Insulinoterapia - Hospital Privado

Dr. Oscar Mata G.Especialista Medicina Interna, Hospital MéxicoDr. Julián Peña V.Especialista Medicina Interna, Hospital MéxicoBaylor Collage of Medicine, HoustonProf. Medicina UCR – UCIMEDDr. Erick Richmond P.Jefe Servicio de Endocrinología HNNProf. Endocrinología Pediátrica UCRUniversidad de VirginiaDr. Fernán RoblesEspecialista Obstetricia, Hospital MéxicoProfesor Obstetricia - UCRLic. Sonia Salazar A.Escuela de Enfermería UCRInstructora EducaciónDr. Carlos Sancho R.Jefe ClínicaServicio Medicina Interna, Hospital MéxicoHospital Santiago Ramón y Cajal, EspañaProfesor Medicina UCRivInsulinoterapia

PRESENTACIÓNEl ser invitado a prologar un libro de cualquier índole constituye un gran honor, elque agradezco profundamente, pero al mismo tiempo, una real responsabilidad deser en todo veraz en el juicio crítico de su contenido.Conozco desde hace largos años a su editor, el Doctor Carlos Arguedas Chaverri,querido ex-discípulo, colega y amigo, como asimismo a la mayoría de sus colaboradoresdel Servicio de Medicina Interna del Hospital México, co-autores de estelibro médico titulado lacónicamente “Insulinoterapia”. Todos ellos han vertido enel texto in comento, su experiencia vivida de muchos años en el tratamiento de ladiabetes y en particular, en el manejo insulínico. El manual no es sólo una revisiónbibliográfica –la cual es amplia y actualizada–, también traduce la práctica deltrabajo diario con pacientes y, lo que es muy importante, apoyado en casuísticanacional.Si bien el libro lleva por título “Insulinoterapia” –temática que es muy bien tratadaen todos sus aspectos– éste es muy amplio y toca todas las áreas fisiopatológicasy patogénicas, cuando ello corresponde, para comprender mejor el complejo artedel tratamiento insulínico del paciente diabético.Al estar escrito por un equipo bien afiatado (consolidado), con principios comunes,el texto se lee con facilidad, porque constituye un todo y no la suma de capítulosinconexos. Dicho en otras palabras, resulta muy didáctico y al mismo tiempo ameno,lo que es difícil de lograr en libros médicos.Estoy seguro que éste será de gran interés para alumnos de pre y post-grado, asícomo para médicos de diversas especialidades, dado los variados capítulos quecontiene. A la vez, constituirá un importante apoyo de estudio para los componentesdel Equipo de Salud, que generalmente tienen menos acceso a la informaciónespecializada.El premio al ingente esfuerzo de escribir un libro es que éste sea leído y se constituyaen fuente de saber para muchas personas. No tengo dudas que será de granutilidad dentro y fuera de Costa Rica, país que mucho admiro y quiero.Dr. Manuel García de los RíosCatedrático Facultad de MedicinaUniversidad de ChileInsulinoterapiav

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PRÓLOGOEl 11 de enero de 1922 un muchacho de 14 años, Leonard Thonson, se convirtióen el primer paciente tratado con insulina, que meses antes Banting y Best habíanaislado, dando inicio a la Farmacología Hormonal. Desde entonces, los progresosen esta disciplina se han sucedido de manera ininterrumpida y la terapia insulínicano ha sido una excepción.La diabetes mellitus es una enfermedad muy compleja, que va más allá de un simpledéficit de insulina o de una mayor o menor resistencia a la misma, y aún haymuchas interrogantes, haciéndose muy difícil llevar el ritmo de los nuevos descubrimientos.Por lo anteriormente manifestado, es necesario que profesionales dela calidad del Dr. Carlos Arguedas Chaverri y su grupo distinguido de colaboradores,nos ayuden facilitándonos el conocimiento y brindándonos la informacióndispersa en un número casi infinito de publicaciones. Pero aún más importante espoder conocer la valiosa experiencia documentada del Dr. Arguedas y su grupo enlo relacionado al tratamiento de la diabetes, adquirida a través de muchos años dearduo trabajo al frente de la Jefatura del Servicio de Medicina Interna del HospitalMéxico.Considero de justicia recordar que en nuestro pequeño país, con recursos muylimitados, gracias a la Caja Costarricense de Seguro Social todos los diabéticostienen acceso a los medicamentos que requieren, incluyendo las insulinas de excelentecalidad, así como otros insumos necesarios para el mejor control de laenfermedad.Sólo la pasión y entrega del Dr. Arguedas por la diabetes podría emprender laquijotada de escribir un libro con la unidad de enfoque científico y práctica necesarias.No podría terminar estas deshilvanadas reflexiones sin felicitar a todas y todos losparticipantes de esta obra por la hazaña prometeica, y sólo espero que el mayornúmero de profesionales y de estudiantes en el campo de la salud tengan el placerde leerlo y de disfrutarlo como yo lo he hecho.Dr. Enrique Falcón LlachEx – Director Farmacoterapia, CCSSProfesor de la UNIBEInsulinoterapiavii

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AGRADECIMIENTOSEl Servicio de Medicina Interna desea hacer público el reconocimiento a nuestrasecretaria, Sra. Idania Mayorga, por su desprendida colaboración, la cual hahecho realidad este libro, que de otra manera habría sido imposible. Su aporte fuefundamental durante todo el periodo del trabajo; gracias por su valioso apoyo.También se hace público el profundo agradecimiento a la Srta. Ivannia Villalobos,paciente de este servicio, por el diseño de la carátula del presente libro. Ivanniaya había mostrado sus grandes cualidades de artista al efectuar la carátula de laRevista de Diabetología en el año 2006.Insulinoterapiaix

xInsulinoterapia

CONTENIDOPág.Autores................................................................................................................. iiiPresentación........................................................................................................vPrólogo................................................................................................................ viiAgradecimientos.................................................................................................ixContenido............................................................................................................xiIntroducción ..................................................................................................... xiiiCapítulo 1- Insulinas: 87 años de evolución.................................................. 1Benhard Hasbum F.Capítulo 2- Secreción y disfunción de la Célula Beta................................... 9Benhard Hasbum F.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 3- Síndrome de resistencia insulínica........................................... 15Benhard Hasbum F.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 4- Síndrome metabólico y diabetes doble.....................................23Benhard Hasbum F.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 5- Diabetes Mellitus Tipo 1 en niños y adolescentes....................29Erick Richmond P.Capítulo 6- Tratamiento de la DM1, luego del Hospital Pediátrico...............3 5Benhard Hasbum F.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 7- Autocontrol en la DM1 y DM2......................................................41Iris Martínez E.Sonia Salazar A.Oscar Mata G.Carlos Arguedas Ch.Insulinoterapiaxi

Capítulo 8- Cuándo y cómo tratar con insulina al paciente con.Diabetes Mellitus 2......................................................................53Julián Peña V.José Fuchs C.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 9- Paciente diabético en crisis.........................................................61Francisco Jiménez B.Carlos Sancho R.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 10- El manejo del diabético en el hospital.......................................75Francisco Jiménez B.Carlos Arguedas Ch.Capítulo 11- Bomba de Insulina. Presente y futuro........................................85Marianella Fernández A.Capítulo 12- Manejo de la DM en el embarazo................................................91Carlos Arguedas Ch.Fernán RoblesIris Martínez E.Capítulo 13- Hipoglucemias..............................................................................97Carlos Arguedas Ch.Francisco Jiménez B.Milena Castillo C.Carlos Sancho R.Capítulo 14- Efectos colaterales de la terapia con Insulina....................... 105Milena Castillo C.Carlos Arguedas Ch.xiiInsulinoterapia

INTRODUCCIÓNHace más de 20 años hicimos realidad un pequeño libro sobre Insulinoterapia,que fue publicado por el Departamento de Farmacoterapia de la CCSS, el cualtuvo una buena acogida. Nos hicieron el honor de presentarlo el Dr. Enrique FalcónL., jefe entonces de dicho Departamento, y el Prof. Manuel García de losRíos, jefe del Servicio de Diabetes y Nutrición del Hospital San Juan de Dios de laUniversidad de Chile.Han pasado muchos años desde entonces y han ocurrido cambios de gran importancia.Aparecieron dos grandes trabajos que cambiaron en mucho la historiade la DM1, como lo fue el DCCT y el UKPDS para la DM2; llegaron las insulinasbiosintéticas; el paciente pudo autocontrolarse a domicilio; apareció el examen deoro del control, la hemoglobina glicada; se logró trasplantar el páncreas o célulasbeta; hubo progreso en la prevención y el tratamiento; se llenó la terapéutica denuevos medicamentos orales y de los análogos de insulina. Pero hay preocupacionesrespecto a cuántos pacientes pueden llegar todos estos progresos, sobretodo en la pobreza de América Latina.Injusto sería no reconocer la enorme contribución de la Seguridad Social a estosanhelos. Costa Rica es uno de los pocos países en el mundo actual donde el diabéticorecibe todo en forma gratuita: educación, insulina o tabletas, glucómetros,cintas y jeringas, lo cual nos debe llenar de satisfacción.Llegamos en América Latina a otro punto final, necesitamos evaluar resultados ycompararlos con los países más desarrollados. El número mágico 1308007100 eslo ideal (presión igual o inferior a 130/80, hemoglobina A1C igual o inferior a 7%,LDL igual o inferior a 100). La micro y la macroproteinuria han ingresado para definirconductas y plantear pronósticos; en fin, es hora de evaluar lo que hacemos ydejar de estar copiando los esfuerzos de otros.El grupo de Medicina Interna del Hospital México desea presentar este esfuerzo,que ha tenido grandes aliados en el Servicio de Endocrinología Pediátrica delHospital Nacional de Niños y el Servicio de Obstetricia de nuestro hospital. Piensoque el Servicio de Medicina Interna está maduro para dar a conocer resultados.Los de mayor edad nos hemos apoyado en los más jóvenes especialistas en elcampo de la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia; los médicos internos y losmédicos residentes han sido fundamentales con sus aportes. El Servicio ha llevadomás de 30 trabajos en temas muy variados a los Congresos Mundiales de laIDF, que ahora sirven para evaluar la evolución.Insulinoterapiaxiii

En síntesis, podemos decir que ha llegado el momento de meditar sobre el pasadoy el presente. Se planteará hasta dónde se puede llegar, si habrá algún díainsulina oral o si será posible librar a los pacientes de las complicaciones micro ymacrovasculares; debemos soñar.Dr. Carlos Arguedas ChaverriJefe Servicio Medicina InternaProf. Asociado UCRMiembro Titular Academia Nacional de MedicinaxivInsulinoterapia

CAPÍTULO 1INSULINAS: 87 AÑOS DE EVOLUCIÓNBenhard Hasbum F.IntroducciónEl descubrimiento de la insulina en latercera década del siglo anterior marcóun paradigma en el tratamiento del pacientediabético.Antes del descubrimiento de la insulinahumana en 1921 por Banting y Best (NicolaeConstantin Paulescu para otros)(1, 2), los pacientes con diabetes tipo 1(DM-1) fallecían a los días o semanasdel diagnóstico, y los diabéticos tipo 2,aunque tenían una sobrevida mayor,se enfrentaban a una morbilidad aceleradae invalidante.Motivados por la alta demanda deinsulina, los laboratorios se abocaroninicialmente a la producción masiva deinsulina bovina y porcina. Estas insulinasno sólo eran más inmunogénicas, sinoque inducían lipodistrofia en el sitio dela inyección. Hace más de tres décadasse inicia la producción industrial deinsulina humana mediante técnicas deingeniería genética (3) (tabla 1).Tabla 1. Evolución de la insulina en el último sigloAño Nombre Particularidad1922 Insulina soluble o regularPrimer ser humano tratado coninsulina bovina1936 Protamina - Zinc Menos dosis de insulina al día1946 NPH1953Insulinas lenta, ultralenta ysemilentaEs posible su aplicaciónsimultánea con insulina regularProporción de Zinc determinavida media1973 Monocomponente Mayor pureza1982 Humana monocomponente Primera insulina humana1996 Lispro Primer análogo corto de insulina2000 Glargina Primer análogo largo de insulinaCapítulo 1: Insulinas: 87 años de evolución 1

El uso de la insulina con fines farmacológicosno sólo disminuyó dramáticamentela mortalidad en estos pacientes,sino que transformó a la diabetesen una entidad crónica. Es durante esteperiodo de seguimiento crónico dondeocurren las complicaciones de la diabetesy donde se hacen evidentes lasseveras limitaciones terapéuticas queexisten.Farmacología básica de la insulinaLa velocidad de absorción de la insulinadel tejido adiposo al torrente circulatoriodepende de varios factores.La vascularidad del tejido es un factorprimordial, una mayor irrigación implicauna absorción más precoz. Engeneral, se admite que la hipodermisabdominal es más vascularizada quela del deltoides, ésta más que la delcuadriceps y ésta a su vez, más que lade los glúteos.Cuando la insulina se deposita en el tejidocelular subcutáneo se organiza enhexámeros, y para alcanzar la circulacióndebe disociarse en monómeros.La estabilidad de estos complejos va adeterminar la velocidad a la cual dichahormona alcanza el torrente circulatoriopara ejercer su efecto biológico (4).En general, las insulinas rápidas o cortasmigran aceleradamente de la hipodermisa la circulación, dado que suspropiedades fisicoquímicas previenenla formación de hexámeros. La insulinacristalina o regular pertenece a estegrupo.Por su parte, las insulinas intermediaso largas sí tienden a formar complejosen el tejido celular subcutáneo, condicionandoesto un paso más lentoy escalonado al lecho vascular. Lainsulina NPH es un ejemplo de insulinade acción intermedia (5).El inicio y pico de acción, así como lavida media de los diversos tipos de insulina,están determinados, entonces,por sus propiedades fisicoquímicas (tabla2).En años recientes, mediante técnicasde bioingeniería, se han realizado variacionesdiversas en la secuencia deaminoácidos de la insulina. Las moléculasresultantes se han denominadoanálogos de insulina (6).2 Insulinoterapia

Secreción de insulina enprediabéticos – 2Existen tres estados prediabéticos: intoleranciaa la glucosa al ayuno (IFG),tolerancia disminuida a la glucosa (IGT)y la combinación de ambas circunstancias(CGI).Recientemente, Abdul-Ghani y colaboradores(11) describieron las diferenciasque existen en la secrecióninsulínica en los distintos estados prediabéticos.LA IFG se caracteriza por un compromisoen la primera fase de secreciónde la insulina y una resistencia hepáticaa la acción de esta hormona, lo queexplica el por qué se genera hiperglucemiaal ayuno.LA IGT se encuentra asociada a undeterioro que involucra ambas fasesde secreción de la insulina. Por estarazón, en la IGT la hiperglucemia es unfenómeno predominantemente postprandial.En los pacientes con IGT laresistencia a la insulina no predominaen el hígado, sino en el músculo.Secreción de insulina en pacientesinsulinorresistentesLa insulinorresistencia (IR) es un fenómenoque suele preceder el fracaso dela célula beta y este segundo eventopuede considerarse consecuencia delprimero (12).Los pacientes con obesidad y síndromemetabólico (SM) presentan IR. Lamagnitud de la IR está relacionada directamentecon el grado de obesidad.De esta forma, una ganancia ponderalsignificativa puede empeorar la IR,mientras que una pérdida de peso marcadapuede mejorarla.La hiperinsulinemia se constituye, entonces,en una repuesta pancreáticacompensadora. Esta hiperinsulinemiapuede mantener el estado euglucémicopor un periodo de tiempo determinado.Cabe destacar que la hiperinsulinemia,en apariencia de beneficio, se ha correlacionadocon un aumento en el riesgocardiovascular (13).La hiperglucemia aparece cuando larespuesta pancreática compensatoriafracasa. Este fracaso progresivo esmultifactorial y en él intervienen factoresambientales y genéticos.Secreción de insulina en pacientesdiabéticos tipo 2No es difícil comprender ahora que laDM-2 es una enfermedad progresiva,prevenible en alguna medida, con factorespredisponentes claros y que resultade dos procesos claves: IR (enhígado, músculo esquelético y tejidoadiposo) y fracaso celular beta progresivo.La hiperglucemia en el diabético tipo 2aparece cuando la capacidad secretoriadel páncreas es incapaz de vencerlas demandas de insulina generadaspor la IR. Este concepto se denominainsulinopenia relativa. La insulinopeniaabsoluta aparece cuando la hiperglucemiacrónica y otros factores generan12 Insulinoterapia

CAPÍTULO 3SÍNDROME DE RESISTENCIA INSULÍNICABenhard Hasbum F., Carlos Arguedas Ch.IntroducciónEl Síndrome de Resistencia Insulínica(SRI) es una entidad fisiopatológicapoco conocida, pero menos comprendida.Desde sus primeras descripcionesexiste controversia sobre su definición,métodos de cuantificación, impacto clínicoy tratamiento.A pesar de esa situación, la descripciónde este síndrome ha venido a llenargrandes vacíos en la diabetologíacontemporánea. Existe hoy un conocimientomás preciso de la diabetes tipo2 (DM-2) y del impacto de ésta sobrela enfermedad cardiovascular, en especialsi se considera que hasta el momentono se ha logrado demostrar quela hiperglucemia per se constituye unfactor de riesgo cardiovascular determinante.La prevalencia del SRI en la poblacióngeneral no se ha establecido aún conclaridad; para algunos grupos (en especialEl Grupo Europeo para el estudiode la Resistencia Insulínica) éstase considera equivalente a la del SíndromeMetabólico (1). Los estudiosepidemiológicos han demostrado quela prevalencia de ambos síndromesaumenta con la edad, predomina enmujeres, tiene una estrecha relacióncon el índice de masa corporal (IMC)y puede variar dramáticamente de ungrupo poblacional a otro, incluso dentrode un mismo país (2).FisiopatologíaEl SRI es una entidad multifactorial,interviniendo en su génesis factoresgenéticos (inherentes) y ambientales(adquiridos).La Resistencia Insulínica (RI) se manifiestade manera preponderante entres órganos: músculo esquelético, tejidoadiposo e hígado. De los tres anteriores,desde un punto de vista cuantitativo,el más importante es el músculoesquelético; aunque la acción deficientede la insulina en el tejido adiposo yen el hígado agrava en forma considerableel fenómeno de la insulinorresistencia(IR) (3).Los factores genéticos que intervienenen el SRI son todavía desconocidos,pero la evidencia obtenida de los estudiosepidemiológicos sugiere claramenteun patrón familiar. Por ejemplo,una mujer con Síndrome de Ovario Poliquístico(PCO) tiene en la mayoría delos casos historia familiar de DM-2 (4).Aun cuando la obesidad no es unrequisito absoluto para que exista RI(5), es el factor adquirido más relevante.Capítulo 3: Síndrome de resistencia insulínica 15

nios: uno externo, que está en contactocon el intersticio celular, el transmembranay el citosólico, el cual es de vitalimportancia porque desencadenada loseventos moleculares citoplasmáticosy nucleares que producen los efectosbiológicos de la insulina.Una vez que ocurre la unión de la insulinacon su receptor, se produceuna autofosforilación de los residuosde tiroxina en el dominio citosólico delreceptor. Esto conduce a su vez a lafosforilación de los residuos de tiroxinade los sustratos de los receptores deinsulina (7).Esos sustratos fosforilados en los residuosde tiroxina son moléculas activasque desencadenan múltiples reaccionesintracelulares de gran complejidad,que tienen como objetivo final la migraciónde los transportadores de glucosatipo - 4 (GLUT - 4) hacia la membranacelular, fenómeno que incrementa lapermeabilidad celular a la glucosa (8).Figura 1. Mecanismo de acción de la insulina1Insulina6 GlucosaReceptor deinsulinaCitoplasma254PI – 3K IRS - 13GLUT - 4Fosfatidilinositol3 - KinasaSustrato delreceptor de insulinaPor su parte, los AGL favorecen la fosforilaciónde los residuos de serina enlugar de los de tiroxina en los SRI. Estoinactiva prematuramente los efectosintracelulares de la insulina y da comoresultado una disminución en la sensibilidadde esta hormona (9).Otras sustancias secretadas por eladipocito, como el factor de necrosistumoral alfa, la interleucina-6 y la resistina(10), inciden negativamente en lasensibilidad insulínica por mecanismossimilares.Las células beta también son blancode los efectos de los AGL. Se ha demostradoque al aumentar las concentracionesde la proteína no acoplable– 2 a nivel de la membrana mitocon-Capítulo 3: Síndrome de resistencia insulínica 17

menos complejos para el estudio depoblaciones y los métodos más elaboradospara el estudio de casos individualeso pequeños grupos (17).En la tabla 1 se muestran las técnicasque se emplean con mayor frecuenciapara cuantificar la IR.Tabla 1. Métodos de cuantificación de insulinorresistenciaMétodo Descripción Ventajas DesventajasInsulinemia alayunoCuantificación deinsulina al ayuno (12horas)Bajo costoBaja sensibilidadRelación Glucosa/InsulinaDeterminación al ayunode glucosa e insulinaBajo costoBaja sensibilidadHOMA IRInsulinemia xglicemia/22,5Bajo costoÚtil en estudiosepidemiológicosa gran escalaPocasensibilidadModelo mínimo deBergmanDeterminaciónseriada de glucosae insulina luego dela administraciónendovenosa de 300 mgde glucosa/kg pesoSensibleAlto costoComplejoRequierepersonalespecializadoClampeajeeuglicémico conInsulinaEstudio dinámico conmediciones seriadasde insulina y glucosaplasmáticas en unentorno metabólicocontroladoAlta sensibilidadestudio dereferenciaAlto costoAlta complejidadExclusivode centrosespecializadosPara la determinación del HOMA IR,descrito por Matthews y colaboradores(18), se requiere sólo de una glucemiay una insulinemia tomadas en ayunassimultáneamente. Su cálculo aritméticose realiza de la siguiente manera:HOMA - IR = Insulinemia x glucemia22, 5Aún cuando no se ha realizado un estudiopoblacional en Costa Rica paradeterminar el límite superior de la normalidadpara la población costarricense(HOMA - IR promedio más dos desviacionesestándar en individuos sanosno obesos y sin pedigree diabético), ennuestro medio se considera patológicoun valor de HOMA - IR igual o superiora 2,5.Capítulo 3: Síndrome de resistencia insulínica 19

