rEVISta PErUaNa dE MEdIcINa ExPErIMENtaL y SaLUd PÚbLIca ...

ISSN 1726-4634
VOLUMEN 27 NÚmero 1 enero - marzo 2010
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
LIMA, PERÚ

MINISTERIO
Rev Peru Med Exp Salud
DE SALUD
Publica. 2010;
DEL
27(1):
PERÚ
MINISTRO
Oscar Ugarte Ubillúz
VICEMINISTRO
Elías Melitón Arce Rodríguez
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ALTA DIRECCIÓN
Jefe
Aníbal Velásquez Valdivia
Subjefe
César Cabezas Sánchez
ÓRGANOS DE LÍNEA
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
Director General
Wilfredo Salinas Castro
Centro Nacional de Control de Calidad
Director General
Ruben Tabuchi Matsumoto
Centro Nacional de Productos Biológicos
Director General
Alberto Valle Vera
Centro Nacional de Salud Intercultural
Director General
Oswaldo Salaverry García
Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud
Directora General
María del Carmen Gastañaga Ruiz
Centro Nacional de Salud Pública
Director General
Pedro Valencia Vásquez
ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO
Oficina General de Asesoría Técnica
Director General
José Cárdenas Cáceres
Oficina General de Asesoría Jurídica
Directora General
Rosario Tapia Flores
Oficina General de Investigación y
Transferencia Tecnológica
Director General
Martín Yagui Moscoso
ÓRGANOS DE APOYO
Oficina General de Administración
Director General
José Arróspide Aliaga
Oficina General de Información y Sistemas
Directora General
Mónica Suárez Aguilar
Portada.
“Dignidad indígena”.
Archivo personal, familia Kuczynski-Godard.
en: Knipper, Oswaldo
Salaverry. M. Kuczynski-Godard
(1890-1967): Fotografías médicoantropológicas
de la Amazonía
y de los Andes peruanos, 1938-
1948. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010; 27(1): 146-50.
162

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 27 Número 1 Enero – Marzo 2010
Director
Zuño Burstein Alva
Instituto Nacional de Salud
Editor General
César Cabezas Sánchez
Instituto Nacional de Salud
Editor Científico Editor Invitado Editor Adjunto
Percy Mayta-Tristán Oswaldo Salaverry Edward Mezones-Holguín
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Comité Editor
Pedro P. Álvarez-Falconí
Instituto Nacional de Salud
Elizabeth Anaya Ramirez
Instituto Nacional de Salud
Rosario Belleza Zamora
Instituto Nacional de Salud
Walter H. Curioso
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Alfredo Guillén Oneeglio
Universidad Nacional Federico Villareal
Claudio F. Lanata
Instituto de Investigación Nutricional
J. Jaime Miranda
London School of Hygiene and Tropical Medicine
Oswaldo Salaverry García
Instituto Nacional de Salud
Consejo Consultivo
Lely Solari Zerpa
Instituto Nacional de Salud
Alonso Soto Tarazona
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Javier Vargas Herrera
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Sergio Recuenco Cabrera
Centers for Disease Control and Prevention
Jeanine Anderson Roos
Pontificia Universidad Católica del Perú
Lima, Perú
Werner Apt Baruch
Universidad de Chile
Santiago, Chile
Javier Arias-Stella
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Alessandro Bartoloni
Universita’ di Firenze
Firenze, Italia
Germán Batistini More
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
Jaime Bayona García
Socios en Salud
Lima, Perú
Uriel García Cáceres
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
William Checkley
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA
Vladimir Correa de Moura
Fundación Oswaldo Cruz-Fiocruz
Río de Janeiro, Brasil
Heriberto Fernández
Universidad Austral de Chile
Valdivia, Chile
Carlos Franco-Paredes
Emory University
Atlanta, Georgia, USA
H. Héctor García
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Lima, Perú
Patricia J. García
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Robert H. Gilman
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA.
Roger Glass
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Eduardo Gotuzzo Herencia
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Humberto Guerra Allison
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Roger Guerra-García
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Gilberto Henostroza Haro
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Luis Huicho Oriundo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú.
Jay Kaufmann
Mcgill University, Montreal
Canada
Michael Knipper
Justus Liebig University Giessen
Giessen, Germany
Alberto Laguna-Torres
United States Naval Medical Research
Center Detachment, Lima, Perú.
Andrés G. Lescano
United States Naval Medical Research Center
Detachment, Lima, Perú.
Alejandro Llanos-Cuentas
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Wilmer Marquiño Quezada
Organización Panamericana de la Salud
San José, Costa Rica.
Sergio Muñoz Navarro
Pan American Health Organization
Washington DC, USA.
César Náquira Velarde
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú.
Bertha Pareja Pareja
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú.
Trenton K. Ruebush
U.S. Agency for International Development,
Washington DC, USA.
Enrique Schisterman
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Sonya Shin
Harvard University
Boston, Massachusetts, USA.
Aníbal Velásquez Valdivia
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú.
Armando Yarlequé Chocas
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Coordinación Administrativa
Mónica Suárez Aguilar
Instituto Nacional de Salud
Distribución
Graciela Rengifo García
Instituto Nacional de Salud
Asistente Editorial
Carolina Tarqui Mamani
Instituto Nacional de Salud
Corrección de Estilo
Daniel Cárdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano
oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social,
especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región,
además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.
La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes
de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre
la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, sólo se publican
aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de
revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 6 meses según la celeridad de los revisores y autores.
Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores responsables de
los criterios que emiten.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o
distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:
AGORA: Access to Global Online Research in Agriculture
DOAJ:
Directory of Open Journal System
HINARI: Health Internet Network Access to Research Initiative
IMBIOMED: Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas
IndexCopernicus: Index Copernicus International
LATINDEX : Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientyíficas en América Latina, El
Caribe, España y Portugal.
LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud
LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud
MedicLatina: Grupo EBSCO
OARE:
Online Access to Research in the Environment
RedALyC: Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal
REPIDISCA: Red Panamericana de Información en Salud Ambiental
SciELO Perú: Scientific Electronic Library Online
SISBIB-UNMSM: Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en:
http://www.ins.gob.pe/rpmesp
© Copyright 2010 INS-PERÚ
Depósito Legal 2000-2856
ISSN Versión impresa: 1726-4634
ISSN Versión electrónica: 1726-4642
Apoyo Edición Científica: Charles Huamaní Saldaña
Traducción: Sergio Recuenco Cabrera
Apoyo Secretarial: Janet Luna Balby, Johanna Dávila Vilca
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía s.a.c.
Marzo 2010
Dirección: Instituto Nacional de Salud
Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 1-2.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 27 NÚMERO 1 ENERO – MARZO 2010
VOLUME 27 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2010
Editorial / Editorial
• Avances y retos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al 2010
Advances and chllenges of the Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública in the year 2010
Zuño Burstein, César Cabezas ......................................................................................................................................................3
• Interculturalidad en salud. La nueva frontera de la medicina
Interculturality in health. A new frontier of medicine
Oswaldo Salaverry .........................................................................................................................................................................6
Artículos de Investigación / Research Papers
• Tuberculosis en la población indígena del Perú 2008.
Tuberculosis in indigenous population of Peru 2008.
Dante R. Culqui, Omar V. Trujillo, Neptalí Cueva, Rula Aylas, Oswaldo Salaverry, César Bonilla.................................................8
• Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue durante un brote en el noroeste de Perú, 2008
Concurrent infections by two dengue virus serotypes during an outbreak in northwestern Peru, 2008
Enrique Mamani, Dana Figueroa, María Paquita García, María del Carmen Garaycochea, Edwar J. Pozo ............................. 16
• Asociación entre la incidencia de Leishmaniosis cutánea y el índice de desarrollo humano y sus componentes
en cuatro estados endémicos de Venezuela
Association between cutaneous leishmaniasis incidence and the human development index and its components
in four endemic states of Venezuela
Alfonso J. Rodríguez-Morales, Yuliana Pascual-González, Jesús A. Benítez, María A. López-Zambrano, Rosane Harter-Griep,
Luz M. Vilca-Yengle, Rocío Cárdenas .........................................................................................................................................22
• Percepciones sobre comportamientos sexuales de riesgo en personas que viven con VIH/SIDA y reciben
tratamiento antirretroviral en Piura, Perú
Risk sexual behavior among people living with HIV/AIDS and receiving antiretroviral therapy in Piura, Peru
José P. Juárez-Vilchez, Edwar J. Pozo.........................................................................................................................................31
• Prevalencia del intento de interrumpir el embarazo y factores asociados en una comunidad urbano marginal
de Lima-Perú, 2006
Prevalence of attempt to interrumpt pregnancy and associated factors in marginal commuty from Lima-Peru,
2006
Carolina Tarqui-Mamani, Alejandro Barreda, Milagros Barreda, Hernán Sanabria-Rojas........................................................... 38
• Cesáreas en siete hospitales públicos de Lima: análisis de tendencia en el periodo 2001-2008
Caesarean section among seven public hospitals at Lima: trend analysis during 2001-2008 period.
Antonio M. Quispe, Álvaro Santivañez-Pimentel, Imelda Leyton-Valencia, Denis Pomasunco.................................................. 45
• Estandarización del método de centrifugación en placa para el aislamiento del virus dengue
Rapid centrifugation assay standarized for dengue virus isolation
Miryam Palomino, Victoria Gutierrez, Ramses Salas...................................................................................................................51
• Conocimientos, actitudes y prácticas sobre fascioliasis en madres de una zona rural andina del norte peruano
Knowledge, attitude and practice about fascioliasis among mothers from an andean rural area of north Peru
Marco Rivera-Jacinto, Claudia Rodríguez-Ulloa, Yessica Rojas-Huamán, Yamalí Valdivia-Meléndez, Tabita Saucedo-Duran.......59
• Alta frecuencia de plagio en tesis de medicina de una universidad peruana.
High frequency of plagiarism in medical thesis of a Peruvian university.
Jhan C. Saldaña-Gastulo, C. Claudia Quezada-Osoria, Américo Peña-Oscuvilca, Percy Mayta-Tristán....................................63
1

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):
Revisión / Review
• Revisión sistemática de evaluaciones económicas de fármacos antivirales para el tratamiento de la
hepatitis B crónica
Economic evaluation of antiviral treatment for chronic hepatitis B: a systematic review
Lely Solari, Gisely Hijar, Renzo Zavala, Juan Manuel Ureta........................................................................................................68
Simposio: Interculturalidad en Salud / Interculturality Health
• Interculturalidad en salud.
Interculturality health.
Oswaldo Salaverry........................................................................................................................................................................80
• Más allá de lo indígena: salud e interculturalidad a nivel global.
Beyond the indigenous: health and interculturality at global level.
Michael Knipper........................................................................................................................................................................... 94
• Cirugía y pueblos amerindios: un reto intercultural.
Surgery and Amerindian peoples: an intercultural challenge.
Gerardo Fernández-Juárez. ......................................................................................................................................................102
• La enseñanza de la antropología médica y la salud intercultural en México: del indigenismo culturalista de
siglo XX a la interculturalidad en salud del siglo XXI.
Education on medical anthropology and intercultural health in Mexico: from the 20 th century cultural indigenous
to the 21 st century interculturalty.
Roberto Campos-Navarro. ........................................................................................................................................................ 114
Sección Especial /Special Section
• Evidencias médico antropológicas sobre el origen del Pishtaco.
Medical anthropology evidences on the Pishtaco origin.
Rosario de Pribyl........................................................................................................................................................................123
Reporte de Caso /Case Report
• Toxocariosis atípica: reporte de un caso en la costa norte del Perú.
Atypic toxocariasis: case report from the Peruvian north coast.
Cynthia Terrones-Campos, Teresa Andrade, Arnaldo Lachira, Omar Valladolid, Claudio F. Lanata. .........................................138
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
• Telémaco Battistini Sánchez (1895-1960).
Telemaco Battistini Sanchez (1895-1960).
Zuño Burstein. ...........................................................................................................................................................................142
Galería Fotográfica /Picture Gallery
• M. Kuczynski-Godard (1890-1967): fotografías médicoantropológicas de la amazonía y de los andes
peruanos, 1938-1948.
M. Kuczynski-Godard (1890-1967): medical-anthropological pictures of Peruvian Amazon and Andes, 1938-
1948.
Michael Knipper, Oswaldo Salaverry. ........................................................................................................................................146
Cartas al Editor / Letters to editor
• Sobre la tuberculosis.
About tuberculosis.
José Neyra Ramírez...................................................................................................................................................................151
• Sobre las revistas médicas peruanas.
About Peruvian medical journals.
Charles Huamaní .......................................................................................................................................................................152
• Réplica.
Reply.
Oscar G. Pamo-Reyna ..............................................................................................................................................................153
2

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 3-5.
editorial
AVANCES Y RETOS DE LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA AL 2010
[ADVANCES AND CHALLENGES OF THE REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA IN THE YEAR 2010]
Zuño Burstein 1 , César Cabezas 2
Tal como lo expresáramos en el editorial de esta Revista en el primer número del año 2009, uno de los
objetivos que nos habíamos trazado era lograr, durante ese año, incluso dispuesto así como meta por la actual
Jefatura del Instituto Nacional de Salud (INS), que nuestra Revista reuniera todos los exigentes requisitos
para su indización en las bases de datos de mayor prestigio a nivel mundial, mediante el aseguramiento de
evidenciar una altísima calidad en su contenido y la obligada periodicidad en su edición, garantizando a los
autores que publican con nosotros, que sus artículos serían acreditados y leídos a nivel mundial y obtener
así, la calificación externa de publicación médico-científica de excelencia (1) .
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública inicia su publicación el año 1942, con el
volumen 1, números 1 y 2, editada por los doctores Telémaco Battistini (2) y Carlos Gutiérrez Noriega (3) ,
con el nombre de Revista de Medicina Experimental, como órgano oficial de difusión científica del Instituto
de Higiene y Salud Pública, se publicó trimestralmente hasta 1960, luego de lo cual tuvo dificultades para
su continuidad. En 1997 se reinicia la publicación como “Segunda Época” y en el año 2002 cambia su
nombre al que lleva en la actualidad, es decir, son doce años de publicación regular, con un progresivo
mejoramiento de la calidad (4) , habiendo logrado reunir durante el año 2009 todos los requisitos para aplicar
a Medline, que es una de las bases de datos más exigente para las publicaciones médico-científicas a nivel
mundial y en la que ha sido aceptada, hasta el momento, sólo una revista peruana. Actualmente, estamos
incorporados a catorce sistemas de indización y bases de datos a nivel nacional, regional e internacional
(AGORA, DOAJ, HINARI, IMBIOMED, IndexCopernicus, LATINDEX, LILACS, LIPECS, MedicLatina, OARE,
RedALyC, REPIDISCA, SciELO Perú y SISBIB-UNMSM) y la consulta electrónica de nuestra publicación
superó el millón y medio de descargas de artículos durante el 2009 sumando sólo tres bases de datos y la
consulta en nuestra página web: www.ins.gob.pe/rpmesp.
Cabe resaltar que en las evaluaciones bibliométricas realizadas por investigadores externos, nos reconocen
como la revista médica peruana que publica más artículos y más investigaciones (5) , ello ha motivado que se
nos catalogue como la mejor revista médica peruana en la actualidad (6) . Estos logros se han obtenido por la
rigurosidad establecida, tanto en la periodicidad de su publicación como en su presentación formal y, sobre
todo, por la calidad de su contenido, que está orientado específicamente al enfoque de los problemas de
salud pública de interés para nuestro país, con investigaciones e información trascendente de procedencia
nacional y extranjera, destacando en la proporción que le corresponde los aspectos que refuerzan nuestra
identidad nacional. Con ese fin, se dedica un espacio a una sección de Personalidades Destacadas de
la Salud Pública en el Perú, se defiende editorialmente el nombre de Enfermedad de Carrión para la
Bartonelosis humana, producida por la Bartonella baciliformis (7) , y se asume la actitud que corresponde
a nuestra Revista, ejemplarizando, en la medida de nuestras posibilidades, en los aspectos éticos de
las publicaciones médico-científicas de nuestro país (8) . Cumplimos, así, con la función referencial que
corresponde al INS como brazo científico del Ministerio de Salud, organismo rector de la salud pública en
el Perú.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ha abierto sus páginas a colaboradores
nacionales y extranjeros, tanto del sector público como privado, para que publiquen sus investigaciones
1
Director, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Editor General, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Correo electrónico: zburstein@ins.gob.pe; ccabezas@ins.gob.pe
3

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 3-5.
Burstein Z & Cabezas C
realizadas individual o colectivamente en centros de
investigación de instituciones universitarias, en el
Ministerio de Salud, como en nuestro Instituto Nacional
de Salud, en servicios de salud, hospitalarios y de
otro origen; pero, para todos ellos, sin discriminación
alguna, se exige que se ajusten, para la aceptación
de sus artículos, a las normas generales y específicas
establecidas en las instrucciones para los autores de
la Revista para cada tipo de artículo, ya sea bajo la
forma de artículos originales de investigación, artículos
de revisión, contribución a los simposios (9) , sección
de Personalidades Destacadas de la Salud Pública en
el Perú, sección especial, reporte de casos, galería
fotográfica o cartas al editor, que constituyen las
diferentes secciones de la revista; las que se ajustan
a la normatividad establecida internacionalmente por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Los artículos presentados a nuestra Revista, para ser
registrados, deben cumplir con los requerimientos formales
establecidos y, una vez verificada su conformidad, son
presentados al Comité Editor, quienes toman la decisión
final de su aceptación, esta aceptación toma en cuenta la
pertinencia de su publicación, de acuerdo con la política
editorial de la Revista y establece su ubicación en la
sección correspondiente. Una vez aceptado, se comunica
tal decisión al autor y el artículo se envía a la revisión por
pares, quienes, en forma anónima, revisan, califican y
plantean las sugerencias pertinentes. La designación de
revisores se hace de acuerdo con la especialidad requerida
para cada caso; para los artículos de investigación
originales se compromete la participación de dos a más
revisores ajenos a los autores que, habitualmente, son
destacadas personalidades científicas, nacionales o
extranjeras, con experiencia en publicación, quienes son
comprometidos ad honórem y que, muy cordialmente,
aceptan nuestro requerimiento; al final de cada volumen
anual, la Revista agradece públicamente la participación
de esas destacadas personalidades, sin mencionar en
qué artículo participaron.
Los artículos calificados y con las sugerencias
pertinentes regresan al Comité Editor para su aprobación
o desaprobación; en caso de observaciones mayores, se
encarga a los editores científicos (asociado y adjunto) que
trabajen con los autores para lograr su perfeccionamiento
y se vuelven a presentar al Comité Editor para la decisión
final y establecer, si es aprobado, la sección y el número
donde será publicado, lo que es comunicado al autor.
Todo este trámite y filtros establecidos garantizan la
idoneidad y seriedad del proceso, que culmina con un
artículo que, bajo la responsabilidad del autor en su
contenido, es publicado con la calificación aprobatoria de
expertos en el tema. Todo el proceso para los artículos
originales de investigación toma en promedio unos tres
meses de tiempo y un lapso menor, con menor número
de revisores, para las otras secciones.
Tal como lo establecimos en el Editorial del primer
número del Volumen 26, correspondiente al año 2009 (1) ,
se fijó para cada número del Volumen, cuatro en total,
un tema de importancia y actualidad de salud pública,
comprometiendo como Editores Invitados a destacados
profesionales de nuestro medio, que convocaron, en
coordinación con el Director y los Editores Científicos de
la Revista, a especialistas nacionales o extranjeros para
colaborar en su tema, y se ocuparon, en forma especial,
de la sección Simposio, que representa una tribuna
abierta para confrontar planteamientos que, asumidos
por sus autores, permitan una visualización integral de
la problemática planteada. Este proyecto resultó un
éxito y todas las contribuciones, igualmente calificadas
de acuerdo con las exigencias normativas de la Revista,
cumplieron con el objetivo previsto, constituyéndose en
un valioso aporte informativo para todos los interesados
del país y del exterior.
Agradecemos la valiosa participación de los siguientes
profesionales que se ocuparon exitosamente, con
gran entusiasmo y responsabilidad, de los temas a su
cargo: al Dr. Hugo Rengifo Cuéllar, Médico Cirujano,
especialista en Inmunología y Alergia; politólogo y
planificador en salud; Presidente de la Sociedad Peruana
de Salud Ambiental (SOPERSA); Representante de
la Sociedad Civil ante el Comité Nacional de Salud
Ambiental del Consejo Nacional de Salud del MINSA,
que tuvo a su cargo, como Editor Invitado, el tema
Salud Ambiental, publicado en dos números de la
Revista. Al Dr. Anibal Velásquez Valdivia, Médico con
maestría en epidemiología, Magister en Malariología
y Saneamiento Ambiental, profesor de posgrado de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM),
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH),
Pontificia Universidad Católica del Perú, Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas, quien tuvo a su cargo el
tema: Aseguramiento Universal en Salud. Al Dr. Eduardo
Ticona Chávez, Médico especialista en Enfermedades
Infecciosas y Tropicales; Doctor en Medicina; Maestro
en Ciencias Tropicales Biomédicas; Profesor de las
Facultades de Medicina de la UNMSM y San Martín de
Porras; Miembro del Panel de Revisiones Técnicas en
Tuberculosis del Fondo Global de Lucha contra el SIDA,
Tuberculosis y Malaria de la OMS; Responsable Nacional
del Control de Tuberculosis del MINSA 2002-2003,
quien tuvo a su cargo el tema de Tuberculosis, como
editor invitado. Al Dr. Pedro Alvarez-Falconí, Médico
especialista en Farmacología; Doctor en Medicina;
Master (c) en Ética Médica y Bioética Clínica; Bachiller
en Derecho; Ex Director General del Centro Nacional de
4

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):
Avances y retos de la RPMESP
Control de Calidad de Medicamentos del INS/MINSA,
Profesor Principal de Farmacología de la Universidad
Nacional Federico Villarreal, quien tuvo a su cargo como
Editor Invitado el tema Política de Medicamentos.
Para este año, el Comité Editor del INS ha programado
cuatro temas de interés y actualidad de salud pública
para nuestro país, para cada uno de los números del
volumen correspondiente al año 2010, habiéndose ya
comprometido para cada uno de ellos como Editores
Invitados a los siguientes profesionales, expertos en cada
uno de los temas: comenzando con este primer número,
Vol. 27, N.° 1, ene-mar, con el tema Interculturalidad en
Salud, a cargo del Dr. Oswaldo Salaverry García, Médico
Cirujano; Doctor en Medicina; Profesor de Medicina
Preventiva y Salud Pública e Historia de la Medicina en la
Facultad de Medicina de San Fernando de la UNMSM; ex
Presidente de la Comisión Andina de Salud Intercultural;
Responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud de los Pueblos Indígenas y Director General del
Centro Nacional de Salud Intercultural del INS/MINSA.
El segundo número del año tendrá como tema prioritario
Accidentes de tránsito, habiéndose comprometido como
Editor Invitado al Dr. J. Jaime Miranda, con Maestría
y Doctorado en Epidemiología en el London School of
Hygiene and Tropical Medicine; Profesor Investigador
de la Facultad de Medicina de la UPCH; Investigador
Principal del Programa de Investigación en Accidentes
de Tránsito, financiado por el INS. El tercer número
de la revista tiene como tema principal Políticas de
investigación en salud, a cargo como Editor Invitado del
Dr. Martín Yagui Moscoso, Médico cirujano especialista
en Patología Clínica con maestría en Epidemiología
Hospitalaria; Profesor del Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública de la UNMSM, Presidente
de la Sociedad Peruana de Epidemiología y Director
de la Oficina General de Investigación y Transferencia
Tecnológica del INS. El cuarto y último número del año
tendrá como tema principal a las Zoonosis parasitarias,
a cargo como editor invitado del Dr. César Náquira
Velarde, Médico Parasitólogo; Doctor en Medicina;
Profesor Emérito de la UNMSM; Académico de Número
de la Academia Nacional de Medicina; Profesor Principal
de Parasitología de las Facultades de Medicina de la
UNMSM, de la Universidad Ricardo Palma y del Curso
de Parasitología de la Universidad de Alabama, USA-
Universidad Peruana Cayetano Heredia; ex Jefe del
Laboratorio de Zoonosis de la División de Parasitología
del INS y ex Jefe del INS/MINSA.
Si bien la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública es el órgano científico oficial del Instituto
Nacional de Salud, la política editorial de la Revista es el de
estar abierta a la discusión alturada de quienes escriben
en ella, dentro del marco de las normas de publicación
establecidas, en búsqueda de la verdad y las evidencias
que puedan contribuir a mejorar la salud pública en
nuestro país; por lo que en medio de la diversidad y
complejidad de los temas tratados y publicados en la
Revista, el contenido es de responsabilidad de los
autores. Hacemos esta precisión, porque en salud
pública, pueden tratarse temas controversiales en los
que pueda haber puntos de vista diferentes, sobre todo
en los Simposios y artículos de opinión, cuya amplia
discusión no interfiere con la política institucional del
INS ni la del Ministerio de Salud.
Para finalizar, consideramos que con los Editores Invitados,
cuyos créditos arriba exhibimos, tenemos garantizada
la alta calidad en el desarrollo de los temas principales
que abordará nuestra Revista durante el presente año,
que ha contado durante el año pasado con el invalorable
concurso de los distinguidos miembros del Comité Editor
del INS, con el diligente apoyo administrativo y con la
decisión tomada en su beneficio por la alta Dirección
del INS y del MINSA para lograr que nuestra publicación
sea un documento referente que prestigie a la medicina
peruana en el país y en el extranjero.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Burstein Z. La Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Pública en el año 2009. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2009; 26(1): 3-4.
2. Campos HA. Carlos Gutiérrez-Noriega, humanista y
pionero de la neurofarmacología y la psiquiatría biológica
en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4):
577-79.
3. Burstein Z. Telémaco Battistini Sánchez (1895-1960). Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 142-45.
4. Cabezas C, Mayta-Tristán P. Evolución y perspectivas
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública, 1945-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(2): 167-68.
5. Huamaní C, Pacheco-Romero J. Visibilidad y producción
de las revistas biomédicas peruanas. Rev Gastroenterol
Peru. 2009; 29(2): 132-39.
6. Cáceres CF, Mendoza W. Globalized research and
“national science”: the case of Peru. Am J Public Health.
2009; 99(10): 1792-98.
7. Burstein Z, Mayta-Tristán P. En defensa de la denominación
como “Enfermedad de Carrión” para la bartonelosis humana
producidad por la Bartonella bacilliformis. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2007; 24(2): 103-6.
8. Mayta-Tristán P, Curioso WH. Política editorial ante la
detección de una publicación redundante. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.
9. Burstein Z. Simposios y números temáticos en la revista.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 5-6.
5

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 6-7.
editorial
INTERCULTURALIDAD EN SALUD. LA NUEVA FRONTERA DE
LA MEDICINA
[INTERCULTURALITY IN HEALTH. THE NEW FRONTIER OF MEDICINE]
Oswaldo Salaverry 1
Un término ha ido apareciendo poco a poco en los predios de la medicina: interculturalidad; derivado de
la antropología, paulatinamente, con el creciente uso del término en otros contextos y ámbitos se ha ido
decantando hacia uno que aparenta ser más preciso y orientado hacia la medicina: interculturalidad en
salud.
En esa formulación la encontramos constantemente y en los más diversos discursos de la teoría y la
práctica médica. Pero, ¿Realmente tiene mayor precisión el hablar de interculturalidad en salud, que
utilizar el concepto de interculturalidad simplemente? ¿Cuál ha sido el camino para que la interculturalidad
se introduzca en la medicina y, por extensión, en las profesiones de la salud y los sistemas médicos?
¿Representa un tema central en el ejercicio de la medicina o es un tema periférico, sobredimensionado
por sus connotaciones de lo políticamente correcto? En otras palabras, para el profesional de la salud, qué
implica esta intromisión de la interculturalidad en la salud; qué debemos entender por este término y de qué
manera modifica o debería modificar su práctica concreta. Estas, y muchas más son las preguntas que nos
acechan cuando nos acercamos a este tema.
Las respuestas son complejas, no son asimilables a un conjunto de conocimientos previamente establecidos
de modo científico y que de pronto nos vemos obligados a incorporar en las competencias que debe tener
el profesional de la salud. Ese ha sido el camino que ha seguido la medicina en los últimos siglos: mantener
un conjunto de principios básicos sobre lo que es hacer medicina y un método de generar un mayor
conocimiento o abordar el cambio. Así, en ese proceso, se ha puesto en contacto con diversas disciplinas
con sus propios desarrollos racionales y científicos y, paulatinamente, ha ido incorporando algunos de
estos conceptos porque contribuyen al mejor ejercicio de la medicina o a la comprensión del fenómeno de
la salud y la enfermedad. Así, hace mucho se incorporó la física y la química como ciencias básicas y más
recientemente la cibernética, la biología molecular, la genómica, entre otras.
Por su propio carácter la interculturalidad es diferente; es un tema que nos compromete no sólo como
profesionales de la salud sino como seres humanos, porque se vincula con nuestra identidad como seres
culturales frente a otras personas con su propia identidad cultural en un contrapunto de percepciones y
creencias, visiones y certezas. La interculturalidad se convierte así, en un interpelador de nuestra manera
de ser y no sólo de nuestra manera de actuar. La medicina, y por extensión las profesiones de la salud, al
enfrentarse a la interculturalidad se confrontan con otra índole de preguntas de las que estamos habituados
a responder, a preguntas sobre nuestra propia naturaleza y certezas, que cuestionan no sólo nuestros
conocimientos sino nuestra esencia; preguntas semejantes a las que se hacían milenios atrás, los médicos
griegos que construyeron las bases de la medicina racional y que dieron lugar a que se los considerara más
que médicos, Philosophoi.
La interculturalidad se nos presenta así, con una complejidad que pudiera ser atemorizante, pero sólo si
pretendemos asumir simultáneamente todas y cada una de sus facetas. La interculturalidad en salud tiene
aspectos conceptuales, éticos, filosóficos y epistemológicos, que están en pleno desarrollo, pero también
necesita de propuestas pragmáticas y operativas, las que por cierto, ya existen independientemente de las
reflexiones teóricas.
1
Médico, Doctor en Medicina. Director del Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Profesor, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Correo electrónico: osalaverry@ins.gob.pe
6

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 6-7.
Interculturalidad en salud
En particular en América latina, crisol de culturas en
permanente evolución, las experiencias de aplicar
la interculturalidad en la salud pueden remontarse
hasta los primeros contactos entre los europeos y los
nativos americanos, cuando aún no existía el concepto
ni el término, y no han cesado de existir propuestas y
prácticas; la novedad, el reto contemporáneo es aceptar
que la interculturalidad en salud ya no es un tema que
podamos relegar a las fronteras geográficas del ejercicio
médico, ya no es un tema de aquellos que ejercen la
profesión en comunidades indígenas, hoy atañe al
médico de la clínica universitaria de París que atiende
a un migrante subsahariano tanto como al formulador
de políticas de salud latinoamericano que debe diseñar
nuevas estrategias para evitar la difusión del HIV en
poblaciones nativas amazónicas; n0aturalmente, si en
ambos casos se pretende el resultado exitoso, porque
podríamos continuar ejecutando la medicina con una
visión etnocéntrica, culturalmente impermeable, con
las consecuencias que cada vez más se evidencian de
su insuficiencia. Más aun la interculturalidad en salud
tampoco se confina al aspecto étnico, la creciente
conciencia de las especificidades culturales de sectores
de la población urbana por opciones religiosas,
ideológicas o derivadas de su percepción del mundo,
introduce la necesidad de que los profesionales de la
salud adquieran esas “competencias culturales” de la
que nos habla Kleinman (1) .
En ese aparente mar de incertidumbres sobre la
interculturalidad, podemos contar con una certeza, la
interculturalidad en salud no es una corriente de moda
ni un aspecto complementario de la medicina del futuro,
mucho menos un ancla en el pasado al vincularse con
comunidades y culturas diferentes a la hegemónica
cultura occidental. Todo parece indicar que modelará la
práctica futura de los profesionales de la salud, no por
decisión de los propios sistemas de salud sino por que
en una sociedad globalizada, las diferencias culturales
como signos de identidad de los individuos y de diversas
colectividades adquieren una preeminencia que está
modificando la estructura misma de las relaciones
sociales. Los profesionales de la salud y los sistemas
de salud se enfrentan a una nueva frontera para su
desarrollo: la interculturalidad, para la cual debemos
tener una mirada que abarque desde la formación de
los recursos humanos en salud hasta la formulación de
políticas. Ese es nuestro reto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic:
the problem of cultural competency and how to fix it.
PLoS Med. 2006; 3(10):e294.
7

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
artículo original
TUBERCULOSIS EN LA POBLACIÓN INDÍGENA
DEL PERÚ 2008
Dante R. Culqui 1,2,a , Omar V. Trujillo 1,a , Neptalí Cueva 1,b , Rula Aylas 3,c ,
Oswaldo Salaverry 1,4,b , César Bonilla 3,d
RESUMEN
Objetivos. Identificar a los pobladores indígenas afectados por tuberculosis (TB) en el Perú durante el año 2008.
Materiales y métodos. Estudio observacional, descriptivo, realizado de agosto a diciembre de 2009, que incluyó a los
pacientes indígenas afectados por tuberculosis que ingresaron al programa durante el año 2008, de las 25 regiones del
Perú; los cuales se presentan en tablas y gráficos elaborados en SPSS 16.0 y Excell 2007. Resultados. Se identificó a
702 indígenas con tuberculosis. El grupo étnico que presenta la mayor cantidad de pacientes con TB son los quechuas
(417/702; 59,4%), los indígenas amazónicos (201/702; 28,6%) de los cuales los grupos étnicos que presenta más del
60% de indígenas con TB, son los Ashaninka (Campas), Shipibo y Matsiguenga. En tercer lugar se encuentran los
indígenas aymaras quienes presentaron (84/702; 11,97% de todos los pacientes diagnosticados con TB). Es importante
mencionar que la distribución de los casos de tuberculosis multidrogoresistente involucra a cinco departamentos (nueve
casos con TB MDR), siendo mayor el número de casos de TB MDR antes tratado 6/9, encontrándose sólo tres casos de
TB MDR nuevos, pertenecientes al grupo indígena quechua. Conclusiones. Se han reportado altas tasas de incidencia
en población indígena, lo que hace necesario investigaciones más profundas que garanticen la adecuada recolección
de información por grupos étnicos a fin de contar con una evidencia de mayor jerarquía acerca de la situación de la
tuberculosis en población indígena del Perú.
Palabras clave. Población indígena; Tuberculosis; Diversidad cultural; Perú (fuente: DeCS BIREME).
TUBERCULOSIS IN THE INDIGENOUS POPULATION OF PERU 2008
ABSTRACT
Objective. To identify the indigenous inhabitants affected by tuberculosis (TB) in Peru during the year 2008. Material and
methods. Descriptive observational study, performed from August to December 2009, including all indigenous patients
affected by tuberculosis that were including in the Control Program during the year 2008 in the 25 regions of Peru.
Results. We identified 702 indigenous patients with tuberculosis. The ethnical groups that have most patients were the
Quechua group (417/702; 59.4%) and the Amazonic indigenous (201/702, 28.6%). Out of the Amazonic, more than 60%
belonged to the Ashaninka (Campas), Shipibo and Matsiguenga groups. In third place, we found the Aymara natives, who
had 84/702 (11.97%) of cases of tuberculosis. It is important to mention that the distribution of the cases of multidrugresistant
tuberculosis (MDR TB) involves five departments (nine cases of MDR TB), being the greater number of cases
of MDR TB in patients previously treated (6/9), and only 3 cases were primary MDR TB, belonging to the quechua group.
Conclusions. High incidence rates of tuberculosis in indigenous population have been found, which raises the need of
further research in order to guarantee the correct gathering of information in ethnic groups in order to have more and
better evidence about the situation of tuberculosis in the indigenous population of Peru.
Key words. Indigenous population; Tuberculosis; cultural diversity; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Se tiene evidencia de la presencia de tuberculosis (TB)
en las Américas desde épocas pre-Incas, se ha estudiado
momias con lesiones óseas que indican la presencia
de mal de Pott (1) , y se ha logrado identificar el DNA de
Mycobacterium tuberculosis en una momia peruana de
1000 años de antigüedad (2) . Por lo que esta infección ha
estado distribuida entre las comunidades nativas del Perú
y las Américas antes de la colonización española.
1
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Instituto Nacional de Oftalmología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
3
Estrategia Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico epidemiólogo; b Medico cirujano; c Enfermera; d Médico neumólogo.
Recibido: 01-02-10 Aprobado: 23-03-10
8

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
Tuberculosis en indígenas
En el continente americano se distribuyen más de 400
etnias aborígenes y solamente Latinoamérica alberga
aproximadamente 50 millones de pobladores indígenas,
que representan el 10% del total de la población. En su
gran mayoría, sufren discriminación, viven en condiciones
de marginalidad y en condiciones de pobreza, a ello
debemos sumar las dificultades en la respuesta desde los
servicios de salud, relativas a las limitaciones en la oferta,
como a los diversos entretejidos socioantropológicos
que implican una gran variedad de interpretaciones y
respuestas hacia la enfermedad en cada contexto (3) .
Perú es el cuarto país más poblado de Latinoamérica,
alberga al 5% de la población americana y cuenta
con 1786 comunidades indígenas, ubicadas en once
departamentos, con 332 975 personas según el censo
nacional del 2007 (4) .
En nuestro país, la tuberculosis es una enfermedad
endémica y afecta a la población pobre y extremadamente
pobre, disminuye de estas personas y contribuye a
perpetuar el ciclo de pobreza existente (5) . Es innegable que
la población más vulnerable para contraer la tuberculosis,
es aquella que no cuenta con recursos económicos y por
consiguiente no tiene condiciones de vida saludables (6) .
Las comunidades indígenas no son ajenas a esta
realidad, por lo tanto tienen un riesgo más alto de
contraer enfermedades infecciosas como la tuberculosis.
No solamente sus condiciones de vida los hacen
susceptibles a enfermar; sino que existen con frecuencia
barreras idiomáticas, geográficas y culturales, que
tienen que enfrentar para acceder a una adecuada
atención, diagnóstico y tratamiento, además de la poca
disponibilidad de medicamentos, situación muy frecuente
en los establecimientos de salud de estos ámbitos,
situación que incrementa la posibilidad de un inicio tardío
del tratamiento y que, a su vez, permite la permanencia
de fuentes de contagio por mayor tiempo en la comunidad
con gran riesgo de aumento de nuevos casos (7) .
Por ello, este estudio tiene como objetivo identificar a
los pobladores indígenas afectados por tuberculosis
(TB) en el Perú durante el año 2008. La información
obtenida puede aportar datos como línea de base para
actividades futuras relacionadas con tuberculosis en
población indígena del Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y descriptivo,
entre agosto y diciembre del año 2009. El universo de
estudio estuvo constituido por todos los pacientes que
se autodefinen como indígenas y que acudieron a los
¿Paciente viove en una zona
reconocida como indígena?
Proceso de identificación de pacientes nativos
Características a evaluar
Si Alta
¿Si o no?
probabilidad
No de ser indígena
Alta probabilidad
de no ser ¿Paciente habla algún dialecto
indígena perteneciente alguna etnia
indígena?
Si
¿Si o no?
No
Alta probabilidad
de no ser
indígena
Alta probabilidad
de ser indígena
Pertenencia étnica
¿Paciente se reconoce como indígena?
¿Si o no?
No
No es indígena
Figura 1. Algoritmo para el proceso de identificación de
pacientes indígenas
establecimientos de salud, los que fueron registrados
en la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control
de Tuberculosis (ESN PCT) del MINSA, para recibir
tratamiento antituberculoso durante el año 2008 (1 de
enero al 31 de diciembre).
Debido a que existen dificultades en las definiciones
conceptuales sobre quién es indígena o no (8,9) , se utilizó
un algoritmo de identificación de pacientes indígenas,
el cual se basó en tres criterios: el autorreconocimiento,
el idioma y la comunidad de nacimiento. Aquel paciente
que cumplía con dos de esos criterios se consideró
como indígena y fue incluido en este estudio (Figura 1).
Se consideró como criterios de inclusión a todo
paciente que cumplía con los criterios del algoritmo
de identificación de pacientes indígenas, asimismo,
se trabajó con la información recopilada por la ESN
PCT para el caso de los pacientes con tuberculosis
multidrogorresistentes (TB MDR).
Cada paciente con tuberculosis tratado en el año 2008 y
registrado en la ESN PCT de todo el país, fue entrevistado
por el personal local (puestos y centros de salud) de la
ESN PCT para conocer si hablaba una lengua nativa y
si se autorreconocía como indígena, para ello se realizó
dos capacitaciones en las coordinaciones regionales de
la Estrategia antes del inicio del recojo de información,
luego los capacitados replicaron lo aprendido en las
redes, microrredes y establecimientos de salud locales.
Se puso especial énfasis en localidades de la costa
para que puedan identificar a los pacientes indígenas,
pues existe la percepción de que estas zonas no existe
población indígena. Para verificar el cumplimiento
de estas actividades se realizó el seguimiento a las
Si
Alta
probabilidad
de ser indígena
9

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
Culqui DR et al
coordinaciones regionales vía electrónica y telefónica,
así como cuatro visitas de supervisión durante el tiempo
de vigencia del estudio.
La información sobre las comunidades indígenas fue
extraída del listado de pueblos indígenas originarios
elaborados por el Centro Nacional de Salud Intercultural
(CENSI) del Instituto Nacional de Salud (INS) y se
corroboraron con los datos del censo nacional de
poblaciones indígenas 2007 (4) . Luego se procedió a
identificar a los pacientes con tuberculosis, según a la
etnia a la que correspondían.
La información de pacientes con TB multidrogorresistente
(MDR) fue contrastada con la base de datos de cultivos
para M. tuberculosis del INS, a fin de verificar si realmente
los pacientes identificados por las direcciones regionales
de salud contaban con cultivo positivo resistente a
rifampicina e isoniazida.
La información demográfica y características de
presentación de la infección tuberculosa, como los casos
de TB frotis positivos nuevos, antes tratados, tuberculosis
MDR, Coinfección con TB/VIH – TBFP y Coinfección con
TB/VIH - TB MDR, fue obtenida de la ESN PCT. Para
el cálculo de la incidencia de tuberculosis en población
indígena, se utilizó la información del censo nacional
de comunidades indígenas del 2007 (4) para conocer el
tamaño de la población indígena en cada región.
Se generó una base de datos que fue procesada con el
paquete estadístico SPSS 16.0 y Excell 2007. Se calculó
las frecuencias, porcentajes e incidencia de tuberculosis
en pacientes indígenas según etnia y región del país.
RESULTADOS
De los 34 534 pacientes con TB, se identificó 702
pacientes indígenas que fueron tratados por TB en
el MINSA durante el año 2008 en las 25 regiones del
Perú, de ellos, nueve tuvieron TB MDR (antes tratados
y nuevos), siendo mayor los casos de TB MDR antes
tratados (6/9). Se encontró tres casos de TB MDR
nuevos en pobladores indígenas quechuas (Tabla 1).
El total de casos de tuberculosis nunca tratados es de
(617/702) pacientes indígenas, que son el 87,8% del
total de casos de TB, siendo los pacientes indígenas
andinos quechuas los que presentan el mayor número
de casos (352/587) pues representan el 60,0% de esta
clasificación.
Dentro de los casos con TB nunca tratados también
se incluye la subclasificación de los pacientes con
tuberculosis pulmonar frotis positivo nuevos (TBP FP
nuevos), son los pacientes indígenas andinos quechuas
quienes tienen mayor número de casos (266/467) es
decir el 57,0%.
El total de casos con tuberculosis antes tratados es de
(85/702) pacientes indígenas, es decir el 12,1% del total
de casos de TB en indígenas, los pacientes indígenas
andinos quechuas tuvieron el mayor número de casos
(58/85) con el 68,2%.
Se ha incluido dentro de los pacientes con TBP antes
tratada a los pacientes con TBP FP antes tratados,
en este grupo son los pacientes indígenas andinos
quechuas los que presentan el mayor número de casos
(44/61), con el 72,1% de pacientes.
Se evidenció la presencia de pacientes indígenas con
coinfección de TB y VIH, (5/702; 0,7%). Cuatro de ellos
fueron indígenas andinos quechuas y un indígena amazónico
que fue confirmado con frotis positivo (Tabla 1).
El grupo étnico que presenta la mayor cantidad de
pacientes con TB es la de pobladores indígenas
andinos quechuas (417/702) con 59,4%, los pobladores
indígenas amazónicos (201/702) representan el 28,6%
de este grupo de pobladores indígenas amazónicos, los
grupos étnicos que presenta más del 60% de pacientes
indígenas con TB, son los Ashaninka (Campas), Shipibo
y Matsiguenga. En tercer lugar se encuentran los
pobladores indígenas aymaras los cuales presentaron
(84/702) es decir el 12,0% de todos los pacientes
diagnosticados con TB.
El grupo étnico con la mayor incidencia de TB son los
Cashibo Cacataybo, seguido del grupo Harakmbut,
Shipibos y Matshigengas; sin embargo, los grupos
étnicos que han presentado un mayor número de casos
como los indígenas andinos Quechuas o indígenas
andinos Aymaras, no muestran una alta incidencia,
debido a que son grupos con alto número de población,
lo que disminuye la incidencia.
Cuando se realizó el análisis por regiones se observa
que la mayor cantidad de pacientes indígenas con TB, se
encuentran en la región de Ayacucho (346/702; 49,3%),
seguido de Puno (79/702; 11,3%), Tacna (52/702; 7,4%)
y Ucayali (43/702; 6,1%) (Tabla 2).
En cuanto a la tasa de incidencia regional de TB, se
observa que la región con mayor incidencia de TB en
población indígena es La Libertad, seguido de Cusco,
Ayacucho y Ucayali. La mayor incidencia en la región
de La Libertad podría explicarse porque el denominador
de población indígena en dicha región es inferior a lo
10

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
Tuberculosis en indígenas
Tabla 1. Indicadores de la población indígena afectada de tuberculosis en el Perú 2008.
Variables estudiadas
Indígenas
amazónicos
Indígenas andinos
Quechuas
Indígenas andinos
Aymaras
Total
n (%) n (%) n (%) n (%)
Etapas de vida
Infantes 1 (0,5) 1 (0,2) - - 2 (0,3)
Niños 4 (2,0) - - - - 4 (0,6)
Adolescentes 26 (12,9) 49 (11,8) 14 (3,4) 89 (12,7)
Adultos 132 (65,7) 302 (72,4) 61 (14,6) 495 (70,5)
Adultos mayores 14 (7,0) 63 (15,1) 9 (2,2) 86 (12,3)
Valores perdidos 24 (11,9) 2 (0,5) - - 26 (3,7)
Total 201 (100,0) 417 (100,0) 84 (100,0) 702 (100,0)
Indicadores de TB 3 (33,3) 6 (66,7) 0 (0,0) 9 (100,0)
TB MDR antes tratado (R+AR)¡ 3 (50,0) 3 (50,0) - - 6 (100,0)
TB MDR nuevos 0 (0,0) 3 (100,0) - - 3 (100,0)
Total de casos nunca tratados 185 (30,0) 359 (58,2) 73 (11,8) 617 (100,0)
TBP nuevos 162 (27,6) 352 (60,0) 73 (12,4) 587 (100,0)
TBP FP nuevos 136 (29,1) 266 (57,0) 65 (13,9) 467 (100,0)
Total de casos antes tratados
(R+AR) **
16 (18,8) 58 (68,2) 11 (12,9) 85 (100,0)
TBP antes tratados 16 (18,8) 58 (68,2) 11 (12,9) 85 (100,0)
TBP FP antes tratados 6 (9,8) 44 (72,1) 11 (18,0) 61 (100,0)
Coinfección con TB/VIH – TBP 1 (20,0) 4 (80,0) - - 5 (100,0)
Coinfección con TB/VIH – TBFP 1 (100,0) - - - - 1 (100,0)
Coinfección con TB/VIH - TB MDR - - - - - - - -
Tipo de tuberculosis 201 (100,0) 417 (100,0) 84 (100,0) 702 (100,0)
Pulmonar 193 (96,0) 368 (88,2) 84 (100,0) 645 (91,9)
Extrapulmonar 8 (4,0) 49 (11,8) 0 (0,0) 57 (8,1)
Pleural - - 13 (26,5) - - 13 (22,8)
Renal - - 4 (8,2) - - 4 (7,0)
Mal de Pott - - 2 (4,1) - - 2 (3,5)
Óseo - - 2 (4,1) - - 2 (3,5)
Otros* 8 (100,0) 28 (57,1) - - 36 (63,2)
* Enteroperitoneal, ganglionar, genitourinaria, hepática, meníngea, multisistémica, dérmica y no precisadas.
TB: tuberculosis; TB/VIH: Coinfección de tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana; TBP: tuberculosis pulmonar; TBFP: tuberculosis
pulmonar frotis positivo; TB MDR: tuberculosis multidrogorresistente.
** (R+AR): Recaídas + Abandonos Recuperados
presentado en las demás regiones, al existir pocos
pobladores quechuas en dicha zona se eleva la tasa de
incidencia acumulada.
Por otro lado se observa que el incremento de la
tuberculosis a partir de los 10 años en adelante,
tendencia que se mantiene en los grupos de mayor
actividad económica (20 a 64 años adultos); y disminuye
posteriormente en los grupos de más de 65 años
(adultos mayores), siendo los pobladores quechuas los
que presentan el mayor número de pacientes con TB
en las edades de adultos (302/417) y adultos mayores
(63 /417). Así mismo, se debe mencionar que tanto la
población indígena como la población general del Perú
presentan un patrón similar de comportamiento de la
tuberculosis a nivel de grupos etarios (Figuras 2 y 3).
DISCUSIÓN
Este estudio es la primera aproximación a la identificación
a los pobladores indígenas afectados por tuberculosis
(TB) en el Perú, se encontró 702 indígenas con
tuberculosis, pudiendo evidenciarse que la incidencia
11

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15. Culqui DR et al
Tabla 2. Distribución de la tuberculosis en población indígena según grupo étnico y regiones Perú 2008.
Variables estudiadas
Indígena Amazónico
Indígena andino
Quechua
Indígena andino
Aymara
Total
n (%) Incid* n (%) Incid* n (%) Incid* n (%) Incid*
Grupos étnicos
Andino (Quechuas) - - - 417 (100,0) 103,7 - - - 417 (100,0) 103,7
Andino (Aymaras) - - - - - - 84 (100,0) 175,1 84 (100,0) 175,1
Ashaninka (Campas) 66 (32,8) 89,0 - - - - - - 66 (100,0) 89,0
Shipibo 38 (18,9) 230,0 - - - - - - 38 (100,0) 230,0
Matsiguenga 23 (11,4) 222,6 - - - - - - 23 (100,0) 222,6
Aguaruna 20 (10,0) 42,3 - - - - - - 20 (100,0) 42,3
Shawi 13 (6,5) 92,0 - - - - - - 13 (100,0) 92,0
Huambisa 11 (5,5) 106,0 - - - - - - 11 (100,0) 106,0
Yanesha 7 (3,5) 153,1 - - - - - - 7 (100,0) 153,1
Quichua 6 (3,0) 197,3 - - - - - - 6 (100,0) 197,3
Achuar 4 (2,0) 121,4 - - - - - - 4 (100,0) 121,4
Cashibo-Cacataybo 6 (3,0) 400,9 - - - - - - 6 (100,0) 400,9
Nomatshiguenga 2 (1,0) 53,9 - - - - - - 2 (100,0) 53,9
Quechua - Lamistas 2 (1,0) 64,0 - - - - - - 2 (100,0) 64,0
Amarakaire 1 (0,5) 133,0 - - - - - - 1 (100,0) 132,9
Harakmbut 1 (0,5) 360,5 - - - - - - 1 (100,0) 360,5
Shapra 1 (0,5) 45,0 - - - - - - 1 (100,0) 45,0
Regiones
Ayacucho 24 (11,9) 10389,6 322 (74,5) 157,8 - - - 346 (49,3) 169,4
Puno - - - 45 (10,4) 58,9 34 (49,3) 559,3 79 (11,3) 95,9
Tacna - - - 17 (3,9) 268,0 35 (50,7) 86,9 52 (7,4) 111,6
Ucayali 43 (21,4) 139,7 - - - - - - 43 (6,1) 139,7
Loreto 30 (14,9) 95,7 - - - - - - 30 (4,3) 95,7
Junín 30 (14,9) 52,1 - - - - - - 30 (4,3) 52,1
Amazonas 27 (13,4) 52,9 - - - - - - 27 (3,9) 52,9
Cusco 24 (11,9) 250,6 - - - - - - 24 (3,4) 250,6
Pasco 15 (7,46) 93,3 - - - - - - 15 (2,1) 93,3
Ancash - - - 15 (3,5) 57,6 - - - 15 (2,1) 57,6
Apurímac - - - 13 (3,0) 42,4 - - - 13 (1,9) 42,4
Lambayeque - - - 10 (2,3) - - - - 10 (1,4) 53,8
San Martín 6 (2,99) 84,4 - - - - - - 6 (0,9) 84,4
Huancavelica - - - 4 (0,9) 13,6 - - - 4 (0,6) 13,6
La Libertad - - - 4 (0,9) 500,0 - - - 4 (0,6) 500,0
Madre de Dios 2 (1,0) 153,9 - - - - - - 2 (0,3) 153,9
Arequipa - - - 2 (0,5) 128,3 - - - 2 (0,3) 128,3
Cajamarca - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Callao - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Huánuco - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Ica - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Lima - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Moquegua - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Piura - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Tumbes - - - - - - - - - 0 (0,0) -
Total 201 (100,0) 89,9 432 (100,0) 115,1 69 (100,0) 148,9 702 (100,0) 108,8
de tuberculosis de estas poblaciones indígenas son
mayores a la de la población general (106 por 100
mil habitantes) (5) , considerando que Lima es la región
que acumula el 80% de los casos y es donde no se ha
encontrado casos de TB en indígenas, lo que podría
dar pie a mencionar un subregistro de pacientes con
tuberculosis a nivel nacional, sobre todo en los ámbitos
indígenas donde se refleja la mayor vulnerabilidad de
estas poblaciones.
La información acerca de tuberculosis en poblaciones
indígenas del Perú es escasa debido a dificultades en
los registros por parte del MINSA, se sabe que la falta
de estadísticas vitales o de servicios desagregados
12

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
Tuberculosis en indígenas
60
50
Femenino
Masculino
2500
2000
Femenino
Masculino
40
1500
30
20
10
1000
500
0
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 +65
0
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 +65
Figura 2. Distribución de la incidencia de pacientes indígenas
del Perú con TBP FP por grupo etario y sexo 2008.
2500
por etnia, sexo Masculino y grupos etarios, dificulta la evaluación
2000
adecuada de la situación de salud, las condiciones
1500 de vida y la cobertura de los servicios de salud de los
indígenas (9,10) .
1000
Femenino
Desde 500 el punto de vista de la transmisión de la TB en
poblaciones indígenas, se puede afirmar que en los
0
grupos indígenas amazónicos, quechuas y aymaras,
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 +65
existe riesgo de transmisión de TB por la existencia
del hacinamiento, pues está demostrado que el aire
de una habitación puede seguir siendo contaminante
incluso después que se ha retirado el paciente (11) , en
el caso de los indígenas amazónicos, hay un factor
adicional, la densidad poblacional, es decir el número
de personas por área geográfica, la cual es inferior con
relación a la población indígena andina, y muy inferior
a la población de la costa (3) , así como la dificultad de
acceso a servicios de diagnóstico puede ocasionar
un menor reporte de casos en el ámbito amazónico
pudiendo de alguna forma influir en la transmisión de
la enfermedad.
Se ha observado una mayor distribución de etnias en
los indígenas amazónicos con relación a los indígenas
quechuas y aymaras; pero en términos poblacionales
son más numerosos que los indígenas amazónicos, por
lo que en el balance general es coherente identificar un
mayor número de casos de TB en poblaciones indígenas
quechuas y aymaras, en términos de incidencia en
grupos de poca población, la incidencia puede resultar
muy alta en los indígenas amazónicos.
Así, por ejemplo al explorar condiciones culturales de
prevención para evitar la TB en población amazónica en
el río Napo Loreto, se ha observado que los pobladores
consideran a la TB como una enfermedad de la costa
y que no puede producir enfermedad en población
amazónica (Línea de base social lote 121 Napo Loreto
julio 2009) (12) . Por otro lado, en la ciudad amazónica
más grande del país, Iquitos, se ha observado que
Figura 3. Distribución de los pacientes con tuberculosis del
Perú (población general) con TBP FP por grupo etario y sexo
Perú 2008.
Fuente: Informes de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis
hay un retardo en el diagnóstico por una deficiente
percepción de enfermedad en pacientes con síntomas
de tuberculosis (13) .
Es importante resaltar que de los 702 pacientes
identificados (473/702; 66,5%) fueron TBP FP nuevos,
dicha condición es importante con relación a aquellos en
los que sólo se demuestra el bacilo mediante cultivo (14) ,
por otro lado, también se ha demostrado que el riesgo de
trasmisión disminuye en los casos de baciloscopía negativa
y es aun menor en los casos de TB extrapulmonar (15,16) ,
y mientras esta condición se mantenga la transmisión del
Micobacterium es probable (17,18) .
Otro hallazgo importante es la evidencia de nueve
casos de pacientes multidrogorresistentes (seis TB
MDR antes tratados y tres TB MDR nuevos) lo que en
porcentaje representa menos del 1%; sin embargo, por
las condiciones culturales y geográficas de acceso difícil
a los servicios de salud, la situación se torna bastante
preocupante.
Así mismo, se ha identificado a cinco pacientes
(0,71%) con coinfección TB VIH, situación demostrada
en diversas poblaciones (19) ; esta condición genera
una doble condición de vulnerabilidad, la primera
vulnerabilidad sociocultural, al pertenecer a grupos
excluidos indirectamente por la sociedad mayor, y la
condición de inmunosuprimidos, por la presencia del VIH
que genera una condicional adicional de vulnerabilidad
inmunológica, por ello es importante que se identifique
adecuadamente a estos grupos a fin de garantizar su
acceso a tratamiento y sobre todo contribuir a disminuir
la transmisión de la enfermedad.
En la distribución por grupo etario, es importante
mencionar que la tuberculosis en indígenas afecta a los
grupos jóvenes, esta característica lleva a un impacto
13

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15. Culqui DR et al
económico grande, pues se ha demostrado que 80%
de los nuevos casos en el mundo, ocurren en los
grupos de edades de 15 a 59 años que es el grupo más
productivo para la economía (20) , éste comportamiento
de la TB puede ser interpretado también como un signo
de alarma, pues también se ha demostrado que en las
zonas y grupos con altas tasas de transmisión nueva y
una incidencia creciente, la mayor morbilidad se observa
entre los adultos en edad laboral (10) , como es el caso de
la población indígena del Perú.
Es importante mencionar que la distribución de los casos
de TB MDR involucra a cinco regiones, y la frecuencia
de casos es baja (nueve pacientes indígenas: siete
indígenas quechuas y dos indígenas amazónicos) con
relación al promedio de casos de TB MDR a nivel nacional
que asciende aproximadamente a 1227 pacientes para
el año 2008 en todo el Perú; sin embargo, el impacto
en salud pública puede ser alto tratándose de grupos
vulnerables como es la población indígena.
Lo preocupante en población indígena es la accesibilidad
geográfica de muchos pacientes, en especial los
indígenas amazónicos en los cuales la ubicación
geográfica dificulta el acceso oportuno a tratamiento y
sobre todo obstaculiza la accesibilidad a un diagnóstico
adecuado, hay que recordar que las pruebas de
diagnóstico de resistencia (cultivos y pruebas de
sensibilidad) están implementados en su mayoría en
laboratorios regionales ubicados generalmente en
las capitales de las regiones, por lo que el tiempo de
demora entre el envío de una muestra y el informe de
resultados puede ser un poco más largo al tratarse de
poblaciones amazónicas, lo que finalmente traerá como
consecuencia en algunos casos una demora en el inicio
de tratamiento específico.
En cuanto a la incidencia se ha observado que las poblaciones
indígenas presentan una incidencia más alta
que la población general del Perú, esto coincide con
información del Estado Zulia Venezuela , que identificó
que la población indígena de los grupos Yukpas,
Baríes, Paraujanos y Guajiros del estado de Zulia presentaban
mayor morbilidad y mortalidad por tuberculosis
(21) , así mismo, existe información que menciona
que en Latinoamérica se considera a las poblaciones
indígenas en condición de vulnerabilidad frente a la
TB, pues se informa tasas de infección mayores que
los promedios nacionales en países como Brasil (22) y
Bolivia (23) .
Así también, se ha observado que la incidencia en
población indígena es mayor que en población general
(incidencias de 300 a 400 x 100 000 hab.); sin embargo,
no se ha identificado tasas tan altas como en población
nativa de Brasil, en los que se ha identificado altas tasas
de incidencias de tuberculosis de, 1 855,3 por 100 000
habitantes y 1156,8 por 100 000 habitantes, los años
1993 y 2000 respectivamente (24) .
Debemos mencionar que muchos de los desafíos
mencionados en el “Foro permanente de Pueblos
Indígenas del Sistema de Naciones Unidas”, continúan
vigentes en el Perú, tales como:
• Que las soluciones de los problemas de salud de los
pueblos indígenas deben insertarse cada vez más en
el contexto de solución de las graves inequidades;
• Que las fuentes de información de población indígena
no es homogénea;
• Que los sistemas de información nacionales no
incluyen la etnicidad como variable;
• Necesidad de desarrollar indicadores de salud con
enfoque étnico;
• Los datos regionales o nacionales ocultan las
diferencias (25) .
Somos concientes de las limitaciones de los estudios
ecológicos, adicionalmente es importante resaltar, por
ejemplo, que los datos del censo de comunidades
indígenas 2007 pueden tener algunas limitaciones en
la recolección de información de población indígena,
así mismo, al realizar el trabajo con apoyo de los
coordinadores regionales de las direcciones regionales
de salud, con quienes se coordinó previamente, podría
haber sucedido que la información no se haya replicado
adecuadamente en los niveles de redes, microrredes
o establecimientos de salud y, en algunos casos, los
algoritmos podrían no haber sido lo suficientemente
claros para los ejecutores de la labor de recolección,
sin embargo, al ser tan escasa la información al
respecto de este tema se hace necesaria el generar
evidencia que contribuya a la toma de decisiones en
nuestro país.
Finalmente, debemos tener en cuenta que hay que valorar
dos condiciones básicas en el análisis de la población
indígena afectada de TB: primero, se conoce que
un sólo caso de TB infecta una media de doce personas
durante un año (28) por ello, el abordaje de estas poblaciones
con un tratamiento oportuno debe considerarse
una prioridad. Otro punto por valorar es la realidad de
la TB en poblaciones indígenas con relación a otras enfermedades,
pues el Censo de Comunidades Indígenas
de la Amazonía Peruana 2007, demostró que en poblaciones
amazónicas la TB sólo afectaba al 1,1% de la
población encuestada, identificándose otras enfermedades
por encima de la tuberculosis, como los parásitos, la
diarrea e incluso el susto (3) .
14

