Puede consultarse en la
página web: www.hospitalprivadosa.com.ar
Índice
Editorial
Buscando la Evidencia basada en la Medicina
Eduardo Cuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Trabajos originales
Experiencia con el Esquema de Quimioterapia Oxaliplatino, 5- Fluorouracilo y
Leucovorina en Pacientes con Cáncer Colorrectal Metastático
María Cristina Rusz Maidana, Ana Lisa Basquiera, Carlos Alberto Brocca, Emilio
Domingo Palazzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
La ínter-consulta médico-psicológica en el Hospital Privado
Constancia Richardson, Marcela Flores, Lucía Alippi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Revisiones
Nuevas opciones terapéuticas para la glomérulo-nefritis membranosa idiopática
Julio Bittar, Jorge De la Fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Imágenes en Medicina
Pielitis incrustante
Editor: Gustavo Muiño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anátomo Clínico
Varón de 47 años que ingresó para quimioterapia
Discute: Leandro Marianelli
Modera: Enrique Caeiro
Anatomía Patológica: José Rodeyro
Editor: Patricia Calafat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Medicina Basada en la Evidencia
Metodología y Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Screening de Aneurisma de Aorta Abdominal
Pablo Carpinella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Utilidad de la TAC en el pronóstico de pancreatitis aguda
Matías Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Meta-análisis
Eduardo Cuestas
Editor: Eduardo Cuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Guías y Protocolos
Diarrea
Lorena Fernández, Silvia Bertola, Mariano Higa,
Daniel Camps, Cristian Pogolotti
Editor: Jorge de la Fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Temas de Interés en Medicina
Procuración y trasplante de órganos, 25 años de trabajo
Edgar Lacombe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anuncios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Normas para la Admisión de trabajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Table of contents
Experiencia Médica
Volume 23, Number 3
Editorial
In search of Evidence Based in Medicine
Eduardo Cuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Original Papers
Medical - Psychological Consultation at the Hospital Privado.
Constancia Richardson, Marcela Flores, Lucía Alippi.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Experience with oxaliplatin 5-fluorouracil and leucovorin chemotherapy combination in patients
with metastatic colorectal cancer
María Cristina Rusz Maidana, Ana Lisa Basquiera, Carlos Alberto Brocca, Emilio Domingo Palazzo . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Reviews
Idiopathic membranous nephropathy: new therapeutic options
Julio S. Bittar, Jorge de la Fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Images in Medicine
Encrusted pyelitis
Editor: Gustavo Muiño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Clinical Pathological Exercise
47 year-old man admitted for chemotherapy
Discussion: Leandro Marianelli
Moderator: Enrique Caeiro
Pathology: José Rodeyro
Editor: Patricia Calafat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Evidence Based Medicine
Methodology and Glossary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Screening for Abdominal Aortic Aneurysm
Pablo Carpinella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Usefulness of CAT Scan in the prognosis of acute pancreatitis
Matías Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Meta- analysis
Eduardo Cuestas
Editor: Eduardo Cuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Guidelines and Protocols
Diarrhea
Lorena Fernández, Silvia Bertola, Mariano Higa, Daniel Camps, Cristian Pogolotti
Editor: Jorge de la Fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Medical Topics of Interest
Organ procuration and transplant, 25 years of work
Edgar Lacombe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Announcements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Instructions to author . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
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EDITORIAL
Buscando la Evidencia basada en la Medicina
Los médicos trabajan en la práctica diaria sobre dos ejes bioéticos de referencia en la toma
de decisiones al lado del paciente: el principio de no-maleficencia y el principio de beneficencia.
El equilibrio entre los mismos delimita la capacidad de autonomía profesional del facultativo, pues
existen por un lado, mínimos exigibles y por otro, una tendencia que apunta u obliga hacia la
excelencia. Tanto es así, que en este contexto, sustentado en el plano individual, el paradigma
clínico imperativo podría resumirse en frases como: “la salud no tiene precio” o “ hay que hacer
todo lo que haga falta”.
Sin embargo, en el plano social -e ingresando en un paradigma comunitario y de las
preferencias del sujeto- surgen otros principios bioéticos igualmente atendibles, como el principio
de autonomía y el principio de justicia. La búsqueda de una práctica médica eficiente no se
encuentra necesariamente en la tensión antagónica entre los mencionados paradigmas individual y
social, sino en una alternativa superadora que incluya la fuerza potencial de innovación de la
medicina moderna y el hecho innegable de que se dispone de recursos escasos para financiarla.
Este problema implica que el mal uso de los recursos repercute sobre todo el sistema de salud. La
noción más intuitiva para medir el despilfarro es mediante el denominado costo de oportunidad:
“el sacrificio de realizar una intervención es aquella otra que se dejará de hacer”. De ahí la
importancia de asignar los recursos a las que resulten más efectivas.
Caracteriza al actual sistema de salud el mayor envejecimiento social, lo cual implica un
mayor consumo de recursos que las poblaciones más jóvenes, una población general mucho más
informada, demandante y consumidora de recursos de salud y una verdadera avalancha de nuevas
tecnologías y medicamentos; más eficaces, pero también más caros, lo que implica un factor de
encarecimiento de la oferta. Parece impostergable alcanzar un uso más racional de los recursos,
poniendo en práctica el concepto de conseguir más por menos con una calidad similar.
Para evaluar las nuevas tecnologías y sentar bases para el desarrollo de una práctica
clínica racional son fundamentales cinco conceptos:
1) Eficacia, que es el potencial teórico para cubrir la necesidad para la cual se utiliza un servicio
médico (la eficacia de los procedimientos se mide en los ensayos clínicos).
2) Efectividad, o grado en que la atención médica se lleva a cabo de forma correcta con el objetivo
de resolver el problema de salud planteado en la práctica habitual.
3) Eficiencia, que es ser efectivo al menor costo posible.
4) Aceptabilidad, que es el grado de participación del paciente y sus familiares.
5) Accesibilidad, o facilidad que tienen los pacientes de conseguir la atención que necesitan.
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El objetivo de la medicina moderna es entonces proveer a los pacientes en el nivel
asistencial más adecuado y de la forma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos servicios
que mejor preserven o restauren su estado de salud. Pero la práctica clínica no es un fenómeno
exacto, en la toma de decisiones existe una gran variabilidad entre los médicos ante un mismo
proceso y de un mismo médico ante pacientes diferentes que presentan la misma enfermedad. La
variabilidad de la práctica clínica es una de las razones por las que se ha comenzado a hablar tan
asiduamente de calidad de la asistencia médica, por la demostración de la falta de eficacia y
efectividad a que ésta lleva. Aunque debe diferenciarse la variabilidad innecesaria de la legítima,
debida a la incuestionable experiencia del médico o a las preferencias del enfermo.
Desde el punto de vista social, la variación de la práctica clínica es un grave problema
sanitario. Uno de sus aspectos determinantes es la falta de evidencia científica o la ignorancia en que
se basan las decisiones, es aquí donde las técnicas de gestión de procesos pueden ayudar reduciendo
la variabilidad, contribuyendo a estimular el uso apropiado de los recursos y frenando la utilización
innecesaria de los mismos. Para conseguir la excelencia es fundamental reducir la brecha entre la
práctica habitual y la óptima. Para reducir la variabilidad innecesaria se debe procurar una mejor
gestión de los procesos asistenciales, lo cual ha sido denominado Medicina Basada en la Evidencia
(MBE).
En la práctica, la toma de decisiones clínicas comportan una elevada incertidumbre, bien
por errores, o ambigüedad de los datos clínicos, variaciones en la interpretación, falta de relación
entre la información y la presencia de enfermedad, incertidumbre sobre los efectos del tratamiento
y el pronóstico de la enfermedad. La MBE orienta a basar la toma de decisiones en las mejores
pruebas disponibles.
Cuando David Sackett definió la MBE como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada
paciente”, se constituyó un nuevo paradigma médico.
La práctica de la MBE implica la integración de la experiencia individual del médico, la
mejor evidencia y las necesidades del paciente respetado como persona autónoma. Sus pasos
fundamentales pueden resumirse en:
1. Transformar la necesidad de información en preguntas.
2. Identificar en la bibliografía la evidencia que responde a esas preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y la importancia de esas evidencias.
4. Aplicar los resultados a la práctica.
5. Evaluar su rendimiento.
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EDITORIAL
La MBE requiere recursos adicionales en tecnología de información, tiempo, médicos con
conocimientos de epidemiología y habilidades de búsqueda, selección y análisis de la bibliografía.
Su capacidad para mejorar la práctica depende de la aceptación por parte de la colectividad médica
y de la existencia de criterios adecuados sobre lo que se entiende por evidencias. Para ello se han
impuesto niveles de evidencia y de recomendación.
Entre los factores que explican el interés por el uso de la MBE en la gestión clínica y
sanitaria cabe destacar: a) la variabilidad de la práctica clínica; b) la preocupación por la efectividad
de las intervenciones; c) el mayor acceso a la información; y d) las políticas de contención de gastos.
Diversas iniciativas, como la colaboración Cochrane, las agencias de evaluación sanitaria y las guías
de práctica clínica basada en evidencias, junto a los bancos de CASP y CATS, constituyen los pilares
para fundar una gestión médica más racional, efectiva y menos variable.
En el campo de la economía de la salud existen distintas alternativas: minimización de
costos, análisis costo - beneficio y análisis costo - efectividad. El proceso de la medicina basada en
la eficiencia consta de las siguientes etapas:
1. Identificar y delimitar el problema.
2. Reconocer y valorar las alternativas (que deben ser éticas, representativas de la práctica
habitual, deben informar sobre la historia natural de la enfermedad e identificar los tratamientos
alternativos).
3. Incorporar el punto de vista del paciente.
4. Hacer explícito el punto de vista desde el cual se adopta y el tipo de análisis utilizado.
5. Estructurar el problema en modelos matemáticos (teoría de decisiones y de los juegos).
La crisis del crecimiento de la medicina pasa por continuar incorporando los criterios de
calidad a la práctica clínica. Trabajar en calidad significa diseñar, producir y servir un servicio que
sea útil, económico y satisfactorio para el paciente. La gestión de calidad comprende tres procesos:
planificación, control y mejora.
En salud pueden distinguirse tres tipos de actividades gestoras diferentes:
1. La macro-gestión a nivel del Estado. Objetivo: mejor la calidad de la salud de la
población.
2. La meso-gestión a nivel de las instituciones. Objetivo: aunar la preocupación por el
presupuesto que gestiona la cercanía de la práctica diaria.
3. La micro-gestión a nivel de los médicos individualmente (que es donde se asigna el 70%
de los recursos sanitarios en las decisiones diagnósticas y terapéuticas). Objetivo: restaurar la salud
de los pacientes individuales o en grupos de pacientes (gestión de enfermedades crónicas).
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El componente esencial de la asistencia sanitaria es la gestión clínica, llevada a cabo por los
médicos en su práctica diaria. Y aún queda otro punto de vista: el del paciente, cuya preocupación
fundamental está en la seguridad y efectividad de las intervenciones y en segundo término, su
participación en la toma de decisiones.
Las estrategias que pretenden basar las decisiones sanitarias en evidencias deben responder
a tres preguntas:
1. ¿Cuánta evidencia se requiere para considerar que una intdrvención debe o no utilizarse?
2. ¿A quién corresponde aportar las pruebas?
3. ¿Habría que exigir evidencia sólo para la incorporación de nuevas intervenciones, o
incluir las prácticas ya en uso?
El principal inconveniente pasa por conseguir que los médicos tengan los conocimientos y
los incentivos suficientes para tomar decisiones costo-efectivas. Para que esto sea realidad, es
necesario que la cultura de la MBE y de la medicina basada en la eficiencia se asiente sin colisionar
en el quehacer médico, para lo que se requiere una formación continuada que debe tocar tres
cuestiones básicas:
1. Correcta formación de grado en epidemiología clínica, bibliometría, economía, gestión,
ética e informática.
2. Mejora de los servicios de información que miden costos y beneficios en salud.
3. Introducción de incentivos que mejoren la investigación y que conduzcan a una mejora
continua de la efectividad y de la eficiencia en la práctica clínica.
Eduardo Cuestas
Área de Epidemiología y Bioestadística.
Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
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TRABAJOS ORIGINALES
Experiencia con el Esquema de Quimioterapia Oxaliplatino,
5- Fluorouracilo y Leucovorina en Pacientes con Cáncer
Colorrectal Metastático
María Cristina Rusz Maidana, Ana Lisa Basquiera, Carlos Alberto Brocca, Emilio Domingo Palazzo
Servicio de Hematología y Oncología. Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba.
R e s u m e n
Estudios fase III demostraron que la combinación de oxaliplatino, 5 fluorouracilo (FU) y leucovorina (LV )
o f rece beneficio en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Nuestro objetivo fue evaluar la respuesta a esta
combinación de quimioterapia en nuestra institución. Entre los años 2000 y 2004 se evaluaron 21 pacientes con cáncer
c o l o r rectal estadío IV que re a l i z a ron al menos 3 ciclos de quimioterapia con oxaliplatino-5FU-LV en el Hospital Privado
– Centro Médico de Córdoba (edad media al diagnóstico: 62,4 años; 14 varones). La mediana de seguimiento fue de
12 meses. El 57% de los pacientes había realizado quimioterapia en adyuvancia con FU-LV previamente. El pro m e d i o
de ciclos fue 4,19 (3 a 6) por paciente. Cuatro pacientes fueron sometidos a resección de las metástasis. La mediana
de tiempo a la pro g resión fue de 6 meses (95% IC 3,07 a 8,9 meses) y la supervivencia global tuvo una mediana de
40 meses (95% IC 19 a 49 meses). Cuando se excluyeron los pacientes que re c i b i e ron cirugía de las metástasis, la
supervivencia disminuyó a 19 meses. Cuando se compararon pacientes que habían recibido quimioterapia adyuvante
p revia con 5 FU-LV con los que no la re c i b i e ron, el HR de muerte fue de 3,32 (IC 95% 0,7 a 15,5). Conclusiones: E n
nuestra serie, la supervivencia global fue comparable a la literatura. Además, constatamos diferencia en términos de
supervivencia a favor de pacientes no expuestos a quimioterapia pre v i a .
Palabras clave: cáncer colorrectal, sobrevida, quimioterapia, oxaliplatino, cirugía.
Chemotherapy in colorectal cancer
A b s t r a c t
Phase III trials have demonstrated an advantage in survival with oxaliplatin, 5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin
( LV) combination in patients with metastatic colorectal cancer. Our objective was to evaluate response and survival by
using this chemotherapy combination in our institution. Between 2000 and 2004 we evaluated 21 patients with colore c t a l
cancer who underwent at least three cycles of chemotherapy with oxaliplatin, 5FU and LV in the Hospital Privado de
C ó rdoba (mean of age: 62.4 years; 14 male). The median of follow-up was 12 months. The average of cycles was 4.19 (3
to 6) per patient. Surgical resection of the metastases was perf o rmed in four patients. For all patients, the median time to
p ro g ression was 6 months (95% CI 3.07 to 8.9 months) and the median time of overall survival was 40 months (95% CI
19 to 49 months). When patients that underwent metastasectomy were excluded, the overall survival decreased to 19
months. Twelve out of 21 patients (57%) had previously received adjuvant chemotherapy with 5-FU-LV We compare d
patients that had previously received this chemotherapy with patients that not, and the HR of death was 3,32 (95% CI 0.7
to 15.5). Conclusions: In our patients, the survival was similar to previously reported. We highlight the value of surg e r y
in patients with metastatic colorectal cancer. Also, we found a tendency in overall survival in patients that had not been
exposed to chemotherapy, but it was not significant.
Key Wo rd s : c o l o rectal cancer, survival, chemotherapy, oxaliplatin, surg e r y .
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - Pág. 105 a 108 - 2005.
Correspondencia:
Ana Lisa Basquiera.
Servicio de Hematología y Oncología.
Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba.
Naciones Unidas 346. CP: X5016KEH
TE: 4688243. E-mail: anabasquiera@arnet.com.ar
Recibido: 12 de Noviembre de 2005
Aceptado: 28 de Diciembre de 2005
I n t r o d u c c i ó n
El cáncer colorrectal es la tercera causa de
muerte por cáncer en el mundo (1). Aproximadamente la
mitad de los pacientes desarrollan enferm e d a d
metastásica (2). Por muchos años, el tratamiento efectivo
para los pacientes con cáncer de colon avanzado estuvo
limitado al 5 fluorouracilo (5-FU), el cual estuvo
105

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
disponible por 40 años (3). A éste se asoció el uso de
leucovorina (LV), mejorando los resultados clínicos en
término de tasa de respuesta y supervivencia libre de
progresión (SLP) al incrementar la inhibición de la
timidilato sintetasa; pero sin conseguir impacto en la
supervivencia global (SG) (4).
El oxaliplatino es un derivado platino que
bloquea la replicación y transcripción del ADN (5). En
estudios in vitro esta droga demostró inhibir a las células
del cáncer de colon resistentes al cisplatino y carboplatino.
Existen datos experimentales que demuestran actividad de
s i n e rgismo del oxaliplatino en combinación con 5
f l u o rouracilo (6). La toxicidad del oxaliplatino es distinta a
o t ros derivados del platino, causando mínima toxicidad
hematológica, no provoca afección renal y los pacientes
sólo experimentan disestesias relacionadas al frío por dosis
acumulativa, que usualmente desaparece después de
discontinuar el tratamiento. Su actividad como agente
simple en cáncer colorrectal metastático en pacientes
p reviamente tratados o no, demostró una tasa de re s p u e s t a
de un 10% a 24% en estudios de fase II (7, 8). Cuando es
combinado con 5-FU y LV la tasa de respuesta asciende a
20 a 50% (9, 10).
En un estudio fase III publicado en el año 2000
por De Gramont y colaboradores, se demostró que la
combinación de 5FU-LV-Oxaliplatino (FOLFOX 4) en
primera línea es beneficioso, prolongando la SLP con
aceptable tolerabilidad y manteniendo calidad de vida (11).
El objetivo de este trabajo fue evaluar la
respuesta a la combinación Oxaliplatino-5FU-LV en los
pacientes con cáncer colorrectal metastático de nuestra
institución.
Materiales y métodos
Entre los años 2000 y 2004 se estudiaron en
forma retrospectiva 34 pacientes con diagnóstico de
cáncer colorrectal en estadio IV. Se incluyeron pacientes
que recibieron como primera línea de quimioterapia 3 o
más ciclos de oxaliplatino-5FU-LV en el Servicio de
Hematología y Oncología del Hospital Privado, en forma
internada o ambulatoria (Tabla I).
Se re g i s t r a ron datos de la historia clínica
referidos a edad, sexo, performance status (ECOG), fecha
al diagnóstico, tratamientos previos, lesión/es
metastásicas, características de la quimioterapia,
respuesta al tercer y sexto ciclo, valor del Antígeno
Carcinoembrionario (CEA) al inicio y al finalizar el
tratamiento, tiempo a la progresión y fecha del último
seguimiento. Se evaluó respuesta completa, parc i a l ,
estable y progresión en base a los criterios de la OMS.
Tiempo a la progresión fue el período desde el inicio de
la quimioterapia a la fecha de progresión de enfermedad
o muerte por cáncer de colon. La sobrevida global (SG)
fue calculada como el tiempo desde el inicio de la
quimioterapia a la muerte por cáncer o por cualquier
causa o hasta la fecha del último seguimiento, momento
en el cual los datos fueron censados. Tiempo a la
progresión y SG se calcularon usando el método de
Kaplan Meier y los grupos se compararon usando logrank
test. Se consideró significativo una p