Desde las primeras descripciones realizadaspor DeFronzo y colaboradores(19), el clampeo euglicémico con insulinase ha convertido en el “Gold Standard”para el diagnóstico de IR. Ésteconsiste en una determinación seriadade niveles plasmáticos de glucosae insulina en un medio estrictamentecontrolado, para luego determinar lasensibilidad periférica y hepática a lainsulina, mediante una serie de cálculosmatemáticos complejos (20).TratamientoEn la actualidad la terapéutica diabetológicase dirige a tratar las consecuenciasy no las causas de la IR. De estaforma, es usual que un paciente conobesidad visceral, acantosis nigricansy dislipidemia reciba tratamiento confármacos hipolipemiantes antes quecon drogas insulinasensibilizadoras.Esto se debe en parte a la ausenciade ensayos clínicos que demuestren elbeneficio de intervenir la IR en estadiospreclínicos, en especial en relación conmorbimortalidad cardiovascular.La metformina es hoy en día el antidiabéticooral de elección como monoterapiainicial en el paciente con diabetestipo 2. El lugar de las TZD está aún pordefinirse, debido a su costo, baja potenciay efectos adversos.Bibliografía1.2.3.4.5.World Health Organization. Definition, diagnosis,and classification of diabetes mellitusand its complications: Report of a WHO Consultation.Geneva, World Health Org., 1999.Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ.The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415-1428.DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2diabetes mellitus. Med Clin N Am 2004;88:787-835.Azziz R, Kashar-Miller MD. Family historyas a risk factor for the polycystic ovary syndrome.J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:1303-1306.Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X,Schneider S. The metabolically obese, normal-weightindividual revisited Diabetes.1998; 47:699-713.En estos momentos se dispone de dostipos de insulinosensibilizadores: lasbiguanidas, cuyo principal efecto seda a nivel hepático, y las tiazolidinedionas(TZD), que actúan a nivel periférico(músculo esquelético y tejidoadiposo).Ambos grupos farmacológicos hanmostrado un impacto positivo sobre laenfermedad cardiovascular. La metforminaen el estudio UKPDS (21) y lapioglitazona en el estudio PROactive(22).6.7.8.9.Ebina Y, Ellis L, Jarnagin K, Edery M, GrafL, et al. The human IR cDNA: the structuralbasis for hormone-activated transmembranesignaling. Cell 1985; 40:747-758.Le Roith D, Zick Y. Recent advances in ourunderstanding of insulin action and insulin resistance.Diabetes Care 2001; 24:588-597.Kahn BB, Shepherd PR. Glucose transportersand insulin actions. Implications forInsulin Resistance and Diabetes Mellitus. NEngl J Med 1999;341: 248-257Petersen KF, Shulman GI. Etiology of InsulinResistance. Am J Med 2006; 119: 10S-16S.20 Insulinoterapia

10.McTernan PG, Kusminski CM, Kumar S Resistin.Curr Opin Lipidol 2006; 17:170-175.17. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, WalkerRJ, Lewis-Barned NJ, et al. Diagnosing InsulinResistance in the general population.Diabetes Care 2001; 24:460-464.11. Schwartz EA, Reaven PD. Molecular andsignaling mechanisms of atherosclerosis inInsulin Resistance. Endocrinol Metab ClinNorth Am 2006; 35:525-549.12. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, OberhollenzerF, Egger G, et al. Insulin resistance as estimatedby homeostasis model assessmentpredicts incident symptomatic cardiovasculardisease in caucasian subjects from thegeneral population: the Bruneck study. DiabetesCare 2007; 30:318-324.13. Sedano HO, Gorlin RJ. Acanthosis nigricans.Oral Pathol 1987; 63:462–467.14. Ahmed I, Goldstein B. Diabetes mellitus.Clin Dermatol 2006; 24:237-246.15. Scheinfeld NS. Obesity and dermatology.Clin Dermatol 2004; 22(4):303-309.16. Stoddart ML, Blevins KS, Lee ET, WangW, Blackett PR. Cherokee Diabetes Study.Association of acanthosis nigricans withhyperinsulinemia compared with otherselected risk factors for type 2 diabetes inCherokee Indians: the Cherokee DiabetesStudy. Diabetes Care 2002; 25:1009-1014.18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS,Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasismodel assessment: Insulin Resistanceand beta-cell function from fastingplasma glucose and insulin concentrationsin man. Diabetologia 1985; 28:412-419.19. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucosaclamp technique: a method for quantifyinginsulin secretion and resistance. Am JPhysio 1973; 237:E214–E223.20. Matsuda, DeFronzo RA. Insulin sensitivityindices obtained from oral glucose tolerancetesting: comparison with theeuglycemic insulin clamp. Diabetes Care1999; 22:1462-1470.21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group. Effect of intensive blood-glucosecontrol with metformin on complications inoverweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854-865.22. Dormandy JA, Charbonnel B, EcklandDJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, et al.Secondary prevention of macrovascularevents in patients with type 2 diabetesin the PROactive Study (PROspectivepioglitAzone Clinical Trial In macroVascularEvents): a randomised controlled trial.Lancet 2005; 366:1279-1289.Capítulo 3: Síndrome de resistencia insulínica 21

22 Insulinoterapia

CAPÍTULO 4SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES DOBLEBenhard Hasbum F., Carlos Arguedas Ch.IntroducciónLa segunda mitad del siglo XX fuetestigo de un cambio epidemiológicotrascendental, que está impactandoseveramente los servicios sanitariosen todos los países del orbe.La malnutrición y enfermedades relacionadasdejaron de ser la principalcausa de muerte en el mundo, para darlugar a otro grupo de entidades queencuentran su origen en el consumocalórico excesivo, la adquisiciónde los llamados hábitos de vidaoccidentalizados y el sedentarismo.Actualmente, la obesidad, la diabetestipo 2 (DM-2), la hipertensión arterial(HTA), la dislipidemia y el hábitotabáquico son los factores etiológicosmás importantes de la enfermedadcardiovascular. Es común que estosfactores de riesgo coexistan en unmismo paciente, elevando en formaexponencial la probabilidad de unevento cardiovascular agudo.Los avances en la comprensión de lafisiopatología de la ateroesclerosis y elcrecimiento acelerado de la cardiologíaintervencionista, han tenido un impactopositivo en la sobrevida de los pacientescon enfermedad macrovascular.Sin embargo, a nivel mundial es pocolo que se ha hecho en materia de prevenciónprimaria.Definición de Síndrome MetabólicoDesde que Reaven describió en 1988lo que hoy se conoce como SíndromeMetabólico (SM) (1), no ha sido posiblelograr un consenso acerca de quéfactores deben tomarse en cuenta almomento de plantear este diagnóstico.Cada sociedad científica ha emitidosus lineamientos y los estudios epidemiológicoshan mostrado grandes discordanciasen la prevalencia del SMcuando se aplican las distintas definicionesen una misma población.La definición de SM que más se utilizaen la actualidad fue publicada en el 2001como parte del tercer panel de expertosen lípidos (ATP III) (2). Esta definiciónconsidera cinco variables clínicas y delaboratorio y su principal ventaja radicaen la facilidad con que puede aplicarseen la práctica clínica habitual. Su principaldebilidad es que no pondera elriesgo cardiovascular relativo de cadavariable, dado que cualquier combinaciónde tres factores permite realizarel diagnóstico y es bien conocido quela combinación de algunos de estosfactores representa potencialmente unmayor riesgo cardiovascular que otrasposibles combinaciones (tabla 1).Capítulo 4: Síndrome metabólico y diabetes doble 23

La Organización Mundial de la Salud(OMS) definió al SM en 1999, tomandocomo eje central la insulinorresistencia(IR) (3), de tal forma que un pacienteeuglucémico o sin IR, aun cuando tengaHTA, obesidad y dislipidemia, nopodría ser diagnosticado como portadorde SM. Esta aproximación resultapoco práctica, ya que se sugiere efectuarel diagnóstico de la IR medianteun clamp, procedimiento complejo, dealto costo y no habitual en nuestro medio.Al igual que sucede con la definicióndel ATP III, la homogenización delimpacto individual de cada elementodiagnóstico debilita su valor pronóstico(tabla 1).Por su parte, el Grupo Europeo parael Estudio de la Insulinorresistencia (4)y la International Diabetes Association(IDF) publicaron también guías para eldiagnóstico del SM. Sin embargo, estoslineamientos tampoco definen unapauta diagnóstica definitiva. Ante talsituación, la American Diabetes Association(ADA) y la European Associationfor the Study of Diabetes (EASD)propusieron recientemente una vueltaal abordaje individual pero intensivo decada factor de riesgo cardiovascular.Asimismo, demuestran que el diagnósticode SM no ha tenido ningún impactoen el tratamiento de los individuos conriesgo cardiovascular elevado (5).Tabla 1. Definiciones del Síndrome MetabólicoATP III – 2001 OMS – 19991.2.3.4.5.Obesidad abdominal(circunferencia abdominal > 102cm en hombres y > 88 cm enmujeres)TG ≥150 mg/dlHDL colesterol < 40 mg/dl enhombres y < 50 mg/dl en mujeres.Presión arterial ≥ 130-85 mmHgGlicemia basal en ayunas ≥ 110mg/dlDx : ≥ 3 criteriosDiabetes, IFG, IGT o IR (clamp)+1. Presión arterial ≥ a 140-90 mmHg2. Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/ocolesterol HDL 0.9-0.85 enhombres y mujeres4. Microalbuminuria (excreciónurinaria de albúmina ≥ 20 ug/min)Dx : Principal + ≥ 2 criteriosAbreviaturas: TG: Triglicéridos. IR: Insulinorresistencia. IFG: Intolerancia a la Glucosa alAyuno. IGT: Tolerancia Disminuida a la Glucosa.24 Insulinoterapia

PrevalenciaEstimar la prevalencia de un síndromees una tarea compleja cuando secarece de una definición universal. Noobstante, la prevalencia del SM varíadependiendo no sólo de la definiciónque se utilice, sino también de la poblaciónen estudio. Existe a lo largo de lasinvestigaciones epidemiológicas dosconclusiones básicas: la prevalenciadel SM aumenta con la edad (6) y esmás frecuente en las mujeres que enlos hombres (7).En el estudio NHANES III se encontróuna prevalencia del SM de 7% enindividuos entre los 20 y 29 años. Porsu parte, el grupo etario comprendidoentre los 60 y 69 años tenía una prevalenciade 44% (8). Esto no resultasorprendente si se considera que laprevalencia de DM-2, HTA y de la obesidadse incrementa con la edad.Existe mucha consistencia en estudiosde Estados Unidos de América, Asia yEuropa Occidental en cuanto al predominiodel SM en el sexo femenino (9).En nativos americanos esta diferenciaentre géneros supera el 10% (8).Otro factor que incide directamenteen la prevalencia del SM es la raza. ElNHANES III encontró diferencias importantesentre blancos no hispánicos,méxico-americanos y áfrico-americanos.La población hispana fue la másafectada, con prevalencias 10% mayores(8). Al igual que en DM-2 e HTA,la exposición de una predisposicióngenética ante un medio ambiente específicoaumenta el riesgo de SM.Las diferencias informadas entre paísesson dramáticas. Aun cuando puedenexistir diferencias metodológicas,las prevalencias pueden variar en elrango del 30%. En Francia se han reportadoprevalencias del SM menoresa 10%, mientras que en Estados Unidose Irán reportan cifras que excedenel 40%.En Costa Rica, Alvarado y colaboradoresseñalaron para el 2003 una prevalenciadel SM de 68,6% en diabéticosde ambos sexos con edades comprendidasentre los 40 y los 60 años deedad (10).EtiopatogeniaEn un sentido estricto, la fisiopatologíaexacta del SM es aún desconocida.Todavía no es posible afirmar si suorigen radica en un único factor centraly susceptible de tratamiento, o más bienes la conjunción de múltiples factoresgenéticos y ambientales, que condicionanel origen, curso y pronóstico del SM.Desde el punto de vista epidemiológico,es claro que el factor genético tieneun rol preponderante. Dado que sehabla de un síndrome y no de una entidadaislada, los elementos genéticosasociados al SM son múltiples y aúnno han logrado identificarse en formaprecisa.Hasta hoy, el común denominador másfrecuentemente descrito en el SM es laIR, la cual (así como la insulinopenia)favorece las reacciones catabólicas enel adipocito abdominal. Este catabolismoaumentado produce la liberaciónCapítulo 4: Síndrome metabólico y diabetes doble 25

CAPÍTULO 5DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTESErick Richmond P.IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) esuna enfermedad crónica de inicio generalmenteen la infancia y la adolescencia,caracterizada por una elevaciónpermanente y progresiva de la glucemia,con tendencia a la cetoacidosis,proceso consecutivo a la destrucciónautoinmune de las células beta (β) delos islotes de Langerhans pancreáticosresponsables de la producción de insulina.Es importante la difusión del conocimientosobre la existencia de esta entidad,ya que esto permite que la familiabusque atención médica de maneraoportuna y sea posible realizar el diagnósticode diabetes lo más tempranoposible, para así poder iniciar el tratamientoapropiado y evitar complicacionesmetabólicas que son de rápidaevolución y que pueden comprometerla vida del paciente.En el manejo crónico de esta entidades necesario un equipo multidisciplinario,conocedor de la misma, que integreademás del personal de salud a lafamilia, los educadores, compañerosy amigos del paciente, quienes debencomprender su enfermedad y la importanciadel tratamiento para que éstelleve una vida lo más cercana a la normalidady se logre una integración a lasociedad lo más aceptable y satisfactoriamenteposible.DiagnósticoLos criterios para establecer el diagnósticode diabetes en un niño o adolescenteson los siguientes (1):1.2.3.Presencia de síntomas clínicos: poliuria,polidipsia y pérdida de pesoinexplicable asociado a glucemia alazar igual o superior a 200 mg/dl.Glucemia plasmática en ayunasigual o superior a126 mg/dl.Glucemia plasmática a los 120 minutossuperior a 200 mg/dl en unaprueba de tolerancia a la glucosa.Este método es raramente utilizadoen pediatría.Presentación clínicaLa gran mayoría de los niños con DM-1se presentan con los clásicos síntomasde poliuria, polidipsia, pérdida de pesoy generalmente hiporexia, en vez depolifagia (2).La pérdida de peso en un niño en crecimientodebe considerarse siemprecomo un fenómeno anormal y debe sermotivo suficiente para que los padresconsulten al médico. Dentro del diag-Capítulo 5: Diabetes Mellitus Tipo 1 en niños y adolescentes 29

nóstico diferencial debe pensarse en laposibilidad de diabetes mellitus.Cuando un niño con deshidratación notratada presenta poliuria, debe recordarseque la primera posibilidad diagnósticaes diabetes mellitus; sin embargo,se requiere de una detallada historiaclínica para reconocer la presenciade poliuria en el paciente pediátrico.En niños mayores que ya controlanesfínteres es frecuente la aparición dediuresis en la cama (incontinencia urinaria),y en lactantes menores la poliuriase puede sospechar ante el aumentoen la frecuencia de cambio depañal por diuresis. Generalmente estossíntomas se han presentado una o dossemanas antes del diagnóstico.TratamientoEl tratamiento debe dividirse en dosetapas bien definidas, pero que inicianjuntas: el tratamiento de la fase inicial yla fase de educación.a) El tratamiento de la fase inicialcomprende el manejo de la cetoacidosisy está dirigido a salvar la vidadel niño y por supuesto, a tratar deevitar complicaciones o secuelaspermanentes. Dado que el manejode niños con cetoacidosis diabéticaes complejo y en algunas ocasioneses necesario contar con el apoyode la unidad de cuidados intensivospediátricos, se recomiendaen la mayoría de los pacientes tomarúnicamente una vía periférica,indicar una solución fisiológica a 10ml/kg y trasladar al menor en formab)rápida a la unidad de emergenciasde un hospital pediátrico con experienciaen el manejo de niños diabéticos.En caso de que el pacientese encuentre hemodinámicamenteinestable se aconseja utilizar todaslas medidas necesarias para estabilizarlo.En ocasiones es necesarioasegurar la vía aérea y luego coordinarel traslado lo antes posible.Una vez obtenida la estabilizaciónhemodinámica y metabólica delpaciente se procede de inmediatocon el proceso de educación sobrela diabetes, el cual comprendelos cuatro pilares del tratamiento:educación en diabetes, nutrición,ejercicio e insulinoterapia. Es fundamentaleducar al paciente y asus padres y encargados acercadel autocontrol de la glucemia, lastécnicas correctas para inyectarsela insulina y las acciones que sedeben tomar en caso de enfermedadesintercurrentes. Para la fasede educación es recomendableque el menor y sus familiares puedaninteractuar con todo el equipomultidisciplinario en el manejo dela diabetes en el niño. Este equipoincluye nutricionista, enfermera conentrenamiento en diabetes, trabajadorasocial, psicóloga, oftalmólogoy endocrinólogo pediatra. Para estefin, el niño debe permanecer internadopor varios días en el serviciode endocrinología pediátrica. Cabeseñalar que la educación nutricionales indispensable dentro de esteproceso y se debe hacer énfasis enque la nutrición de un niño diabéticodebe contemplar el estadío de30 Insulinoterapia

CAPÍTULO 6TRATAMIENTO DE LA DM-1 LUEGODEL HOSPITAL PEDIÁTRICOBenhard Hasbum F., Carlos Arguedas Ch.La diabetes tipo 1 (DM-1) ha suscitadouna creciente discusión en los últimosaños. En muchos países se ha observadoun aumento significativo enla prevalencia de esta enfermedad(1), sin que hasta hoy se haya podidodeterminar la existencia de factoresambientales, dietéticos o infecciososdesencadenantes (2).Desde la publicación del estudioDiabetes Control and Complication Trial(DCCT) en 1993 (3), la terapia insulínicaintensificada se constituyó en la piedraangular del tratamiento de la DM-1.Entre otros hallazgos, este estudiodemostró que una reducción de un 1%en la A1c se traduce en una disminuciónde un 30% en las complicacionesmicrovasculares (3). Recientemente,en una cohorte derivada del estudiooriginal, se observó que tambiénexiste una reducción significativa delas complicaciones macrovascularesen los pacientes que habían recibidotratamiento insulínico intensificado (4).El tratamiento de la DM-1 es muy complejo.A esto contribuyen al menos dosfactores: la resistencia de los médicostratantes a implementar esquemas insulínicosintensificados y la mala adherenciade los pacientes a las medidashigiénico-dietéticas y al tratamientomismo. En diversas cohortes se ha observadoque alrededor del 15% de lospacientes se encuentra en un controlmetabólico alarmante (5, 6).En el año 2005 el Grupo de EstudioLatinoamericano sobre Diabetes enel niño y el Adolescente (GELADNA)publicó las directrices para el diagnósticoy tratamiento de la DM-1 en Latinoamérica(7), donde esta entidad hasido poco estudiada.En Costa Rica la incidencia de DM-1se ha estimado en 3,16 casos nuevospor 100.000 habitantes por año (8).Aún no se tienen datos sobre la prevalenciade DM-1 en ese país, pero seestima que el 5% de todos los diabéticoscorresponden al tipo 1. Además,se conoce poco acerca del seguimientode los diabéticos tipo-1 una vez queestos abandonan los hospitales pediátricos.En el Servicio de Medicina Interna deun hospital nacional de la Caja Costarricensede Seguro Social, en San José,Costa Rica, se realizó un estudio entretodos los pacientes con diagnóstico deDM-1 que estaban en control en el año2005 (9). La mayoría de estos pacientesfueron referidos a dicho centro médicodesde un hospital pediátrico.Capítulo 6: Tratamiento de la DM-1 luego del hospital pediátrico 35

Principales hallazgos del estudio2.ClínicosLos principales hallazgos del estudio sesubdividieron en seis tópicos distintos:demográficos, clínicos, terapéuticos,complicaciones, automonitorización yeducación.1.DemográficosSe estudiaron 86 pacientes con eldiagnóstico de DM-1, un 53,6% (46)eran del sexo femenino. La edad promediofue de 20,61 ± 5,38 años (rango14 a 47 años). Un 52,3% tenían edadescomprendidas entre los 10 y los 19años; un 43% entre 20 y 29 años; un3,5% entre 30 y 39 años y un 1,2% superabalos 40 años.La edad al momento del diagnósticofue en promedio de 9,89 ± 3,91 años(rango 1 - 22 años). El tiempo de evoluciónpromedio al momento de realizarel estudio fue de 10,73 ± 5,65 años(rango 1 - 24,5 años).El peso promedio fue de 65,81 ± 10,25kg. La talla promedio fue de 1,63 ±0,08 m. El IMC promedio fue de 24,85± 3,71 kg/m 2 (rango 17,67 - 36,71). Un56,98% tenía peso normal; un 31,40%presentaba sobrepeso; un 9,30% obesidady un 2,32% bajo peso (tabla 1).Tabla 1. Características generales del estudioSan José, Costa Rica, 2005Pacientes estudiados 86Edad promedio20,61 añosTiempo promedio de evolución 10,73 añosEdad media al diagnóstico 9,89 añosPeso promedio65,81 añosIMC promedio 24,85 kg/m 2Las presiones arteriales promedio fueron:116,86 ±14.83 mmHg para la sistólicay 71,69 ± 10,88 mmHg para ladiastólica. Un 2,32% de la poblaciónestudiada tenía el diagnóstico clínicode hipertensión arterial. Se registraron14 casos (16,3%) de dislipemia; 13 correspondierona elevaciones aisladasdel colesterol LDL y uno a hipertrigliceridemia(tabla 2).36 Insulinoterapia