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 8-15.
Tuberculosis en indígenas
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento al Dr. Percy Mayta-Tristán así como
a la microbióloga epidemióloga Oriana Rivera, por su
apoyo en la sistematización del presente artículo, a la
licenciada Mercedes Villacorta de la Dirección Regional
de Salud de Ucayali por las facilidades brindadas, y a
los pacientes indígenas afectados con tuberculosis en
el Perú, a quienes con este pequeño aporte esperamos
retribuir en algo la inmensa comprensión ante algunos
postergamientos por parte del Estado peruano.
Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Netherlands Tuberculosis Association; 1991.
Correspondencia: Dr. Dante R. Culqui.
Dirección: Defensores del Morro 2260, Chorrillos, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 1203
Correo electrónico: danteroger@hotmail.com
15

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 16-21.
artículo original
INFECCIONES CONCURRENTES POR DOS SEROTIPOS DEL
VIRUS DENGUE DURANTE UN BROTE EN EL NOROESTE DE
PERÚ, 2008
Enrique Mamani 1,a,c , Dana Figueroa 1,a , María Paquita García 1,b , María del Carmen
Garaycochea 1,a , Edwar J. Pozo 2,a
RESUMEN
Objetivo. Describir la existencia de infecciones concurrentes por diferentes serotipos del virus dengue (DENV) en
un brote ocurrido en el noroeste de Perú durante el 2008. Materiales y métodos. Se analizó 73 muestras séricas
de pacientes con dengue en un brote en el noroeste de Perú entre mayo y junio de 2008. Para la serotipificación
del DENV se utilizó técnicas de biología molecular; así, primero se realizó la extracción del ARN con el kit QIAamp
viral RNA Mini, luego se realizó la transcripción inversa y amplificación de los fragmentos de ADNc viral mediante las
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa con trans criptasa inversa (RT-PCR multiplex) y de RT-Anidada PCR
(RT-Nested PCR), y finalmente de realizó el secuenciamiento genético de los fragmentos de ADNc viral utilizando el
kit Big Dye Terminator v.3,1. Resultados. Los 73 casos de dengue presentaron infecciones por diferentes serotipos:
34 (46,6%) por DENV-3, 29 (39,7%) por DENV-1, 4 (5,5%) por DENV-4 y 6 casos (8,2%) por DENV-1 y DENV-3. Las
manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre y cefalea (100%), mialgia (94,5%), dolor ocular (83,6%), artralgia
(78,1%), escalofríos (63,0%), nauseas/vómitos (38,4%), prueba de lazo positiva (30,1%) y erupción cutánea (20,5%).
Los pacientes con infecciones concurrentes presentaron cuadros leves, excepto una paciente que presentó prueba de
lazo positivo y sangrado genital. Conclusión. Es el primer reporte de pacientes peruanos con infecciones concurrentes
por dos serotipos del DENV sin formas graves de la enfermedad.
Palabras clave: Dengue; Virus del dengue; Brote; Biología molecular; Perú (fuente: DeCS BIREME).
CONCURRENT INFECTIONS BY TWO DENGUE VIRUS SEROTYPES
DURING AN OUTBREAK IN NORTHWESTERN PERU, 2008
ABSTRACT
Objetives. To establish the existence of concurrent infections by different dengue virus (DENV) serotypes in an outbreak
in the Northwestern in Peru during 2008. Material and methods. 73 serum samples from patients with dengue were
analyzed during an outbreak that occurred in Northwestern in Peru between May and June 2008. Molecular biology
techniques were used to serotype the DENV, thus, firstly the viral RNA viral was extracted using Viral QIAamp RNA mini kit
(Qiagen, Valencia, California, USA), then the viral cDNA fragments were reverse transcripted and amplified by means of
the Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) and the RT-Nested PCR region techniques and finally,
genetic sequencing of the viral cDNA fragments were performed using the Big Dye Terminator v.3,1 kit. Results. The 73
dengue cases presented infections by different serotypes: 34 (46.6%) by DENV-3, 29 (39.7%) by DENV-1, 4 (5.5%) by
DENV-4, and 6 (8.2%) concurrent infections by DENV-1 and DENV-3. The most frequent clinical manifestations observed
among dengue patients were fever and headache (100%), myalgia (94.5%), ocular pain (83.6%), arthralgia (78.1%), shivers
(63.0%), nausea/vomiting (38.4%), positive tourniquet test (30.1%), and rash (20.5%). All patients with concurrent infections
presented light clinical course of dengue fever (DF) except one patient who had moderate hemorrhagic manifestations.
Conclusion. This is the first Peruvian report of patients with concurrent infections of two DENV serotypes without severe
clinical manifestations.
Key words: Dengue; Dengue virus; Outbreak; Molecular biology; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El dengue es un problema de salud pública producido
por el virus dengue (DENV) que se presenta en áreas
tropicales y subtropicales del mundo, predominando en
áreas urbanas. Existen cuatro serotipos de virus dengue
(DENV-1, 2, 3, y 4) los cuales están relacionados con
la presencia de casos de dengue clásico (DC), casos
de dengue hemorrágico (DH) y síndrome de choque
por dengue (SCD). El DH es una complicación de la
1
Laboratorio de Arbovirus, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Oficina de Epidemiología, Subregión de Salud Luciano Castilla. Sullana, Perú.
a
Biólogo; b Tecnóloga Médico; c Magister en Microbiología.
Recibido: 25-01-10 Aprobado: 02-03-10
16

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 16-21.
Infecciones concurrentes en dengue
infección del dengue que fue reconocida en la década
de 1950 y aún es considerada como principal causa de
muerte infantil en varios países (1) .
Las campañas realizadas en Centro y Sudamérica
para erradicar el vector transmisor del dengue, Aedes
aegypti, fueron exitosas por un tiempo, pero ahora
son consideradas insuficientes. El reestablecimiento
del vector en esta región a inicios de 1970 dio lugar
al incremento del nivel de la actividad del virus y
actualmente los cuatro serotipos del virus dengue están
ampliamente distribuidos (2) .
La infección concurrente de dengue está definida como
la presencia de dos o más serotipos del DENV en un
mismo individuo, el primer caso informado fue un paciente
del cual se aislaron dos serotipos (DENV-1 y DENV-4)
en Puerto Rico en 1982 (3) . A partir de ese momento,
los informes sobre las infecciones concurrentes se han
incrementado; sin embargo, la asociación de infecciones
concurrentes con las formas graves del dengue necesita
ser más estudiado (4-9) .
En Perú, el reingreso del dengue fue detectado en Iquitos
en 1990 con el hallazgo del DENV-1, para el año
2000 los cuatro serotipos de DENV estaban circulando
en el noroeste de Perú, así como en las regiones
tropicales, se informó miles de casos de DC y algunos
casos de DH/SCD, se aisló los virus de los cuatro serotipos
y se determinó la circulación de dos genotipos del
DENV-2 (10-16) .
El brote descrito en este estudio se presentó en el
distrito de Tambogrande, ubicado a 45 km al noroeste
de la ciudad de Piura, a 04°55’57” latitud sur y 80°20’25”
longitud oeste de Greenwich, a 68 msnm; su clima es
cálido, muy seco, la temperatura anual media es 24 ºC
y oscila entre 14 a 36 °C, con presencia del sol todo
el año, la precipitación pluvial media y mediana es
de 380 mm y 150 mm; tiene una población de 96 451
habitantes, 24,6% de las viviendas tiene agua potable y
51,4% servicio de desagüe, las principales actividades
económicas son la agricultura, ganadería y comercio. En
el año 2008 se notificó 604 casos, de ellos se confirmó
a 102 casos. Se determinó los serotipos circulantes
DENV-1, 3 y 4; el 90% (540/604) de los casos fueron
informados en el área urbana y asentamientos humanos
de la capital del distrito de Tambogrande. Se constató la
presencia de Aedes aegypti intradomiciliario, los índices
de infestación aédica en las viviendas variaron según
los sectores entre 1,4 a 7,0 (17) .
Este estudio es el primer informe de infecciones
concurrentes por dos serotipos en el noroeste de Perú
durante un brote de dengue donde se presentó la
cocirculación de DENV-1, DENV-3 y DENV-4 durante el
2008.
MATERIALES Y MÉTODOS
PACIENTES Y MUESTRAS
Se realizó un estudio descriptivo transversal, se incluyó
a todos los pacientes febriles que acudieron a los centros
de salud y al hospital de la jurisdicción de Sullana a través
del sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio
de Salud, que presentaron sintomatología compatible
con dengue según la definición de la OMS (18,19) durante
el brote ocurrido entre mayo y junio de 2008 y a los que
se tomó la muestra de sangre con menos de cinco días
de iniciada la enfermedad (primer día de fiebre). Las
muestras fueron centrifugadas a 2500 rpm, por 10 min, a
4 °C, el suero obtenido fue remitido en cadena de frío al
Laboratorio de Arbovirus del Instituto Nacional de Salud
para el diagnóstico virológico y molecular de dengue.
RT-PCR MÚLTIPLEX
El ARN viral de cada muestra fue extraído mediante el kit
QIAamp viral RNA Mini de acuerdo con el protocolo del
fabricante (Qiagen Inc, Valencia, California, EUA). Se
realizó la RT-PCR múltiplex siguiendo el procedimiento
previamente descrito por Harris et al. (20) ; este protocolo
es una adaptación de la RT-PCR descrita por Lanciotti
et al. (21) .
Brevemente, se añadió 5 µL del ARN viral extraído a
20 mL de una mezcla RT-PCR constituida de cloruro de
potasio (50 mM), Tris (10 mM, pH 8,5), gelatina 0,01%,
deoxinucleótidos trifosfato (200 mM de cada uno), cloruro
de magnesio (1,5 mM), cloruro de amonio tetrametilo (30
mM), betaina (0,5 M), ditriotreitol (15 mM), cebadores
5’D1 y 3’TS1 (1 mM cada uno), 3’ TS2, TS3 y DENV-4
(0,5 mM de cada uno), transcriptasa inversa (MMLV 1U/
ml, Invitrogen, California, EUA), Taq DNA polimerasa
(0,025 U/mL, Invitrogen, Brasil).
La transcripción inversa se realizó a 42 ºC por 60
minutos y la amplificación de los fragmentos de ADNc
se hizo mediante 40 ciclos de 94 ºC por 30 s, 55 ºC por
1 min, y 72 ºC por 2 min, con una extensión final a 72 ºC
por 5 min. La RT-PCR fue realizada en microtubos 0,2
mL en un termociclador MJ Research. La visualización
de los amplicones se realizó mediante la electroforesis
de 10 µL de cada amplicón en gel de agarosa al 1,5%
en buffer TAE (Tris-Acetato 2M, EDTA 0,05 M pH 8,3). El
tamaño esperado de los amplicones fueron: 482 pb para
DENV-1, 119 bp para DENV-2, 290 bp para DENV-3,
y 389 bp para DENV-4. El control positivo para la RT-
17

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 16-21. Mamani E et al
PCR incluyó el extraído de ARN de DENV-3, el control
negativo incluyó agua libre de masas.
RT-NESTED PCR
Se implementó la RT-Nested PCR para la región E/NS1 del
genoma del virus dengue, específicamente desarrollado
para la genotipificación del virus dengue a partir de
muestras clínicas, siguiendo el procedimiento descrito
por Domingo et al. (22) . Así, se añadió 5 µL del ARN viral
a 45 µL de la mezcla maestra del kit OneStep RT-PCR
(Qiagen Inc, Valencia, California, EEUU). La mezcla
maestra del kit contiene buffer, 400 mM de cada dNTP,
20 pmol de cebadores degenerados sentido y antisentido
para DENV-1 (S1871DEN1, AS2622DEN1) y para
DENV-3 (1871DEN3, AS2622DEN3) por separado.
Se realizó una transcripción inversa inicial a 41 °C por 45
min, seguido de una desnaturalización y activación de la
Taq polimerasa (94 °C, 15 min) y, finalmente, 40 ciclos
de desnaturalización (94 °C, 30 s), hibridización (55 °C,
1 min) y extensión (72 °C, 30 s). Se realizó una extensión
final a 72 °C por 5 min. Seguidamente, se realizó una
segunda amplificación (PCR anidada) fue realizada
adicionando 1 µL del producto de amplificación inicial a
una la mezcla de reacción que contenía buffer (60 mM
Tris-HCl pH 8,5, 2 mM MgCl2, 15 mM (NH 4
) 2
SO 4
, 2,5 U
de Taq DNA polimerasa (Invitrogen, Brasil) y 40 pmol
de cada cebador sentido y antisentido para DENV-1
(S2176DEN1, AS2504DEN) y DENV-3 (S2176DEN3,
AS2504DEN) por separado.
Se realizó una desnaturalización y activación de la Taq
polimerasa (94 °C, 2 min) y 40 ciclos de desnaturalización
(94 °C, 30 s), hibridización (57 °C, 4 min) y extensión
(72 °C, 30 s). Finalmente, se realizó una extensión final
a 72 °C por 5 min. El control positivo incluyó el extraído
de ARN de DENV-3, el control negativo incluyó agua
libre de masas.
al vacío por 20 min. El sedimento fue resuspendido
en 10 µL de formamida, calentado a 95 °C por 2 min y
mantenido en hielo hasta ser añadido al secuenciador
Prism 310 (Applied Biosystems, Foster City, California,
EEUU) utilizando un capilar de 47 cm por 50 µm con
POP-6 (Applied Biosystems, Foster City, California,
EEUU).
Los datos de las secuencias obtenidas fueron
analizados inicialmente con el programa CHROMAS.
Las secuencias sentido y antisentido de cada muestra
fueron alineadas usando el software EDITSEQ (Dnastar
Inc., Wisconsin, EEUU). La secuencias consensos
fueron comparadas y alineadas con otras secuencias
reportadas en el Genbank con el programa CLUSTAL
X, versión 1,83 (23) .
RESULTADOS
Se obtuvo 73 casos positivos para dengue mediante
RT-PCR. El gel con los productos de la RT-PCR
sometido a electroforesis presentó bandas individuales
y dos bandas que correspondieron a los pacientes con
infecciones concurrentes, 482pb para DENV-1 y 290pb
para DENV-3 (Figura 1).
De los 73 casos positivos para dengue, 67 (91,8 %) casos
correspondieron a infecciones por un solo serotipo (29
[39,7%] infecciones por DENV-1, 34 [46,6%] por DENV-3
y 4 [5,5%] por DENV-4) y seis casos a infecciones
concurrentes por DENV-1 y DENV-3. En las infecciones
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 MP
SECUENCIAMIENTO DE LA REGIÓN E/NS1
Los amplicones de la región genómica E/NS1 fueron
purificados utilizando el QIAquick PCR Purification Kit
(Qiagen, Valencia, California, EEUU) para ser luego
secuenciados usando el kit Big Dye Terminator v.3,1
(Applied Biosystems, Foster City, California, EEUU).
Brevemente, para cada reacción de secuenciación
se utilizó entre 50 a 100 ng de ADN con 3,2 pmol de
cebador y la mezcla de la reacción que contenía los
cuatro dideoxinucleótidos terminadores marcados. Los
ciclos de secuenciación utilizados fueron los descritos
en el protocolo del fabricante. El producto de reacción
fue purificado en columna (NucleoSEQ, Macherey-Nagel
GMBH & Co. KG) y el ADN fue secado en centrifuga
482pb
290pb
Figura 1. Corrida electroforética de amplicones obtenidos
mediante la técnica RT-PCR para dengue con muestras de
sueros de pacientes de un brote ocurrido en el noroeste de Perú,
2008. Carriles 1, 4, 12 y 13 corresponden a DENV-1; carriles
2, 3 y 10 corresponden a DENV-3; carriles 5 y 8 corresponden
a DENV-1 y DENV-3; carriles 6, 7 y 9 corresponde a nuestras
negativas; carril 11, control negativo; carril 14, control positivo
DENV-3; MP, marcador de peso molecular 100pb.
18

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 16-21.
Infecciones concurrentes en dengue
Tabla 1. Distribución del virus dengue según serotipos en un
brote ocurrido en el noroeste de Perú, 2008.
Tabla 3. Presentación clínica de los pacientes con dengue
en un brote de dengue en el Noroeste de Perú, 2008.
Serotipo n (%)
DENV-1 29 (39,7)
DENV-3 34 (46,6)
DENV-4 4 (5,5)
DENV-1/DENV-3 6 (8,2)
Total 73 (100)
por un solo serotipo, las ocasionadas por DENV-3 fueron
las más prevalentes (46,6%), luego la ocasionadas por
DENV-1 (39,7%) y por DENV-4 (5,5%). La prevalencia
de infecciones concurrentes por DENV-1 y DENV-3 en
el brote fue de 8,2 % (6/73) y no se observó por otras
combinaciones (Tabla 1). Del total de casos, 62% fueron
mujeres y 38% varones, siendo el grupo etario mas
prevalente entre 20 a 40 años (Tabla 2).
Los pacientes a los cuales se le detectó ARN viral del
DENV mediante la técnica RT-PCR presentaron las
siguientes manifestaciones clínicas: fiebre y cefalea 73
(100%), mialgias 69 (94,5%), dolor ocular 61 (83,6%),
dolor articular 57(78,1%), escalofríos 46 (63%),
inapetencia 41 (56,2%), vómitos/nauseas 28 (38,4%),
prueba de lazo positiva 22 (30,1%), erupción cutánea
15 (20,5%), congestión nasal 11 (15,1%) y petequias 10
(13,7%). De los seis pacientes que tuvieron infecciones
concurrentes, cinco cursaron con FD y un caso como
dengue moderado con prueba de lazo positiva y
sangrado genital (Tabla 3).
Síntomas n (%)
Fiebre 73 (100,0)
Cefalea 73 (100,0)
Mialgias 69 (94,5)
Dolor ocular 61 (83,6)
Dolor de huesos 57 (78,1)
Escalofríos 46 (63,0)
Inapetencia 41 (56,2)
Dolor abdominal 33 (45,2)
Vómitos/nauseas 28 (38,4)
Prueba de lazo positivo 22 (30,1)
Erupción cutánea 15 (20,5)
Congestión nasal 11 (15,1)
Petequias 10 (13,7)
Tos 10 (13,7)
Palidez 7 (9,6)
Diarrea 6 (8,2)
Hematuria 3 (4,1)
Piel fría 3 (4,1)
Epistaxis 2 (2,7)
Hematemesis 1 (1,4)
Ginecorragia 1 (1,4)
Plaquetopenia 1 (1,49
Pulso rápido 1 (1,4)
La caracterización genética de estos virus, tanto para
DENV-1 y DENV-3 fue realizado amplificando un producto
328pb de la región E/NS1. Los genotipos encontrados
correspondieron al genotipo América-África de DENV-1)
y al genotipo India de DENV-3) (Figura 2).
Tabla 2. Distribución de casos de dengue según edad
y sexo en un brote ocurrido en el noroeste de Perú,
2008.
Grupo etario n Mujeres Varones
0-10 años 4 2 2
>10-20 años 15 9 6
>20-30 años 17 11 6
>30-40 años 17 9 8
>40-50 años 11 9 2
>50-60 años 6 4 2
>60 años 3 1 2
Total 73 45 28
Figura 2. Árbol filogenético construido con las secuencias de
nucleótidos de la región genómica E/NS1 de los amplicones de
DENV-1 y -3, de la muestra 0610803 /SULLANA 2008 (●, ▲),
mediante el método Máxima Parsimonia con 1000 repeticiones
(MEGA v.4,1).
19

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 16-21. Mamani E et al
DISCUSIÓN
Se tienen informes en varios países de la presencia de
diferentes serotipos a través de los años e incluso se ha
demostrado que en determinados brotes circulan dos o
más serotipos (1,24) , estos factores han dado lugar a la
ocurrencia de una competencia en el proceso de infección
viral y también a las infecciones concurrentes (3,8) .
Desde el primer caso de infección concurrente en
1982 (3) , se ha informado otros casos en diferentes países
con todas las posibles dobles combinaciones de
los cuatro serotipos del DEV: DENV-1/DENV-2, DEN-1/
DENV-3, DENV-1/DENV-4, DENV-2/DENV-3, DENV-2/
DENV-4, DENV-3/DENV-4 (4,8,9,25-27) . Incluso, se ha llegado
ha informar infecciones concurrentes por tres
serotipos: DENV-1/DEN-2/DENV-3 y DENV-1/DENV-3/
DENV-4 (8,27) . Algunas prevalencias de infecciones concurrentes
se han informado en Taiwán (9,5%), México,
Puerto Rico e Indonesia (5,5%), Indonesia (11%) e India
(19%) (4,5,8,25,26) , lugares endémicos donde periódicamente
circulan dos o más serotipos del virus. Las infecciones
concurrentes observadas muestran que este evento
es fácilmente detectable por métodos de biología molecular
respecto a la inmunofluorescencia (3,25-27) .
En Perú, la circulación de cuatro serotipos en un mismo
brote fue observada por primera vez en el noroeste de
Perú, en Sullana, en el año 2001 (13) donde se informó
los primeros casos de dengue hemorrágico con casos
fatales; actualmente, esta misma región presenta
casos durante todo el año por tres diferentes serotipos
(DENV-1, DENV-3 y DENV-4). Los factores antes
mencionados, como son la cocirculación de diferentes
serotipos, presencia de casos de dengue durante todo
el año, índices aédicos altos que van desde 1,4 a 7% (17) ,
entre otros, probablemente condicionaron la presencia
de las infecciones concurrentes por dos serotipos.
La infección concurrente descrita en este estudio está
relacionada con los serotipos más predominantes
informados en el brote descrito (DENV-1 y DENV-3),
la mayoría de los casos correspondieron a pacientes
residentes en área urbana (90%) y mujeres (61%).
De los seis casos observados, una mujer presentó
manifestaciones hemorrágicas moderadas, al respecto
no se puede atribuir la gravedad de la enfermedad al
evento de infección concurrente.
Los genotipos detectados en este brote para DENV-1
y DENV-3, genotipo América-África y genotipo India,
respectivamente son los únicos informados en Perú
para estos serotipos (13) y circularon en varias regiones
del país como Amazonas, Huánuco, Lambayeque, San
Martín, Ucayali y Loreto durante el 2008 (comunicación
personal: Laboratorio de Metaxénicas Virales, Instituto
Nacional de Salud, Lima, Perú).
Nuestros resultados corroboran que el Perú es una
región hiperendémica para el dengue y es necesario
fortalecer la vigilancia de los brotes de dengue y hacer
un seguimiento de las características virales y su
relación con la presentación clínica para establecer la
significancia epidemiológica. Las futuras vigilancias de
brotes en Perú deberían de ser conducidas con una
nueva perspectiva para el entendimiento virológico
y riesgo clínico epidemiológico de las infecciones
concurrentes.
Fuente de Financiamiento
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de
Salud, Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución o publicación del presente estudio.
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serotypes in Thai children by ELISA and nested RT-PCR
assay. Arch Virol. 2008; 153(12): 2225-32.
Correspondencia: Blgo. Enrique Mamani Zapana.
Dirección: Av. Defensores del Morro 2268 Chorrillos, Lima 9,
Perú.
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21

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30.
artículo original
ASOCIACIÓN ENTRE LA INCIDENCIA DE LEISHMANIOSIS CUTÁNEA
Y EL ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO Y SUS COMPONENTES EN
CUATRO ESTADOS ENDÉMICOS DE VENEZUELA*
Alfonso J. Rodríguez-Morales 1,2,3,4,a , Yuliana Pascual-González 1,3,b , Jesús A. Benítez 5,a , María A.
López-Zambrano 6,c , Rosane Harter-Griep 7,c , Luz M. Vilca-Yengle 8,9,a , Rocío Cárdenas 2,10,d
RESUMEN
Objetivos. Evaluar las posibles asociaciones entre el índice de desarrollo humano (IDH) y sus componentes, y la incidencia
de Leishmaniosis cutánea (LC) en cuatro estados endémicos de Venezuela (Mérida, Trujillo, Lara y Sucre) en el período 1994
al 2003. Materiales y métodos. La data socioeconómica (clasificada de acuerdo al Banco Mundial) se obtuvo del Instituto
Nacional de Estadística y la epidemiológica del Ministerio de Salud, ambos de Venezuela. Para este estudio ecológico se
evaluó la variación anual de las variables y se realizó modelos de regresión. Resultados. El IDH varió en el período, de
0,6746 en 1994 a 0,8144 en 2003 (p=0,90), asimismo, se observó un aumento de la incidencia acumulada de Leishmaniosis,
en especial del año 1998 (7,3 casos/100 000 hab) a 1999 (11,3 casos/100 000 hab). Al analizar con los modelos de regresión
lineal, se observó que la relación entre las variables epidemiológicas y sociales era diferente a nivel de los Estados evaluados.
Para Mérida y Trujillo se observó un descenso significativo de la incidencia de LC con relación al aumento del porcentaje
de alfabetización (p

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30.
Leishmaniosis cutánea e IDH
INTRODUCCIÓN
Las poblaciones bajo el efecto de enfermedades endémicas
enfrentan grandes obstáculos para lograr mejorar su
calidad de vida. La Leishmaniosis cutánea (LC) constituye
un ejemplo de una zoonosis que ha sido infravalorada en
cuanto al efecto que produce sobre las comunidades en
morbilidad, discapacidad y mortalidad. Simultáneamente,
su situación epidemiológica - por los cambios climáticos,
demográficos y socioeconómicos en las zonas tropicales
del planeta - se ha hecho más compleja (1-3) .
La LC es una enfermedad tropical parasitaria metaxénica
causada por especies del género Leishmania, siendo
vectorizada en el continente americano por flebótomos
del género Lutzomyia (1) . A nivel epidemiológico, es
importante destacar que la Leishmaniosis es una
de las enfermedades con mayor carga en términos
de discapacidad, estimada para el año 2003 a nivel
mundial en 2,4 millones de años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) (2) .
Al igual que muchas otras enfermedades infecciosas,
tropicales, parasitarias y metaxénicas (2,3) , la LC puede verse
influenciada por una serie de factores socioeconómicos
capaces de incrementar o disminuir el número de
casos propios o colindantes a una región, incluso su
migración entre regiones endémicas (4) o a países y
regiones no endémicas (5) . Sin embargo, los estudios que
evalúen el impacto de las variables macroeconómicas y
macrosociales sobre la incidencia de las enfermedades
transmisibles han sido escasamente publicados (6) , más
aun para el caso de la Leishmaniosis (7) .
Una forma de evaluar dichos impactos es analizando la
influencia del Índice de Desarrollo Humano (IDH) sobre
la epidemiología y carga de dichas enfermedades (6,7) .
El IDH (del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo) es usado para determinar e indicar si un país
es desarrollado, subdesarrollado o se encuentra en vías
de desarrollo, y también para medir el impacto de políticas
económicas, sociales y sobre la calidad de vida (8) . El
IDH es calculado como el promedio entre el índice de la
esperanza de vida (LEI, life expectancy index), el índice
de educación (EI, education index) y el ingreso o índice
del producto interno bruto (PIB) (5,6) . El analfabetismo, el
ingreso per cápita por año, la esperanza de vida en años y
el acceso a educación constituyen las principales variables
socioeconómicas directas que influyen en el IDH, el cual
permite tener una visión instantánea del desempeño
promedio nacional en materia de desarrollo humano (8) .
Actualmente existe una gran variación entre los países
en relación con el grado desarrollo observado cuando
se aplica el IDH, tal como se puede apreciar en la
Figura 1, donde claramente se observa que aquellos
con mayor desarrollo (alto, IDH≥0,800) se encuentran en
Norteamérica y en Europa, en tanto que los de desarrollo
medio (IDH 0,500-0,799) y bajo (

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30. Rodriguez Morales AJ et al
Son pocos los estudios que se han realizado sobre
el IDH y su asociación con la incidencia de ciertas
enfermedades, y ninguno en especial para Leishmaniosis
cutánea (6,7) .
En los Estados Mérida, Lara, Trujillo y Sucre tenemos
que, en promedio, aproximadamente un niño de cada
cinco abandona la escuela antes de completar el
nivel de educación primaria (básica). No obstante, en
algunos casos, las elevadas tasas de matrícula de niños
que luego abandonan las clases ocul tan el limitado
progreso hacia la adquisi ción de las habilidades básicas
de alfabetiza ción; por lo cual es importante, además
del estudio del índice de educación, el análisis de este
indicador individualmente (4) . Por su parte, los ingresos
y la esperanza de vida son indicadores fundamentales
para el estudio de la situación socioeconómica, ergo,
estos elementos deben evaluarse por separado y en el
propio IDH integrado.
Este estudio se realizó con el objetivo de evaluar las
posibles asociaciones entre el IDH y sus componentes,
y la incidencia de Leishmaniosis cutánea (LC) en cuatro
estados endémicos de Venezuela en el período 1994-
2003.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se llevó a cabo un estudio ecológico, valorando la
asociación entre la incidencia de la LC y el IDH en cuatro
estados de Venezuela.
ÁREA GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO
Las áreas seleccionadas para el presente estudio fueron
el Estado Mérida, el cual está ubicado al oeste del país;
el Estado Trujillo, en el oeste del país; el Estado Lara,
localizado en la zona centro-occidental del país; y por
último el Estado Sucre, Venezuela ubicado al noreste
del país (Figura 2).
Dichas regiones administrativas presentan gran
variedad de ecosistemas, aunque corresponden desde
un punto de vista general, para Mérida y Trujillo –ambos
son estados andinos– a un ambiente de montaña con
bosques de galerías de acuerdo con la clasificación
de zonas de vidas de Holdridge; en el caso de Lara,
que si bien tiene límite con Trujillo, se caracteriza por
zonas áridas; y para Sucre, un ambiente de selva
tropical lluviosa, con condiciones de costa con una gran
cantidad de ríos pequeños atravesando los valles de
poca pendiente y mal drenaje (3) .
Figura 2. Mapa de Venezuela (destacando los estados
evaluados).
DEFINICIONES
Los datos epidemiológicos para este estudio fueron
obtenidos de los registros del Ministerio de Salud
de Venezuela, con lo que fue realizado el análisis de
morbilidad por Leishmaniosis cutánea en Venezuela
durante el período de estudio. En este estudio se definió
como caso de Leishmaniosis cutánea a todo aquel
que fuese diagnosticado clínicamente, así como con
al menos uno de los estudios paraclínicos realizados
para confirmar el diagnóstico con resultado positivo
(biopsia, cultivo, intradermorreacción, serología,
reacción en cadena de polimerasa), los cuales son
registrados inicialmente por la Unidad de Dermatología
Sanitaria y obtenidos de la Dirección General de Salud
Ambiental y Contraloría Sanitaria del Ministerio de Salud
de Venezuela. La morbilidad registrada se dispuso en
número de casos y en incidencia acumulada anual
(casos/100 000 hab).
Por su parte, los datos socioeconómicos se obtuvieron
del Instituto Nacional de Estadística, correspondiente al
Ministerio de Planificación y Desarrollo de Venezuela,
estos fueron: analfabetismo, ingreso, esperanza de
vida, educación e IDH.
El IDH es calculado como el promedio entre el índice de
la esperanza de vida (LEI), el índice de educación (EI) y
el ingreso o índice del PIB (producto interno bruto) (5,6) .
En general, para transformar una variable, llamada
x, en un índice de unidad libre entre 0 y 1 (en el cual
diferentes índices podrán ser sumados juntos), se utiliza
la siguiente fórmula:
x - index = ( x – mín(x) ) / ( máx(x) – mín(x) );
24

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30.
Leishmaniosis cutánea e IDH
Tabla 1. Valores del IDH y sus componentes medios, y de la incidencia acumulada medial anual de Leishmaniosis
en algunos estados venezolanos endémicos, y a nivel nacional, 1994-2003.
Estado Alfabetismo Ingreso
Expectativa
de vida
Educación
IDH
Incidencia acumulada
de Leishmaniosis*
Trujillo** 0,0221 0,0179 0,0027 0,0605 0,0189 46,83
Mérida** 0,0063 0,0195 0,0271 0,0271 0,0226 33,26
Lara** 0,2063 0,1087 0,0160 0,3022 0,2170 26,91
Sucre** 0,1403 0,1461 0,5782 0,0950 0,0639 26,11
Yaracuy 0,2669 0,0508 0,0999 0,2450 0,0502 20,88
Táchira 0,2979 0,4772 0,8268 0,1789 0,3328 20,02
Miranda 0,4907 0,3136 0,2238 0,6428 0,3085 11,85
Venezuela 0,9274 0,9020 0,9752 0,7623 0,9020 10,28
* media anual por 100 mil habitantes.
** Estados elegidos para el estudio.
Donde mín (x) y máx (x) son el mínimo y máximo
valor que la variable x puede tener, respectivamente.
Entonces, el promedio es obtenido calculando el LEI, EI
y el índice del PIB para cada año.
La esperanza de vida (LE) = ( LE – mínLE ) / ( máxLE –
mínLE ); el EI = ( 2 / 3 ) x ALI + ( 1 / 3 ) x GEI; el índice de
alfabetización de adultos (ALI, adult literacy index) = ( ALR
– 0 ) / ( 100 – 0 ), donde ALR es la tasa de alfabetización
de adultos (% de ≥ 15 años); la tasa neta de matriculación
(GEI, gross enrolment index) = ( CGER – 0 ) / ( 100 –
0 ), donde el CGER es el índice de matriculación bruta
combinada en educación primaria, secundaria y terciaria
(combined gross enrolment rate), y el índice PIB = [
log (PIBpc) – log (mínPIBpc) ] / [ log (máxPIBpc) – log
(mínPIBpc) ], donde el PIBpc es el PIB per cápita en
Paridad de Poder Adquisitivo (PPA) (PPP, purchasing
power parity) en USD (dólar estadounidense).
Entonces, los valores mín(x) y máx(x) son obtenidos del
UNDP (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo)
para cada año (7) . Por ejemplo, para el año 2003
en Venezuela, el “máximo” y “mínimo” de esperanza de
vida fue de 85 y 25 años, respectivamente; mientras que
el “máximo” y “mínimo” del PIB fue de 40 000 y 100 USD
(5)
. Para el índice de educación, el “máximo” y “mínimo”
valor de la tasa de alfabetización y el CGER es de 100%
y 0%.
Finalmente, la fórmula para el IDH es: IDH = ( LEI +
EI + PIBindex ) / 3. El valor del IDH indica que, si es
< 0,5 corresponde a un desarrollo humano bajo, entre
0,5 y 0,799 a un desarrollo humano medio y ≥ 0,8 a un
desarrollo humano alto.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó primariamente una comparación cualitativa
en las variaciones observadas en el analfabetismo (%),
ingreso (USD per cápita por año), esperanza de vida
(años), educación e índice de desarrollo humano (IDH),
con la incidencia de la Leishmaniosis cutánea (casos/100
000 hab) en los Estados Trujillo, Mérida, Lara y Sucre,
durante el período seleccionado, y posteriormente
correlaciones de Pearson entre dichas variables.
Se realizaron regresiones lineales simples entre las
variables epidemiológicas y socioeconómicas. Los
análisis estadísticos se llevaron a cabo con los paquetes
estadísticos SPSS v.10.0® y GraphPad Prism v.4® con
un nivel de confianza de 95% (p significativa 0,05), pero con gran variación entre los
diferentes estados del país (Tabla 1).
La incidencia acumulada media anual para el período
estudiado fue de 10,28 casos/100.000 hab en Venezuela
±1,568 casos/100 000 hab x año, ocupando Trujillo
el primer lugar con una tasa de 46,83 casos/100 000
hab; seguido por Mérida con 33,26 casos/100 000 hab,
Lara con 26,91 casos/100 000 hab y Sucre con 26,11
casos/100 000 hab (Figura 3).
Para este período, fue observado un incremento de
la educación en Venezuela de 1994 (58,8%) al 2003
(75,0%) (r 2 =0,01, p=0,76) (Figura 3A); también se
observó para la esperanza de vida de 72 años en 1994
a 73,18 años en 2003 (r 2 =0,0001, p=0,97) (Figura 3B),
el ingreso de 2 100 USD per cápita en 1994 a 3 924
USD per cápita en 2003 (r 2 =0,002, p=0,90) (Figura 3C)
y la alfabetización de 88% en 1994 a 95% en 2003
(r 2 =0,001, p=0,93) (Figura 3D). El índice de desarrollo
25

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30. Rodriguez Morales AJ et al
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
13.5
13.0
12.5
12.0
11.5
11.0
10.5
10.0
9.5
9.0
8.5
8.0
7.5
7.0
A
r2= 0,012
F= 0,098
p= 0,762
6.5
55.0 57.5 60.0 62.5 65.0 67.5 70.0 72.5 75.0 77.5 80.0
Educación (% de Estudiantes Matriculados)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
14
13
12
11
10
9
8
7
B
r2= 0,05), lo cual también es mostrado durante el mismo
26

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30.
Leishmaniosis cutánea e IDH
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
A
r2= 0,373
F= 4,769
p= 0,060
0
57.5 60.0 62.5 65.0 67.5 70.0 72.5 75.0 77.5
Educación (% de Estudiantes Matriculados)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
B
r2= 0,694
F= 18,19
p= 0,003
-10
72.00 72.25 72.50 72.75 73.00 73.25 73.50 73.75 74.00
Esperanza de vida (años)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
C
r2= 0,524
F= 8,810
p= 0,018
-10
2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000
Ingreso (USD per cápita)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
D
r2= 0,500
F= 8,015
p= 0,022
-10
87.5 88.5 89.5 90.5 91.5 92.5 93.5 94.5 95.5
Alfabetización (%)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
E
r2= 0,518
F= 8,609
p= 0,019
0
0.675 0.700 0.725 0.750 0.775 0.800 0.825
Índice de Desarrollo Humano
Figura 4. Regresiones lineales entre
la tasa de incidencia de la Leishmaniosis
cutánea y las variables socioeconómicas:
(A) educación, (B)
esperanza de vida, (C) ingreso, (D)
alfabetización e (E) IDH en el Estado
Trujillo (Venezuela), 1994-2003.
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
57.5 60.0 62.5 65.0 67.5 70.0 72.5 75.0
Educación (% de Estudiantes Matriculados)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
A
D
r2= 0,485
F= 7,532
p= 0,025
r2= 0,628
F= 13,49
p= 0,006
0
87.5 88.5 89.5 90.5 91.5 92.5 93.5 94.5 95.5
Alfabetización (%)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72.00 72.25 72.50 72.75 73.00 73.25 73.50 73.75
Esperanza de vida (años)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
E
B
r2= 0,477
F= 7,285
p= 0,027
r2= 0,498
F= 7,931
p= 0,023
0
0.675 0.700 0.725 0.750 0.775 0.800 0.825
Índice de Desarrollo Humano
Tasa de Incidencia de Leishmaniasis Cutánea
(Casos/100.000 hab)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
C
r2= 0,515
F= 8,492
p= 0,019
0
2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000
Ingreso (USD per cápita)
Figura 5. Regresiones lineales entre
la tasa de incidencia de la Leishmaniosis
cutánea y las variables socioeconómicas:
(A) educación, (B)
esperanza de vida, (C) ingreso, (D)
alfabetización e (E) IDH en el Estado
Mérida (Venezuela), 1994-2003.
27

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30. Rodriguez Morales AJ et al
período en otros Estados adicionados posteriormente,
pero que tienen una menor tasa de incidencia de la
enfermedad (Yaracuy, Táchira, Miranda) (Tabla 1).
DISCUSIÓN
La asociación entre la morbilidad por Leishmaniosis
cutánea y los indicadores socioeconómicos (educación,
esperanza de vida, ingreso, alfabetización e IDH) entre
los años 1994-2003, fue estadísticamente significativa
para Trujillo y Mérida (p0,05).
Debemos mencionar que este estudio tiene limitaciones
dadas por la naturaleza retrospectiva de los datos, el
tipo de estudio (ecológico), así como, lo relacionado
a incrementar la resolución temporal y espacial de
los análisis, sumándose a ello la no inclusión de otras
variables de interés en el análisis; esperándose mejorar
en futuras investigaciones.
La relación inversa, significativa, encontrada entre
ambos tipos de variables en los Estados Trujillo y Mérida
se debe, entre otros factores, a la mayor incidencia
acumulada de Leishmaniosis cutánea en la zona, por
lo cual el número de casos fue representativo para su
correlación. Sin embargo, en ambos estados se observa
que la mejora en las condiciones socioeconómicas
reflejadas en el IDH y sus componentes se asocia
con una significativa reducción de la incidencia de la
enfermedad. Esto pueden ser explicados por el mayor
índice de migraciones con intención definitiva que
presentan ambos Estados, debido a su cercanía con el
noreste de Colombia, cuyos habitantes son forzados por
situaciones de inestabilidad social - guerras, conflictos,
persecución, entre otros- y económicas, a desplazarse
fuera del país (12) . A su vez, estos desplazamientos
pueden conllevar a una gran limitación de las fuentes
de ingreso de las familias afectadas, empeorando las
condiciones de alimentación y salud de la población
fundamentalmente campesina desplazada, que estarían
más expuestas a padecer de LC (12) .
Por su parte, la educación cumple una función
fundamental en la prevención y control de la LC, ya
que puede ayudar a aportar los conocimientos básicos
sobre las medidas de salud que deben desarrollar
los habitantes de regiones endémicas; entre éstas se
encuentran la recomendación del uso de mallas con
repelentes para mosquitos o insecticidas (13) ; acudir al
médico en caso de lesiones en la piel; y el control de
los reservorios de la enfermedad, ya sean mamíferos
salvajes, como los roedores o domésticos, como
el perro (14) . Debido a la relación existente entre la
educación y el alfabetismo, en la actualidad, el elevado
analfabetismo se atribuye a los déficits educativos
del pa sado; por lo cual al ir mejorando los niveles de
educación en dichos Estados, también ha aumentado
la alfabetización y con ello, ha disminuido la incidencia
de la LC.
La pobreza de ingresos del país conlleva a un aumento
de enfermedades infecciosas como la malaria, dengue,
Chagas y la LC; lo cual trae consigo la necesidad de
crear políticas de salud pública, programas y estrategias
que sean económicas, simples, sustentables y
localmente aceptables, para mejorar la salud de las
poblaciones abandonadas (15) . Actualmente, se están
desarrollando sistemas de información que pueden
ayudar a abordar estos problemas complejos en salud
pública con la ayuda de nuevas tecnologías, tales
como la satelital (16) .
El aumento de la esperanza de vida es subjetivo de las
mejoras en las condiciones de salud y calidad de vida
de los habitantes de la región, por lo que su relación
con el índice de LC es inversamente proporcional (9-11) .
El aumento de todos estos indicadores socioeconómicos
es el responsable, por consecuencia, del incremento
del IDH y de la reducción de la LC durante el período
1994-2003 en dichas regiones. Sin embargo, otros
factores no considerados para este estudio pueden
estar implicados en los resultados obtenidos, como
es el caso de las variaciones climáticas, asociadas
al aumento de las tendencias de la Leishmaniosis
cutánea, relación observada en el Estado Sucre,
Venezuela (17) . También, otros estudios muestran como
el evento climático conocido como El Niño, aumenta
significativamente la tasa de incidencia de la LC en el
noreste de Colombia, efecto también demostrado en
otros países (18-20) .
Como ha sido mencionado, los factores socioeconómicos,
tanto a nivel micro como a nivel macro, deben ser
tomados en cuenta, ya que como se ha mostrado en
este estudio, pueden estar relacionados temporoespacialmente
con la dinámica de comportamiento
de la Leishmaniosis cutánea, con una significativa
heterogeneidad con respecto al impacto que pueden
tener en esta enfermedad tropical, motivo por el cual
se hace necesario incrementar este tipo de estudios
ecológicos a nivel de países endémicos para esta
protozoosis, haciendo evaluaciones comparativas
entre diferentes regiones o niveles administrativos y
posiblemente incluyendo otros indicadores de desarrollo
humano así como marcadores socioeconómicos que
pudiesen relacionarse con la enfermedad (21) .
28

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30.
Leishmaniosis cutánea e IDH
Desde el punto de vista económico, algunos estudios
han respaldado el gran impacto de la Leishmaniosis al
analizarse su carga en el gasto global del sistema de
seguridad social en lugares como la Guyana Francesa
donde se ha estimado que el 0,43% de éste, se consume
por consecuencia de esta enfermedad, pese a que no
se han logrado medir los días de trabajo suspendidos,
los pagos por incapacidades y las hospitalizaciones
del personal militar (7,21) . Inclusive en algunas regiones
de Brasil se han evidenciado importantes efectos
socioeconómicos de la Leishmaniosis e impacto de las
condiciones sociales y económicas en la epidemiología
de esta enfermedad (22) .
Podría decirse que los principales efectos de la
Leishmaniosis en las regiones endémicas se relacionan
con las consecuencias psicosociales y los costos
económicos tanto para el sistema de salud estatal como
para la familia del paciente; no obstante la importancia
de estas consecuencias económicas están de acuerdo
con la situación familiar – unidad social que en la
mayoría de las veces ha sido solidaria con la atención
del paciente. Situación que puede agravarse en los
casos de resistencia al tratamiento, indiferencia de las
instancias responsables del programa de Leishmaniosis
en el estado y un alto grado de pobreza (21) .
Por lo anteriormente expuesto se han evaluado vínculos
sociales, económicos y psicológicos – como indica el
IDH para efectos de esta investigación - con la calidad
de vida de las comunidades que residen en focos
endémicos. Dichas asociaciones varían según el tipo
de enfermedad - acá sólo estudiado para la LC, debido
a que representa la mayor carga de morbilidad - y los
aspectos que involucra el concepto de calidad de vida a
nivel individual como comunitario.
Un punto importante en algunas regiones del presente
estudio, como Trujillo, es la consideración sobre el
fenómeno de urbanización de la enfermedad. En
dicho estado la Leishmaniosis ejerce efectos sobre
los diferentes estratos socioeconómicos debido a la
urbanización no planificada. Analizando dicho fenómeno,
con seguimiento de los cambios poblacionales de los
flebótomos y la ocurrencia de nuevos casos urbanos
donde en los últimos años se ha intensificado la
construcción de viviendas de clase media y alta, se ha
comprobado la presencia de flebótomos antropofílicos
como Lutzomyia youngi, e infectados con el parásito
Leishmania braziliensis junto con marsupiales infectados
con L. (V.) braziliensis y L. (V.) guyanensis (23) .
Consideramos que debe de enfatizarse en
la importancia de mejorar las condiciones
socioeconómicas para modificar significativamente el
comportamiento epidemiológico de la enfermedad en
forma positiva así como las condiciones de vida y otras
posibles enfermedades tropicales y relacionadas al
subdesarrollado que concurrentemente suelen afectar
a los pobladores de las zonas rurales de América Latina.
La LC propone un desafío particular a los sistemas
de salud tradicionales, que requieren de estrategias
de intervención dirigidas a las realidades sociales,
económicas y ambientales de las décadas presentes y
futuras. Es evidente que la indiferencia ante la pobreza
genera más pobreza, enfermedad e inestabilidad
política llevando a la formación de conflictos por la lucha
contra la desigualdad y conllevando a la incontrolable
migración. Mientras estos factores persistan la
aparición de casos complicados de Leishmaniosis, de
nuevos focos endémicos y la ausencia de la adecuada
atención médica seguirán aumentando. Asimismo,
emerge la necesidad imperiosa de tener en cuenta los
conocimientos, creencias, percepciones y prácticas
de la población para el estudio de la Leishmaniosis.
Además incorporar la participación de la comunidad
activamente en las prácticas de prevención e
intervención para crear estrategias particulares más
efectivas y permanentes en el tiempo (21) . De igual forma,
lograr que la comunidad conozca su propia realidad
es un paso esencial para iniciar cualquier proceso de
transformación que contribuya con el desarrollo social,
económico, político y cultural de un país basado en el
desarrollo humano que conlleva mejor calidad de vida,
recordando que éste es el resultado de una inversión
en educación y salud - tanto física como emocional -
que prepara al ciudadano a realizar sus capacidades
intelectuales y aprovechar todas las oportunidades a
plenitud, que como se observa tiene múltiples efectos
en condiciones de salud y enfermedad, dentro de ello
la LC.
AGRADECIMIENTOS
A los profesores Nancy Krieger (Harvard School of
Public Health, Boston, EUA) y George Davey Smith
(Department of Social Medicine, University of Bristol,
Bristol, Reino Unido), por sus orientaciones, comentarios
y sugerencias, sobre parte del manuscrito presentado
en el 3 rd Social Epidemiology Course – European
Educational Programme of Epidemiology.
Fuente de Financiamiento
Se agradece el apoyo de la Compagnia di San Paolo,
Turín, Italia, por la beca otorgada a A. J. Rodríguez-
Morales, para la realización del “3rd Social Epidemiology
Course – European Educational Programme of
Epidemiology”, Florencia, Italia, Junio 2007.
29

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 22-30. Rodriguez Morales AJ et al
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflicto de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Correspondencia: Alfonso J. Rodríguez Morales
Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Instituto de
Medicina Tropical Felix Pifano, Piso 1, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela, Ciudad Universitaria,
Caracas, DC 1050, Venezuela.
Teléfono: (58) 212-605-36-47.
Correo electrónico: alfonsorm@ula.ve.
30

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artículo original
PERCEPCIONES SOBRE COMPORTAMIENTOS SEXUALES DE
RIESGO EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA Y RECIBEN
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PIURA, PERÚ*
José P. Juarez-Vílchez 1,a , Edwar J. Pozo 1,b
RESUMEN
Objetivo. Explorar y describir experiencias y motivaciones de las personas que viven con VIH (PVVS) y reciben
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), para tener comportamientos sexuales de riesgo para transmisión
del VIH, en dos hospitales públicos de Piura. Materiales y métodos. Estudio cualitativo basado en entrevistas en
profundidad y grupos focales en 40 PVVS, de 15 a 39 años de edad, cuyo análisis se realizó bajo el enfoque de la “teoría
fundamentada”, se realizó un análisis por categorías, se usó el software ATLAS.Ti Versión 5.0. Resultados. Las PVVS que
reciben TARGA tienen comportamientos sexuales de riesgo. Esto concuerda con estudios cuantitativos-epidemiológicos
que afirman que el inicio de la era TARGA está relacionada con continuación o incremento de comportamientos
sexuales de riesgo. Conclusiones. Las PVVS al recibir antirretrovirales y mejorar el estado de su salud, mantienen
comportamientos sexuales de riesgo que podrían facilitar la transmisión del virus a sus parejas serodiscordantes e
incrementar el número de casos con esta infección. Hasta el momento, las actividades de prevención se han dirigido
mayormente hacia personas que se supone no están infectadas, no obstante, se requiere también de un trabajo intenso
de prevención secundaria, que incluya explícitamente el abordaje de la sexualidad en todas sus dimensiones.
Palabras clave: SIDA; VIH; Agentes antirretrovirales; Conducta sexual; Sexo inseguro; Investigación cualitativa (fuente:
DeCS BIREME).
RISK SEXUAL BEHAVIOR AMONG PEOPLE LIVING WITH HIV/AIDS AND
RECEIVING ANTIRETROVIRAL THERAPY IN PIURA, PERU
ABSTRACT
Objetive. To explore opinions and beliefs about risky sexual behavior and HIH transmission in tow hospital of Piura.
Material y methods. Qualitative study based on extensive interviews and focus groups of people over 15 years old
of age living with HIV. Interviews were recorded as audio, and then transcribed as text in MS Word. Information was
analyzed with AtlasTi. Results. Results indicate that people living with HIV and receive antiretrovirals practice risky
sexual behavior. Those results agree with quantitative-epidemiological studies establishing that TARGA era is associated
with continuation or increase of risky sexual behavior. Two reasons could explain such behavior; first there is a belief
that HIV is innocuous by effect of the antiretrovirals. Second, there is belief that a medical confirmation of undetectable
viral count means being healed from infection. Conclusions. People living with HIV receiving antiretrovirals improving
general health status maintain risky sexual behavior that may facilitate HIV transmission to their serodiscordant partners
and increase the number of people infected. Until now, prevention activities mostly targeted people believed not to
be infected, however, it is also necessary an intense secondary prevention effort that includes an explicit approach of
sexuality in its entire dimension.
Key words: AIDS; HIV; Anti-retroviral agents; Sexual behavior; Unsafe sex; Qualitative research (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En el Perú y en el mundo, la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) continúa siendo
un problema de salud pública de alta importancia. El
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH
SIDA (ONUSIDA) en el 2008, estimó que había 33,4
millones [31,1 a 35,8 millones] de personas que viven
con el VIH en todo el mundo (1) .
No obstante, las intervenciones para el tratamiento
de las personas afectadas han evolucionado desde
el manejo de infecciones oportunistas hasta la
reducción de la replicación viral, es allí donde la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) cumple un
papel relevante; transformando la epidemiología del
VIH al modificar favorablemente su historia natural, al
retrasar la progresión de la enfermedad (2) y permitir que
las personas que viven con este virus (PVVS) lleguen
a tener estilos de vida similares a los una persona no
1
Subregión de Salud “Luciano Castillo Colonna” Sullana, Perú.
a
Licenciado en Obstetricia, Candidato a Magister en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva;
b
Biólogo-Microbiólogo, Candidato a Magister en Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
* El resumen de esta investigación fue presentado en el V Foro Latinoamericano y del Caribe en VIH/SIDA e ITS, realizado del 21 al 23 de noviembre
en Lima, Perú.
Recibido: 03-08-09 Aprobado: 03-03-10
31