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QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO
último seguimiento, 1 paciente había fallecido y los 3
restantes estaban vivos.
El tiempo a la progresión fue de 6 meses (95%
IC 3,07 a 8,9 meses). La SG fue de 40 meses (95% IC 18,7
a 61,3), la cual cayó a 19 meses (95% IC 15,3 a 22,5)
cuando se excluyeron los cuatro pacientes que recibieron
cirugía de sus metástasis. El grupo total de pacientes fue
dividido según si los pacientes habían o no recibido
quimioterapia adyuvante con 5 FU-LV. En el Grupo 1; 12
Tabla I: Características Clínicas de los Pacientes (n=21)
Variable Nº Pacientes (%)
Edad, años 62,4±8
Rango 49-77
Sexo
Masculino 14 (66,7)
Femenino 7 (33,3)
Performance Status
0 8 (38,1)
1 11 (52,4)
2 1 (4,8)
3 1 (4,8)
Sitio Primario
Colon 16 (76,2)
Recto 5 (23,8)
Sitio de Metástasis
Hígado 14
Pelvis 5
Pulmón 3
Óseas 1
Otros 4
Número de Sitios
1 14 (66,7)
2 5 (23,8)
Más de 2 2 (9,5)
CEA
Normal 7 (33,3)
Elevado 12 (57,1)
Desconocido 2 (9,5)
Quimioterapia Adyuvante
Si 12 (57,1)
No 9 (42,8)
Tiempo desde la
quimioterapia adyuvante
Mediana, meses 24
Rango 4-84
pacientes recibieron quimioterapia previa y 6 pacientes
fallecieron al seguimiento (50%). En el grupo 2; 9
pacientes no habían recibido quimioterapia previa y al
seguimiento se registró sólo una muerte (11,1%). El HR
fue de 3,32 (IC 95% 0,7 a 15,5; P = 0,2471).
D i s c u s i ó n
N u e s t ro estudio mostró un tiempo a la
progresión de seis meses. La mayoría de los pacientes
fueron tratados con bajas dosis de leucovorina (20
mg/m 2 /d). Esto está avalado por un estudio de fase III
realizado por el grupo colaborativo QUASAR, que
demostró que altas dosis de ácido folínico no producen
beneficio extra sobre regímenes con bajas dosis (12).
Además, un meta-análisis publicado en 1992 demostró
que esquemas con 5-fluorouracilo y leucovorina
mensuales, producen la misma tasa de respuesta que los
esquemas semanales (13). Sin embargo, recientemente,
se ha aprobado el esquema FOLFOX 4 considerado como
estándar que utiliza dosis altas de leucovorina (200
mg/m 2 /d), con el cual se ha informado una tasa de
respuesta de 50,7% y una sobrevida libre de progresión
de 9 meses, sin impacto en la SG (11).
Con respecto a la SG, obtuvimos una mediana
de 40 meses. Al excluir de este análisis cuatro pacientes
que habían recibido metastasectomía antes de la
quimioterapia, percibimos una caída de la supervivencia
a 19 meses, comparable a lo descripto por De Gramont
Tabla II: Esquemas de Quimioterapia Administrados (n=21)
Esquema de Quimioterapia Nº Pacientes (%)
1- Oxaliplatino 85mg/m 2 –
5FU 1000mg/m 2 - LV 20 mg/m 2 13 (61,9)
2- Oxaliplatino 75mg/m 2 –
5FU 1000mg/m 2 - LV 40 mg/m 2 6 (28,6)
3- Oxaliplatino 75mg/m 2 –
5FU 1000mg/m 2 - LV 200 mg/m 2 2 (9,5)
Tabla III: Respuesta al Te rcer Ciclo de Tratamiento (n=17).
Tipo de Respuesta Nº Pacientes (%)
Completa 0 (0)
Parcial 1 (5.9)
Enfermedad Estable 6 (35,3)
Progresión 10 (58,8)
107

HospPriv2006 30/12/05 12:03 Página 10
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
y Andre en una revisión publicada el 2004 (11,14).
Estudios previos mostraron que pacientes sometidos a
resección de metástasis presentan una supervivencia a 5
años de un 20 a 45% (14).
Al comparar la SG entre el grupo de pacientes
que había recibido quimioterapia adyuvante con los que
no la recibieron, encontramos que la quimioterapia
previa aumentó el riesgo de muerte (HR 3,32; 95% IC 0,7
a 15,6). La literatura confirma que pacientes pretratados
presentan una tasa de respuesta de 45%, mientras que en
aquellos no tratados la misma aumenta a un 57%. Esto
podría deberse a que el grupo de pacientes que recibió
5-FU-LV previamente tenía diferente pronóstico (15).
En conclusión, nuestro trabajo mostró un
porcentaje menor de respuesta en el tratamiento con
o x a l i p l a t i n o - 5 F U - LV en los pacientes con cáncer
c o l o r rectal metastásico con respecto a la literatura,
probablemente debido al tamaño de la muestra y a la
dosis de quimioterapia. Sin embargo, obtuvimos una
supervivencia aceptable, resaltando la importancia del
impacto en la misma de la cirugía de metástasis antes de
recibir el tratamiento de quimioterapia. Además,
constatamos diferencia en términos de supervivencia a
favor de pacientes sin tratamiento quimioterápico previo.
6. Rixe O, Ortuzar W, Alvarez M, et al. Oxaliplatin, tetraplatin, cisplatin and
carboplatin: spectrum of activity in drug resistant cell lines and in the cell
lines of the National Cancer Institute’s Anticancer Drug Screen panel.
Biochem Pharmacol 52: 1855-1865, 1996.
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II studies of oxaliplatin (L-OHP) for treatment of patients with advanced
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10. Levi F, Zidani R, Vannetzel JM, et al. Chronomodulated versus fixed
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108

HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 11
El Departamento de Docencia
del Hospital Privado
organiza el
III CURSO PREPARATORIO
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HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 12
TRABAJOS ORIGINALES
La ínter-consulta médico-psicológica en el Hospital Privado
Constancia Richardson, Marcela Flores, Lucía Alippi.
Servicio de Psiquiatría, Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
R e s u m e n
La ínter-consulta médico-psicológica (ICMP) es solicitada por conflictos que se presentan en la asistencia médica.
El abordaje se orienta al paciente, a la relación con el equipo médico, o a realizar un diagnóstico situacional. O b j e t i v o :
dar a conocer modos de funcionamiento de la ICMP en el Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba. Material y
Método: n: 58 ICMP, junio de 2004 - febre ro de 2005. Estudio de tipo observacional, re t rospectivo y descriptivo. Va r i a b l e s :
Servicios intervinientes, motivos de consulta (MC) y modalidad de intervención. Resultados: el 43,86% de las ICMP fue
solicitado por Oncología; 12,28% Internado; 7,02% Trasplante Renal y en menor porcentaje; otros servicios. La demanda
fue receptada por el equipo de ínter-consulta (IC): 43,86% por psicólogos; 28,07% psiquiatras y 24,56% psiquiatras y
psicólogos. El 67,9% de las IC fueron solicitadas para el paciente y el 32,1% para el paciente y su familia. El MC fue, en un
28,07%, síntomas y/o signos psiquiátricos; 12,28% a pedido del paciente o familiares; 7,02% impacto del diagnóstico; 7,02%
evaluación pre-trasplante; 7,02% por preocupación del médico, y en menor porcentaje por otros motivos. El 26,32% de las
intervenciones fueron hacia el paciente; 1,75% al paciente y equipo médico; 35,09% al paciente y su familia; 22,81% a todos;
12,28% sin intervención. El 49,12% fueron diagnósticas y psicoterapéuticas; 28,07% diagnósticas, psicoterapéuticas y psicof
a rmacológicas; 7,02% diagnósticas y psico-farmacológicas, y 10,53% sin intervención. El 26,32% de los casos re q u i r i ó
seguimiento posterior alta hospitalaria. Conclusiones: la demanda de IC es mayoritariamente de Oncología e Intern a d o ;
receptada por uno o más miembros del equipo IC. Generalmente orientada hacia el paciente, aunque la intervención no
sigue necesariamente esta orientación incluyendo otros destinatarios. En una amplia pro p o rción, las ICMP se re s u e l v e n
utilizando estrategias psicoterapéuticas y en menor cantidad sólo psico-farmacológica. Las intervenciones, por lo general,
se realizan desde el pedido hasta el alta hospitalaria, independientemente de la estrategia terapéutica que se elija.
Palabras clave: í n t e r-consulta médico-psicológica, paciente, psicólogo, psiquiatra, diagnóstico situacional.
Medical - Psychological Consultation in the Hospital Privado.
A b s t r a c t
A medical-psychological consult (MPC) is requested when conflicts arise in medical assistance. The intervention
is directed towards the patient and his relationship with the medical team, based on a diagnosis of the situation.
Objective: to present the models of operation of medical-psychological consultation at our hospital. Materials and
Methods: 58 cases of MPC were studied (06-04 / 02-05) Observational retrospective - descriptive case study. Variables:
Requesting Department, cause of consultation, model of intervention. Results: 43.86% was requested by Oncology,
12.28% by In-patient ward, 7.02% by Kidney transplant and a minor percentage by other departments. The requests were
received by the MPC team: 43.86% by psychologists, 28.07% psychiatrists and 24,56% by both. MPC were requested for
the patient in 67.9% of the cases and for the patient and his family in 32.1%. Interventions were directed towards the
patient in 26.32% of the cases, 1.75% towards the patient and the medical team, 35.09% towards the patient and his
family, 22.81% towards all of them above, 12.28% no intervention. 49.12% were diagnostic and psycho-therapeutical,
28.07 diagnostic, psycho-therapeutical and psycho-pharmacological, 7.02% diagnostic and psycho-pharmacological,
10.53% no intervention. 26.32% required follow up after discharge. Conclusions: the request of MPC come mainly from
Oncology and In-patient ward; received by one or more members of the MPC team. It is primarily directed towards the
patient, however, the intervention does not necessarily follow this course; it includes other recipients as well. In most
cases MPC are resolved through psycho-therapeutical strategies and in some cases only through psycho-pharmacological
strategies. Generally, interventions are initiated from the request up to discharge regardless of what therapeutical strategy
is used.
Key word s : medical-psychological consult, patient, psychologist, psychiatrist, diagnosis of the situation.
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - Pág. 110 a 117 - 2005.
Correspondencia:
Constancia Richardson. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
Naciones Unidas 346. Bº Parque Vélez Sársfield. CP X5016KEH. Córdoba.
Tel: 0351-468 8882
E-mail: constanciarichardson@yahoo.com.ar
Recibido 1 de Noviembre de 2005.
Aceptado: 16 de Diciembre de 2005.
Introducción
La ínter-consulta (IC) a Salud Mental es
solicitada por un profesional de la salud para colaborar
en el diagnóstico y evolución de un paciente internado
a causa de una dolencia orgánica. Se presenta como
110

HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 13
LA ÍNTER-CONSULTA MÉDICO-PSICOLÓGICA EN EL HOSPITAL PRIVADO
una alternativa de abordaje para pro b l e m á t i c a s
complejas. La tarea del profesional de IC será atender los
aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la persona
enferma. Asimismo, deberá atender a la relación médicopaciente,
discriminando las variables de atención,
necesidades y expectativas de los pacientes, del equipo
médico e institucional. Se puede considerar que el ínterconsultor
“asiste en la asistencia”, recorriendo los
aspectos involucrados en la atención de los pacientes.
Es significativo el compromiso que establece el
equipo de salud en su cotidiano accionar asistencial. Las
ínter-consultas aparecen en situaciones de conflicto no
suficientemente explicitadas, en las que están implicados
en mayor o menor medida tanto el paciente y su familia
como su médico y la institución que los alberga. En
consecuencia se interviene desde la ínter- c o n s u l t a
médica-psicológica (ICMP) a través de una apreciación
situacional y no exclusivamente psico-patológica.
Trabajar con un enfoque situacional es dar
significación a todos los personajes que la condición
incluye. Los esquemas médicos tradicionales vinculan
terapéutica con la curación; lo cual implica hablar de
técnicas, diagnósticos y tratamientos de las enferm e d a d e s .
En cambio, la asistencia supone necesariamente la re l a c i ó n
médico-paciente e intervención de factores psico-sociales
i n h e rentes a la esencia misma del asistir.
El objetivo general de este trabajo ha sido
conocer modos de funcionamiento del dispositivo de la
ínter-consulta médico-psicológica (ICMP) en el Hospital
Privado – Centro Médico de Córdoba. Para alcanzar el
mismo, establecimos los siguientes objetivos específicos:
■ Distribuir la muestra según sexo y edades.
■ Discriminar los servicios que derivan a la ICMP.
■ Explicitar los motivos de consulta.
■ Conocer la orientación / demanda según el
sexo de los pacientes.
■ Discriminar la distribución de la muestra según
la recepción de los pedidos de ICMP.
■ Describir las frecuencias de distribución de la
muestra según estrategias, orientación y tiempo de la
intervención.
Marco teórico
Como primera medida, luego de receptada la
demanda y antes del diagnóstico psico-patológico, la ICMP
comienza con un diagnóstico situacional, porque se
considera que lo que origina el conflicto no es sólo
atribuible a la psico-patología del paciente, sino al “aquí y
ahora” de la situación de internación.
La intención de esta metodología apunta hacia la
mejoría y/o solución de conflictos que se presentan en la
práctica asistencial. Posterior al diagnóstico situacional, se
selecciona la modalidad de abordaje más adecuada al caso.
Se puede actuar de diversas maneras: a través de la
consulta como intervención del ínter-consultor a modo de
opinión experta en materia de diagnóstico y/o estrategia
terapéutica; cuando hay factores psicológicos no
explicitados que afectan el pronóstico y tratamiento se
trabaja con el paciente y con su familia en entrevistas semidirigidas,
reforzamiento o adecuación de defensas y
esclarecimientos. Las relaciones interpersonales del paciente
pueden afectar significativamente la evolución de la
enfermedad, recuperación, forma de percibir el dolor, etc.;
los patrones de interacción pueden favorecer o entorpecer
el correcto cumplimiento de los tratamientos médicos.
En determinados casos se incluye a la familia, ya
que a pesar de que es en el individuo donde se manifiesta
la enfermedad, la calidad de la organización y
funcionamiento familiar está fuertemente relacionada con el
mantenimiento de condiciones básicas para la salud, con la
prevención y el manejo adecuado de las enfermedades.
Cuando el problema es detectado en la relación
médico-paciente, se realiza una mediación para fortalecer el
vínculo. El enfermo vive su padecimiento a nivel de
percepciones y fenómenos mentales. El profesional recoge,
como un observador técnico calificado, los signos del
cuerpo que luego integrará con los síntomas, para establecer
un diagnóstico en un código médico común y compartido.
El médico, por la índole de su tarea, está obligado a
establecer un contacto, una relación con la persona enferma,
relación colmada de aspectos emocionales.
El médico está incluido, comprometido en ese acto
médico, en el cual deposita su potencial terapéutico. La
posibilidad de vinculación útil del médico con su paciente
está basada en la posibilidad de una identificación empática
transitoria con el paciente dentro de su rol profesional.
Puede darse una multitud de situaciones en las cuales esa
identificación empática es puesta a prueba, como cuando la
situación es de carácter terminal, la ansiedad del paciente o
de sus familiares se desborda o debe dar malas noticias
pronósticas. El médico tratante pone barreras para mantener
la objetividad, una de ellas es la ICMP. El ínter-consultor
intenta volver a poner en movimiento el acto médico que se
encontraba momentáneamente impedido u obturado.
El objetivo final de nuestro método es la creación
de espacios interdisciplinarios y de reflexión para mejorar la
calidad de la asistencia a nuestros pacientes; teniendo en
cuenta que el equipo de ICMP de un Hospital Polivalente
111

HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 14
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
(que depende del Servicio de Salud Mental) es el punto de
articulación entre ambos.
Material y Método
Se realizó un estudio epidemiológico observacional
descriptivo y co-relacional, de corte transversal, con trabajo de
campo.
El universo comprendió la población total que es
derivada al Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado de
Córdoba SA. La muestra estuvo constituida por todos los
pacientes para los cuales se solicitó ínter-consulta, en el
período comprendido entre el 01 de junio de 2004 y el 28
de febrero de 2005. La misma quedó conformada por 58
pacientes.
Los datos fueron recolectados de la ficha de
registro del Servicio de Psiquiatría de la institución. Según el
tipo de variable de que se tratara, los datos fueron
resumidos mediante las correspondientes estadísticas
descriptivas (frecuencias relativas) y presentados por medio
de gráficos.
Variables del estudio
Servicio derivador: servicio que solicita el accionar
del equipo de IC del Servicio de Psiquiatría.
Orientación de la demanda: objeto de atención o
intervención de la demanda, designado por el Servicio que
solicita la IC.
Motivo de Consulta: razón o causa que justifica en
primer lugar el pedido médico de IC. Explicitación verbal
y/o escrita por parte del médico que ocasiona la solicitud al
equipo de IC. Hemos clasificado los motivos de consulta de
la siguiente manera:
■ Signos y/o síntomas psiquiátricos: manifestación
objetiva de una condición patológica percibida por el
médico tratante. El síntoma, en cambio, es la manifestación
subjetiva de una condición patológica y es referida por el
sujeto afectado.
■ Antecedentes psiquiátricos: patología psiquiátrica
que ha sido diagnosticada y tratada con anterioridad.
■ Resistencia al tratamiento: oposición consciente o
inconsciente al tratamiento médico indicado, ya sea que ésta
se manifieste verbalmente o en acto, hacia el tratamiento en
su totalidad o diversos componentes del mismo (drogas,
equipo médico, intervenciones invasivas, etc). En relación a
factores psicológicos del sujeto tal como su personalidad,
sentimientos respecto a su enfermedad y evolución.
■ Patología psiquiátrica: síndrome (conjunto de
signos y síntomas) sostenido en el tiempo que afecta la vida
afectiva, social, laboral del sujeto.
■ Intento de suicidio: intento voluntario de
autoeliminación.
■ Preocupación del equipo médico: categoría que
incluye diversas solicitudes que presentan como
denominador común la preocupación expresada por el
equipo médico respecto a situaciones de los pacientes, que
no pueden considerarse síntomas psiquiátricos.
■ Sospechas de simulación: presunción por parte
del equipo médico del carácter de falsedad de un síntoma
presentado por un paciente y que implicaría un fingimiento
consciente por parte del mismo.
■ A pedido del paciente y/o su familia: categoría
que incluye todas las solicitudes realizadas por interés del
sujeto afectado o un integrante de su entorno familiar.
■ Fallecimiento de un familiar: categoría que se
utiliza cuando lo que origina la solicitud es un sujeto
afectado por el deceso inmediato de un familiar cercano.
■ Dificultad para brindar malas noticias: solicitud
que persigue asesoramiento para comunicar un diagnóstico
o pronóstico grave o un fallecimiento.
■ Impacto frente al diagnóstico: cuando el sujeto
afectado o su familia presenta sintomatología reactiva al
conocimiento del diagnóstico.
■ Reagudización de la patología clínica:
exacerbación o desmejora de la condición patológica del
paciente.
■ Estado terminal: paciente que re q u i e re de
cuidados paliativos y cuyo fallecimiento es inminente.
■ Relación problemática paciente - familia -
institución: obstáculo en el trato con el paciente y su familia
y en el cual la dificultad se torna institucional por su
envergadura y gravedad.
■ Evaluación pre-transplante: solicitud que se
realiza con el objetivo de evaluar psicológicamente un
paciente, con el fin de corroborar si está en condiciones de
donar o recibir un órgano.
Recepción: determinada por el motivo de consulta
y la orientación de la demanda.
Estrategia: modalidad de abordaje utilizada por el
profesional interviniente. Se define en función de un
diagnóstico situacional y psico-patológico. El abord a j e
puede incluir estrategias psicoterapéuticas y/o psicofarmacológicas.
Orientación de la Intervención: objeto de
atención o tratamiento seleccionado por el equipo de IC,
posterior al diagnóstico situacional que puede o no coincidir
con el originariamente propuesto por el equipo médico.
112