Tabla 2. ComorbilidadesSan José, Costa Rica, 2005Presión arterial promedio117/72 mmHgPrevalencia de HTA 2,32%Prevalencia dedislipidemia16,30%7,99%; un 22,09% entre 8,0 y 8,99%;un 11,63% entre 9,0 y 9,99% y un13,95% mayor a 10%. En hombres laA1c promedio fue de 8,36% y en mujeresfue de 8,02% (p = 0,67). El tiempode evolución clínica de la enfermedady la edad no tuvieron relación estadísticamentesignificativa con la calidad delcontrol metabólico (tabla 3).3.TerapéuticosPara el tratamiento se emplearon trestipos de insulina: humana regular, NPHy glargina.En promedio, los pacientes recibían74,82 ± 24,25 unidades de insulina aldía. Un 2,32% recibía menos de 20unidades al día; un 5,81% entre 20 y39 unidades; un 18,6% entre 40 y 59unidades; un 29,07% entre 60 y 79 unidadesy un 44,18% más de 80 unidadesal día. La relación entre unidadesde insulina al día y el peso en promediofue de 1,15 ± 0,39 unidades/kg. Un95,3% de los pacientes estaba intensificadoal momento del estudio.El promedio de la última determinaciónde hemoglobina glicosilada (A1c) fuede 8,2%, mientras que el promedio delas determinaciones de todas las A1crealizadas a los pacientes (entre 1 y 4determinaciones por paciente) duranteel último año de control médico fue de8,15%. Al momento de realizar el estudioun 10,46% de los pacientes teníanla A1c menor a 6%; un 13,95% entre6,0 y 6,99%; un 27,91% entre 7,0 yTabla 3. Calidad del ControlMetabólicoSan José, Costa Rica, 2005A1c promedio últimadeterminación8,20%A1c promedio último año 8,15%Unidades medias deinsulina por día74,82Los pacientes que reportaron sufrir almenos una hipoglucemia al mes teníanuna A1c promedio de 7,63%; en los quenunca sufren de hipoglucemias clínicasla A1c promedio fue de 9,50% (p = 0,02).En los que realizan automonitorizaciónregular la A1c promedio fue 7,59%,mientras que en los pacientes sinautomonitorización el valor promedio deA1c fue de 9,27% (p > 0,10)Además de la terapia insulínica, un34,88% de pacientes recibían tratamientocon enalapril; un 3,49% conatenolol, amlodipina o hidroclorotiazidaen monoterapia; un 15,12% recibíalovastatina y un 34,88% ácido acetilsalicílico.Capítulo 6: Tratamiento de la DM-1 luego del hospital pediátrico 37

4.ComplicacionesEn ningún paciente se demostraron alteracioneselectrocardiográficas sugestivasde isquemia miocárdica.A un 8% de los pacientes un oftalmólogole realizó el diagnóstico de retinopatíadiabética; mientras que el diagnósticode neuropatía diabética se le realizóa un 3,49%.Un 4,88% presentó macroproteinuria;un 81,7% presentó en algún momentomicroproteinuria y sólo un 13,41% teníauna albuminuria inferior a 30 mg en24 horas.Un 43% de los pacientes no sufrió nuncade hipoglucemias clínicas y un 57%sufre al menos una hipoglucemia almes (tabla 4).5.Tabla 4. Complicaciones CrónicasSan José, Costa Rica, 2005Prevalencia de retinopatía 8,00%Prevalencia de neuropatía 3,49%Prevalencia demacroproteinuriaPrevalencia demicroproteinuria4,88%81,7%Educación y automonitorizaciónTodos los pacientes estudiados recibieroneducación durante su control enel hospital pediátrico. Del mismo modo,todos han recibido re educación en diabetesen al menos una ocasión en elhospital nacional donde se realizó elestudio.Por otra parte, cabe resaltar que un82,56% de los pacientes se encontrabanen automonitorización activa ensangre capilar.Caracterización de los pacientesadultos con DM-1Uno de los hallazgos más llamativos delestudio en mención es que un 40,7%de los pacientes presentaron sobrepesou obesidad. En reportes recientes seha alertado sobre el aumento de la incidenciade obesidad en los pacientescon DM-1, llevando a algunos autoresa acuñar el término de “diabetes doble”para referirse a los pacientes DM-1que asocian durante la evolución de suenfermedad datos clínicos de insulinorresistencia,como obesidad visceral yacantosis nigricans (2).Considerando la alta prevalencia desobrepeso y obesidad en el grupo estudiado,resulta sorprendente que sóloun 2,32% tenga hipertensión arterial.Varios factores podrían explicar estehallazgo, en especial el bajo promediode edad de las personas que formaronparte del grupo de estudio, quefue de 20,6 años. Paradójicamente,se observó una elevada incidencia demicroalbuminuria, situación que debecorroborarse con otros ensayos clínicosy que puede estar relacionada conerrores en la obtención o proceso dela muestra.38 Insulinoterapia

La edad al diagnóstico parece tenerrelación con el inicio de la pubertad.La compleja dinámica hormonal queacompaña los primeros signos de desarrollopuberal se asocia a un estadode insulinorresistencia transitorio queprecipita el fracaso pancreático (10).El promedio de la A1c de esta cohortees superior al recomendado en las directricesde la ADA (11) y la EuropeanAssociation for the Study of Diabetes(EASO) (12). Existen múltiples y complejosfactores que inciden directa eindirectamente sobre la calidad delcontrol metabólico en la DM-1 (13).La educación y la automonitorizaciónambulatoria de la glucemia tienen unimpacto positivo en el control metabólico(14). Por su parte, las diferentesformulaciones de insulina y los nuevosanálogos de ésta parecen no incidir demanera directa en la calidad del controlmetabólico, pero sí en la tasa de hipoglucemias(15).Un 15,12% de los pacientes recibíantratamiento con lovastatina por dislipidemiaa expensas de niveles elevadosde colesterol LDL. La hipercolesterolemiano es un problema frecuente en laDM-1 compensada, excepto que éstase asocie a obesidad y a otros componentesdel síndrome metabólico (2).Casi un 83% de los pacientes del estudioefectúa activamente automonitorizaciónglucémica en sangre capilar. Laautomonitorización tiene en la DM-1 unimpacto positivo sobre el control metabólico,en especial cuando el pacienteha recibido las directrices necesariaspara modificar las dosis de insulina enfunción de la glucemia preprandial y lacantidad de unidades de hidratos decarbono que va a consumir (16).Reflexiones finalesA pesar de que es poco lo que se conoceacerca de la evolución de los pacientescon DM-1 una vez que se da sutraslado de un hospital pediátrico a unode adultos, el estudio que se realizó enCosta Rica permitió establecer las característicasmás relevantes de una cohortede casi 100 pacientes que a esafecha continuaban en control médico.Hay dos factores que llaman a la reflexión.Con un promedio superior a los10 años de evolución, la tasa de complicacionesmicro-macrovasculares esmuy baja, aspecto que deja patente laexcelencia en la atención médica quereciben estos pacientes, tanto en el hospitalpediátrico, como en el de adultos.Aunado a esto, es conveniente resaltarque el promedio de A1c reportado nodifiere en gran medida del que reportanlas grandes cohortes de seguimientoeuropeas y estadounidenses.Bibliografía1.2.3.Taplin CE, Craig ME, Lloyd M, Taylor C,Crock P, et al. The rising incidence of childhoodtype 1 diabetes in New South Wales,1990-2002. Med J Aust 2005; 183:243-246.Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006;367:847-858.Genuth S. Insights from the diabetes controland complications trial/epidemiology ofdiabetes interventions and complicationsCapítulo 6: Tratamiento de la DM-1 luego del hospital pediátrico 39

4.5.6.7.8.9.study on the use of intensive glycemic treatmentto reduce the risk of complications oftype 1 diabetes. Endocr Pract 2006; 12Suppl 1:34-41.Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, GenuthSM, Lachin JM, et al. Intensive diabetestreatment and cardiovascular disease inpatients with type 1 diabetes. N Engl J Med2005;353:2643-2653Gudbjornsdottir S, Cederholm J, NilssonPM, Eliasson B. The National DiabetesRegister in Sweden: an implementationof the St. Vincent Declaration for QualityImprovement in Diabetes Care. DiabetesCare 2003; 26:1270-1276.Mohsin F, Craig ME, Cusumano J, ChanAK, Hing S, et al. Discordant trends in microvascularcomplications in adolescentswith type 1 dlabetes from 1990 to 2002.Diabetes Care 2005; 28:1974-1980.Grupo de Estudio Latino Americano sobreDiabetes en el Niño y el Adolescente(GELADNA). Diagnóstico y tratamiento dela diabetes en el niño y el adolescente. RevALAD 2005; 8:98-114.Calzada LO, Fuscaldo C, Artavia L, JaramilloLO, Richmond E, et al. Epidemiología de ladiabetes mellitus no insulinodependienteen menores de 15 años, en Costa Rica(1990 - 2000). Rev ALAD 2001; 9:54-59.Hasbum-Fernández B, Salazar S, MartínezI, Arguedas-Chaverri C. Caracterización deuna cohorte de pacientes diabéticos tipo 1seguidos en un servicio de medicina internade Costa Rica. Avances en Diabetología2006; 22:149-154.10. Acerini CL, Williams RM, Dunger DB.Metabolic impact of puberty on the courseof type 1 diabetes. Diabetes Metab 2001;27:819-25.11. American Diabetes Association. Standardsof Medical Care in Diabetes - 2006. DiabetesCare 2006; 29:S4-42.12. Horton A. 7th EASD/JDRF Oxford Workshop.New Frontiers in the treatment andprevention of type 1 diabetes and its complications.Keble College, Oxford, 3-5 August2002. European Association for the study ofdiabetes/Juvenile. Diabetes Reserch Foundation.Diabetologia 2002; 45(11): R70-80.13. Hesketh KD, Wake MA Cameron FJ.Health-related quality of life and metaboliccontrol in children with type 1 diabetes: aprospective cohort study. Diabetes Care2004; 27:415-420.14. Bloomgarden ZT. Treatment issues in type1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:230-238.15. Atkinson MAr Eisenbarth GS. Type 1diabetes: new perspectives on diseasepathogenesis and treatment. Lancet 2001;358:221-229.16. Gillespie SJ, Kulkarni KD, Daly AE. Usingcarbohydrate counting in diabetes clinicalpractice. J Am Diet Assoc 1998; 98:897-905.40 Insulinoterapia

CAPÍTULO 7AUTOCONTROL EN LA DM-1 Y LA DM-2CON TRATAMIENTO INSULINICOIris Martínez E., Sonia Salazar A., Oscar Mata G., Carlos Arguedas Ch.Aplicación de la insulinaLa insulina constituye la hormona queregula los niveles de glucosa y esesencial en la preservación de la vidade los pacientes diabéticos. Este descubrimientoha contribuido a la sobrevivenciade personas diabéticas, quienessin ella engrosarían largas listasde mortalidad.Descripción del problemaLa insulina está clasificada por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)como un medicamento esencial; estopor ser estrictamente necesario parala conservación de la vida en aquellospacientes que no la producen.La insulina en su presentación farmacológicaviene en concentraciones de100 U/I por cada mililitro en envases de10 ml. Asimismo, se pueden encontrarjeringas calibradas en unidades, brindándoleal paciente mayor comodidadal momento de dispensar los requerimientosindicados.En el sistema de salud costarricense,las insulinas que se despachan usualmentecorresponden a “Insulina regularde acción rápida” e “Insulina NPHde acción intermedia”, que se prescribenprevio a la alimentación. Tambiénse cuenta con otro tipo de insulinas llamadasanálogos, las cuales son aplicadasen forma inmediata al momentode comer.La insulina de acción rápida tiene uncolor transparente; con ella el descensode la glucemia se da en corto tiempo,aproximadamente 30 minutos, porlo que se recomienda comer de 10 a 15minutos posterior a su aplicación, conla finalidad de evitar hipoglucemias.Por otro lado, la insulina NPH de acciónintermedia es de aspecto lechoso,contiene adicionada una sustancia querecibe el nombre de Protamina, la cualretarda el paso de la insulina a la sangre.El inicio de acción es de 1 a 2 horasy concluye en un lapso aproximadode 12 a 20 horas. Con el uso de estainsulina se recomienda agitar el frascoen forma lenta y suave hasta obteneruna mezcla homogénea.Ambas insulinas deben conservarseen un lugar frío, de preferencia unrefrigerador; nunca ser congelado niser expuesto en forma directa a la luzsolar, dado que pierden sus propiedades.Si el frasco se encuentra en usose podría mantener en un lugar fresco,no necesariamente refrigerado, pero síCapítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 41

lejos del calor y la luz solar. Sin embargo,si se observa algún cambio enla consistencia o color es convenienteutilizar un nuevo frasco. Otro aspectoa tomar en cuenta es que al cumplir unmes de encontrarse fuera de refrigeracióndebe descartarse la insulina restante,independientemente de la formade conservación, y verificar su fecha decaducidad, esto con el fin de garantizarsu efectividad (1).Tabla 1. Principales tipos de análogos de insulina humanaTipoAnálogoMomentoaplicaciónInicioefectoDuraciónefectoPico máximode acciónLisproAl inicio o alterminar decomer10 a 15minutos4 h30 minutos a1 horaGlarginaPrevio aldesayuno,previo cena o alacostarse1 a 2 h 24 hNo presentamáximo deacciónDetemirPrevio desayunoy al acostarse--- 20 hNo presentapico máximo deacciónTabla 2. Momento ideal para realizar glucemiassegún tipo de insulina aplicadaTipo de insulinaInsulina regular cristalinaNHPAnálogosLisproAspartatoGlulisinaGlarginaDetemirMomento ideal para realizarglucemiasPrevio a cada alimentación o 2 hpost-prandioEn ayunas para la de la noche,antes de cenar para la de lamañana2 h después de comerEn ayunas, mediodía o tardeEn ayunas, previo a la cena42 Insulinoterapia

Es preciso aclarar que este tipo deanálogos deben ser aplicados en formaindependiente y no pueden sermezclados.¿Cómo preparar mezclas?La insulina simple y la NPH pueden sermezcladas, contrario a los análogos.Para lograr una mezcla idónea es necesariocargar cada frasco con aproximadamente5 cm de aire; esta medidanos permite cargar de manera libre ladosis prescrita sin temor a que las insulinassean mezcladas dentro de losfrascos. Primero se procede a cargarla insulina cristalina y luego la insulinaNPH en la misma jeringa.La insulina se aplica en tejido subcutáneo,por lo general en deltoides, cuadricepsy abdomen, como lo muestrala figura 1.Figura 1. Sitios de aplicación de la InsulinaCapítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 43

¿Cuáles son los esquemas deinsulinoterapia utilizados?Existen dos tipos de esquemas insulínicos:el convencional y el intensificado.El esquema convencional es cuando seutiliza desde una dosis, dos dosis y mezclas.Por su parte, la terapia intensificadaconsiste en un esquema de insulinaprefijada o fluctuante, previo desayuno,previo almuerzo, previa cena, con insulinade acción rápida o análogos, reforzadopor una o dos dosis de insulina deacción intermedia o lenta.Con los esquemas intensificados lasmedidas correctivas se realizarán deacuerdo a registros glucémicos de preprandio,adicionando o disminuyendodosis prefijada, o 2 h post prandio si laglucemia es mayor a 130 mg/dl. Estoconsiste en adicionar 2-4 unidades deinsulina más en ese momento. Conesta medida se intenta alcanzar lascifras meta que garanticen un buencontrol metabólico.No todo debe consistir en mover sololas insulinas rápidas, en ocasionestambién es necesario aumentar las dosisde las insulinas lentas.Recomendaciones para cuandose viajaEs necesario que los pacientes diabéticostomen en cuenta las siguientes recomendacionespara el momento de viajar.• Si el viaje es corto no hay ningúnproblema; incluso el paciente puedecomer el refrigerio sin aplicaruna dosis adicional de insulina.Pero si el viaje es largo, se debe44 Insulinoterapia

programar la aplicación de insulinacon anterioridad, de acuerdo al númerode alimentaciones.• En general, es preferible no aplicarla insulina de acción larga NPH oGlargina y sólo aplicar pequeñasdosis de insulina de acción muyrápida (IC, Lispro, Aspartato, Glulicina)antes de cada comida, calculandouna dosis menor a la usual.• Cuando el viaje representa cambiosde horarios se debe seguir elmismo proceso y no volver a aplicarinsulina de acción larga hastaque llegue la hora de colocarla enel nuevo horario.• En la mayoría de las aerolíneas espreciso advertir de su calidad de diabético,para que sea tomado en cuentaal momento de reservar los pasajesy pueda ser tratado como tal.• La persona con diabetes debe solicitara su médico una constancia deque es diabético. Además, por estacondición, la persona debe transportarla insulina y sus jeringas, aligual que las cintas reactivas, lancetasy el glucómetro para su autocontrol,material que debe llevarsiempre en su bolso de mano.paciente debe llevar un emparedado yun refresco para suplir las necesidadesdel camino. Es fundamental considerarsi el paciente está tomando sulfonilureaso se está aplicando insulina; deser así, se recomienda comer antesdel viaje, pensando en la posibilidadde un esfuerzo mayor, como cambiaruna llanta o un desperfecto mecánicoimprevisto en un lugar alejado de unrestaurante.Otra recomendación de vital importanciaes no ingerir licor o drogas.GráficosLos sitios de aplicación de insulina debenser rotativos, garantizando con ellola absorción y eficacia de la acción dela insulina, previendo la hipertrofia oatrofia del tejido.El procedimiento de la aplicación de lainsulina se describe a continuación.1.2.3.Lavarse las manos con agua y jabón.Limpiar el frasco y el sitio de aplicaciónde la insulina con alcohol oagua.Cargar la dosis indicada en jeringauniversal.Recomendaciones para cuandoviaja por carreteraEl principal problema es cuando el viajees largo y no se encuentra un lugardonde comer a la hora que corresponda,ya que se corre el riesgo de sufriruna hipoglucemia. Es por eso que el4.5.Formar un pliegue en la piel y enforma perpendicular introducir laaguja depositando la insulina en tejidosubcutáneo.Se retira la aguja y se procede aejercer una presión leve en el sitiode inyección, sin hacer masaje.Capítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 45

La jeringa puede re-utilizarse, por loque se recomienda proceder a taparlacon el cobertor respectivo e introducirlaen el empaque de fabrica listo parausar de nuevo. No debe realizarse limpiezaterminal a la aguja.Las jeringas son consideradas “desechode riesgo biológico” y como taldebe cumplirse con ciertas pautas parasu manejo: conseguir un frasco resistentecon tapa hermética y ser rotuladocon la siguiente alerta “Material deriesgo biológico”. La jeringa debe serdepositada en el recipiente y una vezcumplida su capacidad, debe ser llevadaal centro de salud que correspondepor área de atracción, donde se le daráel tratamiento de eliminación bajo estrictasnormas internacionales de desechoshospitalarios.Sugerencias• Capacitar al personal sanitario,paciente y familia es elemental enla aplicación y conservación de lainsulina.• Informar de manera fluida, sencillay clara el procedimiento, para quesea perfectamente entendido porla población a la que va dirigido elmensaje.• Realizar demostraciones de latécnica correcta en campañas deeducación.46 Insulinoterapia

• Suministrar folletos educativos congráficos que demuestren la técnicacorrecta.• Brindar confianza a la poblaciónpara que logren disipar dudas y temorescon respecto a la aplicaciónde insulina.• Concienciar al paciente sobre eluso adecuado y racional del materialy equipo que se le proporciona.• Concienciar al paciente de que elprograma automonitoreo sólo secumple en Costa Rica, que ningúnSistema de Salud Latinoamericanocontempla este beneficio a sus afiliados;por lo tanto, el ser tomadosen cuenta en este Programa es unprivilegio.• Orientar al paciente para que elmaterial y equipo que recibe a travésdel Programa sea exclusivo deuso personal, que no puede destinarsea otros pacientes, familiareso vecinos.Objetivo del autocontrolEl objetivo consiste en lograr hemoglobinasglicadas inferiores a 7% paralimitar la aparición de complicacionesmicro y macro angiopáticas, de acuerdoa los criterios del DCCT y del UKPDS(2-3).¿Cómo interpretar los resultados?Para interpretar los resultados sedeben tomar en cuenta los siguientesaspectos:• Los resultados del autocontrol debenser evaluados y discutidos porla enfermera profesional, el médico,el paciente y la familia.• Se debe hacer un recuento de lascintas (del número adjudicado y delempleo).• Se debe realizar una correlaciónentre los niveles de la hemoglobinaglicada y los resultados del autocontrol.• Aparte de la memoria del glucómetro,el paciente debe anotar los resultadosen la libreta.• El personal de salud debe estarpreparado para hacer cambios enla dosis según resultados.• El paciente debe estar totalmenteeducado para prevenir las crisis dehipoglucemia en la medida de loposible y tratar las “hipoglucemiasmenores” (4).• La familia debe saber qué hacercuando se presenta una hipoglucemiamayor.Nota: El autocontrol no debe limitarsepor analfabetismo o ceguera, puessiempre hay quien pueda efectuarlo(esposo(a), familiares, amigos o personaldel primer nivel de atención) (5-6).¿Cuál es el mejor autocontrol?Según los expertos en la materia, elempleo de escalas o el empleo de unrégimen basal modificable es el mejorCapítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 47

autocontrol, ya que los dos regímenesson muy buenos y sus resultados soncomparables entre sí.El empleo de escalas para el autocontrolsegún resultados de glucemiases ideal para el paciente pre-puberal,mientras que el empleo de un régimenbasal modificable es ideal a partir dela pubertad, por cuanto esta técnica esde gran seguridad para el paciente y lafamilia.Regímenes intensificadosLos regímenes intensificados son losesquemas que emplean 4, 5, 6 dosisde insulina repartidas en el día, ya seande acción corta o de acción larga.¿Cómo se calcula la dosis? Emplearla escala propuesta e iniciar con 0.3 ó0.4 kg/peso real dando el 30 ó 40% deinsulina corta y 60 y 70% en insulinalarga. Ejemplo: 50 kg/0.4, 20 unidadestotal.AD AA AC AUTOS

Nota: Cuando las glucemias no logranpicos ideales se pueden dividir las dosisde insulina larga antes del desayuno yantes de la comida. Se debe recordarque la insulina glargina IG no necesitaesto; sin embargo, ya existen datos deque en un porcentaje de pacientes síes necesario.Cuando se llegue a dosis total de insulinaigual o superior a 1.2 u/kg de pesoreal y no se logre el objetivo, hay queplantearse algunos puntos:• ¿Se está colocando la insulinaprescrita?• ¿Está haciendo la dieta y el ejerciciorecomendado?• ¿Hay otra enfermedad infecciosa ometabólica que dificulte el control?• ¿Inicia una insulinorresistencia?Problema Nº 2AD AA AC 3 AM200 120 130 40Esto lo denominamos “Síndrome deMadrugada”; la gran mayoría de lasocasiones se resuelve con colocar lainsulina lenta NPH más tarde, a las21- 22 horas y no antes de la comida.Ejemplo: mismo caso.AD AA AC 3 AM130 135 125 85Resuelto el síndrome de madrugada.Problema Nº 3AD AA AC120 180 300Nota: dosis insuficientes de insulinacristalina antes del almuerzo.AD AA AC120 130 124Corregido.Problema Nº 4AD AA AC400 130 134Nota: este un problema frecuente, es lallamada hiperglucemia de la mañana,debida a insuficiente dosis de insulinacorta y larga antes de la comida.Capítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 49