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37.
Juarez-Vílchez JP et al
infectada. Desde el año 2004, el Ministerio de Salud de
Perú (MINSA), administra esta terapia en forma gratuita
a más de diez mil personas afectadas, con un incremento
anual importante del número de beneficiados. La región
Piura tiene aproximadamente 300 personas adultas que
reciben este tipo de tratamientos.
Se reconoce que la transmisión del VIH es favorecida por
conductas sexuales de riesgo - relaciones sexuales (RS)
sin protección, RS con trabajadoras sexuales o múltiples
parejas sexuales - que estas personas mantienen (3-6) ,
pudiéndose afirmar que la TARGA y los comportamientos
sexuales de riesgo estarían vinculados de alguna
manera, sustentado en que al mejorar la calidad de
vida y al sentirse mejor física y emocionalmente, puede
simultáneamente, producirse un incremento de los
comportamientos sexuales de riesgo (5,7,8) .
Estudios en hombres que tienen sexo con otros hombres
(HSH) realizados en Europa y América del Norte
informan que al iniciar TARGA, se presenta reducción
de la carga viral a niveles indetectables y alivio de los
síntomas; pero también hay retorno a comportamientos
sexuales riesgosos (9,10) esto es atribuible a dos aspectos;
en primer lugar, a los beneficios físicos, sociales y
emocionales; y en segundo lugar al optimismo, porque
las consecuencias de la infección son menos trágicas
que en el pasado (11) .
En un metaanálisis del año 2004 (12) se informó que la
prevalencia de RS sin protección no fue significativamente
mayor en el grupo de personas con infección por VIH
recibiendo TARGA, que en aquellas con carga viral
indetectable. No obstante, las relaciones sexuales sin
protección se asociaron con las creencias de la gente
sobre la carga viral y TARGA. Por otro lado, un estudio
francés del año 2002 (6) informó que las personas que se
involucraban en RS de riesgo, no diferían en términos
de carga viral en plasma, lo que sugiere, a juicio de los
autores, que el hecho de que el paciente conozca su
respuesta (buena o mala) al TARGA, no es determinante
para dejar las prácticas sexuales seguras.
Considerando que algunos estudios advierten que se
están incrementando las infecciones de transmisión
sexual (ITS) en personas que viven con VIH por que
tienen relaciones sexuales no protegidas, con la
consiguiente diseminación de virus mutantes, asimismo,
investigaciones que informan que no concuerdan con
esos hallazgos; sumado a ello, el creciente optimismo
suscitado por los nuevos tratamientos antirretrovirales
que mejoran notablemente la calidad de vida de las PVVS,
podría existir influencia en el hecho que se aumente o
disminuya la preocupación en tener comportamientos
sexuales seguros, por ello, el objetivo de este estudio fue
explorar opiniones y creencias sobre el comportamiento
sexual de riesgo y la transmisión del VIH en un grupo de
pacientes que está recibiendo TARGA.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Investigación cualitativa, diseñada con una perspectiva
exploratoria y descriptiva apoyada en el construccionismo
social o socioconstruccionismo, considerando que las
personas participan activamente en la creación de sus
percepciones sociales sobre el ejercicio de su sexualidad,
tratando de encontrar explicaciones sobre las relaciones
sexuales de riesgo. Se registró información mediante
dos técnicas:
a. Entrevistas en profundidad, con el fin de obtener
información directa de lo que las personas sienten o
piensan respecto de sus comportamientos sexuales,
para tratar de descifrar la perspectiva de las y los
entrevistados a través de su relato y en su propio
universo lingüístico.
b. Grupos focales, que nos permitió el acceso a los
consensos y disensos sobre los significados compartidos
social y culturalmente por los participantes,
y que fueron recreados en el contexto de la interacción
propia de esta técnica; nos permitió acceder a
los aspectos más sociales de la construcción de sus
percepciones y los campos de significado.
PARTICIPANTES
El estudio se realizó en la región Piura, ubicada al norte de
Perú, en dos Hospitales del MINSA que brindan TARGA:
Hospital Santa Rosa de la ciudad de Piura y Hospital de
Apoyo III de la ciudad de Sullana. Los participantes fueron
personas que viven con VIH, comprendidas entre 15 y 39
años de edad, cuyas características sociodemográficas
se detallan en la Tabla 1.
Participaron 40 personas seleccionadas por conveniencia,
de las cuales 32 participaron de cuatro grupos focales,
clasificados de acuerdo con su sexo (masculino,
femenino) y tiempo que vienen recibiendo TARGA (entre
seis y 12 meses; y más de 12 meses); se asume que
las personas que tienen más de un año en tratamiento
poseen un conocimiento más firme de lo que implica tener
la infección y los cuidados que se deben adoptar en
los coitos; situación que sería menos frecuente en una
persona que tiene menos de seis meses en tratamiento.
Ocho personas participaron en las entrevistas en profundidad.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37.
Comportamientos sexuales en PVVS
Tabla 1. Características sociodemográficas de los
participantes
Característica
Participantes
Edad
15 – 19 años 2
20 – 24 años 5
25 – 29 años 15
30 – 34 años 10
35 – 39 años 8
Estado civil
Casada/o 7
Conviviente 13
Soltera 11
Separada/o – viuda/o 9
Educación
Menos de 7 años 10
Entre 7 y 12 años 22
12 años a más 8
INSTRUMENTOS
Se usó una guía para las entrevistas en profundidad
y otra para los grupos focales. Ambos instrumentos
fueron previamente validados con la población objetivo
y aplicados por entrevistadores capacitados.
PROCEDIMIENTOS
Los participantes fueron seleccionados y contactados por
el personal de salud responsable de brindar el tratamiento
antirretroviral de los dos hospitales, al momento que
acudían a recibir sus medicamentos siempre y cuando
cumplieran los criterios de inclusión. Se les explicaba la
investigación y sus objetivos, la forma de su participación
y en caso de aceptación se procedía a leerles el
consentimiento informado y, de acuerdo con su decisión,
procedían a firmarlo; posteriormente se coordinó el día,
hora y lugar de la entrevista y del grupo focal, que en
promedio fue de una hora y dos horas, respectivamente.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado
por el comité de ética del Hospital Nacional Dos de
Mayo en la ciudad de Lima. La participación tuvo
carácter voluntario, anónimo, confidencial y previo
consentimiento informado por escrito. Se buscó que la
aceptación no sea pasiva por parte de las personas,
sino que sea una participación sin coerción de ningún
tipo, con posibilidad de retiro voluntario. Participó un
adolescente de 15 años y uno de 19 años, ambos
contaron con autorización de sus padres, además del
asentimiento informado.
Las transcripciones fueron codificadas para mantener el
anonimato y guardadas bajo llave. Luego de concluida
la investigación se realizó dos reuniones con los
participantes, autoridades y personas interesadas a fin
de presentar los resultados, en un proceso participativo
y democrático de la información obtenida, tanto en Piura
como en Sullana.
ANÁLISIS DE DATOS
Para el proceso de análisis, iniciamos con una lista
preliminar de códigos (enfoque de “Teoría Fundamentada”;
o Grounded Theory) a fin de evitar el sesgo personal o la
simplificación excesiva, esperábamos que a partir de la
narración de experiencias de los participantes surgieran
las categorías que finalmente representaron los núcleos
de sentido claves, que nos permitieron ampliar el libro
de códigos.
La lista de códigos preliminar incluyó: uso de antirretrovirales,
transmisión de VIH, no uso de preservativo
en las relaciones coitales, momento de colocación del
preservativo, número y tipo de pareja sexual (estable u
ocasional), carga viral indetectable, autoerotismo, infecciones
de transmisión sexual, tipo de coito (oral, vaginal
y anal), estilos de vida y reinfección por VIH.
Con ayuda del software ATLAS.ti versión 5.0, se realizó
la segmentación del corpus discursivo, extrayendo
los fragmentos que contenían los códigos para definir
las unidades básicas, contrastando y comparando las
distintas opiniones, según estratos. Luego, los fragmentos
extraídos fueron agrupados en dos unidades temáticas:
creencias sobre uso de antirretrovirales y transmisión del
VIH, y creencias sobre tener comportamientos sexuales
de riesgo después de iniciar TARGA, se incluye aquellas
sobre la experiencia de tener más de una pareja sexual
en los últimos seis meses, no usar preservativo en
dichas relaciones sexuales, y tipo coito practicado (oral,
anal o vaginal).
RESULTADOS
CREENCIAS SOBRE USO DE ANTIRRETROVIRALES
Y TRANSMISIÓN DEL VIH
Los varones y mujeres participantes de los grupos focales
y entrevistas en profundidad, afirman que luego de iniciar
la toma de antirretrovirales, experimentaron una notable
mejoría en su salud. Esto es debido a la creencia de que
los medicamentos producen un “adormecimiento del
virus”, con la consiguiente disminución de las molestias
ocasionadas por infecciones oportunistas, que les
permite retornar a sus actividades cotidianas
... Yo… estaba bastante mal, pero al tomar los
medicamentos comencé a recuperarme, casi
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37. Juarez-Vílchez JP et al
he vuelto a ser el mismo de antes, gracias a los
medicamentos.
Varón, GF Sullana
Ahhh sí, yo también me he preguntado... y
me informé que actúan [los antirretrovirales]
manteniendo al virus dormido pues, es como se
puede decir que el virus ya se ha dormido y ya no
nos afecta para mal, las pastillas que tomamos lo
hacen dormir y ya pues, ya no nos afecta... y ya
estamos como antes.
Varón, GF Sullana.
Respecto a la posibilidad de transmisión del “virus adormecido”,
varones y mujeres que lleven menos de una año
en tratamiento expresaron que en las relaciones sexuales
sí se puede transmitir el virus, pero éste, al encontrase en
situación de “adormecimiento” no va a ocasionar daño en
la persona sana, salvo que el virus se “despierte”, lo cual
es variable en tiempo y dependerá del estilo de vida de la
persona a quien se transmitió el virus.
Para mí, sí pasa el virus al tener sexo con otra... pero
no le hace daño... va a seguir sana como se dice
¡como si nada!, salvo que el virus se despierte.
Mod. ¿Cuánto tiempo tarda para despertarse el
virus, o qué circunstancias permiten que el virus se
despierte?
Eso más que todo depende de la persona, si se cuida
y no es promiscua, nada le va a pasar; depende
de su alimentación, de su ritmo de vida... a veces
nunca se despierta, porque yo he tenido relaciones
con... una vez pasó, era un tipo zanahoria como se
dice... hasta ahora, la última vez que lo vi está bien,
andaba sano... Allí por ejemplo seguirá adormecido
el virus, y nada le hace.
Mujer, GF Sullana
Participantes mujeres, que llevan menos de un año
recibiendo antirretrovirales, afirmaron que cuando
escucharon el término “carga viral indetectable”, usado
frecuentemente por los profesionales de salud, lo
vincularon con la creencia de “haberse curado de la
infección”.
Cuando el doctor me dijo... como se llama, con
esta... o sea muy... y estaba “indetectable” mi virus,
¡yo me sentí muy alegre!...
Mod: ¿Y por qué se sintió alegre cuando le dijeron
que estaba indetectable?
Porque yo pensé… cuando me dijeron “estas
indetectable” yo creía que ya no tenía el VIH, que
ya había pasado la pesadilla… que había actuado
bien el medicamento, ya estaba muy contenta, muy
feliz...
Mujer, GF Piura
COMPORTAMIENTOS SEXUALES POST
DIAGNÓSTICO POSITIVO PARA VIH
Algunos varones, desde su experiencia personal o por
lo que refieren sus pares, manifiestan que luego de enterarse
del diagnóstico positivo para VIH no adoptaron
medidas de protección en sus relaciones sexuales, por el
contrario, afirmaron que comenzaron a tener relaciones
coitales en mayor número y frecuencia, con diferente tipo
de pareja, con la finalidad de “vengar” su situación personal
de haber sido infectado/a “inocentemente con VIH”.
Me siento culpable porque a veces yo si lo he hecho
sin preservativo, no sabía lo que hacía, lo hacía
como te digo…..No me interesaba nada, yo decía si
a mi me fregaron también tengo que fregar a alguien
y por eso tenia sexo sin condón, pero yo sé que
hacía muy mal. Lo tenia con mujeres, con hombres y
normal… la cosa era que yo quería contagiar a todos
los que se pueda, porque así lo hicieron conmigo…
yo así pensaba en esos momentos, claro que ahora
ya cambié, ahora ya no
Varón Bisexual, GF Sullana
Es que en el primer momento que tú te enteras...
no crees, es lo que yo decía “Es imposible que yo
tenga esta enfermedad”... pero luego pensando
bien pues, pues nunca me había detenido a pensar
que por mis conductas me iba a contagiar... luego
viene un momento como se dice... yo pensaba
“Si me contagiaron, yo también voy a contagiar...
Así como me lo han hecho a mí” y bueno si tuve
varias parejas, algunas eran conocidas, pero casi
la mayoría eran desconocidas.
Varón, EP 30 años
El tiempo que transcurre desde el momento del diagnóstico
hasta cuando acuden al establecimiento de salud
para recibir terapia antirretroviral es variable, pero generalmente
mayor a un año, periodo en el cual el comportamiento
sexual se ha caracterizado por un alto intercambio
de parejas con las cuales no se han tomado medidas de
protección, conforme se describió anteriormente.
Al profundizar cómo se desarrolla la orientación y
consejería para dar el diagnóstico positivo, se encuentra
que ésta consiste en una sola sesión de 30 minutos
aproximadamente, en la cual no es posible concientizar
a las personas de su condición de seropositividad y la
importancia de establecer mecanismos de protección
personal y hacia los demás, a fin de romper la cadena
de transmisión
También encontramos que con el transcurrir del tiempo,
tanto varones como mujeres experimentaron disminución
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37.
Comportamientos sexuales en PVVS
de la frecuencia del coito debido al deterioro de su salud
física por las infecciones oportunistas, pero luego de
iniciar la terapia antirretroviral mejoran notablemente su
salud con el consiguiente reinicio de su actividad sexual
Cuando uno viene al TARGA viene mal, muy mal...
luego ya los medicamentos te levantan, te dan
mejoría y ya algunos... y también las mujeres y
hombres, al sentirse mejor otra vez vuelven... como
se dice vuelven a las andanzas (...) claro otra vez
tiene sexo así no más [sin usar preservativo]
Mujer, EP 33 años
EL RIESGO EN LOS COMPORTAMIENTOS SEXUALES,
LUEGO DE INICIAR TARGA
Los comportamientos sexuales de riesgo en los que
se involucran las personas que viven con VIH, luego
de iniciar TARGA, tuvieron como eje central de análisis
el tipo de pareja sexual (estable u ocasional), tipo de
coito practicado (oral, vaginal o anal) y uso correcto del
preservativo en sus coitos.
Respecto al tipo de pareja sexual, existen concepciones
diferenciadas para tener coito con pareja ocasional
o estable. En el caso de tratarse de pareja ocasional,
algunos varones manifestaron que no adoptan medidas
de protección, porque no existe un vínculo afectivo con
ellas/os y porque ya no van a frecuentar a dicha pareja y
ésta no va a reclamarle nada si resultare infectada.
Otros varones enfatizan que las trabajadoras sexuales
saben cómo cuidarse para evitar la transmisión de la
infección, por lo tanto, cuando se relacionan con ellas
no adoptan medidas de protección.
Pero también depende con la persona con quien lo
hagas, si es tu pareja hay que cuidarla, pero si es
la prostituta, ellas saben como hacer...
Varón, GF Sullana
Mientras que cuando se tiene coito con parejas
conocidas o estables, consideran especiales cuidados
para no transmitirle la infección.
A mí también me pasó con alguien, de verdad que
me enamoré de esa persona, pero decidí cortar,
porque no quería llegar más allá, porque sabía que
llegaría a tener sexo o sea... ya era algo delicado.
Porque una cosa es tener una pareja ocasional...
allí no hay tanto problema porque sabes que ya
no la vas a ver, no la vas a frecuentar... pero con
alguien que te enamoras, es ya tener una pareja
sentimental, una pareja estable y allí no vale
malograrla, no vale arriesgarla...
Varón, GF Sullana
Sobre el tipo de coito practicado, algunos informantes
refieren que tanto varones como mujeres y muchos de
sus pares, aún mantienen comportamientos sexuales
de riesgo (prácticas sexuales anales, orales y vaginales
insertivas o receptivas desprotegidas).
...Pero a veces uno no se puede aguantar no tener
por atrás [coito anal insertivo], yo me pongo de
acuerdo con mi compañera o compañero de turno
y de vez en cuando tengo [coito anal insertivo], o
sea no es igual porque hay resistencia pero al final
los termino convenciendo
Mod: Y en esas veces que logra convencer a su
pareja, ¿usa medidas de proteccion?
Depende, depende si la conozco… a veces, le
confieso que no me puse nada... ellos tampoco me
exigían
Varón Bisexual, GF Piura.
No se encontró discursos vinculados con la definición
más amplia de la sexualidad que abarque la exploración
del cuerpo como un gran espacio para brindar y recibir
placer.
O sea que le digo... cuando una sólo lo hace con
caricias, así como que te acaricien nada más, te
deja con las ganas... mejor es sentir a tu pareja,
que te penetre... así es más rico (risas) yo creo
que es como si te masturbaras porque te quedas a
mitad de camino... yo no quiero eso.
Mujer, EP 33 años
Esta forma como se concibe y se practica la sexualidad
hace que varones, pero especialmente mujeres,
cuestionen y rechacen la masturbación, que uno de
los participantes más jóvenes afirmaba practicar, quien
refirió que la masturbación es una alternativa para evitar
transmitir la infección de VIH. Otros participantes varones
manifestaron que la masturbación los hace sentir menos
“peligrosos” para los otros, mientras que en el caso de las
mujeres es rechazada tajantemente, por las creencias y
prejuicios construidos socialmente, hubo mucha reserva
por parte de ellas para tratar este tema.
...Para mí la masturbación creo que es mucho
mejor porque no te contagias y no contagias
a nadie... yo me masturbo cuando quiera y
donde yo quiero y lo mejor es que ya no estoy
pensando… “¿Y si voy a contagiar a alguna?”...
eso ya no pasa en mi... ya no tengo miedo que
me contagien nuevamente… para eso mejor
me masturbo y me siento mejor…
Varón, GF Piura.
En lo referente al uso del preservativo, manifiestan
que es desagradable; varones y mujeres afirman que
35

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37. Juarez-Vílchez JP et al
algunas personas que tienen la infección no usan
preservativo en forma consistente en sus relaciones
sexuales a pesar que reconocen las posibilidades de
transmisión de la infección. Algunos mencionaron el
uso del preservativo como una experiencia esporádica
y ocasional. Detallando las siguientes razones, por las
cuales no los usan:
Porque no siempre tienen un preservativo disponible.
Yo he escuchado en otras personas [con VIH]
que han estado en tragos y han estado con otra
pareja… y no han podido cuidarse porque no tenían
a mano el preservativo… seguramente que las han
contagiado
HSH, GF Sullana.
Porque lo consideran innecesario cuando su pareja
también tiene VIH
Por eso… yo decía si ya tenemos los dos SIDA,
para que necesitamos el condón… mi mujer
también decía lo mismo y así teníamos sexo…
Varón, GF Sullana.
Porque causa incomodidad en el coito
… No es lo mismo, sientes como un poco de dolor…
en mi caso se siente dolor, ardencia(sic), es por el
preservativo… cuando ya se seca el lubricante, se
seca y te causa dolor, y ya no es lo mismo ¿no?
HSH, GF Piura.
Por creencias que el uso del preservativo interfieren con
el placer sexual
...En mi caso yo soy de las personas que no gusta
tener relaciones con preservativo… yo les decía
muy claro, ¡si te pones preservativo yo no tengo
relaciones contigo!, yo soy así, hasta ahora lo
detesto, bueno casi nunca lo he usado porque me
parece desagradable, no siento nada porque es
como una barrera
Mujer, GF Sullana
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio, indican que las personas
que viven con VIH y reciben TARGA tienen comportamientos
sexuales de riesgo. Esto está de acuerdo con lo
encontrado en estudios epidemiológicos de naturaleza
cuantitativos recientemente publicados que afirman, que
el inicio de la era TARGA está relacionada con la continuación
o incremento de comportamientos sexuales de riesgo
entre hombres homo- y bisexuales, así como con brotes
de sífilis y gonorrea en Norte América y Europa (2,4,11) .
Dos razones podrían explicar por qué las personas
que viven con VIH y que reciben TARGA tienen
comportamientos sexuales de riesgo, en primer lugar
existe la creencia de que al producirse el “adormecimiento”
del virus por acción de los antirretrovirales, no hay
peligro si el virus de VIH “adormecido” se trasmite a una
persona sana, en todo caso dependerá del estilo de vida
de esta persona para que desarrolle la infección. En
segundo lugar, hay la creencia que cuando el personal de
salud les comunica que tienen carga viral indetectable,
consideran que han sido curados de la infección.
Este hallazgo se apoya en los estudios de Dukers
quien concluye que lo que realmente influye en la
práctica sexual no segura, son las mejoras virológicas
e inmunológicas proporcionadas por los medicamentos
antirretrovirales y no su administración en sí (13) .
Respecto al tipo de pareja sexual, se encontró que
algunas personas que adoptan medidas de protección
dependiendo del tipo de pareja con la que tienen coito,
cuando se trata de parejas ocasionales refieren que
no usan medidas de protección, mientras que cuando
se trata de una pareja estable, se despliegan muchos
cuidados para evitar transmitir la infección. Otros
estudios muestran la falta de protección y el aumento de
relaciones sexuales de riesgo tanto en parejas estables
como en las ocasionales (9) . En nuestros hallazgos se
encuentra que la razón principal para no protegerse
depende básicamente de que no hay un vínculo
sentimental con la pareja ocasional y que ésta no va a
reclamarle posteriormente si resultare infectada.
El preservativo es considerado desagradable e incómodo
para las relaciones sexuales, esto concuerda con estudios
realizados en personas que no tienen VIH (14-16) , porque interfiere
con el placer sexual. Un estudio reciente evidencia
que el uso del preservativo en la última relación sexual fue
del 37% en personas de 20 a 24 años (población general)
y 32% en personas privadas de la libertad (17) .
En el caso de las personas afectadas por VIH esta actitud
es preocupante porque no están asumiendo ninguna
protección ante las reinfecciones, ni para la transmisión
del virus a sus parejas serodiscordantes.
En conclusión, las personas que viven con VIH y reciben
TARGA parecen tener comportamientos sexuales de riesgo
y, con ello, estarían facilitando la transmisión del virus
a sus parejas serodiscordantes e incrementando el número
de personas infectadas con VIH en nuestro medio.
Hasta la actualidad, las actividades de prevención
para el VIH a nivel nacional y mundial, se han dirigido
específicamente hacia las personas que se supone
no están infectadas, para evitar su posterior infección;
sin embargo, con estos resultados, es evidente que la
36

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 31-37.
Comportamientos sexuales en PVVS
disminución de la transmisión del VIH y otras ITS también
requiere de un trabajo de prevención secundaria sobre
las personas que ya están infectadas, considerando un
abordaje integral de la sexualidad.
Las intervenciones en las personas que reciben diagnóstico
positivo para VIH requiere mucho más de una sesión
de consejería, es importante desarrollar un programa
educativo que contemple aspectos dirigidos a concientizar
sobre la importancia de adoptar medidas de protección
ya que se considera que el periodo postinfección es
el más infeccioso por contacto sexual (18) . Más aun cuando
se ha demostrado que con el inicio de TARGA mejoran
las condiciones de salud incluyendo la salud sexual,
y con ello tener comportamientos sexuales de riesgo, con
la consecuente creación de una nueva amenaza para la
salud pública a través de la transmisión de virus resistentes
a los tratamientos actuales, situación que viene ocurriendo
con otras enfermedades como la tuberculosis.
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que participaron del estudio, por sus
valiosas respuestas en temas tan personales e íntimos.
Así mismo agradecemos al personal de salud, por el apoyo
brindado durante la recolección de información y por permitirnos
ingresar a sus espacios de atención. Agradecemos al Dr. César
Munayco y a la Lic. Jeannette Avila por su apoyo durante todo
el proceso de la investigación.
Fuente de Financiamiento
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud de Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de esta investigación.
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to sexual risk and sexually transmited infections. AIDS.
2005; 19(1): 85-90.
Correspondencia: José P. Juárez Vilchez.
Domicilio: Calle Santa Elena 114 (Por puerta lateral de Colegio
Las Capullanas). Sullana, Perú.
Teléfonos: 969829454 / (073) 501424
Correo electrónico: pymjuarez@hotmail.com
37

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44.
artículo original
PREVALENCIA DEL INTENTO DE INTERRUMPIR EL
EMBARAZO Y FACTORES ASOCIADOS EN UNA COMUNIDAD
URBANO MARGINAL DE LIMA-PERÚ, 2006
Carolina Tarqui-Mamani 1,2,a,c , Alejandro Barreda 3,b,d,e , Milagros Barreda 4,b,f ,
Hernán Sanabria-Rojas 1,2,b,g,h
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia y determinar los factores asociados al intento de interrumpir el embarazo en mujeres
con antecedente de embarazo. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal durante el año 2006. La muestra
incluyó a 1057 mujeres con antecedente de embarazo que habitaban en Pamplona Alta, seleccionadas a través del
muestreo probabilístico sistemático. Se realizó análisis estadístico descriptivo e inferencial, incluyendo un modelo de
regresión logística. Resultados. La prevalencia de la intención de interrumpir su embarazo fue 13,9% (IC99%: 11,1-
16,7). Al efectuarse un análisis multivariado, se encontró que los factores asociados fueron: embarazo no deseado
(OR=5,7; IC: 1,9-16,7), la falta de atención prenatal (OR=4,7; IC: 1,8-12,2), la prostitución (OR=11,4; IC: 1,5-87,9),
tener menos de 20 años (OR=2,9; IC: 1,1-7,9) y tener más de dos parejas (OR=3,3; IC: 1,1-10,2). Conclusiones. La
prevalencia estimada del intento de interrumpir el embarazo en mujeres con antecedente de embarazo en una zona
urbano marginal de Lima es baja si se compara al estimado nacional de abortos. Los factores asociados al intento de
interrumpir el embarazo son: el embarazo no deseado, prostitución, tener menos de 20 años, tener más de dos parejas
y la falta de atención prenatal.
Palabras clave: Aborto; Interesados en Aborto; Embarazo no Deseado; Embarazo no Planeado; Epidemiología (fuente:
DeCS BIREME).
PREVALENCE OF THE ATTEMPTS TO STOP PREGNANCY AND
ASSOCIATED FACTORS IN A MARGINAL SUBURBAN COMUNNITY IN
LIMA-PERU, 2006
ABSTRACT
Objectives. To estimate the prevalence for the attempts to stop pregnancy among women with history of previous
pregnancies, and to determine the factors associated. Material and methods. A cross-sectional study was performed
during 2006. Samples included 1057 women with background of pregnancy, living in Pamplona Alta, selected by a
systematic random sampling. We applied descriptive and inferential statistics, including a logistic regression model.
Results. The prevalence for the attempt to stop pregnancy was 13.9% (99% CI: 11.1-16.7). The factors associated
identified by multivariate analysis were: Unwanted pregnancy (OR=5.7; CI: 1.9-16.7), lack of pre-natal care (OR=4.7;
CI: 1.8-12.2), prostitution (OR=11.4; CI: 1.5-87.9), age below 20 years (OR=2.9; CI: 1.1-7.9), and having more than two
partners (OR=3.3; CI: 1.1-10.2). Conclusions. The estimated prevalence for the attempt to stop pregnancy among
women with history of previous pregnancies in a marginal suburban area from Lima was low when compared to the
national estimated prevalence of abortion. The associated factors identified for the attempts to stop pregnancy are:
unwanted pregnancy, prostitution, age below 20 years, having more than two partners and lack of pre-natal care.
Key words: Abortion; Abortion Applicants; Pregnancy, Unwanted; Pregnancy, Unplanned; Epidemiology (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Por lo general, el embarazo constituye un acontecimiento
feliz para la familia y en especial para la mujer, sobre
todo cuando ha sido planificado. Sin embargo, cuando el
embarazo no fue deseado conlleva a enfrentar decisiones
difíciles que pueden ser un riesgo para la salud. Cuando
se presenta este tipo de situación se tiene dos opciones:
por un lado, intentar su interrupción a través de un aborto
inducido, con todos los riesgos y consecuencias que
este procedimiento implica y por otro, continuar con el
embarazo (1,2) . La interrupción voluntaria del embarazo
1
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4
Centro de Salud Ollantay, Dirección de Salud Lima II, Ministerio de Salud. Lima, Perú
a
Obstetriz; b Médico Cirujano; c Magíster en epidemiología; d Especialista en Ginecología y Obstetricia; e Doctor en Medicina;
f
Magíster en Salud Reproductiva; g Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; h Magíster en Medicina.
Recibido: 03-02-10 Aprobado: 17-03-10
38

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44.
Intento de interrumpir el embarazo
ha ocurrido en todas las épocas, siendo visto en algunos
casos como un acto legal y aceptado, y otras veces,
ilegal y rechazado (3) .
Las condiciones inseguras que caracterizan la
interrupción de un embarazo en países en donde el
aborto es penalizado se acompaña de complicaciones
derivadas del procedimiento empleado como la
perforación del útero, la hemorragia y la infertilidad
a mediano plazo (2,4) . Esto se agrava cuando la mujer
no cuenta con información suficiente que le permita
identificar los signos de las complicaciones, situación
que trae consigo a una búsqueda tardía de atención por
temor, vergüenza o desconocimiento (2) .
El intento de interrumpir el embarazo ocurre bajo
distintas modalidades; en algunos casos se recurre a
procedimientos modernos y seguros como la dilatación y
legrado y la aspiración por vacío, y en otros, se emplean
técnicas populares como la introducción vaginal de
medicamentos, sustancias u objetos (sondas o catéter,
alambres, palitos de tejer, etc), caídas provocadas por las
escaleras, golpes propiciadas por las mismas gestantes
o por sus parejas, la ingesta de brebajes, hierbas o la
toma de drogas abortivas (5) .
Entre los factores que se ha estudiado su contribución
al incremento del intento de interrumpir el embarazo
puede mencionarse: el antecedente previo de una
interrupción del embarazo que conlleva a una conducta
repetitiva, sobretodo en mujeres adolescentes (6,7) , el no
tener pareja estable, ser menor de 20 años, mujeres
con escasos recursos económicos, bajo nivel educativo,
tener dos o más parejas, el embarazo no deseado, la
prostitución, la falta de atención prenatal (7) , y el lugar de
residencia (1) .
Resulta sumamente difícil obtener estadísticas
fehacientes del intento de interrumpir el embarazo en
países donde el aborto es penalizado –a diferencia de
los países en los que el aborto es legal y se cuentan
con registros de los abortos practicados– no obstante,
en el Perú se ha informado 45 218 abortos incompletos
que han sido atendidos en algún establecimiento del
Ministerio de Salud y se estima que por cada cinco
mujeres en edad fértil (MEF) se practica un aborto
clandestino (5) , situación que resulta preocupante
porque una de las principales causas de la alta
mortalidad materna que informa el Perú es el aborto
inducido (8) .
El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia y los
factores asociados al intento de interrumpir el embarazo
en mujeres con antecedente de embarazo durante el
2006 en Pamplona, Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional transversal en
mujeres con antecedente de embarazo durante el año
2006 en Pamplona, una comunidad urbano marginal de
Lima. La recolección de los datos se realizó entre los
meses de marzo a mayo del 2007.
ÁMBITO GEOGRÁFICO
Pamplona Alta se encuentra ubicada en la jurisdicción del
distrito de San Juan de Miraflores al sur este de la ciudad
de Lima, en donde funciona la Micro Red Ollantay, que
cuenta con cinco establecimientos de salud: el Centro
de Salud Ollantay, el Puesto de Salud La Rinconada, el
Puesto de Salud Leoncio Prado, el Puesto de Salud 5
de Mayo y el Puesto de Salud José María Arguedas. La
población asignada a la micro red Ollantay asciende
a 51 114 habitantes, de las cuales 8 720 son niños
(17,1%), 9 963 son adolescentes (19,5%), 29 702 son
adultos (58,1%) y 15 148 son mujeres en edad fértil
(51,0%) (9) .
POBLACIÓN Y MUESTRA
No se tuvo un marco muestral oficial de los participantes
porque no existía un registro real del total de mujeres
con antecedente de embarazo durante el 2006; sólo se
contó con el total de gestantes sujetas a programación
en la Micro Red de Ollantay que asciende a 1 127
gestantes (9) . El tamaño muestral se calculó usando
el programa Epi Info, considerando una prevalencia
del intento de interrumpir el embarazo de 50%, una
precisión de 1% y un nivel de confianza de 99%, se
necesitó encuestar a 1 057 mujeres con antecedente
de embarazo.
El procedimiento de selección se basó en una
búsqueda poblacional: primero, sobre un plano de la
zona que cuente con el total de calles y manzanas, se
trazó la ruta a seguir; segundo, se escogió un punto de
arranque aleatorio y tercero, se seleccionó la vivienda
según el intervalo calculado hasta completar el tamaño
muestral.
En cada vivienda se preguntó por la presencia de
una mujer en edad fértil, se la invitó a participar
del estudio, y fue incluída sólo si durante el año
2006 estuvo embarazada, residía en Pamplona
por más de tres meses y dio su consentimiento o
asentimiento verbal informado, según correspondía.
Se excluyeron a aquellas mujeres que tuvieron un
aborto terapéutico.
39

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44. Tarqui Mamani C et al
DEFINICIONES
Embarazo no deseado. Concepción que ni la pareja ni la
entrevistada deseó conscientemente en el momento del
acto sexual (10) , siendo los resultantes finales embarazo
no deseado y embarazo deseado.
Intento de interrumpir el embarazo. Aquella acción
inducida o provocada por la mujer durante la gestación
cuyo propósito fue interrumpir el embarazo que pudo
finalizar o no el embarazo.
Prostitución. Práctica de actos sexuales que se realiza
a cambio de dinero u otra retribución.
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LOS
DATOS
Los datos se obtuvieron por referencia de la entrevistada
y a través de una encuesta anónima, utilizando un
cuestionario para la recolección de datos que incluyó las
siguientes secciones: aspectos personales, familiares,
datos del embarazo, métodos anticonceptivos, intento
de interrumpir el embarazo. En la mayoría de los casos
se asumió definiciones operacionales convencionales
dicotómicas con valores “si” o “no”, y otras respuestas de
alternativas múltiples. Previa a su aplicación se realizó
un juicio de expertos; seguidamente se efectuaron las
correcciones sugeridas y finalmente se llevó a cabo
un estudio piloto en 30 mujeres con características
similares a las de la población de estudio y finalmente se
corrigió la redacción de algunas preguntas para facilitar
su comprensión.
ASPECTOS ÉTICOS
El desarrollo del estudio no involucró riesgo alguno a
la salud e integridad de los participantes dado que fue
una encuesta anónima y se solicitó el consentimiento
o asentimiento informado verbal de cada uno de
las participantes previa información de los objetivos
y propósitos del estudio. El Comité de Ética de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia tomó
conocimiento y registró el proyecto. No se solicitó el
consentimiento informado por escrito porque durante el
estudio piloto se evidenció que restringía la inclusión de
las participantes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron digitados y etiquetados en el software
Microsoft Excel ®, por medio de una doble digitación
con una concordancia superior al 95%. Para efectos
del análisis se usó el software SPSS versión 15.0. Se
aplicó la prueba de Kolmogorov Smirnov para evaluar
la normalidad de las variables numéricas, se calculó
los promedios y desviación estándar. En el caso de las
variables categóricas se describió la distribución de
frecuencias tanto absolutas como relativas. Se desarrolló
un análisis bivariado para evaluar la existencia de
asociación entre dos variables cualitativas por medio de
contraste de hipótesis (chi cuadrado) y con intervalos de
confianza a 99% en medidas de asociación (odds ratio).
Con las variables significativas en el análisis crudo,
se efectuó una regresión logística binaria por medio
del procedimiento de Stepwise, se evaluó el ajuste
del modelo con el test de Hoshmer Lemeshow. En las
variables politómicas, se generaron variables dummies
para efectos de este análisis. Se consideró un p

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44.
Intento de interrumpir el embarazo
Tabla 1. Factores asociados con el intento de interrumpir el embarazo en la población estudiada: análisis bivariado.
Intento de interrumpir el embarazo
Variables
Sí
No
p OR IC: 99%
N % N %
Prostitución
Sí 18/145 12,4 8/896 0,9

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44. Tarqui Mamani C et al
Tabla 2. Factores asociados con el intento de interrumpir el
embarazo en la población estudiada: análisis multivariado
IC: 99%
Factores
OR
Inferior Superior
Prostitución 11,4 1,5 87,9
Embarazo no deseado 5,7 1,9 16,7
La falta de control prenatal 4,7 1,8 12,2
El tener dos a más parejas 3,3 1,1 10,2
El tener menos de 20 años 2,9 1,1 7,9
(Test Hosmer Lemeshow= 0,58).
Finalmente, realizó un análisis multivariado (regresión
logística) en donde ingresaron sólo aquellas variables
que fueron significativas en el análisis bivariado para
controlar los posibles factores confusores y determinar
los factores asociados a la intención de interrumpir
el embarazo, cabe precisar que todas las variables
fueron significativas excepto el nivel educativo y el
haber recibido información sobre planificación familiar
previo al último embarazo. Se encontró que aquella
gestante adolescente, cuyo embarazo sea no deseado,
sin atención prenatal y practique la prostitución
probablemente intente interrumpir su embarazo (Test
Hosmer Lemeshow= 0,58).
DISCUSIÓN
Cuantificar la prevalencia del intento de interrumpir el
embarazo es bastante difícil y complejo porque el intentar
interrumpir el embarazo no se traduce necesariamente
en aborto inducido ni en aborto fallido; en este sentido,
una mujer que incurre en una práctica abortiva y logre
su objetivo no lo expresará abiertamente por el temor
a las implicaciones legales - sobre todo en los países
en donde el aborto es penalizado - en el caso que
culmine en un aborto fallido o incompleto recurrirá a un
establecimiento de salud, debido al riesgo de presentar
complicaciones que pongan en riesgo la vida (5) .
Nuestros resultados muestran que la prevalencia del
intento de interrumpir el embarazo fue 13,9%, cifra
similar a lo descrito por Bernabé-Ortiz et al, que informó
13,6% de abortos inducidos en mujeres sexualmente
activas, sin embargo, es superior a la prevalencia de
abortos inducidos (11,6%) informados en la población
en general (11) ; al respecto, Ferrando encontró que por
cada 100 mujeres en edad fértil, probablemente cinco
tengan un aborto clandestino (5) .
La prevalencia encontrada es inferior a la prevalencia
de abortos que se estima que se producen en Perú
–aproximadamente 30%– no obstante, está dentro
del rango informado en los países donde el aborto
es penalizado (14 a 76%) a diferencia de los países
donde el aborto ha sido despenalizado (7,8 a 58,6%) (1) .
Aparentemente el aborto sería más frecuente en los
países en donde es considerado legal, sin embargo, las
cifras que presentadas en los países en donde el aborto
es penalizado están subestimados, dado que existe una
clara relación entre la disponibilidad de las estadísticas
con el marco legal del aborto (12) , en consecuencia,
existe un sub registro en el número real de abortos que
ocurren en estos países, precisamente por la naturaleza
compleja de este evento, en donde confluyen diversos
aspectos como: el temor a ser sancionado por incurrir a
un delito, aspectos éticos, aspectos morales, religiosos,
sociales y económicos (13) . Según Henshaw, anualmente
estaría ocurriendo entre 36 a 60 millones de abortos
en el mundo y la mitad de ellos, corresponde a abortos
inducidos (12) . Se calcula que el 25% de los abortos,
ocurren en América Latina (14) . En Brasil la incidencia
estimada de abortos inducidos fue 36,5 por cada 1000
mujeres en edad fértil, en Colombia fue 33,7, en Chile fue
45,4; en México fue 23,3 y en Perú fue 51,9 por cada 1000
mujeres (12) . El aborto es reconocido como un problema
social y de salud pública (2) que afecta a diversos sectores
de la población, principalmente a grupos vulnerables
(jóvenes), acarrea graves consecuencias para la salud,
su atención incluye un costo elevado y es factible de
prevenirse con intervenciones de bajo costo (15) .
El embarazo en mujeres adolescentes se asocia al
intento de interrumpir el embarazo (OR= 2,9; IC 99%:
1,1 - 7,9), nuestros resultados difieren a lo encontrado
por Barroso en el distrito de Levante-Alto Almanzora
en España, que encontró que el 29,5% corresponde a
mujeres cuyas edades fluctúan entre 20 a 24 años (16) ; no
obstante, los resultados encontrados son concordantes
con lo evidenciado en La Habana, Cuba por Cabezas y
colaboradores, que informan una prevalencia del 60%
de abortos en menores de 20 años (7) . Es probable que
la adolescente intente interrumpir su embarazo porque
no tiene una pareja estable y si lo tiene no cuenta con
su apoyo, por otro lado, se enfrenta al rechazo de la
familia, a la censura de las amistades y perciben que
han truncado sus planes de vida (6,17) .
Asimismo, nuestros resultados muestran que el embarazo
no deseado se asocia al intento de interrupción del
embarazo (OR= 5,7; IC 99%: 1,9 - 16,7). Al respecto,
diversos autores coinciden en que el embarazo no
deseado es una de las principales razones que aumentan
la intención de interrumpir el embarazo, situación que
se explica por el deseo de tener familias pequeñas, la
realización profesional y el logro de mejores condiciones
de vida. Por otro lado, existen mujeres que están en plena
edad reproductiva que mantienen una vida sexual activa
pero que no usan ningún método anticonceptivo, con un
42

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 38-44.
Intento de interrumpir el embarazo
riesgo aumentado de quedar embarazadas. Según el
Instituto Alan Guttmacher, en 1994 existían 8 millones de
mujeres con esta necesidad insatisfecha en Brasil, 1,8
millones en Colombia, 6,7 millones en México, 1,9 millones
en Perú y 351 000 en la República Dominicana (18) . Los
embarazos no deseados son especialmente comunes en
adolescentes, mujeres solteras y mayores de 40 años;
sin embargo, también se dan en otros grupos de edad.
Su frecuencia parece ser mayor entre las mujeres de
escasos recursos y bajo nivel educativo, aunque ocurren
en todas las clases sociales (7) .
La falta de la atención prenatal estuvo altamente asociado
al intento de interrupción del embarazo (OR=4,7 IC 99%:
1,8 - 12,2); es de esperar que la orientación y consejería
brindada durante las atenciones prenatales lleven a
aceptar el embarazo pese a que no haya sido planificado
ni deseado, por tanto, es necesario que las mujeres que
presenten una gestación no deseado tengan un acceso
rápido a servicios de calidad que le provean de información
confiable y orientación proporcionada por el profesional
idóneo para que reciba una consejería adecuada (4) .
El tener dos o más parejas también se asocia con el
intento de interrumpir el embarazo (OR: 3,3; IC 99%: 1,1
- 10,2), resultados que son concordantes a lo encontrado
por Bernabé-Ortiz et al., quienes reportan un incremento
del riesgo con el número de parejas sexuales (11) . Esto
podría explicarse por la relación que existe entre el inicio
precoz de la actividad sexual con el número de parejas
sexuales porque los jóvenes tienden a experimentar
sentimientos que pueden conducir a rompimientos
frecuentes y sin la debida información sobre la actividad
sexual y otras conductas de riesgo, es muy probable que
tengan un embarazo no deseado y al tomar conciencia
de la interrupción de los planes futuros de realización
profesional y el sensación de haber defraudado a su
progenitores, tienden a interrumpir en forma voluntaria
el embarazo.
El estudio presenta las siguientes limitaciones: se
incluyó en el estudio sólo a aquellas participantes que
manifestaron que estuvieron embarazadas durante
el periodo de estudio, por tanto, es probable que la
prevalencia hubiera sido diferente si se hubiese incluido
a todas las mujeres sexualmente activas y embarazadas,
sin embargo, es probable que la prevalencia estimada se
acerque a la prevalencia real del intento de interrumpir el
embarazo encontrada al haberse empleado la búsqueda
sistemática de las mujeres potencialmente elegibles
recorriendo el área de estudio, buscándose con ello
disminuir el sesgo de selección.
Los resultados encontrados aportan evidencia en el
área de la salud reproductiva para tomar decisiones
que mejoren la accesibilidad a los servicios que
brindan salud sexual y reproductiva e implementar
intervenciones educativas. Sin embargo, el problema
viene de más atrás, tal como se ha demostrado en
estudios realizados en estudiantes de educación
secundaria (19) . En este sentido se espera que las
autoridades sanitarias estructuren un cronograma
permanente de charlas educativas o campañas
de información sobre salud sexual y reproductiva
en sus jurisdicciones, dirigido particularmente
a las mujeres en edad fértil; asimismo, que las
autoridades educativas realicen similares actividades
en los colegios; todo esto para evitar o disminuir las
conductas sexuales de riesgo que podría conllevar
a un embarazo no deseado y consecuentemente, al
intento de interrumpir el embarazo. Finalmente, se
debe promover y fomentar la captación oportuna de
las gestantes para que se les brinde control prenatal
oportuno y personalizado.
En conclusión, la prevalencia estimada del intento de
interrumpir el embarazo en mujeres con antecedente
de embarazo en una zona urbano marginal de Lima es
baja si se compara al estimado nacional de abortos. Los
factores asociados al intento de interrumpir el embarazo
son: el embarazo no deseado, tener menos de 20 años,
la prostitución y la falta de atención prenatal.
Fuente de financiamiento
Autofinanciado.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no existe conflicto de interés
en la ejecución y publicación de este estudio.
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Dirección: Av. Grau Nº 755 Lima
Teléfono: (511) 995021799
Correo electrónico: carobtm@hotmail.com ; ctarquim@unmsm.edu.pe
44

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50.
artículo original
CESÁREAS EN SIETE HOSPITALES PÚBLICOS DE LIMA:
ANÁLISIS DE TENDENCIA EN EL PERIODO 2001-2008
Antonio M. Quispe 1,a,b,c , Álvaro Santivañez-Pimentel 2,a,c , Imelda Leyton-Valencia 3,a,c ,
Denis Pomasunco 4,a
RESUMEN
Objetivo. Analizar la tendencia de la “tasa de cesáreas” (TC) mensual en todos los hospitales de la Dirección de Salud
(DISA) V Lima-Ciudad desde el año 2001 al 2008, y determinar los patrones característicos. Material y métodos. Estudio
de tipo ecológico en el que se revisaron los reportes mensuales de todos los hospitales que prestan atención de partos en
la DISA V Lima-Ciudad y se analizó la tendencia de la razón mensual de cesáreas o TC mensual (TCM = total de partos
cesáreas atendidos en un mes * 100 / total de recién nacidos en el mismo mes) con el objeto de identificar sus patrones
característicos. Resultados. Se encontró que durante el periodo total del estudio la TCM promedio fue de 36,9 % ± 9,1%
(rango: 16,5%-71,4%). Entre los años 2001 (TCM: 33,5% ± 6,9%), y 2008 (TCM: 39,7% ± 8,3%) se registró un incremento
promedio del 6,9% ± 7,0%, alcanzándose un incremento del 7,7% ± 6,4% en el año 2007 (TCM: 43,5% ± 9,8%). En la
mayoría de los hospitales, se registró un aumento significativo de la TCM entre los años 2004 y 2005. Analizando la variación
anual de las TCM se observó que éstas tienden a incrementarse en los meses de abril (37,9% ± 9,7%) y septiembre (40,2%
± 8,9%), ciclo que se ha repetido en la mayoría de los centros hospitalarios bajo estudio. Conclusiones. La TCM de los
hospitales de la DISA V Lima-Ciudad supera largamente el límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y durante los años de estudio ha mantenido una tendencia significativamente creciente.
Palabras clave: Cesárea; Análisis de Tendencia; Estudio ecológico; Perú (fuente: Decs BIREME).
CAESAREAN SECTION AMONG SEVEN PUBLIC HOSPITALS AT LIMA:
TREND ANALYSIS DURING 2001-2008 PERIOD
ABSTRACT
Objective. To analyze the trend of the monthly “caesarean section rate” (CSR) at the DISA V Lima-Ciudad Hospitals
during the period 2001 – 2008. Material and methods. Ecological study that aim to analyze the monthly reports of all DISA
V Lima-Ciudad Hospitals that attends childbirths, and by analyzing the trend of theirs monthly caesarean section ratio or
monthly CSR (TCM = total caesarean births in a month * 100 / total number of newborns in the same month ) to determine
their characteristic patterns. Results. Of the 7 hospitals studied, it was found that between 2001 and 2008, TCM average
was 36,9% ± 9,1% (range: 16,5%-71,4%). From 2001 (33,5% ± 6,9%) to 2008 (39,7% ± 8,3%) years TCM increased
6,9% ± 7,0% on average, having registered a increase of 7,7% ± 6,4% at the year 2007 (43,5% ± 9,8%). Analyzing the
TCM trend was found that most hospitals have a significant increase between 2004 and 2005 years. Analyzing the TCM
trend was found that it tends to increase in April (37,9% ± 9,7%) and September (40,2% ± 8,9%), cycle that characterize
most DISA V Lima-Ciudad Hospitals. Conclusions. TCM of the DISA V Lima-Ciudad Hospitals length exceeds the limit
recommended by WHO and, during the period 2001-2008, has had a significant trend to increase.
Keywords: Caesarean section; Trend analysis; Ecological study; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La operación cesárea, inicialmente reservada sólo para
algunos casos excepcionales, es hoy en día, por mucho,
la cirugía abierta más frecuentemente realizada en las
mujeres. De hecho, en las últimas dos décadas, su
uso se ha incrementado, tanto que lo que inicialmente
surgió como una solución, ahora se vislumbra como un
problema.
De acuerdo con lo expuesto por Villar y colaboradores,
a inicios de la década de 1970 a lo mucho el 5% de los
partos concluían en cesárea en los países desarrollados,
para mediados de la década de 1990 ésta ya incluso
había superado el 50% en algunos países (1) . La causa
de este fenómeno es multifactorial. Entre las principales
condiciones que han determinado el incremento de
las cesáreas en todo el mundo tenemos: la mejora de
las técnicas quirúrgicas y anestésicas (2) , los cambios
1
Grupo de Investigación Biomédica, Web Med Research. Lima, Perú.
2
Oficina de Gestión de la Calidad, Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
3
Oficina de Gestión de la Calidad, Hospital Santa Rosa. Lima, Perú,
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Cirujano; b Magíster en Epidemiología; c Especialista en Estadística en Investigación; d Especialista en Ginecología y Obstetricia
Recibido: 27-10-09 Aprobado: 03-03-10
45

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50.
Quispe AM et al
demográficos
(3)
y socioculturales
(4)
, una mejor
percepción de seguridad de este procedimiento (5) , el
incremento de las “prácticas defensivas” por parte de
los médicos gíneco-obstetras (6) , la relativa mejora de los
sistemas de salud (7) , y el aumento de la solicitud directa
de las pacientes (8,9) .
La “tasa de cesáreas” (TC) que en realidad es una
razón y no una tasa (total de partos cesáreas en un
período determinado * 100 / total de recién nacidos en
el mismo período), actualmente se ha globalizado; y a
pesar de todos los esfuerzos por disminuirla la misma
no ha decrecido, presentándose un escenario digno de
ser descrito como una epidemia. (10) Esta problemática
afecta a todos los países del mundo en general, aunque
en mayor medida en aquellos con mejor desarrollo
económico (11) . En el Perú, de acuerdo con lo reportado
por Balizan y colaboradores (12) , igual que lo encontrado
en otros países menos desarrollados – como Bolivia,
Haití y Guatemala - se había mantenido por debajo de
10%, cifra muy inferior a la descrita en países como
Puerto Rico (45%), Chile (40%), Brasil (27%), Argentina
(25%) y México (24%). No obstante, este panorama
parece haber cambiado sustancialmente sobre todo en
los últimos años.
Uno de los pocos estudios publicados al respecto en
nuestro medio, el estudio de Távara-Orozco, dio a
conocer que para el año 1992 la TC ya había superado
largamente el 20% luego de haber mantenido una
tendencia claramente positiva desde el año 1962 (13) .
Sin embargo, la evidencia actualizada respecto a esta
problemática en nuestro país es sumamente escasa,
motivo por el cual el objetivo de este estudio es analizar
la tendencia de la tasa de cesáreas mensual (TCM) en
los hospitales de la Dirección de Salud (DISA) V Lima -
Ciudad durante el periodo comprendido entre los años
2001 al 2008, y determinar los patrones característicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y ÁREA DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
longitudinal y retrospectivo de tipo ecológico en el mes
de Marzo de 2009, utilizando la base de datos de la DISA
V Lima-Ciudad: órgano desconcentrado del Ministerio
de Salud que tiene dentro de la jurisdicción un total de
22 distritos de la ciudad de Lima, en la región del mismo
nombre: Lima Cercado, Breña, Jesús María, La Victoria,
Lince, Magdalena, Miraflores, Pueblo Libre, San Borja,
San Isidro, San Luis, San Miguel, Surquillo, Rímac,
Los Olivos, Puente Piedra, Carabayllo, Santa Rosa,
San Martín de Porres, Independencia, Ancón y Comas,
abarcando una población de 3 785 688 personas. En
total la DISA V Lima-Ciudad congrega un total de 128
Centros y Puestos de Salud y 9 Hospitales, los cuales
se encuentran agrupados en 13 Micro redes y éstas a su
vez en cuatro Redes de Salud.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio estuvo compuesta por todos los
hospitales de la DISA V Lima-Ciudad, y la muestra de
estudio por todos aquellos donde se prestan regularmente
atenciones de parto, estos son: Hospital “San Bartolomé”
(HNDMNSB); Hospital Nacional “Sergio E. Bernales”
(HNSEB); Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” (HNAL);
Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP);
Hospital “Santa Rosa” (HSR); Hospital Nacional “Dos
de Mayo” (HN2M) y el Hospital Militar Central “Luis Arias
Schreiber” (HMC). De esta manera sólo fueron excluídos
el Hospital de Emergencias Pediátricas y el Hospital de
Emergencias Casimiro Ulloa.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se recolectaron las estadísticas de cada hospital
utilizando dos fuentes, una indirecta, a través de los
reportes mensuales enviados por los hospitales a
la Oficina de Estadística e Informática de la DISA V
Lima-Ciudad, y otra directa, a través de los sistemas
informático perinatal de cada hospital. En cada caso se
solicitó la estadística mensual del total de partos y del
total de partos cesárea atendidos durante el periodo de
estudio.
Para el análisis la tasa de cesáreas mensual, o mejor
dicho, la razón de cesáreas mensual (TCM = total de
partos cesáreas en un mes determinado * 100 / total de
recién nacidos en el mismo mes) fue analizada por mes,
por años y por hospital, resumiéndola en cada caso
según su media y desviación estándar (DE).
Para efectos de comparar la TCM registradas durante
los periodos 2001 al 2004 y 2005 al 2008 se utilizó la
prueba t de student pareado, previa comprobación de
la distribución normal en ambos grupos con el test de
Shapiro Wilk.
Para efectos de establecer si la tendencia lineal
encontrada era estadísticamente significativa o no se
modeló mediante una regresión lineal simple la TCM
en función de la unidad de tiempo; permitiéndonos a su
vez explorar gráficamente los patrones de presentación
haciendo uso de diagramas de dispersión – que muestra
la progresión temporal de las medias de TCM según
unidad de tiempo –y diagramas de cajas y bigotes–
que grafica la dispersión de las TCM según unidad de
46

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50.
Tendencia de cesáreas en Lima
Tasa de Cesáreas Mensuales(%)
HNDMNSB HNSEB HNAL IEMP HSR HN2M HMC
Figura 1. TCM promedio de los hospitales que prestan
atenciones de parto en la DISA V Lima-Ciudad: 2001-2008
tiempo. El análisis fue realizado utilizando el software
estadístico STATA versión 11.0 (Stata Corp LP, College
Station, Texas).
RESULTADOS
Se encontró que durante el periodo de estudio la TCM
promedio fue de 36,9 % ± 9,1% con un rango de 16,5%
a 71,4% (Figura 1).
Al analizar la evolución cronológica de las TCM y tomando
como referencia su valor promedio registrado en el año
2001 (33,5% ± 6,9%), se encontró que para el año
2008 (39,7% ± 8,3%) las TCM se habían incrementado
un 6,9% ± 7,0%, teniéndose como el promedio anual
más alto la TCM del año 2007 (43,5% ± 9,8%) donde el
aumento registrado con respecto año 2001 fue del 7,7%
± 6,4% en promedio (Tabla 1).
Tabla 1. TCM en los hospitales bajo estudio.
Año
Tasa de Cesáreas
Mensual*
Rango
2001 32,0% ± 7,3%* 20,9% – 51,8%
2002 34,2% ± 9,0% 16,5% – 52,5%
2003 34,9% ± 9,5% 17,6% – 58,4%
2004 35,7% ± 8,6% 21,1% – 58,3%
2005 38,2% ± 8,3% 22,8% – 66,7%
2006 38,8% ± 7,7% 25,0% – 71,4%
2007 42,3% ± 9,6% 25,3% – 68,8%
2008 38,9% ± 7,9% 24,1% – 58,2%
* Media ± desviación estándar.
Límite OMS (15%)
Promedio
Mediana
Tasa de Cesáreas Mensual (%)
0 10 20 30 40 50 60 70
Límite OMS (15%)
Promedio
Mediana
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Meses
Figura 2. TCM promedio de cesáreas en los hospitales que prestan
atenciones de parto en la DISA V Lima-Ciudad: 2001-2008
Analizando la evolución en el tiempo de las TCM se
encontró una tendencia al incremento en los meses
de abril (37,9% ± 9,7%) y septiembre (40,2% ± 8,9%)
(Figura 2), siendo en definitiva mucho más alta en el
último trimestre del año respecto del primero.
Luego, si comparamos la progresión anual de las TCM
de cada uno de los hospitales de la DISA V Lima-
!
Ciudad se encontró que, en la mayoría de estos se
registró un aumento significativo de las TCM entre los
años 2004 y 2005, respecto de lo registrado los años
previos (Figura 3).
Al evaluar comparativamente las TCM de aquellos
hospitales donde se atienden menos de 300 partos
por mes (HNAL, HSR, HMC) con aquellos hospitales
que atienden 300 ó más partos por mes (HNDMNSB,
HNSEB, IEMP, HN2M), se puede apreciar un incremento
Tasa de Cesáreas Mensual (%)
50
40
30
20
10
0
HNAL HN2M HMC HNDMNSB HSR IEMP
2001
2002
2003
2004
2005
Año
2006
Límite OMS (15%)
2007
HNSEB
2008
Figura 3. TCM en los hospitales bajo estudio durante el periodo
2001 al 2008, según hospitales y año de referencia.
47

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50. Quispe AM et al
Tabla 2. TCM en los hospitales bajo estudio, según promedio mensual de partos atendidos y periodo.
Partos x mes
Tasa de Cesáreas Mensual
2001 - 2004* 2005 – 2008*
p*
DISA V
Global 515,0 34,3% ± 8,8% 39,6% ± 8,6%

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 45-50.
Tendencia de cesáreas en Lima
hace ya más de dos décadas, se supera largamente el
límite de cesáreas recomendado por la OMS, que es del
15% (14) .
En nuestro estudio, llama la atención que luego de
haberse estandarizado a inicio del presente siglo, las
cesáreas se hayan vuelto a incrementar significativamente
entre los años 2004 y 2005. De acuerdo con nuestros
antecedentes esto se puede deber, entre otros factores,
a la implementación del Seguro Integral de Salud (SIS)
y al creciente temor de los médicos por el aumento de
denuncias por negligencias y mala praxis en el Ministerio
Público.
La hipótesis de que la implementación del SIS ha
contribuido al aumento de cesáreas, se sustenta en el
hecho que gracias al SIS el precio por procedimiento
ha dejado de ser una limitante para la toma de
decisiones en la atención de los partos. Evidencia de
ello se puede encontrar en el Análisis de Situación
de Salud de la DISA V Lima-Ciudad del año 2006 (15) ,
documento en el que expresamente se señala que el
gran impulso que recibió el SIS a mediados del año
2004 tuvo un impacto significativo en el acceso a las
cesáreas de aquellas pacientes que anteriormente
se les hubiera dado chance a un parto vaginal. De
las misma manera, en los resultados de las Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDES), también se
refiere que la implementación del SIS tuvo un impacto
significativo en la mejora de los indicadores sanitarios
en el área materno-infantil y en la cobertura de partos
institucionales (16) . Según las ENDES, si para el año
2001 la población pobre sin acceso a seguros era de
aproximadamente 13 millones y el número de afiliados al
seguro materno infantil y al seguro escolar era alrededor
de 4 millones, para el año 2005, el SIS ya alcanzaba
los 11 millones de afiliados, describiéndose que el total
de afiliados prácticamente se había duplicado entre los
años 2003 y 2005. Cabe precisar que, en lo que respecta
al plan de atención de gestantes (17) , hasta una tercera
parte del total de afiliaciones correspondían al área de
Lima Metropolitana.
El sustento para plantear que el incremento de la
denuncias por negligencia y mala praxis también ha
contribuido con el incremento de la práctica de cesáreas
en la DISA V Lima-Ciudad lo podemos encontrar en
las cifras no publicadas del registro de denuncias del
Ministerio Público. De acuerdo con el Ministerio Público
el número de denuncias pasaron de 39 en el año 2001 a
116 en el 2003 y 207 en el 2007. Un 33% son denuncias
al Ministerio de Salud y dentro de ellas los Hospitales,
Dos de Mayo con 14%, Loayza con 10% Cayetano con
7%, Instituto Materno Perinatal con 7%. Dentro de las
especialidades denunciadas: la médica corresponde a
un 96%, y dentro de ella, el área clínica ocupa un 37%,
mientras que el área quirúrgica fue en un 63%. El 30%
correspondió a la especialidad de Gíneco-obstetricia.
(18)
Esta situación podría explicar por que los médicos
tienden a asumir menos riesgos, optando por un parto por
cesárea, considerado “más seguro” aún cuando este no
sea estrictamente necesario, sólo por temor a si las cosas
salen mal, enfrentar una demanda. La propuesta del
Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios
de Salud, mal llamado “SOAT médico”, muy vigente hoy
en día y más aún entre los años 2003 y 2005, es también
una prueba de la importancia del tema de negligencias y
denuncias en el quehacer médico en el país, puesto que
su aparición coincide con el incremento de cesáreas en
los hospitales estudiados.
En conclusión, la tasa de cesáreas en los hospitales de
la DISA V Lima-Ciudad no sólo supera largamente el
límite recomendado por la OMS sino que su tendencia
significativamente positiva contribuye a suponer que esta
seguirá aumentando con el transcurso de los años. Se
requieren estudios posteriores para evaluar que factores
asociados a este incremento pueden ser corregidos por
el bien de la salud pública en nuestro país.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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18. Pacheco Carranza R. Reportes del Ministerio Publico.
Instituto de Medicina Legal - Ministerio Público - Fiscalía de
la Nación. Lima: Ministerio Público; 2008.
Correspondencia: Antonio M. Quispe
Dirección: Pedro Conde 340, Oficina 201, Lince, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 421-9504/ (511) 99722-2908
Correo electrónico: drantonioquispe@gmail.com
50

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58.
original breve
ESTANDARIZACIÓN DEL MÉTODO DE CENTRIFUGACIÓN EN
PLACA PARA EL AISLAMIENTO DEL VIRUS DENGUE
Miryam Palomino 1,a , Victoria Gutierrez 2,a , Ramses Salas 3,a
RESUMEN
Se estandarizó el método de centrifugación en placa, para el aislamiento del virus dengue a partir de muestras de
suero humano. Se utilizó la línea celular C6/36-HT determinándose los valores óptimos de velocidad de centrifugación,
volumen de inóculo, dilución de suero y tiempo de incubación. Posteriormente, 22 muestras de suero con aislamiento
viral positivo y cepas referenciales de los cuatro serotipos del virus dengue, fueron procesadas simultáneamente por
el método de centrifugación en placa y el método convencional de cultivo en tubo, los aislamientos fueron tipificados
mediante inmunofluorescencia indirecta empleando anticuerpos monoclonales. Se optimizó el método de centrifugación
en placa inoculando 200 µL de dilución de suero 1/20, centrifugación a 1600 rpm/30 min, presentando sensibilidad de
95,5% a cinco días postinoculación. Se concluye que el método de centrifugación en placa mejora el porcentaje de
aislamiento, con significativa reducción en tiempo de aislamiento del virus dengue.
Palabras clave: Dengue; Virus del Dengue; Pruebas inmunológicas; Aislamiento viral; Centrifugación en placa (fuente:
DeCS BIREME).
RAPID CENTRIFUGATION ASSAY STANDARIZATION FOR DENGUE VIRUS
ISOLATION
ABSTRACT
The plate centrifugation assay was standardized for dengue virus isolation from serum samples. C6/36-HT cells were
used determining the optimal values for centrifugation spin speed, inoculum, sera dilution, and incubation time. Then,
22 positive serum samples with viral isolation and viral strains of the four reference dengue virus serotypes were tested
simultaneously by the standardized plate centrifugation method and the conventional tube culture. The isolations were
typified by indirect immunofluorescent test using monoclonal antibodies. The plate centrifugation method was optimized
to 200 µL of inoculum, dilution of sera 1/20, centrifugation speed at 1600 rpm/30 min, and sensitivity of 95,5% after 5 days
post-inoculation. We concluded that the plate centrifugation method increased dengue virus isolation, with a significant
reduction of the time of isolation for dengue virus.
Key words: Dengue; Inmunologic Test; Viral isolation; Plate centrifugation (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El dengue es considerado una enfermedad emergente y
reemergente en el mundo, se estima cada año 50 a 100
millones de casos de fiebre dengue (FD) y miles de casos
de fiebre hemorrágica por dengue (FHD) a nivel mundial,
porque representa un importante problema de salud
pública en los trópicos y subtrópicos. La enfermedad es
causada por alguno de los cuatro serotipos (DENV-1, 2, 3
y 4) del virus dengue, transmitido por su principal vector el
mosquito Aedes aegypti (1) . El año 2000, el Perú informó
el mayor número de casos de infección por virus dengue,
con 23 329 casos de FD y los primeros 250 casos de
FHD con tres defunciones, con lo cual se comprobó la
circulación de los serotipos: DENV-1, DENV-2 (variedad
asiática, responsable de la FHD), DENV-3 y DENV-4 (2) .
En la ciudad de Lima se identificó la presencia de Aedes
aegypti desde el año 2000 (3) y en abril de 2005 se informó
los primeros casos autóctonos de dengue en el distrito de
Comas, con circulación del serotipo DENV-3 (4) .
1
Escuela de Biología, Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
2
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Laboratorio de Biotecnología, Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú.
a
Biólogo.
Recibido: 24-06-09 Aprobado: 02-03-10
51

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58.
Palomino M et al
En este contexto, por ser un problema de salud
pública en nuestro país, el diagnóstico de la
enfermedad del dengue debe incluir métodos de alta
sensibilidad y especificidad como parte del sistema
de vigilancia clínica. En el diagnóstico laboratorial
del virus dengue, la sensibilidad está determinada
por el método empleado para el aislamiento del
virus, mientras la especificidad está determinada
por anticuerpos monoclonales que identifican a cada
serotipo del virus (5) .
El aislamiento viral es considerado como la prueba de
oro, utilizada en la confirmación de infección por virus,
siendo el cultivo en células de artrópodos el sistema
de elección en el laboratorio.
El cultivo en tubo, considerado un método estacionario,
se basa en la aparición del efecto citopático (ECP), la
desventaja de este método es el tiempo que requiere
el proceso para obtener resultados (7 a 15 días)
por la necesidad de requerir de uno o dos pasajes
para lograr el aislamiento viral, y lectura diaria para
observar algún efecto citopático (5) .
La técnica shell vial, basada en la centrifugación que
permite acelerar la adhesión del virus a los receptores
celulares, fue descrita por primera vez por Gleaves et
al. para el aislamiento de citomegalovirus en viales de
12 mm de diámetro (6) , posteriormente, fue adaptada
en placas de 24 pozos, siendo estas utilizadas
exitosamente en ensayos de aislamiento viral por ser
de fácil manipulación y costo-efectividad, al procesar
gran número de muestras (7) . Este tipo de aislamiento
por centrifugación en placa ha mejorado en gran
medida el aislamientos viral en cultivos celulares, al
haber disminuido notablemente el tiempo requerido
para el diagnóstico en laboratorio, y por su alta
sensibilidad en el aislamiento de virus respiratorios (8) ,
enterovirus y adenovirus (9) , virus herpes simplex (10) ,
citomegalovirus (6) y dengue (11) , volviéndose una de las
técnicas usada con más frecuencia en los laboratorios
de virología. Rodríguez et al., demostraron la utilidad
de la técnica de centrifugación en placa para el
aislamiento de virus DENV-2 al obtener aislamientos
en menor tiempo, sugiriendo la extensión del método
para el aislamiento de otros serotipos (12) .
Este estudio tiene como objetivo estandarizar el método
de centrifugación en placa para el aislamiento del virus
dengue a partir de muestras de suero, determinando
los valores óptimos para mayor sensibilidad del
método. La especificidad está determinada por el
uso de anticuerpos monoclonales específicos para
cada serotipo de virus dengue realizada por la prueba
inmunofluorescencia indirecta (IFI).
EL ESTUDIO
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal,
realizado en el Laboratorio de Referencia Nacional de
Arbovirus del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima-
Perú.
La estandarización del método de centrifugación en placa
determinó los parámetros para un óptimo aislamiento,
siendo estos: velocidad de centrifugación, tiempo de
centrifugación, dilución del suero, volumen de inóculo,
incubación postinoculación, aspiración del inóculo y
tiempo de incubación postinoculación. Posteriormente,
se procedió a comparar el método estandarizado de
centrifugación en placa, con el método de rutina de cultivo
en tubo con cepas de los cuatro serotipos dengue y
muestras de suero con aislamiento positivo.
El estudio de centrifugación a 1000 g a 33 ºC/hora informado
para el aislamiento de DENV-2 (12) , realizó los
procesos de adhesión y penetración viral en sólo un
paso, considerando que la adhesión del virus dengue a
los receptores de la superficie celular es un proceso independiente
de la temperatura y puede realizarse entre
los 4 a 37 °C, mientras la penetración del virión es más
afectiva a 33°C por fusión de membranas en las células
C6/36 (13) . Ante la ausencia de centrifuga temperada, las
muestras fueron centrifugadas por 30 min a temperatura
ambiente e incubadas a 33 ºC por 30 min adicionales.
La elección del tiempo de centrifugación se basa
en el informe que dice: 30 min de centrifugación es tan
efectivo como 45 ó 60 min (14) . Luego de la incubación,
cuando probablemente aconteció el ingreso del virus, se
procedió a aspirar la dilución de suero para disminuir la
toxicidad producida en las células durante los siguientes
días postinoculación.
Para la estandarización del método se utilizó muestras
de suero humano en fase aguda (de 0 hasta 5 días de
inicio de síntomas) con diagnóstico de caso probable de
dengue, enviadas para el aislamiento viral al Laboratorio
de Arbovirus del INS en el año 2005. Los sueros, inicialmente
procesados por el método de rutina de cultivo
en tubo, fueron conservados en congelación a -40 °C y
las muestras recientemente obtenidas se conservaron
en cadena de frio de 4 a 8 °C hasta su procesamiento.
Se seleccionó muestras con volumen mayor a 1 mL,
para mantener el stock de la seroteca del laboratorio, y
procesadas en cadena de frio de 4-8 ºC realizando las
diluciones en medio de mantenimiento. Se excluyó de la
población de estudio, aquellos sueros que presentaron
contaminación por hongos o bacterias.
También se utilizó cepas referenciales de los cuatro
serotipos: DENV-1 (Hawai), DENV-2 (Nueva Guinea),
52