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LA ÍNTER-CONSULTA MÉDICO-PSICOLÓGICA EN EL HOSPITAL PRIVADO
Tiempo de la Intervención: duración de la estrategia
implementada.
Orientación de la demanda: objeto o nivel que
el Servicio derivador recorta como el indicado para recibir la
intervención. El pedido formal es siempre en relación al
paciente y/o sus familiares, aunque en el desarrollo del
pedido pueden aparecer dificultades en otros niveles como
en la relación entre integrantes del equipo médico,
asociados a la institución y sus recursos, etc.
Recepción: instancia en la que el equipo de IC
recibe el pedido formal de IC. El profesional que la toma a
su cargo se pone en contacto con quien haya solicitado la
intervención con propósitos indagatorios. Según la
problemática planteada y la real disponibilidad de los
integrantes del equipo se decide qué profesional realizará
esa intervención.
E s t r a t e g i a s : dependerán de lo diagnosticado,
incluyendo las posibilidades del paciente (según su edad y
condición). Siempre estamos frente a una escena multideterminada
donde convergen lo biológico, lo psicológico,
lo social, lo económico, lo legal, lo institucional. Al abordar
el diagnóstico se tiene en cuenta lo biológico: enfermedad
médica y/o psiquiátrica que aqueja al paciente, su
tratamiento, evolución y pronóstico; lo psicológico, el
impacto causado por el diagnóstico, las características de la
personalidad del paciente, los mecanismos defensivos
puestos en juego, la relación del paciente con los
profesionales, etc. Se evalúa así mismo lo social: la red de
contención y apoyo que el paciente posee, variables
familiares, repercusión de la enfermedad en la familia del
paciente.
En relación al paciente, se puede optar por una
estrategia estrictamente farmacológica, especialmente si hay
un gran deterioro físico o cognitivo en el paciente; puede
implementarse una estrategia conjunta, farmacológica y
terapéutica si es factible trabajar a través de entrevistas u
otras técnicas si fuese un paciente infantil (títeres, música,
dibujo libre, etc.), o se puede trabajar sólo desde lo
psicoterapéutico. En relación a la familia se trabaja con
intervenciones terapéuticas como esclare c i m i e n t o s ,
desmistificación en relación al diagnóstico, tratamiento y/o
pronóstico, contención emocional, asesoramiento respecto a
factores relacionados con la enfermedad, organización del la
familia durante internación, etc.
Sólo en casos muy extremos (por ejemplo,
situaciones de angustia extrema, desorganización reactiva
patológica, etc.) se toma a un familiar como paciente de
psicoterapia individual de manera ambulatoria. Al
profesional que solicita la intervención se le hace una
devolución con esclarecimiento de las causas que originaron
el conflicto y recomendaciones o indicaciones respecto a los
aspectos por los cuales se intervino. De ser necesario, se
trabaja con el equipo médico estableciendo estrategias y
planes de acción conjuntos.
Orientación de la intervención: nivel o niveles
en los cuales se realiza la IC. Dependerá de la problemática
diagnosticada y podrá variar en función de los resultados
terapéuticos obtenidos o de la evolución del tratamiento.
Esto implica que puede ocurrir que se decida en primera
instancia trabajar sólo con el paciente y con el desarrollo de
diversos acontecimientos se incluya a otros niveles.
Discusión
Los autores tomados como re f e re n c i a
conceptualizan la enfermedad como un proceso que estará
determinado tanto por la subjetividad del sujeto afectado
como por las circunstancias y contingencias de su
internación. “Procesar la enfermedad para que pase de ser
un hecho biológico (endogenista) a ser un hecho
psicológico y social, considerando al equipo médico
importante en el pronóstico de la enfermedad” (1).
“El énfasis pasó a estar puesto en la comprensión
psico-social de los fenómenos patológicos desde una
perspectiva psico-patológica individual. La evolución,
pronóstico y resultado terapéutico de un enfermo internado
dependen tanto de las implicaciones de la afección somática
como de las condiciones materiales y humanas de su
enfermedad y de su tratamiento” (3).
“El ínter-consultor está en condiciones de ampliar
su intervención incluyendo todo el ámbito de la internación
y datos de la interacción del paciente con: el personal
médico (y de estos entre sí), su familia, la institución, otros
pacientes, etc”. (4).
Estamos de acuerdo con esta conceptualización de
la enfermedad. Este enfoque no consiste en incluir un
número mayor de variables a considerar, sino en partir de
una óptica distinta sobre la enfermedad; ya que es tan cierto
que el enfermo no es sólo la enfermedad, como que el acto
médico no es sólo una intervención técnica.
La ICMP se configura, siguiendo a Chevnik, cuando
se logra constituir y sostener el campo de mediación entre
el paciente y el ambiente en que transcurre la internación. A
través de la ICMP se trata de construir el sostén elaborativo
de la enfermedad, sistema mediador que re s u l t a
terapéuticamente efectivo en cuanto a contención y sostén
emocional. Asimismo, funciona como barrera de contención
113

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
que permite la elaboración de aquellos aspectos escindidos,
no representados que escapan a la simbolización y a la
palabra. En relación a este objetivo o modalidad de abordaje
planteado de la ICMP, estamos de acuerdo con la salvedad
de tener en cuenta la singularidad del caso. Cada situación
de IC es inédita y no es posible establecer un quehacer a
priori como modalidad de respuesta.
“Como instrumento teórico y clínico, la ICMP debe
ligarse a la comprensión de los objetivos institucionales,
ayudando a su explicitación y a su análisis profundo” (1). Si
bien la ICMP se enlaza al análisis institucional, estamos en
desacuerdo con la importancia que le otorgan estos autores,
ya que se pierde de vista el objetivo fundamental de esa
intervención, a saber: dar respuesta o solución a los
conflictos que originaron la solicitud de la ICMP y no realizar
una auditoría institucional.
Continuando, estos mismos autores sostienen que la
ICMP pretende la reflexión y el descubrimiento de la íntima
estructura institucional, la cual, aunque muchas veces pase
inadvertida, pesa significativamente en la determinación de
las variables clínicas y de todo el proceso asistencial.
Consideramos que, si bien la institución puede tener
incidencia en la práctica asistencial, no posee peso
significativo en la determinación de las variables clínicas. Las
diversas posturas teóricas señaladas, si bien divergentes, no se
consideran incompatibles.
Se percibe así cómo los autores plantean una
apreciación situacional, aunque el primero hace hincapié en
un análisis institucional que se enlazaría a la ínter-consulta
realizada y el segundo en el paciente en su condición de
enfermo internado en un hospital general. Los tres autores
analizan la relación médico-paciente, teniendo en cuenta la
actitud o los sentimientos del médico hacia el paciente y de
éste hacia aquel (denominados respectivamente contratransferencia
y transferencia). Asimismo, incluyen en su
diagnóstico situacional variables biológicas, psicológicas,
sociales e institucionales.
Resultados y conclusiones
La demanda de IC es mayoritaria de Oncología y
del internado (figura 1). Generalmente está orientada hacia
el paciente y motivada por sus alteraciones anímicas,
reacciones frente al diagnóstico y tratamiento (figuras 2 y 3).
Es receptada por uno o más miembros del equipo según el
caso, 43,86% por psicólogos y 24,56% por psicólogos y
psiquiatras (figura 4).
Si bien la demanda se orienta mayoritariamente
hacia el paciente (figura 3), la intervención no sigue
necesariamente esta orientación (figura 6); y el ínter- c o n s u l t o r
puede extender el objeto incluyendo otros destinatarios. Es
Servicio Dervador
Figura 1: Distribución de la muestra (n=58) según el servicio que deriva a la ínter-consulta. Se observa que la gran
mayoría de las derivaciones provienen del Servicio de Oncología.
114

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LA ÍNTER-CONSULTA MÉDICO-PSICOLÓGICA EN EL HOSPITAL PRIVADO
mayoritaria la pro p o rción del sexo femenino cuando la
intervención se focaliza sobre el paciente, caso contrario
cuando se hace sobre el paciente y su familia. El 26,56% del
total la orientación incluyó al equipo.
En una amplia proporción, las ICMP se resuelven
utilizando estrategias psicoterapéuticas (figura 5) y en menor
cantidad, se interviene sólo con una estrategia psicofarmacológica.
Las intervenciones, por lo general, se realizan desde el
pedido hasta el alta hospitalaria independientemente de la
estrategia terapéutica que se elija (figura 7).
Finalmente consideramos que, como consecuencia
de la fragmentación que produce la actual división en
especialidades (producto de los sistemas sanitarios y de
capacitación), se favorece un hecho anómalo como lo es la
división mente-cuerpo. Sugerimos entonces el abordaje
interdisciplinario, conceptualizando la enfermedad como un
modelo bio-psico-social en casos de manifiesta complejidad.
Motivo de consulta
Figura 2: Distribución según motivo de consulta. La mayor cantidad de pacientes corresponde a síntomas y
signos psiquiátricos.
Orientación / Demanda según sexo
Recepción
Figura 3: Gráficos porcentuales comparativos que
muestran la gran incidencia de orientación / demanda del
paciente en el sexo femenino (79,3% vs 55,6%).
115
Figura 4: Gráfico de barras que muestra cómo se
d e s a rrolló la recepción de pacientes en el período
estudiado. Nótese que la gran mayoría de las ICMP fuero n
realizadas por psicólogos y psicólogos/psiquiatras.

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Estrategia
Orientación
Figura 5: Gráfico que muestra la distribución de las
estrategias utilizadas en las distintas intervenciones del
equipo en las ICMP. Nótese que la mayoría de las
estrategias utilizadas en la ICPM corresponden a pdg.pter y
p d g . p t e .pfar r (75,19% del total).
Figura 6: Gráfico que muestra las orientaciones de las
estrategias implementadas. Nótese el predominio femenino
cuando la orientación es directa al paciente, y el pre d o m i n i o
masculino cuando la orientación se realiza al paciente y su
familia. Así, en el 26,56% del total estuvo incluido en la
orientación el equipo médico.
Tiempo
■ ● ❒
Figura 7: Distribución de la muestra según el tiempo de interv e n c i ó n .
Nótese que la gran mayoría de las intervenciones tuvieron duración
hasta el alta hospitalaria (50,88% del total). Cabe destacar que la
distribución no mostró predominio según el sexo.
■ psicodiagnóstica ● p s i c o f a rmacológicas ❒ p s i c o t r a p i a
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117

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R E V I S I O N E S
Nuevas opciones terapéuticas para la
Glomerulonefritis Membranosa Idiopática
Julio S. Bittar, Jorge de la Fuente
Servicio de Nefrología, Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba.
Carrera de Post grado en Nefrología. Universidad Católica de Córdoba.
R e s u m e n
La glomerulonefritis membranosa idiopática re p resenta la principal causa de síndrome nefrótico en el paciente
adulto. Presenta un curso relativamente benigno, ya que la sobrevida libre de fallo renal es de aproximadamente un 65
a 75 % a los 10 años. Así, sólo un tercio de los pacientes evolucionan hacia fallo renal terminal. Los factores de riesgo
asociados con la pro g resión de esta patología son: edad, sexo, fibrosis insterticial, proteinuria en rango nefrótico y
d e s a r rollo de insuficiencia renal. La terapéutica se determina según el riesgo de pro g resión de la patología, re s e r v a n d o
el tratamiento inmunosupresor/citotóxico a los pacientes con marc a d o res de mal pronóstico. Si bien los tratamientos
estudiados han demostrado disminuir la proteinuria, los resultados sobre la sobrevida renal y del paciente son discutibles.
Palabras clave: glomerulopatía membranosa idiopática, factores pronósticos, tratamiento.
Idiopathic membranous nephro p a t h y
A b s t r a c t
Idiopathic membranous nephropathy remains the most common form of nephrotic syndrome in adults. It
shows a relatively benign course, since the survival free of renal failure is of approximately a 65-75 % at 10 years. Thus,
only a third of the patients evolves towards renal failure. Many risk factors have been associated with the pro g re s s i o n
of this pathology: age, sex, interstitial fibrosis, nephrotic proteinuria and development of renal insufficiency. Therapy
should be chosen according to pro g ression risk, on histopathologic bases. Citotoxic drugs should be prescribed to those
patients who present markers of pro g ression. Although several reports have shown a diminution of pro t e i n u r i a
employing several drugs, results assessed by long term renal function and patient survival are not definitive.
Key word s : Idiopathic membranous nephropathy, prognostic factors, treatment.
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚3 - Pág. 118 a 125 - 2005
E p i d e m i o l o g í a
La glomerulonefritis membranosa (GNM), es la
principal causa de síndrome nefrótico en el adulto (1).
Presenta predominio del sexo masculino manifestándose
entre la cuarta y quinta década de la vida. En la mayoría
de las series la variedad idiopática representa alrededor
del 70 al 85% de los casos, mientras que del 15 al 30%
restante se debe a formas secundarias; principalmente el
Correspondencia:
Jorge de la Fuente. Servicio de Nefrología.
Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba.
Naciones Unidas 346, X5016KEH. Córdoba, Argentina.
Tel / Fax 0351-4688271
E-mail: jorgeluisde@yahoo.com.ar
Recibido: 10 de Octubre de 2005.
Aceptado: 28 de Diciembre de 2005.
lupus eritematoso sistémico (LES); hepatitis B y C;
neoplasias y fármacos. En un trabajo re t ro s p e c t i v o ,
realizado en el Hospital Privado - Centro Médico de
Córdoba, de 171 biopsias renales efectuadas entre 1999 al
2003, la GNM re p resentó el 20,4% de las biopsias
realizadas por síndrome nefrótico, el 15,4% por proteinuria
aislada, constituyendo el diagnóstico más común en el
subgrupo de población entre los 30 y 64 años (2).
La GNM es una enfermedad mediada por
depósitos de inmunoglobulina G y complemento en la
superficie sub-epitelial de la pared del capilar glomerular;
el mecanismo fisiopatogénico que conduce a dicha
localización y al posterior desarrollo de proteinuria no se
conoce en su totalidad. El modelo experimental de nefritis
de Heymann en ratas, que reproduce histológicamente a la
GNM idiopática en el ser humano, muestra que los
118

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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA
depósitos subepiteliales se forman in situ; como resultado
de la unión de anticuerpos a glicoproteinas, como la
megalina, sintetizadas por las células del epitelio visceral.
Un reporte reciente de nefropatía membranosa antenatal
por anticuerpos anti endopeptidasa neutra ha
documentado dicho mecanismo en humanos. Dichos
depósitos conducen a la activación del complemento con
la posterior generación del complejo de ataque a la
membranas (C5b-9), radicales libres de oxígeno y
proteasas responsables de la lesión de la membrana basal
glomerular y de los podocitos. La naturaleza subepitelial
de los depósitos hacen que exista escasa o nula reacción
inflamatoria glomerular (ausencia de hipercelularidad y/o
expansión mesangial).
Es difícil determinar la historia natural de esta
patología, ya que existe una amplia variedad en los
resultados obtenidos en las distintas series publicadas. Un
análisis integrado efectuado sobre 32 estudios, estima una
sobrevida libre de fallo renal entre 65 y 75 % a los 10 años
y del 60 % a los 15 años, no encontrando diferencias entre
el grupo que recibió tratamiento con alquilantes y el que
no tuvo tratamiento inmunosupresor (p >0,1) (3) (Figura
1). En la actualidad, es probable que el pronóstico sea más
favorable debido a un mejor manejo y control de la
hipertensión arterial, dislipemia y otras complicaciones de
esta patología. Sin embargo sólo entre un 20 a un 30% de
los pacientes presentan una remisión espontánea en su
evolución, mientras que los dos tercios restantes se
dividen de manera similar en aquellos pacientes con
proteinuria persistente con preservación de la función
renal a largo plazo y en aquellos que desarro l l a n
insuficiencia renal progresiva (4).
Factores pronóstico
Tanto el sexo como la edad influyen en la
evolución de esta patología. Numerosos estudios
demuestran que los hombres tienen mayor probabilidad
de alcanzar la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
en una relación 2-3:1 con respecto a las mujeres (5). Por
otra parte, las personas añosas presentan una progresión
mayor de la enfermedad, probablemente en relación a la
tasa de filtrado glomerular al momento del diagnóstico,
alcanzando más tempranamente la IRCT comparado con
los adultos jóvenes, independientemente del sexo de los
mismos (6).
Ciertos elementos histológicos se asocian a una
peor evolución. Entre ellos se destacan: el grado de
fibrosis intersticial, la esclerosis glomerular y el daño
vascular (7). Con el advenimiento de la microscopía
electrónica, se determinó que la configuración de los
depósitos inmunes puede ser útil para determinar la
respuesta al tratamiento; aquellos pacientes que presentan
depósitos homogéneos tienen mayor probabilidad de éxito
terapéutico comparados con los que presentan depósitos
heterógenos (8). Sin embargo, es probable que los factores
más importantes que determinan la evolución de esta
patología sean el grado de proteinuria y el deterioro en la
función renal.
La severidad de la proteinuria, al momento del
diagnóstico y durante el seguimiento, ha sido asociada con
el resultado terapéutico en numerosos estudios (9).
Aquellos pacientes con síndrome nefrótico que logran una
remisión completa de la proteinuria tienen un pronóstico
favorable a largo plazo (10). Por otro lado, lograr disminuir
la proteinuria a un rango subnefrótico parece mejorar la
sobrevida libre de fallo renal.
En un trabajo publicado por Cattran y
colaboradores (11), se realizó un análisis retrospectivo que
incluyó 348 pacientes con diagnóstico de GNM primaria en
adultos. Evaluaron la evolución de aquellos pacientes que
lograron una remisión parcial (RP) de la proteinuria versus
remisión completa (RC) o no remisión (NR). Definieron
como RC a proteinuria ≤ 0,3 g/día; RP a proteinuria ≤ 3,5
g/día más una disminución del 50% del valor pico de la
misma y NR como una proteinuria ≥ 3,5 g/día. El
porcentaje de sobrevida libre de fallo renal a los 15 años
fue de 100 % en RC, 75% RP y 30% en NR (p< 0,001
NR