ComentarioComo puede desprenderse, la laborde la enfermera educadora, más quela del médico, es muy importante paraenseñar al paciente a valorar el trabajode autocuidado. Debe haber una coincidenciatotal entre los niveles de lasglucemias y los resultados de la HbA1c,no es posible encontrar niveles de glucemianormales o cerca de lo normalcon HbA1c altas; esto en forma sencillalo llamamos “Autocontrol Inventado”y la enfermera tiene más paciencia yexperiencia que el médico para exigirel recuento de cintas dadas para elperiodo de interconsulta, así como lavisión de la memoria del glucómetro.Hay pacientes que se sorprenden porniveles muy altos de glucemias, conHb G cerca o bajo el 7%, esto obedececon frecuencia a descalibraciones delglucómetro.Todos estos problemas se han presentadoa través de los 34 años de bregaen el autocontrol; sin embargo, latecnología actual hace cada día másfactible la metodología, con lo que seespera, como se comenta en otra partede este libro, que la puesta en prácticade un censor transcutáneo exactoy barato lleve al autocontrol a un idealdifícil de superar (7-8).Autocontrol en la DM-2Los pacientes con DM-2 tratados conuna o dos dosis de insulina larga, omezclas de insulinas largas y cortas,deben de autocontrolarse idealmentecon una determinación de glucosa alayuno. Esta puede efectuarse si se halogrado el objetivo 2 ó 3 veces por semana;pero también puede realizarseun esquema alterno que igualmenteresulta bueno.Lunes Miércoles ViernesAD AA AC*Puede ser posprandial, PD, PA, PC.Los pacientes DM-2 en tratamientointensificado deberían practicarseun autocontrol semejante al de lospacientes DM-1; sin embargo, esto esdifícil y no hay una gran experiencia.Asimismo, se cree que para los enfermossobre los 80 años la utilidad delautocontrol es muy importante paranormar la dosis y evitar “el fantasma”de la hipoglucemia.DM-2 asociada a pancreatectomíaLos pacientes que han perdido su páncreaspor cirugía o inflamación se comportancomo una DM-1 y deben de sertratados con un esquema intensificado,tal como se ha propuesto para el diabéticoDM-1.ComentarioLa aplicación de la insulina tal y comocorresponde, garantiza calidad de viday prevención de complicaciones a cortoy largo plazo.50 Insulinoterapia

El automonitoreo es un sistema deautoevaluación glucémica en dondeparticipan el médico, la enfermera, elpaciente y su familia; por lo tanto, lasrecomendaciones planteadas anteriormentecomprometen al paciente a sercada día más competente en el manejode su enfermedad. Bien puede decirseque el automonitoreo constituye unacto de amor por la vida.Cuando Elliot Josslin señaló tiempoatrás que la educación no es partedel tratamiento de la DM, sino que esel tratamiento, se adelantó años a loque hoy se conoce como autocontrolo autocuidado. Algunos médicos yenfermeras quieren entender que estetérmino sólo se refiere al paciente querecibe insulina, siendo esto erróneo,pues debe comprender todo: dieta,ejercicio, tabletas e insulina, así comola participación del paciente, la familia,la comunidad y el personal de salud.Con este concepto y la tecnología, naceen los años 80 la posibilidad de medir elnivel de la glucosa en la sangre y poderguardarlo; esto es lo que se denominaen actualidad como glucómetro. En losmomentos que vivimos las cintas y losglucómetros son más sencillos y exactos,y ya en el horizonte se vislumbrala posibilidad del censor automáticodel nivel de la glucemia, que sin lugar adudas hará más placentera la vida delpaciente.En Costa Rica, desde 1984 haexistido la preocupación de practicarel control domiciliario del pacientecon la determinación de los nivelesde glucemia; sin embargo, se debenplantear los siguientes puntos:1.2.3.¿A quién se le va a practicar el autocontrol?La respuesta parecieraclara y precisa, pero tiene bemoles.¿A todos los pacientes conDM-1 intensificados o convencionales?¿A todas las pacientes embarazadas,sean DM-1 o DM-2, y las queaparezcan con Diabetes Gestacional?¿A todos los pacientes con supresióndel páncreas por cirugía,infección o procesos inflamatorios?Pareciera que no hay gran discusiónen los puntos citados; sin embargo,ésta se suscita cuando se discute lanecesidad o no del método en la DM-2bajo tratamiento insulínico. Aunque nohay consenso en la literatura mundial,se cree que éste debería practicarsea los siguientes pacientes con DM-2(9-11):DM-2 jóvenes que inician trata-miento con insulina.a.b.c.DM-2 con dos dosis de insulina omezcla de insulina.Pacientes con DM-2 en tratamientointensificado.Capítulo 7: Autocontrol en la DM-1 y la DM-2 con tratamiento insulínico 51

Bibliografía1.2.3.American Diabetes Association (ADA). InsulinAdministration. Diabetes Care 2004;(S1) S106-S109.DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial Research Group). The effect of intensivetreatment of diabetes on the developmentand progression of long-term complicationsin insulin-dependent diabetes mellitus. NEngl J Med 1993; 329(14):977-985.UKPDS (UK Prospective Diabetes StudyGroup). Intensive bloodglucose control withconventional treatment and risk of complicationsin patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 854-865.7.8.9.American Diabetes Association (ADA).Standards of medical care in diabetes. DiabetesCare 2008; (S1)S33-S34.American College of Endocrinology andAmerican Diabetes Association ConsensusStatement on Inpatient Diabetes andGlycemic Control. A call to action. DiabetesCare 2006; 29(8):1955-1962.American Diabetes Association (ADA).Care of children and adolescents with type1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:186-189.10. American Diabetes Association (ADA).Type 2 diabetes in children and adolescents.Diabetes Care 2000; 23:381-389.4.5.6.Cryer P, Davis S, Shamoon H. Hypoglycemiain diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-1912.American Diabetes Association. Nationalstandards for diabetes self managementeducation (standards on review criterion).Diabetes Care 2008; 31(S1):S97-S104.Wagner E, Sandu N, Newton K, McCuilockD, et al. Effects on improved glycemic controlon health care costs and utilization.JAMA 2001; 285:182-189.11. Nathan D, Buse J, Heine R, Holman R,Sherwin R, Davidson M, et al. Managementof hyperglycemia in type 2 diabetes.A consensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A Consensus statementfrom the American Diabetes Associationand the European Association for theStudy of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-1972.12. American Diabetes Association. Post prandialblood glucose. Diabetes Care 2001;24:775-778.52 Insulinoterapia

CAPÍTULO 8CUÁNDO Y CÓMO TRATAR CON INSULINA AL PACIENTECON DIABETES MELLITUS 2Julián Peña V., José Fuchs C., Carlos Arguedas Ch.Después de casi un siglo de evoluciónen la terapia insulínica es claro, precisoe indiscutible su uso desde el momentodel diagnóstico para el paciente conDM-1 (1). Pero la polémica en relacióncon su aplicación en la DM-2 continúahasta hoy. Quizá la referencia másimportante son los resultados delUKPDS, que mostraron la importanciadel control glucémico en la prevenciónde las complicaciones microvasculares yque no hubo diferencia en este apartadosi se utilizaron antidiabéticos oraleso insulinas. También en este sentidoes relevante señalar que cualquierade las modalidades terapéuticasutilizadas fallaron en la prevención de lamacroangiopatía (2-3).¿Cuál es el criterio para el inicio de laterapia con insulina en la DM-2? Noexiste un acuerdo internacional quepermita definirlo bien. Lo primero seríaclasificarlo, la mayoría piensa queel empleo de antidiabéticos orales soloso en combinación por espacio deun año sin lograr la meta de controlsería la mejor indicación para pensaren el cambio. El criterio adoptado porun grupo de profesionales en cienciasmédicas para insulinizar es el de mantenerglucemias iguales o mayores a180 mg/dl o HbA1c iguales o mayoresa 8% (4-5-6).Tampoco existe un criterio definido enrelación a si los antidiabéticos oralesdeben mantenerse y asociar insulinaen forma de terapia combinada ocambiar a sólo insulina en cualquierade sus modalidades. Los estudiosde combinación de sulfonilureas,insulinosensibilizantes, incretinas coninsulinas de acción prolongada no hansido lo suficientemente robustos y loscasos exitosos no superaron la pruebade 5 años. Por lo tanto, no existeevidencia clara para recomendar laterapia de combinación como unaalternativa terapéutica intermediaentre el tratamiento oral y el insulínicopuro. Algunos autores consideran estaopción como una pérdida de tiempo(7-10).Cabe resaltar que el tratamiento oralo insulínico no difiere en la DM-2 deladulto o del joven, ya que ambas presentanla misma problemática (11-12).Recapitulando sobre el UKPDS, es importantedestacar que no hubo diferenciasen el resultado de hemoglobinasglicadas A1c con el empleo de antidiabéticosorales e insulina de acción prolongadanocturna.Por otra parte, es relevante hacer notarque la eficacia inicial de la insulina esCapítulo 8: Cuándo y cómo tratar con insulina al paciente con diábetes Mellitus 2 53

inversamente proporcional al índice demasa corporal.Algunos autores, como Mooradian (13),señalan que en general los diabéticostipo 2 pueden ser agrupados dentro detres perfiles de acuerdo con los nivelesde sus glucemias durante el día:1.2.3.Hiperglucemia en ayuno y postprandial.Hiperglucemia de ayuno y euglicemiadurante el día.Hiperglucemias diurnas y nocturnas.Esta consideración fisiopatológica podríaorientar al clínico para individualizarel esquema terapéutico, pero paraello se debe contar con el conocimientode las glucemias a diferentes horas deldía y la noche. Realizar este autocontroldomiciliario en Latinoamérica esdifícil y caro. Además, al respecto tampocoexiste una opinión de consensointernacional (14-15).Las características fisiopatológicas dela hiperglucemia al ayuno y postprandialson complejas, como se detalla acontinuación:La hiperglucemia al ayuno está determinadapredominantemente por la producciónhepática de glucosa. El nivelde insulina portal suprime la gluconeogénesisy la glucogenolisis. El nivel dela insulina periférica disminuye la secreciónde glucagón, limita la lipólisis yla gluconeogénesis inducida por ácidosgrasos libres.En la génesis de la hiperglucemia postprandialintervienen muchos factoresque se interrelacionan, a saber:• Cantidad de carbohidratos de ladieta y su tasa de absorción.• La pérdida de la primera fase desecreción insulínica.• La secreción anormal de glucagón yotras hormonas contrarreguladoras.• La captación periférica de la glucosa.• La supresión de la producción hepáticade glucosa.Algunos expertos consideran que lahiperglucemia en cualquier momentoque se presente sigue siendo tóxica, yno se deben permitir excursiones anormalesde la glucemia en ningún momento(16-21).Por esa razón, preferir controlar a lospacientes con base a los niveles glucémicospostprandiales, pensando quees superior al control con glucemiaspreprandiales no es correcto, pues muchova a depender de la madurez y delas posibilidades sociales y económicasde los grupos de enfermos que secontrolan.¿Cuáles serían los esquemas deinsulina a emplear?• IAP (Insulina de acción prolongada):NPH, Glargina o Demeter.• IC (Insulina de acción corta):Insulina cristalina o simple, InsulinaAspartato, Lispro y Glisulina.IM (Mezclas):• Cristalina y NPH.Lispro más Glargina.54 Insulinoterapia

• IT (Tratamiento Intensificado):Insulinas de acción corta másinsulinas de acción prolongada.Esquemas:• IAP: Una dosis al día, antes de cenaro 10 pm.Dos dosis: antes desayuno, antescena.• Mezclas: Pre desayuno. Pre cena.• IT: Insulinas cortas IC: Pre desayuno,pre almuerzo, pre cena. Coninsulinas de acción prolongada.Figura 1. Esquemas para la aplicación de insulinaCapítulo 8: Cuándo y cómo tratar con insulina al paciente con diábetes Mellitus 2 55

Figura 2. Aplicación de insulina y algoritmo propuestoALGORITMO PROPUESTO:INICIO¿Cómo calcular la dosis de inicio dela insulina?La dosis de insulina se calcula conbase al peso real del paciente al momentode la elección. Esto no debe yno puede ser estricto siempre, servirácomo una orientación y de acuerdo a laexperiencia, podrían omitirse pasos enlos esquemas.56 Insulinoterapia

0.3 u y por kg/peso0.4 u por kg/peso0.5 u por kg/peso0.6 u por kg/peso0.7 u por kg/peso0.8 u por kg/peso0.9 u por kg/peso1.0 u por kg/peso1.1 u por kg/peso1.2 u por kg/pesoSi se sobrepasan las 1.2 u por kg/pesoes conveniente dividir la dosis total endos. Por ejemplo: paciente que recibe80 u de NPH, deberá dividir la dosis totalen 40 u AD y 40 u AC.Si aún así persiste el fracaso, se pasaa las mezclas, que también deben seraplicadas en dos dosis, y lo aconsejablees utilizar el 30% de la dosis totalen insulina de acción corta (70-30).Si todavía no se logra corregir la hiperglucemia,se debe pasar a lo que sehace en la DM-1. Es decir, se debe intensificaral paciente con 3 dosis de insulinacorta (IC) y dos dosis de insulinade acción prolongada (IAP), observandosiempre la proporción en las mezclas.Debe resaltarse, según la experiencia,que no pareciera haber mayoresventajas en utilizar cualquiera de losesquemas con base a los resultadosen cifras de HbA1c. Los estudios publicadosmuestran resultados con grupospequeños de paciente y por tiemposlimitados.Una recomendación importante esque cuando se utilicen insulinas deacción corta, convencionales o análogos,éstas deben acompañarse deinsulinas de acción prolongada o basales.Por otra parte, hay que ser claros y enfáticosen que los pacientes con complicacionesgraves como enfermedadcoronaria, enfermedad cerebrovascular,nefropatía diabética con y sin insuficienciarenal, deben ser tratadossiempre con insulina, con alguno de losesquemas propuestos (22-27).La insulinización en la DM-1Es claro que el tratamiento con insulinaes obligatorio y necesario desde elmismo momento del diagnóstico. Losresultados claros del DCCT demostraronque el tratamiento intensificadoes superior a cualquier otro esquema.Como paradoja del conocimiento, sedebe anotar que un subgrupo de pacientescon DM-1 puede desarrollaruna importante resistencia a la “insulinaexógena” y además, ganar pesoen forma importante, fenómeno denominadocomo “diabetes doble”, queha obligado a los clínicos a emplearasociaciones de insulina con insulinosensibilizantes.Durante la etapa infantil y juvenil muchosautores prefieren utilizar la aplicaciónde insulina por escalas. Sinembargo, nosotros preferimos utilizarun esquema fijo basal, sobre el cualel paciente queda en libertad de hacerfluctuaciones, sobre todo con insulinaregular o simple.Capítulo 8: Cuándo y cómo tratar con insulina al paciente con diábetes Mellitus 2 57

De un tiempo para acá nos hemospreguntado por qué hay pacientescon DM-1 con un comportamiento tanregular y estable de su enfermedad,mientras que otros son todo lo contrario.Pero aún no se tienen explicacionesde diferencias a nivel de péptidoC, diferencias sociales, psicológicas,alimentarias, ni en niveles de actividadfísica (28-32).En el pasado hubo gran interés y preocupaciónpor la fase llamada “diabetesinestable”. En nuestro medio, Bolañosy colaboradores (33) estudiaron muybien estos pacientes, sin poder concluirque exista una característica fisiopatológicaque identifique y separebien esta fase, la cual generalmentedesaparece o aparece en relación conalgunos eventos, tales como el matrimonio,las etapas del ciclo menstrual oalteraciones psicológicas.ComentarioEn resumen, se puede decir que la“insulinización temprana” en la DM-2sigue siendo un tema polémico y controversial,como lo demuestran recientespublicaciones de Diabetes Care y NewEngland Journal of Medicine (34-37), endonde Daily y Davidson tienen posicionesencontradas según su la experiencia.Y estudios prospectivos grandes comoACCORD y ADVANCE alcanzanconclusiones diametralmente opuestasen relación al tratamiento insulínico.En el caso de Costa Rica, no se haobtenido en la insulinización tempranauna solución definida para el controlde la enfermedad con base a cifras deHbA1c cuando se ha fracasado con losantidiabéticos orales y los diferentesesquemas de insulina para el pacienteDM-2 no ofrecen garantía alguna deéxito. Sin embargo, es un hecho queen la práctica diaria los pacientes DM-2que han fracasado con las drogas oralesdeben recibir insulina.Hasta la fecha, seguimos pensandoque el tratamiento para la DM-2 fuerade la dieta y el ejercicio continúa siendocontroversial e incompleto.Bibliografía1.The Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventionsand Complications (DCCT/EDIC)Study Research Group. Intensive Diabetestreatment and cardiovascular disease inpatients with type 1 diabetes. N Engl J Med2005; 353:2643-2653.2. Stettler C, Allemann S, Juni P, Cull CA, etal. Glycemic control and macrovasculardisease in type 1 and type 2 diabetes Mellitus:meata analysis of randomized trial. AmHeart J 2006; 152:27-38.3.4.5.6.DeWitt D, Hirch I. Outpatient insulin therapyin type 1 and type 2 diabetes mellitus.JAMA 2003; 289:2254-2262.Riddle MC. Glycemic management of type2 diabetes: an emerging strategy with oralagents, insulins and combinations. EndocrinolMetab Clin North Am 2005; 34:77-98.Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapyfor type 2 diabetes: scientific review.JAMA 2002; 287:360-372.Yki-Järvinen H. Combination therapies withinsulin in type 2 diabetes. Diabetes Care2001; 24:758-767.58 Insulinoterapia

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29. Ellis D, Frey M, Naar-King S, Templin T,Cunningham P, Cakan N. Use of multisystemictherapy to improve regimen adherenceamong adolescents with type 1diabetes in chronic poor metabolic control.Diabetes Care 2005; 28(7):1604-1610.30. Barnett A. A review of basal insulins. DiabeticMedicine 2003; 20:873-885.31. Mudaliar S, Lindberg F, et al. Insulin Aspart:a fast acting analog of human insulin. DiabetesCare 1999; 22:1501-1506.32. Hirsch B. Insulin analogues. N Engl J Med2005; 352:174-183.34. Dailey G. Early Insulin: an importanttherapeutic strategy. Diabetes Care 2005;28:220-221.35. Davidson M. The dilemma of self monitoringof blood glucose. Diabetologia 2007;50:497-499.36. The ADVANCE Collaborative Group.Intensive blood glucose control and vascularoutcomes in patients with type 2 diabetes.NEJM 2008; 358:2560-2572.37. The ACCORD Study Group. Effects of intensiveglucose lowering in type 2 diabetes.N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.33. Bolaños M, Mora C, Salazar S, et al. RevistaALAD. 1997; 5:104-106.60 Insulinoterapia

CAPÍTULO 9EL PACIENTE DIABÉTICO EN CRISISFrancisco Jiménez B., Carlos Arguedas Ch.Históricamente la evolución de las complicacionesgraves de los pacientes diabéticos,tanto en el tipo 1 como en el 2,ha cambiado con el advenimiento de unhito en la historia, como lo fue el descubrimientode la insulina en el año 1921.Antes de este trascendental hecho losDM-1 indefectiblemente morían en lacrisis máxima, que es la cetoacidosisdiabética (CAD), al igual que el comahiperosmolar (CHO). A lo largo de losaños estas condiciones han cambiadode manera radical (1,2); se reporta undescenso en la mortalidad en la DM-1,hasta casi ser nula en los países desarrollados.Además, se puede decirque el coma en sí ha desaparecido dela práctica clínica, con la típica descripciónde los pacientes con alientoa frutas y la respiración de Kussmaull.También esto se ha notado en el CHO.No obstante, aunque su mortalidad hadisminuido, lo cierto es que ambas, enlos países en desarrollo, siguen produciendodecesos. Para Costa Rica setienen referencias de mortalidad en laCAD y en el CHO que rondan cerca del3.3% y el 25%, respectivamente (3, 4).En el presente capítulo se analizaránlas condiciones clínicas y fisiopatológicasde cada una de ellas.Cetoacidosis Diabética (CAD)Hace unos años atrás se decía queesta condición era privativa de los pacientescon DM-1; sin embargo, enaños recientes se presentan muchospacientes tipo DM-2 que llegan a presentarCAD, al punto que en las poblacionesestudiadas de adolescentes yniños se han acuñado términos comoel síndrome de uno y medio, y cadavez se ven más acidosis asociadas enlos DM-2 (1-3, 5).Si bien es cierto en la mayoría de elloslas condiciones de acidosis se puedendar en forma leve a moderada, lo ciertodel caso es que hay que considerarlosy tratarlos como tal en su fase aguda.FisiopatologíaEs claro que estos pacientes tienenuna depleción total o casi absolutade la secreción de insulina, lo cualdesencadena las vías de inhibición delas enzimas responsables de la lipólisis,como lo es la acción de la carnitilpalmitoil-transferasaI, actuando y llegandoa producir los acetoacetoácidos ohidroxibutirato y cetonas por medio dela vía de los ácidos grasos. Usualmenteestos cambios en los pacientespuros no llegan a la hiperosmolaridady la presentación de la clínica esrelativamente rápida (6, 7).Los factores que determinan esta situaciónde la acidosis, en la mayoría delos casos, está asociada al abandonoCapítulo 9: El paciente diabético en crisis 61

del tratamiento (35%), a una infección(25%) o son nuevos casos o no conocidosdiabéticos que abren con su enfermedad(30%). También hay causalesno claros de esta situación en algunostrabajos, que alcanzan un 20% (8-11).En Costa Rica la sepsis produce un40% de los casos como descompensación(11-16).En las fi guras 1 y 2 se observan las causasprincipales que llevan a la CAD.Figura 1. Efectos de la disminución o ausencia de la acción de la insulina,fisiología del choque y la acidosisDISMINUCIÓN DE RESERVAA: aminoácidos, AGL-P: acilglicéridos. Estos cambios también aplican y se dan en el CHO, perosin llegar a la cetonemia.62 Insulinoterapia