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58.
Aislamiento del virus dengue
DENV-3 (H87), y DENV-4 (H421), que fueron mantenidos
por pases sucesivos en células C6/36-HT.
Cultivo. Se utilizó la línea celular C6/36-HT (High
temperature), originada del mosquito Aedes albopictus,
las células y cepas referenciales fueron donadas por
el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, Cuba.
Las células C6/36 fueron sembradas en placas de
poliestireno de 24 pozos a concentración de 2x10 5
células/mL/pozo, e incubadas a 33 °C hasta la formación
de monocapa confluente (36 a 48 horas), para el
crecimiento de las células se usó el medio mínimo
esencial con sales de Earle’s (E-MEM) suplementado
con aminoácidos, antibiótico-antimicótico y 10% de
suero bovino fetal (SBF), posterior a la formación de la
monocapa, se eliminó el medio de crecimiento (MC) y
se usó el medio de mantenimiento (MM) conteniendo
2% SBF.
Evaluación de la velocidad de centrifugación. Las
placas de cultivo con los 24 pozos en monocapa celular,
fueron inoculadas con 200 μL de MM considerada como
muestra control y centrifugadas a velocidades de 1600,
1800, 2000 y 2200 rpm por 30 min a temperatura ambiente
con promedio en 22,5 °C (cuatro placas por cada
velocidad). Posteriormente, utilizando un microscopio
de luz invertido se procedió a contar el número de pozos
que presentaban monocapa de células intacta después
de la centrifugación, calculándose la media para cada
velocidad evaluada.
Evaluación del volumen de inóculo. Se seleccionó
ocho muestras de suero con resultado de aislamiento
positivo DENV-3, que fueron diluidas 1/5, 1/10, 1/20
y 1/30, e inoculadas en volúmenes de 100 y 200 μL,
los pozos controles fueron inoculados con 200 μL de
MM. Las muestras fueron centrifugadas a 1600 rpm/30
min e incubadas a 33ºC/30 min, seguidamente se
aspiró el inóculo y adicionó 1 mL de MM. Las placas
fueron incubadas a 33 ºC, observándose diariamente
la viabilidad de las células, finalmente la detección
del antígeno se realizó por IFI comparándose los dos
volúmenes de inóculo.
Evaluación de la toxicidad del suero sobre la
monocapa celular. Se seleccionó 216 muestras de suero
con resultado negativo de aislamiento viral, las cuales
fueron distribuidas en tres grupos: 1/10, 1/20 y 1/30, se
preparó las placas por triplicado para ser centrifugadas
a las velocidades de 1600, 1700 y 1800 rpm. Se procedió
como en el paso anterior con la diferencia que se incubó
por cinco días, luego se observó al microscopio y se
registró las características de las células en cada pozo
(monocapa o agrupada, desprendimiento y toxicidad),
durante los siguientes cinco días postinoculación, y se
obtuvo la media final de las tres diluciones por cada
velocidad de centrifugación.
Comparación de los métodos de aislamiento
viral. Se evaluó 22 muestras de suero con resultado
confirmado de serotipo DENV-3, y cepas referenciales
de los cuatro serotipos del virus dengue. Los métodos
fueron realizados simultáneamente y el antígeno en los
cultivos celulares fue identificado por la prueba de IFI
al presentar células sospechosas, ECP o completar el
tiempo de incubación.
Método de centrifugación en placa. Las muestras
fueron diluidas 1/10, 1/20 y 1/30 en MM e inoculadas
a volumen de 200µL sobre células en monocapa, las
cepas también fueron inoculadas realizándose cinco
repeticiones por cada serotipo y muestra. Las placas
fueron centrifugadas a 1600 rpm/30 min e incubadas
a 33 °C/30 min, seguidamente, se aspiró el inóculo,
se agregó 1 mL de medio de MM, e incubaron a 33 °C
durante cinco días. Las muestras de suero y las cepas
fueron cosechadas cada día postinoculación, para ser
identificadas por IFI.
Método convencional de cultivo en tubo. Se siguió
el método descrito en el manual de procedimientos de
arbovirus (15) . Brevemente, las células C6/36-HT fueron
sembradas en tubos 16x125 mm, formada la monocapa
celular se eliminó el MC y se inoculó 200 µL de suero a
dilución 1/30 y cepas de los cuatro serotipos del dengue,
los tubos fueron incubados para adsorción viral a 33 °C
por una hora, se agregó 1 mL de MM, y continuaron a 33
°C durante dos semanas.
Análisis estadístico. Se calculó la media de pozos con
monocapa/placa proporcionando el valor representativo
para cada velocidad y dilución. Se utilizó el análisis de
varianza (ANOVA) de una sola vía para determinar si
existían diferencias entre las medias de las velocidades
y diluciones, posteriormente, se aplicó la prueba de
comparación múltiple de Tukey a fin de evaluar los
pares con diferencias significativas. Los cálculos de las
pruebas estadísticas se realizaron usando el programa
SPSS versión 14.0, se consideró un p

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58. Palomino M et al
100 µL 200 µL
1/5
1/10
1/20
Figura 1. Infección de células C6/36-HT con virus DENV-3 a diferentes diluciones (1/5, 1/10 y 1/20) y volúmenes
de inóculo (100 y 200 µL) a partir de una misma muestra de suero. La detección del antígeno viral se realizó por
inmunofluorescencia indirecta, después de tres días de infección por el método de centrifugación en placa.
En la comparación de volumen de inóculo de 100 y 200
µL, sólo una muestra presentó células viables al tercer
día postinoculación, comenzando a presentar toxicidad
a diluciones 1/5 y 1/10, por lo que fueron cosechadas.
La inmunofluorescencia mostró que la infección en las
células está en relación directa con el volumen y dilución
de inóculo, siendo el volumen de 200 µL el que presenta
mayor cantidad de células fluorescentes en todas las
diluciones (Figura 1). Además, los pozos controles
adyacentes a los pozos positivos, no presentaron
alteración celular o presencia de antígeno al ser
evaluados por IFI, por lo que se estableció 200 µL como
volumen óptimo. Las otras muestras evaluadas lisaron
las células o desprendieron la monocapa celular en la
dilución 1/5, formaron agrupaciones o desprendieron las
células a dilución 1/10, sin permitir la adherencia de las
células a las láminas de inmunofluorescencia.
La centrifugación de las células con las diluciones de
suero disminuyó el número de pozos con células en
monocapa/placa en comparación a la centrifugación con
medio de mantenimiento de células a la misma velocidad.
El incremento tanto de la velocidad de centrifugación
como la concentración de las muestras tiene el mismo
efecto, pues disminuye la media del número de pozos
con células en monocapa por placa (Tabla 1). También
se observó a diluciones 1/10, algunos pozos con todas
las células desprendidas después de la centrifugación,
que durante los días de incubación comenzaban a morir
en suspensión, este efecto fue más frecuente a mayor
velocidad de centrifugación.
El análisis de varianza y la comparación múltiple de Tukey
de la media final de pozos en monocapa indica que las
velocidades de 1700 y 1800 rpm son estadísticamente
54

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58.
Aislamiento del virus dengue
Tabla 1. Media de pozos con monocapa de células C6/36-
HT por placa de 24 orificios, después de centrifugar con
diferentes diluciones de suero y velocidades.
Centrifugación
(rpm)
Dilución de suero
1/10 1/20 1/30
Media
final
1600 19,3 22,0 23,0 21,4
1700 16,3 17,0 19,0 17,4
1800 12,3 14,0 18,3 14,9
Media final 16,0 17,7 20,1
A
B
iguales y difieren con 1600 rpm, asimismo los pares de las
diluciones 1/10-1/20 y 1/20- 1/30 son estadísticamente
iguales, presentando diferencias las diluciones 1/10 y
1/30.
Durante el transcurso de la incubación, las células de
las tres diluciones mostraron modificaciones en su
morfología, cuya característica predominante varía
desde monocapa celular o agrupaciones celulares si
el suero fue tóxico, y durante los primeros días pueden
desarrollar o acentuarse las agrupaciones celulares,
desprendimiento celular e incluso muerte de las células
(Figura 2). Al quinto día de incubación se observó que
muestras más diluidas presentaban mayor número de
pozos en monocapa y, en consecuencia, menos pozos
que desarrollaron agrupaciones celulares, constituyendo
estas dos morfologías casi el 90% de pozos por placa
en todas las diluciones. La comparación de las medias
mostró que no existe diferencia estadística significativa
entre las diluciones 1/20 y 1/30 para el número de pozos
con células en monocapa y agrupadas. También se
observó desprendimiento y muerte celular a diluciones
1/10, 1/20 y 1/30 las cuales no fueron significativas. El
grado de estas modificaciones en las células está
relacionado con la concentración de las muestras,
así como a la toxicidad propia de algunas muestras
(Tabla 2).
El porcentaje de aislamiento de virus según lectura de
Tabla 2. Características morfológicas predominantes
de las células C6/36-HT después de cinco días
postinoculación con diluciones de suero.
Dilución
de suero
Características de las células
Monocapa Agrupada Desprendida Muerta
1/10 11,0 11,0 1,0 0,3
1/20 15,0 7,0 1,0 0,7
1/30 17,3 4,7 0,0 1,7
Media 14,4 7,6 0,7 0,9
Nota: Los valores representan la media de tres placas de 24
orificios, centrifugadas a 1600 rpm.
C
Figura 2. Morfología de células C6/36-HT observadas
postinoculación con muestras de suero. A: monocapa celular,
B y C: agrupaciones celulares, D: desprendimiento de las
células.
inmunofluorescencia durante los días de incubación por
el método de centrifugación rápida en placa fueron para
la concentración 1/30: 0%, 0%, 27,3%, 68,2% y 77,3%;
la concentración 1/20: 0%, 18,2%, 50,0%, 86,4% y
95,5%, y la concentración 1/10: 9,1%, 31,8%, 81,8%,
95,5%, y 100%; para los días 1, 2, 3, 4 y 5 de incubación
en los tres casos. Estos datos se reflejan en la Figura 3
en la que sobresale la dilución 1/10 que logra aislar el
100% de muestras al quinto día de postinoculación.
La evaluación de las mismas muestras por el método
de cultivo en tubo aisló virus en 12 de 22 muestras
(54,5%), después de 12 días promedio de incubación,
incluyendo un pasajes por muestra, la identificación fue
Aislamiento (%)
100
80
60
40
20
0
Figura 3. Curva de porcentaje de aislamientos del virus dengue
en tres diluciones de suero: 1/10, 1/20, y 1/30, durante cinco días
de incubación por el método estandarizado de centrifugación
rápida en placa.
D
1 2 3 4 5
Tiempo post inoculación (días)
Dil 1/10 Dil 1/20 Dil 1/30
55

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58. Palomino M et al
por anticuerpos monoclonales (Tabla 6).
Se observó, al tercer día de incubación, aparición de
efecto citopático (ECP) característico del virus dengue,
en una muestra de suero a dilución 1/20 y centrifugación
a 1600 rpm/30 min, sin embargo la misma muestra a
diluciones de 1/10 y 1/30 presentó sólo agrupaciones
celulares sin ECP, confirmándose el serotipo por la
prueba de inmunofluorescencia indirecta.
La evaluación del aislamiento de cepas referenciales
del virus dengue por el método estandarizado de
centrifugación en placa, identificó por inmunofluorescencia
indirecta los serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y
DENV-4 después de 24 horas postinoculación. Las
células con las cepas inoculadas, fueron especificas
para cada anticuerpo monoclonal, no presentando
contaminación cruzada entre pozos contiguos de cepas
diferentes. Por el método de cultivo en tubo, las cepas
referenciales DENV-2 y DENV-4 fueron identificadas
después de 48 horas postinoculación, la cepa DENV-1 y
DENV-3 después de cuatro y seis días postinoculación
respectivamente.
DISCUSIÓN
El diagnóstico rápido de la infección por virus dengue,
es importante en el sistema de vigilancia clínica,
dependiendo de la sensibilidad del método empleado
para el aislamiento del virus. Por estos motivos nos
propusimos estandarizar el método de shell vial o
centrifugación rápida, reconocido por su sensibilidad y
disminución en el tiempo de aislamiento.
Considerando el número de muestras a ser procesadas
para el aislamiento del virus dengue, se evaluó la
velocidad máxima de centrifugación que es capaz
de tolerar la línea celular C6/36-HT conservando la
monocapa celular en los 24 pozos de la placa de
cultura y, así posteriormente, cada pozo representará
una muestra inoculada. Se adicionó un medio de
mantenimiento de células a los pozos de la placa,
registrándose alteraciones celulares producidas sólo
por la velocidad de centrifugación.
Nuestro resultado de velocidad óptima de centrifugación
a 1600 rpm (647g) difiere de lo informado en el
aislamiento de virus DENV-2 en la misma línea celular
C6/36-HT (1000g [2214 rpm]) (12) , y se aproxima a la
velocidad de centrifugación de 700g informada en el
aislamiento de citomegalovirus (6) , virus respiratorios (8) ,
adenovirus y enterovirus (9) en otras líneas celulares.
Otros autores refieren centrifugación a 3000-3500g en
el aislamiento de virus herpes simplex, citomegalovirus,
y Chlamydia trachomatis produciendo resultados
iguales o mejores que centrifugación a baja velocidad,
lo cual permite reducir el tiempo de centrifugación (16) .
El desprendimiento de las células en monocapa es
producido por la fuerza de la velocidad de centrifugación
a velocidades mayores (1800, 2000, 2200 rpm), en un
ensayo aparte, la centrifugación de las placas por un
minuto en aquellas velocidades, presenta la misma
cantidad y distribución de pozos desprendidos en la
placa, estableciendo el rango de centrifugación entre
1600 (100% pozos) a 1800 rpm (75% pozos).
Informes de aislamiento viral describen diferentes volúmenes
de inóculo, siendo 100 µL para citomegalovirus (6)
y dengue (11,12) , 200 µL para virus respiratorios (8) y 400 µL
para enterovirus y adenovirus (9) . En el presente estudio
y después de los resultados negativos de contaminación
contigua entre los pozos de la placa, se consideró usar
200 µL como volumen de inóculo al observar las diferencias
por inmunofluorescencia (Figura 2).
La interacción dilución de suero - velocidad de
centrifugación favorece simultáneamente el
desprendimiento de las células, por lo que se realizó la
evaluación de los efectos, contando el número de pozos
en monocapa celular después de la centrifugación a
diferentes velocidades, y observando las células durante
los días siguientes. Si se considera que la interacción
virus-receptor es el primer paso para iniciar la infección,
y que la infección primaria involucra la dosis inicial de
virus, se determinó la estandarización del método de
centrifugación en placa a 1600 rpm por presentar la
media con el mayor número de pozos en monocapa/
placa, con mayor probabilidad de aislamiento viral a
dilución de suero 1/20 lo que permite mantener un buen
estado de las células durante los días de incubación,
favoreciendo la replicación viral.
Se usó un gran número de muestras para obtener
la mayor representatividad de los efectos de las
diluciones de suero en la línea celular, sin realizar la
inmunofluorescencia. Posteriormente, con la técnica
estandarizada se evaluó nuevamente las diluciones de
suero con muestras positivas, y se realizó la IFI para
observar el tiempo de detección del antígeno y las
diluciones de suero.
La dilución 1/10 que presenta el 100% de aislamientos al
quinto día de incubación, tiene la desventaja que presenta
mayor número de pozos con células desprendidas,
las cuales deben ser nuevamente inoculadas en una
concentración menor (1/20), lo que ocasiona gastos
de tiempo y material. Además, la mayoría de los pozos
con diluciones de 1/10 comienzan a desprenderse de la
monocapa celular cerca del tercer día postinoculación
56

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58.
Aislamiento del virus dengue
(sensibilidad 81,1%), dificultando su adherencia a las
láminas de inmunofluorescencia.
Se intenta padronizar un tiempo de cosecha para el
mayor número de muestras inoculadas por placa, siendo
1/20 la mayor dilución que permite el mayor número de
muestras con células viables para ser observadas por IFI,
si se presentaran muestras con lectura sospechosa se
realiza un pasaje de 200 µL de la suspensión siguiendo
los mismos procedimientos.
En estas muestras positivas, también se observó la
formación de sincitios en dos muestras a dilución 1/20, lo
cual fue confirmado por inmunofluorescencia; los sincitios
son fusiones celulares y probablemente se realice en
células que no sufrieron daño en la superficie celular,
ya que la misma muestra a dilución 1/10 no presentó
sincitios siendo identificado el virus por IFI. Algunas
muestras muy tóxicas, por ejemplo las hemolisadas,
alteran la confluencia celular a dilución 1/20 e incluso
a 1/30, por lo que deben ser procesadas más diluidas
y después de uno o dos días postinoculación debe
hacerse un pasaje de 200 µL a otra placa, repitiendo los
procesos descritos.
El método convencional de cultivo en tubo mostró un
aislamiento de 54,5% a 12 días postinoculación, con
dos pasajes en el mismo sistema. La disminución de
la sensibilidad en el aislamiento por el mismo método,
puede deberse a la disminución de la carga viral en la
muestra, que al ser inoculado a mayor concentración
en las placas, permite aislar más virus. El cultivo en
tubo es inoculado con muestras diluidas (1/30) que
de forma pasiva permite que los virus presentes en
la muestra se unan a las células, sin permitir inóculos
más concentrados, por mantenerse el inóculo del suero
incubando con las células hasta el final, generando
toxicidad.
Las muestras de suero evaluadas por ambos métodos
fueron del serotipo DENV-3 la de mayor número de
aislamientos en el Instituto Nacional de Salud en el año
2005.
El método evaluado por Rodríguez et al. (12) para el
aislamiento del virus dengue, utiliza 100 µL de inóculo
a concentración 1/30, el método estandarizado en el
presente trabajo emplea 200 µL de inóculo a concentración
1/20, estas diferencias deben haber influido en los
respectivos valores de sensibilidad de 73,3 % (n=30) y
95,5% (n=22) respectivamente. Estudios comparativos
entre los dos métodos de aislamiento, informan mayor
sensibilidad del método empleando centrifugación (6-8) ,
otros informan la misma sensibilidad en los aislamientos
por el método empleando centrifugación y cultivo en
tubo, pero todos coinciden en la disminución en el tiempo
de aislamiento viral mediante la centrifugación.
En conclusión, el método de centrifugación en placa
estandarizado mejora el porcentaje de aislamientos
y reduce el tiempo de aislamiento a cinco días
postinoculación, además, las placas de 24 pozos usadas
en pruebas de centrifugación, obteniéndose un método
rápido, de fácil manipulación que podría ser costo-efectivo
para evaluar un gran número de muestras. Es necesario
validar este procedimiento de aislamiento viral para ser
aplicados en el aislamiento de otros flavivirus utilizando
los anticuerpos monoclonales necesarios, ya que la
proteína E que pertenece a la envoltura viral tiene un 40%
de homología con diferentes miembros de la familia.
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 51-58. Palomino M et al
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in fecal specimens: comparison with conventional virus
isolation method. J Clin Microbiol. 1998; 36(10): 2865-68.
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Correspondencia: Myriam Palomino Rodriguez
Teléfono: (511) 5833638
Correo electrónico: miryampalomino@hotmail.com
58

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 59-62.
original breve
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE
FASCIOLIASIS EN MADRES DE UNA ZONA RURAL ANDINA
DEL NORTE PERUANO
Marco Rivera-Jacinto 1,a,b , Claudia Rodríguez-Ulloa 1,a,c , Yessica Rojas-Huamán 2,d ,
Yamali Valdivia-Meléndez 2,d , Tabita Saucedo-Duran 2,d
RESUMEN
Se realizó una encuesta para determinar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre fascioliasis en 62 madres de
familia de una zona rural endémica de la región andina de Cajamarca, Perú. Sólo el 37,0% reconoce a la alicuya
(nombre popular de la Fasciola hepática) como parásito responsable de la enfermedad; 56,5 y 85,5% conocen que
afecta el hígado de humanos y de los animales respectivamente; 98,4% tiene predisposición positiva para participar
de charlas informativas sobre la enfermedad y 75,8% para apoyar activamente a sus autoridades en la solución del
problema. El 38,7% indica que bebe emolientes en la calle y 75,6% cría animales considerados huéspedes del parásito.
En conclusión, las actitudes de las encuestadas son mayoritariamente favorables para realizar actividades de prevención
y control, pese a que sus conocimientos son incorrectos y el entorno familiar realiza ciertas prácticas de riesgo para la
enfermedad.
Palabras clave: Fascioliasis; Fasciola; Conocimientos, actitudes y práctica en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
KNOWLEDGE, ATTITUDES AND PRACTICES ABOUT FASCIOLIASIS
AMONG MOTHERS FROM AN ANDEAN RURAL AREA OF NORTH PERU
ABSTRACT
A survey to determine knowledge, attitudes and practices about fascioliasis was administered to 62 mothers from a
rural endemic zone of Cajamarca’s Andean Region, Peru. Only 37.0% recognized the alicuya (local name for Fasciola
hepatica) as the parasite responsible for the disease; 56.5% knows that the disease affects the liver in the humans and
85.5% knows affects also animals; 98.4% have a positive predisposition to attend informative talks about the disease
and 75.8% to support their authorities actively to solve of the problem. 38.7% referred drinking emollients in the street,
75.6% have domestic animals considered host for the parasite. In conclusion, attitudes of mothers are mostly favourable
for prevention and control activities, despite their mistaken knowledge risky practices for fasciolasis among members of
their families.
Key words: Fascioliasis; Fasciola; Health knowledge, attitudes, practice; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La fascioliasis es una parasitosis causada por tremátodos
hepáticos del género Fasciola, siendo F. hepatica, el
principal agente causal, debido a su amplia distribución
a nivel mundial (1) . La infección humana se considera
una zoonosis emergente y se estima que entre 2,6 y 17
millones de personas en el mundo pueden estar infectadas
(2) .
En el Perú, la enfermedad producida por la alicuya,
nombre con el que se denomina al parásito adulto entre
los pobladores, es un importante problema veterinario,
muy conocido en las zonas de cría de ganado bovino,
sobre todo en la región montañosa cercana a la cordillera
de los Andes (3) y considerada clásicamente como una
parasitosis esporádica y accidental para el hombre; sin
embargo, el incremento de casos humanos durante
los últimos años ha determinado que esta parasitosis
sea en la actualidad una enfermedad emergente y de
importancia en salud pública (4) .
Cajamarca es una de las regiones andinas peruanas endémicas
con las más altas prevalencias de fascioliasis (4-6) ,
1
Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú.
2
Escuela Académico Profesional de Obstetricia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú.
a
Biólogo Microbiólogo, Candidato a Doctor en Ciencias Biomédicas; b Magíster en Ciencias; c Magíster en Salud Pública; d Estudiante.
Recibido: 20-01-10 Aprobado: 03-03-10
59

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 59-62.
Rivera-Jacinto M et al
causando un notable impacto en la salud y economía regional
(7) . Estudios en animales indican tasas de infección
de aproximadamente 75% en ganado vacuno, 45% en ovinos,
23% en porcinos y 14% en caprinos; encontrándose,
además, que las mayores tasas están en la provincia de
Cajamarca (7) . Las prevalencias humanas se encuentran
entre 6,3% y 47,7% (5,6,8,9) , siendo los niños en edad escolar
los más afectados (5,8-10) .
Debido a que esta parasitosis no es de información
obligatoria, ni tiene sintomatología patognomónica y
el diagnóstico de certeza presenta ciertas dificultades
(no existen métodos estándar de diagnóstico, no
existen protocolos estándar para el tratamiento, ni
prueba serológica estandarizada para detección de la
enfermedad en humanos), es posible que el número de
infectados sea mayor (4,7) .
El control de la enfermedad se facilita cuando la población
tiene adecuados conocimientos de ella; sin embargo, en
varias zonas endémicas del país esto no ocurre (4,11) .
Como ejemplo de la desinformación existente, acerca
de los riesgos sanitarios, un estudio en la sierra limeña
determinó que 81% de los habitantes, a pesar de contar
con servicios de agua intradomiciliarios, consume agua
no hervida durante la jornada laboral (en puquiales o
acequias) y además, el 33% defeca al aire libre (11) .
Los Baños del Inca, localizado a 2667 msnm, es uno de
los distritos de la provincia de Cajamarca que informa
casos autóctonos de fascioliasis humana (5,9,10) ; sin
embargo, no hemos hallado estudios acerca de los
conocimientos, actitudes y prácticas de riesgo (CAP) de
la población en relación con la transmisión y medidas
de prevención de la fascioliasis; información que será
importante en la planificación de programas educativos
orientados a la prevención y control de esta parasitosis.
Considerando la importante función que cumplen las
madres de familia como principales agentes de salud
en el hogar, no sólo a través de una adecuada conducta
de búsqueda de atención para sus hijos, niños en edad
escolar, sino porque desempeñan ciertas funciones que
son estratégicas para la atención y prevención de las
enfermedades en la población (12) , esta investigación tuvo
como objetivo determinar los conocimientos, actitudes
y prácticas sobre fascioliasis, en madres de familia de
la zona rural del distrito de Los Baños del Inca, región
Cajamarca.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio piloto durante el mes de abril de
2009; mediante muestreo por conveniencia se aplicó
un cuestionario, previo consentimiento informado, a 62
madres de familia con niños menores de 13 años que
se encontraban al momento de la visita en los caseríos
Shaullo Chico y Tartar Chico, zona rural del distrito de
Los Baños del Inca, región Cajamarca.
El cuestionario de CAP se elaboró tomando como base
algunos estudios (5,10,13,14) e incluyó preguntas acerca de la
enfermedad, modo de transmisión, diagnóstico, medidas
de prevención y control; se consideró además algunos
datos demográficos y características de sus viviendas.
La estructura y formulación de las preguntas fueron
sometidas a un proceso de validación de contenido por
criterio de expertos.
Los datos fueron procesados con el paquete SPSS
v.18.0, se obtuvo la distribución de frecuencias, absolutas
y relativas, de las variables cualitativas y se determinó
algunas medidas de tendencia central y dispersión en
las cuantitativas.
HALLAZGOS
Las 62 participantes tuvieron un rango de edad entre
20 y 56 años, el promedio fue de 29 años. De acuerdo
con el nivel educativo 36 completaron la primaria; 20 la
secundaria y sólo 3 cursaron estudios superiores; de
acuerdo con la zona de vivienda, 23 fueron de Shaullo
Chico y el resto de Tartar Chico.
Del total de encuestadas, 43 manifiestan tener agua
potable en sus viviendas, 54 usan letrinas para la
disposición de excretas, 24 habitan en condiciones de
hacinamiento y 38 viven cerca de acequias (Tabla 1).
Cerca del 76% de las encuestadas manifiesta haber
escuchado hablar sobre la alicuya; sin embargo, sólo
el 37% la reconoce como parásito responsable de
enfermedad. En cuanto a conocimiento de la enfermedad,
un poco más del 56% manifestó conocer que afecta al
hígado en las personas, y para el 86%, el hígado, es el
órgano afectado en los animales (Tabla 2).
Tabla 1. Características de las viviendas de la población
en estudio.
Característica
n
Con agua potable 43
Disposición de excretas:
Inodoro 06
Letrina 54
Campo abierto 02
Hacinamiento 24
Ubicada cerca a río 15
Ubicada cerca a acequia 38
60

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 59-62.
Estudio CAP de fascioliasis
Tabla 2. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre
fascioliasis de la población en estudio.
Conocimientos, actitudes y prácticas Sí (%)
Conocimientos
Ha escuchado hablar sobre la alicuya 47 (75,8)
Sabe qué es la alicuya 23 (37,1)
En las personas, la alicuya:
Daña el hígado 35 (56,5)
Se transmite al consumir emolientes 32 (51,6)
Se transmite al comer carne de animal
con alicuya
51 (82,3)
En los animales, la alicuya:
Daña el hígado 53 (85,5)
Se transmite por comer pasto
contaminado
50 (80,6)
Sale con las heces del animal al
ambiente
27 (43,5)
Actitudes
Acudir a un centro de salud si sospecha
que tiene alicuya
Participar de charlas educativas sobre la
alicuya
El problev o:
Sólo por las autoridades del gobierno
y de salud
Además de autoridades, la
participación activa de la comunidad
Prácticas
Con relación a las actitudes, el 98% tiene predisposición
para recibir charlas informativas sobre la enfermedad y el
76% para colaborar activamente junto con las autoridades,
para solucionar el problema de la alicuya. Al preguntar
sobre prácticas de riesgo en el hogar, el 74,0% consume
chochos o tarwi y 39% emolientes; además el 76% cría
algún tipo de animal de granja (Tabla 2).
DISCUSIÓN
56 (90,3)
61 (98,4)
11 (17,7)
47 (75,8)
Su familia con frecuencia:
Comen chochos que venden en la calle 46 (74,2)
Beben emolientes que venden en la
calle
24 (38,7)
Beben agua sin hervir 66 (90,3)
Cría en o cerca de vivienda: vacas,
ovejas, cerdos o cuyes
45 (75,6)
El área rural del distrito de Los Baños del Inca es
endémica a fascioliasis humana debido a la persistencia
de condiciones ecológicas y geográficas favorables para
el desarrollo de F. hepatica y la diseminación del caracol
intermediario, Lymnaea viatrix (15) . En las zonas de
estudio se puede evidenciar, además, la existencia de
condiciones que permiten la propagación de la infección
en humanos: baja accesibilidad a servicios básicos
tales como desagüe (11) y vivir cerca de acequias (13) que,
sumados a los inadecuados hábitos alimentarios de la
población (2) , originan las altas tasas de prevalencia que
oscilan entre 13,3 y 25,0% (5,9,10) .
Un poco más de 60,0% de encuestadas desconoce qué
es la alicuya; a diferencia de la población de la sierra
limeña en donde la mayoría reconoce a la alicuya como
parásito causante de enfermedad, principalmente en
animales (11) . Sin embargo, la mayoría de las participantes
tienen conocimiento del daño hepático que el parásito
produce en los animales, y un porcentaje menor sabe del
daño en los humanos. El hecho de poseer un adecuado
conocimiento sobre la enfermedad en animales puede
considerarse favorable, ya que el desconocimiento de
este aspecto constituye un factor de riesgo significativo
para la infección por F. hepática (11) .
Un aspecto que puede ser importante resaltar es que
sólo 76,0% manifestó, al iniciar el cuestionario CAP,
haber escuchado hablar acerca de la alicuya; esto
puede considerarse subjetivo, pero, es más común en el
vocabulario de los ganaderos o entre los que sacrifican
el ganado, el término -alicuya- que entre las madres de
familia, aunque probablemente la mayoría de ellas han
visto el parásito, ya que un porcentaje considerable cree
que el parásito se trasmite a través del consumo de la
carne contaminada.
Coincidiendo con otro estudio (14) , poco menos de la
mitad desconoce que la transmisión puede darse a
través del consumo de emolientes. Además, dentro de
las prácticas, un porcentaje importante afirma beber
emolientes en la calle con frecuencia, práctica que ha
sido señalada como factor de riesgo (13) .
Entre otras prácticas, más del 90,0% manifiesta beber
agua sin hervir, además de que un porcentaje significativo
de estas familias carece de agua potable. Al respecto
cabe indicar que el agua, ya sea directamente por la bebida
o indirectamente por la contaminación de hortalizas,
es considerada como vehículo de transmisión del parásito
(2)
, pero además facilita el riesgo de infección por otros parásitos
de transmisión hídrica. Más del 75,0% de las encuestadas
se dedica a la crianza de vacas, ovejas, cerdos
o cuyes, animales domésticos que cumplen una función
importante como reservorios, y que posiblemente mantienen
la continuidad del ciclo biológico del parásito (2,15) .
Con relación a las actitudes, la mayoría de las madres
de familia manifiestan predisposición para participar en
actividades de prevención y control: charlas educativas,
acudir al centro de salud ante la sospecha de infección y
61

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 59-62. Rivera-Jacinto M et al
colaborar activamente con las autoridades en busca de
soluciones al problema de la alicuya como parásito que
afecta su ganado o que puede ser causa de enfermedad
en algún miembro de su familia. Estos aspectos son muy
importantes resaltar, ya que muestran una alternativa a
seguir para lograr el control y pronta erradicación de
esta parasitosis.
Algunas de las limitaciones en este estudio tienen que
ver con el muestreo por conveniencia, la falta de cálculo
del tamaño muestral y el bajo número de participantes,
los cuales generan un sesgo de selección debido a
que la muestra no es representativa y, por ende, los
resultados no pueden ser extrapolados a todos los
miembros de los caseríos investigados; además, al no
validar cuantitativamente el instrumento para medir CAP
se origina también un sesgo de medición; sin embargo, a
falta de estudios similares en la región, lo hallado servirá
de base para estudios mayores en población.
En conclusión, las madres de familia encuestadas tienen
actitudes adecuadas relacionadas con la predisposición
positiva de participar en actividades de prevención y
control de la enfermedad, pese a que los conocimientos
relacionados principalmente con la enfermedad en los
humanos, resultaron ser incorrectos en una considerable
proporción de participantes, pero que deben tenerse en
cuenta en los programas de control y prevención que se
implementen y, aunque en el entorno familiar se realizan
ciertas prácticas de riesgo, el estudio sugiere la necesidad
de considerar algunos de estos aspectos como base para
que las autoridades de salud y educativas de la zona
puedan elaborar estrategias de acción.
AGRADECIMIENTOS
Los investigadores agradecen al Dr. Luis Marcos
Raymundo por sus valiosas sugerencias; así como a las
madres de familia que aceptaron gentilmente participar
en el estudio.
Fuente de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo.
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Correspondencia: MSc. Marco A. Rivera Jacinto
Dirección: Av. Atahualpa 1050. Edificio 1D. Oficina 105.
Teléfono: (51-076) 363263 - anexo 194.
Correo electrónico: marco_riverajacinto@yahoo.es
62

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 63-67.
original breve
ALTA FRECUENCIA DE PLAGIO EN TESIS DE MEDICINA DE UNA
UNIVERSIDAD PÚBLICA PERUANA
J. Jhan C. Saldaña-Gastulo 1,2,a , C. Claudia Quezada-Osoria 1,b , Américo Peña-Oscuvilca 2,3a ,
Percy Mayta-Tristán 2,4,5,c
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional con el objetivo de describir la presencia de plagio en tesis de medicina ejecutadas en
el año 2008 en una universidad pública peruana. Se buscó plagio en las introducciones de 33 tesis usando un algoritmo
de búsqueda con Google, se caracterizó el tipo de estudio y se buscó en forma electrónica si los asesores de las tesis
han publicado artículos en revistas científicas. Se encontró evidencia de plagio en 27/33 de las introducciones, 37,3%
(171/479) de todos los párrafos analizados tuvieron algún grado de plagio, el plagio literal fue el más frecuente (20/27)
y las fuentes de plagio más comunes fueron revistas científicas (19/27). Las características de los estudios analizados
fueron observacionales (32/33), transversales (30/33), descriptivos (25/33) y retrospectivos (19/33). Ninguno de los
autores había publicado en una revista científica, y sólo nueve de sus asesores de ellos tenían al menos una publicación.
No se encontró asociación entre las características de la tesis y la presencia de plagio. En conclusión, se encontró una
alta frecuencia de plagio en las tesis analizadas. Es responsabilidad de las facultades de medicina tomar las medidas
necesarias para detectar y evitar el plagio entre sus estudiantes.
Palabras clave: Tesis Académicas; Plagio; Mala conducta científica; Educación médica; Perú (fuente: DeCS BIREME).
HIGH FREQUENCY OF PLAGIARISM IN MEDICAL THESIS FROM A
PERUVIAN PUBLIC UNIVERSITY
ABSTRACT
An observational study was conducted to describe the presence of plagiarism in medical thesis in 2008 performed at a
public university in Peru. Search for plagiarism in 33 thesis introductions using a Google search algorithm, characterizes
of the study type and we search in electronic form if the thesis mentor have published articles in scientific journals. We
found evidence of plagiarism in 27/33 introductions, 37.3% (171/479) of all the paragraphs analyzed had some degree
of plagiarism, literal plagiarism was the most frequent (20/27) and journals were the most common sources of plagiarism
(19/27). The characteristics of the studies were observational (32/33), cross-sectional (30/33), descriptive (25/33) and
retrospective (19/33). None of the authors had published in a scientific journal, and only nine of his tutors of them had at
least one publication. No association was found between the characteristics of the thesis and the presence of plagiarism.
In conclusion, we found a high frequency of plagiarism in theses analyzed. Is responsibility of medical schools take the
necessary actions to detect and avoid plagiarism among their students.
Key words: Academic dissertations; Plagiarism; Scientific misconduct; Medical education; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La tesis es el producto de una investigación original
que un estudiante desarrolla para optar por un título o
grado académico universitario. En el Perú, resulta ser
una modalidad de graduación voluntaria en diferentes
facultades de medicina, situación que ha generado
que los graduados por esta vía sean escasos en estos
centros de estudios superiores (1) , no obstante, existen
universidades que la tienen como requisito obligatorio;
en ambos casos existen estudiantes sin interés por la
investigación (2) , con la posibilidad que éstos inventen,
manipulen o plagien información, como se ha observado
en algunas instituciones académicas (3,4) .
1
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Piura, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura.
Piura, Perú.
2
Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana, Perú.
3
Sociedad Científica Huachana de Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión.
Huacho, Perú.
4
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
5
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú
a
Interno de Medicina; b Alumna de Medicina; c Médico.
Recibido: 01-02-10 Aprobado: 17-03-10
63

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 63-67.
Saldaña-Gastulo JJC et al
Se define plagio a la apropiación de las ideas, procesos
o resultados, presentados en una publicación sin dar
crédito al autor de la misma (5,6) . Hoy en día, el uso de
medios informáticos, podría facilitar que el plagio se
cometa, debido a que la información está disponible en
Internet y se cuenta con procesadores de textos que
permiten “copiar y pegar” escritos (7) . Varios estudios
han mostrado que este tipo de fraude es frecuente en la
elaboración de las tesis y trabajos de investigación (7-10) .
Así como los recursos electrónicos lo posibilitan, también
podrían ser una herramienta útil para su detección; como
el caso de los motores de búsqueda de Google (http://
www.google.com) y Google académico (www.scholar.
google.com) (4,8) .
El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de
plagio en tesis de medicina de una universidad pública
peruana.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional y transversal durante
los meses de abril a junio del 2009 que incluyó el total de
las tesis sustentadas para optar el Título de Médico Cirujano
durante el año 2008 en una universidad pública peruana,
donde su ejecución individual es la única forma de
graduación. El estudio fue autorizado por el Comité de Investigación
de la Facultad de Medicina de esta universidad
y aprobado por el Comité Institucional de Ética e Investigación
del Instituto Nacional de Salud (Reg. 20304-09).
Se obtuvo una copia simple del apartado correspondiente
a introducción y referencias bibliográficas de la tesis, en
una ficha se recolectó los nombres del autor y asesor,
el área de estudio (salud pública y educación médica,
ciencias básicas o clínico quirúrgicas), características del
estudio según la intervención del autor (observacional
o experimental), número de mediciones (transversal o
longitudinal), la temporalidad (prospectivo o retrospectivo),
la existencia de comparación (descriptivo o analítico) y
tipo de estadística usada (descriptiva o inferencial) (12) .
Para determinar la presencia de publicaciones de
autores y asesores se usó el motor de búsqueda de
Google Académico siguiendo el algoritmo de búsqueda
propuesto por Mayta-Tristán y Mezones-Holguín (13) , y
en caso de encontrarse publicaciones del autor o del
asesor, se procedió a comprobar si una de ellas era la
tesis correspondiente.
La presencia de plagio se determinó ingresando
individualmente los párrafos del apartado de Introducción
en el motor de búsqueda de Google, con la finalidad de
identificar textos cuyo contenido fuese similar o igual
al del párrafo. De no encontrarse resultados similares
en esta búsqueda, se procedía a realizó un segundo
intento eliminando conectores y ciertas palabras al azar,
tal como se ha realizado en estudios previos (8,9) .
De encontrarse párrafos con presencia de plagio, se procedió
a determinar si este era literal (todo el párrafo era
copiado) o parcial (algunas partes eran iguales, pero algunos
conectores o frases eran diferentes) y si la fuente
de plagio era de contenido científico técnico (revista indizada,
texto o literatura médica en línea) o páginas web
de información general no especializada (9) .
Asimismo, se calculó la proporción de plagio, definida
como el cociente entre el número de párrafos con
evidencia de plagio sobre el número de párrafos totales
de la introducción multiplicado por 100, esto basado y
adaptado de las publicaciones de Billic-Zulle L et al. (3) y
Huamaní C et al. (9) .
Se elaboró una base de datos en el paquete estadístico
SPSS versión 15.0. Se evaluó la asociación entre
la presencia de plagio con el tipo de estudio o la
publicación de artículos por parte del asesor, para ello
se usó la prueba exacta de Fisher y se calculó el OR. Se
consideró un p < 0,05 como significativo.
HALLAZGOS
Se incluyó 33 tesis que contenían 459 párrafos en la
sección de introducción, con una media de 13,9 ± 6,2
párrafos por tesis. En 20/33 tesis los estudios fueron del
área clínico quirúrgicas, 12 sobre salud pública y educación
médica y solo 1 sobre ciencias básicas. Los tipos
de estudio empleados fueron el observacional (32/33),
retrospectivo (19/33), transversal (30/33) y descriptivo
(25/33). El tipo de estadística más frecuentemente usada
fue la descriptiva (18/33).
En cuanto a las publicaciones realizadas, ningún autor
había publicado en una revista científica durante el
pregrado, además, la tesis no había sido publicada hasta
junio de 2009. Asimismo, sólo nueve asesores tenían al
menos una publicación en una revista científica nacional,
no se encontraron publicaciones internacionales.
El análisis de la introducción, determinó que existe
evidencia de plagio en 171 (37,3%) párrafos, que
corresponden a 27 tesis (27/33), en estas el tipo de
plagio más frecuente usado fue el literal (20/27) y
las fuentes de plagio fueron en su mayoría revistas
científicas (19/27).
64

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Plagio en tesis de medicina
8
7
6
Número de tesis
5
4
3
2
1
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Proporción de párrafos con plagio
Figura 1. Proporción de plagio en las tesis de medicina sustentadas durante el 2008 en una universidad pública peruana. N=33
La proporción de plagio media fue de 37,8% + 30,7%,
teniendo como valor máximo 92,3%. Un total de 10 tesis
presentaron una proporción de plagio menor del 20% y
de estas 6 no tuvieron evidencia de plagio.
En el análisis bivariado no se encontró asociación entre
la presencia de plagio y las distintas variables del estudio
(Tabla 3); sin embargo, es posible que con una mayor
muestra se pueda corroborar que las tesis bajo una
asesoría con profesionales que publiquen, presentan
con menos frecuencia plagio (OR: 0,28; p=0,187).
DISCUSIÓN
Nosotros encontramos que el plagio es frecuente en
las tesis para optar el título de médico cirujano en una
universidad peruana, sólo 6/33 no tenían evidencia
de plagio. Estos hallazgos son similares a estudios
realizados sobre trabajos de investigación hechos
por estudiantes del segundo año de medicina de otra
universidad peruana, donde 23/24 tuvieron evidencia
de plagio con el mismo sistema que hemos usado (9) .
Por otro lado, en Croacia encontraron que sólo el 9%
de los estudiantes de medicina no realiza plagio en sus
trabajos académicos (3) y en EEUU encontraron que
27,3% de las 210 tesis de maestría analizadas tenían
indicios de plagio (4) .
El tipo de plagio más frecuente en nuestro trabajo
fue el tipo literal (20/33) que es mayor, al informado
en estudiantes de medicina en otra universidad
peruana (8/23) (9) . Esto podría suceder porque hay un
desconocimiento de éste como problema ético en los
Tabla 1. Factores evaluados con la presencia de plagio en las tesis desarrolladas durante el 2008 en una universidad
pública peruana.
Plagio
Variable
Sí
No
OR
p
Tipo de estudio transversal 25 5 2,50 0,464
Tipo de estudio retrospectivo 16 3 1,45 0,510
Uso único de estadística descriptiva 15 3 1,25 0,577
Tesis en el área de ciencias clínicas 16 4 0,72 0,558
Número de párrafos mayor de 13 15 4 0,62 0,489
Tipo de estudio descriptivo 20 5 0,57 0,544
Presencia de publicaciones del asesor 6 3 0,28 0,187
65

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 63-67.
Saldaña-Gastulo JJC et al
estudiantes (14) , debido probablemente a su ausencia
dentro de los planes académicos, o a la deficiencia
de políticas para su detección y penalización en las
universidades (15) .
Si bien, no se encontró una asociación entre la
presencia de plagio y de publicaciones de parte del
asesor –debido al pequeño tamaño muestral–, el que
éste publique, se comportaría como un factor protector.
Asimismo, notamos que los asesores de 24 tesis no han
publicado, lo que podría reflejar la ausencia de cultura
de publicación (2) , o también que los asesores de tesis
no investigan.
Adicionalmente, se puede apreciar, que los
asesores no revisan en detalle los avances de las
investigaciones que les presentan sus alumnos, ya
que ellos en primera instancia pudieron encontrar el
plagio, si es que hubiesen estado advertidos de que
es una falta frecuente en estudiantes universitarios.
Si bien no podemos generalizar estos resultados a
otras universidades peruanas, pero si consideramos
un estudio previo en otra universidad de Lima (9) , así
como la experiencia de revistas peruanas estudiantiles
(16)
y profesionales (13) , creemos que nuestros resultados
ayudarán a las universidades a tener en cuenta que el
plagio es frecuente entre sus estudiantes.
Por otro lado, los tipos de estudio más frecuentemente
usados en las tesis analizadas fueron observacional,
descriptivo, transversal y retrospectivo resultados
que coinciden con Galan et al. (12) , quienes analizaron
los trabajos presentados a los Congresos Científicos
Nacionales de Estudiantes de Medicina, realizados
entre 1993 y 2003, comunicando que los estudios
transversales representaron el 58,4% y los descriptivos
el 60,2%. En nuestro estudio solamente una tesis fue
del tipo experimental, dato que difiere del estudio
anterior (12) en el que 17,4 % de los estudios fueron
experimentales. Estas observaciones coinciden con
reportes que señalan que en Latinoamérica se realizan
estudios descriptivos que pretenden ser la base
para otros más elaborados (17) . Asimismo, ninguno
de los autores de las tesis había tenido experiencia
previa de publicación, datos que contrastan con otras
universidades públicas donde sus alumnos tienen
publicaciones desde el pregrado (18,19) .
Consideramos una limitación del estudio no haber
incluido la traducción de la introducción a otros idiomas
para la búsqueda de plagio y haber realizado la
búsqueda de tesis publicadas sólo seis meses después
de su sustentación. Por otro lado, las tesis pueden
tener más de un asesor que no es el oficial por parte
de la universidad, por lo que ese aspecto no pudo ser
evaluado; además no se revisó la sección de discusión
de la tesis, donde posiblemente se hubiese encontrado
mayor cantidad de párrafos con plagio.
Se concluye que el plagio es frecuente en las tesis para
optar por el Título de Médico Cirujano en la universidad
estudiada, y que es responsabilidad de las Facultades
de Medicina tomar las medidas necesarias para evitarlo,
tal y como se evidencia en nuestro estudio, el uso de el
motor de búsqueda Google (www.google.com) es una
herramienta útil en la detección de estas irregularidades
éticas, por lo que recomendamos su uso.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado
Conflictos de Interés
PMT es editor científico de la Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública.
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Análisis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007; 24(4): 444-46.
Correspondencia: Jhan Carlos Saldaña Gastulo
Dirección: Los Geranios Nº 10, Miraflores, Castilla, Piura, Perú.
Teléfono: (51 073) 343-131
Correo electrónico: jhancarlo_696@hotmail.com
67

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
revisión
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE EVALUACIONES ECONÓMICAS DE
FÁRMACOS ANTIVIRALES PARA EL TRATAMIENTO DE
LA HEPATITIS B CRÓNICA
Lely Solari 1,a , Gisely Hijar 1,b , Renzo Zavala 1,c , Juan Manuel Ureta 1,d
RESUMEN
Objetivo. Revisar la evidencia disponible acerca de la costo-efectividad de los regímenes antivirales en el tratamiento
de la hepatitis B crónica. Material y Métodos. Se realizó una revisión sistemática de las bases de datos de MEDLINE,
LILACS, NICE guidelines y COCHRANE sobre evaluaciones económicas de regímenes antivirales para el tratamiento
de hepatitis B crónica. Se incluyó los estudios originales, revisiones sistemáticas y guías de manejo conteniendo
información acerca de la costo-efectividad de dicho tratamiento. Se registró las características y resultados de los
documentos obtenidos. Resultados. Se obtuvo 29 artículos originales, cuatro artículos de revisión y cuatro guías de
manejo clínico. La mayoría de las publicaciones fueron hechas en los cinco últimos años. Los autores tenían conflicto de
interés, por trabajar en la industria farmacéutica, en 73% de los artículos originales. El 93% de los artículos que evalúan
costo-efectividad de brindar tratamiento para hepatitis B crónica frente a manejo de complicaciones, encuentran que
es costo-efectivo el tratamiento antiviral; 3/6 estudios que evalúan lamivudina frente a otros esquemas la encuentran
como estrategia dominante, 3/5 encuentran a entecavir como estrategia dominante, 1/1 a tenofovir como dominante,
1/4 a interferón convencional como dominante y ninguno encuentra a adefovir ni interferón pegilado como estrategia
dominante. Conclusiones. Consideramos que la evidencia disponible sugiere que brindar tratamiento antiviral para
hepatitis B crónica sea una intervención costo-efectiva para muchos sistemas de salud, incluyendo el nuestro, con índices
variables de costo-efectividad de acuerdo con los esquemas evaluados. Idealmente, se debe realizar evaluaciones
económicas locales en este aspecto.
Palabras clave: Análisis costo-beneficio; Economía en Atención de Salud y Organizaciones; Hepatitis B; Agentes
Antivirales; Revisión de la Utilización de Drogas (Fuente: DeCS BIREME).
ECONOMIC EVALUATION OF ANTIVIRAL TREATMENT FOR CHRONIC
HEPATITIS B: A SYSTEMATIC REVIEW
ABSTRACT
Objective. To revise the available evidence on the cost-effectiveness of antiviral regimens for treatment of chronic
hepatitis B. Material and methods. We performed a systematic revision on MEDLINE, LILACS NICE and COCHRANE
databases, searching for economic evaluations of antiviral regimens for treatment of chronic hepatitis B. We included
original studies, systematic revisions and management guidelines including information on the cost-effectiveness of this
treatment. We registered the characteristics and results of the retrieved documents. Results. We obtained 29 original
papers, 4 revision articles and 4 management guidelines. Most of these publications have been done in the last 5 years.
There was conflict of interest in 73% of original articles, due to authors working for the pharmaceutical industry. 93%
of articles that evaluate the cost-effectiveness of giving treatment for chronic hepatitis B against management of its
complications find that it is indeed cost-effective to give antiviral treatment. 3/6 studies that evaluate lamivudine against
other drugs find it as a dominant strategy, 3/5 find entecavir as the dominant strategy, 1/1 find tenofovir dominant, ¼
find conventional interferon as dominant and none of them find adefovir or pegylated interferon as dominant strategies.
Conclusions. We consider that the available evidence suggests that to give antiviral treatment for chronic hepatitis B is a
cost-effective intervention for many health systems, including ours. It has varying indexes of cost-effectiveness according
to the evaluated regimens. Ideally , we should perform local economic evaluations in this issue.
Palabras clave: Análisis costo-beneficio; Economía en Atención de Salud y Organizaciones; Hepatitis B; Agentes
Antivirales; Revisión de la Utilización de Drogas (source: MeSH NLM).
1
UNAGESP (Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública) Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima,
Perú.
a
Médico infectóloga; b Bióloga; c Médico; d Médico epidemiólogo.
Recibido: 10-02-10 Aprobado: 17-03-10
68

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Tratamiento de la hepatitis B
INTRODUCCIÓN
Diversos fármacos antivirales han sido introducidos en los
últimos años para el tratamiento de la hepatitis B crónica,
con grados variables de efectividad y disminución de
la progresión de enfermedad hepática (1) . Algunos de
ellos, como la lamivudina y el interferón alfa, ya vienen
circulando varios años en el mercado y existe abundante
evidencia acerca de su acción antiviral y efectos a largo
plazo. Sin embargo, en referencia a fármacos con menos
años de circulación, como el entecavir y últimamente
el tenofovir, la evaluación de su efectividad e impacto
a largo plazo ha sido menos documentada, puesto que
son menos los ensayos clínicos publicados con períodos
largos de seguimiento (2) . Algo similar ocurre con las
evaluaciones económicas de dichos fármacos.
Desde 1995 (3) se han publicado varias evaluaciones
económicas de los tratamientos de hepatitis B crónica,
con la finalidad de determinar si es una intervención que
se justifica en términos de costo-efectividad para los
sistemas de salud. Estos estudios, sin embargo, difieren
ampliamente entre sí en cuanto al tipo de pacientes
incluidos, esquemas terapéuticos, unidades de medida,
y contextos (sistemas de salud) en los que se evalúan,
por lo cual las conclusiones a las que llegan en muchas
oportunidades son diferentes (4) .
El Perú es un país de ingreso económico medio-bajo (5)
y con el presupuesto asignado a salud más bajo de la
región (6) . Tiene zonas de alta endemicidad de hepatitis
B, coincidentes con áreas de pobreza y extrema pobreza
y de baja accesibilidad geográfica. En la actualidad,
el Ministerio de Salud, tal como en otros países (7) ,
viene evaluando la posibilidad de incluir dentro de sus
intervenciones de control de la enfermedad, tratamiento
antiviral gratuito para los casos de hepatitis B crónica
que ya han sido diagnosticados y que en la actualidad
no tienen acceso a terapia específica.
En el contexto de un país con escasos recursos, es
importante tomar en cuenta diversos elementos para
poder escoger las estrategias de intervención más
adecuadas para su realidad. Uno de estos es el análisis
de la costo-efectividad de las intervenciones, valorada
por medio de evaluaciones económicas. Resulta de
mucha utilidad analizar la información disponible y
tomarla como un sustrato adicional en la toma de
decisiones en la elección de los regímenes terapéuticos
para pacientes con hepatitis B crónica a ser financiados
por el Ministerio de Salud.
El objetivo del presente estudio es revisar los estudios
publicados acerca de la evaluación económica del
tratamiento antiviral para hepatitis B crónica, para, a
su vez, sistematizar la evidencia existente sobre este
aspecto de la terapia antiviral.
MÉTODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura para
identificar los artículos originales, de revisión y guías de
práctica publicada acerca de evaluaciones económicas
de los diversos antivirales que hay disponibles para el
tratamiento de la hepatitis B crónica. Se debe mencionar
que el presente protocolo no cuenta con número de
registro en las bases de datos internacionales de
metaanálisis.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Artículos originales, de revisión y guías de manejo
que informan resultados sobre análisis económicos de
tratamiento de hepatitis B crónica, y cuya unidad de
medida refleje un análisis de costo-efectividad, costoutilidad
o costo-beneficio (costo/año de vida ajustado a
calidad (AVAC), razón de costo incremental (RCI) por
AVAC, costo por objetivo clínico (DNA indetectable,
enzimas hepáticas normales), etc. Se excluyó los
ensayos clínicos sin evaluación económica, los estudios
económicos que sólo analizaban los costos de los
tratamientos y los estudios que evaluaron tratamiento
antiviral para pacientes que ya estaban en estadio de
cirrosis, hepatocarcinoma u otra complicación grave
asociada con hepatitis B.
FUENTES DE INFORMACIÓN
Se consultó las bases de datos de MEDLINE,
COCHRANE COLLABORATION, LILACS y NICE
GUIDELINES. Para la búsqueda en MEDLINE, se utilizó
la siguiente estrategia: “hepatitis b” AND “treatment” AND
(“cost-effectiveness” OR “cost-utility” OR “cost-benefit”
OR “economic analysis”), sin límites. Para la búsqueda
en Cochrane Collaboration se utilizó las palabras clave
“hepatitis B” AND “treatment” AND “effectiveness”, no
aplicándose límite alguno. Para la búsqueda en LILACS
se utilizó las palabras clave: “hepatitis B” Y “tratamiento”
y ”efectividad”. Por último, se realizó la búsqueda en la
base de datos de NICE GUIDELINES con los términos
“hepatitis B” AND “treatment” AND “cost”. La búsqueda
se realizó hasta el 20 de enero de 2010. No se tomó
contacto con los autores de las publicaciones.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Basado en la lectura de los resúmenes obtenidos en
la búsqueda bibliográfica, se seleccionó los artículos
originales que incluían algún tipo de análisis económico
69

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Solari L et al
de tratamiento de hepatitis B crónica. Se excluyó las
publicaciones referentes a cirrosis y las que no estaban
en español, inglés, francés o portugués. No hubo
restricciones de fecha de publicación, país de desarrollo
del estudio, tipo de pacientes incluidos (antígeno e
positivos o negativos), o tipos de modelo matemático
utilizado para hacer los cálculos económicos. Si una
publicación contenía revisión de la literatura pero, al
mismo tiempo, realizaba un análisis económico de novo,
era considerada original independientemente de su
clasificación en la base de datos de la que fue obtenida.
PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Una vez seleccionados los artículos, todos ellos fueron
evaluados de manera independiente por un mínimo
de dos de los cuatro investigadores del estudio. Los
investigadores consignaron las características básicas
de publicación (año, revista, país en el que se desarrolló
el estudio y tipo de perspectiva de sistema de salud,
conflicto de interés), las características de diseño de
los estudios (número de pacientes, rango etario, estado
de antígeno e, tipo de modelo matemático, tiempo de
seguimiento, tratamientos evaluados, unidad de medida),
los resultados (costo/AVAC o según corresponda la
unidad, estrategia dominante, estrategias costo-efectivas
y no costo-efectivas) y sus conclusiones (si el régimen
evaluado fue costo-efectivo, estrategia dominante).
Las discrepancias fueron resueltas por acuerdo verbal.
Los artículos de revisión y guías fueron analizadas por
un investigador del estudio, quien consignó, asimismo,
las características basales ya descritas, el número de
artículos incluidos, metodología de la revisión, resultados
finales y conclusiones.
SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
En el caso de los estudios que informaban los costos
en monedas distintas al dólar americano, los resultados
obtenidos se convirtieron de la moneda local a dólares
americanos de acuerdo al tipo de cambio en el año de
publicación para permitir comparaciones. Se sintetizó
los artículos de acuerdo con la unidad de medida.
por lo que finalmente fueron revisadas 29 publicaciones
originales (3,4,12-38) y cuatro artículos de revisión (39-42) .
En COCHRANE, se obtuvo 227 referencias en la Base
de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 25 en la
de Resúmenes de calidad evaluada, 362 en el Registro
Cochrane de ensayos clínicos y 169 en el Registro de
Evaluaciones económicas. De la revisión manual de
sus abstractos, se seleccionó cinco publicaciones para
revisión de texto completo, sin embargo, estas coincidían
con las ya seleccionadas en MEDLINE.
En LILACS no se encontró artículos relacionados con
la búsqueda.
En NICE GUIDELINES se obtuvo cinco guías del NHS
acerca de tratamiento de hepatitis B (43-47) , sin embargo,
se excluyó la Guía sobre Telvibudina debido al poco
sustento para el uso de este fármaco (Figura 1).
Las publicaciones analizadas se dividieron de acuerdo
con tres categorías: estudios originales (29), estudios
de revisión (4) y guías de manejo (4), en total 37. Los
estudios difieren ampliamente en cuanto a criterios
de elegibilidad de los pacientes incluidos (antígeno
e positivo, negativo o ambos), contexto geográfico y
de sistema de salud. También han sido distintos los
esquemas terapéuticos comparados y sus duraciones.
Por último, se debe tomar en cuenta que las metodologías
de cálculo utilizadas para la cuantificación de los AVAC
(años de vida ajustados a calidad), o las otras unidades
de costo/efectividad elegidas, son disímiles entre sí,
por ejemplo, algunos extrapolan resultados de ensayos
clínicos cortos a la duración de la vida, etc.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS
Figura 1. Esquema de recuperación de artículos a ser
analizados.
Articulos identificados por
búsqueda bibliográfica
MEDLINE 492
COCHRANE 783
LILACS 0
Articulos identificados
en la web
NICE 4
RESULTADOS
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
En MEDLINE, se obtuvo 492 referencias, cuyos
resúmenes fueron revisados manualmente y se
seleccionaron 37 referencias para revisión de texto
completo (3,4,8-42) , de ellas, tres fueron excluidas debido
al idioma (coreano y chino) (8-10) y una debido a que la
población de estudio era de pacientes con cirrosis (11) ,
Artículos evaluados
excluyendo los duplicados
988 documentos
Artículos evaluados para
incluir a análisis
42 documentos
Estudios incluidos en
análisis final
37 documentos
Artículos excluidos
952 documentos
Artículos excluidos
5 documentos
70