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
función renal, tanto en el momento del diagnóstico como
durante su evolución. La recuperación espontánea de la
misma es la excepción. El estudio de To r res y
colaboradores (12) pone de manifiesto la influencia de la
función renal en la evolución de la GNM ya que compara,
en un análisis retrospectivo, un grupo control de pacientes
con GNM idiopática e insuficiencia renal (creatinina sérica
>1,4 ± 1,0 mg/dl) que sólo fueron tratados con IECAs,
estatinas, diuréticos y restricción sódica; con grupo
cohorte (creatinina sérica >1,4 ± 0,7 mg/dl) que recibieron
p rednisona 1 mg/kg/día durante 6 meses más
clorambucilo 0,15 mg/kg por 14 semanas. En un
seguimiento a 8 años, la probabilidad de sobrevida libre
de fallo renal fue del 20% en el grupo control versus 90%
en el grupo que recibió tratamiento inmunosupresor
(p

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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA
En un meta-análisis de Hogan y colaboradores en
1995 (19), en el que se realizó un análisis de 1815
pacientes incluyendo 35 estudios, tanto prospectivos como
retrospectivos, se encontró que los agentes alquilantes
inducían mayor remisión completa comparados con
e s t e roides o no tratamiento; pero no mejoraban la
sobrevida renal. Ese mismo año, Imperiale (20) incluyó
228 pacientes en 5 estudios prospectivos, 4 de ellos
randomizados y controlados, comparando terapia con
agentes citotóxicos versus esteroides o no tratamiento y
encontraron beneficio en alcanzar la remisión completa o
parcial con los agentes alquilantes.
Por último, Remuzzi y col. (21) en un nuevo
meta-análisis que incluyó 18 estudios pro s p e c t i v o s
randomizados y controlados (1025 pacientes); analizaron 4
subgrupos de tratamiento: esteroides, alquilantes,
anticalcineurínicos y antiproliferativos (principalmente
azatioprina); todos ellos comparados con terapia de
soporte o no tratamiento. Los objetivos primarios fueron
muerte, IRCT, necesidad de hemodiálisis o trasplante. No
hubo diferencias entre la terapia inmunosupresora versus
no tratamiento: RR 0,82 (0,49-1,40) (p= 0,47). En el análisis
de los objetivos secundarios: remisión completa/parcial y
p roteinuria, tampoco hubo diferencias cuando se
analizaron la totalidad de los agentes inmunosupresores:
RR 0,82 (0,49-1,40) (p= 0,47); pero, cuando se compararon
las distintas opciones terapéuticas, sólo los agentes
alquilantes mostraron beneficio para lograr la remisión
completa, comparados tanto con esteroides: RR 1,89 (1,34-
2,67) (p= 0,0003) como con la terapia de soporte: RR 2,37
(1,32-2,45) (p=0,004). Los anticalcineurínicos y antipro l i f e r a t i v o s
no mostraron ningún beneficio. Las principales reacciones
adversas reportadas fueron: leucopenia, síndrome de
Cushing y manifestaciones gástricas. Entre los agentes
alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el
clorambucilo.
Por lo expuesto anteriormente, es necesaria la
búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, que sean más
efectivas y con menor incidencia de efectos adversos.
Nuevas opciones terapéuticas
Micofenolato Mofetil
El micofenolato mofetil (MMF) ha sido usado en
trasplante de órganos sólidos desde hace 10 años
aproximadamente. Actúa por inhibición reversible de la
enzima inosina monofosfato deshidrogenasa que es crítica
en la vía de síntesis de novo de las purinas, con un efecto
selectivo sobre los linfocitos, mostrando menos toxicidad
medular que otras drogas de acción similar como la
azatioprina. Por este motivo, el MMF ha sido usado para el
tratamiento de enfermedades glomerulares mediadas por
depósitos inmunes, tales como lupus eritematoso sistémico
(LES), con resultados favorables.
Existen estudios experimentales de la aplicación
del MMF en la GNM idiopática que mostraron una eficacia
prometedora. Choi y colaboradores (22) utilizaron el MMF
en el tratamiento de glomerulopatías primarias con
síndrome nefrótico, incluyendo a la GNM. Estudiaron 17
pacientes, los cuales recibieron tratamiento por al menos 3
meses, con una edad promedio de 54,3 años, una
proteinuria de 7,3 g/día y todos con función renal
conservada. Luego de 6 meses de seguimiento, la
proteinuria descendió de 7,3 g/día (0,1-18,5) a 2,3 g/día
(

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
complemento, en el lado subepitelial de la pared capilar
glomerular. Estudios en animales demostraron que dichos
depósitos son secundarios a la activación de los linfocitos
B a través de la síntesis de inmunoglobulinas nefritógenas,
que producirían lesión en la barrera del filtrado glomerular
y consecuentemente proteinuria. Por lo tanto, limitando la
activación de dichos linfocitos se podría evitar las primeras
etapas en la secuencia fisiopatogénica de esta enfermedad.
En un estudio realizado por Ruggenenti (24) se estudiaron
8 pacientes con GNM idiopática y síndrome nefrótico con
ausencia de remisión espontánea. Recibieron Rituximab:
375 mg/m 2 i.v. semanales por 4 dosis. Luego de un año de
seguimiento la proteinuria descendió de 8,6 ± 4,2 g/24 hs
a 3,0 ± 2,5 g/24 hs (p< 0,005); la albúmina sérica aumentó
de 2,7 ± 0,5 g/dl a 3,5 ± 0,4 g/dl (p< 0,05). Todos los
pacientes mostraron una concentración de cre a t i n i n a
sérica estable a lo largo del seguimiento. No se registraron
eventos adversos serios que indicaran discontinuar la
medicación, mostrando un perfil de seguridad mayor que
el tratamiento con citotóxicos.
Existen otras drogas que han sido probadas para
el tratamiento de la GNM idiopática: Gammaglobulina
humana endovenosa (IVIG) (25), pentoxifilina (26),
anticuerpos monoclonales contra el componente C5 del
complemento (eculizumab), etc. (27). Todos ellos están
aún en fase de experimentación, sin haber obtenido
resultados concretos en ensayos clínicos.
Propuesta de manejo
Arbitrariamente, se puede dividir a los pacientes
en 3 grupos de riesgo, siguiendo el esquema propuesto
por Cattran (28), de acuerdo a los principales factores
implicados en la progresión de esta patología: el grado de
proteinuria y el deterioro de la función renal (Figura 4).
■ Bajo Riesgo (Proteinuria < 3,5 g/día sin
insuficiencia renal): Estos pacientes tienen menos del 5%
de riesgo de progresión a los 5 años. El tratamiento debe
ser conservador: reducir la proteinuria, control estricto de
la TA a través de los IECAs o ARAs.
■ Riesgo Moderado (Proteinuria ≥ 3,5 g/día sin
insuficiencia renal): Este grupo debe recibir el tratamiento
conservador similar al grupo de bajo riesgo, luego de un
período de observación de 6 meses. Si la proteinuria
persiste en rango nefrótico debería iniciar tratamiento
inmunosupresor. La droga que muestra mejor perfil de
seguridad es el micofenolato mofetil comparado con el
tratamiento con citotóxicos.
■ Alto riesgo (Aparición de insuficiencia renal
independiente del nivel de proteinuria): Este grupo
representa alrededor del 10 al 15 % de los casos de GNM
idiopática. El tratamiento debe iniciarse con la aparición de
insuficiencia renal o por la presencia de complicaciones
derivadas del síndrome nefrótico, como el desarrollo de
trombosis de la vena renal. Se debería iniciar terapia con
MMF, a pesar de que no existen estudios randomizados
que la avalen. El tratamiento con citotóxicos se puede
utilizar en pacientes que no responden al micofenolato o
en aquellos que experimenten recaídas.
Los estudios realizados con ciclosporina no han
mostrado beneficios a largo plazo. Además es bien
conocida la nefrotoxicidad del uso crónico de la CsA y de
la necesidad de un tratamiento farmacológico prolongado
en esta patología, por lo que no consideramos esta
medicación como una opción terapéutica de primera
elección.
En conclusión, creemos que el MMF debe ser
considerado como el tratamiento de elección en esta
enfermedad, avalado por su alto perfil de seguridad,
demostrado en su aplicación tanto en trasplantes como en
otras patologías tales como el LES, y teniendo en cuenta
también su capacidad de disminuir la formación de
inmunocomplejos a partir de la inhibición de la inmunidad
humoral.
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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Figura 1: S o b revida renal a largo plazo en pacientes con GN Membranosa (Ref.3)
Figura 2: S o b revida libre de fallo renal (Ref.11)
124

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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA
Figura 3: P robabilidad fallo renal (Ref.17)
Figura 4: Esquema de manejo de la GN Membranosa idiopática de acuerdo a la
p roteinuria y función re n a l
125

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Editor: Gustavo Muiño
I
Colabora: Jorge De la Fuente
Pielitis incrustante
Paciente de sexo masculino de 59 años de edad, monorreno por nefrectomía. Sufre de insuficiencia renal cónica por litiasis
recidivante tratada con litotricia. Infecciones urinarias a repetición. Actualmente presenta hematuria.
Figura 1: Radiografía de abdomen que muestra calcificación
lineal en el contorno de la pelvis renal izquierd a .
A B C
Figuras 2: En ecografía, se evidencia un llamativo engrosamiento de las paredes de la pelvis (a, b) y del uréter izquierdo (b, c).
126

IMÁGENES EN MEDICINA
C a r a c t e r í s t i c a s
La pielitis incrustante es una patología rara que
p resenta características imagenológicas infrecuentes, como las
descriptas en las imágenes de este caso, es decir, engro s a m i e n t o
parietal de la vía urinaria y calcificación del urotelio. De
etiología infecciosa, es producida por Corynebacterium
Uryolticum. El diagnóstico se realiza por cultivo de orina. Es
una infección nosocomial, crónica y severa.
Los factores que predisponen a los individuos a
contraer esta enfermedad son:
● Pacientes inmuno-comprometidos o con terapia
ATB prolongada.
● P rocedimientos urológicos endoscópicos o
quirúrgicos.
● Lesión inflamatoria o lesión neoplásica
preexistente.
Diagnósticos diferenciales
● Esquistosomiasis.
● Tuberculosis.
● Cáncer urotelial necrotizante.
● Leucoplaquia.
●

HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 30
ANATOMO-CLINICO
Editor: Patricia Calafat
R
Varón de 47 años que ingresó para quimioterapia
Discute: Dr. Leandro Marianelli*
Modera: Dr. Enrique Caeiro*
Anatomía Patológica: Dr. José Rodeyro*
Resumen de Historia Clínica: Dra. María Bianchi*
* Hospital Privado - Cenro Médico de Córdoba
Caso Clínico
Paciente de 47 años que ingresó para
quimioterapia. Tenía antecedentes de colon irritable,
sinusitis alérgica, amigdalectomía en la infancia,
colecistectomía 4 años antes de la consulta, trastornos del
estado del ánimo y ex -tabaquismo. Tomaba Bromazepan.
Dos meses antes de la consulta presentó dolor torácico y
palpitaciones; un electrocardiograma y un ecocardiograma
fueron normales; una ecografía abdominal fue normal; un
laboratorio mostró pancitopenia y se diagnosticó Leucemia
Mieloblástica Aguda con cariotipo normal. Una serología
fue negativa para hepatitis B, hepatitis C, hepatitis A y
citomegalovirus.
Realizó quimioterapia con ARA-C y mitoxantrona
por 7 días. En esa internación presentó fiebre, celulitis de
mano y antebrazo izquierdo, y trombosis de vena dorsal
de la muñeca izquierda. Fue tratado con vancomicina y
n o rfloxacina por 4 días; presentó neutropenia, se
suspendió norfloxacina y se agregó cefepime y amikacina.
Los hemocultivos fueron negativos. El décimo día de esa
internación comenzó con anfotericina B. Presentó dolor de
oído derecho y dolor faríngeo. Se constataron placas
blanquecinas en faringe. Recibió aciclovir endovenoso.
El día 16 de internación presentó tumefacción
cervical y secreción serohemática por oído derecho. El día
18 se suspendió cefepime y amikacina y se inició
imipenem que recibió durante 10 días. Un examen directo
de secreción de oído derecho mostró elementos
levaduriformes. El día 20 de internación se suspendió
vancomicina. Una TAC mostró mastoiditis. Fue dado de
alta con ciprofloxacina vía oral por 3 semanas. El examen
de médula ósea del día 30, posterior al primer ciclo de
quimioterapia, mostró remisión completa.
Una TAC, 15 días antes del ingreso, mostró
otomastoiditis derecha, oído medio con contenido seroso
y ocupación de algunas celdillas etmoidales derechas. Un
medulograma realizado 2 días antes del ingreso mostró
médula sin blastos, con disminución de megacariocitos y
de la serie roja.
El día del ingreso comenzó con primera fase de
consolidación con ARA-C y Mitoxantrona por 3 días. El día
9 de esa internación presentó sangrado de segundo molar
izquierdo, el que fue extraído. Un laboratorio mostró
neutropenia. Comenzó con secreción serosa del oído
derecho, se diagnosticó otitis media crónica y recibió
ciprofloxacina. El día 12 de internación presentó fiebre,
dolor de oído y edema subauricular derechos; se
suspendió ciprofloxacina y se inició cefepime y amikacina.
El día 15 de internación continuó con fiebre, presentó
mucositis, secreción verdosa por oído derecho y se
tomaron muestras que no fueron diagnósticas. Se agregó
ciprofloxacina en gotas óticas.
El día 16 recibió plaquetas; inició vancomicina. El
día 17 inició fluconazol. El día 18 presentó parálisis facial
periférica derecha, flogosis del oído derecho, tumefacción
p a rotídea y alucinaciones visuales con excitación
psicomotriz. Se tomó nueva muestra de secreciones del
oído derecho y se visualizaron Aspergillus. Una TAC de
cerebro fue normal y una TAC de macizo facial mostró
extensa mastoiditis derecha con ocupación de oído
externo, oído medio, celdillas mastoideas y compromiso
de tejido celular subcutáneo. Inició anfotericina B.
El día 20 presentó episodio de hiperglucemia con
requerimiento de insulina endovenosa. También tuvo
mareos, trastornos del equilibrio, náuseas y vómitos. Cedió
su fiebre y se suspendió vancomicina. El día 21 reinició
dexametasona, comenzó rehabilitación de parálisis facial
derecha y recibió hallopidol y clonazepan. Volvió a
presentar fiebre. El día 23 una punción de médula ósea
mostró aplasia. El día 24 presentó ictericia conjuntival y
hepatomegalia palpable. El día 25 se suspendió hallopidol.
Presentó ansiedad y disartria. El día 26 se suspendió
dexametasona. Continuó con náuseas, vértigo y fiebre.
El día 27 aumentó la tumefacción parotídea
derecha. El día 28 presentó desorientación témporo-
128

HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 31
VARÓN DE 47 AÑOS QUE INGRESÓ PARA QUIMIOTERAPIA
espacial y gingivorragia. Se suspendió cefepime y
amikacina e inició imipenem. Continuó con anfotericina
(660 mg dosis acumulada). El día 30 una ecografía
abdominal mostró leve hepatomegalia, vía biliar
intrahepática dilatada y colédoco de 5 mm. El día 32
continuó con fiebre y secreción serohemorrágica por oído
derecho. Reinició vancomicina. El día 33 presentó sopor,
desorientación témporo-espacial y secre c i o n e s
respiratorias. El día 34 presentó disartria, temblor de
miembro superior derecho e hipertensión arterial. El día 35
continuó febril, presentó sopor, Babinski bilateral,
desviación conjugada de la mirada y afasia. Ingresó a
terapia intensiva.
El día 36 presentó rigidez de nuca y Glasgow
10/15. Una punción lumbar mostró líquido
cefalorraquídeo cristal de roca, 3 células por mm 3 ,
glucorraquia 73 (glucemia 108), proteinorraquia 82 y
Pandy (-). El día 37 presentó paro respiratorio, se realizó
intubación orotraqueal e inició ARM. Una radiografía de
tórax mostró imagen en lóbulo derecho y derrame
izquierdo; una TAC sin contraste mostró imagen hipodensa
en fosa temporal derecha. El día 38 continuó febril y
recibiendo vancomicina, anfotericina B e imipenem. El día
41 presentó hipotensión refractaria a medidas de
reanimación y posteriormente se constató óbito.
D i s c u s i ó n
Dr. Santiago Orozco (Servicio de Diagnóstico
por Imágenes): La primera documentación que se registra
de este paciente es el día 14 de enero del 2005, en ese
momento se hace una TAC que muestra en el peñasco
d e recho unas celdas ocupadas comparadas con la
contralateral izquierda, bien aireadas y más pequeñas: esto
sugeriría que allí hay una patología crónica. Además, se
aprecia tumefacción de los tejidos blandos en la zona
periauricular y reducción del calibre del conducto auditivo
externo (CAE) del oído derecho.
Un mes después, el 11 de febrero, el paciente
continúa con sintomatología similar. Se hace un estudio
focalizado en el peñasco derecho, que muestra
prácticamente lo mismo; o sea unas celdas mastoides
ocupadas con algunos niveles hidroaéreos, pero con
menor cantidad de lo que tenía en el examen anterior.
Persiste el engrosamiento de los tejidos blandos del CAE,
observándose el aspecto irregular del mismo.
Un mes después, el 11 de marzo, se efectúa un
nuevo examen tomográfico del peñasco con cierta
p ro g resión del proceso, algunas celdas con niveles
hidroaéreos y otras ocupadas totalmente. El CAE está
considerablemente reducido de calibre, en sectores casi
obliterado, con gran tumefacción de tejidos blandos. Ese
mismo día, en función de la sintomatología, se hace TAC
de cerebro sin contraste que no revela ninguna lesión.
El 21 de marzo, 10 días después, se efectúa nueva
TAC de cráneo sin contraste, en la que se percibe cierta
hipodensidad en el polo temporal derecho, que no es
interpretada claramente
El día 30 de marzo se realiza nueva TAC, esta vez
con contraste, que muestra un crecimiento del tamaño de
la zona hipodensa en el polo temporal derecho, observada
en la TAC previa. La misma ocupa casi todo el lóbulo
temporal y con el contraste se aprecia además una
reacción hiperémica en la tienda del cerebelo con
hipervascularización, hay además efecto de masa.
En la Unidad de Terapia Intensiva se realizaron
placas de tórax previas al óbito, en una de las cuales se
observa infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho, la
placa a la que nos referimos es de las 3 de la mañana. A
las 9 de la mañana, en otra placa, se ve cómo disminuye
su aspecto, por lo que consideramos que debe haber sido
un tapón mucoso.
D r. Leandro Marianelli: Para hacer una
i n t roducción resumiré el caso, sumando los signos y síntomas
que ha tenido el paciente durante su internación. Después
haré un diagnóstico sindrómico del mismo y finalmente trataré
de discutir los dos agentes etiológicos pro b a b l e m e n t e
responsables del cuadro clínico del paciente.
Se trata de un hombre de 47 años, casado, con
diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda,
inmunodeprimido por quimioterapia por ARA-C y
Mitoxantrona. Estuvo internado dos veces, sumando 70
días entre ambas; durante la última internación estuvo 31
días con neutropenia. Recibió tratamiento para gérmenes
comunes, especialmente para bacilos gran negativos con
amino-glucósidos y posteriormente con imipenen; para
stafilococo meticilino resistente con vancomincina; para
hongos -en un momento con fluconazol y luego con
anfotericina B- y para virus con ganciclovir.
Sumé todos los signos y síntomas del paciente y
la imágenes y podemos decir que tenía signos de
afectación del conducto auditivo externo con flogosis del
pabellón auricular y secreción purulenta. Además, hay una
afectación del oído medio; porque tenía dolor, secreción,
129

HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 32
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
hipoacusia y una otoscopía con una membrana congestiva
engrosada y perforada y como dijo el doctor, en la TAC un
contenido seroso en el oído medio.
En un momento de su evolución pre s e n t a
náuseas, vómitos y vértigo; lo que se puede relacionar con
un compromiso del oído interno. Además está
comprometida la mastoides, no sólo porque se observa en
la TAC el líquido en las celdas, sino porque tiene el signo
de que es un dolor intenso y tumefacción de toda la zona
mastoidea.
En la historia clínica se menciona que al final de
su evolución el paciente tenía una proptosis bilateral
principalmente del ojo derecho. Pese a que el resumen de
la misma no proporciona otra información del reflejo
corneano o de la pupila, puedo sospechar que también el
paciente tenía una trombosis del seno cavernoso.
Para agrupar las manifestaciones neurológicas, al
principio tuvo una parálisis facial periférica que se
presenta en un 7% de las otitis medias. Al final de la
evolución presentó rigidez de nuca, excitación
psicomotriz, depresión de la conciencia, temblor en el
miembro superior derecho y en la TAC se evidenció una
hipodensidad de la zona temporal parietal derecha con
leve reforzamiento.
Mis diagnósticos sindrómicos son una otitis
externa sumada a una otitis media complicada, pero no es
cualquier otitis externa sino la denominada otitis externa
maligna (OEM), que se presenta en pacientes diabéticos e
i n m u n o c o m p rometidos. La principal etiología es la
pseudomona aeuruginosa y se caracteriza por secreción y
dolor en conducto auditivo externo con inflamación. Al
examen físico, la membrana timpánica puede estar
perforada o no, afecta las partes blandas alrededor del
pabellón auricular y puede invadir y producir mastoiditis.
Se acompaña de parálisis del séptimo par y si
progresa, habrá compromiso del 9,10,11 par. También está
descrita, aunque no es muy frecuente, la invasión del seno
venoso y compromiso de la mastoides contralateral.
En un grupo de pacientes se puede presentar con
fiebre o síntomas de sepsis severa. Las complicaciones de
la OEM son la meningitis o absceso cerebral o como se
mencionó anteriormente, el compromiso de la mastoides
contralateral.
El tratamiento se hace durante 6 a 8 semanas y es
más prolongado cuando hay compromiso de los pares
craneales y se deben asociar ceftacidima y
aminoglucósido.
El tratamiento quirúrgico depende del tipo de
paciente, de la situación clínica y de las condiciones del
paciente con respecto a la coagulación y va desde el
debridamiento del material purulento hasta una
mastoidectomía
Con respecto a la otitis media, hay varias
clasificaciones: una que divide en exudativa y necrotizante
y de las formas clínicas. En este caso opté por la
necrotizante, que es una infección severa y que puede
darse por la virulencia del germen, porque el paciente está
inmunodeprimido, o por ambas cosas. La vía de infección
puede ser por la trompa de Eustaquio, por vía sanguínea,
por el conducto auditivo externo o por la meningolaberíntica.
Se acompaña de síntomas de compromiso del
oído medio, fiebre, dolor, otorrea e hipoacusia y puede
haber perforación de la membrana timpánica. Las
complicaciones son las mastoiditis, la parálisis facial
periférica, la trombosis del seno lateral, el seno petroso
superior e inferior y el seno cavernoso. Cualquiera de las
tromboflebitis de estos senos puede dar sintomatología
n e u rológica. Otras complicaciones son el absceso
extradural y la meningitis. El paciente tenía rigidez de nuca
pero la punción del LCR no mostró signos de meningitis
bacteriana.
Hay varios gérmenes que producen esta otitis
necrotizante. Los más frecuentes son el neumococo y el
haemófilus influenza, pero teniendo en cuenta que era un
paciente inmunodeprimido, que recibió antibióticos de
amplio espectro y que en estos pacientes en estudios de
autopsia se refiere un 40% de causa micótica asociada a
procesos infecciosos, yo pensé que la causa de esta otitis
necrotizante era un hongo asociado. Además, en un
hisopado se describe un hongo con morfología de
aspergillus.
El aspergillus fue descrito por primera vez en
1729 por Mise y se llama así porque lo relacionaron con
un elemento para dispersar agua bendita con el mismo
nombre. Tiene una incidencia de 5 a 24% con respecto a
la Leucemia aguda. Un 75% de las infecciones invasoras se
producen durante la inducción del tratamiento, y un 25%,
durante la consolidación.
El aspergillus habita en los lugares comunes de la
casa calurosos y húmedos, en las macetas, en la pimienta
o en las especias con las que habitualmente estamos en
contacto.
Hay una clasificación de cuadro patológico que
produce el aspergillus, aquí solamente tomé la que se
relaciona con los pacientes inmunodeprimidos, que es la
siguiente:
130

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VARÓN DE 47 AÑOS QUE INGRESÓ PARA QUIMIOTERAPIA
■ Forma cutánea primaria
■ Pulmonar invasiva o de las vías aéreas.
■ Rino Sinusal
■ Diseminada.
La infección en el oído puede ser una forma
banal, una otomicosis, pero se da más frecuentemente en
verano y en nadadores (se relaciona con humedad en el
oído) y no sería el caso porque es una infección leve.
La otomastoiditis por aspergillus está descrita
generalmente en pacientes con HIV y con complicaciones
con absceso cerebral. La forma cerebral cursa con
alteraciones del sensorio y convulsiones. En la TAC se ve
una zona hipodensa que puede ser única o múltiple, que
refuerza levemente con contraste. La mortalidad del
absceso cerebral en pacientes inmunodeprimidos es de
alrededor del 90%.
Por último, existe la forma cutánea. La misma
podría tener importancia debido a que el paciente tenía
descrita una celulitis en la mano izquierda secundaria a
una canalización. Esta es una de las maneras como pueden
comenzar las formas cutáneas, por catéter o por cinta
adhesiva para mantener el catéter y puede dar lugar a
infección en la piel por aspergillus. Se puede presentar por
una placa eritematosa que aumenta de tamaño
rápidamente y luego se torna más negruzca por necrosis.
Posiblemente este paciente no evolucionó así porque
respondió al tratamiento con afotericina B precozmente.
Es una sospecha, nada más, y la presento para explicar
otra de las vías por donde puede haber llegado por vía
hematógena a oído medio.
El diagnóstico de aspergilosis muchas veces se
sospecha, pero pocas veces se comprueba. Hay que combinar
los métodos histológicos y la microbiología, ya que los
p r i m e ros por sí mismos no hacen el diagnóstico, porq u e
puede confundirse con otros hongos como el fusobacterium.
El ELISA sirve generalmente para detectar anticuerpos en los
a s p e rgilomas, pero no es útil en las aspergilosis invasivas. La
detección del antígeno está también postulada, aunque como
se depura rápidamente del suero, tiene alta especificidad y
poca sensibilidad; mientras que la PCR, con alta sensibilidad y
especificidad, pero todavía no está establecida para hacer
diagnóstico de Aspergilosis invasiva.
Con respecto al tratamiento de aspergilosis, hay
una revisión en un número de New England Journal of
Medicine del 2002, que considera al boriconazol como
mejor que la anfotericina B, que es el tratamiento clásico
de las aspegilosis invasivas, porque afirma que tiene
menor número de reacciones adversas y una mayor
sobrevida. La cirugía estaría indicada en los abscesos
cerebrales, puede ser la extirpación o la punción con
evacuación del absceso y depende de la localización, el
número de los abscesos y de las condiciones del paciente.
Para concluir, en mi opinión, los diagnósticos
probables que produjeron el fallecimiento del paciente
han sido una aspergilosis invasiva, una osteomastoidtis
sumada a un absceso cerebral por aspergillus y como
diagnóstico alternativo, una otitis externa maligna, tal vez
micobacterium tuberculosis, la cual también puede
producir osteomastoiditis crónico. No obstante, si hubiera
sufrido esta última patología, no hubiera tenido una
evolución tan rápida y hubiera presentado otro tipo de
hongos, como el fusobacterium, que también puede hacer
una osteomastoiditis. El diagnóstico se hace por
microbiología y no habría dado problemas para hacerlo.
Dr. Enrique Caeiro: Dra. Ana Basquiera, por
favor, ¿nos aportaría su observación, ya que usted siguió
intensamente este caso? ¿Cuáles son los análisis o críticas
que se pueden hacer del manejo del mismo?
Dra. Ana Basquiera: Un dato importante de este
paciente es que estuvo 30 días con neutropenia y parecía que
no se iba recuperar; ese fue el principal factor pro n ó s t i c o .
Dr. Enrique Caeiro: ¿Qué explicación tendría
para el hecho de que la aplasia haya sido tan refractaria?
Dra. Ana Basquiera: En realidad hay un dato
raro, cuando el paciente se va de alta se hace una médula
de control, que resultó normocelular y luego -antes de su
ingreso- se hace otra médula con disminución de su
inmunocariotipo antes de ingresar a su nueva
quimioterapia. Nosotros tenemos siempre problemas de
diagnóstico: las infecciones por aspergillus. Sabemos que
la cándida se puede encontrar en cultivos en sangre, en
cambio el aspergillus no. En estos pacientes es complicado
hacer procedimientos invasivos. En la mayoría de los
trabajos reportados se llega a un diagnóstico probable, y
se podría decir que este paciente tenía un diagnóstico
probable, con un cultivo de secreción del oído compatible
con aspergillus y una clínica compatible. En estos casos
uno se debería plantear otro antifúngico de entrada, pero
esto no se puede generalizar porque en la mayoría de los
pacientes no se llega al diagnóstico.
D r. Enrique Caeiro : ¿Usted cree que la
infección del oído estaba controlada antes de su nuevo
ciclo de quimioterapia?
Dra. Ana Basquiera: El paciente fue evaluado
131

HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 34
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
en ORL entre los dos ciclos, pero en estos pacientes uno
debería ser más agresivo y si se tenía algún indicio de
infección; cuando el paciente no estaba neutropénico,
debió hacerse otro método diagnóstico, no quedarse con
la duda. No sé si una punción nos hubiera dado el
diagnóstico, pero la infección se reactivó muy rápido
cuando el paciente se puso neutropénico.
D r. Juan Carlos Zlocowski: El peor enemigo en
estos casos son las neutropenias extendidas en el tiempo. Las
mastoiditis, si no se drenan, también son muy difíciles de
m a n e j a r. En la primera internación, cuando aparece la otitis, la
catalogamos como una otitis externa maligna. Este paciente
evolucionó bien y fue dado de alta. Después, en la otra
i n t e rnación, comenzó con neutropenia más franca y todos los
antimicóticos necesitan glóbulos blancos para accionar.
P a t o l o g í a
Dr. José Rodeyro: Comenzando con el aparato
respiratorio, los pulmones eran erguidos, pesados y al
corte se observaban áreas de condensación.
En la base de ambos pulmones, en los hallazgos
microscópicos, había edema agudo de pulmón y ruptura
de los tabiques, constituyendo un enfisema.
En el hígado se observaron espacios porta con
fibrosis, proliferación de conductillos puestos en evidencia
con inmunohistoquímica para CK7, y que sumado a la
colestasis, son vinculables a injuria por drogas.
El bazo no tenía macroscópicamente signos de
sepsis. Los riñones mostraban colapso medular isquémico
y en la muestra de orina se destacó la necrosis tubular y
hemoglobinuria.
El corazón pesaba 350 g. No presentó lesiones
macroscópicas ni microscópicas.
La médula ósea mostró un reemplazo de su
celularidad por células adiposas y con escasas células
residuales constituyendo una aplasia medular
El cerebro pesaba 1100 g. Desde su base, se veía
una lesión cavitada de 4 cm de diámetro, en la zona
temporal derecha. En los cortes coronales también se
observó necrosis en la misma área. Microscópicamente se
correspondía con cerebro necrótico que incluía hifas y
esporas. Teñido con PAS y metenamina plata, se
observaron los hongos también a nivel de los vasos. Las
hifas ramificadas en ángulo agudo y tabicadas son
vinculables a un Aspergillus.
Diagnostico de autopsia
■ Absceso cerebral y encefalitis por aspergillus fumigatus,
en lóbulo temporal derecho.
■ Aplasia medular.
■ Edema agudo de pulmón.
■ Enfisema pulmonar.
■ Daño hepático vinculable a drogas.
■ Necrosis tubular aguda.
Tabla I: Laboratorio
Día 1 Día 2 Día 4 Día 8 Día 9 Día 11
GB
H B
H T O
P L A Q
N a
K
C l
C re a t i
U re a
C a l c i o / P
G O T / G P T
B D / B I / B T
F. A l . / G G T
L D H
G l u c e m i a
Ac. Úrico
P ro t . T / A l b
T P / K P T T
3 , 7
7 , 3
2 2 , 1
1 9 0 0 0
1 3 7
3 , 6
1 0 8
1 , 4 3
2 5
8
1 7 / 2 5
0 , 1 / 0 , 4 / 0 , 5
1 5 6
3 5 3
1 0 0
2 , 9
9 , 7
2 8 , 4
1 9 0 0 0
1 4 0
3 , 5
1 0 4
1 , 3 3
1 6
1 5 / 2 1
0 , 3 / 0 , 8 / 1 , 1
1 6 1 / 3 5
2 8 9
1 0 5
1 3 6
3 . 3
1 0 1
1 , 1 4
1 8
7 , 9 / 3 , 2
1 4 / 2 7
0 , 2 / 0 , 5 / 0 , 7
1 1 7 / 2 6
1 1 6
3 , 2
5 , 6 / 3 , 2
1 3 , 1 / 3 5
2 , 2
8 , 7
2 5
5 0 0 0
1 3 6
3 , 6
1 0 4
3 0 0
1 1 , 2
3 2 , 8
4 6 0 0
1 3 5
4 , 3
1 0 4
1 , 2 5
2 8
9 , 2
1 0 0
1 0 , 1
2 9 , 7
1 9 0 0 0
1 3 5
4 , 5
1 0 3
1 , 2 4
2 9
1 0 7
132

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VARÓN DE 47 AÑOS QUE INGRESÓ PARA QUIMIOTERAPIA
Tabla II: Laboratorio (Continuación)
Día 12 Día 13 Día 14 Día 15 Día 16 Día 20 Día 23
GB
H B
H T O
P L A Q
N a
K
C l
C re a t i
U re a
C a l c i o / P
G O T / G P T
B D / B I / B T
F. A l . / G G T
L D H
G l u c e m i a
Ac. Úrico
P ro t . T / A l b
T P / K P T T
P C R
0
1 0 , 3
3 0 , 1
9 0 0 0
1 3 2
4 , 6
1 0 1
0 , 6 6
2 7
0
1 0 , 6
3 1
6 0 0 0
1 3 3
4 , 5
9 9
1 , 2 5
3 2
1 4 4
1 0 0
8 , 6
2 5 , 3
1 0 0 0 0
1 3 1
5 , 0
9 8
1 , 4 7
3 5
1 1 / 1 7
0 , 5 / 0 , 7 / 1 , 2
1 3 3
2 , 8
2 0 0
8 , 2
2 3 , 3
9 3 0 0
1 4 1
3 , 4
1 1 8
1 , 3 3
8 . 9
1 0 / 1 6
3 , 2
0
7 , 9
2 3 , 7
2 6 0 0 0
1 3 0
4 , 8
9 9
1 , 4 5
3 3
1 3 9
2 2 , 1
0
1 0
2 8 , 6
3 1 0 0 0
1 3 2
4 , 1
1 0 4
1 , 1 0
5 3
6 5 / 1 4 6
3 9 1
1 0 0
8 , 7
2 4 , 6
9 0 0 0
1 3 2
4 , 3
1 0 4
1 , 1 3
8 5
2 9 6 / 4 6 1
1 , 8 / 0 , 3 / 2 , 1
6 1 7 / 3 3 2
7 6 7
133

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Editor: Eduardo Cuestas
M
Metodología
Los principios de la atención médica basada en
evidencias han sido aceptados en forma generalizada, y se
encuentran disponibles varios libros de texto para
a d e n t r a rnos en su práctica (1).
Con el fin de ofrecer a nuestros pacientes la mejor
atención posible, los médicos necesitamos integrar la
i n f o rmación proveniente de la investigación científica
sistemática de la más alta calidad con la experiencia clínica
individual o arte de la medicina, y las pre f e rencias personales
de los pacientes.
Esta sección de Experiencia Médica intenta
contestar preguntas clínicas frecuentes originadas en la
práctica clínica diaria con respuestas basadas en la mejor
evidencia científica disponible.
Hemos adaptado para éste fin, el formato desarro l l a d o
exitosamente y ya suficientemente probado por Kevin Macaway-
Jones en el Emergency Medicine Journal, y por Bob Phillips en
la sección Archimedes del Archives of Diseases in Childhood.
Se advierte a los lectores que los tópicos tratados
no son revisiones sistemáticas en el sentido de que no
p retenden exhaustividad ni intentan ser un análisis sintético
de datos estadísticos sobre a g re g a d o s .
El esquema que presentará la sección (2) se
compone de una descripción del problema clínico, seguido
de la formulación de la pregunta clínica estructurada de
a c u e rdo al problema, a modo de diferenciar: [paciente] ,
[intervención], [comparación] si corresponde y [resultado de
interés], con el fin de focalizar lo mejor posible la búsqueda
bibliográfica en los términos más adecuados. Incluirá una
b reve descripción de la búsqueda bibliográfica ordenada de
a c u e rdo a la calidad de la evidencia (3). Se iniciará la
búsqueda en fuentes secundarias (Cochrane Library, Best
Evidence y Clinical Evidence), para luego explorar hasta las
fuentes primarias más recientes en Medline utilizando Clinical
Question Filters.
La evidencia encontrada deberá ser analizada con la
técnica de Critical Appraised Topic (CAT) dada por el Centre
of Evidence Based Medicine de Oxford (UK). Los tópicos
s o b resalientes serán luego resumidos en una tabla de Best
Evidence Topic (BET) que identificará los estudios, los
a u t o res, el tamaño muestral, el diseño experimental y el nivel
de evidencia, los objetivos principales y los resultados. Luego
un comentario narrativo breve sobre la evidencia y su
aplicación y por último una respuesta basada en los como
máximo, tres principales BETs .
Se invita a los lectores a enviar a esta sección sus
p ropias preguntas y las respuestas obtenidas de acuerdo al
método expuesto más arriba y a concurrir el último jueves
de cada mes, a las 12 hs. a las seciones de: “Hacia una
atención médica basada en evidencias”, en el aula Auditorio
del Hospital Privado - Centro Médico de Córd o b a .
B i b l i o g r a f í a
1. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Sacket DL, et.
al. BMJ Boocks: London 2000.
2. (http://www.bestbets.org )
3. (http://www.cebm.net/)
Glosario
Términos utilizados en Medicina Basada en la Evidencia
Glosario de la terminología inglesa utilizada con
más fre c u e n c i a
Cuando el tratamiento experimental reduce el riego
de un evento perjudicial:
RRR (relative risk re d u c t i o n ) : La reducción del
riesgo relativo es la reducción pro p o rcional del índice de un
evento negativo entre los pacientes del grupo experimental
(EER: experimental event rate) y control (CER: control event
rate). Se calcula como (EER-CER)/CER con su IC95%
c o r re s p o n d i e n t e .
ARR (absolute reduction risk): La reducción del
riesgo absoluto es la diferencia aritmética entre el EER y el
CER. Se calcula como EER-CER con su IC95%.
NNT (number needed to tre a t ):
El número
necesario de pacientes a tratar es el número de pacientes que
se re q u i e re tratar para prevenir un resultado negativo
adicional. Se calcula como 1/AAR y debe acompañarse de su
I C 95 %.
Cuando el tratamiento experimental aumenta la
p robabilidad de un evento beneficioso:
RBR (relative benefit incre a s e ): El incre m e n t o
del beneficio relativo es el aumento pro p o rcional del índice
de un evento beneficioso, comparando el grupo
experimental (EER) con los pacientes control (CER), se
calcula (EER-CER)/CER con su IC95%.
ABI (absolute benefit incre a s e ): El incre m e n t o
134