Figura 2. Acción de la Carnitil-palmitoil-transferasa I como detonantesde la evolución a la cetonemia en los pacientes con CADFisopatologíaDÉFICIT INSULÍNICOBeta-hidroxibutiratoAcetoácidosAcilglicerolCETONEMIAEPINEFRINA-GLUCAGÓNSe deben tomar en cuenta otros factoresdesencadenantes, como lo pueden serel IAM, AVC, pancreatitis y drogas. (1, 5,10). Las hormonas contra-reguladorasdesempeñan un importante papel en eldesarrollo de la CAD.ClínicaLa manifestación clásica de la CAD esla aparición de náuseas, vómitos, dolorabdominal, poliuria y polidipsia polifagia(menos frecuente en esta condiciónaguda), y la máxima expresiónclínica es la respiración de Kussmaully el aliento a cetonas o frutas, que esfácilmente reconocido pero cada vezmenos observado.En los servicios de urgencias dondellegan estos pacientes los hallazgospueden tener una evolución cronológicade 24 horas o menos, por lo que sedebe poner atención a los factores quecondicionaron su aparición (3, 4, 8, 15,17). El dolor abdominal es de importancia,ya que simula un abdomen deorden quirúrgico, por lo cual hay quetener cautela en su evolución.En la mayoría de las ocasiones consolo corregir la acidosis resuelve y esdependiente de síntesis de prostaglandinas;puede haber junto a esta clínicala presencia de hipotermia, la cualsiempre será un signo clínico ominosoen la evaluación de la CAD (4, 5, 18-22).En la tabla 1 se muestran los criteriosde clasifi cación, en cuanto a la severidaden la CAD.Capítulo 9: El paciente diabético en crisis 63

Tabla 1. Criterios de clasificación de la CADCriterios CAD-Leve CAD-Moderada CAD-SeveraGLUCOSA(mg/dl) >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dlpH arterial 7.25-7-30 7.0-

TratamientoEn la tabla 3 se resumen los pasos aseguir en el tratamiento horario de laCAD en sus diferentes clasificaciones.Tabla 3. Manejo de la CAD en las primeras 8 horasTiempo1.Volumen2.Insulina3.Potasio4.Bicarbonato5.Sodio6.Glucemia7.CetonemiaDiagnósticoinicial tx yniveles1 litro IV S.Fisiológ.0.9%chorroBolo deInsulinaSimple10 UI- IV3.5-4.5mmol/L enplasmaEntre 10-15mmol/L GasesArt en severoVER NIVEL K135-145mmol/L>250mg/dlPOSITIVA1 hora1 litro IVS. Fisiol.0.9%chorroInicioBombai.v.0.1UI/kg/hAgregar a10 mmol/hSólo HCO 3en< 10 mmol/L¹cálculo CADsevera---Horaria xMMNo2 horas 1 litro Mantener ---DeterminaciónAnión GAPSíBajar50 mg/hNo3 horasIV S.Fisiológ.²-Infusiónde 0.1 UI/kg/h--- --- --- ídem No4 horas1 litro basede balancepordiuresisMantenermetaNivelesplasmáticosGases art. ovenososSí ídem control5 horas ídemMantenermeta--- --- --- --- No6 horas Fisiológ. --- --- --- --- --- No7 horas Revalorar --- --- --- --- --- control8 horasConbalances(1)MantenermetaNivelesplasmáticosGases art. ovenososSí --- No* En el texto se mencionan las acciones en las siguientes 16-24 horas de tratamiento.Capítulo 9: El paciente diabético en crisis 65

Guía de la tabla 3 con base en lasprimeras 8 horas de manejo de laCAD1.2.3.4.El volumen es importante en las3-4 primeras horas. Se infunden 2litros. La forma de cálculo es tratarde llevar al menos un 50% arriba elbalance urinario con la diuresis. Obien, por su déficit de agua, lo primordiales evitar sobrecarga por elriesgo de edema cerebral. Cuandola glucemia sea < a 250 mg/dl cambiara soluciones GLUCOSADAS al5%, para evitar la hipoglucemia durantela fase de consolidación. Sedeben llevar balances de ingresosy egresos con estrictos horarios.La infusión de insulina se da enbomba continua 100 UI en 100 deSF. Ésta se modifica a partir de lasegunda o tercer hora, con la metade bajar 50 mg/h la glucemia; si nose alcanza la meta se sube un 50%la dosis infundida por hora, hasta alcanzarla.La insulina es la piedra angulardel tratamiento de la CAD, porlo que en caso contrario, si baja aun ritmo de más de 50 mg/h se bajatambién la infusión en un 50%. Labomba se retira hasta cumplir ciertoscriterios: cetonemia negativas ypH normal, glucemia 110-180 mg/dl.Hay que asegurarse que el pacienteorine y reconocer que la mayoríavienen con niveles normales, perosu déficit se nota cuando inicia lainfusión de insulina en la segunda otercer hora, ya que el K cae a nivelesde entre 2-3 mmol/plasmáticos;dar entre 5 y 10 mmol/h, controlescada 4 horas.5.6.7.8.Cálculo del déficit de bicarbonato(bicarbonato real - ideal x 0.40 xkg): este déficit se infunde 50% enuna hora y el 50% restante en 4-6horas en solución fisiológica; monitoreode GA cada 2-4 horas. Porlo general, NO es necesario repetirestas dosis, ya que el mecanismorevierte con la infusión de la insulinay los procesos metabólicos puedendar rebote de alcalemia o bienuna paradoja, debido a depresiónmiocárdica. DETERMINAR AniónGap: HCO 3+ Na (NO DAR BICAR-BONATO SI NO CONOCE NIVELDE POTASIO) (23, 26).El sodio se mide y se debe corregirpor pseudohiponatremia o tener lanatremia real; así, por cada 100mg/dl de glucosa sobre 100 mgmultiplicar por 2.4 (por ejemplo,700 mg/dl = 6 X 2.4 = 12.4 – Nareal). Si hay hipernatremia > 160mmol/L, iniciar mejor con solucionesglucosazas, aumentando elaporte de insulina un 50% en lainfusión con bomba.Los niveles de glucemia en la CADpueden ser sensibles al bajar rápidamente,por lo cual hay que regularla infusión de insulina. Evitarcambios abruptos, sobre todo entrelos 600 mg/dl y 200 mg/dl, cuandoes más proclive a producir edemacerebral. EL TRATAMIENTO ESCONTÍNUO, ASÍ QUE LOS CON-TROLES DE GLUCEMIA DEBENSER ESTRICTOS HORARIOSPOR MM Y CADA 4 HORAS PORLABORATORIO.Cetonemia: es el mejor traductorde la condición de progreso haciael control metabólico objetivo en el66 Insulinoterapia

tratamiento de la CAD, obviamentejunto a los gases arteriales y laglucemia. NO se debe suspenderuna bomba de Infusión hasta quese tenga certeza de NEGATIVIDADde la cetonemia (17, 25).En los puntos anteriores se menciona laconducta durante las primeras 8 horas;sin embargo, este manejo NO difiereen las siguientes horas, a excepciónde la necesidad de volumen, y secentrará en el manejo de la acidosis,con la hiperglucemia basal, siemprecon el control glucémico estricto,buscando complicaciones que puedandeterminar una mala respuesta altratamiento enumerado en la tabla 3.La mala respuesta al tratamiento dela CAD y del CHO pueden compartirlos mismos problemas. Siempre losmás frecuentes serán la sepsis y loseventos cardiovasculares.En relación al uso del fósforo, cada díase le da menos peso en la terapéuticainicial de esta condición, por cuanto losniveles usualmente no se encuentranen rangos de terapéutica inmediata;lo cierto del caso es que valores inferioresa 0.8 mg/dl implican un riesgoaumentado de rabdomiolisis y en estecaso sería necesario considerar su reposiciónde la siguiente forma (aunqueesto no altera el curso de la resolucióndel la CAD) (23, 26):1ml de fosfato de potasio = 4.4 mmolde KCl + 3.3 mmol de PO4 (93 mg) sereemplaza a 2.5 mg/kg en 6 horas.Retomando el continuo del manejo,como se mencionó anteriormente, elvolumen no es primordial, pero se debedar con base en los ingresos y egresosestrictos de líquidos; la insulina se debeconsolidar a un nivel glucémico aceptable< 250mg/dl y con la objetividadde llegar en las primeras 24 horas entre110-180 mg/dl, para posteriormentemantenerla en fase de consolidaciónen 24-48 horas y poder así suspenderla bomba de infusión (cumpliendosiempre con los criterios señalados enel punto 2 de la guía de la tabla 3).Para el manejo posterior se calcula ladosis infundida en la bomba en las 24horas en que el paciente se mantuvocompensado y se dan las dosis preprandiopor kg recomendadas, tomandoen cuenta si el paciente come o nocome o si está en una condición críticao no (ver capítulo 10, El manejo del pacienteen el hospital).Coma Hiperosmolar (CHO)Los cambios que se encuentran en estaentidad clínica han sido también notablescomo en la CAD, esto por cuantohay mejor asistencia de los diabéticos,tanto en diagnósticos precoces comoen su autocontrol; sin embargo, estapatología, a diferencia de la CAD, conllevaa una mayor mortalidad, la cuales estimada hasta en un 25%, cifra queha sido difícil de bajar por el hecho deque la población afectada la constituyengeneralmente pacientes ancianosque viven solos o que la mayor partedel tiempo están aislados, y poseenademás una mayor comorbilidad quelos pacientes con CAD, están expuestosa polifarmacia y son más sensiblesa deshidratación.Capítulo 9: El paciente diabético en crisis 67

FisiopatologíaComo se observa en la figura 1, enel CHO lo predominante NO es la carenciaabsoluta de insulina, ya que esparcial, así que la hiperglucemia es laque produce una diuresis osmótica significativa,arrastrando electrolitos y volumen,lo que a la postre es la causalprincipal de todos los problemas en elCHO, aunque no en la magnitud de laCAD. A la vez, puede haber acidosisy academia, pero en menor grado, locual no es excluyente, y puede estarmediada también por choque hipovolémico.La traducción más importante deeste déficit volumétrico se manifestaráen las pruebas de función renal, encontrándonosuna azotemia pre renal,que junto a la hipernatremia producidapor la pérdida de agua y el nivel glucémicodeterminan la condición de hiperosmolaridad,que por definición seríasuperior a 320 mOsm/L.ClínicaEl coma hiperosmolar o estado hiperosmolar(CHO) se instaura por lo generalen forma progresiva en el transcurso dedías, mediado por carencia de tratamientoo bien, por una afección intercurrenteque descompensa al paciente. Locaracterístico son adultos o ancianosque tienen una progresiva alteración alsensorio, con franca deshidratación ydebilidad, taquicardia y ocasionalmentefebrícula; pueden haber signos neurológicosque se confunden con AVC ypueden convulsionar por los trastornoshidroelectrolíticos. El ortostatismo es unaguía importante para la evaluación delestado hemodinámico.LaboratorioLas pruebas de laboratorio son esencialespara el diagnóstico como tal, ya quesu definición involucra niveles específicos,como se observa en la tabla 4.Tabla 4. Coma HiperosmolarGlucemiaOsmolaridadDéficit VolumenSodioBicarbonato>250 mg/dl>320 mg/dl10-12 litros>145 mmol/L>15 mmol/LHay que tomar en cuenta que loscálculos de OSMOLARIDAD son:Na x 2 + glucemia + NU18 2.4Si no hay forma de determinar los nivelesde Nitrógeno Ureico (NU) se puedehacer el cálculo de la Osmolaridadefectiva que tenga el paciente. La normalidadde la Osmolaridad es de 290 a295 mOsm/kg.En relación a los cambios hidroelectrolíticos,los más prominentes son lahipernatremia y la hipokalemia, y enmenor grado la hipofosfatemia, muysemejantes a lo que pasa en la CAD,con bicarbonatos usualmente normales(6, 7, 27-31).68 Insulinoterapia

TratamientoEn la tabla 5 se puede ver el manejodel CHO, considerando que la base deltratamiento será por la vía endovenosa,para usar la vía oral sólo cuandolas siguientes condiciones lo permitan:su estado de conciencia, osmolaridad< 320 mOsmol/kg, niveles de potasioy sodio adecuados, para evitar el ilio olos vómitos.Tabla 5. Manejo del Coma Hiperosmolar (CHO) en las primeras 8 horasTiempo1.Volumen2.Insulina3.Potasio4.Bicarbonato5.Sodio6.Glucemiamg/dl7.CetonemiaDiagnósticoinicial Tx yniveles1 litro IV S.Fisiol. 0.9%chorroBolo deInsulinaSimple 10UIi.v.3.5-4.5mmol/L enplasmaEntre-10-15mmol/LGases Art.135-145mmol/L>250 mgPromedio> 600 mgNegativaUsualmente1hora1 litro IV S.Fisiol. 0.9%chorroBolo insulina10 UI i.v.Inicio Bomba Agregar a 10i.v. a15 mmol/h0.1UI/kg/hSolo HCO 3en

Guía de manejo para el CHO1- El volumen es lo más importante enel CHO. Se infunde 1 litro por hora,la forma de cálculo es tratar de llevarcon la diuresis al menos un 50%arriba el balance urinario/h. O bien,por su déficit de agua, lo primordiales evitar sobrecarga por el riesgode edema cerebral. Cuando la glucemiasea < a 250 mg/dl cambiar asoluciones GLUCOSADAS al 5%,para evitar la hipoglucemia durantela fase de consolidación. Se debenllevar balances de ingresos y egresoscon estrictos horarios.4-5-Usualmente la acidosis no es predominante,en caso de serlo se danlas mismas indicaciones que en eltratamiento del CAD (punto 4 de laguía de la tabla 3).El sodio se mide y se debe corregirpor pseudohiponatremia o tener lanatremia real; así, por cada 100mg/dl de glucosa sobre 100 mg multiplicarpor 2.4 (por ejemplo, 700 mg/dl = 6 X 2.4 = 12.4 – Na real). Si hayhipernatremia > 160 mmol/L, iniciarmejor con soluciones glucosazas,aumentando el aporte de insulinaun 50% en la infusión con bomba.2-3-La infusión de insulina se da enbomba continua 100 UI en 100 deSF. Ésta se modifica a partir de lasegunda o tercer hora, con la metade bajar 50 mg/h la glucemia; si nose alcanza la meta se sube un 50%la dosis infundida por hora, hastaalcanzarla. La insulina es la piedraangular del tratamiento de la CHO,por lo que en caso contrario, si bajaa un ritmo de más de 50 mg/h sebaja también la infusión en un 50%.La bomba se retira hasta cumplirciertos criterios: cetonemia negativasy pH normal, glucemia 110-180mg/dl.Hay que asegurarse que el pacienteorine y reconocer que la mayoríavienen con niveles normales, perosu déficit se nota cuando inicia lainfusión de insulina en la segunda otercer hora, ya que el K cae a nivelesde entre 2-3 mmol/plasmáticos;dar entre 5 y 10 mmol/h, controlescada 4 horas.6- Los niveles de glicemia en CHOdeben bajar a un ritmo adecuadode 50 mg/h, por lo cual hay que regularla infusión de insulina y evitarcambios abruptos, sobre todo entrelos 600 mg/dl y 200 mg/dl, cuandoes más proclive a producir edemacerebral. EL TRATAMIENTO ESCONTINUO, ASI QUE LOS CON-TROLES DE GLICEMIA DEBENSER ESTRICTOS HORARIOSPOR MM Y CADA 4 HORAS PORLABORATORIO.7- No es importante su medición, aunquesi existe acidosis se puedehacer igual que en caso del CAD(punto 7 de la guía de la tabla 3).En las siguientes horas se debe mantenerla meta de llevar a un balanceadecuado, ya que como se mencionó,el déficit total es de cerca de 10 a 12litros, por lo que el manejo del volumenes lo fundamental. En las siguientes16 horas se puede distribuir el restan-70 Insulinoterapia

te volumen aproximado de 6 litros. Encuanto a la insulina, ésta se manejarámás fácilmente, dado que el volumenpermite bajar los requerimientos dela bomba de infusión generalmente adosis bajo 0.05 UI/kg/h. De la mismaforma, los niveles de potasio y fósforose deben manejar bajo criterios semejantesa la CAD. Es importante reconocerque puede haber mayor déficit depotasio y se debe dar un aporte mayorsegún los niveles (1, 2, 6, 24, 32).Tratamientos complementariosLos pacientes con CAD y CHO cuentancon el riesgo de tener asociado uncuadro séptico como causal descompensanteo bien, desencadenante; porlo tanto, hay que poner atención a datosde sepsis, como lo es la desviaciónizquierda, granulación tóxica y trombocitopenia,buscar focos sépticos enorina, pulmón, abdomen, SNC, senosparanasales y tejidos blandos.Por otro lado, ambas patologías obligana los pacientes a mantener encamamiento,por lo que es importantehacer la profilaxis antitrombótica. En laCAD los pacientes se pueden movilizarusualmente en forma más temprana yal igual que en la CHO las complicacionesagudas vasculares se dan enlas primeras 48 horas. El CHO, por sucondición de deshidratación, lleva aestados de hipercoagulabilidad y sonmás susceptibles a realizar trombosisa nivel cerebral, coronario, mesentéricoy de extremidades. Se consideradar dosis de heparina a 5000 UI cada8 horas o heparinas de bajo peso molecular,enoxaparina a 1 mg/kg cada 24horas, así como la protección gástricacon inhibidores de bomba en las 48-72horas que dura la crisis en promedio.Bibliografía1.2.3.4.5.6.7.8.9.Kitabchi AE, Umpierrez G, Murphy M,Kreisberg R. Hyperglycemic crises in adultpatients with diabetes: A consensus statementfrom the American Diabetes Association.Diabetes Care 2006; 29:2739-2748.Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al.Management of hyperglycemic crises inpatients with diabetes (Technical Review).Diabetes Care 2001; 24:131-153.Arguedas C, Falcón E, Rodríguez G. Manualde diabetes mellitus, Hospital México.Imprenta y Litografía Lil S.A. 1982.Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE,Casals MM, Kitabchi AE. Hyperglycemiccrises in urban blacks. Arch Intern Med1997; 157:669-675.Paredes D. Cetoacidosis diabética enCosta Rica.1995-2000. En prensa.Adrogue HJ, Lederer ED, Suki WN, EknoyanG. Determinants of plasma potassiumlevels in diabetic ketoacidosis. Medicine1986; 65:163-171.Vinicor F, Lehrner LM, Karn RC, Merritt AD.Hyperamylasemia in diabetic ketoacidosis:sources and significance. Ann Intern Med1979; 91:200-204.Donner T, Flammer K. Diabetes managementin the hospital. The Medical ClinicNorth America 2008; 92:407-425.Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglicemia crisisin diabetes mellitus. Endocrinology andMetabolism Clinics North America 2006;35:725-751.10. Fishbein HA, Palumbo PJ. Acute metaboliccomplications in diabetes. En: NationalCapítulo 9: El paciente diabético en crisis 71

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74 Insulinoterapia

CAPÍTULO 10EL MANEJO DEL DIABÉTICO EN EL HOSPITALFrancisco Jiménez B., Carlos Arguedas Ch.El paciente diabético que requiere hospitalizacióntiene varios matices, ya quepuede ir desde una simple cirugía electiva,hasta un paciente en sepsis severao complicaciones (1-4). Así pues, sesabe que hay pacientes no conocidosdiabéticos que se egresan sin ser diagnosticadosdurante la hospitalizacióny constituyen alrededor de un 12.5 yun 38% (2), aunque ello depende delservicio de ingreso. En los serviciosmédicos la prevalencia de la DM llegahasta un 42%, mientras que en losquirúrgicos es alrededor del 24%. Sinembargo, independientemente del servicio,es un hecho que los pacientes secomplican más cuando se conocen ose han diagnosticado como diabéticosy están mal controlados (1). Además,el envejecimiento de la población y laenfermedad aterosclerótica han provocadoun aumento en las hospitalizacionesen pacientes que tienen concomitantementediabetes y esto implicagastos que son cinco veces superioresen los pacientes diabéticos vs los nodiabéticos (3-6).Por años se ha sostenido que la condiciónmetabólica en el diabético definesu evolución; sin embargo, fue hastahace poco tiempo que la evidenciademostró esto, al punto de ser un predictorde muerte (3). Se determinó asíque los enfermos con niveles de glucemiasuperiores a 220 mg/dl tienensiete veces más riesgo de muerte porbronconeumonía (7-10). También secomprobó que la muerte cardiovascularse incrementa en ellos, de allí quehacer el esfuerzo por llevar a un nivelglucémico óptimo realmente dará susfrutos en cuanto a su condición y complicaciones.Por otro lado, en los diabéticos queestán infectados, que tienen complicacionescardiovasculares (AVC, IAM,EAP, etc.) o son politraumatizados querequieren cirugías de urgencias o quepresentan cualquier inestabilidad hemodinámica,se deben suspender lassulfonilureas, la metformina, las glitazonas,las glinidinas, las alfa glicosidasaso los péptidos semejantes al glucagón.MANEJO: Los pacientes se deben colocarbajo un esquema de insulina intensificado,de tres dosis de insulinasimple pp (PRE-PRANDIO) y un refuerzode NPH durante la noche (7 p.m.).Esto por cuanto no se puede predecirla evolución de la integridad renal enel paciente crítico, así como la vía oral(1, 2, 3, 11). En casos calificados decondición crítica o en los DM-1 es preferibleun inicio con bomba de infusióncontinua. Además, existen alternativasutilizando las nuevas insulinas, lo cualse detallará más adelante.Capítulo 10: El manejo del diabético en el hospital 75