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Tratamiento de la hepatitis B
PUBLICACIONES
12
La Figura 2 muestra que el número de publicaciones
sobre el tema se ha incrementado progresivamente en
los últimos años.
Asimismo, se debe notar que Europa es el continente
donde más se ha publicado sobre el tema, pues tienen
12 (31,6%) publicaciones y la más alta cantidad de
guías publicadas. Sin embargo, en Norteamérica
también se presentan varias publicaciones y es el
lugar donde más artículos originales se ha publicado,
seguido de Asia.
N° de artículos
10
8
6
4
2
0
1996-2000
2001-2005 2006-2007 2008-2009
También se analizó la presencia de ‘conflictos de
interés’ consignado por los autores de las respectivas
publicaciones. Se consideró que existía conflicto de
interés cuando los autores expresamente lo declaraban
como tal o cuando declaraban ser financiados por el
Artículos Revisiones Guías
Figura 2. Año de publicación de los estudios de análisis
económico de tratamiento de hepatitis B crónica.
Tabla 1. Resultados de los estudios de costo-efectividad que comparan dar tratamiento antiviral para hepatitis B
crónica con no dar tratamiento.
Referencia,
país
Kanwal, 2006, 55% Ag e (+),
Reino Unido (11) edad 40
Ag e(+),
Veenstra, 2007 USA (27) edad 35
Tipo de paciente Tratamiento Unidad de medida Resultados Conclusiones
Interferón RCI/AVAC $6337
Interferón RCI/AVAC $14200
Aggarwal 2002 India (33) Edad 30 Interferón Costo/AVAC $6004
$16000 / AVISA niños $33000
Louis -Jacques, 1997, HBsAg (+),
USA (38) edades 3,12 y 25 Interferón Costo/AVISA / AVISA adolescentes,
$51200 / AVISA adultos
Dusheiko, 1995 Reino
Unido (3)
ADN positivo,
edad 25-35
Interferón Costo/AVISA $701-27349/AVISA
Rajendra, 2007 USA (26) Ag e (+) y (-) Interferón RCI/AVAC $934-$22088
Ag e (+),
Enriquez, 2007 USA (29) edad 40
Orlewska, 2002 Polonia Ag e (+),
(34)
edad 30-60
Lamivudina
Crowley, 2002 Australia Ag e (+),
(35)
edad 30
Brooks, 2001
USA (36) Ag e (+) Lamivudina
Lamivudina RCI/AVAC $ 5784
RCI/HBeAg
seroconversión
Lamivudina es dominante
Lamivudina Costo/AVAC $ 1975/AVAC
Costo/seroconversión
Ag e
$12703
Crowley, 2000 Australia
(37) Ag e (+) Lamivudina RCI/AVAC $1024
Lacey, 2008
Ag e (+) y (-)
Taiwan (16)
Lacey, 2007
Ag e (+) y (-),
Nueva Zelanda (25) edad 30-40
Spackman, 2008 USA
(15)
Ag e (+),
edad 35
Lamivudina
seguida de adefovir
Lamivudina
seguida de adefovir
RCI/AVAC $3147
RCI/AVAC $3861
Entecavir RCI/AVAC $27184
RCI: razón de costo incrementado. AVAC: años de vida ajustados a calidad. AVISA: años de vida salvados
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar NO es
costo-efectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
tratar es costoefectivo
71

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Solari L et al
laboratorio farmacéutico que producía alguna de las
drogas evaluadas. De las publicaciones en general, 21
(54%) de los autores referían tener conflicto de interés,
40,5% declaraban no tenerlo y 5,4% no especificaba.
De los artículos originales el 73% de los autores declara
ron tener conflicto de interés.
Primero se observó el aspecto de la costo-efectividad
de dar tratamiento antiviral en los casos de hepatitis
B crónica frente a brindar únicamente manejo de
soporte. Esto fue analizado por 14 estudios originales.
De estos, cinco estudian la costo-efectividad de dar
lamivudina, seis de interferón alpha, uno de entecavir
y dos de lamivudina seguida de adefovir, frente a no
dar tratamiento (o sólo manejo médico de soporte y de
las complicaciones). Los hallazgos de dichos estudios
se presentan en la Tabla 1. Cabe mencionar que la
mayoría de estos estudios tomaron como costo basal
el de una cohorte de pacientes con hepatitis B crónica
sin tratamiento, los costos asociados con el manejo de
las cirrosis, tanto compensadas como descompensadas
y los asociados con el manejo de hepatocarcinoma,
desde el punto de vista del sistema de salud.
Como se puede apreciar, 13/14 (93%) de los artículos
concluyen que sí es costo/efectivo brindar tratamiento
antiviral para hepatitis B crónica, con rangos de costos
que van entre $934 a $22088 RCI/AVAC para interferón,
$1024 a 12703 RCI/AVAC para lamivudina y $27184
para entecavir. El único estudio que concluye que no
es costo-efectivo brindar tratamiento antiviral para los
casos de hepatitis B crónica es un estudio de la India,
en el cual se menciona que el nivel de costos que ellos
hallan ($6000 RCI/AVAC) es demasiado alto para su
sistema de salud.
Adicionalmente, se describen los artículos de revisión/
guías acerca del tema encontrados, cuyos resultados
coinciden con los artículos originales para el contexto en
el que fueron desarrollados (Tabla 2).
En cuanto al análisis de la costo-efectividad de los
distintos esquemas antivirales, este fue dividido en dos
partes: la primera parte referente a los estudios que
comparan sólo dos regímenes de tratamiento entre sí y la
segunda a aquellos que comparan varios regímenes de
tratamiento a la vez.
En cuanto al análisis de estudios que comparan dos
regímenes de tratamiento entre sí, se encontró nueve
estudios originales que examinaron este aspecto. Los
resultados se muestran en la Tabla 3.
Estos estudios difieren entre sí en lo referente a tipo de
pacientes, esquemas terapéuticos y contextos. Como se
puede apreciar, cinco de los estudios comparan entecavir
con lamivudina, y todos ellos concluyen que entecavir
es una intervención costo/efectiva frente a lamivudina
en los rangos de RCI/AVAC de $/3142-$12843.
Asimismo, tres de los estudios comparan peginterferon
con lamivudina, encontrando asimismo que es una
estrategia costo/efectiva para sus respectivos contextos
frente a lamivudina a rangos de RCI/AVAC de $/10900-
$16618. El que muestra el más alto costo incremental
por AVAC ganado es el adefovir, con $20904. Debe
considerarse que estos son costos incrementales por
año de vida ganado por encima de los costos propios
de lamivudina.
En cuanto al análisis de estudios que comparan varios
tratamientos antivirales al mismo tiempo, este punto fue
Tabla 2. Resultados de los estudios de revisión y guías que estudian la costo-efectividad de dar tratamiento antiviral
para hepatitis B crónica.
Autor Publicación Formato País
Intervención
evaluada
Resultados
Conclusiones
Sheperd J,
2006 (39) Guía (health
technology
assessment)
Guía
Reino
unido
Si dar
tratamiento
para hepatitis B
crónica es costoefectivo
Los tratamientos para
hepatitis b crónica están
en rangos de costoefectividad
aceptables
Todos los tratamientos
evaluados se encuentran en
los rangos de costo-efectividad
aceptables pero lamivudina
es el más costo-efectivo. Se
requiere más evidencia para
grupos específicos
Younossi
ZM, 2001
(40)
Expert opinion
in pharmacotherapy
Revisión USA Si dar
tratamiento
para hepatitis
B crónica con
interferón es
costo-efectivo
Interferón es costoefectivo
Interferón es costo efectivo
72

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Tratamiento de la hepatitis B
Tabla 3. Resultados de los estudios de costo-efectividad que comparan dos tratamientos antivirales para hepatitis B
crónica.
Referencia,
país
Tipo de
paciente
Tratamiento
Unidad de
medida
Resultados
Conclusiones
Costa, 2008,
Ag e (+) y (-),
Brazil (14) 40 años
Entecavir vs
Lamivudina (1 año)
Costo/DNA
indetectable
$-1628
Entecavir es más costoefectivo
que Lamivudina
Calcagno 2008, Ag e (+) y (-),
Argentina (13) 35 años
Entecavir vs
Lamivudina
(48 semanas)
RCI/AVAC $12843
Entecavir es más caro pero
a un RCI/AVAC razonable
Yuan Y, 2008, HBsAg (+),
China (20) 30 años
Entecavir vs
Lamivudina
(48 semanas)
RCI/AVAC $3142
Entecavir es más caro pero
a un RCI/AVAC razonable
Yuan Y, 2008,
China (21) Ag e (+),
35 años
Entecavir vs
Lamivudina (1 año)
RCI/AVAC $9966
Entecavir es más caro pero
a un RCI/AVAC razonable
Veenstra DL, 2008,
Taiwan (17) Ag e (-),
40 años
Peginterferon vs
Lamivudina (48
semanas)
RCI/AVAC $10900
Peginterferon es más
caro pero a un RCI/AVAC
razonable
Sullivan, 2007, Ag e (+),
Taiwan (23) 32 años
Peginterferon vs
Lamivudina (48
semanas)
RCI/AVAC $11771
Peginterferon es más
caro pero a un RCI/AVAC
razonable
Veenstra DL, 2007,
Reino Unido (27)
Ag e (+)
Peginterferon
(48 semanas) vs
Lamivudina (4 años)
RCI/AVAC $16618
Peginterferon es más
caro pero a un RCI/AVAC
razonable
Buti M, 2006, España
(30)
Ag e (-)
Adefovir vs
Lamivudina (4 años)
RCI/
Respuesta
virológica
$20904
Peginterferon es más caro
pero a un RCI/ Respuesta
virológica considerable
examinado por diez estudios originales. Los resultados
se muestran en la Tabla 4.
A continuación se describen los hallazgos de costoefectividad
para cada uno de los antivirales:
Lamivudina. En tres de seis estudios que evaluaron
lamivudina como monoterapia, encuentran que es la
terapia dominante (más costo efectiva, en el rango de
$3388-$5884 RCI/AVAC) sobre otros antivirales evaluados
como adefovir, interferón y entecavir y uno lo encuentra
como segunda opción luego de tenofovir. En tres de cinco
estudios que la evalúan seguida de terapia de rescate
con adefovir o entecavir tras la aparición de resistencia,
encuentran que es la estrategia más costo efectiva (en
el rango de $3147 a $20500 RCI/AVAC), y un artículo
encuentra que es la segunda opción luego de entecavir.
Entecavir. De cinco estudios que evaluaron entecavir
contra otras terapias, tres encuentran que es la estrategia
dominante (a un rango de $7600- $27184 RCI/AVAC) y uno
lo encuentra como segunda opción a $16272 RCI/AVAC.
Adefovir. De siete estudios que evalúan adefovir
como monoterapia frente a otros antivirales, ninguno lo
encuentra como alterativa dominante. De dos estudios
que lo usan como parte de una secuencia, ninguno lo
encuentra como alternativa dominante.
Interferón. En uno de cuatro estudios que evaluaron
interferón convencional frente a otros antivirales, lo
define como estrategia dominante a un rango de $6337
RCI/AVAC.
Peginterferón. De tres estudios que evaluaron
peginterferón contra otros antivirales, ninguno lo
encontró como terapia dominante.
Tenofovir. Un estudio evalúa tenofovir como terapia
de primera línea en comparación con otras terapias y
encuentra que es la estrategia dominante a $882 RCI/
AVAC.
Adicionalmente, se describen los artículos de revisión/
guías acerca del tema encontrados (Tabla 5).
73

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Solari L et al
Tabla 4. Resultados de los estudios de costo-efectividad que comparan varios tratamientos antivirales para hepatitis
B crónica simultáneamente.
Referencia, país
Tipo de
paciente
Buti, 2009,
Ag e (+) y (-),
España (12) 40 años
Spackman,2008,
USA (15) Ag e (+),
40 años
Dan, 2008
Asia (4) Ag e (+)
Chen W,2009,
China (9) Ag e (+) y (-)
Veenstra DL,2008,
USA
(18)
Ag e (-),
44 años
Veenstra DL, Ag e (+),
2007,USA (24) 35 años
Ag e (+) y (-),
Lacey LF,2007,
30 y 40 años
Nueva Zelanda (25)
Tratamiento
Unidad de
Medida
Resultados
Conclusiones
Tenofovir RCI/AVAC $ 882
Lamivudina RCI/AVAC $ 3388
Tenefovir es el más
Entecavir
Dominado costo efectivo
Adefovir
Dominado
Entecavir RCI/AVAC $ 27184 Los tratamientos más
Adefovir
Dominado potentes son los más
Lamivudina
Dominado costo-efectivos
Entecavir Costo/DNA ind. $ 14400
Los costos de
Lamivudina luego
Costo/DNA ind. $ 20500
tratamiento de
Adefovir
hepatitis B son altos,
Adefovir luego
pueden ser pagados
Costo/DNA ind. $ 25600
Lamivudina
por países que pagan
diálisis
PEG interferón Costo/DNA ind. $ 38000
Lamivudina luego
RCI/AVAC $ 3147 Tratamientos
LAM/ADEF
prolongados son
Adefovir
Dominado altamente costoefectivos
PEG interferón
Dominado
Lamivudina RCI/AVAC $ 16272 Tratamientos
Entecavir
Dominado
prolongados son
mejores, entecavir es
Adefovir
Dominado costo-efectivo
Lamivudina luego
Dominante
Adefovir
Entecavir es costoefectivo
Entecavir RCI/AVAC $ 7600
Lamivudina/Entecavir
Dominada
Interferon
Lamivudina luego
Adefovir
Adefovir luego
Lamivudina
Dominado
RCI/AVAC $ 3861
RCI/AVAC $ 4510
Tratamiento 5 años
con agentes orales
es costo-efectivo
Ag e (+) y (-), Lamivudina RCI/AVAC
2007,USA (26) Interferon
comparable a la
diálisis, despistaje de
$ 3489 La costo-efectividad
Adefovir RCI/AVAC $ 30000
del tratamiento de
Rajendra A,
la hepatitis B es
cáncer de colon
Lamivudina RCI/AVAC $ 5884
Takeda A, 2007, Ag e (+) y (-), PEG interferon RCI/AVAC $ 9772
Adefovir e interferón
Reino Unido (28) 32-40 años Adefovir RCI/AVAC $ 26456
son costo-efectivos
Interferon
Kanwal F,2005, 55% Ag e (-),
Reino Unido (31) 30-40 años
Interferon RCI/AVAC $ 6337
Interferón y adefovir
son costo-efectivos,
pero lamivudina en
monoterapia no lo es
Como se puede apreciar, ninguna revisión o guía de
las evaluadas desaconseja el uso de algún antiviral en
especial, basada en la evaluación económica, para sus
respectivos contextos
DISCUSIÓN
Existen muchos estudios de evaluación económica
de tratamiento antiviral para hepatitis B crónica en la
literatura médica. Estos difieren ampliamente entre sí
en cuanto a criterios de elegibilidad de los pacientes
incluidos, contexto geográfico y de sistema de salud,
esquema terapéutico y su duración, unidades de
medida de costo-efectividad, etc. Cabe, asimismo,
acotar que de los artículos obtenidos, sólo dos estudios
fueron realizados en países de Latinoamérica, el resto
fue realizado, en su gran mayoría, en países de altos
ingresos, por lo que la extrapolación directa de sus
74

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Tratamiento de la hepatitis B
Tabla 5. Resultados de los estudios de revisión y guías que estudian la costo-efectividad de los distintos regímenes de
tratamiento antiviral para hepatitis B crónica
Autor,
País, año
Publicación
Formato
Intervención
evaluada
Resultados
Conclusiones
NICE technology
NHS Nº 173,
2009 (43) guidance
Reino Unido, appraisal
Guía
Si tenofovir se puede
recomendar para
el tratamiento de
hepatitis B crónica
Tenofovir es una
opción a ser utilizada
en el tratamiento de
hepatitis B crónica
En Reino Unido se puede
utilizar Tenofovir en el
tratamiento de hepatitis B
crónica
Jones J, Reino
Unido, 2009 (41)
NICE technology
appraisal
guidance
Guía
Comparación de
Lamivudina con
Interferón pegilado y
Adefovir
Adefovir e Interferón
son costo-efectivas
en comparación con
Lamivudina
Adefovir e Interferón
peligados son costoefectivas
en el tratamiento
de hepatitis B crónica
NICE technology
NHS Nº 153,
2009 (44) guidance
Reino Unido, appraisal
Guía
Si Entecavir se
puede recomendar
para el tratamiento
de hepatitis B
crónica
Entecavir es una
opción a ser utilizado
en el tratamiento de
hepatitis B crónica
Entecavir es costo-efectivo
en el tratamiento de
hepatitis B crónica
You JH, China, Expert Opin
2008 (42) Pharmacother
Revisión
Comparación de
Lamivudina con
Entecavir
El CRI/AVAC
para Entecavir se
encuentra de los
rangos aceptables
Entecavir es costo-efectivo
en el tratamiento de
hepatitis B crónica
Sun X,
China,
J Gastroenterol Revisión
2007 (22)
Comparación de
todos los esquemas
disponibles
Se hallaron 13
estudios originales
Lamivudina es más costoefectivo
que Interferón, sin
embargo nuevos antivirales
podrían ser más costoefectivos
NICE technology
NHS Nº 96,
2007 (46) guidance
Reino Unido, appraisal
Guía
Si Adefovir se puede
recomendar para
el el tratamiento de
hepatitis B crónica
Adefovir es una
opción a ser utilizado
en el tratamiento
de hepatitis B
crónica en pacientes
sin respuesta al
interferón o con
resistencia a
Lamivudina
Adefovir es una opción
a ser utilizado en el
tratamiento de hepatitis B
crónica en pacientes sin
respuesta al interferón
o con resistencia a
Lamivudina
resultados podría resultar inadecuada. También es de
destacar que el 75% de los estudios originales fueron
realizados por autores que tenían conflicto de interés
(eran financiados por la industria farmacéutica), por
lo que una vez más, la información obtenida debe
examinarse de manera crítica.
En cuanto al análisis de la costo-efectividad de dar
tratamiento antiviral para hepatitis B crónica frente a dar
únicamente terapia de soporte y manejo médico de las
complicaciones, de acuerdo con los estudios analizados,
la gran mayoría de publicaciones encontradas sostienen
que efectivamente sí es una intervención costo-efectiva
brindar tratamiento antiviral.
Al tratar de interpretar esta data para su uso en nuestro
contexto, se debe mencionar, sin embargo, que la gran
mayoría de estudios, al ser provenientes de países
desarrollados, definen como intervenciones costoefectivas
a aquellas que suponen una cantidad igual
o menor a $50000/AVAC ganado. En nuestro medio,
el umbral de costo/AVAC que puede pagar el sistema
de salud no ha sido definido mediante la metodología
estándar. Sin embargo, con la finalidad de tener un
punto de referencia, aunque tan sólo constituya una
aproximación inexacta, podríamos utilizar el ingreso
promedio per capita del país (48) para tener una idea de
las intervenciones que podrían ser costo-efectivas para
nuestro sistema de salud. (Tabla 6 (47) ).
75

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Solari L et al
Tabla 6. Costo de intervención según efectividad.
Intervención Criterio Monto en dólares para Perú, 2009
Muy Costo-efectiva Menos del ingreso promedio per capita por AVAC ganado

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 68-79.
Tratamiento de la hepatitis B
ciegas por dos investigadores quienes sólo se limitaron a
asegurarse de que el estudio contara con los elementos
metodológicos indispensables, pero no se ha hecho
una gradación objetiva al respecto. Adicionalmente,
se ha decidido no realizar un metaanálisis por la
heterogeneidad de la información obtenida en cuanto
a fuentes y metodologías. Por último, para la toma
de decisiones en salud pública, hubiera sido ideal
realizar un análisis económico local comparando estos
tratamientos, sugerimos su realización a corto plazo,
optimizando los esquemas que han probado ser más
costo-efectivos.
Consideramos importante mencionar algunas
observaciones adicionales acerca del tema. Una de
ellas es el factor de equidad en salud para los sujetos
afectados por esta enfermedad (50) , que son en nuestro
medio en su gran mayoría pobladores viviendo en
pobreza y extrema pobreza, que no cuentan con los
recursos para manejar las complicaciones tardías de
la enfermedad, mucho menos para sufragarse ellos
mismos el tratamiento antiviral. Creemos que los
resultados del presente estudio aportan evidencia para
apoyar la decisión de que nuestro sistema de salud
asuma estos costos. Por otro lado, es fundamental la
necesidad de optimizar la asignación de recursos en
salud en este tipo de poblaciones, que tiene limitado
acceso a los servicios de salud, lo que implica que el
costo de implementar el tratamiento no sólo equivale
al valor del fármaco, sino a costos que incluyen la
evaluación de laboratorio y el seguimiento en estas
zonas poco accesibles. Una opción para disminuir
los costos de tratamiento sería el asignar una terapia
que se reporta altamente costo-efectiva al grueso de
pacientes y guardar esquemas con menor rango de
costo-efectividad para casos más seleccionados, que
tengan que ser evaluados por un comité especial, como
ocurre con otras enfermedades.
No se puede dejar de resaltar el hecho de que aparte
del elemento económico, existen otros factores que
deben ser considerados para elegir los regímenes de
tratamiento antiviral para hepatitis B, como tolerabilidad,
potencia antiviral y desarrollo de resistencia, etc.
En conclusión, nuestra revisión sistemática muestra
que la mayoría de la literatura médica disponible en el
tema de costo-efectividad del tratamiento de la hepatitis
B crónica proviene de países desarrollados y ha sido
financiada por la industria farmacéutica. Sin embargo,
se puede considerar que dar tratamiento antiviral contra
hepatitis B crónica es una intervención costo-efectiva
para países desarrollados y probablemente también lo
sea para países en vías de desarrollo como el nuestro.
Por otro lado, de los antivirales disponibles en el
mercado farmacéutico, cada uno muestra un perfil de
costo-efectividad propio, habiendo mucha información
acerca de algunos pero pocos estudios con otros, por
lo cual cada opción se debe analizar de forma particular
junto con otros parámetros para decidir la política de
manejo a seguir en el país. Idealmente, se deberían
realizar estudios locales de estos regímenes en nuestro
contexto.
AGRADECIMIENTOS
A Jessica Loyola, INS por la colaboración en la búsqueda
bibliográfica. Víctor Suárez y César Cabezas por el
apoyo técnico.
Fuente de financiamiento
Instituto Nacional de Salud
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Correspondencia: Lely Solari Zerpa
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima
Teléfono: (511) 6176200-2143 Anexo: 2143
Correo electrónico: lsolari@ins.gob.pe; lelysol@hotmail.com
Visite los contenidos de la revista en:
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
simposio: interculturalidad en salud
Presentación del Simposio: Interculturalidad en Salud
Una aparente paradoja nos orienta en esta presentación de un simposio dedicado a la salud intercultural en la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública (RPMESP). Por un parte, en un país multicultural y en el cual los problemas de salud pública no son posibles de
abordar sin la referencia a nuestra diversidad de pueblos y culturas, es de imperiosa necesidad referirnos al tema, a esa diversidad cultural de
los pueblos con cosmovisiones sobre la salud y con prácticas y convicciones alejadas de la formación tradicional recibida en las universidades,
pero por otra parte y desde el mismo título de la Revista que continua rindiendo homenaje a la impronta de Claude Bernard con su referencia
a la medicina experimental, pareciera ser este un lugar ajeno para tratar los diversos temas que se vinculan con la salud intercultural y que se
desarrollan en los límites entre la ciencia médica y las ciencias sociales, en particular la antropología y la sociología.
Esa es una razón más para saludar que la RPMESP, que ya ha incluido en números anteriores artículos referidos al tema, desarrolle un simposio
sobre la interculturalidad en salud. Los temas desarrollados no pueden incluir toda la diversidad de abordajes y mucho menos cubrir la amplitud
de temas a la que nos incita la interculturalidad aplicada a la salud, pero la selección de los trabajos intenta mostrar que la interculturalidad
no es un tema privativo de poblaciones indígenas, como lo puntualiza el trabajo de Knipper que extiende su aplicación a Europa y al resto del
mundo, señalando además que las definiciones básicas tienen una complejidad mayor de la que podemos suponer, pero, al mismo tiempo,
una potencialidad enorme. El desarrollo de la interculturalidad y su ingreso en la formación de recursos humanos en salud, se refleja en el
artículo, que dedicado al caso mexicano, pero extrapolable a la realidad latinoamericana, nos presenta Campos. Las relaciones entre la historia
interna de la medicina y el desarrollo de la interculturalidad y algunos de los temas que desarrolla se presentan en el artículo de Salaverry. Los
aspectos lindantes entre la antropología y la medicina son abordados con un sugerente artículo de Fernández-Juárez sobre la cirugía entre las
poblaciones originales de América, desnudando como en las más sencilla de las intervenciones de la medicina occidental se esconde un mundo
de interpretaciones cuando es vista desde la perspectiva de otra cultura. Un tema puntual perteneciente a temores atávicos de la población
andina se refleja en la descripción e interpretación del mito del pishtaco, que periódicamente cobra actualidad.
En general, la interculturalidad en salud es un tema transversal a salud pública y, por tanto, a diferencia de lo ocurrido en otros simposios, no se
intenta agotar el tema que hoy presentamos a través de un conjunto de artículos, el objetivo es incitar a la profundización sobre el tema al lector
habituado a buscar en las páginas de la RPMESP resultados de investigaciones basadas en laboratorio. La complejidad de la interculturalidad va
aparejada con la imperiosa necesidad de incorporarla en la formación de recursos humanos en salud y desde la RPMESP, que cumple también
una vocación docente y difusora de la investigación, se ha abierto sus páginas constantemente a este aspecto de nuestra realidad sanitaria. El
simposio que hoy ponemos a disposición de sus lectores sin duda continuará con artículos que mostraran en el futuro los desarrollos y avances
de lo que en el editorial se ha denominado, la nueva frontera de la medicina.
Oswaldo Salaverry, Editor Invitado
RESUMEN
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Oswaldo Salaverry 1,2,a
La interculturalidad en salud es un concepto reciente que se desarrolla como respuesta a reivindicaciones de pueblos
indígenas y de su derecho a la identidad cultural; pero también corresponde a una tendencia global de incorporar el
derecho a la diferencia, que distingue y propicia la convivencia entre distintos grupos culturales en un mismo territorio.
El artículo discute, desde una perspectiva histórica, el desencuentro original entre poblaciones indígenas americanas
y los conquistadores europeos y como este ha marcado en adelante su acceso a los servicios de salud. Se plantean
y discuten algunos de los múltiples problemas actuales vinculados a la interculturalidad como la identificación de los
indígenas y la relación entre derechos humanos e interculturalidad, para finalmente presentar una revisión de la génesis
del concepto de interculturalidad en salud y una muestra de su complejidad de adaptación a la medicina científica a
través de los conflictos que derivan del concepto de síndrome cultural.
Palabras clave: Competencia cultural; Salud pública; Población indígena; Perú (fuente: DeCS BIREME).
1
Director General del Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico, Doctor en Medicina.
Recibido: 12-02-10 Aprobado: 24-03-10
80

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Interculturalidad en salud
INTERCULTURALITY IN HEALTH
ABSTRACT
Interculturality in health is a recent concept that develops in response to claims of indigenous peoples for their right to
their cultural identity, but also correspond to a global trend of incorporating the “right to the difference”, which distinguishes
and promotes coexistence between different cultural groups in the same territory. The article discusses, from a historical
perspective, the original mismatch between Native American populations and European conquerors that marked out their
access to health services, and discussed some of the many current issues related to, as the identification of indigenous
people and the relationship between human rights and interculturality, to finally present a review of the genesis of the
concept of interculturalism in health and their complexity reviewing the concept of cultural syndrome and his adaptation to
scientific medicine.
Key words: Cultural competency; Public health; Indigenous population; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Hay una enorme diferencia entre los discursos que son de
difícil acceso por la propia naturaleza del tema tratado y
aquellos en que la oscuridad deliberada de la prosa oculta
cuidadosamente la vacuidad o la banalidad.
Sokal, Alan & Bricmont, Jean. Imposturas intelectuales.
Los términos de interculturalidad en salud, salud
intercultural, enfoque o perspectiva intercultural y otros
semejantes se han introducido en el discurso y en la
práctica de la salud pública en los últimos años, sin que
se haya logrado previamente un adecuado consenso
sobre su significado, sus diferencias o similitudes e
implicancias. Una ya abundante y creciente literatura
médico-científica, utiliza estos conceptos y, diversas
iniciativas, públicas y privadas, algunas de alcance local
y otras de alcance nacional en muy diversos países,
afirman fundamentarse en estos conceptos, sin embargo,
una simple revisión de sus alcances y orientaciones
nos muestra una diversidad que pareciera semejar
la diversidad cultural sobre la que se fundamentan
estos conceptos. Esta realidad tiende a confundir al
profesional de la salud que, por limitaciones derivadas de
su formación académica tradicional exclusivamente en
biomedicina, está muy alejado de las ciencias sociales
y carece, por tanto, de una trama conceptual con la cual
adentrarse en las complicaciones de la incorporación de
los aspectos culturales de la práctica sanitaria.
El presente artículo revisa en forma introductoria algunos
de los aspectos vinculados con la interculturalidad, su
origen y en particular, a la interculturalidad en salud como
un elemento que contribuye para que los profesionales
de la salud aborden el tema desde una perspectiva de
competencia cultural.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
La evidencia de la diversidad cultural no es un tema
contemporáneo, es tan antigua como la humanidad,
desde los albores de la antigüedad los viajeros han
dejado evidencia de su sorpresa al comparar las
lenguas, religiones, costumbres y las muy diversas
formas de apropiarse y explicar la realidad que
desarrollan distintos pueblos (1) . Esta constatación,
sin embargo, no trascendía el dato, la referencia y
su asombro; si alguna explicación se brindaba a esta
diversidad era de carácter mítico, vinculándolo más
con la propia historia que con la ajena. En occidente,
esta forma de relacionarse con el otro, con lo extraño
y ajeno, se mantiene hasta la edad media, los libros
de viajeros se referían a lejanos imperios como el de
Catay y, al describir sus costumbres, el estilo no se
diferencia, en su carácter descriptivo, a los de la época
clásica (2) . Algo más tenían en común ambos grupos
de relatos: se referían mutuamente a sujetos lejanos
que podían exacerbar su asombro pero con los que
no mantenían una relación de compartir espacios,
eran en su sentido más profundo el extraño, el otro
(3)
. Corresponde al periodo de difusión imperial de la
cultura europea los primeros intentos de explicación de
esta diversidad, de la busca de una interpretación ya
no para un conocimiento lejano sino para interacciones
directas y complejas. Son un ejemplo las discusiones,
en el siglo XVI, sobre los pobladores americanos, las
que pretendían entender la naturaleza de los indios
(nombre equivocado que persistió) como diferente
a la naturaleza de los europeos y, por tanto, una
justificación para su esclavización. Dada la evidencia de
las complejas culturas encontradas se cuestionó esta
primigenia intención y la conocida disputa entre el padre
De las Casas y Juan Ginés de Sepúlveda es el episodio
culminante. La autoidentificación de los europeos
como cultura superior y su derecho de esclavizar a los
81

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Salaverry O
indígenas se basaba en la posesión de la razón, que su
vez se expresaba en la capacidad de recibir la doctrina
cristiana. No se podía alegar como fundamento que los
indígenas americanos no conocían la doctrina cristiana,
pues evidentemente, eso era consecuencia de una
acción humana, la evangelización no había llegado a
ellos aún, pero la discusión se centraba en la capacidad
que tuvieran para aceptarla y comprenderla. Los
alegatos, en uno u otro sentido, sientan las bases de lo
que será en los sucesivos siglos la enfrentada relación
entre unos conquistadores pertenecientes a una cultura
a su vez mestiza como la castellana de la época y la
diversidad cultural aglutinada arbitrariamente como
única y homogénea ante la mirada del conquistador.
Aunque doctrinariamente la posición de De las Casas no
fue la ganadora, su exposición de los abusos cometidos
contra los indígenas dio lugar a que la corona española
emitiera las llamadas “Leyes Nuevas” que prohibían la
esclavitud de los indios y consideraba a los naturales
como individuos, susceptibles de recibir la doctrina
cristiana y por tanto pasibles de ser súbditos, pero al
mismo tiempo como seres disminuidos, infantilizados y
por tanto necesariamente sujetos a un tutelaje por los
conquistadores civilizados, este último era el argumento
central de la tesis de Sepúlveda, por lo que la polémica
en realidad no quedo resuelta (4) .
El caso del imperio español en América, no sólo fue
una primera evidencia de la diversidad cultural y de
las complejas relaciones entre culturas, sino también
de una primera relación intercultural en salud. Los
conquistadores, y luego los emigrantes españoles,
establecieron en la práctica dos sistemas sociales
coexistentes en los territorios de ultramar, a los que
se referían como una “República de españoles” y una
“República de naturales”, cada una de ellas sometida
a sus propias exigencias y regulaciones, dentro del
marco de la obediencia al soberano metropolitano (5) .
En el campo de la salud el afán proteccionista a los
pobladores indígenas, que atraviesa toda la legislación
indiana, no se correlacionaba en lo absoluto con lo que
ocurría en la realidad. Incapaces de percibir que en
las sociedades americanas, en la andina por ejemplo,
el sistema sanitario estaba estrechamente vinculado
con los aspectos religiosos y mágicos, (aunque el
sistema sanitario español tenía igual naturaleza) (6) , por
inspiración de las órdenes religiosas que se afincaron
en las nuevas tierras se desarrolla durante la segunda
mitad del siglo XVI la llamada “extirpación de idolatrías”
que, conducida por sacerdotes que no supieron distinguir
en los sanadores nativos el componente curativo de sus
prácticas de los aspectos mágicos y religiosos que estas
conllevaban, llevaron a la destrucción el sistema sanitario
andino prohibiendo el ejercicio de sus curaciones y
castigando a quienes las enseñaran o practicaran. En el
transcurso de dos o tres generaciones se perdieron siglos
de conocimientos acumulados. Sobrevivieron prácticas y
conocimientos aislados los cuales incorporados en los
conocimientos colectivos pasaron a ser componentes de
un sistema de medicina popular o, como luego se llamaría,
medicina folklórica (7) . Aun así, y dadas las limitaciones
de la medicina occidental, esa medicina popular es
el antecedente y la base de las diferentes medicinas
tradicionales que se desarrollaron en el mundo andino
y mesoamericano, paralelamente a la hegemonía de la
medicina occidental con sus limitaciones y avances.
La referencia anterior no sería sino la constatación de
una más de las tantas pérdidas culturales propias de
todo proceso de conquista, sino fuera también la base
para que se implantara un sistema sanitario diferenciado
por castas que dio inicio a la marginación del poblador
indígena. La desaparición del sistema sanitario indígena
se reemplazó, en el ámbito urbano, con la caridad
cristiana que creó “Hospitales de naturales” (8) . Estos
establecimientos brindaban atención a los indios, pero
se entendía esta atención como dar asilo al moribundo
o al que padece una enfermedad grave mientras se
expresaba la voluntad divina que lo sanaría o lo llevaría
a la muerte, en cuyo caso, al haber accedido, dentro
del hospital, a la atención religiosa se tendría un “buen
morir”. El choque cultural entre las concepciones nativas
del proceso de enfermedad y curación y las propias de la
medicina española del siglo XVI condujeron a un resultado
inevitable: la firme convicción de los pobladores nativos de
que los establecimientos de salud eran sólo un lugar para
morir y en los cuales, por cierto, no entendían en absoluto
las causas de enfermedad, según ellos la percibían
desde su cosmovisión. La progresiva desvalorización y
estigmatización del indio también alcanzó la medicina;
a la inicial admiración de los conquistadores por las
habilidades terapéuticas y quirúrgicas de los nativos le
sucedió un progresivo menosprecio oficial a sus prácticas,
ya no por razones religiosas que la vinculaban con actos
demoniacos, sino porque paralelamente a la destrucción
de los conocimientos indígenas, se fue construyendo una
imagen del indio como un ser ya no sólo infantil, como fue
su primera interpretación, sino como un ser degenerado
en lo físico, en lo moral y en lo intelectual (9) . Siendo esa la
percepción generalizada, como podría esperarse de ellos
una medicina que fuera comparable con la occidental.
Encontramos así, una mirada oficial que protegía la salud
de estos súbditos disminuidos, como se consideraba a
los indígenas, pero una desvalorización y estigmatización
social que llevó a que el término indígena fuera considerado
peyorativo y, por tanto, rechazado por los pobladores
andinos, quienes hasta la fecha continúan identificándose
como miembros de una etnia pero rechazan el término
indio y se autorefieren como campesinos.
82

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Interculturalidad en salud
A comienzos del siglo XIX, se forman las repúblicas
americanas, pero no como resultado de una reivindicación
de los derrotados históricos, es decir las etnias indígenas
subyugadas, sino como una revolución criolla, urbana y
bajo el influjo de la revolución francesa y norteamericana.
Su énfasis en los derechos políticos y ciudadanos no
aportó nada a las grandes masas campesinas que
participaron en el proceso sólo como enrolados a la fuerza
en los ejércitos organizados por ambos bandos en disputa.
Implantada la república la situación de los indígenas
no mejoró y al contrario en algunos casos empeoró. El
antiguo “tributo indígena” herencia de su condición de
conquistados, se mantuvo durante la república, cambiando
el nombre por “contribución indígena” (10) . En particular
en el aspecto hospitalario, como los preceptos de la
revolución emancipadora suponían crear una republica
de ciudadanos con idénticos derechos, se suprimieron los
hospitales por castas, y otras medidas protectoras propias
del régimen disminuido en que los había mantenido el
virreinato. Ese paso formal de indios a ciudadanos (11) , sin
ningún avance real, fue el marco en el cual las repúblicas
mantuvieron la invisibilidad del indio.
MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO
E INTERCULTURALIDAD
Antes de intentar acercarnos al concepto de
interculturalidad debemos orientarnos en términos y
conceptos que podrían llevar a confusión. Uno de ellos es
la multiculturalidad de la que deriva el multiculturalismo,
pero lo que parece ser un juego de palabras es en
realidad una distinción importante, la multiculturalidad
es el reconocimiento, la constatación de la existencia
de diversas culturas en un mismo territorio, sean
estas originarias, inmigrantes o derivadas o variantes
de una cultura hegemónica. En ese sentido, diversas
legislaciones nacionales, habiendo ya abandonado el
simplismo de la nación culturalmente homogénea, se
autodefinen como multiculturales por la existencia en
su territorio de pueblos originarios, pero en realidad
el multiculturalismo no está enfocado exclusivamente
a los pueblos indígenas, nativos u originarios; sino
a las diferencias culturales que pueden observarse
en una sociedad, independientemente de cual es el
origen o naturaleza de esta diversidad de culturas. De
la multiculturalidad se deriva el multiculturalismo, pero
este no es una simple aplicación o consecuencia de
la multiculturalidad: identifica una actitud de respeto
frente a la diferencia cultural cualquiera que sea la
naturaleza de esta, por tanto, trasciende el componente
étnico, pues las diferencias culturales no se limitan o
derivan de las diferencias étnicas. El multiculturalismo
se genera dentro de la cultura occidental como una
expresión del derecho a la diferencia, a la diversidad, y
no necesariamente por su componente étnico. En ese
sentido, el multiculturalismo, de amplio desarrollo en los
países desarrollados, ha sido importante en los procesos
de reivindicación de distinto grupos marginados por
opciones diversas: religiosas, sexuales entre otras y ha
permitido que alcancen sus derechos (12) .
Puede interpretarse las reivindicaciones indígenas
como un caso especial dentro del multiculturalismo
pero con una notable diferencia, en todos los casos los
pueblos indígenas han desarrollado una cultura propia,
previa o simultáneamente a la cultura hegemónica en un
determinado territorio, y por diversas razones históricas
han devenido en culturas dominadas, subyugadas o que
se mantienen en territorios aislados dentro de un mismo
país. Sus reivindicaciones por tanto, al referirse a la
supervivencia de una cultura viva, o con más precisión
sobreviviente al contacto con la cultura hegemónica, son
de naturaleza distinta a las del derecho a la diferencia.
Por otra parte, el multiculturalismo, en general, no
busca la interacción con la cultura que lo rodea, sino
el definirse como comunidad separada, delimitada
claramente y homogénea a su vez, y entiende que la
relación entre culturas o subculturas es de tolerancia
mutua, sin avocarse a la búsqueda de contactos y
mutuos aprendizajes que deriven de ellos.
El concepto de multiculturalismo, se desarrolla, en
particular en Estados Unidos, en el campo educativo
dando lugar al biculturalismo, solución apropiada para
la sociedad norteamericana que supone que un mismo
individuo puede recurrir a elementos pertenecientes
a dos culturas diferentes y hasta contrapuestas y, sin
embargo, separar claramente entre ambas a voluntad. Tal
es el caso de la educación bilingüe, que se practicaba en
Estados Unidos y que también llega a diversos países de
America Latina. Luego de algunos años de aplicación de
este modelo de educación bilingüe, los cuestionamientos,
en América Latina, se acrecientan a fines de los años 60,
acusando que este modelo educativo no resultaba en la
conservación de las lenguas nativas y de la cultura nativa
en que se sustentaba esa lengua, sino todo lo contrario;
el contacto en supuesta equidad de las dos culturas en
realidad se efectuaba en un marco de preeminencia y
ventaja de la cultura dominante sobre la cultura dominada,
induciendo a los jóvenes a abjurar de sus patrones
culturales originarios y reemplazarlos por los de la cultura
dominante, que se percibía como superior. Se producía
así la aculturación de las comunidades indígenas y la
homogenización del castellano como lengua oficial y del
poder, relegando los idiomas nativos y despojándolos de
su carácter vivificador de la cultura.
En un intento de continuar con los intercambios, pero
despojándolos del carácter inequitativo, surge la idea de
83

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Salaverry O
una educación intercultural (13) . Esta perspectiva educativa
se basa en la idea que la cultura de las comunidades, de
todas las comunidades y no sólo las indígenas o nativas,
se define por su interacción mutua con otras culturas /...
La cultura sólo puede ser pensada y vivida, conjugada
o declinada en plural.../ (14) . La interculturalidad se
torna así, no en una consecuencia de la voluntad de
interactuar sino el elemento central que ha permitido el
desarrollo y evolución de las culturas; y ese encuentro y
mutua fundamentación, que ha ocurrido históricamente
y ha creado las culturas existentes, se puede propiciar
continuamente creando un marco educativo en el cual,
con equidad y con respeto mutuo, interactúen individuos
de culturas diversas en la búsqueda activa de un mutuo
aprendizaje
Bajo este marco interpretativo, la interculturalidad que
surge desde el campo de la educación tiene, en los
años 70, simultáneamente dos ámbitos de desarrollo:
América Latina y Europa. En el caso de América Latina
tal como se indicó, como consecuencia de la crítica de
la educación bilingüe y, en Europa, ante las primeras
oleadas de inmigrantes musulmanes, latinoamericanos
y asiáticos, que generan realidades sociales no vistas
anteriormente. No es por cierto la interculturalidad
una opción unánimemente aceptada, ni en el campo
educativo ni en la antropología, y el desarrollo y la
difusión del concepto de interculturalidad hacia nuevos
campos derivó de factores político-sociales, en particular
en America Latina.
Los movimientos indígenas o la corriente del indigenismo,
hasta bien entrado el siglo XX era más bien de carácter
romántico y pasadista, se definía con más facilidad por
su rechazo al pasado que por su apuesta por el futuro,
pero sobre todo tenía una característica, en su mayoría,
los adherentes a estos movimientos no eran los propios
indígenas sino intelectuales, muchas veces regionales
o provincianos, que asumían el rol de defensores de
los pueblos originarios, en muchos casos con severas
contradicciones internas y limitaciones conceptuales. La
ideologización de las reivindicaciones planteadas por
las propias organizaciones indígenas se inicia en esa
misma década del 70, marcada por diversos regímenes
autoritarios, militares o no, que al buscar afianzar su
base popular difundieron un nacionalismo que, entre
otros puntos glorificaba un pasado precolombino y
ancestral que tenía continuidad en los actuales pueblos
campesinos e indígenas. La rápida autonomía que
desarrollaron los movimientos indígenas frente a estas
propuestas que pretendían utilizarlos en proyectos
políticos fue una muestra de su creciente capacidad de
crear una agenda propia. Era el momento adecuado
para encontrar una orientación de sus reivindicaciones
y con el apoyo de diversos científicos sociales pronto
los movimientos indígenas asumieron la perspectiva
intercultural.
PUEBLOS INDÍGENAS
La interculturalidad presupone la interacción entre
distintas culturas, pero también que estas culturas
estén previamente identificadas, como condición
necesaria para que exista un reconocimiento. De allí
la importancia de la determinación de los pueblos
indígenas, lo cual a su vez implica el reconocer un grupo
humano diferenciado de los demás y luego acceder a su
identidad. La mirada homogeneizadora con la cual los
europeos clasificaron a los nativos americanos, todos
ellos como “indios” no fue un buen comienzo; una vez
más la historia nos brinda un derrotero para acercarnos
al proceso. Los actuales pueblos indígenas en América
Latina, son el resultado de siglos de marginación y
desestructuración que han roto lazos ancestrales y
dividido lo que alguna vez fue uno; pero también ha
creado forzadamente vínculos o cercanías que no
correspondían a la evolución natural de las relaciones
sociales. Se puede reconstruir los vínculos originales a
través de la lingüística que identifica grupos idiomáticos
y por consiguiente relaciones entre comunidades hoy
muy separadas. Esa aproximación, sin embargo, no
es útil al momento de identificar la actual diversidad,
pues la evolución social de estos pueblos ha creado,
según el proceso que hemos mencionado, identidades
propias que es necesario reconocer.
La mirada homogeneizadora del conquistador vio como
una unidad cultural y étnica, lo que en realidad era la
expresión de una enorme diversidad cultural que se había
mantenido en complejo equilibrio durante siglos. Como
ejemplo recordemos que en el mundo andino se identificó
toda la cultura como perteneciente al ámbito quechua,
que era hegemónico bajo los Incas, desconociendo que
el apogeo Inca no iba más allá de 200 años antes del
arribo de los europeos. Las diversas etnias y pueblos que
integraban el Tahuantinsuyo se mantenían en un equilibrio
en el cual las identidades culturales propias interactuaban
enriquecedoramente con otros pueblos y etnias. La
evidencia de cronistas y relatos indígenas nos muestra
una relación entre comunidades totalmente diferente a la
existente en el mismo periodo en Europa. Mientras los
españoles terminaban una guerra de reconquista y luego
expulsaban a judíos y moros de sus territorios, con el
consiguiente descalabro de la economía y la ciencia, en el
Perú antiguo los mitimaes trasladaban de un lugar a otro
del territorio patrones culturales que tendían a mantener
un adecuado equilibrio entre la necesaria homogeneidad
cultural de un estado con la conservación de la riqueza
cultural de cada pueblo que lo integraba.
84

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Interculturalidad en salud
Tabla 1. Perú: población mayor de 5 años según área de residencia y lengua materna. 2007
Lengua
Total Área urbana Área rural
N % N % N %
Castellano 20 718 227 83,9 17 108 922 90,5 3 609 305 62,3
Quechua 3 261 750 13,2 1 521 391 8,1 1 740 359 30,1
Aymara 434 370 1,8 189 525 1,0 244 845 4,2
Otra lengua nativa 223 194 0,9 39 337 0,2 183 857 3,2
Idioma extranjero 21 097 0,1 20 493 0,1 604 0,0
Sordomudo 28 899 0,1 16 912 0,1 11 987 0,2
Total 24 687 537 100,0 18 896 580 100,0 5 790 957 100,0
Fuente: INEI Censos nacionales 2007. XI de población y VI de vivienda
Al arribo de los europeos esa mirada homogeneizadora
y aglutinadora produjo una verdadera catástrofe cultural.
Además de las epidemias y la desestructuración social que
provocaron una debacle demográfica (15) , las reducciones
de indios, la mita y otras instituciones virreinales
contribuyeron a la pérdida de identidades locales y
regionales, las lenguas nativas fueron desapareciendo en
el mundo andino cediendo frente a una lengua común de
comunicación interna, una verdadera lengua franca como
el quechua, y una de vínculo con el poder: el castellano.
La expresión más clara de esa nueva estructura la
podemos ejemplificar en ese personaje profundamente
influenciado por el choque cultural que es Guaman Poma
de Ayala, el indio ladino que al conocer el castellano y
mantener contactos con sacerdotes y otros personajes
españoles adquiere un rol de mediador, que en su caso
particular estuvo teñido de denuncia (16) pero también de
promotor de un nuevo orden, en el cual ya encuentran
lugar indios y españoles.
En ese contexto, la determinación de cuales y cuantos
son los pueblos indígenas es un problema que va mucho
más allá de ser un tema de tecnología censal, implica
una relación entre la cultura hegemónica y los pueblos
indígenas; en términos antropológicos es el resultado
de la construcción del “otro”, sin embargo hay una
historia epidérmica de este proceso interno que también
es necesario conocer. En el caso de América, las
distorsiones se inician desde los primeros contactos; el
descubridor no sólo tuvo el error primigenio de identificar
a los originarios de América como “indios” creyendo que
había llegado a Asia (17) , sino que pese a las evidencias
abrumadoras de la existencia de muy diversas culturas
y sociedades, los conquistadores los incorporaron en
una sola categoría de “naturales”, la cual le interesaba
cuantificar en razón que, los indios o naturales como
perdedores en la conquista estaban sujetos a tributos
y diversas obligaciones, que la compleja mecánica
administrativa del virreinato necesitaba conocer para
asignar a españoles y autoridades civiles y eclesiásticas
las prebendas que se les había otorgado.
La tecnología censal de la época, basada en la perspectiva
etnocéntrica europea, era la de contar “fuegos”, es decir
que consideraba que alrededor de cada “fuego” u “hogar”
se reunía una familia nuclear con un número de individuos
que variaba de cuatro a seis u ocho según las apreciaciones
de los encargados y que correspondían al número de
individuos que formaban una familia en Europa. Al aplicar
esta metodología a los pueblos originarios, además del
enorme subregistro propio de no haberse apropiado de
todo el territorio (la Amazonía no fue incorporada sino
hasta épocas muy recientes), desconocía la existencia
de diversas formas de parentesco lo que distorsionaba el
número de individuos.
La asignación étnica por parte del registrador fue la norma
durante el periodo virreinal, donde por cierto la abundancia
y diversidad de castas generadas por el mestizaje entre
europeos, indígenas y negros funcionaba para efectos de
clasificación social, tratando de identificar a los individuos
por los porcentajes de “sangre” de una u otra raza
originaria (18) , pero para el caso de los registros censales,
la compleja y hasta pintoresca diversidad de nombres
asignados para las diversas castas se simplificaba en
categorías gruesas: español, indio, mestizo, mulato
y negro. El advenimiento del periodo republicano en
América, no modificó esta forma de determinación de la
etnia y será hasta que las demandas indígenas a fines
del siglo XX asuman el reclamo de la identidad de sus
pueblos, que se discutirá el tema de la definición de
indígenas para efectos censales.
Existe consenso entre los científicos sociales que se
debe superar las limitaciones de la identificación por
características étnicas para identificar a los pueblos
originarios, y la mejor manera de hacerlo es preguntar
al individuo su percepción de pertenencia, es decir
cómo se identifica en su relación con un pueblo
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Salaverry O
Tabla 2. Perú Población de comunidades amazónicas 2007
Pueblo indígena Población Porcentaje Ecoregión
1. Actual 10 919 3,28 Amazónico
2. Aguaruna (Aguajum) 55 366 16,63 Amazónico
3. Arahuaca 301 0,09 Amazónico
4. Amarakaeri 1 043 0,31 Amazónico
5. Amuesha (Yanesha) 7 523 2,26 Amazónico
6. Arabela 403 0,12 Amazónico
7. Arazaire 317 0,10 Amazónico
8. Ashaninka 88 703 26,64 Amazónico
9. Asheninka 8 774 2,64 Amazónico
10. Bora 748 0,22 Amazónico
11. Candoshi-Murato (Shapra) 3 255 0,98 Amazónico
12. Capanahua 384 0,12 Amazónico
13. Caquinte 439 0,13 Amazónico
14. Cashibo Cacataibo 1 879 0,56 Amazónico
15.Cashinahua 2 419 0,73 Amazónico
16. Chamicuro-Cocama Cocamilla 63 0,02 Amazónico
17. Chayahuita 21 424 6,43 Amazónico
18.Cocama Cocamilla 11 307 3,40 Amazónico
19. Culina 417 0,13 Amazónico
20. Ese´Ejja 588 0,18 Amazónico
21. Huachipaeri 392 0,12 Amazónico
22. Huambisa 10 163 3,05 Amazónico
23. Huitoto – Muiname 55 0,02 Amazónico
24. Huitoto – Meneca 297 0,09 Amazónico
25. Huitoto – Murui 1 512 0,45 Amazónico
26. Iquito 519 0,16 Amazónico
27. Jebero 126 0,04 Amazónico
28. Jebero-Chayahuita 1/ 226 0,07 Amazónico
29. Jibaro Achual 1/ 168 0,05 Amazónico
30. Kichwaruna 116 0,03 Amazónico
31. Kisamberi-Sapitieri-Amarakaeri 47 0,01 Amazónico
32. Lamas (Llacuash) 16 929 5,08 Amazónico
33. Marinahua 20 0,01 Amazónico
34.Mastanahua-Sharanahua-Marinahua 79 0,02 Amazónico
35. Matses 1 724 0,52 Amazónico
36. Matsiguenca 11 279 3,39 Amazónico
37. Nomatsiguenga 8 016 2,41 Amazónico
38. Ocaina 97 0,03 Amazónico
39. Orejón 190 0,06 Amazónico
40. Piro 3 261 0,98 Amazónico
41. Pukirieri 168 0,05 Amazónico
42. Quichua 19 118 5,74 Amazónico
43. Resigaro-Ocaina 37 0,01 Amazónico
44. Secoya 921 0,28 Amazónico
45. Sharanahua – Marinahua 486 0,15 Amazónico
46. Shipibo – Conibo 22 517 6,76 Amazónico
47. Ticuna 6 982 2,10 Amazónico
48. Toyoeri-Amahuaca-Matsiguenga 77 0,02 Amazónico
49.Toyoeri-Shipibo-Conibo-Ese’Ejja-Arazaeri-Matsiguenga 48 0,01 Amazónico
50. Urarina 4 854 1,46 Amazónico
51. Yagua 5 679 1,71 Amazónico
52. Yaminahua 600 0,18 Amazónico
Total 332 975 100,00
Fuente: INEI, II Censo de comunidades indígenas de la Amazonía peruana.
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Interculturalidad en salud
determinado y no clasificarlo por gruesas categorías
étnicas; el proceso, sin embargo, aún no es asumido
por las diversas autoridades nacionales y el número
de indígenas a los que se hace referencia, incluso en
documentos internacionales, es muy variado para un
mismo país en un lapso muy corto. Algunos países,
como Ecuador, desde su censo nacional del 2001,
incluyeron la variable étnica a través de la pregunta
¿Cómo se considera: indígena, negro (afroecuatoriano),
mestizo, mulato, blanco u otro? Si bien esto implica un
avance, se mantiene el agrupamiento grueso y además
evidentemente las alternativas recurren a la perspectiva
exclusivamente fenotípica de caracteres externos físicos
y no a la pertenencia a una cultura específica.
En el Perú, el más reciente censo nacional, en el 2007, fue
desarrollado paralelamente al II censo de comunidades
indígenas de la Amazonía peruana, y si bien en el censo
nacional no se incluyó la pertenencia étnica, la variable de
lengua materna da un estimado de la población indígena
en Perú, tal como se observa en la Tabla 1.
Por su parte el censo de comunidades indígenas amazónicas
se limitó a las comunidades amazónicas previamente
identificadas y registradas como tales, y si bien en
algunos casos se incorporó a comunidades no registradas
oficialmente, el censo de comunidades no muestra, no
puede mostrar por sus características, el número de habitantes
de una etnia, y las condiciones socioeconómicas
en que viven, pues muchos de ellos, sin haber abandonado
su convicción de autoidentificación ya no viven en las
comunidades o incluso viven en otras comunidades o han
emigrado y, sin embargo, desde una perspectiva cultural
continúan siendo miembros de esta etnia.
Si bien el censo de comunidades presenta limitaciones
metodológicas y operativas diversas, el resultado refleja
un panorama cercano a la realidad, aunque limitado a
comunidades amazónicas, algunos de sus resultados,
que no corresponde detallar en este artículo, nos muestran
las brechas existentes: sólo 5,5 % cuenta con servicio de
agua por la red pública dentro y fuera de la vivienda. El
73,3 % se abastece de agua procedente de río, acequia,
manantial o similar y el 15 % por medio de pozo. Sólo el
40,9% de las comunidades tiene un establecimiento de
salud y, de estos, sólo el 10,9% corresponde a un centro
de salud o posta. La Tabla 2 muestra los resultados
demográficos del censo de comunidades
En el tema de la identificación de los pueblos indígenas,
los instrumentos internacionales añaden una complejidad
adicional, así el Convenio 169 sobre pueblos indígenas
y tribales en países independientes de la Organización
Internacional de Trabajo (OIT) tiene su propia definición
de pueblos indígenas (19) :
b) a los pueblos en países independientes, considerados
indígenas por el hecho de descender de poblaciones que
habitaban en el país o en una región geográfica a la que
pertenece el país en la época de la conquista o la colonización
o del establecimiento de las actuales fronteras
estatales y que, cualquiera que sea su situación jurídica,
conservan todas sus propias instituciones sociales, económicas,
culturales y políticas, o parte de ellas.
El énfasis de la definición, como puede observarse, parece
recaer en la vinculación con pobladores originarios, es
decir en la preexistencia de estas comunidades antes
de que se hayan conformado los actuales países, lo que
podríamos llamar el factor histórico-geográfico; pero se
complementa la definición con la necesidad de acreditar
que conservan /...Todas sus propias instituciones
sociales, económicas, culturales y políticas o parte de
ellas.../; lo que podríamos llamar el factor cultural. Si
bien pareciera que se deja de lado en esta definición
la autoidentificación; el artículo segundo del mismo
convenio lo explicita:
2. La conciencia de su identidad indígena o tribal deberá
considerarse un criterio fundamental para determinar
los grupos a los que se aplican las disposiciones del
presente Convenio.
La identificación étnica, bien sea bajo la forma virreinal
de “casta” o republicana de “raza” fue consistentemente
utilizada en el Perú en los registros civiles, pues
determinaba deberes y derechos diferenciados a los de
la población “blanca”. La identificación era un calificativo
evaluado y consignado por el registrador, en la época
previa a los registros civiles, por el sacerdote, en los libros
de nacimientos, bautizos, matrimonios y defunciones,
luego en los libros de registros civiles, pero tanto en un
caso como en el otro la calificación se basaba en factores
externos, fenotípicos y no en los de pertenencia cultural,
mucho menos por autoidentificación del individuo.
La atribución peyorativa y descalificante de “indio” o
“negro”, propia de un racismo aún persistente en el
país, condujo a que se retirara la categoría “raza” o
su eufemismo “color” que se usó hasta bien entrado
el siglo XX en los registros civiles; pero esta decisión,
tomada con el espíritu de las normas constitucionales
que explícitamente prohíben cualquier discriminación,
condujo a una indeseada invisibilización de los
indígenas dentro del sistema de salud y dentro de los
otros servicios y prestaciones del estado.
Al no incluirse la pertenencia étnica en los registros de
los servicios de salud, se torna imposible distinguir dentro
de los agregados epidemiológicos, el estado de salud de
la población indígena. Esa es la razón de la carencia de
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Salaverry O
datos confiables que permitan establecer metas. En el
caso peruano la Estrategia sanitaria salud de los pueblos
indígenas ha solicitado desde el año 2004 se incluya la
pertenencia étnica en los registros de salud. En un proceso
participativo con las organizaciones de pueblos indígenas
amazónicos se ha consensuado sobre las diversas etnias
que deberían distinguirse, estableciendo un listado,
siempre modificable y perfectible, pero absolutamente
representativo de la diversidad de pueblos indígenas
amazónicos que permitiría, sin gasto alguno adicional,
conocer el real estado de las enfermedades prevalentes
entre la población indígena. Diversos estudios, realizados
en comunidades indígenas concretas, que no son por cierto
extrapolables a todo el universo indígena amazónico, dan
cifras alarmantes. Si la condición de ruralidad y pobreza
se correlacionan con peores indicadores de salud, en el
caso de los pueblos indígenas estos tienen una brecha
aun mayor, son los marginados y excluidos dentro de los
marginados y excluidos.
La identificación de los pueblos indígenas adquiere
así una complejidad insospechada, tiene implicancias
políticas, sociales y de derechos, pero también urgencias
como en el caso específico de la salud, en cuyo sector,
de no identificarse la línea desde la cual se parte, poco
será lo que se pueda modificar del estado de salud de
esta población.
DERECHOS HUMANOS E
INTERCULTURALIDAD
Los derechos humanos nacen en el siglo XVIII, luego
de la revolución francesa y americana, se basan en la
convicción que todos los seres humanos comparten
una dignidad inherente. Estos derechos llamados de
primera generación se limitan a los aspectos políticos
y civiles como una forma de limitar el autoritarismo de
los gobiernos y comprenden el derecho a la libertad, a
la libre expresión, la libertad de credo religioso y otros
semejantes. A inicios del siglo XX, derivado de la fuerte
influencia de la ideología socialista y de movimientos
sociales como la Revolución rusa se interpreta que
los derechos civiles son simples libertades formales
que no tienen consistencia sino se complementan
con una segunda generación de derechos; los
llamados derechos económicos, sociales y culturales.
Con la creación de las Naciones Unidas luego de
la Segunda Guerra Mundial se inicia un proceso de
internacionalización de los derechos humanos que tiene
su base en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 1948, pero como su nombre lo indica solo
tiene el carácter de recomendación para los estados.
Las normas vinculantes se darán con dos pactos; el
Pacto internacional de derechos civiles y políticos y el
Pacto internacional de derechos económicos, sociales y
culturales ambos de diciembre de 1966. Sobre esta base
se desarrollan convenciones regionales de derechos
humanos, inicialmente en Europa, (1959), seguida de la
Convención Americana de Derechos Humanos de 1990
y otras posteriores.
A partir de los años 70, y en relación con nuevas
condiciones internacionales derivadas del surgimiento
de nuevas naciones por la culminación del proceso de
descolonización así como de la constitución de bloques
de países del Tercer Mundo como los No Alineados, más
una creciente interdependencia de los países, se postulan
nuevos derechos, denominados de tercera generación,
que por una parte atienden a problemas concretos de la
consolidación de las nuevas naciones y a la necesidad de
enfrentar coordinadamente problemas entre los diversos
países que conforman el nuevo panorama internacional.
Es en este marco que surge el Convenio 169 de la
Organización Internacional del Trabajo OIT, que es el
referente para las reivindicaciones indígenas.
El más reciente desarrollo en este tema es la declaración
de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los
Pueblos Indígenas del 13 de septiembre de 2007, la
cual dio término a un proceso de más de 20 años de
discusiones, inicialmente en la Comisión de Derechos
Humanos y posteriormente en la Asamblea General.
La existencia de los derechos indígenas dentro del
conjunto de los derechos humanos ha dado lugar a
un intenso debate de implicancias éticas y filosóficas
sobre sus alcances. Uno de los puntos que genera
más divergencias es el de los límites de los derechos
derivados de la cultura con relación a los derechos
inherentes a todos los seres humanos, es decir, hasta
donde alcanza el “derecho a la diferencia”. El tema
es complejo pero entre los extremos del relativismo
absoluto y el quietismo de los derechos eternos y
universales, las soluciones deben basarse más que en
principios generales, en análisis individualizados para
cada situación concreta, basándose en la práctica. Los
límites de este acercamiento a los conflictos éticos, es
señalado sin embargo con pertinencia por Camps:
La humanidad como ideal y la protección del individuo
han sido los dos estandartes de la ética. Las diferencias,
tanto individuales como grupales, han de ser salvadas
y defendidas de intromisiones y alienaciones siempre
y cuando, al mismo tiempo, se preserven y queden
garantizados los contenidos básicos de la justicia, la
dignidad o la humanidad. p. 93 (20) .
El etnocentrismo inherente a toda cultura, pero en
particular a la occidental ensoberbecida por sus logros
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Interculturalidad en salud
materiales, establece patrones universales en los que
no suele reconocer la impronta de su propio sesgo
cultural, por lo cual es muy pertinente que se aplique lo
señalado por Garzón (21) , en el sentido que, el que un
grupo cultural considere sus normas legítimas desde su
propia perspectiva no deriva en que posean legitimidad
universal y no puedan ser rebatidas y combatidas.
Como indica
Sostener que es posible pasar del plano de las creencias
al plano de lo debido es falso, no porque podamos no
estar de acuerdo con lo creído, sino por razones lógicas.
Ob cit p. 49.
Su argumentación hace referencia a evidentes conflictos
dentro de la propia cultura occidental y sin embargo
asumidos, en algunos casos por amplísima mayoría
de los integrantes de una comunidad nacional en
determinado momento, como válidos y propios de su
desarrollo cultural, tal es el caso de los nazis o de los
partidarios del apartheid, etc. El que se pueda disentir y
limitar las asunciones de esta naturaleza no implica caer
en el absolutismo ético, ni en la intolerancia.
Desde una perspectiva más operativa, los derechos de
los pueblos indígenas también han sido discutidos en
el sentido que los instrumentos internacionales no son
lo suficientemente claros en definir el “sujeto” de esos
derechos y deberes atribuidos a los pueblos; por lo cual
se /...Arroja dudas sobre si efectivamente todo grupo
social, antropológicamente discernible, sea posible
titular de los mismos.../ (22) .
HACIA UN CONCEPTO DE
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Habiendo revisado el surgimiento del concepto de
interculturalidad, y su relación con los derechos humanos,
debemos intentar ubicar como es que llega este concepto
a la medicina o a la salud. A diferencia de lo que ocurre
en educación en la que se puede identificar claramente
el proceso de evolución conceptual y los caminos que
sigue, en lo que se refiere a su aplicación en las ciencias
de la salud no encontraremos un claro derrotero. Es cierto
que podemos encontrar antecedentes que conducen a la
interculturalidad en salud en la antropología médica, que
al estudiar las diversas prácticas médicas en el contexto
de culturas diferentes a la occidental ha generado
una gran cantidad de estudios sobre diversas culturas
que iluminan aspectos fundamentales de la relación
del hombre con la enfermedad; pero la antropología
médica está teñida inevitablemente de su carácter
no participante, es una disciplina de observación por
excelencia (23) , sin correlación con la práctica médica
concreta en la que pretenden formar a sus alumnos
las escuelas de medicina. Relegada a la periferia del
currículo médico, cuando no desterrada totalmente, los
aportes de la antropología estudiando los subsistemas
médicos dentro del entorno de las culturas se orientaron
hacia los pueblos primitivos o así considerados y, por
tanto, profundizó su alejamiento de la medicina práctica,
confinándose a una torre de marfil en la cual se cobijan
eruditos profesores. A pesar de sus interesantes
desarrollos, la antropología médica no es la vía por la
cual la interculturalidad en salud ha ido adquiriendo
protagonismo, aunque sin duda tiene y tendrá un rol
fundamental en su desarrollo.
En salud, como en otros campos contemporáneos, la
incorporación de la interculturalidad no es en realidad
un desarrollo interno, aunque haya encontrado
aliados notables dentro del sistema; es el resultado
de la influencia decisiva de un conjunto de factores
externos, de índole política y social que han iniciado
su actuación desde el término de la Segunda
Guerra Mundial y continúan actuando en esta época
postmoderna. Al término de la Segunda Guerra Mundial
la descolonización dio lugar a la creación de nuevas
naciones que se autogobernaron de allí en adelante
y en estas existían y existen grandes tensiones entre
diversas culturas que habían estado subyugadas
durante su período colonial, pero que ante la creación
de naciones independientes inevitablemente irían
adquiriendo preeminencia en la construcción de una
nueva nacionalidad. En aquellos países que, como en
el caso de América Latina ya se acercan al bicentenario
de su proceso de independencia, los cambios que
sucedieron al nuevo ordenamiento mundial luego de
la Segunda Guerra Mundial dieron lugar a un profundo
reacomodo de sus estructuras sociales que a su vez
liberaron tensiones sociales reprimidas y derivadas
también de un irresuelto problema étnico que se
mantuvo aletargado después de la independencia.
No es ese, sin embargo, el único factor que actúa
presionando sobre la incorporación de un tema étnico
en las sociedades contemporáneas. Luego de siglos
de emigración de las metrópolis a la periferia, el
intercambio, por razones de la distribución de la riqueza
y oportunidades, se invirtió. Desde mediados del siglo
XX la emigración desde las naciones tercermundistas
o simplemente pobres hacia los países ricos ha sido
incesante, cambiando la composición étnica de muchos
países que habían disfrutado de una homogeneidad
étnica y cultural impasible durante siglos. En este caso
el desarrollo de un estado de bienestar que como ideal
se buscaba y en parte se había conseguido en los
países desarrollados se vio de pronto asediado por
nuevas tensiones derivadas de una composición étnica
89