HospPriv2006 30/12/05 12:07 Página 37
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
del beneficio absoluto es la diferencia aritmética entre el EER
y el CER, se calcula como EER-CER con su IC95%.
NNB (number needed to benefit): El número
necesario de pacientes a beneficiar indica el número de
pacientes a tratar en el grupo experimental para obtener un
resultado beneficioso adicional en comparación con el grupo
de contro l .
Cuando el tratamiento experimental aumenta la
p robabilidad de un evento perjudicial:
RRI (relative risk incre a s e ): El incremento del
riesgo relativo es el incremento en el índice de un evento
negativo, comparando el grupo experimental con el contro l ,
y se calcula como el RBI. También se utiliza para evaluar el
efecto de los factores de riesgo de una enferm e d a d .
ARI (absolute risk incre a s e ): El incremento del
riesgo absoluto es la diferencia absoluta en el índice de un
evento negativo, cuando el tratamiento experimental
perjudica más pacientes que en el grupo control, se calcula
como el ABI.
NNH (number needed to harm ): El número
necesario de pacientes a perjudicar es el número de
pacientes quienes si reciben el tratamiento experimental,
para provocar un resultado perjudicial adicional comparado
con el grupo de pacientes control. Se calcula como 1/ARI con
su IC95%.
Confidence Interval (CI): El intervalo de
confianza cuantifica la incertidumbre de la estimación
realizada en una muestra, normalmente se informa como
IC95%, lo que expresa el rango numérico dentro del cual se
encuentra con una seguridad del 95% el verd a d e ro valor de
la población estudiada.
Se calcula como 1,96 +/- raíz cuadrada de (p.(1-p)/n).
Estudios diagnosticos:
Sensitivity (Sen): La sensibilidad es la pro p o rc i ó n
de pacientes con la enfermedad en cuestión quienes tienen
un resultado positivo de la prueba. Se calcula como el
cociente de Ve rd a d e ros Positivos (VP) sobre la suma de
Ve rd a d e ros Positivos más Falsos Negativos (FN).
Specificity (Spe): La especificidad es la pro p o rc i ó n
de pacientes sin la enfermedad en cuestión quienes
p resentan un resultado negativo de la prueba. Se calcula
como Ve rd a d e ros Negativos (VN) sobre Ve rd a d e ro s
Negativos más Falsos Positivos (FP).
P retest probability (pre v a l e n c e ) : La pre v a l e n c i a
p reprueba es la pro p o rción de pacientes que presentan la
e n f e rmedad en cuestión antes de realizar la prueba
diagnóstica. Se calcula como VP+FN/VP+FN+FP+VN.
P retest odds: La razón preprueba es la razón entre
los pacientes que presentan la enfermedad y los que no la
tienen, antes de realizar la prueba diagnóstica. Se calcula
como probabilidad pre p r u e b a / 1 - p robabilidad pre p r u e b a .
Likelihood ratio (LR): La razón de probabilidad es
la razón entre la probabilidad de un resultado dado en los
pacientes que presentan la enfermedad y la probabilidad de
ese mismo resultado entre los pacientes que no presentan la
e n f e rmedad en estudio. La LR para un resultado positivo se
calcula como (Sen / 1-Spe). La LR para un resultado negativo
se calcula como (1-Sen/ Spe).
Post-test odds: La razón postprueba es la razón
e n t re los pacientes que presentan la enfermedad y los que
no la tienen, después de realizar la prueba dignóstica. Se
calcula como la razón preprueba x la razón de pro b a b i l i d a d .
Post-test probability: La probabilidad postprueba es la
p ro p o rción de pacientes con un resultado particular de la
prueba que presentan la enfermedad luego de haber
realizado dicha prueba. Se calcula como razón postprueba/1-
razón post prueba. El uso del normograma de Fagan evita la
realización de estos cálculos.
B i b l i o g r a f í a
1. Anónimo. Glosary. ACP Journal Club 137: A-19,2002.
2. Sackett DL, Straus S, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine. How
to practice and teach EBM. London: BMJ Boocks, 2000.
135

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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Editor: Eduardo Cuestas
M
Screening de Aneurisma de Aorta Abdominal
Discute: Pablo Carpinella. Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
Escenario Clínico
A un señor de 71 años de edad, con antecedentes
de obesidad e HTA, durante una ecografía abdominal de
rutina se le detectó un aneurisma de aorta abdominal (AAA)
i n f r a - renal de 56 x 58 mm, por el cual fue intervenido
q u i r ú rg i c a m e n t e .
Pregunta clínica estructurada
¿En un hombre de entre 65 y 75 años, que concurre
a control por su HTA [paciente] el screening ecográfico de
AAA [intervención] reduce la mortalidad relacionada a
complicaciones por esta patología [resultado]?
Búsqueda bibliográfica
■ Fuentes secundarias: Cochrrane, ninguno.
■ Fuentes primarias: Pubmed, 4 artículos
grupo screening (6333). A este último grupo se le realizó una
ecografía abdominal realizada por un especialista entrenado.
Los pacientes con un diámetro de aorta abdominal
mayor o igual a 5 cm eran sometidos a cirugía pro g r a m a d a .
Cuando el diámetro de la aorta abdominal se encontraba entre
3 y 4,9 cm, se realizaba una ecografía anual (con posibilidad de
cirugía electiva). Cuando la aorta abdominal no superaba los 3
cm, la reevaluación se producía directamente a los 5 años.
En el grupo control se pro d u j e ron 27 decesos
relacionados a ruptura de AAA, lo que equivale al 0,42% de
los casos, mientras que en el grupo screening fueron solo 9
casos, constituyendo el 0,14% de la población screening. Por
lo tanto, se redujo un 67% la mortalidad específica en el
grupo screening con respecto al control, pero sólo un 8% la
mortalidad general. (Tabla I)
Recomendación final
El screening de AAA en pacientes de sexo
masculino de entre 65 y 75 años reduce la mortalidad
específica significativamente, por lo que se recomienda su
uso rutinario en estos pacientes.
C o m e n t a r i o s
En el estudio analizado participaron 12639 hombre s
nacidos entre 1921 – 1929 (64 – 73 años) que vivían en
Vi b o rg (Dinamarca), con el objetivo de determinar si el
s c reening para AAA en este grupo poblacional reduce la
mortalidad relacionada a complicaciones por dicha patología
y si disminuye la mortalidad de causas generales.
Se asignaron al azar un grupo control (6306) y un
B i b l i o g r a f í a
1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg E. Screening for abdominal aortic
aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ 330: 750-754, 2005.
2. Powell JT, Greenhalgh RM. Small abdominal aortic aneurysm N Engl J Med.
348: 1895-1901, 2003.
3. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, et al. The Multicentre Aneurysm Scre e n i n g
Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on
mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 360: 1531-1539, 2002.
Tabla I:
G r u p o s Cirugía electiva Cirugía de urg e n c i a F a l l e c i m i e n t o s
Grupo contro l
n = 6306
n = 11
0, 17 % (0,06-0,28)
n = 20
0, 31 % (0,17-0,46)
n = 27
0, 42 % (0,26-0,6)
Grupo scre e n i n g
n = 6333
n = 48
0, 75 % (0,54-0,98)
n = 5
0, 078 % (0,03-0,18)
n = 9
0, 14 % (0,04-0,24)
136

HospPriv2006 30/12/05 12:08 Página 39
Editor: Eduardo Cuestas
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
M
Utilidad de la TAC en el
pronóstico de pancreatitis aguda
Discute: Matías Martín. Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
Escenario Clínico
Paciente de sexo femenino de 48 años de edad,
con diagnóstico de pancreatitis aguda post ERCP, con
n o rmalización pro g resiva de los niveles de amilasa y lipasa,
que es dada de alta cuatro días posteriores al ingreso, con
mejoría clínica evidente.
Pregunta clínica estructurada
¿En un adulto con diagnóstico de pancreatitis
aguda [Paciente], qué valor tiene la TAC con contraste a las
72 hs. de comenzados los síntomas [Intervención], para
predecir el pronóstico a largo plazo [Resultado]?
Búsqueda bibliográfica
■ Fuente secundaria: Cochrane: Ningún artículo.
■ Fuente primaria: PubMed: 3 Artículos. 1 Significativo.
Palabras Clave: pancreatitis, CT, pro g n o s i s .
en el estudio. El análisis se llevó a cabo desde el año 1999
hasta el año 2002 (seguimiento suficiente).
Se determinó que los resultados son muy
p robablemente aplicables en el futuro. Se dividió a los
pacientes según el grado de compromiso pancreático y
según la presencia o ausencia de necrosis en la tomografía.
En este trabajo se tuvieron en cuenta únicamente los grados
de compromiso pancreático: compromiso leve a moderado
(A, B y C), y compromiso severo (Grados D y E). Se estudió
independientemente la morbilidad y la mortalidad durante
los cuatro años evaluados.
Recomendación final
La TAC con contraste es muy útil para predecir la
morbilidad y mortalidad a largo plazo (pronóstico) en
pacientes adultos con pancreatitis aguda, cuando es llevada
a cabo dentro de las primeras 72 hs. de comenzados los
síntomas.
B i b l i o g r a f í a
C o m e n t a r i o s
Se consideró el trabajo “Prognostic value of CT in
the early assesment of patients with acute pancreatitis” como
el más significativo de los tres, y se lo tomó como base para
el presente artículo.
Se trata de un estudio re t rospectivo que evalúa un
total de 375 pacientes, de los cuales 227 fueron excluidos por
d i f e rentes causas, resultando en 148 los pacientes ingre s a d o s
Tabla I:
1. Casas JD, Diaz R, Valderas G, Mariscal A, Cuadras P. Prognostic value of CT
in the early assesment of patients with acute pancreatitis. AJR 182: 596-574,
M a rch 2004.
2. Mortele K, Wiesner W, Intriere L, et al. A Modified CT severity index for
evaluating acute pancreatitis: Improved correlation with patient outcome.
AJR 183: 1261-1265, November 2004.
3. Arvanitakis M, Delhaye M, Maertelaere V, et al. Computed Tomography and
Magnetic Resonance Imaging in the assesment of acute pancre a t i t i s .
G a s t ro e n t e rology 126: 715-723, 2004.
C i t a P a c i e n t e s Tipo de Objetivos a medir R e s u l t a d o
e s t u d i o
AJR: 182,
M a rc h
2 0 0 4 .
R e v i s a d o s :
375
E x c l u i d o s : R e t ro s p e c t i v o
227
Total: 148
Grados de Pancreatitis Ag. En TAC a las 72 hs. 2 Grupos
GRADO MODERADO
A: Pancreas Normal / B: Agrandamiento pancre a t i c o
focal o difuso / C: Inflamación Panc. y/o de grasa peripanc.
GRADO SEVERO
D: Colección de Líquido peripancreatica única. / E: Dos o
más colecciones de líquido peripanc. Aire re t ro p e r i t o n e a l .
M O R B I L I D A D
GRADO MODERADO: Sin Complicaciones: 82 - P:55% - IC95%:[47-
62] / Con Complicaciones: 0 P:0%
GRADO SEVERO:Sin Complicaciones: 51- P:34 - IC95%: [27-41] /
Con Complicaciones: 15 - P:10% - IC95%:[6-14]
M O RTA L I D A D
GRADO MODERADO: Sin Muertes: 82 - P:55% - IC95%: [47-62] /
Con Muertes: 0 - P:0%
GRADO SEVERO:Sin Muertes: 62 - P:41% - IC95%: [34-48] / Con
Muertes: 4 - P:2% - IC95%:[0-2]
137

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 40
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Editor: Eduardo Cuestas
M
Meta-análisis
Eduardo Cuestas. Servicio de Pediatría, Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
El término meta-análisis se utiliza para referirse al
análisis estadístico del conjunto de resultados obtenidos en
d i f e rentes ensayos clínicos sobre una misma cuestión, con
la finalidad de evaluarlos de manera conjunta. En la
actualidad, son comunes los artículos que describen
resultados de meta-análisis en publicaciones médicas.
El meta-análisis se aplica en los siguientes casos:
■ Para comprobar la consistencia de los ensayos
en los que se ha evaluado una intervención determinada y
generar un estimador del efecto (que en principio debe
tener mayor poder estadístico que el obtenido en cada
ensayo por separado)
■ Para comprobar la consistencia de los re s u l t a d o s
de diferentes ensayos clínicos sobre una misma
intervención en una misma patología
■ Para identificar con mayor precisión los
subgrupos de pacientes con posibilidades de responder de
manera diferente del promedio a una determ i n a d a
intervención
■ Para calcular cuántos pacientes sería necesario
incluir en futuros ensayos clínicos sobre un pro b l e m a
d e t e rminado
■ Para cuantificar la incidencia de efectos
indeseados, que, por ser baja, re q u i e re un número elevado
de pacientes.
El meta-análisis tiene -obviamente- limitaciones.
Los dos principales problemas metodológicos de los metaanálisis
son la posible heterogeneidad de los ensayos
clínicos agregados y el llamado sesgo de publicación. Una
vez se ha formulado la pregunta y se ha considerado su
pertinencia, el paso siguiente en un meta-análisis consiste
en identificar de manera exhaustiva y sistemática todos los
ensayos realizados sobre la cuestión objeto del estudio.
Es bien sabido que muchos ensayos term i n a d o s
no llegan a publicarse. Esto es más frecuente cuando el
resultado del ensayo es "negativo". En estos casos, el
investigador y el patrocinador suelen tener menos interés
en preparar un artículo para publicar. Por otra parte, los
e d i t o res de publicaciones médicas tienen más tendencia a
rechazar su publicación, porque los resultados "negativos"
no suelen ser noticia. También se ha comprobado que los
ensayos clínicos en los que no se hallan diferencias tard a n
más tiempo en ser publicados.
Puede ocurrir que un mismo ensayo haya sido
publicado más de una vez, en formas apare n t e m e n t e
d i f e rentes. La publicación duplicada también puede
i n t roducir un sesgo, que favorece la tendencia de los
resultados de los ensayos que han sido objeto de
publicación duplicada. Además, se ha comprobado que en
una pro p o rción de meta-análisis se ignoran los ensayos
clínicos publicados en idiomas distintos del inglés. Otro
tema es el de la denominada literatura gris, que es aquella
que no aparece re f e renciada en los índices intern a c i o n a l e s ,
p e ro presenta valor científico.
Es muy difícil impedir el sesgo de publicación, o
por lo menos hacerse una idea de su magnitud. Se han
p ropuesto por lo menos dos maneras de explorar la
posibilidad y la cuantía del sesgo de publicación. La más
simple consiste en hacer un análisis de sensibilidad, y
calcular el número de ensayos clínicos negativos re a l i z a d o s
y no publicados que debería haber para modificar el
sentido de una eventual conclusión "positiva" obtenida con
un meta-análisis. Si este número es muy elevado, se
considera que la probabilidad de que el sesgo de
publicación haya modificado sustancialmente los re s u l t a d o s
es baja, y se acepta la existencia de las diferencias entre dos
tratamientos sugeridas por el meta-análisis.
Se pueden producir estimadores de diferencias (en
f o rma de odds ratios o de riesgo relativo) para cada ensayo,
los cuales se agruparían alrededor de un estimador central,
y mostrarían tanta o mayor dispersión alrededor de este
valor cuanto más pequeño fuera su tamaño, de modo que
si se re p resentara una gráfica que en el eje de ord e n a d a s
indique el número de pacientes en cada ensayo y en el de
abscisas la magnitud del riesgo relativo, la nube de puntos
se distribuiría en forma de embudo al revés (con la base
hacia abajo). Si hubiera sesgo de publicación en el sentido
descrito anteriormente (de los ensayos pequeños, se
tendería a haber publicado los que hubieran mostrado
d i f e rencias favorables al tratamiento evaluado), la nube de
puntos resultaría "deformada" y el embudo perdería su
simetría, porque los ensayos de pequeño tamaño tenderían
a disponerse hacia la parte derecha respecto al estimador
central.
De lo dicho se deduce que la principal debilidad
de este razonamiento es que no se sabe qué tiende a ocurrir
cuando el resultado de un ensayo clínico de pequeño
tamaño sugiere que el nuevo tratamiento es peor que el de
re f e rencia. Las técnicas estadísticas aplicadas en los metaanálisis
presuponen que la importancia de la contribución
138