Fisiopatología del paciente infectadoHay que ser claros en que el pacientedescompensado de su DM va aincidir tanto en la evolución como enlas complicaciones que se den en suinternamiento. La hiperglucemia actúasobre la función macrofágica, asícomo en los polimorfonucleares, encuanto a la quimiotaxis, adherenciay muerte celular (12-15). Existe ademásuna disminución de la actividadlinfocitaria, deprimiendo los CD4-CD8,aparte de que la hiperglucemia poseeun efecto infl amatorio que incrementalos niveles de Proteína C Reactiva, interleukinas6-8 y el factor de necrosistumoral.Figura 1. Relación entre la enfermedad aguda y la hiperglucemiaEnfermedadAgudaHormonascontrareguladorasEpinef,Cortisol, TerapiasGlucocort.HiperglicemiaDisminución deFunción Inmune:PLM -Macrófagos-IL-sEstados procoagulant-Isquemia.Tratamiento con sulfonilureaEn la actualidad, casi un 50% de lospacientes se controlan con hipoglicemiantesorales; por tanto, es de esperarque en la población hospitalizadaeste dato sea semejante. Por los años70 se mencionaba que las sulfonilureas(SFNU) podían tener un riesgo mayorde mortalidad cardiovascular en lostratados; no obstante, esto se despejóen múltiples estudios, como el UKPDS(12, 16, 17), donde quedó claro que loseñalado no era real.Por otra parte, las sulfonilureas poseenlimitaciones, sobre todo en enfermos,donde se determina una insufi cienciarenal crónica o aguda, en cuyo casoestán absolutamente contraindicadas.76 Insulinoterapia

Sus cualidades terapéuticas las hacenacreedoras de bajar la Hb A1C en un1.5%, lo cual es muy bueno si se consideraque el aumento de 1% de Hb A1Cimplica un aumento de más del 10%de riesgo cardiovascular por infarto almiocardio y más de 25% por enfermedadcardiovascular (11-15, 18-20).En el paciente hospitalizado se debenconsiderar dos opciones, una sin cuadroagudo, que pudiera ingresar paraestudios y en cuyo caso no es necesariomodificar sus esquemas, y la otra,el crítico que requiere tratamiento insulínico,el cual se aplica para las siguientesalternativas terapéuticas.Tratamiento con metforminaLa metformina y su asociación a lalactacidosis (MALA) (8, 14) es relativamentepoco frecuente (un caso porcien mil tratados), y están en riesgode producirla los que tienen una insuficienciarenal y hepática, condición enla cual está contraindicada su administración.Puede bajar hasta 1.5% la HbA1C. Al analizar los pacientes hospitalizados,al menos un 27% de los que latomaban tenían un factor de riesgo quecontraindica su uso, como insuficienciacardiaca, insuficiencia renal, EPOC,deshidratación o una condición crítica(21). Se menciona la actividad cardioprotectorade este medicamento. Parala cirugía se mencionarán sus indicacionesen el tópico (6, 22-25).TiazolidinedionasLas tiazolidinedionas también sonllamadas glitazonas. En monoterapiapuede bajar la Hb A1C de 0.5 a 1.4%;por su acción de retención de líquidocomo efecto secundario más notable,se asocia a más posibilidades deinsuficiencia cardiaca. A la fecha existengrandes dudas sobre su beneficio vs suriesgo de enfermedad cardiovascular,sobre todo con IAM fatal y no fatal (3,4, 8).Inhibidores alfa-glucosidasaEs el menos efectivo para bajar laglucemia; la Hb A1C baja de 0.5 a0.8%. Puede provocar malabsorcióny pérdida de peso más distensión.Al parecer la acarbosa puede bajarla mortalidad cardiaca; sin embargo,esto no se ha confirmado aún. No hayuna absoluta contraindicación parasuspenderlo en pacientes críticos; noobstante, por sus efectos intestinalesindeseables se recomienda hacerlo.GlinidinasSon semejantes a las sulfonilureas, yaque actúan sobre el receptor de sulfunilureas(25), con vidas medias cortasy mejoría de la HbA1C de un 1.5%,tanto la repaglimida como la nateglimidacomo monoterapia (15, 26). Igualmente,tienen riesgo de hipoglucemiay contraindicación para su uso en pacientesen condición crítica.Péptido semejante al glucagónEl exedin 4 es el análogo de GLP-1humano; se une a la célula Beta delpáncreas estimulando la secreción. Noproduce hipoglucemia. Se da por víasubcutánea dos veces por día y es ca-Capítulo 10: El manejo del diabético en el hospital 77

paz de bajar la Hb A1C en 0.5 a 1%;también suprime la secreción de glucagóny disminuye la motilidad gástrica,dando problemas gastrointestinalescomo náuseas, vómitos y diarrea, porlo que no se recomienda para el pacienteen condiciones inestables.InsulinasSe puede afirmar que en el pacienteagudo la base de su tratamiento es lainsulina, ya sean estas convencionaleso las nuevas insulinas. Aquí se puedenpresentar dos condiciones: paciente nocrítico y paciente crítico. Ambos con osin la posibilidad de recibir alimentaciónpor vía oral enteral.1. Paciente no crítico que come e ingresapor una enfermedad intercurrente.Si es insulino requirentese puede dejar con el esquema debase que tenía en su casa, siemprey cuando esté bien compensado;de lo contrario, si no lo está, sedebe dar un esquema de insulinaspre prandial con insulina simplecalculada a 0.1 UI/kg pp inicialmentey regulando según controles.Luego, se le agrega de 2 a 4UI en cada pp por cada 50 mg/dl.Si las glucemias son superiores a150 mg/dl, dar además un refuerzode insulina NPH a las 7 p.m., igualmentecalculada de 0.15 UI/kg. Alque no come se le agregarán solucionesglucosadas al 5% cada 8horas, según volumen requerido de500 a 1000 ml, siempre y cuandono sea contraindicado. El aporte depotasio debe ser de 1.5 mmol/kgrepartidos en 24 h (por ejemplo: 40mmol cada 8 horas en cada suero).Se calcula la necesidad de insulinade 1 UI por cada 10 gramos de carbohidratosaportados.2. Paciente crítico que come o no.La sola condición de estar críticocontraindica relativamente la víaenteral. Se utiliza la insulina en formaintensiva; es claro que el manejoinsulínico disminuye la mortalidaden los pacientes de UTI, así comoen las Unidades Coronarias ysalones médicos (27, 28). Esto sebasa en protocolos de los cualeshay mucho escrito; sin embargo,se detallan a continuación algunosalcances, antes de dar una guía:a) El tratamiento con bomba deinfusión continua se hace por logeneral combinando 100 UI deinsulina simple o cristalina en100 ml solución fisiológica. Seadministra en bomba de infusióncontinua a una x cantidad,según el cálculo por peso. Estainfusión debe ser controladahora a hora con glicemias pormicro-método, “Encimáticamente”,como se dice; o sea, encimadel paciente y bajo la responsabilidaddel médico tratante.b) En los pacientes críticos no sesuspende esta infusión hastaque esté ausente la acidemia yla cetonemia, y se debe mantenerhasta que la inestabilidad osu riesgo de fondo sea resuelto.Esto es aplicable a los diabéticos1 y 2, para prevenir la gluconeogénesisy cetogénesis.78 Insulinoterapia

c) Siempre que se dé insulina eninfusión IV y el paciente no comadebe recibir los aporte calóricosmínimos calculados en pacientescríticos (entre 35 a 40 kcal/kg/24 horas); dar aporte de KCl(cloruro de potasio) al menosde 1.5 mmol/kg en 24 horas sino hay insuficiencia renal quelo contraindique.Tabla 1. Manejo del paciente compensado o no, que ingresa porenfermedad intercurrente, pero que puede comerCondición deldiabéticoNO crítico que mantienevía oral. Con enfermedadintercurrente que lo llevóal internamiento.Esquema InsulínicoCompensado: mantener sus esquemas deinsulina o iniciar con un aporte del 80% de ladosis de NPH que tenía el DM-2; en el DM-1mantener su esquema intensificado igual.Descompensado: dejar esquema intensificado.Pre prandial de insulina simple calculada a 0.1 UI/kg pp inicialmente y regulando según controles:agregando de 2 a 4 UI en cada pp por cada 50mg/dl, si las glicemias son superiores a 150 enDM-1 y DM-2.En esquema para dosis cada 6 horaslos niveles de glucemia se dan comose muestra en la tabla 2, tanto para lainsulina cristalina como para la insulinaglulisine.Tabla 2. Niveles de glucemia según esquema para dosis cada 6 horasNivel deGlucemiaInsulinosensibleNormalInsulinoresistente140-180 mg/dl 2 4 6181-220 mg/dl 4 6 8221-260 mg/dl 6 8 10261-300 mg/dl 8 10 12301-350 mg/dl 10 12 14351-400 mg/dl 12 14 16Más 400 mg/dl 14 16 18Capítulo 10: El manejo del diabético en el hospital 79

Tabla 3. Niveles metas de glucemia en los diferentes escenariosdel paciente diabético en el hospital. Cálculo a mmol/L(multiplique por 0.05551)Escenario clínicoUTI-UCI-U.CORONARIASALON MÉDICO-QUIRÚRGICOColegio Americanode Endocrinología80-110 mg/dlADA-AsociaciónAmericana deDiabetesCercano a 110 mg/dl ola mayoría del tiempomenos de 180 mg/dlGlucemia mg/dlPre Prandial 80-110 mg/dl 90-130 mg/dlPost Prandial Menos de 180 mg/dl Menos de 180 mg/dlLos pacientes críticos, como ya semencionó, son candidatos en la mayoríade los casos a infusión continua deinsulina cristalina por su condición, auncuando estén compensados, se podríaconsiderar mantener bajo los esquemasintensificados si el enfermo escapaz de mantener la vía oral enteraladecuadamente.Tabla 4. Esquemas de aplicaciónCondición del diabéticoCrítico que mantiene o nola vía oralAporte de KClEsquemaBomba de insulina a 0.1 UI/kg por hora,titulando según resultado de Glucemia -MMhorarios.De 1 a 1.5 mmol/L en 24 h si no haycontraindicación.Tomar en cuenta que 1 UI de insulina IVpuede bajar de 30 a 50 mg/dl.Los enfermos a los que se les dio el esquemaen bomba infusión y que salende su cuadro agudo, teniendo la posibilidadde la vía oral, se les calcula lanecesidad de insulina que mantuvo durantelas últimas 24 h, y se aplica sobreel 80% para evitar hipoglucemias. Porejemplo, si mantuvo a un paciente a 2UI/h son 48 durante las 24 h, a esto sele calcula 80% que son 38 UI, las cua-80 Insulinoterapia

les se reparten en el pre prandio, seinician 1 hora antes de la suspensiónde la bomba y se monitorea diariamentecon glucemias por MM. Se debe darinsulina NPH a las 7 p.m. para evitar lahiperglucemia de la madrugada.Las nuevas insulinasSe podría decir, según la tabla basadaen sus vidas medias, que son tanútiles como las convencionales, con larelativa ventaja de su rápida absorción.La lispro, aspartato, glusinina se dantambién para uso pre prandial. De esaforma, una unidad actúa sobre 15 g decarbohidratos dados en la comida o solucionesglucosadas. Si el paciente tienelimitada la vía oral, y ya tenía estasinsulinas, se le calcula un 80% del totalutilizado para el día; igualmente, si usabainsulinas de acción más prolongadatipo glargina o detemir se calcula tambiéndejar el 80% de la dosis, o bien, sise deja como nuevo tratamiento se lecalcula entre 0.2 a 0.5 UI/kg/día. En elcaso de la NPH, que tienden a presentarmás hipoglucemia, si no poseen lavía oral y se mantiene esta insulina, lomejor será dejar un 50% de la dosis ycontrolar (1, 14, 15).La “insulino resistencia” puede hacerque los requerimientos sean mayores yque los niveles de glucosa que se bajenpor unidad de insulina sean tambiénmenores. Uno se puede dar una idea decuánto ha logrado bajar unidad x mg/dlde glucosa con la regla del 1800*, dividiendola cantidad total de insulina requeridaen el día entre 1800.Ejemplo:Un paciente necesitó 60 UI de insulinatotal en 24 h; se divide 1800/60, dandocomo resultado 30 mg/dl, que es lo quese está bajando por unidad empleada.Tabla 5. Propiedades de las insulinas subcutáneasInsulina Ataque Efecto pico Duración acciónBasalNPH 2-4 horas 4-8 horas 12-16 horasGlargina 2-4 horas No 20-24 horasDetemir 2-4 horas No 12-24 horasP. PrandialRegular 30-60 minutos 2-3 horas 6-10 horasAnálogosLispro 4-5 minutos 30–90 minutos 4–6 horasAspartato 4-5 minutos 30–90 minutos 4–6 horasGlulisina 4-15 minutos 30–90 minutos 4–6 horasCapítulo 10: El manejo del diabético en el hospital 81

Las dosis de insulina en bomba de infusiónserá la elección en las condicionesagudas, como la CAD y el CHO, obien, en todo diabético 1 ó 2 en condicióncrítica bajo protocolos (15, 26).Mencionar siempre los rangos deniveles anotados en la tabla 2. Porotro lado, hay que tomar en cuenta losfactores de encamamiento de estospacientes, considerando éste cuandose tiene más de 48 horas de estarhospitalizado, para lo cual hay que dejarheparina no fraccionada de 5000 a 7500UI cada 12 horas o heparinas de bajopeso (enoxaparina) 1 mg/kg cada día.En conclusión, los pacientes establesque se estudian y no están con unaenfermedad intercurrente se mantienencon su tratamiento de base, mientrasque los efectos por una patología agudao crónica que los descompense semanejan con los esquemas anotados.Bibliografía1.2.3.4.Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, AhmannA, Smith E, Schafe R, et al. Managementof diabetes and hyperglycemia in hospitals.Diabetes Care 2004; 27(2):553-591.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, YouX, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortalityin patients with undiagnosed diabetes.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(3):978-982.Van den Berghe G, Wouters P, WeekersF, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M,et al. Intensive insulin therapy in criticallyill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367.Clinical Practice Recommendations. DiabetesCare 2008; 26(Suppl. 1):S1-S3.5. Bouter KP, Meyling FH, Hoekstra JB, etal. Influence of blood glucose levels onperipheral lymphocytes in patients withdiabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract1992; 19:77–80.6. Morohoshi M, Fujisawa K, Uchimura I, et al.Glucose-dependent interleukin 6 and tumornecrosis factor production by human peripheralblood monocytes in vitro. Diabetes1996; 45:954-959.7.8.9.Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, KarchmerA. Infections in patients with diabetesmellitus. N Engl J Med 1999; 341:1906–1912.Wheat L. Infection and diabetes mellitus.Diabetes Care 1980; 3:187-197.Mowat A, Baum J. Chemotaxis of polymorphonuclearleukocytes from patientswith diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284:621–7.10. Levetan CS, Passaro M, Jablonski K,Kass M, Ratner RE. Unrecognized diabetesamong hospitalized patients. DiabetesCare 1998; 21:246–249.11. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al.Prevalence of diabetes and impaired fastingglucose in adults in the U.S. population:National Health and Nutrition ExaminationSurvey 1999–2002. Diabetes Care 2006;29:1263-1268.12. U.K. Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood-glucose control withsulfonylureasor insulin compared withconventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2diabetes. Lancet 1998; 352:837-853.13. The DCCT/EDIC Study Research Group.Intensive diabetes treatment and cardiovasculardisease in patients with type 1 diabetes.N Engl J Med 2005; 353:2643-2653.14. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes.American College of Endocrinologyand American Diabetes Association consensusstatement on inpatient diabetes82 Insulinoterapia

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CAPÍTULO 11BOMBA INSULINA: PASADO, PRESENTE, FUTUROMarianella Fernández A.IntroducciónDurante la última década la terapia conla bomba de insulina ha obtenido unaexcelente aceptación en el tratamientode pacientes diabéticos tipo 1 y actualmentese han estado realizando estudiosen los tipo 2 (1).Es conocido que la terapia intensificadaen los pacientes diabéticos, en especialen los tipo 1, ayuda a retardarla aparición y progresión de las complicacionescardiovasculares y microvasculares,tal como lo confirman losestudios de la DCCT (2).Los dos mecanismos utilizados en elpresente para la terapia intensiva son:múltiples dosis de insulina (MDI) y la infusióncontinua subcutánea de insulina(CSII). En los últimos 15 años se hanrealizado debates científicos respectoa la pregunta: ¿cuál método es superior?La respuesta ha sido importante,pues conlleva factores emocionales,financieros, de seguridad y de un adecuadocontrol glucémico en el pacientediabético.En la literatura se encuentran opinionesa favor y en contra de la CSII y subeneficio en comparación con el de laMDI, pese a que se ha demostrado quecon la utilización de la CSII se disminuyenlos episodios severos de hipoglucemiaal igual que la HbA1c en ~0.5%(2, 3).Recientemente, en un consenso de laAmerican Diabetes Association (ADA)y la European Association for the Studyof Diabetes (EASD) se concluyó quecon un apropiado soporte al pacienteen el manejo y cuidado de la utilizaciónde la bomba, este dispositivo puederesultar adecuado para niños y adultossin ningún problema (4).La infusión continua subcutánea de insulinaes la terapia más cercana a la“mímica” de la liberación regular fisiológicade insulina, mediante la administraciónajustable de su dosis continuade 24 horas y los bolos flexibles antesde comidas (5). Este método es convenientey flexible para los pacientes diabéticos,debido a sus modalidades deinfusión, siendo percibido hasta ahoracomo uno de los métodos más sofisticadosy seguros para proveer insulinoterapiay que puede ser adaptado enforma individual, acorde a las necesidadesde cada persona (por ejemplo:patrones no predecibles de comidas,realización de ejercicios, etc.) (6- 8).Por esa razón, se ha enfatizado enlos Estados Unidos que estas característicasconllevan a una mejoría en elcontrol de la glucemia y en la calidadde vida de los pacientes que requierenCapítulo 11: Bomba Insulina: Pasado, presente, futuro 85

insulina. Por otro lado, está la versiónde los pacientes que utilizan la bombade insulina y quienes refieren que estemecanismo les proporciona discreciónen su patrón diario de vida, comparadoa las otras formas de aplicación (9).¿Qué es una bomba de insulina?Según la carta didáctica del DESG,Educación para personas con diabetessobre el empleo de dispositivos de altatecnología (10), “una bomba de insulinaes un dispositivo electro-mecánico apilas que contiene un depósito lleno deinsulina y que continuamente proporcionainsulina de acción rápida o cortaal tejido subcutáneo, mediante un setde infusión.La infusión tiene lugar en forma constantedurante las 24 horas a diferentesritmos: un ritmo basal que debe satisfacerla necesidad de insulina en ayunasy bolos variables a las horas de comer,para satisfacer la mayor necesidad deinsulina post-prandial o en otros momentospara corregir ocasionales subidasinesperadas de los niveles de glucosaen la sangre. Es importante constatarque, a pesar de sus componentesaltamente efectivos, una bomba deinsulina no es un dispositivo completamenteautomático. El ritmo basal y lahora y cantidad de bolos lo determinael médico y el paciente de acuerdo conla información proporcionada por losresultados del autocontrol de glucosaen sangre o con los respectivos sensoresde glucosa que se utilizan en laactualidad en conjunto con la bombade insulina”.Figura 1. Bomba de insulina ** Imagen tomada de: Clínica diabetológica Dr. Antuña de Alaiz. Bombas insulina. Carta didáctica del DESG.Educación para personas con diabetes sobre el empleo de dispositivos de alta tecnología. (Versión en Internet).Disponible en: http://www.clinidiabet.com/es/infodiabetes/bombas/26.htm86 Insulinoterapia

Costos aproximados de la bombade insulina1.Costo inicial de la bomba. Dependede la marca de la bomba que seva adquirir, oscilando entre 5000 y5.500 dólares americanos.2.Costo anual aproximado asociadoa los accesorios de la misma. Vertabla 1.Tabla 1. Costo anual aproximado asociado a los accesoriosde la bomba de insulinaTipo de terapiaCosto anual deinsulina *Costo anual deaccesorios **Costo totalJeringas. Insulinainyectada“Pen”-insulinainyectada$720 - $1,164 $288 - $332 $1,008 - $1,496$2,592 - $3,960 $336 $2,938 - $4,296CSII $720 - $1,164 $1,554 - $4,234 $2,274 - $4,234* Se basa en la administración de 50 u de insulina de acción rápida por día, o consumo mensualde 1,500 u. Precios se basan en las cifras de retail acumuladas en Seattle, Washington.** Costo anual de accesorios figurando el uso mensual de 100 jeringas o 100 agujas “Pen” o elestimado mensual del set de la bomba de infusión de insulina (11).De acuerdo con lo estipulado en la cartadidáctica del DESG (10), el uso de labomba de insulina posee una serie deventajas y desventajas, las cuales sedescriben a continuación.Ventajas clínicas de la CSII• Disminución de los episodios hipoglucémicos.• Variabilidad reducida de los valoresde glucosa.• Reproductibilidad aumentada de laacción de insulina.• Mayor flexibilidad en el estilo devida (aumento de libertad en la organizaciónde las actividades diariasy en el tratamiento de hechosno planificados. Por ejemplo, ejercicios,comidas, etc.• Menos inyecciones de insulina.• Disminución en la dosis total de insulina,comparada con la que se utilizapreviamente en la terapia intensiva(alrededor de un 40% en el T2DM).Desventajas de la CSII• Visibilidad del dispositivo.• Se requiere mayor compromiso yatención que con las inyeccionesmúltiples diarias.Capítulo 11: Bomba Insulina: Pasado, presente, futuro 87