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Salaverry O
que ponía a prueba los límites de su enfoque basado en
los derechos de sus ciudadanos.
Así sea por emigración o por empoderamiento de los
pueblos indígenas, la interculturalidad adquiere vigencia
contemporánea y una de sus exigencias es que se
incorpore en la salud, exigencia externa que presiona
a los sistemas de salud y por políticas gubernamentales
se impone paulatinamente, sin embargo, al no ser
originaria de la medicina ni un desarrollo de su derrotero
biomédico, encuentra muy diversos caminos y rutas de
aplicación que explican el desconcierto que puede causar
en el practicante de las ciencias de la salud, que formado
en una disciplina con aspiraciones de cientificidad, de
pronto se encuentra enfrentado a una realidad para
la cual no se encuentra preparado, y es más, para la
cual su formación le prepara en sentido contrario. No
contribuye mucho a sacarlo del desconcierto el que no
se tenga una definición consensuada y operativa de
lo que es interculturalidad en salud; definiciones que
hablan de mutuo aprendizaje se confrontan con la firme
convicción que le ha sido inculcada de que la ciencia
tiene un método y que los resultados de aplicarlo le
llevan a verdades únicas e inalterables a menos que por
ese mismo método se avance en nuevas explicaciones.
En ese modelo de pensamiento, ¿cómo es posible el
dialogo con interpretaciones basadas en fenómenos
no controlables y verificables? Existe un cierto grado
de injusticia al juzgar duramente la supuesta falta de
competencia intercultural de los profesionales de salud
cuando se les exige que actúen en forma absolutamente
contraria al modelo en que han sido formados. El problema
es estructural y por eso las implicancias de aplicar la
interculturalidad en salud significan para la medicina
adoptar un nuevo paradigma, no adquirir algunas
competencias adicionales dentro del paradigma vigente.
La incorporación de la interculturalidad en la salud se
torna así en un tema de doctrina médica, de formación
de recursos humanos y sólo como consecuencia de
esos cambios un problema de sistemas de salud.
Naturalmente, esto no implica que las políticas de salud
intercultural deban postergarse, que las modificaciones
al sistema de salud deban esperar a que concurran los
cambios estructurales, por el contrario, esas medidas
impulsaran y marcaran líneas de desarrollo en el
proceso, de algún modo son la avanzada de un cambio
exigido por la sociedad globalizada y basada en los
derechos como es la que avizoramos en cualquier futuro
imaginable.
Aunque se interprete que el concepto de interculturalidad
en salud está en proceso de elaboración, no es
previsible, en parte por la propia naturaleza aún
controversial del concepto de base, es decir la
interculturalidad, que en un futuro cercano se alcance
unanimidad y probablemente ni siquiera consenso en
una versión final aceptada por todos. Esta particularidad
que como hemos mencionado deriva en parte del origen
antropológico de la interculturalidad (24) que al recorrer
diversas etapas y rutas en diversas disciplinas ha ido
encontrando e incorporando interpretaciones diferentes;
también depende de las diversas perspectivas desde
las que se usa el término en salud, algunas de las
cuales son contrarias a la naturaleza misma de la
interculturalidad interpretada como dialogo, al entenderla
equivocadamente como un método para comunicar,
transmitir e incorporar en poblaciones “primitivas” las
prácticas y conocimientos de la biomedicina.
En medicina, si bien el término de interculturalidad en
salud es reciente, gran parte de lo que entendemos
por dicha denominación no es nuevo sino, en todo
caso, es el rescate de una orientación muy antigua de
la medicina occidental de incorporar una perspectiva
étnica en la interpretación de la enfermedad, la que
tiene sus antecedentes en la Grecia clásica y continúa
en vigencia durante más de dos mil años, hasta ser
abandonada debido al auge de la medicina tecnificada
del siglo XIX. Así, en el proceso de cambio de paradigma
que hemos mencionado, no todo es ir hacia nuevos
conceptos, es en gran parte sumergirnos en nuestras
raíces y encontrar bases para retomar una perspectiva
centrada en las individualidades del “otro”.
Uno de los más destacados libros de Hipócrates, Sobre los
aires, aguas y lugares, del siglo V a.C., parte del asombro
que le causa al sanador la diversidad y la diferencia de
patologías entre los habitantes de Asia y Europa (25) y
encuentra su explicación en los climas diferentes que los
albergan, llegando a la anticipatoria conclusión que /...
Según sean los países, así serán sus gentes.../ (26) . La
etnografía médica continuó siendo un campo cultivado por
los médicos medievales y renacentistas, manifestando
así su curiosidad por las extrañas costumbres referidas
a la salud y las enfermedades de diversos pueblos,
vinculándolas con las características costumbres y el
hábitat diferente. Un lugar destacado en esta historia es
ocupado por Paracelso, médico renacentista quien luego de
una formación tradicional universitaria emprendió un largo
viaje por el mundo entonces conocido, entrevistándose
con todo tipo de sanadores y conociendo los más diversos
tipos de practicas sanadoras; en su amplitud de miras no
distinguió ni prácticas nigromantes ni curaciones religiosas
y, naturalmente, descubrió muy diversos sistemas
sanadores. Fue un precursor del reconocimiento de
diversas medicinas y actuando simultáneamente, lo que
hoy llamamos pluralismo médico, pero también de una
orientación en la medicina occidental que desarticula las
prácticas terapéuticas concretas del contexto conceptual
y creencial del sistema que las genera.
90

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 80-93.
Interculturalidad en salud
Como se ha señalado repetidamente, es el desarrollo
tecnológico de la medicina en el siglo XIX, el que
sobre la base de la visión epistemológica de Bernard
y ensoberbecida por sus notables logros, lo que
provoca el abandono de una visión más cercana a las
particularidades de las comunidades a las que sirve.
LOS RETOS DE LA SALUD INTERCULTURAL.
SÍNDROMES CULTURALES
Los múltiples retos de la salud intercultural desbordan
los objetivos de esta revisión, de algunos de los temas
vinculados con la interculturalidad, pero la complejidad
de la tarea se puede graficar en ese punto de contacto
entre una visión intercultural y una visión etnocéntrica,
occidental de la salud que son los síndromes culturales.
El término síndrome cultural se vincula con el término
inglés Culture-bound syndrome que es a su vez una
clasificación originada en la psiquiatría, donde se define
como Certain recurrent, locality-specific patterns of
aberrant behavior and experience that appear to fall
outside conventional Western psychiatric diagnostic
categories. Bajo esa asunción el DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders), publicado por la
American Psychiatric Association, en su revisión del año
2000, incorpora diversos síndromes ubicando cada uno
de ellos en un ámbito local específico y con un cierto
grado de distribución. Una relación de los síndromes
culturales aceptados por la psiquiatría norteamericana
se puede revisar en el manual de la American Psychiatric
Association (2000) (27) .
La existencia de los síndromes culturales dentro de la
nosografía occidental puede interpretarse como un punto
de contacto con otras manifestaciones de enfermedad
que no son discernibles por la medicina occidental o que
son remitidas a manifestaciones definidas por sus signos
resaltantes, pero el hecho que los síndromes culturales
formen parte de una clasificación de enfermedades del
comportamiento, nos muestra que en realidad falta mucho
por recorrer en el camino a que la medicina occidental
reconozca enfermedades que escapan a su modelo
interpretativo. Si asumimos la definición de Leriche que
/...La salud es la vida en el silencio de los órganos.../ y
que por consiguiente /...La enfermedad es aquello que
molesta a los hombres en el normal ejercicio de su vida
y sus ocupaciones y sobre todo aquello que los hace
sufrir.../ (28) entenderemos mucho mejor la relatividad
y soberbia al interpretar los síndromes culturales como
“patrones de comportamiento aberrante” por el hecho de
que se encuentran fuera de las categorías diagnósticas
de la psiquiatría occidental, sin embargo, al menos se los
reconoce como entidades realmente existentes y no como
expresiones de delirios colectivos o prácticas mágicas.
En América los síndromes culturales nos acompañan
cotidianamente y no debe haber un profesional de
la medicina que no se haya encontrado numerosas
veces con estas formas de enfermedad en su atención
habitual, la mayoría de veces referida o mencionada
como un diagnóstico evidente por sus propios
pacientes y ante lo cual, absolutamente desprovisto
de formación para interpretarlos sólo suele atinar, en
el mejor de los casos, a una cortés evasiva del tema.
Los síndromes culturales, sin embargo, son tan reales
como cualquier otro síndrome que se haya aprendido
en la Facultad de Medicina, existen descripciones desde
los cronistas y han continuado desarrollándose. Aunque
estuvieron inicialmente confinados a la población
indígena, actualmente están ampliamente difundidos
en la población mestiza, pero su naturaleza continúa
asentándose en una cosmovisión precolombina aunque
permeada en diversos grados por componentes exógenos
provenientes de la cultura occidental hegemónica.
Los síndromes culturales, debemos entenderlo así,
no son las categorías nosográficas de los sanadores
tradicionales: para un sanador tradicional la idea misma
de un síndrome es extraña según los parámetros en
los que cree y que implican que la enfermedad es un
compromiso de la parte física del individuo enfermo
pero también de su parte espiritual y todo ello en una
Tabla 3. Síndromes culturales en el Perú
Grupo Ámbito Síndrome cultural representativo
Síndromes por sustracción del alma Andino El susto
Síndromes por influencia nociva de los muertos Andino La ccaica
Síndromes por influencia nociva del hombre Andino Daño, mal de ojo
Síndromes por influencia nociva de elementos físicos Andino Aire, agua
Síndromes derivados de situaciones conflictivas Andino Chucaque, colerina, irijua
Síndromes debidos a traumatismos físicos Andino Lastimadura
Síndromes proyectivos Andino Yagua
Fuente: Valdivia Ponce, Oscar. Hampicamayoc. Medicina folklórica y su substrato aborigen en el Perú.
91

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Salaverry O
configuración única para cada caso. No puede existir un
síndrome, cada enfermo es un caso individual en el cual
la constelación de signos y síntomas, para expresarlo
en términos de la biomedicina, es única e individual,
dependiendo del entorno, de la fortaleza del individuo
y de la fortaleza del causante de la enfermedad. Los
síndromes en la biomedicina, por el contrario, son
precisamente la regularidad subyacente a la diversidad
de manifestaciones de un proceso morboso individual,
que se traducen en un conjunto de signos y síntomas
que reflejan una subyacente enfermedad física o mental,
pero en modo alguno fuera de ese ámbito. Mientras en el
sanador tradicional la individualización de la enfermedad
es lo natural y lo que debe buscarse aun cuando las
características sean semejantes a las de otros casos; en
la biomedicina la regularidad es lo deseable para claridad
intelectual, independientemente de las características
individuales que pudiéramos encontrar.
Los síndromes culturales como categorías de la biomedicina
reconocen que existen entidades clínicas que no
pueden ser explicadas desde los principios biomédicos
pero que son verificables por el médico occidental. Su
inclusión en el DSM no es consecuencia de la ausencia
de signos y síntomas como cualquier otra entidad
clínica, ni tampoco de la ausencia de un mecanismo
diagnóstico específico o de una terapéutica basada en
componentes en parte rituales pero también físicos; sino
de que la medicina clínica, desde su propio esquema de
interpretación de los signos del cuerpo no puede aceptar
la existencia de síndromes referidos a una alteración del
cuerpo físico que no pueda ser englobado en alguna
de las categorías nosográficas existentes, además de
que la biomedicina rechaza la sola idea de que existan
enfermedades expresadas a través de síndromes, que
sólo existan en un lugar geográfico: un precepto básico
de la biomedicina es que la función depende del órgano
y este es invariable en cualquier lugar.
En Perú fueron psiquiatras locales los primeros en
encontrar nuestros propios síndromes culturales para
describir diversas enfermedades de la población rural,
especialmente andina, que habían sido observadas
desde el siglo XIX y aun antes. Zapata intenta una
primera aproximación para el caso peruano (29) pero
sin duda la sistematización aún no superada es la
de Valdivia Ponce (30) quien, sin embargo, recusa el
término de síndromes culturales y los llama síndromes
folklóricos. La principal limitación de su trabajo es que
influenciado por la dicotomía hispano-andina se limita al
mundo andino dejando fuera toda la riqueza del mundo
amazónico, aunque es cierto que para la fecha en la
que edita la primera edición de su obra los estudios
amazónicos tenían aún demasiadas carencias. Propone
una clasificación útil. Tabla 3
No es motivo del presente articulo revisar los diversos
síndromes culturales identificables en el Perú, sino sólo
mostrar como la interculturalidad en salud tiene un largo
camino, que pasa por el conocimiento de las diferencias
entre los modos de enfermar que mantiene vigencia en
amplio sectores de la población, sin limitarse a población
indígena. Como caso representativo nos referiremos al
susto, probablemente el más extendido y casi universal
de los síndromes culturales; localmente tiene una amplia
sinonimia: jani, mal de espanto, mancherisca, entre otras.
Ocurre cuando el ánima o jani abandona el cuerpo por
una fuerte impresión. El equilibrio perdido se manifiesta
así de diversas maneras, en general pérdida de peso e
inapetencia (31) , pero también algunos más objetivos como
refiere Valdizán (32) : fiebre, nauseas, vómitos, diarrea,
astenia, dolores óseos, palpitaciones, gritos nocturnos.
Sal y Rosas describió un “susto sin susto”, es decir sin que
haya evidencia de la fuerte impresión causante, lo que
induce a clasificar este síndrome en los de robo del alma,
sea por la acción de la impresión violenta o por que esta
es sustraída en determinadas circunstancias como pasar
por un paraje solitario. El tratamiento es concordante con
la causa, se debe restituir el alma, para lo cual las diversas
terapias varían siendo una de las más difundidas la “limpia
con cuy” en la cual se utiliza un cobayo, que debe ser
macho y de color negro, friccionándolo en el cuerpo del
enfermo; el cuy es luego sacrificado y el sanador examina
las vísceras identificando los órganos enfermos.
Como en el caso del susto, estas prácticas son en algunos
casos conocidas por los médicos occidentales, pero
desconocen el trasfondo que las genera, y en general son
consideradas consecuencia de la falta de conocimientos
de la biomedicina y rezagos de un pensamiento primitivo
que se puede desterrar simplemente ignorándolo. La
investigación antropológica, el cambio del modelo de
formación de recursos humanos y la implementación
de políticas públicas que efectivamente permitan el
ejercicio de los derechos que les corresponden a los
pueblos indígenas deben ir cambiando este panorama.
CONCLUSIONES
La interculturalidad es un concepto derivado de las
ciencias sociales, en particular la antropología que se ha
ido permeando a diversas disciplinas. La Interculturalidad
en salud corresponde, en ese sentido, al desarrollo
de lo que Kleinman ha denominado las competencias
culturales que deben desarrollar los médicos y, por
extensión los profesionales de la salud.
En el caso de los países latinoamericanos la
interculturalidad en salud se incorpora en los países
con población indígena en los últimos años, no como
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Interculturalidad en salud
una expresión del desarrollo natural de la medicina sino
como respuesta a las presiones sobre el sistema de
salud para que atienda a las demandas sobre el derecho
de los pueblos indígenas a recibir una atención médica
acorde con sus patrones culturales.
La interculturalidad en salud es un concepto en
construcción, que causa confusión en los profesionales
de la salud por las limitaciones en la formación básica
en antropología o interculturalidad en las escuelas
de medicina. La interculturalidad en salud implica un
cambio de paradigma del ejercicio médico, que es
posible insertarlo en la recuperación de la tradición
clásica de la medicina, que fue dejada de lado por el
enfoque exclusivamente biomédico en el siglo XIX.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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32. Valdizán H, Maldonado A. La medicina popular peruana
3T. Lima: Imprenta Torres Aguirre; 1922.
Correspondencia: Dr. Oswaldo Salaverry García
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 1609
Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 94-101.
simposio: interculturalidad en salud
MÁS ALLÁ DE LO INDÍGENA:
SALUD E INTERCULTURALIDAD A NIVEL GLOBAL
Michael Knipper a
RESUMEN
Diversos estudios a nivel mundial señalan la inequidad en salud según categorías étnicas o asociado con el estado de
inmigrante. La perspectiva intercultural se aplica, por lo tanto, en países y situaciones muy distintas, y los criterios para
definir los grupos sociales enfocados tal como los planteamientos varían según el contexto local. Sin embargo, hay
desafíos comunes que son relevantes en todas las situaciones donde el tema de salud y etnicidad se pone de manifiesto.
Además, a diferencia de la noción “interculturalidad”, los problemas claves que comprometen, por ejemplo, la atención
sanitaria para poblaciones indígenas o inmigrantes no son recientes, sino la historia es rica en experiencias previas
muy significativas para la actualidad. Desde una visión global e histórica, el presente artículo pone a consideración tres
puntos claves: la necesidad de definir adecuadamente a los grupos enfocados para evitar estereotipos culturales y la
creación de desigualdades nuevas, el reto de convertir etnicidad en una categoría “saludable” y la reflexión explícita de
la dimensión ética y moral, basada en la ética médica codificada y los derechos humanos.
Palabras clave: Competencia Cultural; Migración Internacional; Diversidad Cultural; Grupos Étnicos; Atención Primaria
de Salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
BEYOND THE INDIGENOUS:
HEALTH AND INTERCULTURALITY AT THE GLOBAL LEVEL
Health inequalities are broadly documented for ethnic minority groups and immigrants worldwide. Intercultural perspectives
in health are thus developed in very different places and situations. Both the criteria for defining the target groups as
well as the ways the health problems of these groups are looked at, are shaped by the particular local context. However,
some challenges are common to almost all situations where the topic of ethnic diversity and health is considered. And in
contrast to the rather novel term, the issues at stake in “intercultural heath” are not new at all. Against this background, the
present article brings into focus three essential points: the necessity of defining ethnicity adequately to avoid stereotyping
and the creation of new inequalities; the challenge of converting ethnicity into a helpful and thus “healthy” category in
the field of medicine and health; and the need for the integration of explicit and serious reflections on medical ethics and
human rights that provide for the normative framework and moral orientation of health activities with indigenous, migrant
and other particularly vulnerable groups
Key words: Cultural competency; Emigration and Immigration; Cultural diversity; Ethnic groups; Primary health care
(source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
A inicios del siglo XXI, las complejas relaciones entre
salud y etnicidad están en la agenda de la medicina y de
la salud pública a nivel mundial (1-6) . Mientras que en las
Américas, en Asia, África, Oceanía y Australia la atención
está concentrada en los pueblos indígenas, en Europa, el
enfoque es sobre los inmigrantes, que según estadísticas
oficiales, en países como Alemania constituyen alrededor
de 20% de la población residente (7,8) . Sin embargo, esta
separación temática es más bien superficial, ya que los
procesos migratorios son relevantes a nivel global e
involucran a poblaciones indígenas. Además, las mismas
definiciones de las categorías “indígena” e “inmigrante”
son temas de debate, puesto que los criterios de
identificación y su significado no son inequívocos
sino dependen de varios factores sociales, políticos y
también científicos en los contextos particulares de su
aplicación (9,10) .
No obstante, hay un denominador común enfatizado
en todos los estudios e iniciativas dedicados al tema de
salud y diversidad étnica a nivel mundial: la inequidad,
tanto en el estado de salud como en relación al acceso
a servicios sanitarios según categorías étnicas o el
estado de inmigrante, que no puede ser explicado
solamente por factores socioeconómicos. Respecto a
la salud de las poblaciones indígenas, por ejemplo una
serie de artículos en la revista médica británica The
Lancet fue introducida con la pregunta Why are they
a
Médico, Doctor en Medicina, Instituto de Historia de la Medicina, Justus-Liebig-Universität. Giessen, Germany.
Recibido: 10-02-10 Aprobado: 17-03-10
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 94-101.
Interculturalidad global
behind everyone, everywhere? (11) . El editor general del
Lancet, Richard Horton, por su parte llamó la atención
sobre la urgente necesidad de actuar en favor de la salud
de las poblaciones indígenas a nivel mundial, a pesar de
las dificultades teóricas y metodológicas para encontrar
una definición general para la categoría “indígena”.
Recalcó que por la magnitud de los problemas era
...Time to act now for equity and health (12) . Sin embargo,
sería justo hacer el mismo llamado para poblaciones
afroamericanas, inmigrantes y otros grupos sociales
considerados “minorías étnicas”.
Para poder apreciar adecuadamente los desafíos
relacionados con la desigualdad étnica en el campo de
la salud y definir estrategias de acción sostenibles, el
presente artículo plantea una percepción global del tema.
Propone que el análisis vaya más allá de la situación de
grupos étnicos o poblaciones particulares, principalmente
por dos razones: primero, para relacionar lo que ocurre
a nivel local, con los procesos socioculturales, políticos,
económicos y migratorios a nivel internacional. A
principios del siglo XXI, ni la situación de los pueblos
indígenas no contactados, por ejemplo de la Amazonía,
es independiente de los desarrollos, intereses y
proyectos de gobiernos, compañías y poblaciones a
nivel local, regional e internacional. El segundo punto
consiste en el potencial esclarecedor de la perspectiva
global, ya que siempre incluye una visión comparativa
entre regiones, países y continentes. Sobre todo en el
caso de tener profundidad histórica, esta perspectiva
de análisis ayuda a identificar los aspectos esenciales
de los problemas, es decir, los desafíos que se repiten
en todos los contextos regionales e históricos. Al mismo
tiempo, ayuda a discernir lo que es propio y específico
en el nivel local para poder encontrar soluciones que se
adapten a su peculiaridad.
PUNTOS ESENCIALES
La meta es evitar estereotipos sobre “indígenas” o
los demás individuos o grupos identificados como
“diferentes” (sea por origen, lengua, hábitos e
indumentaria o aspectos físicos como el color de la piel)
y a la vez reconocer lo que en la relación interétnica son
los factores culturales, estructurales e institucionales
relevantes por parte de la medicina y del personal
sanitario. De esta manera la atención específica para
las dimensiones socioculturales de salud, enfermedad
y atención sanitaria en caso de minorías étnicas o
inmigrantes, se convierte en un “cristal de aumento”
para percibir en detalle factores que son importantes
para la medicina a nivel general (13) . Esa perspectiva
es sobre todo importante en el área de la educación
médica, ya que llama la atención a puntos esenciales
como el tema de la comunicación médico-paciente, que
independientemente de la etnicidad implica la necesidad
de adaptarse al paciente individual (entre otros aspectos
en el lenguaje y estilo de comunicación) (13-15) . Otra
materia clave es hacer entender la gran importancia
del contexto social y económico, tanto para salud y
enfermedad, como para que la atención sanitaria pueda
efectuarse satisfactoriamente. Sin reconocer estos
aspectos de carácter general e identificar su significado
en cada situación particular, nunca será posible hacer
de “etnicidad” una categoría “saludable” en el sentido de
que su uso sea beneficioso para la salud y la calidad de
la atención sanitaria en el Perú, Alemania u otro lugar
del mundo.
En concreto, el presente ensayo examinará tres puntos
clave que, desde una perspectiva global e histórica,
cumplen todos los requisitos para ser llamados
“esenciales” en contextos donde el tema de salud y
diversidad étnica se pone de manifiesto. Son temas
que de una u otra manera siempre, y en todas las
situaciones llamadas “interculturales” en salud, tienen
importancia decisiva y que por lo tanto tienen que ser
considerados seriamente. Primero: el problema de la
definición de los grupos enfocados y las consecuencias
que resultan de la aplicación de una u otra categoría.
Trabajar con criterios mal fundados y que no reconocen
explícitamente la historicidad y dependencia de la
perspectiva particular y de las influencias políticas y
sociales en el establecimiento de categorías étnicas,
produce resultados de valor dudoso y poca utilidad.
¿Cuál es, por ejemplo, la etnicidad de un individuo de
origen indígena que de la Sierra emigra como “colono”
a la Amazonía, donde disputa el acceso a la tierra con
las poblaciones autóctonas, que en parte han sido los
inmigrantes y colonos de épocas anteriores? Segundo:
considerando que categorías étnicas son cuestionables.
¿Cuáles son las condiciones para que su aplicación en
salud sea útil para fines sanitarios? ¿Cómo se puede dar
un sentido médico a categorías étnicas y evitar que se
produzcan resultados cuestionables tanto metodológica
como éticamente? Estudios médicos y epidemiológicos con
categorías étnicas pobremente definidas pueden, incluso,
contribuir a la consolidación de estereotipos culturales y
de las desigualdades que deberían combatir (16) . El tercer
punto de carácter esencial es, finalmente, la reflexión
explícita acerca de las dimensiones éticas que deberían de
guiar las actividades médicas y científicas con poblaciones
marginadas como las minorías étnicas, pueblos originarios
y migrantes. Los valores de la ética médica codificada y
los derechos humanos universales establecen el marco
normativo de mayor importancia para el área de la salud.
Es importante recordar que el papel del profesional
sanitario se desenvuelve en un marco normativo muy
especial y sin duda exigente, pero que al fin y al cabo es
95

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 94-101.
Knipper M
la única base sostenible de la confianza que pacientes
y la sociedad en general depositan en los profesionales
de la salud.
¿CÓMO DEFINIR LOS GRUPOS ÉTNICOS?
Mejor que cualquier teoría, los ejemplos concretos de
individuos que viven o han vivido en carne propia, ser
sujetos de diferentes identificaciones étnicas, hace
comprender los problemas teóricos de esta categoría.
Por ejemplo el caso del Dr. Manuel Núñez Butrón
(1900-1952), considerado uno de los héroes de la
salud pública del Perú: (17) Nacido como hijo ilegitimo
de un cura católico y una mujer mestiza en el poblado
de Saman al sur de la provincia de Azángaro, Núñez
Butrón fue considerado misti en su pueblo, porque
sus padres hablaban Castellano. Sin embargo en su
trayectoria educativa, que le llevó de la escuela de
Juliaca al colegio de Puno y luego a las universidades
de Arequipa, Lima e incluso Barcelona en España, su
origen de provincia lo hacia ser considerado “indio” (18) .
En Arequipa los estudiantes universitarios le llamaban
así para insultarle. Después de ganar reconocimiento
en esta universidad por su gran rendimiento académico,
la misma historia se repitió en Lima y luego en Europa.
En Barcelona era “indio” por el simple hecho de ser
procedente del Perú, y también aquí esta calificación
contenía un matiz que expresa inferioridad. Sin
embargo pocas personas logran convertir experiencias
de este tipo en iniciativas tan positivas como Manuel
Núñez Butrón. Después de regresar de Europa se
dedicó a crear un sistema de atención sanitaria para
las poblaciones indígenas y campesinas de la región de
Juliaca, que anticipó lo que cuatro décadas más tarde
se llamará “Atención Primara de la Salud”. También en
este sentido, en lo que a sus actividades médicas y
su interpretación del papel del profesional sanitario se
refiere, el ejemplo de Manuel Núñez Butrón vale ser
tomado en cuenta en las discusiones actuales acerca
de la salud intercultural.
La dificultad de definir coherentemente las categorías
étnicas es un tema que se repite a través del tiempo
y en diversos espacios, desde que en el siglo XVIII
naturalistas como Carl Linnaeus (1707-1778) o luego
Johann Blumenbach (1752-1840) emprendieron la
tarea de clasificar la humanidad en “razas” distintas
de acuerdo con categorías físicas, de procedencia y
también morales. Hacía finales del siglo XIX, médicos
y antropólogos consolidaron ese pensamiento,
convencidos de que los procedimientos y teorías de las
ciencias “exactas” aseguraban el carácter “objetivo” de
sus interpretaciones. Sin embargo, el análisis histórico
revela que los conceptos y las teorías científicas como
96
el Darwinismo siempre reflejaron una “mirada occidental
hacía el otro” (19) encontrado en África, Asia o las
Américas.
Hasta hoy, en las palabras “raza” y “etnicidad” resuena
un entendimiento de la diversidad humana que al menos
implícitamente supone la existencia de grupos humanos
distintos y determinados por factores biológicos (20) .
Sin embargo, ni la genética moderna ha sido capaz
de corroborar estas concepciones. En el año 2000,
los editores de la revista Nature Genetics expresaron
rotundamente que la genética no ha podido ni puede
comprobar la existencia de diferentes “razas” humanas,
ya que las categorías “raza” y “etnicidad” tienen un
carácter esencialmente social (21) . Repiten, de esta
manera, lo que más que un siglo antes fue expresado
por antropólogos y médicos como el célebre Rudolf
Virchow (1821-1902). El creador de la patología celular
siempre defendió la tesis de que la raza humana era
única, en contra de otros que procuraron comprobar la
existencia de varias razas humanas distintas y hasta
jerárquicamente divididas (22) .
Un médico alemán bien conocido en el Perú, que
sostuvo el concepto de la “raza única” incluso en las
primeras décadas del siglo XX, cuando a su alrededor
las ciencias raciales (y racistas) ganaban más y más
fuerza, fue Max Hans Kuczynski (1890-1967), patólogo
en la Universidad de Berlín hasta 1933 (23-26) . En base
a su amplia formación y experiencia profesional, que
abarcaba tanto las ciencias naturales (en especial la
microbiología) como la medicina clínica, la anatomía
patológica y la antropología (física y sociocultural),
Kuczynski rechazó rotundamente interpretaciones
“raciales” para observaciones médicas o epidemiológicas
de todo tipo. Insistió en un planteamiento amplio que, en
lugar de ofrecer explicaciones unidimensionales, tomase
en cuenta las relaciones dinámicas entre los aspectos
físico-biológicos, sociales y culturales de enfermedad. En
lugar de satisfacerse con interpretaciones superficiales
basadas, por ejemplo, en una supuesta relación directa
(causal) entre etnicidad/raza y enfermedad, examinó
las condiciones y estilos de vida de diferentes grupos
étnicos y sociales dentro del contexto concreto donde
vivían. Incluyó en su planteamiento aspectos como las
características físicas de la gente y su posible ascendencia
de origen diferente, pero también actividades económicas
y sociales, hábitos alimenticios y de higiene. Consideró
además procesos de migración temporal o permanente
y cambios socioculturales, tanto entre las poblaciones
nómadas de las estepas asiáticas como de indígenas y
colonizadores en las zonas rurales del Perú.
En la actualidad, las relaciones entre etnicidad,
enfermedad y salud son aun más difíciles de captar
que en la época de Manuel Núñez Butrón y Máxime

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 94-101.
Interculturalidad global
Kuczynski-Godard. La aceleración de los desarrollos
socioculturales y demográficos relacionados con la
“globalización” lleva a situaciones aun más complejas.
Sobre todo de los crecientes movimientos migratorios
y la expansión transnacional de la vida social de
muchas personas y familias, que residen alternando
o sucesivamente en más de un país o continente (en
Perú y España, en Alemania y Turquía, en La India y
Tanzania, por ejemplo), resultan grandes desafíos para
percibir y captar adecuadamente la diversidad étnica y
cultural en la sociedades modernas. ¿Cómo se puede,
por ejemplo, operacionalizar la categoría “inmigrante”
para investigaciones médicas y otras? En Alemania,
por ejemplo, entre los años 2004 y 2006, el número de
inmigrantes oficialmente reconocidos subió de 9% a
19% de la población residente, como consecuencia de
un cambio de categoría (8) . Cuando antes se contaba
sólo a los extranjeros, ahora también se cuenta a las
personas naturalizadas o los descendentes de las
minorías alemanas en países de la antigua Unión
Soviética (actualmente uno de los mayores grupos de
inmigrantes en Alemania). Sin embargo, dentro de este
19% de la población que es considerada persona con
“trasfondo migratorio”, encontramos muchos individuos
que nunca en su vida han tenido una experiencia
personal de cambiar el sitio o país de residencia. Por
ejemplo, los hijos de los trabajadores extranjeros de
Turquía, Grecia o de los Balcanes nacidos en Alemania
son todavía considerados “inmigrantes”, mientras
otras personas, cuyas biografías de hecho incluyen
fases de migración en parte difíciles, no entran en
esta categoría. En el nivel internacional además, es
importante preguntar si son “migrantes” solamente
los que atraviesan fronteras nacionales, o si cuentan
también los grupos que trasladan su lugar de residencia
dentro de un país, como colonos (legales e ilegales) o
refugiados por conflictos internos. Cada grupo social y
cada situación local precisa de definiciones adecuadas
y adaptadas al medio y a la cuestión enfocada.
Pero como ya lo indicó el ejemplo del Dr. Núñez Butrón,
también el mismo individuo cuenta. Un número creciente
de personas en todas las regiones del mundo insiste en
que se reconozca su identidad híbrida que incluye dos
o incluso más países, “culturas” o referencias de origen.
En el censo de la población estadounidense del año
2000, por primera vez fue posible que los ciudadanos
se identificaran con más que una “raza” (21) . Según su
percepción individual podían considerarse “indígena
americano” y a la vez “negro”, “blanco y nativo de
Hawai”, o también “latino y asiático”. Resulta un total de
63 distintas posibles permutaciones. Es evidente que
conceptos tradicionales que suponen la preexistencia
de categorías étnicas o raciales mutuamente excluidas
y estables, no son capaces de captar satisfactoriamente
la realidad, que en general es mucho más compleja y
dinámica. Sin embargo, todo censo precisa de categorías
claramente definidas para ser viable. Todo censo, por lo
tanto, precisa de la toma de decisiones explícitas a la
hora de definir estas categorías y, por lo tanto, nunca
es un cuadro “objetivo” de la realidad sino solamente
una aproximación válida a partir de una perspectiva
particular.
En América Latina el desafío de mayor visibilidad es
como “contar a los indígenas” (9) . ¿Cuáles son los
criterios para definir la categoría “indígena”, y a quién
corresponde tomar las decisiones? Desde el “regreso
de lo indígena” (27) en América Latina “ser indígena”
se ha convertido en muchos países en recurso
político importante (28,29) . El vaivén de la política influye
decisivamente sobre la elección de las categorías
empleadas para el censo. No sorprende, por lo tanto,
que en un país como el Ecuador el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos identifique, para el período entre
1990 y 2004, siete censos distintos, que hacen variar el
porcentaje de la población indígena entre 3,8 y 43% de
la población general (30) . Reducidos a meras categorías
estadísticas con trasfondo dudoso, factores étnicos
como la identidad indígena pierden fácilmente todo su
significado. A continuación se explorará el potencial que
tienen, independientemente de las cifras particulares
que resultan de censos y estadísticas.
¿CÓMO HACER DE “ETNICIDAD” UNA
CATEGORÍA SALUDABLE?
La complejidad enmarcada en la noción “etnicidad” no es
tanto un problema como una oportunidad singular ya que
al utilizarlo concientemente en el área de la salud, dirige la
atención hacía aspectos importantes que se han perdido
de vista desde que la medicina decidió seguir el camino
exclusivo de las ciencias naturales a finales del siglo XIX.
Desde sus inicios, el progreso de la medicina moderna
ha sido acompañado por voces que reclamaban una
mayor apertura de los conceptos médicos, de la práctica
sanitaria y de las instituciones para las dimensiones
sociales e individuales tanto de la enfermedad como de
las relaciones terapéuticas (26,31,32) . El cirujano Ferdinand
Sauerbruch (1875-1951), por ejemplo, uno de los más
prestigiosos representantes de su campo en la historia
de la medicina alemana, acuñó en 1926 el proverbio
que ...Con las ciencias naturales se puede entender
la enfermedad, pero no al enfermo (33) . Sin embargo,
durante el siglo pasado, que vio el gran despliegue del
progreso biomédico con avances extraordinarios, sobre
todo en el área de la terapéutica, las perspectivas más
amplias se desvanecieron o acabaron de cierto modo
marginadas en disciplinas especiales como la medicina
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Knipper M
psicosomática o la medicina social. Estrategias
alternativas, especialmente la atención primaria de
salud investida oficialmente en la conferencia de Alma
Ata de 1978, tampoco lograron cambiar el rumbo de la
medicina en general. Su enfoque amplio y “horizontal”
en muchos lugares fue reducido muy pronto hacía un
planteamiento “vertical”, que empleaba estrategias
focales para combatir enfermedades o problemas de
salud específicos y sin mayor consideración de las
condiciones locales (34) . En comparación con los avances
en las ciencias básicas de la medicina, en tecnologías,
procedimientos y fármacos, el progreso con relación al
acceso universal y la reducción de inequidades ha sido
escaso.
Ante la aparente dificultad de considerar seria y
adecuadamente el complejo significado de los factores
socioculturales en el área de la salud, una consideración
apropiada de las categorías étnicas abre perspectivas
para una medicina más humana y más satisfactoria,
tanto para pacientes como proveedores. Y es justo el
reconocimiento explícito de los problemas teóricos de
definición, significado, inestabilidad y perspecitividad,
que contribuye a que “etnicidad” se pueda convertir en
una actividad “saludable”.
En el Journal of the American Medical Association,
este modo de ver ha sido expresado con la distinción
entre “etnicidad” como “factor causal” o “indicador” de,
por ejemplo, riesgos específicos: (35) suponer que la
identificación étnica basada en cualquier criterio (origen,
lengua, vestimenta o rasgos físicos, etc.) podría ofrecer
explicaciones causales de riesgos de enfermedad o
problemas de atención sanitaria es una equivocación.
Al entenderlo como “indicador” llama la atención a
la compleja interacción de factores socioculturales,
psicológicos y físico-biológicos con relación a salud,
enfermedad y atención sanitaria en estos casos. En
el momento de ser percibido relevante, la etnicidad de
pacientes o grupos poblacionales, tal como la diferencia
cultural en relación al personal sanitario, advierte de
posibles riesgos específicos y de la necesidad de
considerarlo y de tomar las medidas adecuadas.
Posibles riesgos son, por ejemplo, dificultades de
comunicación por lenguajes distintos, prejuicios
culturales sobre el “otro” tanto de lado de los profesionales
como de los pacientes/usuarios o experiencias previas
negativas igualmente en ambos lados que tienen que
ser vencidos. En el caso de poblaciones indígenas
tal como de inmigrantes, las condiciones de vida son
muy necesarias de ser tomadas en cuenta, ya que a
veces son muy distantes de lo que el personal sanitario
es capaz de imaginarse. Además, las biografías de
personas que se han desplazado para vivir en otro país
o región, libremente o por necesidad, pueden implicar
traumatismos, cargas emocionales y experiencias de
posible consecuencia psíquica o somática. Pero sin
una exploración respetuosa y paciente no pueden ser
determinados por terceros, aunque hayan tratado con
personas de origen e historias similares antes.
Todo consejo médico y toda terapia, especialmente
en caso de enfermedades crónicas, queda sin efecto
cuando no se toma en cuenta las condiciones de vida
concretas y las alternativas de actuar reales de las
personas afectadas. La indicación, por ejemplo, del
médico a la indígena embarazada para que regrese por
favor cuando haya dilatado suficiente para entrar en la
sala de parto resulta hasta ofensiva, si la mujer acaba
de caminar ocho o más horas para llegar de su casa
al centro de salud (observación personal). Lo mismo
ocurre cuando a un paciente procedente de España o
Turquía se le quita credibilidad a sus quejas de dolor
insinuando que sufre del “morbos mediterráneos”: ese
prejuicio disfrazado de término médico es muy popular
en los pasillos de hospitales alemanes y se refiere a
la supuestamente “exagerada” expresión de dolor por
pacientes de origen de uno de los países mediterráneos
(36)
. Aquí aplica de manera adaptada lo que Braun y
colegas expresaron respecto las discusiones sobre
un medicamento antihipertensivo específico para
“afroamericanos” en EEUU: ...Skin pigment is a lousy
surrogate for drug-metabolism status or most any aspect
of human physiology (37) , incluyendo la percepción y
expresión de dolores postoperativos.
Al usar “etnicidad” como indicador para los posibles
riesgos asociados con la diversidad socio-cultural,
económica etc. en salud, se convierte en herramienta
intelectual para prevenir desigualdades y los efectos
perjudiciales de los estereotipos étnicos, prejuicios
y del racismo. Suprimir o dejar de lado las categorías
étnicas por las dificultades teóricas y metodológicas
que conllevan no es una alternativa. No soluciona los
problemas sino les quita solamente visibilidad. Para
poder combatir las inequidades es necesario desarrollar
categorías adaptadas al medio, a la población enfocada
y al problema en cuestión (38) . Además, es preciso
incluir una perspectiva etnográfica que facilite tanto
los conocimientos necesarios de la situación local,
como advierta de la necesidad de tomar en cuenta la
perspectiva y las percepciones de los “otros”: pacientes,
familiares y pobladores (15) . Los estudios y actividades
sanitarias del patólogo y salubrista Máxime Kuczynski-
Godard son un ejemplo importante e ilustrativo de este
planteamiento, tanto por su metodología y la calidad de
análisis de sus investigaciones con diversas poblaciones
en Asia Central, la Amazonía y los Andes peruanos,
como por las reflexiones teóricas y ético-morales que
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Interculturalidad global
conllevaban. Sin embargo, lo que también hace pensar
son la incomprensión y el rechazo que finalmente
encontró tanto en Alemania como en el Perú.
Para resumir, el presente ensayo concluye con tres
puntos clave para llevar a cabo el objetivo tan necesario
como exigente de convertir “etnicidad” en una categoría
saludable:
1. La necesidad de reconocer y tomar en serio la
identidad sociocultural individual tanto del personal
sanitario y de los pacientes, lo cual en muchas
ocasiones incluye una dieferencia significativa de
las condiciones de vida, percepciones del mundo de
salud y enfermedad muy diferentes. Sin embargo,
las diferencias culturales en el área de la salud no
están relacionadas directamente ni dependen de
manera exclusiva de la etnicidad de los actores
en una situación dada. Profesionales sanitarios o
agentes de salud que comparten el mismo origen,
lengua materna e identidad étnica pueden tener
percepciones y prioridades muy diferentes en un
caso concreto de enfermedad o en el curso de
su interacción dentro del contexto sanitario. Esto
se desprende, por ejemplo, de diferencias socioeconómicos
o por la identidad profesional de los
agentes de salud. Cuanto mejor se conoce una
sociedad, más nítidas figuran las diferencias socioeconómicas,
culturales y de identidad atrás de las
etiquetas de tipo nacional o étnico.
2. El segundo punto por considerar es que la
perspectiva “inter-cultural” siempre implica la
consideración de los factores “culturales” de todos
los actores en “inter-acción” (por ejemplo: médico y
paciente). Es preciso, por lo tanto, tomar seriamente
en cuenta la “cultura de la biomedicina” (15) . Esta
noción se refiere a las rutinas institucionales y
hábitos de trabajo y conducta, a los modos de
pensar y comunicar, a la perspectiva particular hacia
el cuerpo humano, sus funciones y dolencias y a
los valores que el profesional sanitario adquiere y
desarrolla a partir de empezar su formación. Uno de
los desafíos más importantes y difíciles en el área
de la salud intercultural es justo abrir esta “cultura
de la biomedicina” en instituciones como hospitales
y centros de salud para poder adaptar los servicios
a las necesidades socioculturales de la población: el
lenguaje de comunicación, la posibilidad de mantener
el contacto con familiares y sentirse acompañado,
la autodeterminación de los pacientes y el acceso
a prestadores de servicios curativos o espirituales
“no formales” en el curso de una enfermedad son
puntos esenciales. También temas como la ropa,
la acomodación y el respeto a la intimidad de los
pacientes son de gran importancia en torno a la
adecuación de la atención sanitaria a la vida y las
necesidades reales de los usuarios. Gracias a los
impulsos que la perspectiva intercultural en salud ha
recibido en los últimos años, un creciente número de
experiencias a nivel internacional da evidencia tanto
del potencial y de la viabilidad de tales iniciativas,
como de los retos todavía por superar (39-45) . Sin
embargo, la atención para el trasfondo sociocultural,
las condiciones de vida y las preocupaciones
reales de los pacientes son temas generales de
la atención sanitaria al nivel global (15,46,47) . Una
cuestión controvertida es, hasta qué punto la
promoción de las medicinas tradicionales pueda
contribuir a mejorar la atención y el nivel de salud,
sobre todo en poblaciones indígenas. Es sin duda
importante facilitar a los pacientes el acceso a
recursos sanitarios/espirituales según su propia
voluntad y criterio. Pero la institucionalización de
agentes y prácticas “tradicionales” dentro de las
instituciones sanitarias es un tema complejo que
precisa de reflexiones e investigaciones específicas,
que toman en cuenta las experiencias por ejemplo
en el marco de la Atención Primaria de Salud a nivel
internacional (48-50) .
3. El punto final se refiere a la reflexión seria y constante
sobre las expectativas que tiene la población con
relación a la atención médica y los derechos. ¿Qué
esperan los pacientes de los médicos, del personal
de enfermería y de los demás profesionales de
salud? ¿Qué pueden esperar y en qué pueden
confiar? Según las normas básicas y obligatorias
para todo profesional médico, el compromiso mayor
de su actividad profesional es el bien del paciente y
la contribución al bien de la sociedad. La Declaración
de Ginebra de 1948, que hasta hoy es parte del
código de ética de la Asociación Médica Mundial (y
que es llamado también el “Juramento Hipocrático
Moderno”), indica de manera explícita que el médico
no debe de permitir ...Que consideraciones de
edad (…), credo, origen étnico, sexo, nacionalidad,
afiliación política, raza, orientación sexual, clase
social o cualquier otro factor se interpongan entre mis
deberes y mi paciente... (51) . La confianza del paciente
en la ética profesional es la base normativa sobre
la cual su relación con el médico se desenvuelve
y de la cual éste depende para poder efectuar su
trabajo profesional. Al mismo tiempo, la Declaración
Universal de los Derechos Humanos establece que
...Toda persona tiene derecho a (…) asistencia
médica (Art. 25) y ...A participar en el progreso
científico y en los beneficios que de él resulten (Art.
27) (52) . Si la inequidad en salud no puede ser vencida
de otra manera que con adaptaciones profundas y
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exigentes tanto de las instituciones sanitarias como
en la actitud y las rutinas de los profesionales, el
marco ético y normativo de la medicina no deja otro
remedio que emprender el esfuerzo.
Los discursos amplios sobre la “salud intercultural” y el
reconocimiento justo y adecuado de la diversidad étnica
de nuestras sociedades en el campo de la medicina
están empezando recién. Sin embargo, no comenzamos
de cero. Sobre todo en América Latina, la historia es rica
en ejemplos instructivos, como los mencionados médicos
Manuel Núñez Butrón y Máxime Kuczynski-Godard.
Además, tanto las controvertidas historias del indigenismo
en países como México y el Perú, como la historia de la
Atención Primaria de Salud (que no empezó de repente
en 1978 sin antecedentes y que actualmente experimenta
un renacimiento de cierto modo sorprendente), son
referencias dignas de considerar. Finalmente, temas
concretos como el pluralismo médico, la insatisfacción de
pacientes y profesionales sanitarios con el predominio de
enfoques biomédicos en comparación con perspectivas
de carácter más “holístico” y el fenómeno de la migración
son temas que ya tienen una gran trayectoria dentro
de la medicina occidental. La reflexión acerca de las
mejores respuestas para los desafíos actuales sin
crear inequidades nuevas, precisa de bases sólidas de
investigación, que por la naturaleza de los temas tratados
comprenden, sobre todo, las perspectivas y metodologías
de las humanidades, en especial la antropología social y
cultural, la historia y la ética aplicadas a la medicina.
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Correspondencia: Michael Knipper
Dirección: Instituto de Historia de la Medicina, JLU Giessen,
Iheringstr. 6, 35392, Giessen, Alemania
Teléfono: (49) 641-9947706
Correo electrónico: Michael.Knipper@histor.med.uni-giessen.de
101