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 41
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
de cada ensayo clínico depende directamente del número
de pacientes incluidos, de modo que los ensayos con mayor
n ú m e ro de pacientes contribuyen más al resultado final del
meta-análisis que los de pequeño tamaño. Dado que en
cada ensayo clínico se aplican criterios diferentes, su rigor
metodológico también será diferente. Naturalmente, en un
meta-análisis se deben predefinir los criterios de inclusión
de los ensayos clínicos, de modo que siempre podrá haber
ensayos excluidos. No obstante, entre los que cumplen los
criterios de inclusión, la calidad puede ser variable.
Por este motivo, se han propuesto métodos que
ajusten el peso de la contribución de cada ensayo según su
calidad metodológica. Se han desarrollado numero s a s
escalas de puntuación de la "calidad" de los ensayos. El
interés de estas escalas es muy relativo, pues sus
componentes no sólo deben depender de criterios
intrínsecos de calidad; como re p resentatividad de la
población participante, calidad de la técnica de asignación
aleatoria o calidad del enmascaramiento; sino también de la
hipótesis examinada en cada caso.
La evaluación de la calidad de cada uno de los
ensayos considerados debe realizarse a ciegas, lo que
implica que se deben "enmascarar" los artículos, fotocopias
o documentos electrónicos examinados, de manera que no
se pueda reconocer en qué revista han sido publicados. El
acceso electrónico a un número creciente de publicaciones
médicas y la posibilidad de modificar automáticamente su
f o rmato pueden facilitar extraordinariamente esta labor.
El método ideal de análisis de los resultados de un
meta-análisis no sólo tiene que permitir la obtención de un
valor agregado, sino que además debe tener en cuenta el
tamaño de la muestra de cada ensayo y su hetero g e n e i d a d .
La premisa básica en la que se sustentan los métodos de
análisis es que sólo se pueden realizar comparaciones
d i rectas entre los participantes del grupo experimental de
un ensayo y los del grupo control del mismo ensayo, pero
no se pueden comparar los participantes de un ensayo con
los de otro.
Las técnicas estadísticas más empleadas son dos.
La de Mantel y Haenszel modificada por Peto combina los
v a l o res de razones de ventajas (odds ratio) de los ensayos
incluidos, y por lo tanto, utiliza una escala multiplicativa de
la medida de los efectos. Se asume que existe
homogeneidad entre los diferentes estratos, pero perm i t e
aplicar a los mismos una prueba estadística de
h e t e rogeneidad. En primer lugar, se calcula, para cada
ensayo, el número de acontecimientos esperados (E) en el
grupo experimental si se cumpliera la hipótesis nula (es
d e c i r, si la tasa fuera la misma que en el grupo de contro l ) .
A continuación, se resta este número de esperados del
n ú m e ro de los realmente observados (O). Si se suman las
d i f e rencias (O-E) de cada ensayo y las varianzas de estas
d i f e rencias, se puede calcular un estadígrafo (y su varianza),
que se denomina gran total.
Como ya se ha dicho, el estimador empleado es la
razón de ventajas (OR), con indicación de su intervalo de
confianza (generalmente al 95%, pero no es raro que se
p resente al 99%, cuando el poder estadístico es elevado). Si
el intervalo de confianza incluye la unidad, se concluye que
no se puede rechazar la hipótesis nula; si no la incluye, ésta
es rechazada.
El método de DerSimonian y Laird asume la
existencia de heterogeneidad, y asigna mayor variabilidad al
e s t i m a d o r, lo que suele traducirse en intervalos de
confianza más amplios. Cuando se realiza un meta-análisis,
es muy útil examinar los resultados de cada ensayo incluido
y los globales en una forma gráfica, que permita una
i n t e r p retación sencilla y rápida. En este tipo de gráfico cada
ensayo está re p resentado por un cuadrado negro, de
tamaño pro p o rcional al tamaño de la muestra del ensayo; el
intervalo de confianza del estimador está re p resentado por
la línea horizontal. Así, un ensayo con un número elevado
de pacientes se re p resenta con un cuadrado de gran
tamaño, que suele acompañarse de un intervalo de
confianza estrecho. En el eje de abscisas se re p resentan los
v a l o res de OR. El valor correspondiente a la hipótesis nula
(OR=1) se re p resenta por una línea vertical continua, y el
del estimador obtenido se re p resenta en forma de línea
vertical discontinua. Los valores de los resultados agre g a d o s
se muestran con un rombo blanco, tanto más ancho cuanto
mayor es su intervalo de confianza.
Cuando se observa que los resultados de cada
ensayo son homogéneos, es apropiado aplicar un modelo
estadístico de efectos fijos, pero si se encuentra
h e t e rogeneidad estadística y metodológica, es pre f e r i b l e
aplicar un modelo de efectos al azar o un modelo de efectos
mixtos. Los modelos estadísticos que tienen dos térm i n o s
de error estándar de la variabilidad por azar, uno para la
variabilidad dentro de cada estudio y otro para la
h e t e rogeneidad entre estudios, se denominan modelos de
efectos al azar. Estos modelos parten de la suposición de
que los verd a d e ros efectos de cada ensayo se sitúan al azar
a l rededor del mismo valor central. Con los modelos de
efectos al azar los intervalos de confianza calculados
resultan más amplios que con los modelos de efectos fijos.
Una limitación de los modelos de efectos al azar
es que se asume que los estudios incluidos son
re p resentativos de una población hipotética de estudios, y
que la heterogeneidad entre los ensayos puede ser
re p resentada por una sola varianza. Otra desventaja es que
conceden un peso excesivo a los estudios pequeños.
Naturalmente, la fiabilidad de los resultados de metaanálisis
mejora mucho cuando los resultados se examinan
con datos individualizados de todos y cada uno de los
pacientes que han participado en los ensayos clínicos
incluidos, pero raramente se ha podido reunir toda esta
139

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 42
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
i n f o rmación en una misma base de datos. Diversos trabajos
han explorado la validez de los resultados de meta-análisis
de ensayos clínicos, comparándolos con los resultados de
grandes ensayos clínicos sobre la misma cuestión.
Un meta-análisis es riguroso si cumple una serie
de condiciones: en primer lugar, es conveniente que
participe un clínico, para no perder de vista la significación
de lo que se examina. En segundo lugar, es preciso asegurar
la calidad del análisis, con la participación de un
bioestadístico. Es preciso definir cuidadosamente las
p reguntas, asegurar que no se deja de incluir ningún ensayo
(evitar sobre todo los sesgos de publicación), aplicar
criterios de inclusión estrictos y cuidadosamente definidos,
e x p resar los resultados de los diferentes estudios en una
escala común, evaluar la calidad de cada uno de los
ensayos incluidos y examinar detalladamente cada uno de
los estudios por separado.
En términos generales, la mayor parte de las
revisiones no ponen en duda la validez de los ensayos
clínicos incluidos, y atribuyen las discrepancias a fallos o
e r ro res metodológicos en la realización del meta-análisis.
En cualquier caso, lo más importante de los resultados de
un meta-análisis no debe ser la magnitud del estimador
obtenido, sino la dirección del efecto, la comparabilidad de
los estudios incluidos y las posibles razones que expliquen
las diferencias de resultados entre ellos.
En general, los meta-análisis cuidadosamente
realizados pueden ofrecer un adelanto de la tendencia del
efecto que será observada en ensayos clínicos con una
muestra grande de pacientes. Sin embargo, cuando se usa
sólo una de estas dos herramientas metodológicas, cabe
p reguntarse cuánta incertidumbre debe añadir el lector a la
que ya indican los intervalos de confianza. Análogamente a
las directrices para la publicación de ensayos clínicos, y con
el fin de mejorar su calidad y facilitar su interpretación, se
han publicado recomendaciones sobre la publicación de
resultados de meta-análisis.
Las recomendaciones del grupo QUORUM (Q u a l i t y
of Reporting of Meta-Analyses) son una lista de compro b a c i ó n
para evaluar más la mecánica de la realización de un metaanálisis
que su pertinencia, coherencia o relevancia. El
documento QUORUM es una lista de comprobación y un
diagrama de flujos. La lista describe la manera de presentar el
resumen, introducción, métodos, resultados y discusión de un
artículo sobre meta-análisis. Está organizada en 21 entradas y
sub-entradas re f e rentes a la búsqueda, identificación y
selección de los ensayos incluidos, la evaluación de su validez
i n t e rna, las características de los ensayos incluidos, la síntesis
cuantitativa de los resultados, y un diagrama de flujos de
p a c i e n t e s .
140

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 43
Editor: Jorge de la Fuente
GUÍAS Y PROTOCOLOS
G
Diarrea
Lorena Fernández, Silvia Bertola, Mariano Higa, Daniel Camps, Cristian Pogolotti
Servicio de Gastroenterología, Hospital Privado – Centro Médico de Córdoba.
La diarrea es la evacuación de 3 o más
deposiciones diarias o el aumento del peso diario de las
heces mayor de 200 g. Se considera diarrea aguda cuando
tiene menos de 4 semanas de evolución y crónica cuando
dura más de ese período.
La diarrea se debe al exceso de agua fecal más que
a la disminución de la capacidad de retención líquida de los
sólidos fecales e implica una alteración del transporte acuoso
intestinal. La disminución de la absorción o el aumento de la
s e c reción conducen a la presencia de una cantidad excesiva
de líquido en la luz intestinal con la producción de diarre a .
Se reconocen 2 tipos principales:
■ D i a r rea secre t o r a : d i a r rea asociada con
alteraciones del transporte electro l í t i c o .
■ D i a r rea osmótica: d i a r rea por ingesta de
sustancias osmóticamente activas que se absorben en grado
escaso (por ejemplo, Mg, Lactulosa) reteniendo líquido en la
luz intestinal.
E t i o l o g í a
Diarrea aguda:
I B P, etc.
■ Infecciones: bacterias, virus, parásitos.
■ Intoxicación por alimentos.
■ Alergias por alimentos.
■ F á rmacos: ATB, AINE, antiarrítmicos, antihipertensivos,
Diarrea crónica:
a. Diarrea líquida: puede ser consecuencia de diarrea
osmótica o más frecuentemente, por enfermedades que
inducen diarrea secretora.
■ Diarrea osmótica: Laxantes osmóticos (por
ejemplo, Mg, PO4-3, SO4-2), malabsorción de
carbohidratos.
■ D i a r rea secretora: síndromes congénitos
(cloridorrea congénita), toxinas bacterianas, malabsorción
ileal de ácidos biliares, Enfermedad Inflamatoria Intestinal
( E n f e rmedad de Crohn, Colitis ulcerosa), vasculitis,
fármacos y venenos, abuso de laxantes, alteraciones de la
motilidad/regulación (diarrea postvagotomía, neuropatía
diabética, Síndrome del Intestino Irritable), diarre a
endócrina (hipertiroidismo, Addison, etc.), otros tumores
(carcinoma de colon, linfoma), diarrea secretora idiopática.
b. Diarrea inflamatoria: se caracteriza por deposiciones con
moco y pus, asociadas con ulceraciones de la mucosa.
■ EII, enfermedades infecciosas (colitis seudomembranosa,
TBC, yersinia, infecciones virales ulcerosas como CMV,
herpes, parásitos), colitis isquémica, colitis por radiaciones,
neoplasias (colon, linfoma).
c. Diarrea grasa:
■ Síndrome de malabsorción: enfermedad de la mucosa
( E n f e rmedad celíaca, enfermedad de Whipple),
enfermedad del intestino corto, isquemia mesentérica,
sobrecrecimiento bacteriano.
■ Mala digestión: insuficiencia pancreática exócrina,
concentración insuficiente de ácidos biliares.
T r a t a m i e n t o
Diarrea aguda:
■ Reposición adecuada de las pérdidas de agua y electro l i t o s
(líquidos EV o soluciones de rehidratación por VO).
■ Tratamiento empírico con ATB en las siguientes
situaciones:
1. Afectación clínica severa.
2. Patología subyacente grave.
3. Ancianos.
4. Infección por Shigella, C. difficile y V. cholerae.
■ ATB: TMP/SMX 160/800 mg cada 12 hs. o
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. durante 7 días.
■ Agentes antidiarreicos: Loperamida, Difenoxilato, Crema
de bismuto.
Pueden reducir la frecuencia y el peso de las
deposiciones. No se aconsejan cuando se sospecha pro c e s o
e n t e ro-invasivo por el peligro de aumentar la capacidad
invasiva o por íleo paralítico o megacolon tóxico.
Diarrea crónica:
El tratamiento empírico se emplea en 3 situaciones:
1. Como terapeútica transitoria o inicial antes de
la evaluación diagnóstica.
141

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 44
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
2. En casos en que un diagnóstico presuntivo no
se confirma por la evaluación del paciente.
3. En casos en que se llegó al diagnóstico, pero
no se dispone de tratamiento específico.
4. Es recomendación general que el paciente
deba ser evaluado por un gastroenterólogo.
■ El tratamiento empírico con ATB es menos eficaz que en
la diarrea aguda (debido a poca probabilidad de que la
causa sea infecciosa).
■ Tratamiento sintomático con opiáceos (Loperamida 2-4
mg 4 veces por día) o más potentes como morfina o
codeína.
■ Otros fármacos son el Octreótide y Clonidina.
■ Colestiramina (resina fijadora de ácidos biliares) 4 g por
día sólo en la diarrea inducida por ácidos biliares.
■ Agentes probióticos (lactobacilos) que modifican la flora
colónica.
■ Compuestos modificadores de las heces como el
Psyllium (altera la consistencia fecal) 10-20 g por día.
■ Agentes intraluminales (Bismuto).
142

HospPriv2006 30/12/05 12:09 Página 45
DIARREA
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HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 46
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
B i b l i o g r a f í a
Schiller LR, Sellin JH. Diarrea. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas.
Sleisenger & Fordtran. Editorial médica panamericana. Buenos Aires. Cap. 9:
139-163, 2004.
DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J
G a s t ro e n t e rol 92: 1962, 1997.
Fine KD, Schiller LR: AGA technical review on the evaluation and
management of chronic diarrhea. Gastro e n t e rology 116: 1464, 1999.
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144

HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 47
TEMAS DE INTERÉS EN MEDICINA
Procuración y trasplante de órganos: 25 años de trabajo
Edgar Lacombe. Jefe del Departamento de Clínica Médica. Hospital de Urgencias.
En el mes de septiembre del corriente año se
c u m p l i e ron 25 años desde la primera ablación de riñones en el
Hospital de Urgencias de nuestra ciudad de Córdoba. Una serie
de hechos se sucedieron, para arribar a este acto médico tan
significativo, como es la procuración y el trasplante de órg a n o s ,
v e rdadera quimera científica, social y humanitaria alcanzada en
el pasado siglo veinte. Práctica, ésta, un cuarto de siglo atrás,
por muy pocos pensada y concebida.
Recordando la historia del trasplante en nuestro
país (el primer trasplante renal fue en 1958), en Buenos
Aires y en Córdoba ya se observaba un incipiente desarrollo
de la actividad trasplantológica tanto de tejidos como de
ó rganos, re p resentados por córneas y riñones
respectivamente, siendo generalmente donantes vivos
relacionados la fuente de estos últimos.
La promulgación en nuestro país de la primera Ley de
Transplantes Nº 21541, fue una herramienta trascendente que
nos dio un marco regulador a todos los involucrados en este
desafío científico, tanto a médicos como a donantes y
re c e p t o res, brindándonos respaldo y seguridad jurídica.
En este universo; y siguiendo a los pioneros por una
parte y por iniciativa propia por otra; un grupo de médicos -
especialmente nefrólogos- nos lanzamos tras la decisión de
reemplazar órganos insuficientes por otros competentes. Ese
fue el hecho que motorizó el desarrollo de los siguientes
eslabones de trabajo para un Programa de Procuración y
Trasplante de órganos en una provincia como la nuestra, que
s i e m p re fue un terreno fértil para el desarrollo de nuevas ideas
en el campo de la ciencia y la técnica.
Sin dudas, en estos 25 años, un aspecto determ i n a n t e
en la procuración de órganos en Córdoba y el país, fue y es el
hecho de contar con un hospital público con la actividad
asistencial que lo caracteriza y su reconocimiento por la
sociedad, como lo es el Hospital de Urgencias, dependiente de
la Municipalidad de Córdoba. Y fue en este hospital que, sin
saberlo en ese momento, me constituía empíricamente en el
primer Coordinador Hospitalario de Procuración de Órg a n o s ,
posiblemente por una motivación personal que jugó un papel
fundamental en el desarrollo de la actividad. Algunos años
después, España y especialmente la región de Cataluña,
organizaban su mundialmente famoso Programa de
C o o rd i n a d o res Hospitalarios, fuente del éxito del trasplante en
ese país, modelo que recién implementó Argentina hace
a p roximadamente seis años.
Otra circunstancia trascendente la encontramos en
el contexto político institucional de nuestro país, ya que
transcurría la década del ’80, la democracia se había
restaurado y todos estábamos motivados para emprender
nuevos desafíos. Por ello un grupo de médicos,
especialmente nefrólogos, solicitamos a las flamantes
autoridades democráticas formar el Consejo Asesor de
Ablación e Implante de Córdoba, (CADAIC), que marcó un
hito en el desarrollo de la procuración y consecuentemente
en el trasplante de órganos en Córdoba y el país.
Debemos mencionar que la sociedad es el otro
pilar fundamental de un programa de trasplante, ya que con
su actitud solidaria de donar órganos, se convierte a su vez
en la destinataria final de los mismos, cerrando así el nuevo
ciclo vital.
Tuvimos la ventaja de desarro l l a rnos en una ciudad
como Córdoba, cuna de la segunda Universidad de América,
que ha esparcido instrucción y conocimiento a sus habitantes,
y esa instrucción les facilitaba a las familias la muy difícil
decisión de donar los órganos de sus seres queridos fallecidos
muertos. A esta actitud altruista de la población sumamos la
dedicación permanente del equipo de salud del Hospital de
Urgencias, donde se ha desarrollado una cultura de
p rocuración acorde a la actividad asistencial que lo caracteriza,
reconocida en todo el país.
La eficacia y la eficiencia de la procuración y el
trasplante dependerá del grado de compromiso de los distintos
estamentos de la sociedad, que deben articularse
adecuadamente entre sí, contándose entre ellos la educación,
la política del sistema de salud, la actividad de los centros de
trasplante y del sistema de procuración, los programas de
investigación y controles de calidad, como así también la
actitud solidaria de la sociedad y así, en conjunto, lograr los
objetivos programados.
No por obvio debemos dejar de mencionar que la
única manera de desarrollar un programa de trasplante de
ó rganos es contar con ellos. La detección del potencial donante
y su ablación posterior constituyen el primer eslabón del
extenso proceso que finaliza con el trasplante.
La falta de órganos es el principal problema, ya que
las necesidades aumentan permanentemente por la mayor
indicación de trasplantes que incrementan las listas de espera.
Este cuadro de situación nos muestra la complejidad de la
función de los Coord i n a d o res Hospitalarios de Procuración de
ó rganos, en tal medida que en los países desarrollados donde
más procuran, han adquirido la categoría de Especialistas en
esta disciplina.
El camino iniciado hace 25 años continúa en pleno
d e s a r rollo. La figura del coordinador hospitalario va
tomando cuerpo paulatinamente en la actividad diaria del
equipo de salud. La primera utopía de ablacionar y
trasplantar órganos ya fue alcanzada, ahora nos restan
objetivos más cercanos, entre ellos, el de aumentar la tasa de
donantes por millón de habitantes, por la que todos
bregamos hace muchos años, pero por la que aún no se han
dado todos los pasos necesarios para lograrlo.
145

HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 48
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Anuncios
Actividades Docentes. Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba.
Reuniones de Departamentos y
S e r v i c i o s
A N E S T E S I O L O G Í A
Ateneo: Martes 7:30 hs.
Ateneo de Residentes: Jueves, 16 hs.
CIRUGÍA CARDIOVA S C U L A R
Reunión conjunta con Cirugía Torácica: Jueves, 7:30 hs.
Ateneo de Trasplante Cardíaco y Pulmonar: Jueves,
7:45 hs. (cada 15 días).
CIRUGÍA GENERAL
Reunión conjunta con Diagnóstico por Imágenes:
Martes, 8 hs.
Bibliográfica: Martes, 16 hs.
Ateneo de Residentes: Jueves, 16 hs.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Discusión de casos de Revistas Especializadas: Lunes, 8 hs.
Reuniones conjuntas con otros Servicios:
Medicina Vascular y Trombosis: Lunes, 13 hs.
Cirugía General y Gastro e n t e rología: Martes, 8 hs.
Ginecología y Obstetricia: Martes, 13 hs.
Reumatología: Miércoles, 8 hs.
U rología: Miércoles, 19 hs.
Neumonología y Cirugía de Tórax: Jueves, 8 hs.
Traumatología: Vi e rnes 8 hs. (cada 15 días).
U rología: Vi e rnes 8 hs.
N e u rología y Neurocirugía: Vi e rnes 13 hs.
D E R M AT O L O G Í A
Equipo B:
Clases teóricas: Lunes, 8:30 hs – Jueves, 8:15 hs.
Reunión Bibliográfica: Martes, 13 hs.
Reunión clinicopatológica: Lunes, 14 hs.
Ateneos del Servicio: Lunes, 13:15 – Jueves, 13:15 hs.
E N D O C R I N O L O G Í A
Ateneos: Miércoles, 13 a 15 hs.
G A S T R O E N T E R O L O G Í A
Puestas al día: Jueves, 18 hs.
Reunión conjunta con Patología: Miércoles, 8:30 hs.
(cada 15 días).
P resentación de casos problema: Miércoles, 8:30 hs.
(cada 15 días).
Bibliográficas: Jueves: 8:30 hs.
Reunión conjunta con Cirugía General y Diagnóstico
por Imágenes: Martes, 8 hs.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Estudiantina (Clases teóricas para re s i d e n t e s ):
Martes, de 8 a 9 hs.
Reunión de Mastología (con participación de
residentes, miembros de los equipos de Ginecología
y radiología): Martes, de 13:00 a 13:30 hs.
Placenta club (Desarrollo de protocolos de
investigación entre médicos de planta y re s i d e n t e s ):
Jueves, de 8 a 9 hs.
Perinatológica (con participación de médicos de
planta de Obstetricia y Neonatología y re s i d e n t e s ):
Martes, de 13:30 a 14:30 (cada 15 días).
Grand Round (con participación de médicos
especialistas de otras instituciones): Cuarto Jueves de
cada mes, de 19:30 a 20:30 hs.
Reunión conjunta con Anatomía Patológica: Primer
Jueves de cada mes.
Reunión conjunta con Ecografía: Miércoles, de 13
a 14 hs.
I N F E C T O L O G Í A
Reunión conjunta con Cátedra de Infectología II del
Hospital Nacional de Clínicas: Último lunes de cada
mes, 12 hs.
L A B O R AT O R I O
Seminario de Laboratorio: Jueves, 14 hs.
MEDICINA DEL EJERCICIO Y REHABILITA C I Ó N
Ateneo General de Rehabilitación: Miércoles, 12 hs.
Ateneo con Reumatología: Vi e rnes 9:30 hs. (cada 15
d í a s ) .
P rograma de Formación en Kinesiología Estética y
D renaje Linfático Manual para Graduados: Sábados
(cada 15 días), 9 a 12 hs.
MEDICINA INTERNA
Attendings: Lunes a viernes, 7:30 hs.
Módulos de Especialidades: Lunes y martes, 12 hs.
146

HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 49
ANUNCIOS
( I n t e rnado Rotatorio).
Módulos de Especialidades: Lunes, 12 hs. (Residentes).
Módulos de Temas de Consultorio: Martes, 12 hs.
( R e s i d e n t e s ) .
Discusión de Casos Massachusetts General Hospital:
Martes, 13:30 hs.
Ateneos: Jueves, 13:30 hs.
Rounds: Lunes, miércoles y viernes, 13:30 hs.
Bibliográfica: Jueves, 18 hs.
MEDICINA VASCULAR Y TROMBOSIS
Reunión de Patología Vascular conjunta con Cirugía
C a rdiovascular y Hemodinamia: Lunes, 13 hs.
Reunión Bibliográfica: Jueves, 14:30 hs.
Reunión de Trombosis y Hemostasia conjunta con el
Laboratorio de Hemostasia y el Instituto Modelo de
C a rdiología: Te rcer jueves de cada mes, 19 hs.
Reunión conjunta con el Laboratorio de Trombosis y
Hemostasia: Segundo viernes de cada mes, 13 hs.
N E F R O L O G Í A
Reunión conjunta con Patología: Martes, 14 hs.
Bibliográfica: Martes, 8:30 hs.
Reunión de investigación: Primeros martes de cada
mes, 8:30 hs.
Ateneo: Jueves, 11 hs.
N E U M O N O L O G Í A
Ateneo: Miércoles, 11 hs.
Ateneo de Casuística y Diagnóstico por Imágenes:
Jueves, 8 hs.
N E U R O L O G Í A
Ateneo: Lunes, 11 hs.
Junta Médica. (El ultimo viernes de cada mes se
realiza en el Instituto de Neurociencias):
M i é rcoles, 16:30 hs.
Bibliográfica: Vi e rnes, 12 hs.
NUTRICIÓN Y DIABETES
Bibliográfica de Diabetología: Lunes, 12 hs.
Ateneo de Diabetología: Martes, 12:30 hs.
Reunión UNE (Unidad de Nutrición Especial): Martes,
13 hs.
Bibliográfica UNE: Martes, 14 hs.
Ateneo de Alimentación: Jueves, 11:15 hs.
O D O N T O L O G Í A
Ateneos: 1º y 3º Miércoles de cada mes, 12:30 hs.
O N C O H E M AT O L O G Í A
Bibliográfica de Hematología: Jueves, 8: 30 hs.
Comité de Tu m o res: Jueves, 13 hs.
Bibliográficas de Oncología: Martes, 14:30 hs.
O RTOPEDIA Y TRAUMAT O L O G Í A
Reunión bibliográfica de temas en Tr a u m a t o l o g í a :
Lunes, 7:30 hs.
Reunión bibliográfica de temas en Ortopedia: Martes,
7:30 hs.
Curso Bianual de Ortopedia y Tr a u m a t o l o g í a
(Sanatorio Allende): Martes, 19 a 21 hs.
Revisión de artículos nuevos y presentación y
c o r rección de trabajos a publicar: Miércoles, 7:30 hs.
Ateneo central del servicio, conjunto con el Hospital
Militar de Córdoba: Vi e rnes, 13 hs.
A b o rdajes quirúrgicos y técnicas de osteosíntesis en
c a d á v e res (morgue de la Cátedra de Anatomía
N o rmal – U.C.C-) : Vi e rnes, 18 a 20 hs.
PAC (PROGRAMA DE ASISTENCIA
C A R D I O VA S C U L A R )
Reuniones científicas con médicos asociados, de
planta y de otras instituciones: Te rcer viernes de cada
mes, 19 hs.
PAT O L O G Í A
Comité de Tu m o res: Jueves, 13 hs.
Reuniones conjuntas con:
Clínica Médica: Vi e rnes (cada 15 días), 8:15 hs.
D e rmatología: Lunes (cada 15 días), 14:15 hs.
Diagnóstico por Imágenes: Vi e rnes (cada 15 días),
8:15 hs.
G a s t ro e n t e rología: Miércoles (cada 15 días), 8:15 hs.
Ginecología: Primer jueves de cada mes, 8: 15 hs.
Hepatología: Miércoles (cada 15 días), 8:15 hs.
N e f rología: Martes, 14 hs.
Neumonología: Segundo lunes de cada mes, 11:30 hs.
Oncología: Miércoles (cada 15 días), 8:30 hs.
Reumatología: Segundo martes de cada mes,
12:30 hs.
U rología: Martes (cada 15 días), 8:15 hs.
P E D I AT R Í A
Clases de Neonatología: Lunes, 12:30 hs.
Clases de Especialistas: Martes, 12:30 hs.
Bibliográfica: Miércoles, 8 hs.
Clases de UTI Pediátrica: Miércoles, 12 hs.
Ateneos: Jueves, 14 hs.
Estadística: Vi e rnes, 12 hs.
147

HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 50
Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 3 - 2005
Clases de consultorio ambulatorio: Vi e rnes, 15:30 hs.
P S I Q U I AT R Í A
Ateneo: Lunes, 14:00 a 15:30 hs.
Psico-oncología: Jueves, 12:30 hs.
Reunión conjunta con Diabetes y Nutrición: Vi e rnes, 12 hs.
R E U M AT O L O G Í A
Bibliográfica: Lunes, 13 hs.
Clases de Reumatología: Vi e rnes (cada 15 días), 8 hs.
Casuística conjunta con Inmunología: Jueves, 11 hs.
Casuística: Jueves, 10:30 hs.
Reuniones conjuntas con otros Servicios:
Patología: Segundo martes de cada mes, 12:30 hs.
Diagnóstico por Imágenes: Miércoles, 8 hs.
Terapia Física: Vi e rnes (cada 15 días), 8 hs.
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Bibliográfica: Martes, 13:30 hs.
Discusión de Casos Clínicos: Miércoles o viernes (una
vez por mes), 14 hs.
U R O L O G Í A
Discusión de casos clínicos-quirúrgicos y del
i n t e rnado, bibliográfica de la especialidad, discusión
de pautas y protocolos: Martes 13 hs.
Reunión conjunta con el Servicio de Patología:
Martes, 8:15 hs.
Reunión de la Sociedad de Urología: Último martes
de cada mes, 19:30 hs.
Reunión bibliográfica de investigación en Urología –
trabajos científicos: Vi e rnes y Sábados, 8 hs.
Reunión con asociados del Servicio de Uro l o g í a :
Segundo sábado de cada mes, 9:30 hs.
Biblioteca del Hospital Privado Dr. Pedro Martínez Esteve
¡Asóciese! Contamos con más de 1700 títulos, recibimos 55 revistas especializadas nacionales e
internacionales, y disponemos de más de 100 colecciones completas que puede consultar en nuestra
cómoda sala de lectura con capacidad para 30 personas.
Además, contamos con 6 computadoras con acceso a Internet, servicio de Up to Date, servicio de scanner,
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Informes: biblioteca@hospitalprivadosa.com.ar . Tel / Fax: 0351 4688805.
Club de Lectores: Creado con el objetivo de incentivar la lectura de literatura no médica, brindar un
servicio a los pacientes internados y recaudar fondos para nuestra biblioteca. Asociarse le permitirá retirar
libros del Club por el lapso máximo de 1 mes. Asimismo, Ud. recibirá por correo electrónico, en forma
periódica, una lista actualizada de los títulos disponibles, y si así lo desea le enviaremos además
información acerca de las actividades culturales del Departamento de Docencia e Investigación.
Desde el 15 hasta al 30 de diciembre de 2005 se realizará el préstamo de libros para las vacaciones, que
se pueden devolver recién el 15 de febrero de 2006.
Para más información, llame al 468 8805, o escríbanos a biblioteca@hospitalprivadosa.com.ar .
Madrina del Club de Lectores: Cristina Bajo.
148

HospPriv2006 30/12/05 12:10 Página 51
N O R M A S
Normas para la Admisión de Trabajos en Experiencia Médica
EXPERIENCIA MÉDICA, es la publicación oficial del HOSPITAL
PRIVADO-CENTRO MEDICO DE CORDOBA. Se publica en un
volumen anual dividido en 4 números. Tiene por objeto
promover la docencia e investigación y brindar las herramientas
para una asistencia médica de primer nivel.
Se reciben para su publicación trabajos de investigación básica
y clínica, Editoriales, Revisiones, Casuísticas, Guías y Protocolos,
Cartas al Director, comentarios de libros, artículos sobre Bioética
y cuanta información resulte de interés para el vasto campo de
la medicina.
El envío de un trabajo a EXPERIENCIA MÉDICA implica que es
original, que no ha sido publicado, excepto en forma de
resumen y que sólo es enviado a EXPERIENCIA MÉDICA en su
versión actual. También implica la aceptación de que el artículo
es propiedad de EXPERIENCIA MÉDICA y, por lo tanto, su
publicación en otra revista deberá ser autorizada por el Comité
Editorial. Cualquier potencial conflicto de intereses deberá ser
señalado oportunamente.
El Comité Editorial se reserva el derecho final de admisión de
los trabajos y/o acortar los textos que lo precisen, respetando el
contenido del original, para lo cual recibirá el asesoramiento de
al menos dos expertos en el tema, quienes sugerirán los
cambios que crean pertinentes con el fin de adaptar los artículos
a las normativas de la revista y las necesidades técnicas de la
publicación. La responsabilidad de las opiniones vertidas en los
trabajos, es exclusivamente de los autores.
ORIGINALES CLÍNICOS, REVISIONES: deben enviarse dos
copias en idioma castellano, en papel escrito a doble espacio,
en letras tamaño 12 pts, en no más de 12 hojas con números de
página correlativos. Además se debe enviar una versión del
texto y las imágenes en diskette (3 1/2´´) o CD, rotulado con
nombre del trabajo y primer autor. En caso de superar el
tamaño solicitado, EXPERIENCIA MÉDICA se reservará el
derecho de pasar cargo económico por el excedente.
La presentación de los trabajos debe ajustarse a los
requerimientos establecidos por el Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (Ann Intern Med 126: 36-47, 1997).
Deberán incluir
Hoja frontal:
1. Título completo del trabajo y un título abreviado de no más
de 50 caracteres incluidos espacios, para encabezamiento de
páginas.
2. Nombre y apellido completo de los autores, limitado a los
que contribuyeron al diseño, análisis y/o redacción del trabajo.
3. Lugar /es donde se realizó el trabajo y centro a los que
pertenece cada uno de los autores.
4. Al pie de página se consignará el nombre del autor principal,
dirección completa, código postal, teléfono, fax, e-mail.
Resúmen: el artículo deberá tener un resumen en español de
no más de 200 palabras y uno en inglés con un título en dicho
idioma.
Palabras Clave: entre 4 y 6 en español e inglés.
Texto: Constará de los siguientes apartados: Introducción,
Materiales y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. Las
páginas deberán estar numeradas consecutivamente. Las
abreviaturas y siglas deben aclararse la primera vez que se
emplean, y siempre que sea posible se utilizarán abreviaturas
estandarizadas. Se utilizará el sistema métrico decimal para
consignar cualquier tipo de medidas. Las medidas
hematológicas y de química clínica se harán en los términos del
Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando comas para
los decimales y hasta dos dígitos después de las mismas.
B i b l i o g r a f í : aSe ordenará y numerará por orden de aparición en el
texto. Se debe consignar el apellido y las iniciales de hasta 6
a u t o res, si el número es superior se deberán escribir los tre s
p r i m e ros autores seguidos de Et al. Título del trabajo completo en
el idioma original. Nombre de la revista abreviada según el Index
Medicus, volumen, número entre paréntesis (consignar si es
suplemento), página inicial y final y año de publicación. Para citar
l i b ros se consignará nombre de autores, título del capítulo, título del
l i b ro, editorial, ciudad de edición, página y año. Deberán evitarse
las comunicaciones personales, los trabajos en prensa (salvo los
aceptadas por las revistas) y las presentaciones a congre s o s .
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Experiencia Médica - Vol. 23 - N˚ 2 - 2005
Ejemplo:
1. Sutton T, Fisher C, Molitoris B. Microvascular endothelial
injury and dysfunction during ischemic acute renal failure.
Kidney Int 62: 1539-1549, 2002.
2. Glassock R. Effects of heart and liver and neoplasia on kidney
and electrolyte metabolism. In: Textbook of Nephrology, 4º
edition. Editors: Massry and Glassock. Philadelphia. Chap 55:
1063-1081, 2001.
Al final del texto se deberá declarar si hubo subvenciones.
IMÁGENES EN MEDICINA: Podrán presentarse radiografías,
e l e c t ro c a rdiogramas, ecografías, angiografías, tomografías
computadas, resonancia nuclear magnética, microscopía óptica
o electrónica, etc. Dichas imágenes deberán ser ilustrativas de
una patología o de un caso clínico, que se describirá en un
breve texto. Se utilizarán flechas dentro de las imágenes cuando
se necesite destacar un punto de las mismas. Se deberán seguir
las recomendaciones generales, en cuanto a citas bibliográficas,
abreviaturas, título en inglés y en castellano, etc.
Tablas: deberán ser concisas, se utilizarán números romanos
para designarlas, con un título en el sector superior. No deben
usarse líneas verticales, sólo una horizontal superior y otra
inferior. Al pie de la tabla se consignarán las abreviaturas y las
diferencias estadísticas.
Figuras: Se enviarán por duplicado en papel y en formato de
gráfico en diskettes de computadora. Las mismas deben ser de
buena calidad, caso contrario EXPERIENCIA MÉDICA se reserva
el derecho de admitirlas. Cada una de las figuras deberá llevar
al dorso el número de figura, el nombre del primer autor y el
título del trabajo. El tamaño de las gráficas no debe ser mayor
de 10 x 13 cm. Las leyendas interiores deberán ser de un
tamaño suficiente para permitir su lectura, aún cuando sea
necesario disminuir el tamaño de la figura. Los títulos se
enviarán en hoja aparte (ver pie de figuras).
El número total de tablas y figuras es de 4, si se excede el
mismo EXPERIENCIA MÉDICA se reserva el derecho de pasar
cargo económico por su costo.
Pie de figuras: se escribirán en página independiente,
siguiendo el orden de mención en el texto, en forma breve y
precisa. Se utilizarán números arábigos.
GUÍAS Y PROTOCOLOS: Se presentarán un original y dos
copias impresas en papel y grabadas en CD’s o diskettes de
computadora. Deberán seguirse las mismas recomendaciones
que las utilizadas en los trabajos originales (citas bibliográficas,
título abreviado y en inglés). El objetivo de las guías es hacer
un resumen de rápida lectura acerca de alguna patología,
incluyendo los puntos principales que hacen al diagnóstico
diferencial de la misma. Siempre que sea posible, se resumirá la
información en tablas, cuadros y diagramas de flujo. Se deberá
incluir puesta al día del tema, y resumen de los mecanismos
fisiopatogénicos. La estructura sugerida es la siguiente:
-Definición
-Epidemiología
-Fisiopatogenia
-Metodología diagnóstica o terapéutica según el caso; indicando
sensibilidad y especificidad o reducción de riesgos absolutos/
relativos y número necesario a tratar, cuando esté disponible.
-Referencias a los principales estudios en el tema, cuando fuera
posible.
Deberá incluirse además estrategia de estadificación de riesgo
cuando esté disponible.
CASOS CLINICOS / CASUÍSTICAS: Se deben enviar un original
y dos copias que consten de una hoja frontal, resumen en
español e inglés, título e introducción, exposición del caso,
discusión y bibliografía. La extensión máxima es de 1500
palabras con no más de 3 figuras. Se deben seguir las mismas
recomendaciones que las utilizadas para los trabajos originales.
CARTAS AL DIRECTOR: Se enviarán dos copias (siempre con
copia en diskette o CD) con una longitud máxima de 500
palabras y no más de una figura.
BIOÉTICA / TEMAS DE INTERÉS EN MEDICINA: Podrán
presentarse artículos de temas relacionados con el campo de la
medicina y de la bioética, con una extensión máxima de cuatro
150

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N O R M A S
páginas (siguiendo las mismas normas de estilo que para los
trabajos originales), y consignando un título en castellano y otro
en inglés. En caso de que el texto exceda las dos páginas,
deberá incluirse también un resumen en inglés y castellano, y 4
palabras clave. Podrán incluirse hasta dos figuras.
E D I T O R I A L E S : Se escribirán a pedido del Comité de Redacción.
Debe constar de resumen en español e inglés. Su extensión no
debe ser mayor de 8 paginas y de 6 tablas o figuras.
En todos los casos se debe acompañar una nota firmada por
todos los autores autorizando su publicación (solicitar formato a
expmedica@hospitalprivadosa.com.ar), señalando que el artículo
no ha sido publicado anteriormente, responsabilizándose de los
contenidos y cediendo los derechos de propiedad intelectual a
EXPERIENCIA MEDICA. Cualquier copia obtenida de otra
publicación debe ser acompañada de la corre s p o n d i e n t e
a u t o r i z a c i ó n .
Los trabajos deben ser enviados al Director de EXPERIENCIA
MEDICA, Hospital Privado - Centro Médico de Córd o b a .
Naciones Unidas 346, (X5016KEH) Córdoba. Tel: 0351-4688894 -
Fax 0351-4688865. E-Mail: expmedica@hospitalprivadosa.com.ar.
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