• Posibles fallos mecánicos y electrónicos.• Costo de la bomba y sus suministros.Riesgos específicos asociados a laCSII (10, 12, 13)1- Cetoacidosis. Es una complicaciónque puede desarrollarse en pocashoras en el paciente tipo 1, la cualse podría deber a un mal funcionamientode la bomba, del sistema deinfusión (como la obstrucción delcatéter subcutáneo), y/o falta deatención del paciente. Esto puedeser minimizado en pacientes bienpreparados y con un buen apoyode equipo.2- Infecciones. Podría darse un focode infección en el punto de insercióndel catéter, pero no presentaun riesgo grave de salud. Estopuede disminuirse si el pacientesigue las reglas para el recambioregular del catéter, cambio dellugar de inserción e higiene, porsupuesto.3- Dermatitis alérgica. Podría darseen personas alérgicas al látex.4- Lipodistrofia severa. Raramenteasociada a la CSII. Su presenciapuede ser motivo para suspendereste mecanismo de infusión.5- Aumento de peso. Es un problemacomo en todos los regimenes intensivosde insulina. Podría evitarsemediante consejos correctos sobrenutrición y actividad física.Recomendaciones adicionalesEl paciente debe estar equipado conun kit de supervivencia de la CSII, especialmentecuando está de viaje. Éstepuede contener, por ejemplo, pilas dereserva, catéteres, insulina de acciónlarga y corta, jeringuillas de insulina yglucagón.Sensores de glucosaUna de las grandes limitaciones parael control de la diabetes es el autocontrolglucémico. Por muchos años se habuscado un método fiable para determinarlas concentraciones de glucosasanguínea de manera no invasiva,siendo esto una labor larga y tortuosa(14).En la actualidad existen diferentestipos de sensores (figura 2); entre losmás modernos hasta el momento seencuentran los que están conectadoscon la bomba de insulina, de talmanera que la bomba puede disminuiro incrementar la infusión basal de las24 horas de acuerdo a lo recomendadopor el médico, según el rango de picoshipo o hiperglucemicos.Por otro lado, están los sensores quepueden ser utilizados por pacientescon o sin bomba de insulina y que seinsertan de igual manera en forma subcutáneaen la piel y se realiza un censode glucemias en 72 horas.Las expectativas de los diabéticos haciaestos dispositivos son altas y enocasiones excesivas. La continua vigilanciade glucosa en la sangre talvez88 Insulinoterapia

cambiará su calidad de vida, aunqueno necesariamente a una mejor. Posiblemente,también mejore la calidadde control de glucosa, sobre todo enaquellos con cambios impredeciblespor la noche, ya sean de hiper o hipoglucemia(15, 16).Figura 2. Sensores de glucosaSin embargo, se debe considerar siempreque pese a su excelente funcionalidadel paciente deberá tener la voluntadnecesaria para: su automonitoreohabitual, cumplir con las medidas básicasde higiene para cambios adecuadosde catéteres y depósitos, respetarla dosificación adecuada de insulina, elrégimen nutricional y la actividad física,además de contar con un adecuadoapoyo médico y/o de enfermería,porque de lo contrario su control metabólicono se efectúa. Si no se cumplenestos requisitos no se justifica deninguna manera el costo-beneficio deesta terapéutica.Sin duda alguna, la terapia mediantebomba de insulina ofrece una oportunidadpara resolver problemas concretosde la administración cotidiana de insulina,debido a su facilidad de aplicación,su flexibilidad y su mecanismo de liberaciónde insulina, tan similar a un páncreasartificial.BibliografíaComentariosLa CSII es un tipo de terapia de granayuda en los pacientes diabéticos tipo1, mujeres embarazadas y diabéticostipo 2 tratados con dosis altas de insulina,debido a que éstas pueden disminuirhasta en un 40% de la dosis totalinyectada.1.2.3.Fernández M, Triplitt C, Wajcberg E, SriwijikalmolA, Musi N, Cusi K, et al. Addition ofpioglitazone and ramipril to intensive insulintherapy in type 2 diabetic patients improvesvascular dysfunction by different mechanisms.Diabetes Care 2008; 31:121-127.Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY,Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al.Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventionsand Complications (DCCT/EDIC) StudyResearch Group: Intensive diabetestreatment and cardiovascular disease inpatients with type 1 diabetes. N Engl J Med2005; 22:2643-265.Tsui E, Barnie A, Ross S, Parkes R, ZinmanB. Intensive insulin therapy with insulinlispro: a randomized trial of continuous subcutaneousinsulin infusion versus multipledaily insulin injection. Diabetes Care 2001;24:1722-1727.Capítulo 11: Bomba Insulina: Pasado, presente, futuro 89

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CAPÍTULO 12MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZOCarlos Arguedas Ch., Fernán Robles, Iris Martínez E.El manejo de la Diabetes Mellitus enel embarazo es muy importante y hacreado expectativas y algunos mitos.En general, debe existir una compenetraciónmuy grande entre el diabetólogoy el obstetra para tener éxito en elmanejo de esta enfermedad.En el presente capítulo se desarrollaránde forma sencilla los siguientes aspectos,con base en la experiencia delos autores:DM-1 + EmbarazoDM-1 + EmbarazoDM-2 + EmbarazoDM GestacionalExiste el propósito de que todas laspacientes con DM-1 y DM-2 logren suembarazo en estado de euglicemia. Sinembargo, pese a la educación que recibenlas pacientes en Costa Rica, ensu gran mayoría no planifican el embarazo,difícil de entender que esto no selogre, sobre todo en las DM-1, ya quereciben un curso formal de preparaciónpara el embarazo.En la tabla 1 se observa la diferenciaentre el número de mujeres que planificanel embarazo en Costa Rica y quieneslo hacen en Holanda.Tabla 1. Comparaciónde porcentajes de planificación delembarazo en Costa Rica y HolandaPaísPorcentajeCosta Rica 10%Holanda 85%Algunos aspectos relevantes a considerarsobre este tema son:• Una vez que la mujer se encuentreen estado de embarazo el objetivofundamental consiste en llegara tener Hb glicada inferior a 7%.Además, los picos de preprandiodeben ser normales (60-100 mg) ylos posprandiales no superiores alos 120-130 mg.• Implica el embarazo en la DM-1un rígido autocontrol diario y confrecuencia es necesaria una glucemiamás entre las 2 y las 3 horasde la mañana, para poder determinarmejor las necesidades deinsulina.Capítulo 12: Manejo de la diabetes mellitus en el embarazo 91

• El diabetólogo debe controlar a lapaciente cada 4 semanas hasta lasemana 32, y de ahí en adelantecada 15 días.• El obstetra debe hacer un controlmuy parecido al realizado por eldiabetólogo, acompañado de ultrasonidoy valoración del crecimientofetal. Las pacientes deben completarsu estudio con un fondo de ojo(hecho por un oftalmólogo) y tenerdeterminación de creatinina, ácidoúrico y proteínas en la orina de 24h en cada cita.• Cualquiera determinación de presiónarterial superior a los 130/80mmHg debe recibir tratamiento farmacológicoinmediato, de preferenciacon alfa-metildopa o calcioantagonistasy betabloqueantes. LosICAs y ARAII no deben utilizarse enel embarazo; si la paciente los estabatomando deben suspendersede inmediato.• Todas las pacientes deben recibir100 mg de ASA (prevención depre-eclampsia) y ácido fólico 1 mg(prevención de la malformaciónneural).• Por lo general, en el primer trimestreno es necesario hacer cambiosen el esquema de insulina, el cualdebe ser siempre intensificado. Lasmodificaciones se inician a partir delsegundo trimestre y son necesariasde acuerdo a los resultados del autocontrol.El aumento de insulina esprogresivo en el segundo y tercertrimestre en la gran mayoría de loscasos. La relación entre el diabetólogoy el obstetra hace que estoocurra sin ningún contratiempo.• La paciente debe vigilar muy biensu peso y el aporte nutricional debeser balanceado, rico en frutas y legumbres.• La vía de parto es decisión del obstetra.El control de estas pacientesdebe efectuarse en servicios dondehallan equipos para manejar elhoy denominado “embarazo de altoriesgo” (1-4).¿Cuál es el mejor autocontrol,preprandio o posprandio?No se cuenta en realidad con una posicióndocumentada de preferir unosobre otro, aunque algunas personaspiensan que el autocontrol pospandrialpudiera ser mejor. En la decisión pesamucho la educación del paciente parallevarlo a cabo.El otro aspecto es una pregunta científica:¿disminuye significativamentela macrosomía con el autocontrol posprandialo esto solo está relacionado albuen control metabólico, independientementedel tipo de autocontrol? Yasea el autocontrol pre o posprandial,todo va depender de la relación medicopaciente, la cual resulta fundamental(5-7).92 Insulinoterapia

Tabla 2. Ejemplo de dosisde autocontrolAD AA AC 3 AM100mg/dl110 ml 160 ml120ml8 u 8+2 u 8 u 4 uEn Costa Rica, el control de hemoglobinaglicada (A1c) durante el embarazo(gold estándar) es el objetivo en el serviciode medicina interna y el serviciode obstetricia. Este ha sido del 7.13%en todo, comparable a otras experiencias(ver tabla 3).Tabla 3. Hemoglobina glicadapromedio de control enembarazadas100 ml 118 ml 120 ml115mlPaísPromedio HbGComo puede observarse en la tabla 2,se corrigió al agregar 2 a 4 unidadesantes de la comida, dosis que se deberíarepetir al día siguiente. Nada puedeser tan estricto y todo dependerá muchode la experiencia.Una vez resuelto el parto es “normal”que los requerimientos de insulina regresena las necesidades del primer ysegundo trimestre, dosis con las cualesdeben ser dadas de alta y tener unaconsulta lo antes posible para valorarel esquema de insulina (8).¿Cuál es la calidad de controlobtenido?Costa Rica 7.13%EEUU 7.10%Inglaterra 7.4%Holanda 7.0%Debe recordarse que según el informedel trabajo del RU solo el 30% de laspacientes con DM-1 y DM-2 lograrondicho control.MalformacionesLa malformación del tubo neural hadesaparecido con el empleo del ácidofólico, un miligramo diario que la pacientedebe estar ingiriendo antes ydespués del embarazo (ver tabla 4).Capítulo 12: Manejo de la diabetes mellitus en el embarazo 93

Tabla 4. MalformacionesPaísAnomalíascongénitasMortalidadperinatalMacrosomíaCosta Rica 10% --- 30%Holanda 8.8% 2.8% 45%MacrosomíaQueda este problema como insolublehasta la actualidad. En general, los productosmacrosómicos tuvieron mayorcantidad de insulina para tratamiento yuna hemoglobina glicosilada más elevadadurante el embarazo.Hipertensión arterialLa presentación de la preeclampsia esfrecuente, pero en estos últimos añostambién se ha instaurado el empleoprevio y durante el embarazo de laaspirina, que es la medida preventivamás importante, además de ser la másbarata.ProteinuriaHay poco escrito sobre la evolución dela micro y macro proteinuria del embarazo,a pesar de que se ha visto unaumento de ésta con el progreso delembarazo. Algunas pacientes han pasadode micro a macroproteinuria y nose cuenta con una actitud específicapara su combate. Generalmente, laproteinuria regresa a su “estatus basal”después del alumbramiento (9-10).InsulinasSe podría afirmar que todavía no haysuficiente experiencia y sí preocupacionespara el empleo de los análogosdurante el embarazo. Las insulinas biosintéticasen uso son ideales, segurasy mejor conocidas por la gran mayoríade los médicos y enfermeras en elmundo (11-13).El manejo de la DM-2 durante el embarazono difiere grandemente del controlde la DM-1; sin embargo, debe tomarseen cuenta que pueden y deben existirmodificaciones de la insulina de acuerdoa los resultados de la hemoglobinaglicada y esto solo se va a saber conlos resultados del autocontrol, que esimperioso que se efectué también en laDM-2 más embarazo (14-17).Existe gran polémica sobre el manejode la diabetes gestacional. Hay escuelasque propugnan que toda diabetesgestacional debe ser manejada coninsulina, ya sea basal o pre-prandial opost prandial; no obstante, hay gruposque piensan que la metformina tieneun espacio importante en el tratamientode la DM gestacional (18-20).94 Insulinoterapia

En estos últimos años, en Costa Ricase ha tenido experiencia en el manejodel síndrome metabólico y embarazocon metformina y se ha observado unbuen control metabólico, sin complicaciónpara el producto.ComentarioLa relación entre el diabetólogo y elobstetra, junto a la educación de lapaciente es lo fundamental para teneréxito en el manejo de la diabetes en elembarazo. Debe insistirse en la planificacióndel mismo, así como en la tomade ácido fólico y aspirina.Con base en la experiencia, se consideraque los esquemas intensificadoscon insulina cristalina y basal son losideales en la DM-1. En la DM-2 muchasde las pacientes pueden mantenersecon una o dos dosis de NPH,pero algunas de éstas van a necesitarintensificación.Queda duda respecto a si la diabetesgestacional debe ser tratada con insulinao si las drogas orales van a reclamarun espacio a futuro.Bibliografía1.2.3.Evers IM de Valk HW, Visser GH. Rishof complications of pregnancy in womenwith type 1 diabetes: nationwide prospectivestudy in the Netherlands. BMJ 2004;328:915-920.Hospital México. Servicio de MedicinaInterna. Archivos. San José, Costa Rica,2008.Hillman N, Herranz L, Vaquero PM,Villarroel A, Fernández A, Pallardo LF. Is4.5.6.7.8.9.pregnancy outcome worse in type 2 thanin type 1 diabetic women? Diabetes Care2006; 29:2557-2558.Temple RC, Aldridge VJ, Murphy HR.Prepregnancy care and pregnancy outcomein women with type 1 diabetes. DiabetesCare 2006; 28:1744-1749.American Diabetes Association. Postprandialblood glucose (ConsensusStatement). Diabetes Care 2001; 24:775-778.Gabbe SG, Graves C. Management ofdiabetes mellitus complicating pregnancy.Obstet Gynecol 2003; 102:857-868.Casson IF. Pregnancy in women with diabetes:after the CEMACH report, what now?Diabet Med 2006; 23:481-484.Josse J, James J, Roland J. Diabetes controlin pregnancy: who takes responsibilityfor what? Prac Diab Int 2003; 20:290-293.Murphy H, Raymon G, Du Feield K, LenusK, et al. Changes in the glycemic proliesof women with type I and type 2 diabeticduring pregnancy. Diabetes Care 2007;30:2785-2791.10. Kitzmiller J, Block J, Brown F, Catalano P,Conway D, Coustan D, et al. Managing preexistingDiabetes for pregnancy. Summaryof evidence and consensus recommendationsfor care. ADA. Diabetes Care 2008;31:1060-1078.11. Singh C, Javanovic L. Insulin analoguesin the treatment of diabetes in pregnancy.Obst-Gynecol Clin NA, 2007; 34:275-291.12. Javanovic L, Pettitt B. Treatment with insulinand Its analogs in pregnancies complicatedby diabetic. Diabetes Care 2007;30(S2):S220-S224.13. McElduff A, Ross GP, Lagstrom JA, ChampionB, Flack JR, et al. Pregestational diabetesand pregnancy: an Australian experience.Diabetes Care 2005; 28:1260-1261.Capítulo 12: Manejo de la diabetes mellitus en el embarazo 95

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CAPÍTULO 13HIPOGLUCEMIASCarlos Arguedas Ch., Francisco Jiménez B.,Milena Castillo C., Carlos Sancho R.Desde que se puso en práctica la terapiacon insulina para tratar la diabetesmellitus, la hipoglucemia ha sidoel efecto más limitante de su empleo,balanceado siempre entre el beneficioy el efecto deletéreo de su aplicación;sin embargo, con la evolución de losmétodos de autocontrol en los añosochenta se creyó que este problemapodría ser dominado, pero fue unavana esperanza.El DCCT (1), estudio que arrojónuevos conocimientos, mostró que alintensificar los tratamientos con insulinala hipoglucemia apareció como la mayorlimitante de los mismos, a tal grado quehubo una clara advertencia de limitarla terapia intensificada con insulinaen aquellos jóvenes que tuvieranhipoglucemias mayores frecuentes.Por tradición, se ha señalado que la hipoglucemiaes un problema menor enla DM-2, pero también este conceptopuede ser debatido. La última décadaha señalado que la terapia con insulinava en aumento en la DM-2, lo que traeconsigo mayor frecuencia de hipoglucemia.Se debe recordar que en CostaRica ya hay un 40% de DM-2 bajoterapia insulínica y que las terapias deintensificación crecen en este grupo(2-7).Existe un gran espacio de controversiade si los análogos cortos y largos deinsulina son “per se” menos productoresde hipoglucemias que las insulinasconvencionales. Esto será analizadoen el presente capítulo, ya que es importantepronunciamientos más definidos(8-11).Prevalencia de la hipoglucemia en laDM-1La mayoría de los pacientes con DM-1poseen experiencias con la hipoglucemia.Algunos autores señalan que másdel 90% de éstos las viven. En nuestraclínica diaria hay interés de anotar elnúmero de hipoglucemias aproximadashabidas en el lapso de las consultas,pero existe un hecho real y práctico;por lo general, los pacientes que noinforman de hipoglucemias tienen pésimoscontroles, reflejados por Hb A1c> al 9%, que en nuestra experienciaocupan entre el 20 y el 30%, y en ellos,como es lógico, no existe un informede hipoglucemias.La práctica muestra también algunosaspectos de importancia. Por ejemplo,¿será posible predecir la hipoglucemia(12, 13)? La respuesta suele ser afirmativa.Primero, en la clínica, los pacientescon hipoglucemias poseen porCapítulo 13: Hipoglucemias 97

lo general antecedentes de ésta; además,el autocontrol es un buen pronosticador,y glucemias en 60 mg o menosen días cercanos a la toma actual puedenseñalar el peligro y esto es fácil decorroborar hoy en día en la memoria delos glucómetros. Otros autores han señaladoque los niveles de hemoglobinaglicosilada A1c en rango < al 6% o menos,deben advertirnos sobre el peligropara efectuar correcciones. La hipoglucemiatiene un impacto clínico en calidadde vida, morbilidad y mortalidadque no debe ser despreciado (14).Prevalencia de la hipoglucemiaen la DM-2Con base en la experiencia, no se considerareal el hecho de que las hipoglucemiasen los pacientes con DM-2 tratadoscon insulinas sean tan frecuentescomo en la DM-1. Algunos autoresseñalan 43 hipoglucemias por año enDM-1 y 16 eventos por año en la DM-2;puede ser que los datos no estén bienrecogidos o que se encuentren enmascarados(15), sobre todo en pacientesmayores de 65 años. Lo anterior esadmisible si se acepta que alrededordel 40% de los pacientes con DM-2 enCosta Rica reciben insulina como tratamientoy de ellos se cree que sólo un10-15% hacen hipoglucemias.Definición de hipoglucemiaCon o sin síntomas, la glucemia normales oscilante entre 60 y 100 mg/dlal ayuno; así que conceptualmente seestá en hipoglucemia con concentracionesde glucosa que son < a 60 mg.Una hipoglucemia menor es aquellaque el mismo paciente resuelve.Una hipoglucemia mayor es laque el paciente necesita ayuda pararesolverla.Por lo general, las hipoglucemias menoresoscilan entre 60 y 40 mg, mientrasque las hipoglucemias mayorescaen siempre en el rango de los 40 mgo menos.*Glucemia Normal: 60-100 mg (ayuno)*Hipo menor: 60-40 mgHipo mayor:

• Dificultad para hablar.• Parestesias.• Cefalea.• Estupor.• Convulsiones.• Coma.• Muerte.Fisiopatología de la hipoglucemia• El organismo de inmediato trata deresolver el problema de la hipoglucemiay su principal objetivo consisteen evitar la neuroglucopenia.• Normalmente la glucemia baja enla noche y madrugada a cifras mínimasde 70 mg. Este fenómenode madruga es fisiológico y haceandar en ese momento al sistemacontra regulador, que consiste enla liberación de hormonas neuroendocrinasy anti-insulina. Además,se estimula al sistema autonómicopara proteger al cerebro de la hipoglucemia.Este es el juego de todoslos días (16, 17).• El fenómeno contra regulador consisteen la supresión de la secreciónde insulina y en la estimulaciónde la secreción de glucagón por elpáncreas, producción de epinefrinapor la médula adrenal y norepinefrinapor los nervios simpáticos terminales,post gangliónicos y cortisolpor la corteza adrenal y hormonade crecimiento por la glándula hipófisis.En los humanos la inhibiciónde la secreción de insulina es la defensainicial cuando la glucosa enel plasma alcanza concentracionesmenores a 70 mg (18).• El glucagón y la epinefrina sonlos primeros actuantes en la ternacontra la hipoglucemia. El glucagónincrementa la producción de glucosapor hígado vía glucogenolisis ygluconeogénesis, produciendo tressustratos de carbono para producirglucosa (lactato, piruvato, alaninay glicerol). La epinefrina tambiénpuede agudamente aumentarla producción de glucosa; actúaparecido al glucagón, pero ademásestimula la producción de glucosapor la médula renal (19-21).• La epinefrina tiene una importantefunción fisiológica, que consiste enreducir la toma de glucosa por elmúsculo. Cuando la hipoglucemiase prolonga se puede observarcómo se sacrifica la toma deglucosa por los tejidos, en defensade la concentración sanguínea. Esun buen ejemplo el insulinoma.• La activación del sistema nerviososimpático por aumento de catecolaminasresulta en un incremento delipólisis en los adipositos, aumentandola liberación de ácidos grasoslibres, dando como resultadoun significante sustrato para producirglucosa (los tejidos puedenoxidar ácidos grasos libres y producirglucosa). Buen ejemplo es elfeocromocitoma. En conclusión, seha estimado que los ácidos grasoslibres contribuyen con un 25% enla defensa total de la hipoglucemia(22, 23).• Se ha progresado mucho en los últimosaños en interpretar un fenóme-Capítulo 13: Hipoglucemias 99

no que ocurre en la diabetes con insuficienciarenal crónica, conocidocomo “DM decapitada”, que puederedondear mucho de los conceptosantes expresados. Desde los años40 se observó que cuando los pacientescon DM hacían insuficienciarenal por nefropatía, entraban enestado de normoglucemia, no produciendoinsulina endógena; estefenómeno tiene gran importancia.Hoy se sabe que la médula renales el segundo productor de glucosaplasmática, “alrededor de un 30%”,y su no producción causa el “fenómenode decapitación”, por lo quehay que tener mucho cuidado enaplicar insulina de cualquier tipo enestos pacientes. Se conoce todavíamás, pues la médula renal es capazde producir gluconeogénesis ygluconólisis igual al hígado.• Se debe tener en cuenta que nosolo la insulina exógena es capazde producir hipoglucemias, sinoque las drogas llamadas hipoglucemianteso sensibilizantes tambiénson capaces de inducir hipoglucemiasgraves y aun mortales, y estoes válido sobre todo en los pacientescon insuficiencia renal o hepatopatíascrónicas. Las sulfonilureas,las meftorminas y las glitasonastienen esa capacidad y también comienzaobservarse con el empleode incretinas, ya sean análogos oinhibidores de las 5DTP (24).• Cabe preguntarse si las hipoglucemiasmayores son diferentes enla DM-1 y en la DM-2. Convendríarecordar que hace muchos añosse dijo que debido a la afección totaldel islote los DM-1 poseen unaenfermedad biohormonal, es decir,hiposecreción de insulina e hiposecreciónde glucagón. Este fenómeno“en teoría” no debiera ocurrir enla DM-2, donde la secreción de glucagónestaría preservada (25-28).Todo lo mencionado anteriormente esun tanto teórico, porque en la práctica,ante una hipoglucemia mayor, poco filosofamossobre esto y lo importantees volver a la normoglucemia (29, 30).Problema de la hipoglucemiaen Costa RicaAl respecto se tienen dos referenciasde importancia, la de Jiménez B. F.(31), que informa alrededor de 10 episodiosde hipoglucemias mayores pormes en el servicio de emergencia deun centro médico, y la de RichmondE. (32), que informa que el número dehipoglucemias mayores en un hospitalpediátrico es inferior al del hospital deadultos.Amiel y colaboradores (17) señalanque los DM-2 con más de 5 años deevolución sufren alrededor de un 25%de hipoglucemias mayores, dato quepareciera ser muy alto. En el ReinoUnido se informa de 5 mil casos dehipoglucemias mayores en pacientesque consumen sulfonilureas.No se cuenta en Costa Rica con datosde costos por la hipoglucemia mayor;pero en el Reino Unido se estimaque la admisión por ésta tiene un costoaproximado de $1.800 (33).100 Insulinoterapia