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 102-13.
simposio: interculturalidad en salud
CIRUGÍA Y PUEBLOS AMERINDIOS: UN RETO
INTERCULTURAL*
Gerardo Fernández-Juárez 1,a
RESUMEN
El corte o escisión de la anatomía humana se ha producido en diversas culturas bajo contextos que consideramos como
mágicos o religiosos; sin embargo, la intención de brindar recuperación a las personas en sus dolencias, progresivamente
hizo de estos cortes procedimientos dirigidos a la extracción de las causantes, conocida como cirugía. Sin embargo,
aquello no supuso un reemplazo sino una forma distinta de ver la forma de brindar salud, por tanto aún existen brechas
entre aquella ‘cirugía simbólica’ y la que en occidente se practica. En la siguiente revisión se ofrece una descripción
sobre la visión de diversos pueblos respecto a la cirugía, y algunas anécdotas de cómo ha influido, modificado o sido
rechazada la aplicación de la cirugía moderna.
Palabras clave: Competencia cultural; Historia de la medicina; Cirugía; Diversidad cultural; Medicina tradicional (fuente:
DeCS BIREME).
ABSTRACT
SURGERY AND AMERINDIAN PEOPLES: AN INTERCULTURAL
CHALLENGE
El corte o escisión de la anatomía humana se ha producido en diversas culturas bajo contextos que consideramos como
mágicos o religiosos; sin embargo, la intención de brindar recuperación a las personas en sus dolencias, progresivamente
hizo de estos cortes procedimientos dirigidos a la extracción de las causantes, conocida como cirugía. Sin embargo,
aquello no supuso un reemplazo sino una forma distinta de ver la forma de brindar salud, por tanto existen aún brechas
entre aquella ‘cirugía simbólica’ y la que en occidente se practica. En la siguiente revisión se ofrece una descripción
sobre la visión de diversos pueblos respecto a la cirugía, y algunas anécdotas de cómo ha influido, modificado o sido
rechazada la aplicación de la cirugía moderna.
Palabras clave: Cultural competency; History of medicine; Surgery; Cultural diversity; Traditional medicine (source:
MeSH NLM).
CORTA, RASGA, SEPARA
Uno de los rasgos que llaman la atención de los
televidentes de cualquier documental científico o
periodístico de corte etnográfico sobre grupos humanos
de la Amazonía o de algunos rincones de África, Asia y
Oceanía es la aparente facilidad con que esas gentes
deforman y mutilan sus cuerpos ante la aparente
“sorpresa”, cuando no conmiseración, de los propios
espectadores que utilizan estas representaciones
corporales como justa expresión del “salvajismo” que
contemplan desde la comodidad de sus televisores
reafirmando los plácidos goces, que no las “sombras”,
del idolatrado mundo occidental.
Lóbulos, tabiques nasales, pies, cuellos, falanges de
los dedos, genitales masculinos y femeninos, aparecen
sometidos al desgarro, el corte y la escisión con la
complacencia de sus protagonistas. No es algo nuevo,
como reflejan algunas de las crónicas americanas de la
época de la Colonia:
El año 1723 encontré una cuadrilla de indios guamos en
las juntas de los ríos Sarare y Apure. Estaban desnudos
como los de las demás naciones de aquel país, pero
más indecentes si acaso en lo sumo cabe más. Dejemos
esto y vamos a sus orejas que ellas solas vienen al caso
por la necia anatomía que hacen de ellas; porque no
sólo desprenden y separan la carnosidad inferior de la
ternilla (como los abanes dichos). Sino que prosiguen
sutilmente cortando y separando la corta carnosidad que
hay en todo el circuito de las orejas. Dejando prendida
aquella carne de la parte superior y de la inferior. Esta
es su moda y esta reputan por gala peculiar; y yo viendo
que una carta que di al capitán de ellos para llevar a un
1
Facultad de Humanidades de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha. Toledo, España.
a
Médico, Doctor en Medicina.
* El presente artículo es una adaptación del título: Fernández Juárez G. Sin abrir el cuerpo: Cirugías amerindias. En: Fernández Juárez G (Coordinador).
Salud e interculturalidad en América Latina. Prácticas quirúrgicas y pueblos originarios. Quito: Abya-Yala; 2009.
Recibido: 09-02-10 Aprobado: 17-03-10
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Cirugía intercultural
Padre misionero se la encajó entre aquel círculo de carne
y la oreja, y que las bagatelas que les di y los trozos de
tabaco de hoja, todos los iban ajustando en las orejas al
modo dicho, pensé que aquella no sólo servía de gala,
sino también de faltriquera o de pequeña alforja (1) .
Este prestigio aparente de la deformación y mutilación
corporal, establece la necesidad de corrección del
cuerpo en dominios vinculados con la creación de
identidades y pertenencia, los rituales de paso o cambio
de estatus y las actuaciones jurídicas y penales de los
pueblos originarios del mundo, así como sus propias
manifestaciones de duelo.
Se observa en estas islas [Islas de la Amistad, Tonga] una
costumbre más singular todavía: nos dimos cuenta de que
la mayoría de los habitantes, tanto hombres, como mujeres,
habían perdido uno de sus dedos meñiques o incluso
los dos (…) Siendo esa mutilación más común entre las
personas de edad que entre las jóvenes, algunos de los
nuestros opinaron que guardaba relación con la muerte de
sus padres o de otros miembros de la familia (2) .
Obviamente en aquellos lugares en los que la mutilación
corporal se relaciona con algún tipo de castigo criminal,
es difícil que proliferen este tipo de prácticas quirúrgicas
o que sean vistas con buenos ojos o reconocidas como
“mal menor” en salvaguarda de la salud.
El castigo por una mutilación corporal en tales tribus
causa un daño mayor que el de la incapacidad física
que origina, y es comprensible que en regiones donde
la mutilación es una forma normal de castigo, la gente
no quiera sufrir operaciones que externamente les
identificarían como criminales (3) .
Los trabajos de Nancy Schepper (4) recogen el trauma
sufrido por los vendedores de órganos para el tráfico
ilegal de trasplantes en la India; su autopercepción
como “lisiado” y el estigma social que provoca en su
entorno cercano, donde parece que más que extirparle
un órgano ha sido la propia persona intervenida la que
ha sido extirpada violentamente del cuerpo social de su
comunidad.
Como vemos, cabe reconocer una predisposición
contextualizada etnográficamente hacia las escisiones
y aperturas corporales en diferentes pueblos originarios
del mundo; que estarían relacionadas con el proceso de
ser persona o “ser humano” y en ocasiones ejemplifican
el proceso de formación, mientras nuestra cirugía lo
distorsiona y criminaliza públicamente.
Estas prácticas suponen un cierto conocimiento
anatómico y unas habilidades técnicas en el
reconocimiento del cuerpo humano y la apertura y
separación de sus tejidos. En el año 1879 Robert Felkin
presenció y documentó una cesárea realizada en la
localidad de Kahura en Uganda constituyendo, según
Ackerknecht (3) , el más antiguo referente “fiable” de una
intervención quirúrgica similar realizada por un pueblo
aborigen:
Como anestésico y desinfectante se utilizó vino de
plátano. La hemorragia se cortaba con un hierro al rojo.
La incisión se hizo en la línea media entre la sínfisis y el
ombligo y se cerró con lañas de hierro. La temperatura
nunca superó los 101 º F (43,8 °C) y la herida se cerró
al decimoséptimo día.
Las informaciones sobre trepanaciones craneanas que
supusieron la supervivencia del intervenido tal y como
demuestra la recuperación y cierre paulatino del tejido óseo
afectado, especialmente relevante en antiguas culturas
precolombinas, intervención sumamente compleja
incluso para la medicina occidental hasta mediados del
siglo XIX, refleja esta especie de precognición amerindia
y aborigen sobre los procedimientos quirúrgicos. Aun
cuando el debate sobre si la trepanación precolombina
en relación con su supuesto sentido quirúrgico o ritual
no está cerrado (5) , este hecho pareciera, en principio,
predisponer a las poblaciones originarias del mundo a
un cierto reconocimiento de la cirugía moderna. Nada
más lejos de la realidad como refleja con cierto gracejo
el propio Ackerknecht (3) .
… En numerosos lugares vemos a los mismos
primitivos que raramente utilizan el cuchillo en casos de
enfermedad o traumatismo, caer en un auténtico frenesí
de cortar y separar cuando hay implicados motivos
rituales o judiciarios.
Los grupos étnicos y pueblos originarios del mundo
deciden en qué contexto el cuerpo humano es
susceptible de apertura y mutilación y en qué momento
no; da la sensación que no es pertinente cuando se trata
del ejercicio de la medicina según sus propias categorías
de definición.
En mi propio trabajo de campo con los aymaras del
Altiplano boliviano y con los kallawayas de los valles
interandinos de la cordillera de Apolobamba, he
recogido diferentes testimonios sobre lo inadecuado
de las intervenciones quirúrgicas de los médicos y
doctores. En las comunidades aymaras de la Provincia
Omasuyos (Departamento de La Paz) hice acopio
de varios testimonios de personas que, según me
explicaron de una forma gráfica, saltaron de la camilla
del hospital de Achacachi, la capital de la provincia,
antes de someterse a la amputación de alguno de
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sus miembros o extremidades, al contemplar los útiles
quirúrgicos que iban a ser empleados en la inminente
intervención. Estas supuestas heridas profundas y
gangrenadas según el diagnóstico de la biomedicina,
fueron resueltas por los médicos originarios aymaras,
los yatiris y qulliris de la zona, empleando diferentes
tipos de tierras y barros. Recuerdo el pavor con el que
describían el quirófano y las “herramientas” del cirujano.
Otros comentarios inciden en la desconfianza que les
produce las razones del médico para operar sus cuerpos,
razones económicas “para sacar plata”; consideran que
el cirujano y los equipos sanitarios quieren abrir sus
cuerpos para “aprender”, para mirar lo que nadie debe
mirar, para sacarles sangre, sacarles la grasa y otras
cosas por el estilo. Ni que decir de las campañas de
vacunación, que producen muchos recelos, en parte
debido a precedentes desgraciados. Sabemos de la
consideración cultural del “cuerpo completo” que debe
regresar a la tierra tras el fallecimiento de la persona
y que hace que incluso en los hospitales paceños,
los familiares aymaras del intervenido soliciten los
tumores o miembros amputados e incluso los algodones
impregnados en la sangre del enfermo intervenido o la
devolución de la placenta a la familia de la parturienta
tras el parto para la realización del correspondiente
ritual compensatorio (6) .
¿A qué se debe esta especie de concepción tabú sobre
las aperturas corporales quirúrgicas? ¿Cuáles son las
claves del aparente rechazo en los pueblos amerindios
de la cirugía occidental? ¿Cuáles sus razones?
CUERPOS “POROSOS”
Estos referentes sobre el cuerpo cerrado y discreto,
también se producían en el dominio occidental. En los
tiempos en los que la historia de la cirugía enfrentaba las
limitaciones establecidas por el dolor (7) , las hemorragias y
las infecciones (8-9) , la consideración sobre enfermedades
y terapias mostraban un campo abonado a las creencias
alusivas al interior del cuerpo y la capacidad de penetrarlo
o extraer de su interior dolencias y enfermedades, sin
necesidad de abrirlo, a partir de las creencias populares
y de ciertas formulaciones eruditas.
La medicina popular, en pleno ‘Siglo de Oro’ español
presentaba diferentes especialistas y estrategias para
tratar todo tipo de enfermedades.
….Existían entonces “recetas contra la peste, el dolor de
cabeza, el dolor de muelas, las hemorragias, lagrimeo
de ojos, granos y pecas; se proporcionaban purgantes,
afeites y coloretes, depilatorios, pastas para los dientes
y polvos para estornudar; también se daban remedios
contra las pulgas y chinches; había procedimientos
especiales para averiguar si la mujer embarazada
traería niño o niña y si un matrimonio era infecundo cual
era la parte estéril. A esta lista habría que añadir, para
hacerla completa, las prácticas empleadas para combatir
el aojamiento, los conjuros contra endemoniados y
maleficiados, el uso de nóminas y el ejercicio curanderil
de ensalmadores y saludadores (10) .
La utopía entonces de la moderna cirugía laparoscópica
de penetración mínima ya estaba, de una forma sucinta,
presente en diversas estrategias populares peninsulares
a lo largo de los siglos, coincidentes con el periplo de la
conquista de América. En esta circunstancia los eruditos
del folclore, las creencias y la medicina popular, presentan
diversos ejemplos que ilustran ese deseo de acceder
a las interioridades del cuerpo humano sin necesidad
de abrirlo, sin necesidad de penetrarlo ni violentarlo. En
los siglos XVI y XVII entre los hombres y mujeres de la
Península Ibérica que consolidarán el programa colonial
americano podemos encontrar ese anhelo marcado por
el tabú fisiológico de la penetración corporal, a la vez
que se acreditaban otros procedimientos que hacían del
cuerpo humano zona de tránsito permeable entre los
ámbitos endógeno y exógeno que lo delimitan.
Las mentalidades de hombres y mujeres del siglo XVI y
XVII destacaban la variable maligna de la enfermedad,
como resultante de las creencias de la época y la
espiritualidad reinante con la contribución precisa
de la Iglesia Católica y sus representantes, quienes
compartían similares creencias con el pueblo (11) . Es así
que las versiones populares sobre enfermedades de la
época y sistemas terapéuticos que podemos encontrar en
los procesos inquisitoriales, así como en las respuestas
eruditas de la época, caso de las obras de Pedro Ciruelo
(12)
o Martín de Castañega (13) , por ejemplo, comparten
idéntica estimación sobre el cuerpo, como entidad sin
fronteras, con múltiples formas de acceso, apertura o
cerrazón en virtud de las situaciones sufridas por los
enfermos y sus padecimientos aflictivos.
Recordemos la “mala prensa” de que gozaban todos
aquellos que hacían verter la sangre del interior
del cuerpo humano, ya fueran cirujanos, barberos,
carniceros o verdugos, e incluso la prohibición explícita
que tras el Concilio de Tours (1163) se aplica a los
médicos monásticos de hacer correr la sangre de sus
pacientes (14-15) .
A partir de la Baja Edad Media, la cirugía y los que la
practicaban fueron considerados diferentes inferiores a
otros métodos o profesionales del arte de curar. Desde
entonces y durante 700 años han estado separados
del cuerpo de la medicina. En la sociedad moderna, la
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cirugía ha vuelto a formar parte de la medicina, pero
como una de sus ‘especialidades’. Esto tampoco tiene
precedentes (…) Por lo tanto, la cirugía no es un campo
especial definido por los propios primitivos (3) .
La disección humana y el avance técnico y científico
de las autopsias dieron lugar al surgimiento de la visión
moderna del cuerpo humano y sus aplicaciones en la
biomedicina produciendo, como explica Le Breton (14)
el proceso de desposesión y fragmentación del propio
cuerpo humano resultado de la cosificación que permite
la visión del “cuerpo-máquina” y su cristalización en la
moderna medicina.
Sin embargo, en las autopsias realizadas por grupos
aborígenes, una vez realizada la apertura corporal, entran
en juego todas las metáforas que el cuerpo humano
permite dando lugar a discursos “emic” que nada tienen
que ver con el fundamento científico racional, lo que no
significa que no se ajusten a lógicas diferenciadas del
pensamiento occidental.
Se hace la autopsia [En el África Ecuatorial Occidental]
de personas de las que se sospecha que han sido
hechizados por sí mismos o bien que han sido muertos
por hechicería. Se cree que ambos hechos se harán
visibles por alteraciones en los órganos representando
los órganos alterados o bien la fuerza del hechicero
neto, o la destrucción causada por su magia en la
víctima. Buscan hiperemia o anemia de los órganos,
tumores, piedras, especialmente en la vesícula biliar,
úlceras características de la vesícula, estómagos o
bazos agrandados…etc. (…) Órganos perfectamente
normales como el útero y los ovarios pueden ser
considerados como ‘tumores’ de brujería ‘patológicos’.
El procedimiento técnico consiste generalmente en una
incisión longitudinal en el centro del tórax y del abdomen.
Las partes ‘patológicas’ se cortan, se queman aparte o
de destruyen, o se usan como medicina en forma de
polvos ( …) En ninguna parte se ha registrado un mejor
conocimiento (anatómico) si no que en algunos casos
hay evidencia positiva de un pésimo conocimiento
anatómico entre estos disectores (…) Sólo en el
contexto de un modelo cultural orientado hacia un tipo
de ‘ciencia’ las disecciones proporcionan conocimiento
anatómico. Entonces, incluso la caza o el sacrificio
pueden suministrar el conocimiento. En otros modelos
culturales, por ejemplo con una orientación mágica,
las disecciones pueden tener otro sentido, pero no la
obtención de conocimiento anatómico (3) .
La cuestión una vez más es ¿Cómo se ve el cuerpo
humano expuesto a la mirada pública de la cirugía y
qué es lo que se quiere ver? El cirujano interpreta sus
datos, los analiza en relación a la enfermedad que debe
subsanar; los médicos originarios ven sin abrir el cuerpo
y, como hemos visto, cuando se abre son otros los
razonamientos a tener en cuenta, especialmente sanar
al enfermo y no tanto la enfermedad.
Actualmente, es posible encontrar diferentes formas de
“cirugía popular” en las tradiciones locales españolas
que aluden en su discurso a la disolución de nódulos,
tumores y diviesos a través de la manipulación experta
del especialista local, sin abrir el cuerpo del enfermo,
demostrando la vigencia contemporánea de las formas
de la medicina popular y su cuadro de creencias, en
múltiples sectores de la sociedad. Esta referencia que se
repite en las formas de la medicina popular actual y añeja
como podemos constatar en los procesos inquisitoriales
establece esa lógica que hoy nos sorprende y que, sin
embargo, guarda una clamorosa afinidad con el proceder
terapéutico de buena parte de los pueblos amerindios
cuya “cirugía” permite la cura del enfermo sin violar el
límite físico de su epidermis corporal, es decir, sin abrir
el cuerpo.
Una de las obras de referencia, en el ámbito de la
Antropología americana, que alude a la manipulación de
los órganos internos del cuerpo humano, sin necesidad
de abrirlo físicamente, corresponde a Claude Lévi-
Strauss (16) y su célebre artículo La eficacia simbólica
en donde narra la canción mítica empleada por un
chamán de los indios Cuna, en la facilitación de un parto
complejo (los aymaras bolivianos emplean técnicas
precisas de “manteo” para conseguir que la criatura se
coloque en la posición adecuada para facilitar el parto).
La introducción de los héroes culturales por la vagina
hacia el útero de la mujer parturienta para la resolución
del conflicto es expresada alegóricamente en el canto
Cuna, Abriendo la blanca tela, en alusión a la vulva, Su
blanco tejido está extendido; su blanco tejido interno se
mueve dulcemente… (16) . Nos dice el propio autor:
En efecto, esta situación introduce una serie de
acontecimientos, cuyo teatro supuesto estará constituido
por el cuerpo y los órganos internos de la enferma. Se
va a pasar pues de la realidad más trivial al mito, del
universo físico al universo fisiológico, del mundo exterior,
al cuerpo interior. Y el mito que se desarrolle en el cuerpo
interior deberá conservar la misma vivacidad, el mismo
carácter de experiencia vívida, cuyas condiciones habrá
impuesto el shamán con ayuda del estado patológico y
mediante una técnica obsesionante apropiada (16) .
Hay otros ejemplos etnográficos en América Latina,
partidarios de esta estrategia “quirúrgica” terapéutica que
posibilita la intervención en los adentros corporales sin
necesidad de violentar los cuerpos enfermos. Merece la pena
tener en cuenta la presencia de las llamadas operaciones
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místicas o espirituales con importante prédica en algunos
sectores urbanos de América Latina (México, Brasil,
Venezuela, Perú). Curaciones que se producen a través
de estados alterados de conciencia de los especialistas
locales o bien a través del sueño (17-18) . El célebre “Niño
Compadrito”, imagen cadavérica venerada en una zona
popular del Cuzco por indígenas y mestizos, cura a través
del sueño, según dicen los devotos de la imagen, incluso
practicando operaciones quirúrgicas. Los intervenidos
por el “Niño” encuentran al despertar sobre su cama o
en los alrededores, algodones, gasas u otros restos que
acreditan la intervención quirúrgica de índole espiritual
o mística de que han sido objeto como respuesta a sus
oraciones y ofrendas así como sensaciones en el interior
de sus cuerpos que atestiguan la operación practicada
por la imagen. El “niño” se aparece en sueños a sus
devotos con diferentes expresiones del poder mestizo
acreditando sus diferentes competencias ya sea como
militar, policía, juez o médico, con su “mandil blanco” y
fonendoscopio al cuello, solucionando las enfermedades
que los médicos convencionales no pueden (19) . Así como
hay personas y entidades en América Latina que operan
en trance o en sueños, sin abrir el cuerpo, reproduciendo
la estética iconográfica de la medicina convencional,
caso de la parafernalia empleada por los seguidores de la
figura espiritual del médico José Gregorio Hernández en
Venezuela (17) , tenemos igualmente figuras relevantes en
cuanto a intervenciones quirúrgicas de calado psíquico,
bajo trance, pero muy experimentados en el manejo de
hojas, cuchillos y navajas, como el caso del conocido y
polémico Zé Arigó (José Pedro de Freitas) de quien se
cuenta que sin anestesia ni asepsia alguna practicaba la
cirugía en su aldea de Congonhas do Campo en el Brasil
meridional bajo la supuesta posesión espiritual del doctor
Fritz, un médico alemán fallecido en la Primera Guerra
Mundial, lo que le ocasionó numerosos problemas con
la Iglesia Católica y con la justicia brasileña.
Como nos ha recordado Ackerknecht anteriormente,
la cirugía no es contemplada como una especialidad
médica concreta desde la perspectiva de los pueblos
amerindios. Son otros los motivos y razones, como
hemos visto anteriormente de forma genérica, de las
aperturas corporales, deformaciones y extirpaciones
orgánicas que realizan los pueblos amerindios en
clave jurídica, penal, luto, rito de paso o pertenencia
identitaria, pero no se configura su sentido en términos
terapéuticos; no se han empleado estas competencia
y habilidades técnicas y anatómicas para curar en
términos quirúrgicos.
….Este temor a la mutilación no es general. En
numerosas tribus la mutilación ritual es ampliamente
practicada y a pesar de ello, estas tribus no han
conseguido llevar a cabo la amputación médica u otra
cirugía mayor. Lo mismo se puede decir de la mayoría
de los que practican la trepanación. Es muy posible
que la mutilación ritual esté en su mente tan lejos de
las consideraciones prácticas, su orientación general
y su manera de pensar sobre el cuerpo humano, y las
formas más apropiadas de tratamiento tan diferentes de
las nuestras, que nunca se les ocurriría que esta técnica
de la mutilación podría ser útil o incluso servir para
salvar la vida, cuando se aplica a fracturas complicadas
infectadas, focos de sepsis, tumores….etc. (3) .
Es decir, la cirugía occidental, aparentemente, “no sirve
para curar” porque choca con las visones que sobre la
salud y la enfermedad, la taxonomía de enfermedades
y las prácticas terapéuticas poseen los pueblos
amerindios. Los conceptos sobre salud y enfermedad,
las formas de concebir el cuerpo y los conceptos de “ser
humano” y “persona”, están directamente implicados
entre sí y hacen compleja cualquier situación descriptiva
en términos genéricos sobre los grupos étnicos
americanos, pero voy a centrarme en algunas estrategias
terapéuticas concretas, ampliamente presentes en la
geografía dispar de los pueblos amerindios.
SIN ABRIR EL CUERPO
Los grupos amerindios conocen técnicas relacionadas
con las aperturas corporales, la escisión y separación
de órganos, pero no las emplean habitualmente en sus
prácticas médicas, como ya hemos comentado. Sin
embargo, utilizan otras que, sin abrir el cuerpo físico,
sí que aluden a las enfermedades que se presentan
en el interior del organismo, penetrando y separando
nervios y fibras, de una manera simbólica, empleando
con cierta frecuencia sustancias psicotrópicas u objetos
ceremoniales, animales o alimentos que ya sea por
proyección o por contaminación consiguen extraer la
enfermedad del interior del cuerpo enfermo.
¿Cuáles son las técnicas más habituales en los
procedimientos terapéuticos amerindios que aluden a
las aperturas corporales que pudiéramos considerar
de naturaleza quirúrgica y por tanto terapéuticas,
aun en términos simbólicos? Probablemente sea la
“limpia” ceremonial de la enfermedad y la “succión” o
extracción chamánica del mal las dos estrategias de
corte “quirúrgico simbólico”, más extendidas entre los
pueblos amerindios con presencia marcada en grupos
mesoamericanos, andinos y amazónicos.
No faltan referentes tanto de la succión chamánica
como de la limpia ritual entre los grupos amerindios en
tiempos de la Colonia, como por ejemplo formando parte
del repertorio de las técnicas terapéuticas comentadas
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por Bernabé Cobo (20) e inspiradas, según parece, en
la crónica de Juan Polo de Ondegardo [1559], para los
grupos andinos y que incluían sacrificios rituales, masajes
con sebo y cuy sobre el cuerpo del paciente, baños
para limpiar las impurezas causantes de la enfermedad
y succiones sobre la parte dolorida; a continuación el
curandero mostraba al paciente lo que había extraído de
su cuerpo: sangre, gusanos y piedras (20) :
Primero hacían cierta harina de maíz blanco y negro y de
otros colores y de conchas de la mar de cuantos colores
podían haber y poniéndola en la mano del enfermo, le
mandaban que la soplase en sacrificios a la Wakas,
diciendo ciertas palabras, y así mismo les hacían soplar
un poco de coca al sol, ofreciéndosela y pidiéndole
salud y lo mismo a otros dioses; y tomando en la mano
un poquito de oro y plata de poco valor, lo ofrecía el
mismo enfermo al Wíracocha, derramándolo. Después
de esto, mandaba el hechicero al enfermo que diera de
comer a sus difuntos, poniendo las comidas sobre sus
sepulturas, si estaban en parte donde se podía hacer, y
derramándoles la chicha, y si no, en la parte de su casa
que les pareciese, haciéndoles entender que porque
padecían hambre sus difuntos, le habían hechado
maldiciones, por donde había enfermado. Cuando el
enfermo podía ir por su pie a alguna junta de ríos le
hacían ir allá y le lavaban el cuerpo con agua y harina
de maíz blanco diciendo que allí estaba la enfermedad;
y si no estaba para poder andar, se hacía este lavatorio
en la casa del enfermo. También solían curar sobando
y chupando el vientre del enfermo y otras partes de su
cuerpo; untándolos con sebo o con la carne o grosura
del cuy o de sapo, y haciéndole semejantes unturas
con otras inmundicias o con yerbas. Hacíanles en
creyente a los enfermos, que chupándoles la parte de
su cuerpo que les dolía, les sacaban sangre o gusanos
o pedrezuelas, y mostrábanselas, afirmando que por allí
salía la enfermedad; (...) (20) .
La cita del cronista Cobo continúa con una referencia
especial a la cirugía simbólica que permite valorar la
manera de sugerir la penetración corporal del enfermo
en su recuperación terapéutica, sin necesidad de hacerla
efectiva:
Para las enfermedades muy graves (…) era el enfermo
arrebatado de un pesado sueño y éxtasis y los hechiceros
hacían apariencia de que lo abrían por medio del cuerpo
con unas navajas de piedras cristalinas y que le sacaban
del vientre culebras, sapos y otras bascosidades
quemando en el fuego que allí tenían todo lo que
sacaban; y decían que desta suerte limpiaban lo interior
del enfermo, haciendo en esto muchas supersticiones.
La paga que daban a estos médicos era en comida,
ropa, plata y otras cosas (20) .
Un ejemplo colonial ilustrativo de la pertinencia de una
práctica terapéutica basada en el masaje combinado
con una purga especial para desalojar los adentros
del cuerpo del enfermo adecentado con la picaresca
de la hechicera en aras de conseguir verosimilitud a
su remedio, procede del Archivo Nacional de Bolivia
en Sucre y lo debo a la generosidad del investigador
Alfredo Rodríguez González del Archivo de la Catedral
de Toledo, en el Juicio que se sigue en San Salvador
de Jujuy contra dos maleficiadoras en 1745. El extracto
seleccionado dice así:
Atribuye la mejoría a “los medicamentos o curasiones
que le havían hecho los mensionados curanderos”, y
que “los efectos que ha visto que le han hecho son, el
primero que estando mui malo fue allí la referida Andrea
y le pidió a esta declarante le diese coro, contra yerba,
abilla de Castilla, pajarilla y unas rayses que llaman
zacha los yndios, pepitas de quina quina, [sic] piedra
del águila y piedra besar, y que de estas cosas yso una
bebida, y teniéndola preparada antes de dársela le dio
una africazión en la boca del estómago, donde sentía el
enfermo un bulto, que era lo que le atormentaba, y que
para esta dicha africazión (11v) mascó esta curandera
coro con otra yerba, y con aquello se la dio, y que aquel
bulto que sentía el paciente en la boca del estómago se
lo vajó al bientre, y luego la llamó dicho Padre a esta
declarante a que le biese y tentase si tenía desocupado
el lugar donde antes tenía el bulto, y alló que aquel
bulto lo tenía ya en la barriga, y que luego sintió alibio el
enfermo, y que ynmediatamente le dio dicga curandera
la vevida que tenía ya dispuesta, con la qual empesó a
escarrar y querer lanzar, y dicha curandera le ynstaba
a que no lansase, que se detubiese, y en ese estado
escarró en las manos de la dicha curandera, y que esta
echó luego en la basinica lo que havía escarrado, y
haviendo sacado fuera del aposento y en la sala las dos
niñas sus hijas de esta declarante pidieron la basinica
para ber lo que había echado el enfermo, porque le
oyeron desir a la curandera que echasen fuera aquello
y allaron en dicha basinica barias hormiguitas coloradas
mui menudas y dos arañas que estaban en la dicha
basinica, agarrándose una con otra, y que haviendo
entrado dicha declarante y preguntadole al Padre si
él havía echado aquellas arañas y hormigas dize que
la dijo dicho Padre que él no havía visto las hormigas,
que las arañas benían bajando a su cama, y que dicha
curandera las havía cojido y estrujado mui bien y
echadolas en lqa basinica.
Otra técnica terapéutica contemporánea empleada
especialmente por curanderos amazónicos para la
extracción de las impurezas dañinas del interior del
cuerpo del enfermo es la “vaporización”, como hacen
los Yánesha amazónicos:
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El especialista [apartañ] recoge hojas silvestres, las cuales
varían de acuerdo a los síntomas del paciente, que se
afirma poseen propiedades medicinales. Después procede
a ponerlas en capas en una cacerola grande y las cubre
de agua fría para luego hervirlas. Mientras tanto reúne
de ocho a diez cantos rodados de tamaño mediano y los
coloca en el fuego hasta que se tornan incandescentes.
Entonces retira la cacerola del fuego y arroja dentro de ella
las piedras incandescentes, una por una, mientras que el
paciente, vistiendo su larga túnica o cubierto con frazadas,
se para encima de la cacerola con las piernas abiertas
para recibir todo el vapor que éstas producen. Después de
haber hecho esto- lo cual puede durar hasta una hora- el
apartañ vierte el agua y examina las hojas del fondo de la
cacerola en busca de los objetos patógenos místicos que
debieran haberse desprendido del cuerpo del paciente durante
la vaporización. Estos objetos –los cuales supuestamente
le fueron enviados a la víctima por alguien que la
odiaba-pueden ser astillas de palma chonta, hilos anudados,
tapas de botellas de cerveza, plásticos amarrados, vidrios
rotos, plumas de pollo, etc. Este tratamiento se repite
cuatro o cinco veces, y en cada una de ellas se desprenden
más objetos patógenos del cuerpo del paciente hasta
que éste finalmente recobra su salud (21) .
Los Matsigenka peruanos se pintan el rostro para
“asustar a la enfermedad” o a los seres maléficos que
las causan, a la vez que dichas pinturas cierran el
cuerpo e impiden que penetren en él las “flechas de la
enfermedad” (22) . Inevitablemente, las formas de concebir
las enfermedades y su tratamiento son múltiples y
dispares en los pueblos amerindios y complejo cualquier
intento de sistematización.
En el Norte del Perú, los curanderos de Trujillo, Piura,
Chiclayo, Huancabamba o Ayabaca emplean un
complejo ceremonial de corte chamánico, bien conocido
por la etnografía, centralizado en el consumo del
sanpedro, huachuma, achuma, (Trichocereus Pachanoi)
y la percepción de sus imágenes que “en visión” hacen
perceptible las causas de las enfermedades que
sufren sus pacientes (23-25) . Es decir, “en visión”, a partir
del consumo del sanpedro y una vez que actúan sus
alcaloides, en especial la Mescalina, a veces propiciado
y potenciado su efecto sobre el cerebro por las shingadas
de tabaco macerado en alcohol que realiza el curandero
por sus fosas nasales, producen el estado propicio
para percibir las causas de las enfermedades. Estos
curanderos actúan mediante su compleja parafernalia
sita en la “mesada” para actuar sobre la “sombra” o
“doble” del enfermo, y actuando sobre los “encantos”
que han producido la enfermedad. Es decir, hay que
actuar sobre la “sombra” del enfermo para solucionar
las manifestaciones que la enfermedad pueda producir
sobre el cuerpo doliente y no al revés.
Una de las estrategias presentes en el curanderismo del
Norte peruano, pero igualmente entre los grupos aymaras
y quechuas de los Andes del Sur y en diferentes sectores
amazónicos es lo que se conoce como la “limpia” del
enfermo. La intención es pasar por el cuerpo del enfermo
algún objeto, ropa, alimento, animal, especialmente cuy o
gallo que se contaminará de la enfermedad del doliente,
permitiendo extraer la dolencia del interior del cuerpo
y proyectarla en ese objeto que luego será destruido,
alejado del enfermo e incluso enterrado en el cementerio,
de esta forma el objeto, sustituto del enfermo, muere con
la enfermedad y es enterrado en el cementerio, mientras
el enfermo, cuyo cuerpo ha sido sometido a la “limpia” y
sanado, vive.
Vamos limpiando este señor Teodomiro García. Todos
los males, todas las enfermedades, vara buena y
jibareña sacarés las enfermedades sacarés los dolores
vara buena. Quitarés todo viento, todo contagio, todo
enriedo, dolores de cabeza, dolores de barriga, dolores
de estómago, dolores de espalda, dolores de pulmones
vas sacando y vas botando y vas arriando honduras
abajo, corrales abajo. Vas a despachar todas las
enfermedades de este hombre, todo huandure y todo
tutapure. Vas a botar toda peste, vas a botar todo dolor,
toda shucadura de lomas (de) crianderos, de cerros, de
canales, de malas cimores, de malos vientos, de malos
encantos, de malas brujerías, de malas hechicerías.
Vara buena, jibaría, sacarés todos males, mesa buena
botarés esas rabias, estas pestes, estos dolores, estas
enfermedades, estas envidias, brujerías, hechicerías
malas. Aquí vas a encargar estas pestes a este caballero
Teodomiro García, vas botando todo dolor todo mal
contagio, toda mala enfermedad (…) vas a quitar, vas
a botar estos dolores desde la corona a los pies has
de sacar y has de limpiar (…) Vas a despachar estas
pestes, honduras abajo, vientos malos toda enfermedad
mala vas a sacar todas envidias, todas codicias y vas
desatando y vas desenredando (…), así vamos sacando
(Curandero Ramón Carrillo) (26) .
Si analizamos el proceder de la limpia del curandero
Ramón Carrillo observamos cómo la “limpia” se
aplica a todo el cuerpo del doliente, a la completa
casuística probable de la enfermedad, incorporando
el efecto de los “encantos”, la hechicería, los dolores
orgánicos. Es un verdadero mapa de la enfermedad
el que el curandero hace frente; nada tan contrario a
la intervención concreta, cosificada y específica de la
cirugía occidental. El curandero desenreda, desata
la enfermedad del cuerpo del enfermo con la “limpia”,
para extraer, para sacar el mal. El curandero recorre
“en visión” bajo los efectos del sanpedro, a la par la
“geografía mítica” donde se encuentra el o los causantes
de la enfermedad, la geografía social de las entidades
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Cirugía intercultural
que ocasionan la enfermedad y a la vez recorre, separa,
revisa los interiores de la anatomía corporal del enfermo.
El enfermo aparece así en clara conexión social con
su propio entorno sin el cual es imposible la curación.
En ocasiones la referencia fisiológica del proceso es
tremendamente explícita:
….Ñudo por ñudo, hueso por hueso, vena por vena
vas sacando y vas desatando y vas desaflojando…
(Curandero, Ramón Carrillo) …Así voy descogiendo por
todos sus huesos, por todos sus nervios, por todos sus
poros… . (Curandero Celso Avendaño) (26) .
La “limpia” que se realiza empleando el conejillo de indias
o cuy, Cavia porcellus, es particularmente interesante
puesto que la enfermedad se transfiere desde el cuerpo
del enfermo al cuerpo del cuy, es decir, desde el órgano
dañado del enfermo, al órgano sano del animal, una vez
que el animal se ha frotado por la superficie del cuerpo
del doliente.
En virtud de esta simpatía podrán hallarse en el cuy las
señas de la misma enfermedad que afecta a la persona (26) .
Hecho esto toma el cuy y usando la uña del pulgar
izquierdo y sólo esta, el maestro hace un corte en la piel
del estómago del cuy y luego va separándola del cuerpo
empezando por la parte inferior del animal y, terminando
en la cabeza. Examina entonces el cuerpo del cuy
despellejado: si en él hay manchas de sangre o puntos
rojos quiere decir que el enfermo sufre en el órgano que
le corresponde al animal. Así también si el cuy presenta
un grumo a la altura de los riñones significa que el
enfermo tiene en los riñones la causa de la enfermedad.
El maestro examina cuidadosamente también la piel
para ver si en ella hay señales de enfermedad. Si no
encuentra nada, pasa a abrir el cuerpo del cuy usando
siempre la uña del pulgar y examina todas las vísceras,
primeramente al exterior y luego al interior para ver si
hay manchas irregulares de sangre. Lava las vísceras
en el agua de la poza. Examina también los excrementos
del cuy y si en estos encuentra piedritas, el maestro dice
que el enfermo tiene cálculos (26) .
Se produce una forma de intercambio corporal simbólico
entre el ser humano enfermo y el cuy, una vez realizado
el consabido frotamiento entre sus cuerpos:
La caipada (mirar el cuy) ...Sirve para botar los males y
ver lo que uno tiene adentro. La limpiada de cuy es macho
cuando es varón y hembra cuando es hembra. Se hace
cara por cara, pierna por pierna, brazo por brazo, pulmón
con pulmón. La cosa rara es que en el animalito sale todo
lo que uno tiene y el maestro pelándolo se da cuanta de lo
que sufre la persona (Curandero, Santos Calle) (26) .
Consiste esta estrategia terapéutica en un fenómeno
de traslación corporal de la enfermedad. Del cuerpo
del enfermo se traslada en este caso al cuy, pero
también sabemos que la dolencia se puede trasladar a
un alimento, ropa que se use en la limpia, objetos, o el
cuerpo del propio curandero. Es decir, la enfermedad
no está “encajonada” en el cuerpo del enfermo de una
manera estática si no que, sin necesidad de abrir su
cuerpo, se puede “trasladar” a otras materias, objetos,
animales, entidades o sustancias donde el médico
originario puede intervenir, con menor riesgo aparente
para el enfermo (27) . ¿Cómo se van aceptar sin reservas
las prácticas quirúrgicas en contextos culturales donde
se realizan estas técnicas de diagnóstico y terapia
mucho más seguras para el enfermo? El comentario
de Carmelo Condori, célebre y prestigioso ch´amakani
de la provincia Omasuyos, de Bolivia: ...Se puede
curar sin “operación”, lamentando los problemas y
muertes derivadas de las intervenciones quirúrgicas, es
elocuente. Carmelo Condori se queja de las actitudes
desaprensivas de los médicos, señala que el cuerpo
humano no puede soportar la presión de los sueros
quirúrgicos y las transfusiones sanguíneas según su
manera de ver y pensar el cuerpo enfermo. Igual recelo
tenía Manuel Coa Chura quien hizo llamar a su casa de
El Alto a Carmelo, quien tuvo que desplazarse desde
su comunidad para hacerle una limpia con cuy, después
de que en el centro de salud de El Alto lo trataran de
una úlcera sangrante que le había ocasionado un fuerte
vómito sanguinolento. La enfermera del centro de salud
se empeñaba en sacarle más sangre para la analítica a
lo que Manuel desesperado le dijo que no tenia sangre,
provocando la respuesta furibunda de la enfermera:
¡Sonso; si no tuvieras sangre estarías muerto!. Apenas
le colocaron el suero, Manuel desconfiando de la
estrategia curativa empleada en su cuerpo, regresó a
su casa en espera impaciente de Carmelo para que le
realizara la limpia con el cuy.
Otra de las técnicas curativas más extendidas en
América Latina en diferentes grupos amerindios es la
succión chamánica o “chupada” (28,29) .
“En la ‘chupada’ el ‘contagio’ es extraído del cuerpo
del paciente en forma visible y real y al mismo tiempo
simbólica y el curandero muestra al paciente un objeto
(un cristal, una astilla de madera o espina, un clavo, un
insecto, una pluma, un bocado de comida, un pedazo
de animal, una pequeña rana u otro animalejo, etc.)
indicando en aquel objeto la manifestación visible del
‘contagio’ ” (26) .
La lógica de este procedimiento radica en la idea de
“soplo” o de “dardo mágico” introducido en el enfermo
por parte de alguna persona o entidad maléfica que
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Fernández-Juárez G
es preciso extraer del interior del cuerpo para su
sanación como nos muestra Chaumeil (30) entre los
Yagua amazónicos. En este caso el médico originario
realiza una verdadera intervención puesto que hay que
allegarse hasta los adentros del cuerpo, para extraer el
objeto dañino, con la condición de mostrarlo al enfermo,
una vez extraído, para así ayudar al doliente a entender
y dar sentido a la aflicción padecida.
El flechazo es visualizado bajo el efecto del sanpedro,
como un dardo ígneo con punta agudísima lanzado por
el malero para matar al curandero. En realidad, se trata
de un ataque dirigido a su ‘sombra’ mientras que está
separada del cuerpo (26) .
Los curanderos del Norte del Perú, succionan el cuerpo
doliente, apoyándose en ciertas materias o sustancias
que guardan en la boca: colonias, aguas de las lagunas,
miel, pétalos de rosa, clavel blanco, lima, azúcar, agua
bendita y por supuesto tabaco macerado en alcohol,
que son las que absorben y asimilan la contaminación
patológica del mal que luego habrá que destruir o
desechar, una vez extraído el mal del interior del
organismo (26) .
Voy chupando nudo por nudo, vena por vena, ango por
ango, hoja por hoja a miles y a toneladas de tabaco. Voy
citando y atareando para descontagiar contagios y malos
brujos, hechiceros, magijeros, oracioneros, espirituistas.
Voy matizando cuando me citen por aires yo estaré en
la tierra, cuando me citen por la tierra yo estaré en el
aire, cuando me citen en el aire yo estaré en el mar,
cuando me citen en el mar yo estaré en las siete puntas
del mundo. Ojos tengan y no me vean, sentidos tengan
y no me sientan, manos tengan y no me agarren, pies
tengan y no me siguan. Aunque bravos como un león,
indefensos han de caer a mis pies como corderos. Con
mi buena mesa gentileza y moriscaza me voy parando
y arrancando todo contagio del cuerpo del señor (N.N).
Hombre he sido y hombre tengo que ser hasta la fecha.
Bien curado y bien florecido [se patea el suelo] y bien
parado sen buenas varas, chontas jibareñas, curarás
y arrancarás todo mal que venga por aire y tierra
(Curandero, Santos Calle, Hualcuy, Ayabaca) (26) .
La “chupada” implica una completa vinculación del
cuerpo físico del enfermo, el cuerpo mítico del mundo
(donde el curandero se mueve a través de la visión que
permite el sanpedro) y el cuerpo social de la aflicción
apelando a los “maleros” que quieren dañarlo y hacer
enfermar a su cliente.
Las formas de actuación ceremonial contra la
enfermedad, guarda cierta coherencia o formas de
“estilo” (31) en los grupos amerindios con aspectos de
su propia vida comunitaria. En aquellos lugares donde
la cosmovisión del grupo, su propia teodicea se reduce
a un enfrenamiento tensionado entre el bien y el mal
es fácil encontrar formas de enfermedades basadas en
las intervenciones violentas de los que ocasionan las
aflicciones o enfermedades y la defensa igualmente
violenta, expresada de forma ceremonial, de los
especialistas que protegen la salud comunitaria. En
estos casos la presencia de flechas, dardos mágicos
y verdaderos combates chamánicos terapéuticos en
pos de la salud de los enfermos es muy frecuente. Este
es el caso, por ejemplo, de los curanderos del Norte
peruano y su lucha constante contra los “maleros” y los
“encantos”; lucha ceremonial literal como se observa
en sus mesadas rituales en las que sables, espadas,
bayonetas y varas constituyen parte fundamental de su
parafernalia ritual terapéutica.
Por el contrario en aquellos otros grupos, como los
quechuas y aymaras de los Andes del Sur, que aceptan
la multiplicidad de caras de la existencia, el principio no
maniqueo de división entre un mundo que es bueno y
malo a la vez, sin necesidad de contradicción aparente,
la forma de canalizar terapéuticamente la enfermedad es
mediante una buena conversación gastronómica. Hay
que convencer a los seres que propician la enfermedad
de que no lo hagan a cambio de satisfacer gustosamente
su apetito ceremonial. Así se conforman algunas de las
ofrendas ceremoniales aymaras y quechuas del Andes del
Sur. Las mesas rituales aymaras contemplan diferentes
rasgos que aluden al cuerpo y a la persona del que
oficia la ceremonia. La ofrenda se va configurando con
los ingredientes que constituyen el objeto gastronómico
predilecto de los comensales sagrados a los que se
destina, de tal forma que con cada ingrediente se nombra
y construye un espacio, el Altiplano con sus cumbres y
cerros sagrados, los achachilas; el propio oficiante en su
triple configuración de entidades anímicas que constituyen
el concepto aymara de ser humano (32) ; el entorno y
dominio familiar incluyendo los parientes próximos
afectados por el problema; la casa, kunturmamani, como
unidad protectora de la familia; la propia comunidad. Todo
este escenario colectivo fundamental que se recrea en
el ofrecimiento de la mesa reproduce sistemáticamente
la solicitud de la ofrenda con referencias concretas y
reiterativas a la aflicción sufrida por el doliente. La mesa
reproduce no sólo el cuerpo doliente del enfermo sino su
entorno familiar, comunitario, el escenario de los cerros
sagrados y lugares de referencia ritual comunitaria. Todo
este microcosmos reproducido con los ingredientes y
oraciones que el yatiri emplea en la elaboración de su
ofrenda posibilita la cura del enfermo.
Frente a los procedimientos no invasivos de la cirugía
simbólica amerindia y su valor social, comunitario
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Cirugía intercultural
en donde no hay fronteras ni fisuras que demarquen
el cuerpo físico del social y del mítico, según las
diferentes tradiciones y cosmovisiones amerindias,
nuestra radiante y moderna cirugía produce los efectos
contrarios sobre el cuerpo del enfermo: aislamiento,
reduccionismo y cosificación orgánica, desmembración
social, individuación extrema y despersonalización
pasiva; la intervención quirúrgica es algo que hay que
sufrir “pacientemente”, (por algo nos dicen “pacientes”
en las unidades hospitalarias, cuando no “carcinoma
en la 92”), en ese “cuerpo prestado” que poseo y que
parece más un socio, como dice Le Breton (14) que algo
consustancial con mi persona. En definitiva, una técnica
terapéutica específica de la biomedicina que distingue
claramente entre cuerpo y persona (14) , circunstancia
que no separan ni distinguen las medicinas de los
pueblos amerindios que practican una medicina del
“ser humano”. La obsesión que los pueblos amerindios
observan por parte de los equipos sanitarios sobre el
cuerpo humano confirman en parte ciertos juicios en
los que se dice que lo médicos solo curan “los cuerpos
machucados”, una variable terapéutica considerada de
índole “menor” en el Altiplano aymara, pero obviamente
desconocen los criterios de las “enfermedades de la
gente” las que afectan a las entidades espirituales
que conforman el criterio de ser humano y que no son
distinguibles del propio concepto de persona. Quizá por
esta razón, entre otras, la cirugía tiene crédito escaso
entre las poblaciones indígenas de América, porque
genera muchos riesgos corporales y no resuelve el
trasfondo de la aflicción.
CONCLUSIONES
Puesto que las formas indígenas y originarias de los
grupos amerindios sobre la medicina y la “cirugía
simbólica” difieren sustancialmente de la que presenta
la medicina y cirugía académicas o científicas en tanto
en cuanto se trata de dos modelos diferentes de pensar
el “ser humano”…. ¿se puede hacer algo por “achicar la
brecha” y sugerir formas de diálogo intercultural entre
ambos sistemas, aparentemente incompatibles?
Caben dos posibilidades, o bien encontrar el punto clave
donde la comunicación simbólica en clave intercultural
resulte eficaz, o bien aceptar de una forma sensata la
diferenciación de modelos y ver la forma en que ambos
puedan encontrar una complementación razonable que
satisfaga los intereses de los enfermos.
Con respecto a la primera vía encontramos algunos
ejemplos bien conocidos, como la fórmula que
encuentra Jimmy en el artículo Hechizos y moléculas
de Larry Dossey (33) . Recordemos el asunto: un anciano
que cree que ha sido hechizado recurre a una unidad
hospitalaria convencido de que va a morir. La analítica
correspondiente no refleja “nada” ninguna dolencia,
ninguna enfermedad, pero la aflicción del anciano crece
de una forma considerable, no come, pierde peso y todo
indica que el desenlace fatal parece inevitable. Jimmy,
médico del hospital decide realizar un “contrahechizo”
que realiza de noche, lejos de la mirada de sus colegas
biomédicos. El resultado es espectacular, el anciano
recupera sus fuerzas y se cura convencido de la eficacia
del tratamiento ritual que ha recibido. Bastien (34) intenta
algo similar para explicar los beneficios de la vacunación
tetánica en el Altiplano de Bolivia. Yo mismo he tratado
de justificar los análisis de sangre en el Altiplano,
empleando la imagen comparativa del diagnóstico de la
hoja de coca. Igual que el yatiri necesita ver en la coca
el origen y causa de la enfermedad, el médico precisa
verlo en la sangre.
Aun cuando algunos médicos dicen que la cura de
sus enfermos “se dio en la cabeza” o “porque creía
en ella”, aun cuando el remedio se revele como
un placebo, en lugar de provocar indulgencias e
incluso desprecio, estros hechos deben provocar un
cuestionamiento sobre el sentido de esta eficacia.
En la cura de estos enfermos hay algo que escapa,
de lejos, a estas frases hechas y que va más allá del
caso personal. La eficacia simbólica es una noción
extraña al saber médico. La actitud coherente en este
caso es la del médico que con comprensión toma en
cuenta estos datos en la administración de remedios
y en la calidad de su presencia frente al enfermo.
Así sucede por ejemplo, con ese profesional lleno de
paciencia y de tacto ante un enfermo africano que se
niega a tomar, simultáneamente, varios remedios. Le
pregunta al hombre si el padre, cuando iba al monte
a cazar una fiera grande llevaba una sola flecha. A la
respuesta negativa del enfermo, el médico le dice que
él tampoco puede “matar” la enfermedad sin recurrir a
varios remedios a la vez, como el padre no podía con
la fiera sin varias flechas. Al encontrar el “contacto”
y el símbolo (que van juntos), el médico provoca la
adhesión del paciente al tratamiento terapéutico.
Este puede, entonces, darle un sentido pleno a la
medicación (14) .
Hay que resaltar en el texto precedente de Le Breton la
importancia que concede a la “calidad” de ese contacto.
Si el contacto, la forma de traducir o trasladar el sentido
de la dolencia o el tratamiento, por supuesto también el
quirúrgico, por parte del médico o especialista sanitario
convencional en términos originarios comprensibles no
es de calidad, estaremos contribuyendo a la humillación
absurda del propio enfermo tratado con una benevolencia
paternalista insoportable.
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Fernández-Juárez G
Si bien es cierto que las peculiaridades culturales
funcionan en la forma diferenciada como los seres
humanos damos sentido al proceso salud- enfermedad
–atención, es preciso actuar con suma sutileza y cuidado
para que estas “diferencias” no se constituyan en meras
referencias exóticas, cuando no reflejo de un sectarismo
asistencial marcado por el paternalismo. La reificación
de la cultura y su cosificación puede provocar no pocos
estereotipos inadecuados en el tratamiento asistencial de
los enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la
fuerza, en el sino de su adscripción étnica o cultural (35) .
Una unidad hospitalaria, centro de trabajo para unos,
espacio de agonía y trauma para otros muchos,
donde se tratan de conciliar intereses contrapuestos
(administración, enfermos, familiares de los enfermos,
profesionales de la salud, no profesionales de la salud,
etc.) y finalidades igualmente dispares, constituye un
ámbito que debe estar reglamentado para alcanzar
los objetivos de eficiencia y eficacia más razonables.
El problema se produce cuando estos procedimientos
y protocolos encriptan las realidades personales y
anteponen las pautas protocolarias a las necesidades
humanas. No se trata de que los profesionales de la
salud se conviertan o reciclen en antropólogos sociales,
bastaría con recuperar cierta humanización de lo
servicios hospitalarios, más allá de los fríos protocolos,
para reconocernos como seres humanos en situación
de crisis de salud, sin importar ni magnificar de forma
absurda la adscripción de identidades étnicas de
referencia, ofreciendo como es obligación del Estado,
la máxima calidad de atención sanitaria a cada persona
que solicite sus servicios.
Es posible que los procedimientos quirúrgicos
precisen de una particular competencia intercultural
para resultar reconocidos en contextos amerindios,
fundamentalmente hay que practicar la cirugía de forma
competente y en la medida de lo posible adecuarse a
las expectativas de información que el enfermo y los
familiares precisen. Los éxitos de los equipos sanitarios
y sus fracasos circulan de boca en boca en el dominio
comunitario, máxime si se trata de intervenciones
quirúrgicas (6) . Las posibilidades de aceptación de los
procedimientos quirúrgicos occidentales dependen, en
gran medida, de la confianza que generen y en este
sentido es verdaderamente fundamental la integración
y el reconocimiento del equipo de salud en su área
de influencia, como muestran los sabios consejos del
padre Amunárriz en las selvas amazónicas del Ecuador
(36)
. Las claves de ese reconocimiento por parte de
los usuarios indígenas pasan por la permanencia
prolongada del equipo sanitario en un sector concreto y
por la integración del equipo de salud en las actividades
cotidianas de las comunidades de su entorno, más allá
de las estrictas obligaciones médicas o asistenciales, lo
que propicia el que el personal sanitario sea reconocido
y articulado en la vida social de las comunidades de
influencia.
Así las cosas, es posible que la cirugía convencional
encuentre fórmulas adecuadas de “contacto” y
comprensión en términos amerindios, pero si no se
produce o no se puede producir, bastará con ofrecer la
más completa y exacta información sobre el problema,
dejando a los propios afectados decidir sobre su cuerpo,
su vida o su muerte. Una cirugía basada en el diálogo
intercultural sólo será posible si se facilita el acceso
a los servicios de salud convencionales de todos los
ciudadanos (indígenas o no) a través del desarrollo de
los correspondientes seguros universales de salud. De
otra forma la cirugía, como otros ámbitos de la medicina
convencional en América Latina, seguirá lastrada con la
acusación velada de cuidar más del negocio que de la
salud de los ciudadanos. Es en el desarrollo de los seguros
universales de salud donde la eficacia de las políticas
interculturales encontrarán su sentido; de otra forma, los
criterios interculturales aplicados a la salud, como los que
se proponen para los pueblos originarios de América o
para la población inmigrante en Europa, constituirán una
especie de sucedáneo sanitario desagradable, “exótico”
e ineficaz, bien aprovechado por los políticos de turno
para aumentar la brecha sanitaria entre pueblos ricos
y pobres. Si la sensibilidad intercultural no impregna a
todos los entramados del Estado, si se traslada la idea
de que es sólo “cosa de indios” o “para indios” (o para
“inmigrantes”) es posible que contribuya, sin saberlo, a la
exclusión social, el racismo o la xenofobia.
La incorporación y el reconocimiento en las nuevas
constituciones de América Latina (caso por ejemplo de
Ecuador y Bolivia) de los planteamientos interculturales
en salud; las nuevas directrices de la OPS en relación con
las medicinas tradicionales y la interculturalidad como
derecho a tener en cuenta en contextos indígenas de
América; la valoración de UNESCO sobre el patrimonio
intangible e inmaterial de los pueblos y la formación en
recursos humanos merced a los postgrados en salud
intercultural que se están realizando en toda América
Latina, constituyen los principales garantes para que la
interculturalidad aplicada a la salud (y por tanto también
al dominio quirúrgico), reconocida como enriquecedora
y eficiente en la problemática médica, cumpla su objetivo
como derecho inalienable de los pueblos originarios de
América en el siglo XXI.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 102-13.
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Correo electrónico: gerardo.fjuarez@uclm.es
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
simposio: interculturalidad en salud
LA ENSEÑANZA DE LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA Y LA
SALUD INTERCULTURAL EN MÉXICO: DEL INDIGENISMO
CULTURALISTA DEL SIGLO XX A LA INTERCULTURALIDAD EN
SALUD DEL SIGLO XXI
Roberto Campos-Navarro 1,a
RESUMEN
El estudio del proceso salud/enfermedad/atención, abordado desde el punto de vista médico y social, es desarrollado
de forma especializada por la Antropología Médica. En México esta especialidad tiene sus inicios a finales del siglo
XIX. Desde entonces han existido muchas reformas educativas, relacionadas con los propios procesos políticos y el
entendimiento y reconocimiento de la pluriculturalidad mexicana, lo que ha permitido ampliar, diversificar y consolidar
esta especialidad. En la siguiente se hace una revisión de la evolución histórica de los cursos dedicados a esta materia,
los docentes que influyeron en su consolidación, y una presentación sobre el estado actual de los programas académicos
que se brindan, destacando la diversidad de otras especialidades en ciencias de la salud que se ven involucradas.
Palabras clave: Antropología cultural; Competencia cultural; Diversidad cultural; Educación médica (fuente: DeCS
BIREME).
EDUCATION ON MEDICAL ANTHROPOLOGY AND INTERCULTURAL
HEALTH IN MEXICO: FROM THE 20 th CENTURY CULTURAL INDIGENISM
TO THE 21 ST CENTURY INTERCULTURALITY
ABSTRACT
The study of the health/disease/healthcare process from the socio-medical aspect is the field of the medical anthropology.
In Mexico, this medical specialty had its origins at the end of the 19 th century. Since then, many educational reforms
occurred associated to the political processes and the recognition and better understanding of Mexican pluricultural
society; allowing expansion, diversification and consolidation of medical anthropology as an specialty. This review
presents the historical evolution of the academic courses on this field, the educators that influenced its consolidation, and
the current situation of the available academic programs on medical anthropology. The diversity of specialties from those
health sciences that are associated to medical anthropology is emphasized.
Key words: Anthropology, cultural; Cultural competency; Cultural diversity; Medical education (source: MeSH NLM).
La formación, adiestramiento y capacitación en el
terreno de la antropología médica y la salud intercultural
en México, es un tema íntimamente articulado con la
emergencia, crecimiento, desarrollo y consolidación de
la disciplina antropológica en nuestro país. La docencia
se remonta a las actividades aisladas de los primeros
antropólogos extranjeros y mexicanos que se dedicaron
en forma directa o secundaria al campo del proceso
salud/enfermedad/atención (s/e/a).
Si bien se sabe de la presencia de antropólogos
extranjeros realizando trabajo de campo en la República
Mexicana a finales del siglo XIX y principios del siglo
XX, las investigaciones de Carl Lumholtz, Frederick
Starr, Alex Hrdlicka y otros, se concentran en aspectos
de la antropología física, en especial la búsqueda de las
características raciales propias de los indios mexicanos,
con algunas aproximaciones etnográficas y muy
escasas referencias al proceso s/e/a, excepto esbozos
relacionados con la medicina “tradicional” de los pueblos
originarios que visitan. En ningún caso dejaron huella
relevante en la enseñanza antropológica.
La antropología –propiamente mexicana- se funda
con los trabajos pioneros de Manuel Gamio sobre el
mejoramiento de vida de los pobladores del valle de
Teotihuacán (1922), donde la alimentación y sus efectos
nutricionales ocuparon un importante lugar (1) . Gamio
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
a
Médico, especialista en medicina familiar. Maestría y doctorado en Antropología Social.
Recibido: 12-02-10 Aprobado: 02-03-10
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Antropología médica
representó el primer intento nacionalista por establecer
una política pública de incorporación de los pueblos
indígenas a la modernidad. Sería el inicio informal del
llamado indigenismo como un instrumento del Estado
para la integración de los indígenas a la vida nacional.
En Carapan, Michoacán (1932-1933) aparecen los
esfuerzos educativos vasconcelianos del maestro
Moisés Sáenz, quien propone una antropología social
aplicada a la política indigenista de incorporación del
indio a la vida nacional. Y tal asimilación cultural se
lograría, entre otros programas, mediante la introducción
de la educación generalizada y la atención biomédica en
pueblos purépechas (1) .
Con la creación en 1935 del Instituto Politécnico
Nacional (IPN) durante el gobierno revolucionario de
Lázaro Cárdenas, se funda dentro de la Escuela de
Ciencias Biológicas, el Departamento de Antropología
(antecedente de la Escuela Nacional de Antropología e
Historia) y la Escuela Superior de Medicina Rural.
A instancias del antropólogo Miguel Othón de
Mendizábal se le otorga a esta última escuela, una
orientación social, que la diferenciaría de la -hasta
esa época monolítica y liberal- Escuela de Medicina
dependiente de la Universidad Nacional Autónoma
de México (UNAM) (2) . Se trataba de un proyecto que
intentaba la formación de jóvenes médicos de extracción
campesina para que retornaran a sus comunidades para
introducir la biomedicina. El propósito fundamental de la
Escuela Superior de Medicina Rural era lograr que la
distribución de médicos en las zonas rurales resolviera
los urgentes problemas de salud pública, disminuyera
las enfermedades infecciosas y abatiera los elevados
índices de mortalidad materna e infantil.
Los contenidos de la carrera implicaban una formación
técnica en aspectos de salubridad general y resolución
de problemas médicos cotidianos, con la formación y
adiestramiento en sociología y antropología social:
El currículum de la carrera –amén de las materias
básicas, técnicas generales y especializadas,
comunes- introdujo como modalidad la exigencia
de cursos en ciencias sociales. El primero se
denominó antropología médica y fue dividido en
tres cátedras -antropología física, antropología
social y organización social- (...). La inclusión de
la antropología física, fue, sin duda, una concesión
a la orientación biológica tradicional de la carrera.
La antropología social enfocó el estudio de los
problemas indígenas y rurales de México, y la
organización social, el conocimiento histórico de
los pueblos amerindios. Cualesquiera que hayan
sido sus defectos, estas cátedras constituyeron
una innovación trascendente en el currículum
médico (2) .
Desde 1938, Alfredo Barrera Vázquez, Julio de la
Fuente y Gonzalo Aguirre Beltrán serían los principales
docentes de esta novedosa orientación de los estudios
médicos de pregrado con fuerte componente social.
En las primeras generaciones saldrían médicos
comprometidos con las comunidades indígenas y
campesinas (3) , por desgracia, este notable esfuerzo
no tuvo continuidad porque posteriores egresados
prefirieron las comodidades y oportunidades urbanas
y en 1965 desaparecería lo rural de la denominación
oficial de la escuela.
De manera simultánea, en 1938 nace -con siete profesores
y cinco alumnos- la Escuela Nacional de Antropología
e Historia (ENAH) como institución educativa, primero
perteneciente al IPN, y luego dependiente del Instituto
Nacional de Antropología e Historia (INAH) (4) .
Su misión explícita sería la preparación de los funcionarios
que requería la nueva política pública cardenista de
incorporar a los indígenas a la vida nacional. El objetivo
era ...Estudiar la situación económica y social de los
aborígenes, con el fin práctico e inmediato de formular
planes concretos de acción, basados en la realidad
misma, para obtener su mejoramiento y defender a los
indios ante las autoridades federales y locales en todos
sus asuntos de interés colectivo (4) .
Precisamente con la fundación del Instituto Nacional Indigenista
(INI) en 1948, esta institución se convertiría en
una de las más importante promotoras y receptoras de etnólogos
y antropólogos sociales formados en la ENAH (5) .
De hecho, la creación de la especialidad de Antropología
Social en 1954, se debió a un convenio donde los investigadores
y funcionarios del INI daban clases de Antropología
Aplicada en la ENAH y las prácticas de campo de los
estudiantes se realizaban en los recién creados centros
coordinadores del INI en el país. Así fueron maestros Ricardo
Pozas, Julio de la Fuente, Alejandro Marroquín y el
mismo Gonzalo Aguirre Beltrán (6) .
Es así que en las décadas de 1940 y 1950 brillaría la
figura del médico y antropólogo Gonzalo Aguirre Beltrán,
quien brindaría relevantes aportes teóricos y aplicativos
en la antropología social en general (desarrollaría los
conceptos de “aculturación” y “regiones de refugio”) y
de la Antropología Médica en particular. Como discípulo
de M. Herskovits y de M. Gamio, sería el intelectual
indigenista más reconocido de la corriente culturalista
o relativismo cultural en México, y publicaría libros ya
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Campos-Navarro M
clásicos de la Antropología Médica como: Los programas
de salud en la situación intercultural (1955) (7) , Magia y
medicina. El proceso de aculturación en la estructura
colonial (1963) (2) y “Antropología Médica. Sus desarrollos
teóricos en México” (1986) (8) . En su amplia trayectoria
como médico, investigador docente y funcionario
estatal sería (y sigue siendo) punto de referencia de
seguidores y contradictores. Pero nada resta méritos
a su congruencia teórica/práctica, que lo hizo ser uno
de los primeros docentes de antropología médica en
el país, director del primer Centro Coordinador Tzeltal-
Tzotzil del Instituto Nacional Indigenista en San Cristóbal
de Las Casas, Chiapas, director del Instituto Indigenista
Interamericano, rector de la Universidad Veracruzana,
entre otros cargos (9) . No hace falta recordar que fue
-como ya apuntamos en líneas previas- pionero de la
enseñanza de la Antropología Médica en la carrera de
medicina del IPN y de los epidemiólogos y salubristas
egresados de la Escuela de Salud Pública en la ciudad
de México, cuyo curso se hizo celebre en los inicios de
la década de 1950 (10) .
Cabe mencionar la participación de antropólogos
norteamericanos dedicados directa e indirectamente
en la Antropología Aplicada en programas de salud en
América Latina y que influyeron con sus clases o sus
obras escritas en la formación de discípulos en México. El
primero de ellos sería Robert Redfield de la Universidad
de Chicago. A finales de la década de 1920, Redfield
hace sus primeras investigaciones etnográficas en
México, describiendo las relaciones entre magia, religión
y medicina en los pobladores nahuas de Tepoztlán,
Morelos. Años más tarde, con su experiencia de campo
en Yucatán surgirá su conocida teoría del continuum
folk-urbano y el desarrollo de comunidad e influiría en la
formación de los antropólogos sociales de la década de
1950 y 1960 a través de Fernando Cámara, uno de sus
principales discípulos en México (11) .
Más adelante George Foster, de la Universidad de
California, enviado a la ENAH por el Smithsonian
Institution para la preparación de investigadores locales,
autor de Las culturas tradicionales y los cambios técnicos
(1964) (12) , Antropología aplicada (1974) (13) , textos donde
aparecen innumerables ejemplos de procesos inducidos
de cambio, relacionados con la salud y la medicina,
partiendo de la consideración de que la antropología
aplicada ...Se ocupa en gran medida del cambio social y
cultural que se presenta en el desarrollo y modernización
del mundo contemporáneo (13) Años más tarde escribiría
con Barbara G. Anderson Medical Anthropology (1978) (14)
aún sin edición en español.
De la Universidad del estado de Michigan, el Dr. Arthur
Rubel, autor principal de la investigación sobre el
síndrome del susto en México e Hispanoamérica, dictó
conferencias y talleres en México, en especial con el
Seminario de Medicina del Hombre en su Totalidad, del
Hospital General de México, dirigido por el Dr. Fernando
Martínez Cortés (15) . Este seminario reunió a una pléyade
de médicos y antropólogos que influirían en escuelas de
medicina y de Antropología. Algunos de los connotados
participantes fueron Gonzalo Aguirre Beltrán, Alfredo
López Austin, Luis Alberto Vargas, Carlos Viesca, Noemí
Quesada, Isabel Lagarriga, Silvia Ortiz, Carmen Anzúrez
y Leticia Casillas (16) .
Otra profesora contratada por la Institución Smithsoniana
sería Isabel Kelly, quien realizaría trabajo de campo en
Veracruz y la región lagunera compartida por Durango
y Coahuila, autora de varias monografías relativas a
la medicina tradicional mexicana y profesora de varios
médicos y antropólogos inmiscuidos en la salubridad
pública como Héctor García-Manzanedo.
Con el movimiento del 68 surge en la ENAH la
corriente crítica al indigenismo oficial, sobre todo el
que representa Aguirre Beltrán, y a los programas
de Antropología Aplicada generados por la corriente
culturalista norteamericana. De este modo, la enseñanza
de la Antropología Médica se estanca, y tan sólo se
brindan en la licenciatura algunos cursos aislados y
discontinuos relacionados con la Etnomedicina y la
Medicina Tradicional. Cabe recordar que en esta época
el Instituto Nacional de Antropología e Historia creó
el Departamento de Estudios en Antropología Social
(DEAS) donde Isabel Lagarriga, Silvia Ortiz Echániz
y otros investigadores han dedicado sus esfuerzos
académicos en la formación institucional de nuevas
generaciones, siendo la Antropología Médica, una de
sus áreas de trabajo.
A principios de la década de 1980 se crea en la ENAH el
posgrado en Antropología Social con talleres específicos
sobre cuestiones agrarias, obreras, étnicas, cultura e
ideología, añadiéndose más tarde un quinto taller, el
de Antropología Médica. El taller es creado a iniciativa
de E. Menéndez y el apoyo del autor como profesor
adjunto, Si bien E. Menéndez estaba como investigador
en el CIESAS, en el posgrado de la ENAH descarga sus
habilidades docentes en la formación de antropólogos
médicos. Desde 1985 y hasta el año 2000 pasarían
múltiples generaciones de maestría, requiriéndose
desde 1996 la ampliación a estudios de doctorado.
Con una orientación fundamentada en la antropología
médica crítica, los cursos bianuales pretendieron
y establecieron una concepción del proceso salud/
enfermedad/atención más allá de sus componentes
netamente culturalistas, para introducir modelos
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Antropología médica
explicativos de carácter sociopolítico. Al apartarse del
relativismo cultural dominante se inicia un enfoque
diferente. Durante el primer año se describe y analiza
en forma crítica los modelos antropológicos explicativos
vigentes del proceso s/e/a. Se ofrece nociones sobre
demografía, epidemiología y estructura de los servicios
de salud, incluidos los que brinda la biomedicina, las
medicinas subalternas y la autoatención.
Más adelante, se profundiza en la teoría de los modelos
médicos, que desarrolla E. Menéndez desde la década
de 1970 y que plasma en obras importantes como:
Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones
sociales y económicas de la enfermedad en Yucatán
(1981) (18) , Morir de alcohol. Saber y hegemonía médica
(1990) (19) y La parte negada de la cultura. Relativismo,
diferencias y racismo (2002) (20) . Igualmente en el taller
de antropología médica se discute y polemiza sobre
el concepto de normal/patológico, las teorías de la
desviación mental y la epidemiología socio-cultural.
Los alumnos que egresan realizaron sus tesis con temas
como salud ocupacional, estrategias urbanas ante las
enfermedades, los saberes y las prácticas médicas
maternas, el problema de la vacunación en poblaciones
urbanas marginales, las estrategias de atención médica
en desastres por volcanes, las prácticas curanderiles
urbanas, la diabetes mellitus y SIDA en ciudades
mexicanas, los movimientos sociales de autogestión
en salud, los programas rurales para prevenir la
desnutrición, las concepciones de la sexualidad rural,
los procesos de autoatención curativa en poblaciones
zapatistas de Chiapas, entre otras.
En forma lamentable, y debido a diferencias
administrativas que quisieron imponerse sobre los
aspectos académicos, los tres maestros que dirigían
el taller de maestría y doctorado (E. Menéndez, M.E.
Módena y R. Campos-Navarro) tuvieron que renunciar
en el año 2000 con un carácter irrevocable.
En la misma Ciudad de México, a nivel de posgrado en
1973 se crea el Centro de Investigaciones Superiores
del Instituto Nacional de Antropología e Historia
(CISINAH) que luego en 1980 se transformaría en el
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en
Antropología Social (CIESAS), una institución autónoma
dependiente de la Secretaría de Educación Pública (21) .
En ella, surgirían en la década de 1990 los estudios de
maestría y doctorado en Antropología Social con línea
de investigación en Antropología Médica (22) , de donde
han egresado múltiples generaciones, y en la actualidad
existen además cursos regulares de antropología médica
en los planteles ubicados en la ciudad de Oaxaca y en
San Cristóbal de Las Casas, Chiapas. Vale mencionar
profesores como el mismo Eduardo Menéndez, María
Eugenia Módena, Rosa María Osorio, Sergio Lerín,
Paola Sesia, Graciela Freyermuth.
Al igual que la ENAH la orientación corresponde a la
corriente denominada como Antropología Médica
crítica. Entre los principales contenidos de la maestría
del CIESAS destacan: el campo de la Antropología
Médica, las perspectivas analíticas del proceso salud/
enfermedad/atención, el pluralismo médico con
modelos, sistemas y saberes médicos, la conducta de
búsqueda de atención (carrera del enfermo, trayectorias
de atención, el uso de los recursos de atención, etc.) y
la estructura de la atención curativa en México. En una
segunda parte se analiza las categorías teóricas relativas
a los procesos binarios de salud/enfermedad, normal/
patológico, normal/anormal, enfermedad/padecimiento y
biológico/cultural. Las teorías sobre la desviación social,
la construcción social, cultural, económica y política de
la vejez, el género, la maternidad y el alcoholismo. El
proceso salud-enfermedad-atención como estructura
social y de significado, donde se describe y analiza los
temas de estratificación social, estratificación étnica, la
dimensión intercultural; la Economía Política y el proceso
salud-enfermedad-atención. La desigualdad en contexto
indígena. Saberes, representaciones y prácticas. El
cuerpo y el dolor como representaciones y prácticas. La
enfermedad y la salud como metáforas. La enfermedad
como identidad y estigma. Los padecimientos mentales
y la enfermedad como experiencia y estilo de vida.
En el doctorado en Antropología con línea de
especialización en Antropología Médica que se inició
en el 2007, se pretende una profundización de los
contenidos de la maestría pero enfocados al apoyo de
las investigaciones de los doctorantes.
Sin duda, la influencia de E. Ménéndez como formador
de profesionistas tanto en la ENAH, como en el CIESAS
y otras instancias académicas, ha dejado una profunda
huella pues como afirman G. Freyermuth y P. Sesia:
Sus alumnos ya son líderes de grupos y están insertos
en universidades, centros de investigación, organismos
no gubernamentales y en la administración pública (23) .
En este sentido, se han creado maestrías y diplomados
con líneas de investigación en Antropología Médica
en CIESAS-Sureste (San Cristóbal de Las Casas,
Chiapas) y CIESAS-Istmo (con sede en Oaxaca, Oax)
con el apoyo académico del Seminario Permanente de
Antropología Médica que se efectúa con regularidad en
la capital del país.
En parte, influidos por la trayectoria de E. Menéndez en
España y por otra, la solidez académica de su posgrado,
la Universitat Rovira i Virgili, ubicada en Tarragona daría
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Campos-Navarro M
albergue a múltiples estudiantes de maestría y doctorado
en Antropología Médica, y que se reincorporarían al
CIESAS y otras instituciones nacionales de prestigio.
Por otra parte, dentro de la formación biomédica,
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM), estableció en 1975 un
programa piloto de educación médica de pregrado
denominado A-36 que incluyó docencia antropológica a
estudiantes y profesores (24) . Pero no fue sino hasta 1985
que con la promoción y estímulo del Dr. Carlos Viesca
Treviño -activo participante del Seminario del Hombre
en su Totalidad- se planteó un programa curricular de
pregrado que incluyó la historia de la medicina, y dentro
de ella -por primera vez- se abarcó en forma obligatoria
el área de antropología médica. Se consideró que en
la formación del estudiante de medicina se debía lograr
una mayor aproximación al enfoque humanístico y, por
lo tanto, dentro de la asignatura de Historia y Filosofía
de la Medicina se debió compartir espacios teóricos
y de investigación con la Ética y la Antropología de la
Medicina.
Dada la magnitud de la matrícula estudiantil, donde la
Facultad recibe en licenciatura un promedio de 800 a
900 alumnos por año, se tuvo que contratar profesoresmédicos
que tuvieran estudios previos de Antropología,
o bien, antropólogos que tuvieran experiencia alrededor
del proceso salud/enfermedad/atención.
En la actualidad, el grupo colegiado de profesores ha
realizado modificaciones pertinentes al curso, que
permiten que el estudiante tenga una mayor cercanía
a los problemas más directos de la población rural y
urbana del país. En forma explícita se determina que
el propósito del curso de Antropología Médica no es el
de transformar a los médicos en antropólogos ni mucho
menos en curanderos (25) .
El temario teórico incluye cuatro bloques. En el
primero se delinean los objetivos de la Antropología,
sus ramas y subdisciplinas, el lugar que corresponde
a la Antropología Médica, su campo de estudio, sus
instrumentos y metodología de trabajo. En el segundo
se considera el sistema de creencias y su concreción
en el mundo mesoamericano. En el tercero se aborda la
teoría de E. Menéndez sobre los modelos médicos, las
características estructurales y coyunturales del modelo
médico hegemónico, del modelo de autoatención y el
modelo médico alternativo subordinado. Se particulariza
acerca de la medicina popular-tradicional mexicana
en cuanto a sus concepciones y cosmovisiones, sus
recursos humanos y materiales, sus procedimientos
curativos y los tratamientos herbolarios y rituales más
frecuentes, así como un acercamiento a la epidemiología
socio-cultural y a los síndromes culturalmente
delimitados o dependientes de la cultura. En el tercer
bloque se analiza el proceso salud/enfermedad/atención
como un fenómeno social, su relación con lo normal y
lo patológico. Los procesos bioculturales de embarazo,
parto, puerperio, alimentación, vejez y muerte. En el
cuarto bloque se analiza la relación médico-paciente, sus
características sociales y antropológicas, la proxemia,
los procesos de salud y práctica médica intercultural
y, para finalizar, una sesión sobre la concepción del
hombre en su totalidad. Hasta ahora su principal falencia
es la ausencia de prácticas de campo que muestren la
pertinencia de los temas teóricos y, por ende, la utilidad
de la asignatura.
Con la aprobación del nuevo plan de estudios 2010
de la Facultad de Medicina, el curso denominado
“Antropología médica e interculturalidad” se separa de la
materia de historia de la medicina y de la ética médica,
se transforma en una asignatura independiente que se
abordará en el tercer año de la carrera de Medicina.
Sin duda un logro trascendente desde el punto de
vista disciplinar pero también un reto para ofrecer una
asignatura de corta duración (alrededor de 40 horas)
que mantenga contenidos teóricos fundamentales pero
que también ofrezca una perspectiva práctica con fines
aplicativos.
Con un temario similar pero sintetizado, y por iniciativa
del autor, desde 1997 se ha realizado un diplomado anual
de Antropología Médica con presencia de estudiantes
de Medicina, Enfermería, Odontología, Antropología
y otras carreras. Esta iniciativa surge ante la ausencia
de estudios específicos de maestría en Antropología
Médica desde el área biomédica (en concreto en
nuestra Facultad de Medicina se viene negociando
desde hace varios lustros) y ante la demanda creciente
de un curso introductorio de posgrado que no signifique
los tiempos a largo plazo que requieren las maestrías de
las instituciones antropológicas.
En el diplomado participan los profesores del
Departamento, y además han sido invitados
antropólogos, médicos y etnobotánicos de reconocido
prestigio nacional e internacional como E. Menéndez,
Carlos Zolla, Fernando Martínez Cortés, Abigaíl Aguilar,
Arnoldo Kraus, Montserrat Salas, Rosa María Osorio,
entre otros. Este diplomado ha sido dirigido por el autor,
luego Zuanilda Mendoza / Elia Nora Arganis y ahora por
Alfredo Paulo Maya / Adriana Ruiz Llanos.
Durante el periodo comprendido entre abril de 2001 y
marzo de 2002, con el apoyo financiero de la cooperación
Italiana y otras instituciones internacionales, la Facultad
de Medicina de la UNAM (secundada por su notable
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Antropología médica
experiencia docente en el campo antropológico)
realizó un primer diplomado de salud intercultural en
coordinación con la Universidad Autónoma Tomás Frías
de la ciudad boliviana de Potosí. Este diplomado se
distinguió por su carácter teórico y práctico donde los
alumnos se graduaron con la presentación pública de
sus trabajos de investigación-acción.
En dicho diplomado se incluyó diez módulos
interrelacionados. En el primero y dada la heterogeneidad
de los participantes (médicos, enfermeras, trabajadores
sociales, funcionarios de hospitales, profesores
universitarios, e incluso, una arquitecta) se introdujeron
las herramientas e instrumentos esenciales de la
investigación social cualitativa que condujeran a la
formulación de un proyecto de investigación-acción. En
el segundo módulo, se presentaron las experiencias
contemporáneas más representativas de salud
intercultural en América Latina. En el tercero, el concepto
de cultura, sistemas y modelos médicos, medicina
tradicional indígena y popular. En el cuarto las bases
nosológicas y prácticas de la medicina indígena potosina
con explicación de los conceptos de cosmovisión,
pensamiento mágico-simbólico, etno-clasificación, y los
elementos de aproximación y conflicto con la medicina
occidental. En el quinto el tema de la interculturalidad y
acceso a los servicios de salud, detallándose conceptos
como multiculturalidad, Estado, nación, autonomía,
administración estatal e interculturalidad. En el sexto se
abordó la farmacopea indígena y remedios herbolarios,
con una práctica denominada “caminata botánica” que
sirvió para el reconocimiento, recolección, nomenclatura
y usos de las principales plantas medicinales de la región.
En el séptimo se profundizó sobre la relación médicopaciente,
los principales conflictos, la comunicación
en contextos interculturales, técnicas para mejorarla,
humanización de dicha relación médico-paciente, etc.
En el octavo se estudió la epidemiología sociocultural,
abordándose las dimensiones sociales y culturales de la
enfermedad, los conceptos de s/e/a en zonas indígenas,
los síndromes de culturalmente delimitados. En el noveno
se estudió el enfoque intercultural en el desarrollo de
los programas de educación para la salud, sobre todo
el manejo de los conceptos de información, educación
y comunicación en el mundo quechua. Finalmente en
el décimo fue abordado el tema de la dieta y la nutrición
en términos interculturales. Cabe mencionar que se
establecieron dos módulos adicionales para apoyar los
trabajos de investigación de los estudiantes (25) .
En este primer diplomado participaron profesores
bolivianos y extranjeros de primera línea como Xavier
Albó, Jaime Zalles, Oscar Velasco, Iván Castellón,
Gerardo Fernández, Andrea Caprara, Margarita Sáez,
Jaime Ibacache, Abigaíl Aguilar, Bruno Parodi, Adriana
Ruiz, Luis Alberto Vargas y otros, bajo la coordinación
general de Luca Citarella y R. Campos-Navarro.
Un segundo diplomado potosino, y luego una par de
réplicas del diplomado se harían en Ayacucho, Perú
con la participación de la Universidad Mayor de San
Cristóbal de Huamanga y el apoyo logístico y financiero
de una agencia española llamada AMARES. El temario
sería similar con algunas leves modificaciones.
En México se crea en el año 2001 la Dirección de
Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural (26) en la
estructura de la Secretaría (o ministerio) de Salud y en
los años 2003 y 2004 se promueve mediante una ONG
denominada Yolpahtli (mayormente conformada por
académicos del Departamento de Historia y Filosofía de
la Medicina, y encabezada por el autor) la capacitación
de funcionarios de la Secretaría de Salud en los
estados con mayor población indígena en el país. Así
se realizarían cursos de sensibilización y capacitación
en el occidente (Morelia y Tepic), en el sur (Campeche
y Puebla) y un par de ellos en la Ciudad de México. El
objetivo era que estos cursos fueran replicados en el
resto de la República Mexicana.
En años posteriores se multiplicarían los cursos por todo
el país, en especial Veracruz, Oaxaca y Yucatán. Por
ejemplo, en Veracruz, la Secretaría de Salud local crea
el Programa de Salud Indígena y Medicina Tradicional
con Enfoque Intercultural y ofreció tres cursos en
forma de taller donde asiste personal de salud, sobre
todo, médicos pasantes en servicio social, enfermeras,
promotores de salud y trabajadores sociales (27) . En
Oaxaca es retomado el tema por ONG que sensibilizan
al personal de salud de las instituciones oficiales (Grupo
de estudios sobre la mujer “Rosario Castellanos A.C.”)
(28)
, y en Yucatán por la Secretaría de Salud del estado,
junto con la Universidad Autónoma de Yucatán (29) .
En cuanto a maestrías y doctorados relacionados
con la antropología médica y la interculturalidad, en
la UNAM se encuentra el Instituto de Investigaciones
Antropológicas (IIA-UNAM), que si bien no ofrece
estudios específicos De Antropología Médica, sí brinda
cursos al respecto como Antropología del Cuerpo,
Etnología de la Salud-Enfermedad, Antropología de la
Medicina, Antropología y Alimentación y otros similares,
que dan apoyo teórico para aquellos estudiantes que
manejan protocolos de investigación que se encuentran
dentro del campo temático de la Antropología Médica.
Dependiendo del IIA-UNAM se tiene el Programa de
Investigaciones Multidisciplinarias sobre Mesoamérica
y el Sureste (PROIMSSE) que ha desarrollado una
línea de investigación y docencia sobre medicina tzeltal
y sobre las representaciones sociales de la diabetes
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Campos-Navarro M
mellitus en pobladores maya-hablantes de los Altos de
Chiapas.
Otro espacio sería el posgrado de Ciencias de la Salud
de la propia Facultad de Medicina de la UNAM que tiene
un área de “Sistemas de salud” donde se desarrollan
algunas clases de antropología de la medicina.
A finales del 2004 en la misma UNAM se crea el
Programa Universitario México, Nación Multicultural,
con el propósito de dar respuesta a ...los procesos
generados por la notable expansión de las temáticas de
la multiculturalidad, la interculturalidad, las relaciones
interétnicas y el reconocimiento de la diversidad y
pluralidad social y natural de México, América y el mundo
(…) la universidad aparece, así como, la institución más
idónea para impulsar sistemáticamente el desarrollo de
nuevos campos del saber, de la formación de recursos
humanos, el análisis de las políticas y los proyectos
culturales, la significación de los movimientos etnopolíticos
y el conocimiento, preservación y desarrollo de
los patrimonios culturales (30) .
Este programa, entre otros desafíos, ha emprendido
proyectos de recopilación informativa, investigación,
difusión y en lo que nos interesa, la docencia. El
proyecto docente incluye la materia optativa México,
Nación Multicultural, que se ofrece a todas las escuelas
y facultades de la UNAM y otras de México (Chiapas,
Tabasco) y el extranjero (Texas y República Dominicana),
y entre otras temáticas se ofrece el módulo Salud y
Medicina entre los Pueblos Indígenas. Además vale
mencionar que ha presentado en forma reciente, su
Biblioteca Digital de la Medicina Tradicional Mexicana,
que constituye un aporte sumamente valioso para los
estudiosos de los recursos humanos, materiales y
simbólicos de la medicina tradicional y que se encuentra
en: www.medicinatradicionalmexicana.unam.mx
Desde 1997 la Escuela Superior de Medicina del IPN sin
la adjetivización de “rural” introdujo en el tercer semestre,
la asignatura específica de Antropología Médica (31) y,
en la actualidad, brinda cinco unidades: Introducción
a la antropología (12 horas), métodos y técnicas
antropológicas (8 horas), la construcción sociocultural
de la enfermedad (16 horas y donde se incluye el tema
de medicina intercultural), procesos bioculturales (14
horas) y relación médico-paciente (12 horas). En total
62 horas teóricas que se complementan con 40 horas
de prácticas escolares obligatorias (32) . Quizá este sea
uno de los mejores programas de Antropología Médica
dirigido a estudiantes de pregrado en Medicina, en
función de los contenidos temáticos, el número suficiente
de horas, la actualización constante, las prácticas de
campo, y su única desventaja sería que se brinda en
los primeros semestres del año, cuando lo óptimo es
hacerlo antes del internado hospitalario y la práctica del
servicio social, cuando los alumnos ya tienen un mayor
contacto con los pacientes y sus familiares.
También dependiente del IPN, la Escuela Nacional
de Medicina y Homeopatía ha logrado la inclusión de
la Antropología Médica en el cuarto semestre, con
articulación a la historia de la medicina, y un declarado
énfasis en la medicina tradicional (33) .
Ninguna escuela y facultad médica de origen privado
ha dado la asignatura, excepto la de la Universidad
Latinoamericana, una pequeña institución escolar de
reciente creación ubicada en Cuernavaca, Morelos, que
mantiene dos seminarios; uno de medicina tradicional
y otro de Antropología Médica con muchos contenidos
procedentes de la UNAM.
Sin que exista un programa particularizado de antropología
médica y salud intercultural tenemos conocimiento de
cursos y seminarios en la Escuela de Salud Pública
(ahora Instituto Nacional de Salud Pública), el Centro
Regional Morelos del INAH (con estudios centrados en
los agentes de la medicina tradicional), la Universidad
de Guadalajara (con profundización en la investigación
cualitativa en salud), el Colegio de Michoacán (con
múltiples tesis sobre medicina purépecha y estudios
de salud reproductiva), El Colegio de Sonora (y sus
interesantes aportes en epidemiología sociocultural),
la Universidad Veracruzana (en sus escuelas de
antropología y medicina), la Universidad Autónoma del
Estado de México, la Universidad de las Américas en
Puebla, el Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR) y en
varias escuelas de escuelas de enfermería (donde a
veces reducen la antropología médica a la práctica y
saberes de la medicina tradicional mexicana) (34) .
Podemos concluir afirmando que la enseñanza
contemporánea de la antropología médica a nivel de
posgrado se consigue mejor mediante las escuelas
de Antropología como CIESAS y el Instituto de
Investigaciones Antropológicas de la UNAM pero si
se trata de la enseñanza de pregrado en el campo
biomédico, la Escuela Superior de Medicina del IPN y la
Facultad de Medicina de la UNAM, en la actualidad son
las más idóneas.
Sin duda, la Antropología Médica en México se encuentra
en fase de consolidación y expansión. Su enseñanza
se multiplicará en forma paralela, pues la demanda
de profesores a todos niveles es y seguirá creciente.
Licenciaturas en Antropología, Medicina, Nutrición,
Enfermería, Salud Pública, Trabajo Social y otras, así
lo requieren. Diplomados, maestrías y doctorados con
120