Tratamiento1. Prevención• Lo más importante es la educaciónpara el paciente y el núcleo familiar,recordándoles que todas las insulinasson capaces de producir hipoglucemias(conocidas comúnmentecomo “bajonazos de azúcar”, léxicoideal de explicación) y que también lopueden hacer las pastillas (34-36).• Advertir además, con firmeza, de laimportancia de las ingestas y de losrefuerzos siempre a las mismas horas.El paciente debe comunicar enautobuses, barcos y aviones quees diabético y que le puede sucedereste problema.• Advertir en la escuela primaria a directoresy maestros que el niño (a)es diabético; igual a directores y profesoresen colegios y universidades,así como en el trabajo. Ningún diabéticopuede ser excluido o limitadoen sus consultas de control.• Todo diabético debe viajar con unasolución azucarada que le permitasalir del problema en forma rápida.Debe insistirse en que los glucómetrosactualmente son exactos yrápidos (en menos de 5 segundosdetermina el nivel de la glucosasanguínea).• Es muy importante que los médicosy las enfermeras aprendan aconocer el riesgo de hipoglucemiae igual debe dominarlo el pacientey la familia. De hecho, el pacientedebe conocer los resultados de lahemoglobina glicada y de su autocontrol(37).• Todos los pacientes diabéticos deberíantener una identificación ensus cuellos.• Aún con todas estas recomendacionesla hipoglucemia se puedepresentar. Hay variantes de sensibilidady humanas de percepciónde las hipoglucemias que puedenser conflictivas.•2. Manejo de las crisis• La hipoglucemia menor es de fácilsolución y se resuelve con un jugoazucarado. El paciente de inmediatodebe valorar por qué la hizo, enbase a la Hb Glicada y los recuerdosdel glucómetro. Debe revisarsu alimentación y especialmente elejercicio.• La hipoglucemia mayor es otracosa; lo que se hace hasta ahoraes emplear en forma endovenosasoluciones de glucosa al 50% rápida(100 ml), luego soluciones al10% y por último soluciones glucosadasal 5%. El clínico debe recordarlos mismos consejos que seexpresaron en el párrafo anterior,pero sobre todo tener en cuentala insuficiencia renal crónica, endonde la solución de glucosa debemantenerse por días y saber si hayo no una neoplasia de fondo.•• Es necesario también hacer unasugerencia a las autoridades enCapítulo 13: Hipoglucemias 101

salud, sobre la necesidad de contarcon glucagón. La rapidez con quese resuelven las crisis mayores sonde gran trascendencia. Los DM-1deberían tener este medicamento,especialmente para los viajes delarga distancia. También deberíancontar con él los servicios de emergencias,tanto públicos como privados.Este medicamento es el másselectivo para tratar las hipoglucemiasmayores (38).• Valorar la causa desencadenantesiempre:- No ingirió alimentos.- Se aplicaron más dosis deinsulina o hizo modificación dedosis.- Tomó licor, sedantes o drogas.5.6.7.8.9.Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycaemiain Diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902-1912.Banarer S, Cryer PE. Hypoglycemia intype 2 diabetes. Med. Clin North Am 2004;88:1107-1116.Segal SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associatedautonomic failure inadvanced type 2 diabetes. Diabetes 2002;51:724-733.García L, Lamas C, Tuset MJ, AlonsoM, Barrio R. Treatment with the insulinanalogue lispro in children and adolescentswith type 1 diabetes mellitus: evaluationover a 3 year period. Diabetes Nutr Metab2002; 15:7-13.Mohn A, Matyka K, Harris DA, Ross KM,Edge JA, Dunger DB. Lispro or regular insulinfor multiple injection therapy in adolescence:differences in free insulin andglucose levels overnight. Diabetes Care1999; 22:27-32.Bibliografía1.2.3.4.The DCCT Research Group. The effect ofintensive treatment of diabetes on the developmentand progression of long termcomplication in insulin-dependent diabetesmellitus. NEJM 1993; 329:977-986.The U.K. Prospective Diabetes StudyGroup. Intensive blood-glucose control withsulfonylureas or insulin compared with conventionaltreatment and risk of complicationin patients with type 2 diabetes. Lancet1998; 352:837-853.Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factorin the glycaemic management of type Iand type II diabetes. Diabetología 2002;45:937-948.Amiel, SA, Dixon R, Jameson K.Hypoglycaemia in type 2 diabetes. DiabeticMedicine 2008; 25:01-10.10. Colino E, López-Capapé M, Golmayo L, ÁlvarezMA, Alonso M, Barrio R. Therapy withinsulin glargine in toddlers, children andadolescents with type 1 diabetes. DiabetesRes Clin Pract 2005; 70:1-7.11. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT,Ahern JA, Vincent M, Tamborlane WV. Arandomized, prospective treial comparingthe efficacy of continuous subcutaneousinsulin infusion with multiple daily injectionsusing insulin glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-1558.12. Cox D, Gonder-Frederich L, Ritterban L,Clarke W, Kovatchev B. Prediction of severehypoglycemia. Diabetes Care 2007;30:1370-1373.13. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associatedautonomic failure inadvanced type 2 diabetes. Diabetes 2002;51:724-733.14. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Clinicalcharacterisation of sever hypoglycaemia- a102 Insulinoterapia

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CAPÍTULO 14EFECTOS ADVERSOS DE LA APLICACIÓN DE INSULINAMilena Castillo C., Carlos Arguedas Ch.IntroducciónLa insulina, al igual que cualquier otromedicamento, tiene el riesgo de generarefectos secundarios. Algunos de estosefectos lograron disminuirse a partirde la década de los setenta, fecha enque se introdujeron las nuevas preparacionesinsulínicas. En este capítulose abarcan tres de las reacciones másfrecuentes, como son la lipodistrofia,las alergias a la insulina y la indeseada“muerte en cama”.LipodistrofiaDentro de las reacciones locales másfrecuentes de la insulina se describe lalipodistrofia. Su mayor prevalencia segeneró antes del surgimiento de las insulinaspurificadas en la década de lossetenta, la cual se consideró secundariaa las “impurezas” de las preparacionesinsulínicas. Se estima que aproximadamentedel 10 al 55% de todos losdiabéticos en terapia con insulina presentabantal complicación (1).Se describen dos variedades de lipodistrofia:la lipoatrofia y la lipohipertrofia.La lipoatrofia consiste en la atrofiatotal de tejido graso subcutáneo en elsitio de la inyección o en sus alrededores.Clínicamente se evidencia comoun área deprimida de la piel normal,que ocurre de manera más frecuenteen los brazos y en los muslos, pero sepuede presentar en cualquier sitio deaplicación.La lipohipertrofia consiste, por el contrario,en el aumento del tejido subcutáneoen las áreas de inyección, comoconsecuencia de la aplicación reiteradade la insulina en el mismo sitio.Clínicamente se producen nódulosblandos anestésicos, constituidos portejido adiposo o tejido adiposo-fibrosoen brazos, abdomen, muslos y glúteos(1).La lipoatrofia es considerada como unefecto adverso inmunológico local, quesurge como consecuencia de la aplicaciónmisma de la insulina. Su mecanismofisiopatológico es parcialmentedesconocido; sin embargo, desde 1980se plantea una elevada producción localdel factor de necrosis tumoral α(TNFα), el cual se ha demostrado quealtera la diferenciación de los adipocitosen el tejido subcutáneo (2, 3). Porotra parte, también se han encontradocambios histológicos como el depósitode IgA y C3, así como la presencia detítulos elevados de anticuerpos antiinsulina,de los cuales no se conoce biensu mecanismo de acción, pero sí suevidencia, principalmente en los casoscon insulina humana (4, 5).Capítulo 14: Efectos adversos de la aplicación de insulina 105

Este planteamiento patogénico se propusodesde la descripción de los primeroscasos. En 1993 se escribe que existenevidencias de que estas lesionestienen una patogénesis inmune, debidoa que la lipoatrofia coincide en un 15%con reacciones alérgicas locales a insulina;además, porque los esteroides intralesionalespueden reducir la atrofia.Por último, se apoya en el argumentode que la incidencia de estos efectossecundarios se redujo con el desarrollode las insulinas purificadas (1).Por otra parte, la causa de la lipohipertrofiaes desconocida; sin embargo, seplantea que sea secundaria al efectoanabólico de la insulina a nivel local.Como es conocido, una de las principalesacciones de la insulina es la lipogénesis,por lo que se propone que lainsulina es la que induce la estimulacióndel crecimiento del tejido adiposoa nivel local.Complicaciones con los nuevosanálogos de la insulinaLa lipoatrofia es una complicación cutáneade la terapia insulínica, que hasido extremadamente rara después dela introducción de la insulina humanarecombinante (6). No obstante, con laintroducción de los nuevos análogosde la insulina, se han empezado a vercasos cada vez más frecuentes, comose describe a continuación.Por ejemplo, con la insulina Lispro nose habían reportado complicaciones,hasta que en el 2001 se publican losdos primeros casos (7). Posteriormente,Ampudia-Blasco y Hasbum en el 2003informan de un caso singular en unapaciente con lipoatrofia ubicada endos localizaciones diferentes, la cualse encontraba con infusión continuasubcutánea con insulina (6). A partir deeste caso se confirma la descripciónprevia, con relación a la inducción delipoatrofia por la insulina Lispro. Enforma interesante, este último casoinformado se asoció al uso tanto dela Lispro, como de la insulina humanarecombinante.Este hallazgo reafirma lo sugerido previamente,con relación a que la lipoatrofiaes producto de una reacción inmunea los cristales de insulina, dondela respuesta inflamatoria incluye hiperproduccióndel factor de necrosis tumoralalfa por macrófagos que alteranla diferenciación de los adipositos (8).Posteriormente, se ha informado unaserie de casos similares de lipoatrofia,producidos sobre todo por los diferentesanálogos a la insulina, tanto en pacientescon DM-1 como con DM-2 (7,9, 10).Recomendaciones terapéuticasCon base en el hecho de que la lipoatrofiaes considerada como un efectoadverso de tipo inmunológico, secundarioa la administración de la insulina,es que se han utilizado los corticosteroidescomo agentes inmunoreguladores,con el objetivo de detener la diferenciaciónde los adipocitos (2).106 Insulinoterapia

Kurmar y colaboradores (11) realizaronun estudio singular, donde se usaronpequeñas dosis de dexametasona ennueve pacientes con marcada lipoatrofiaen ambos muslos. La inyecciónconjunta de insulina más dexametasonase controló con otro grupo al cualno se le administró el esteroide; el 67%del grupo con dexametasona mejoróde forma satisfactoria.Ramos y colaboradores (2) reportan uncaso de lipoatrofia en el brazo derecho,que se resolvió con la aplicación de betametasonaen el sitio de la inyección;a la vez, este producto disminuye elriesgo de causar un hipercortisolismosecundario.Debido a la poca experiencia y a lospocos casos reportados hasta la fecha,es difícil establecer un tratamientoideal; ya que sería necesario un estudiocontrolado, multicéntrico que respaldesu prescripción.Figura 1. Zonas de lipoatrofia enabdomen durante el tratamientocon múltiples dosis de insulina ** Con autorización de Vaquero PM. Paciente con diabetestipo 1 y con lipoatrofias tratadas con infusiónsubcutánea continua de insulina (ISCI). Av Diabetol2006; 22(3):234.Figura 2. Lipohipertrofia **** Con autorización de Greca A. Imagen del mes: Lipohipertrofia.(Versión en Internet). Argentina: Clínica-UNR.org; 2006. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Imagen_mes/Imagen_agosto_06.htmAlergia a la insulinaLas reacciones adversas a la insulinade origen porcino y bovino, fueron muyfrecuentes en el pasado. La introducciónde la insulina humana recombinantedisminuyó significativamente, perono eliminó las reacciones alérgicas. Enla actualidad se reportan en menos del1% de los pacientes diabéticos tratadoscon insulina (12).La sintomatología varía desde un eritemalocalizado al sitio de inyección hastauna reacción severa generalizadade tipo anafiláctico, pasando por diferentestipos de rash, angioedema, urticaria,disnea, hipotensión, entre otros(13).Las reacciones alérgicas a la insulinaincluyen reacciones de tipo inmediatomediadas por IgE tipo 3, mediantecomplejos inmunes (Reacción localizadade Arthus) o reacciones por hiper-Capítulo 14: Efectos adversos de la aplicación de insulina 107

sensibilidad. Por lo general, este tipode reacciones se presentan en las primeras6 horas después de la inyección.Se han realizado muestras histológicasde las zonas induradas en el sitio de lainyección, demostrando cambios compatiblescon una vasculitis leucocitoclástica(14).Por otra parte, algunas reacciones sepresentan después de 8 a 24 horassecundarias a una hipersensibilidadretardada, generalmente relacionadascon preparaciones de insulina que contienenzinc (15) o protamina (16).Este efecto secundario de la insulinarepresenta mucha mayor importanciaen los pacientes con diabetes tipo 1,debido a su dependencia de la insulina;sin embargo, rara vez la alergia hatenido una evolución fatal después deuna intervención apropiada (17).La presentación clínica de la alergiaa la insulina puede ir desde el rangode síntomas mínimos locales hastauna reacción severa generalizada. Lossíntomas mediados por la IgE ocurreninmediatamente después de la aplicaciónde la insulina. Las reacciones depiel varían desde la forma de eritema,edema en el sitio de la inyección, hastauna reacción generalizada con urticariay angioedema. También se hapresentado como prurito en las plantasde los pies y las palmas de las manos,generalizándose posteriormente comoun “flushing” (enrojecimiento) y ardorgeneralizado (18).En casos raros y severos, se ha presentadoanafilaxia con disnea e hipotensión(19).DiagnósticoEl dato más relevante para efectos dediagnóstico es la relación que existeentre la aplicación de la insulina y laaparición de la sintomatología; sinembargo, no en todos los casos existela certeza de una causa-efecto, dandola posibilidad de que pueda existirotro agente causal o que en realidadse trate de una reacción alérgica. Enestos casos, se recomienda corroborarmediante la aplicación de pruebascutáneas con preparaciones de insulinay de sus aditivos, así como la mediciónde IgE e IgG específicas, con el finde excluir otras causas de síntomasalérgicos (20).TratamientoEl tratamiento sintomático de primeralínea es la terapia antihistamínica.En pacientes que presentan alergia alos componentes de la preparación sepueden usar otros preparados que nocontengan el agente específico (21).Otra alternativa es el uso de los análogosa la insulina; no obstante, se haninformado casos de alergia a la insulinalispro, detemir, aspartato y a la glargina(22-25).Por otra parte, existen reportes que leotorgan mayor potencial alergénico a108 Insulinoterapia

los análogos que a la insulina, situaciónque ha generado puntos muy contradictoriosa nivel mundial (26, 27).Se menciona también, pero no en detalleni con resultados efectivos, la aplicaciónde la insulina junto con un glucoesteroide(28). Otro método utilizadocon el objetivo de inducir la toleranciaa la aplicación de la insulina es la infusióncutánea continua de la misma. Sehan informado casos severos de alergia,en donde se describen los efectosbeneficiosos de este tipo de infusióncutánea (25, 29).Por último, el uso de la inmunoterapiaespecífica es otra opción terapéuticade la que se ha reportado su aplicaciónen muchos casos (30). La mismaconsiste en la aplicación de una seriesucesiva de inyecciones subcutáneasde insulina, bajo una monitoreo y unasupervisión estricta. La dosis inicial deeste tipo de inmunoterapia dependedel grado de sensibilización y la duraciónusualmente es de 2 días. Duranteeste procedimiento la glucemia es monitoreaday controlada con dieta, hipoglicemiantesorales (en diabéticos tipo2) o análogos de la insulina con preparacionesdiferentes a las utilizadas enla inmunoterapia (20).En conclusión, la alergia a la insulinaes una condición muy poco frecuente,que debe ser manejada en forma integralpor parte de equipo tratante de ladiabetes, junto con un grupo de alergólogos,independientemente de la severidadde los síntomas y con el objetivode corroborar su causalidad y buscar laterapia más óptima.“Muerte en la cama”Es ampliamente conocido que la granmayoría de los pacientes diabéticosfallecen por las complicaciones a largoplazo. Sin embargo, en niños y adolescentesportadores de diabetes mellitustipo 1 y exceptuando la cetoacidosisdiabética, gran parte de la mortalidada corto plazo es debida a “muertesen cama” de forma inexplicable (31).Otras causas menos frecuentes sonlos accidentes de tránsito; en estudiosexperimentales se ha corroborado surelación como efecto secundario a laacción insulina y la hipoglucemia (32).En un estudio donde se recopilaron lascausas de muerte en niños diabéticosde 0 a 14 años, en el periodo comprendidoentre 1977 y el 2000, figurarondentro de las primeras causas demuerte la cetoacidosis diabética, encabezandola lista, así como el suicidio,los accidentes y la muerte de camainexplicable (33).Después del estudio post- mortem sedeterminó que la muerte inexplicablefue la segunda causa más común,comprendiendo el 22% de todas lasmuertes en este cohorte. Esto confirmala observación original dada por Tattersally Gill (34), donde describe el riesgode muerte que presentan los pacientesjóvenes durante el sueño, debido a suestado diabético.Es claro que se descartaron causascomo las intoxicaciones, pero se sabeque la determinación objetiva de un estadode hipoglucemia en el postmortemes muy difícil.Capítulo 14: Efectos adversos de la aplicación de insulina 109

Por otra parte, se plantean otros mecanismoscomo la asociación de alcohol ehipoglucemia, lo que alteraría los sistemasde regulación y contrarregulación;así como igualmente son discutidos losmecanismos potenciales productoresde arritmia y muerte en hipoglucemia,como posibles explicaciones fisiopatológicasde este fenómeno tan preocupanteen dicho grupo de pacientes (34).Bibliografía1.2.3.4.5.Páez E. Piel y diabetes mellitus. DermatologíaVenezolana 1993; 31(supl. 1):44-45.Ramos A, Farias M. Human insulin-inducedlipoatrophy. Diabetes Care 2006; 29:926-927.Reeves W, Allen B, Tattersall R. Insulin inducedlipoatrophy: evidence for an immunepathogenesis. Br Med J 1980; 280: 1500-1550.Choux R, Bongrand P, Atlan-Gepner C,Farnarier C, Xerri L, Brue T, et al. Insulininducedlipoatrophy in type I diabetes.A possible tumor necrosis factor-alphamediateddedifferentiation of adipocytes.Diabetes Care 1996; 19:1283-1285.Vaquero PM. Paciente con diabetes tipo 1y con lipoatrofias tratadas con infusión subcutáneacontinua de insulina. Av Diabetol2006; 22(3):234.9.dedifferentiation of adipocytes? Diabetologia2000; 43(7):955-956.Ampudia-Blasco J, Girbes J, Carmena R. Acase of Lipoatrophy with Insulin Glargine.Long-acting insulin analogs are not exemptfrom this complication. Diabetes Care 2005;28:2983.10. Arranz A, Andia V, López A. A case ofLipoatrophy with Lispro insulin withoutinsulin pump therapy. Diabetes Care 2004;27: 625-626.11. Kurmar D, et al. Use of dexamethasone intreatment of insulin lipoatrophy. Diabetes1977; 26:296-299.12. Fernández L, Duque S. Allergy to humaninsulin. Allergy 2003; 58:1317.13. Blanco C, Castillo R, Quiralte J, DelgadoJ, García I, de Pablos P, et al. Anaphylaxisto subcutaneous neutral protamine Hagedorninsulin with simultaneous sensitizationto protamine and insulin. Allergy 1996;51(6):421-424.14. Mandrup-Poulsen T, Molving J, Pildal J,Rasmussen Ak, Andersen L, Skov BG, etal. Leucocytoclastic vasculitis induced bysubcutaneous injection of human insulin ina patient with type 1 diabetes and essentialthrombocytenia. Diabetes Care 2002;25:242-243.15. Feinglos MN, Jegasothy BV. “Insulin” allergydue to zinc. Lancet 1979; 1:122-124.6.7.8.Ampudia-Blasco F, Hasbum B, Carmena R.A new case of lipoatrophy with lispro insulinin insulin pump therapy (Letter). DiabetesCare 2003; 26:953-954.Griffin M, Feder A, Tamborlane W.Lipoatrophy associated with lispro in insulinpump therapy (Letter). Diabetes Care 2001;24:174.Jermendy G, Nádas J, Sápi Z. “Lipoblastoma-like”lipoatrophy induced by humaninsulin: morphological evidence for local16. Raap U, liekenbrocker T, Kapp A, Wedi B.Delayed-type hypersensitivity to protamineas a complication of insulin theraphy.Contact Dermatitis 2005; 53:57-58.17. Kaya A, Gungor K, Karakose S. Severeanaphylactic reaction to human insulin in adiabetic patient. J Diabetes Complications2007; 21:124-127.18. Baur X, Bossert J, Koops F. IgE-mediatedallergy to recombinant human insulin in adiabetic. Allergy 2003; 58:676-678.110 Insulinoterapia

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Este libro se terminó de imprimiren el mes de octubre del 2009en los talleres gráficos deEDITORAMA, S.A.Tel: (506) 2255-0202San José, Costa RicaNº 20,484