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
Antropología médica
especialización en Antropología Médica se encuentran
en pleno desarrollo. El fenómeno internacional de
globalización no homogeneizante, de reconocimiento
a la pluriculturalidad y la interculturalidad, la reciente
afirmación de los derechos de los pueblos indígenas (y
sus demandas centenarias), el pluralismo de modelos y
sistemas médicos, entre otros procesos, han conducido
a esta expansión de la Antropología, y en especial
de la orientación médica. Con este panorama, el
compromiso académico y la responsabilidad educativa
en el campo de la antropología médica mexicana
resultan ineludibles.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
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T, Aguirre E, editores. Medicina tradicional en el contexto
de la Antropología Médica. Experiencias que iluminan
la enseñanza y la práctica en las Ciencias de la Salud.
México: Universidad Autónoma Metropolitana; 2006.
Correspondencia: Roberto Campos Navarro
Dirección: Brasil 33 Centro Histórico, C.P. 04060, Distrito
Federal, México.
Correo electrónico: rcampos@unam.mx
122

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 123-37.
sección especial
EVIDENCIAS MÉDICO ANTROPOLÓGICAS SOBRE EL ORIGEN
DEL PISHTACO
Resumen
Rosario de Pribyl 1,a
A través de un análisis médico-antropológico, se otorga en el presente artículo, una interpretación científica respecto
a la creencia sobre el pishtaco en el Perú. Se expone y analiza evidencias históricas, farmacéuticas y antropológicas
sobre el uso de material del cuerpo humano con fines médicos en Perú y Europa. Podemos ubicar el antecedente de
este fenómeno en la Europa del siglo XVI y XVII: el pishtaco no tiene un origen andino. La metodología utilizada y los
hallazgos principales otorgan una perspectiva de trabajo alternativa al análisis etnológico y antropológico convencional, a
ejemplo del análisis de la figura del pishtaco. Los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud intercultural pueden
contar de esta manera con herramientas científicas que les permitan identificar de manera eficiente las creencias de
los pobladores y las comunidades nativas respecto al cuerpo, la salud y los sistemas médicos, en su contexto históricocultural
correspondiente.
Palabras clave: Antropología; Historia de la Medicina; Farmacología; Cirugía; Perú; Europa (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
MEDICAL ANTHROPOLOGY EVIDENCES ON THE PISHTACO ORIGIN
This paper will contribute to the scientific development of a new approach on the pishtaco in Peru by means of
medical anthropological analysis. The model emphasizes presentation and analysis of historical, pharmaceutical, and
anthropological evidence supporting use of human tissues with specific medical goals in Peruvian and European regions.
We can find the origin of this phenomenon around the sixteen and seventeen centuries in Europe: The pishtaco has
no an Andean origin. The methodology and main conclusions of this paper could provide to the scientific community
an alternative perspective to the conventional anthropological and ethnological research, as an example of a medical
anthropological analysis of the pishtaco character. Professionals involved in intercultural health projects could have a new
insight on this issue thanks to these results. They will obtain an adequate historical-cultural context for the interpretation
and understanding of people and native communities’ beliefs about health, body and medical systems.
Key words: Anthropology; History of Medicine; Religion and Medicine; Surgery; Peru; Europe (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
La figura del pishtaco en el Perú ha sido objeto de
interés para la investigación etnológica, antropológica
y sociológica. Para la mayoría de investigadores
el pishtaco constituye una creencia de raigambre
panandina de origen precolonial.
En publicaciones basadas en trabajos de campo en el
contexto peruano (1,2) se le suele vincular directamente
con la figura del degollador (Figura 1) en la cultura Moche
y a las prácticas de sacrificio ritual de humanos antes y
durante la insurgencia del imperio incaico (3,4) . Versiones
más recientes (5,6) vinculan su presencia con el malestar
y sozobra de la población en tiempos de crisis, como
una respuesta de resistencia cultural y social frente al
dominador blanco, los consorcios petroleros y de minas,
el aparato político-militar del estado o el accionar de
grupos armados insurgentes en el país.
Lo que todos los investigadores tienen en común
es aseverar la existencia del pishtaco en función a
una línea histórica cuyo origen ubican en las culturas
autóctonas del Perú. Si los relatos presentan diferencias
sustanciales las atribuyen a procesos sociales y políticos
locales o a prácticas culturales propias de cada una de
las regiones donde estos han sido registrados.
El pishtaco se ha posicionado dentro del imaginario
popular como una creencia de índole sumamente
heterodoxa para corrobar estas tesis. La interpretación
de los elementos, asociaciones, características y
1
Facultad de Antropología Social y Cultural, Universidad de Viena. Viena, Austria.
a
Psicóloga y psicoterapeuta especialista en Terapia Sistémica y Psiconeuroinmunología. Candidata al doctorado en el área de Etnomedicina y
Antropología Médica.
Recibido: 24-01-10 Aprobado: 17-03-10
123

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
De Pribyl R
y desafíos pasados y actuales. El pishtaco pone al
descubierto el proceso de imposición y posterior
asimilación cultural de modelos europeos de atención
médica de la época.
Figura 1. Ai Apaec, Dios de los Moche (300 a.c. - 600 d.c.).
Reina sobre la vida y la muerte, los animales, las plantas y el
hombre. El sacerdote decapitaba a las víctimas, en su mayoría
prisioneros de guerra, a modo de ofrenda. Es también conocido
como “el degollador”. Foto: Museo de Arqueología, Antropología
e Historia de la Universidad Nacional de Trujillo, Perú.
actuar del pistacho encontrados en la literatura, no han
otorgado de manera sustancial la necesaria evidencia
científica que corrobore la existencia de este personaje
en la historia de las culturas americanas en una época
anterior al contacto con España. Encontramos en los
distintos relatos asociados con el pistacho, que los
elementos centrales y comunes a este personaje son de
origen exclusivamente europeo, como demostraremos
más adelante.
Una lectura cuidadosa del origen del pishtaco aporta una
comprensión adicional para entender las concepciones
de gran parte de la población peruana con relación a la
salud, la enfermedad, el cuerpo y la muerte. Ello nos
permite acceder a una dimensión interpretativa nueva,
a través de la cual la oficialidad y los responsables de
las políticas de salud pública podrían encontrar nuevas
formas en la valoración e interpretación de las creencias
y actitudes de los usuarios de los servicios de salud en
el país.
La dinámica social alrededor de este personaje nos
permite explicar relaciones de subalternización,
dependencia y violencia en las relaciones médicopaciente,
en una figura paralela a la dicotomía europeoindígena
o citadino-rural. Un análisis alternativo de esta
creencia contribuye sustancialmente a comprender el
proceso de convivencia de tradiciones en el contexto
del pluralismo médico del país junto con sus problemas
El modo en que se posiciona, valora y comercializa el
cuerpo humano dentro de estos discursos constituyó
uno de los retos epistemológicos, ideológicos y
religiosos más difíciles con los que se enfrentó el
poblador andino al entrar en contacto con el mundo y
cosmovisión europeos. La tarea principal impuesta por
la corona española consistió en el aprovechamiento y
extracción de recursos naturales y metales preciosos,
sin presencia en la agenda política de espacio alguno
para cualquier forma de diálogo cultural que permitiera
una explicación del proceder de los hispanos. Los
aspectos y conocimientos médicos no fueron ajenos a
esta carencia inicial.
La importancia de una reorientación del enfoque
convencional en el análisis de determinadas creencias
populares, rurales y urbanas, tiene un valor teórico y
práctico de suma importancia para el trabajo en salud
comunitaria e intercultural. Una comprensión de estas
creencias y su origen real por parte del personal de salud
y los gestores de proyectos en esa línea puede tener
como beneficio un cambio de actitud frente al poblador.
TRAS LAS HUELLAS DEL PISHTACO
El pishtaco o pistaco, también conocido como ñak´aj
o ñak´aq en el sur andino, pishtako o pishtaku en el
centro de los andes y karikari, karisiri o llik´ichiri en la
zona aymara del altiplano de Perú y Bolivia, es uno de
aquellos personajes fatídicos del imaginario popular
que goza de impresionante representatividad entre
los distintos grupos culturales, sociales y étnicos en el
Perú.
La palabra quechua pishtac significa “cortar en tiras
o en trozos”: El pishtaco mata a sus víctimas a fin de
extraerles la grasa para venderla a terceros o utilizarla
con fines medicinales, industriales o técnicos.
En los escritos más tempranos sobre el tema que datan
del siglo XVI se encuentra al personaje del pishtaco
con una fisionomía decididamente europea (7,8) . En un
relato sobre el movimiento del Taki Onqoy (rebelión
social iniciada en 1575 contra el invasor español y
especialmente contra la iglesia católica) señala Cristóbal
de Molina que: Los indios tenían la creencia que los
españoles habían sido enviados a este reino para
recolectar la grasa de los indios y curar una enfermedad
para la cual no existía otra cura que ésta (8) .
124

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 123-37.
El origen del Pishtaco
En el siglo XVII misioneros betthlemitas, miembros de la
única orden que se fundó y extinguió en América, fueron
asesinados en el Cusco, por sospechar que ellos mataban
a los indígenas y los enterraban bajo las esquinas de la
iglesia del Cusco, de modo que ésta sea más robusta:
A los indios del Cuzco les hizo creer algún bellaco que
los bethlemitas degollaban a los enfermos para sacarles
las enjundias y hacer manteca para las boticas de Su
Majestad (sic). Así, cuando encontraban en la calle a
un belethmita, le gritaban ¡Naca! ¡Naca! (degolladores
o verdugos)... (9) . Otra versión del hecho sugiere que
un sacerdote de la misma orden fue asesinado en
Ichu (Puno) debido a que Muchas personas habían
desparecido de la comunidad, ellos fueron robados
por el Padre que, luego de degollarlos, les extraía la
grasa de sus cuerpos (4) . Durante la época colonial y
el virreinato el pishtaco ha sido identificado como un
colonizador de piel blanca que asalta principalmente a
indios que se encuentran solos en un camino aislado o
solitario. El pishtaco es un monje español que durante
el día catequiza y en la noche extrae la grasa de los
nativos para Curar las llagas de los castellanos (1) .
El pishtaco de aquél entonces, pertenece a alguna
orden religiosa encargada de atender enfermos o
catequizar. Suele ser también un miembro de la nobleza,
una autoridad local española, un hacendado o colono
poderoso. Es él quien envía, entrena y mantiene al
pishtaco dentro de la cadena de producción de grasa
humana y le concede un carácter de intocable, incluso
en aquellos casos en los que ha sido denunciado a las
autoridades. El pishtaco goza pues de impunidad.
Las fuentes encontradas en el siglo XX brindan las
primeras características del pishtaco basadas en
encuestas y entrevistas a pobladores de Cuzco,
Apurímac y Ayacucho (5) .
Las creencias con relación al pishtaco no han sido ajenas
al hombre europeo. En 1786 un grupo de enajenados
pobladores lincharon a médicos y personal de salud
del Hospital de Pobres de Lyon (Francia), por el rumor
que en el hospital se mataba a niños y pobres para vender
su cuerpo a los ricos. En 1880 agricultores de la
región de Estiria (Austria) aseguraban que en el Hospital
de los Hermanos de la Misericordia de Graz, Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder, los médicos tenían la
dispensa especial o privilegio de matar a una persona
una vez al año, durante la pascua, para preparar medicamentos
con él (10) .
A partir de la época republicana hasta mediados de
la década de 1970 en el Perú, la imagen del pishtaco
ha variado al punto de incluir personajes netamente
mestizos, incluidos miembros de la propia comunidad,
quienes servían de ayudantes al pishtaco. A partir de
la década de 1950 surgen otros escritos que toman
información de poblados más remotos, donde la figura
del pishtaco cobra otras características. Si se trata de un
personaje mestizo, es un autóctono que ha abandonado,
debido a su estilo de vida o actividad laboral, su lengua y
costumbres de origen (11) . Existen relatos en los cuales,
pobladores organizados han victimado a dichos mestizos
al sospechar que se trataban de pishtacos Por no conocer
la lengua de la comunidad (5) . Estos pishtacos modernos
se encuentran inclusive organizados en asociaciones o
clubes o son empleados secretos del gobierno (4) .
El pishtaco sintetiza ahora elementos hispanos y
andinos, deja de pertenecer a las tradicionales clases
explotadoras del país para llegar a la ciudad y a las
comunidades de la amazonía. Los elementos que
utiliza se han vuelto más sofisticados: usa un auto o
jeep, en vez de andar a caballo; detecta a sus víctimas
con ayuda de aparatos electrónicos (6) o utiliza amplias
redes para el tráfico de la grasa humana, incluida, entre
ellas, la modalidad del tráfico de órganos (3) . El perfil
de la víctima ha variado también en forma notable. El
pishtaco inclusive habla con sus víctimas o se presenta
como un viajero en busca de posada y abrigo (4) . A partir
de la década de 1980, a consecuencia de la oleada
sangrienta que sufrió el país por el accionar del grupo
maoísta Sendero Luminoso, se han incluído entre
sus víctimas a niños, ancianos y mujeres. El pishtaco
lleva ahora pistolas, metralletas, armas sofisticadas y
uniforme. Pero curiosamente, sigue asesinando a sus
víctimas con un cuchillo.
La indefensión que experimentaban sus víctimas en el
pasado colonial también ha experimentado un cambio
sustancial. A inicios de 1920 se observa una suerte de
inversión de roles donde el pishtaco es asesinado y las
víctimas son liberadas con ayuda de elementos o seres
de la naturaleza (lluvia, animales), de la vida cotidiana
o por el simple azar (4) . Las víctimas logran embaucar o
distraer al asesino, final feliz que no suele encontrarse
en las historias de pishtacos recogidas en otras regiones
en períodos similares.
No existen estudios sistemáticos sobre la relación entre
la aparición de los pishtacos y períodos específicos del
ciclo agrícola en la región andina. Se ha mencionado su
aparición en el tiempo de la cosecha, alrededor del mes
de abril, y con frecuencia durante la época de sequía en
el mes de agosto (5) . Es plausible señalar una vinculación
entre la sozobra del poblador andino ante la inminente
ausencia de cosecha en estos meses y los ataques del
pishtaco (12) . En este contexto, la aparición del pishtaco
precede una situación de carestía entre los pobladores,
así como una posibilidad de revertir la situación a través
125

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
De Pribyl R
de ofrendas en el contexto de rituales durante la cosecha
y sequía. Cabe señalar que en la mayoría de situaciones
de ataque adscritas al pishtaco, este no suele aceptar un
trueque u ofrenda a cambio de liberar a su prisionero (3) .
Es clara también la asociación del pishtaco con fiestas
y fechas especiales en el calendario cristiano católico,
como el identificar el Día de San Bartolomé, el 24 de
agosto, como el día del pishtaco (Figura 2).
Molinié menciona al pishtaco como un Peligroso
intermediario entre el mundo blanco y la comunidad
indígena (11) . Si precisamos estas relaciones en el
contexto peruano, encontramos una asimetría directa
entre las relaciones de producción en manos del sistema
occidental (blancos, poder, invulnerabilidad) y las
fuerzas productivas (indios, dependencia/explotación,
vulneración de sus derechos).
Ansión menciona que los relatos muestran una clara
relación de intercambio comercial entre el nak´aq, los
ricos de la ciudad y el extranjero: Esto es aun más
claro en los casos en que el nak´aq es un hacendado.
La multiplicidad de versiones se explica entonces en
relación con las realidades locales diversas, pero todas
tienden a explicar la situación de explotación (3) . El
pishtaco “aparece” en forma crítica, cuando la tecnología
o el modo de vivir foráneo se acerca de modo irreversible
y acelerado a la comunidad y cuando esta es sometida a
presión externa, ya sea por el estado, la iglesia, grupos
armados o corporaciones mineras (6) .
EVIDENCIAS SOBRE EL CARÁCTER MÉDICO
DEL PISHTACO
Una de las tesis que nos motivó a escribir este artículo
es la impresionante destreza quirúrgica con la que actúa
el pishtaco. Sorprenden la exactitud con que realiza
el proceso de extirpación de grasa y la manera en que
disecciona a sus víctimas. No puede tratarse de un delincuente
común, tiene que poseer necesariamente conocimientos
de anatomía humana y experiencia en ello.
Pese a la extensa bibliografía existente sobre el pishtaco
no existen trabajos científicos que den luz sobre el
carácter médico-anatómico del proceder del pishtaco
con su víctima. El trabajo de Huhle (5) es el único registro
que encontramos sugiriendo una vinculación entre el
proceso de captura de la víctima, sección respectiva del
cuerpo y posterior extirpación de grasa con probables
usos médicos, traídos desde Europa (5) . Algunos indicios
importantes se encuentran también en uno de los
primeros trabajos de Molinié sobre el tema (11) .
El pishtaco presenta dos modalidades básicas de acción
que podríamos definir en función a la muerte inmediata
o no de la víctima. En el primer caso, luego de degollar o
descuartizar a la víctima, procede a trasladar el cadáver
a un paraje solitario o a un lugar especialmente adaptado
para ello. Coloca el cadáver colgado del techo boca
abajo para que la grasa discurra dentro de un balde o
perol. Para acelerar el proceso suele utilizar velas que
coloca debajo del cuerpo. Luego dispone de la grasa
para la preparación de medicinas, jabones o ungüentos
o para su traslado a terceros. En algunas versiones se
utiliza también la sangre. No se menciona lo que se
realiza con el cuerpo luego de la extracción.
Figura 2. San Bartolomé. Apóstol de Jesús que fue desollado
vivo por orden del rey armeno Astiages. Se le representa con un
gran cuchillo y llevando su piel sobre el brazo, a modo de prenda.
Es patrón de los curtidores y de quienes trabajan con pieles, y
santo que cura epilepsias, convulsiones y trastornos nerviosos
en general. Detalle del fresco El Juicio Final (1541) de Miguel
Ángel en la Capilla Sixtina en Roma (Italia) representando a
San Bartolomé sosteniendo su piel. Foto Internet.
La segunda modalidad es por narcosis (5) . El pishtaco
sopla un “polvo blanco” sobre la cara de la víctima, la que
cae en estado de indefensión y se entrega al trabajo del
pishtaco (5) . Sobre la composición de este narcótico no
se encuentra mención alguna. Entre los aymaras se dice
que el llik´ichiri hipnotiza, por eso los pobladores evitan
mirarlo a los ojos. Al despertar la persona no presenta
dolor, tampoco heridas o cicatrices. La víctima suele
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El origen del Pishtaco
morir debilitada unos días después. En este método el
pishtaco extrae la grasa a través del ombligo, del recto,
del abdomen o de la región sacro-lumbar utilizando
un instrumento que en razón a las descripciones bien
podría tratarse de un inyectable: El Nak´aq propina un
golpe suave a los glúteos, para luego introducir la aguja,
que está a su vez conectada a un pequeño aparato en
donde se recolecta la grasa, y que (el Nak´aq) extrae
con gran maestría (5) .
Durante el siglo XVII se incrementó en Europa la
prescripción de enemas y lavados digestivos. Esto
podría explicar en parte la idea de extracción de materia
corporal a través del ano (grasa en lugar de heces) que
encontramos en algunos relatos, quizá en un intento del
poblador local por estructurar mentalmente un proceder
incomprensible y desconocido para él, pero que para la
época tardía del medioevo era una práctica común.
EL CONTEXTO MÉDICO EN PERÚ DURANTE
LA EDAD MEDIA Y EL RENACIMIENTO
Los Incas alcanzaron un alto nivel de desarrollo en el
cuidado público de la salud. Las construcciones de
baños públicos con los correspondientes sistemas de
canalización así como el eficaz sistema de regulación
de costos de vida y programas de ocupación para las
personas de la tercera edad y las discapacitadas testifican
esto. El ritual anual de la citua ofrecía la oportunidad de
limpiar a profundidad las casas (13) . El alcoholismo y la
drogodependencia eran enérgicamente combatidos (14) .
Lo más impresionante en materia médica entre los Incas
fue el intento de superar la especialización en medicina.
El noveno Inca, Pachacutec (1400-1488), estableció
como requisito de formación para los futuros médicos y
cirujanos, sólidos conocimientos en botánica.
además, el carácter vicarioso y que fuera realizada post
mórtem. Se opone a ello el profundo respeto que los indios
peruanos tenían por los cadáveres, la falta de amuletos de
esa índole en las tumbas y la técnica operatoria revelada
estudiando los cráneos perforados (15) .
La forma de religiosidad que caracterizó las civilizaciones
pre-Incas e Incas, explica la presencia de cabezas
momificadas y representaciones escultóricas y
pictográficas. Debido a la importancia que se otorgaba
a la cabeza como representación de la personalidad,
es pertinente deducir el cuidado que se les brindaba.
La necesidad de evitar la putrefacción condujo al
descubrimiento de sofisticadas técnicas de momificación
de los cadáveres, Alcanzando tal perfección, que
compitieron en maestría con los egipcios (15) . Guamán
Poma describe la conservación de los cadáveres entre los
Yungas, Chinchaysuyos y Condesuyos que corroboran
este cuidado: “[…] Al defunto le destripan y le quitan toda
la carne y las tripas y lo meten en una olla nueua y los
güesos amortaxa con una manta de algodón y lo cose. Y
ciñi con sogas de cabuya que llaman toclla [lazo](...) Luego
le pinta con colores de encima al defunto y la carne y el
defunto lo mete en su bóbeda y le haze asentar con sus
padres y madres y parientes cin allegar a otro ayllo (16) .
El especialista médico del incanato poseía pocos
conocimientos sobre fisiología y patología; las
intervenciones quirúrgicas y anatómicas fueron entre
ellos una operación empírica en los casos quirúrgicos,
y taumatúrgica sortilégica en los de orden médico (15) .
Los Chimúes y, posteriormente, los Incas realizaban
trepanaciones, amputaciones, extracción de tumores e
incluso colocación de prótesis (14,15) .
En la época pre-Inca la máxima expresión de tecnología
médico-quirúrgica la alcanzaron los Moche y los Paracas.
Las técnicas de trepanación craneal las aprendieron
posteriormente los Incas y otras etnias de la Amazonía
oriental donde era común la momificación de las cabezas
humanas como trofeos de guerra y protección (15) . Bello,
señala que no se encuentra dato en las crónicas y
relaciones históricas sobre ella entre los Incas; le niega
Figura 3. “Ídolos y wakas de los Chinchaysuyo en Pariacaca,
Pachacámac creador del universo”. Ofreciendo un niño al dios
Pachacámac. Figura tomada de Guamán Poma de Ayala 1980
[1615]: Pintura 104, 1: 266 [268].
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De Pribyl R
Evidencias etnohistóricas y arqueológicas confirman
que los Incas practicaban sacrificios humanos al igual
que los Moche (17) . La modalidad más extendida en
rituales funerarios era la muerte por estrangulamiento.
En las ofrendas a dioses específicos o para evitar
desastres naturales era común el despeñamiento y el
congelamiento (utilizada particularmente en las tumbas
de gran altura); el ofrecimiento de vidas humanas estaba
reservado para eventos particularmente importantes que
no constituían parte del ritual común (Figura 3). El uso de
cráneos y otras piezas óseas como huesos y dientes con
fines rituales, como trofeos o para fabricar instrumentos
musicales han sido también documentados (17) .
En las últimas décadas, descubrimientos arqueológicos
han otorgado evidencias sobre una larga tradición de
sacrificios humanos en culturas anteriores a los Incas. Se
encuentra en la figura del oficiante degollador de la cultura
Moche (Figura 1) un representante antiguo de lo que,
como se ha venido sugiriendo en otros lugares, podría
ser el origen del pishtaco. Se ha encontrado numerosos
objetos, principalmente cerámicas, que escenifican
sacrificios humanos realizados por el sacerdote
encargado, las que podrían despertar asociaciones con
el proceder de los pishtacos (2) . Arguedas (18) señala que
la vinculación del ñak´aq con sacrificios y la degollación
como oficio religioso es muy antigua e induce a pensar
que se trata del mismo personaje.
El degollador debió ser un personaje temido pues no era
un sacerdote propiamente dicho sino un individuo diestro
en el oficio de seccionar el cuerpo de las víctimas, y
deja visible, palpitantes aún, las vísceras, para que el
sacerdote iniciara los oficios (3) . Este personaje estaba
encargado de proveer o sacrificar animales y personas
a los templos, a fin de obtener grasa, sangre y carne
para llevar a efecto los rituales (12) .
El campo de acción del degollador se desarrollaba en
el contexto de un calendario ritual político-religioso. La
muerte de un elegido, voluntario o no, constituía en sí
misma el acto ofrendatorio. Las vísceras y sangre de
los sacrificados, principalmente corazón e hígado, eran
utilizados en distintas formas (incluídas la toma de
sangre) en la ceremonia. Las ofrendas de grasa son
siempre de origen animal, principalmente de llama; esta
era quemada, enterrada o mezclada con otros elementos
como el maíz.
Rivière señala que entre los Aymaras durante ciertos
rituales colectivos El oficiante extrae la llika de la llama,
se cubre con ella el rostro y la parte de arriba del
cuerpo para recibir (katuña) la fuerza vital del animal.
Más adelante afirma que La llika es considerada como
el único medicamento capáz de curar a la víctima del
lik´ichiri. Recién extraída de la panza de una llama negra,
se la coloca sobre la herida para que restituya la grasa
o energía vital al cuerpo debilitado (19) . Para todos los
casos, la mención es hecha siempre a grasa de origen
animal y no humano.
En la figura del pishtaco no encontramos un carácter
sagrado, religioso o sacralista. Si analizamos la hipótesis
del pishtaco como sacrificador, es necesario determinar
a quién se sacrifica, para qué y para quiénes se realiza el
ritual. Molinié señala a este respecto, que en el esquema
sacrificial del pishtaco (sic) No se conoce ni al uno ni al
otro... parece que se debería abandonar la referencia
al sacrificio y adoptar la interpretación probablemente
exacta del pishtako como una figura del blanco…” (11) .
Rivière enfatiza que En los rituales tradicionales el uso
de la grasa tiene por objeto entrar en comunicación con
los Dioses y reforzar los lazos de reciprocidad que unen
a éstos con los hombres…no sucede lo mismo con las
relaciones establecidas entre el lik’ichiri y los hombres (19) .
En los relatos sobre el pishtaco la grasa que se extrae
es desviada, destinada a su enriquecimiento personal y
a un uso exterior.
Por lo expuesto hasta aquí, es difícil vincular al pishtaco
con algún personaje de origen andino, pese al halo de
ritual que caracteriza la mayoría de versiones recogidas,
no existe un carácter “andino” prehispánico de ninguna
cultura pre-Inca o Inca asociada clara y directamente con
el circuito de extracción de grasa con fines comerciales
o usos terapéuticos.
¿QUIÉN ERA ENTONCES ESTE PERSONAJE?
La pregunta ha sido esbozada anteriormente por otros
autores. Molinié señala respecto al pishtaco, que Se trata
de un blanco y que hay que considerar que este vampiro
andino tiene quizás un homólogo en Europa (11) . En otro
lugar se dijo De seguro existen conexiones asociativas
entre el pishtaco y elementos de las antiguas culturas
peruanas. Sin embargo, el primer pishtaco parece haber
sido español (5) .
EL CONTEXTO DE LA MEDICINA
EUROPEA DURANTE LA EDAD MEDIA Y EL
RENACIMIENTO
Para el poblador andino la causa o el origen de la
enfermedad se encontraba principalmente en la familia
extensa, incluidos en ella, los seres de la naturaleza,
las plantas, los animales y en las relaciones sociales
inapropiadas o en desequilibrio estructural entre los
pobladores mismos, su ayni o comunidad, y la de estos
con sus dioses y wakas respectivos. Esta concepción de
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El origen del Pishtaco
la salud no la compartían los europeos, para quienes el
hombre era un ser desvalido y a la vez autónomo, cuya
salud no dependía de la calidad de las relaciones que
establecía con su familia, la naturaleza o el grupo social.
Dentro de una concepción desprovista de un carácter
animista u holístico, el hombre europeo se constituía en
regidor y destinatario último de su propia salud, con la
única posibilidad de pedir ayuda cuando enfermaba a un
Dios único, con la intervención de santos específicos (20) .
Desde los inicios del cristianismo (300 a.c. - 400 d.c.)
hasta fines del renacimiento europeo (siglo XVII), la
enfermedad, el dolor y las diversas aflicciones, eran parte
de la creación divina de dios. En religiones monoteístas
como el judaísmo, el cristianismo y el islam la utilización
de medicamentos se prestaba a grandes controversias.
En el antiguo y nuevo testamento así como en el Corán se
leía la prohibición explícita de utilizar plantas medicinales
por considerarse éstas regalos divinos. El uso de ellas
equivalía a contradecir la voluntad de Dios o incluso estar
en contra del plan divino (20) . Surgieron entonces médicos
realizando profundas y apasionadas defensio artis
medicinae para fundamentar el uso de medicamentos en
la medicina, argumentando en ello su origen bíblico y su
presencia en escritos religiosos de la época.
La desconfianza frente a la medicina regente de la
época era muy grande, ya que al ubicarse su origen
en la antigua grecia, era por su naturaleza misma,
hereje (20) . La medicina de la edad media tenía su centro
de conocimiento no en laboratorios u hospitales, sino en
bibliotecas. Los médicos eran básicamente filósofos, no
científicos en el sentido actual. Con muy pocas evidencias
construyeron un sistema altamente especulativo de
comprensión y diagnóstico, como el uso de la orina y la
toma del pulso para diagnosticar. Mantenida dentro de
una tradición clásica, esta medicina carecía de praxis
directa con el enfermo.
El área de la medicina medieval que experimentó
mayor limitación en su desarrollo fue la cirugía. Con la
declaración Ecclesia abhorret a sanguine (la iglesia no
derrama sangre) en el Concilio de Tours de 1163 se
prohibió el ejercicio de la cirugía por parte de los médicos,
quienes en su mayoría eran sacerdotes (14) . A fines del
siglo XIII e inicios del XIV se dio la separación definitiva
entre medicina y cirugía: la primera quedaba reservada a
médicos formados en la Academia y la última a la práctica
manual de personas escolarizadas como los bañadores y
barberos, de cuyo grupo surgen los médicos de heridas o
cirujanos, en el nivel más bajo (Figura 4).
Los médicos de heridas o cirujanos se diferenciaban en
médico que corta y los llamados incisores, quienes realizaban
operaciones de anatomía y apertura de cadáveres.
Figura 4. “Cosme y Damián”, cuadro atribuído al maestro de
los balbasos (1495). Patronos de la medicina europea. En la
Legenda Aurea estos hermanos cortaron la pierna quemada
de un paciente cristiano y la cambiaron por la de una persona
negra fallecida momentos antes (Groebner 2005:5). Foto:
Welcome Library.
Los médicos presenciaban las secciones pero no las observaban,
sino que trataban de encontrar en ellas evidencias
que corroboren lo escrito por Galeno (14) . Esta modalidad
de secciones se practicó durante 200 años hasta la
aparición de la llamada muerte negra, la epidemia de sífilis,
que produjo cambios no sólo a nivel del conocimiento
médico, sino en los aspectos sociales y económicos en
Europa. En Galeno no se mencionaba a la peste y, debido
a que el antiguo testamento contenía más información
sobre contagios que los clásicos griegos, no es de
sorprender que en la edad media tomara de la tradición
bíblica explicaciones más plausibles para estas enfermedades
masivas y sus diversas formas de contagio (21) .
El cambio decisivo contra la tradición galénica llegó a
través de Paracelso (1493-1541). En el pensamiento
paracelsiano, las experiencias registradas por un simple
bañador o una hierbera así como la observación de la
naturaleza, eran los elementos principales sobre los cuales
debía basarse la medicina, siendo la alquimia y la astrología
sus ciencias rectoras (14) . Paracelso conceptualizaba
al cuerpo humano como un laboratorio químico.
La concepción durante los siglos XV al XVI era que
todas las cosas existentes estaban determinadas por
fuerzas divinas, satánicas o mágicas. Se consideraba
además, que partes específicas del cuerpo humano
poseían efectos curativos (22) . A mediados del siglo XV
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De Pribyl R
se publicó el Picatrix (Piedra de los sabios), un libro que
se remonta en contenido hasta la época de Hipócrates.
Aquí se encuentran los primeros registros sobre hechizos
mágicos que también se utilizaban para el tratamiento
de enfermedades.
Los llamados medicamentos de colgado, sobre todo amuletos,
debían proteger de enfermedades o desgracias y
desempeñaron una función muy importante en el arte de
curar. El principio de la signatura de Paracelso, la simbología
de colores, la astrología y las creencias místico-religiosas,
fueron las razones principales para llevar consigo
amuletos. Estos ofrecían defensa y resistencia contra hechizos
o eran símbolo de la alianza del individuo con lo
divino. El paciente esperaba, a través del simple contacto
con el medicamento, no sólo que actúe el contenido, sino
que, adicionalmente, se active su poder mágico. Entre los
más usados se encontraban ciertas plantas como las raíces
de la mandrágora, el Allium victorialis (fam. Liliáceas)
y el hyoscyamus, distintos metales, huesos y patas de
animales, así como reliquias religiosas.
Los huesos y partes momificadas de santos eran
considerados objetos sacrales que producían milagros
médicos (10) . Si bien la iglesia prohibía expresamente
su venta, permitió que pasara a manos de generosos
donantes a modo de “obsequio en custodia”. La colección
del Duque Federico el Sabio, protector posterior de
Martín Lutero, contaba con 18 970 piezas, alrededor del
año 1520 (10) .
Con el inicio de secciones a cuerpos humanos en el siglo
XIV, comenzaron también a establecerse reglas para su
transporte y disposición; estas no se basaban en los
objetivos del trabajo anatómico ni en la organización de
la enseñanza en sí, sino en la delimitación cuantitativa
de los cuerpos a disposición (23) . Paralelamente a esta
situación, y desde la introducción del derecho romano en
la tradición jurídica europea, el cuerpo estaba descrito y
conceptualizado en forma doble: como persona y como
cosa. Para que pueda ser traficado o utilizado, este
cuerpo debía volverse anónimo y convertido en materia
simple: corazón, grasa, hígado, etc.
Hasta comienzos del siglo XVIII, los cuerpos de los
ejecutados se utilizaban preferentemente para el
estudio anatómico. Estos eran puestos a disposición
de los médicos por permiso expreso de las autoridades
locales, quienes determinaban a su vez, qué ocurriría
con los cuerpos luego de la ejecución. Al tratarse de
condenados por un delito o incluso suicidas, no se veía
otra utilidad luego de su muerte (24) .
Existía pues, un consenso sobre el derecho de las
autoridades para disponer de los cuerpos de los difuntos
y, finalmente, de cualquiera sea el uso posterior que se
haga de ellos. Junto con la posición social y las redes
familiares y de parentesco de los difuntos, el nivel
económico cumplía una función preponderante. No
contar con el dinero suficiente para ser enterrados, era
uno de los criterios para ser destinado a las salas de
anatomía (24) .
FARMACOPEA HUMANI À LA EUROPEA
El uso de tejidos y fluidos corporales humanos,
específicamente con fines médicos, tiene un origen
bastante antiguo.
Los egipcios fueron los médicos más cotizados en el
cercano oriente antes de la aparición de los médicos
griegos. Homero (1000 a.c.) y Herodoto (500 a.c.) no
sólo elogiaban a sus médicos, sino a los impresionantes
niveles de salud del que gozaba la población. En el
papiro Eber se describe, junto con enfermedades como
la diabetes y el reumatismo, 876 recetas producidas en
base a más de 500 sustancias entre minerales como
plomo y sales de carbón, materias vegetales como
encina, semillas de aceite de ricino, granada y sustancias
animales. Las recetas se preparaban generalmente de
una combinación de numerosos derivados, según el
método de la polifarmacéutica. Estas incluían elementos
de la “farmacia de inmundicias” como orina y excrementos
de animales y humanos (14) . Es muy probable que se
encuentre aquí la mención más remota sobre este tipo
de terapia, que bien pudo haberse extendido a través de
los griegos hasta la Europa medioeval.
Medicamentos producidos en base a sustancias
provenientes de animales (Animalia) tuvieron en la
antigüedad una importancia muy grande. El número
impresionante de medicamentos hechos en base a
sustancias animales fue reduciéndose hasta quedar
en el registro sólo unos cuantos, alrededor del mil
ochocientos. Pedanios Dioskurides (c. 40- c. 90) describe
las propiedades medicinales de cerca de cien animales,
además de productos basados en ellos. Hildegard
von Bingen menciona en sus escritos cerca de ciento
setenta (entre ellas de setenta aves). Su utilización
como sustancias de preparación de base para otros
medicamentos fue muy extensa, sobre todo durante el
siglo XVII, donde alcanzaron su expresión máxima.
A partir del siglo XIV aparece en tratados médicos
europeos, la momia (pedazos de cuerpos de momias
egipcias) como medicina e ingrediente principal para
la preparación de medicamentos. Pairé se ocupa
especialmente del polvo de unicornio y la momia, dos de
los más famosos medicamentos de su tiempo, poniendo
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El origen del Pishtaco
en cuestionamiento con evidencias “científicas” la
preferencia entre muchos médicos y laicos por estas
sustancias (21) . A partir del siglo XV se encuentra
registrada en inventarios farmacéuticos oficiales
(Reglamento farmacéutico de Hamburgo, Alemania, en
el siglo XVI y XVII; London Pharmacopoeia del English
College of Physicians a fines del siglo XVI). El uso de
momia sólo existe registrado en Europa, no así en la
antigüedad ni en la medicina de origen árabe ni egipcia.
Junto con momia aparece la grasa humana con los
mismos fines (10) . La momia era el remedio regio preferido
por los paracelsianos. Algunas reminiscencias de este
uso, como señala Wulle, se encuentran aun durante el
siglo XX. En 1908 figuraba por ejemplo en el catálogo de
medicamentos de venta de la compañía farmacéutica
alemana Merck lo siguiente: Momia egipcia verdadera,
aún a disposición, 17.50 marcos reales el kilo (25) .
Los medicamentos derivados de sustancias humanas
aumentan en proporción durante el siglo XVI, además
de momia, se utilizaba grasa, huesos del cráneo, uñas,
secreción del oído, saliva, sangre, orina, heces, placenta
y leche materna (26) . Bajo la denominación de “inmundicia”
estaban considerados también los órganos, partes de
estos o las excreciones de animales o personas (20) . La
denominada terapéutica orgánica, que hace referencia
a medicamentos que se producen en base a órganos
extraídos de animales o humanos o sus secreciones,
alcanzó su máximo apogeo alrededor de 1900 y condujo
posteriormente al desarrollo de la endocrinología.
El término “canibalismo medicinal” fue desarrollado por
la farmacopea moderna para referirse al uso de materia
humana en la elaboración de medicamentos y métodos
terapéuticos diversos, a partir del renacimiento hasta
el siglo XVIII. Para los protestantes paracelsianos de
Figura 5. Muestra de mumia (momia) en frasco de madera, siglo
XVIII, existente en la colección permanente del Museo de Historia
de la Farmacia de Basilea (Suiza). Foto: Internet Site del Museo.
la época renacentista, este uso cumplía una función
sustituta de la hostia, el transmutado cuerpo y sangre
de Cristo (25) . La figura definitiva de esta concepción la
constituía un “supercuerpo” que impregnó el discurso
sobre materia y corporalidad en la edad media: el cuerpo
de Cristo, la hostia consagrada de la eucaristía, que se
come durante los oficios religiosos para curar y liberar
el alma y el cuerpo. El cuerpo humano era considerado
como una materia provista de una energia religiosa, lo
cual indicaba la ausencia de límites claros entre lo que se
constituye como cuerpos que son considerados propios
y los que pertenecen al colectivo (27) . El debate entre los
teóricos de la iglesia católica sobre la ilegitimidad en la
compra o venta de personas (carne, sangre) se movía
entre la condena teórica y una tolerancia en la práctica
de la esclavitud de quienes no eran cristianos.
EL USO DE LA GRASA HUMANA EN LA EDAD MEDIA
Y RENACIMIENTO EUROPEOS
La extracción de grasa de los cuerpos de los asesinados,
con fines medicinales, era una práctica de origen
europeo. En la historia de la medicina europea se
encuentran registros de este uso en forma inequívoca.
En el siglo XIV el uso de grasa humana procedente
de algún poblador originario de las américas ha sido
continuamente registrada, aunque en modo esporádico
y en base al registro de cronistas europeos.
En México, durante la época de la invasión española
liderada por Hernán Cortéz, se encuentra crónicas que
hacen mención directa al uso de la grasa con fines
medicinales: Y a lo que después nos dixeron, en aquella
batalla les matamos muchos indios, y entre´ellos ocho
capitanes muy prinçipales, e hijos de los viejos… Y con
el unto del indio, que ya e dicho otras vezes se curaron
nuestros soldados, que fueron quinze, y murieron çi[nco]
de las heridas; y tanbién se curaron quatro cavallos
qu´estavan heridos (28) .
El uso de grasa humana con fines medicinales, en
especial para curar reuma y escoraciones, se encuentra
mencionado en la literatura como parte de algunas
prácticas de la medicina popular peruana (29) . Esto puede
sugerir una incorporación posterior de una práctica de
origen europeo, a diferencia de la manera en que lo
interpretan otros autores (5) . Que Valdizán y Maldonado
lo incluyan como una técnica de la medicina popular,
encuentra una explicación en la formación académica de
médicos en el Perú, la que se inició bajo la administración
de la iglesia católica y cuyas fuentes eran europeas. Esta
formación académica no consideraba, en lo absoluto,
los conocimientos médicos indígenas y su cosmovisión,
situación que persiste hasta el presente.
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De Pribyl R
El interés y valoración de la grasa se mantuvo a través
de siglos, especialmente de aquellas procedentes
de animales exóticos o de lugares remotos, ya que
se les adjudicaba propiedades curativas y fuerzas
especiales. En los escritos de Dioskurides se menciona
particularmente a la grasa de lobo, de ganso y de pollo
como sustancias sumamente efectivas contra dolencias
del útero. Menciona también a la grasa de chancho y
de oso, así como la de cabra, oveja, ciervo, de ganado
vacuno, de toro, pantera y león, entre otras. En la Materia
médica se lee: Todas las grasas tienen la propiedad de
calentar, relajar y suavizar. La grasa de toro es algo
astringente, así como la de ternera; la de león sirve
especialmente para reponerse del agotamiento. La grasa
de elefante y de ciervo aplicada como ungüento espanta
a las serpientes; la grasa de cabra es muy astringente,
por eso se la cocina junto con trigo, zumo de uvas y
queso para curar la disentería…la grasa de cerdo se
presta particularmente bien para dolencias del útero y
del recto, también ayuda en el caso de quemaduras con
fuego. La grasa de cerdo mezclada con sal brinda calor
y suaviza; lavada con vino alivia contra las punzadas;
con ceniza o cal quemada sirve para curar edemas,
inflamaciones y físulas. La grasa de burro, se dice, hace
que las cicatrices adquieran el mismo color de la piel. La
grasa de ganso y de pollo es un buen remedio contra
dolores femeninos, en el caso de cisuras de los labios,
para el cuidado del cutis y dolores de oídos (26) .
El uso farmacéutico de la grasa humana se extendió
hasta más allá del siglo XVI y XVII, teniendo carácter
oficial hasta mediados del siglo XVIII. Andrés Vesalio en
su famoso libro de anatomía De humani corporis fabbrica
de 1543, menciona en el capítulo referente a la cocción
de huesos, que Toda la grasa debe ser extraía y colocada
en un recipiente común, con cuidado del pueblo, porque
éste usa la grasa para curar sus heridas (10) .
En el Dispensatorium pharmaceuticum Austriaco-
Viennense (dispensario farmacéutico oficial establecido
por el gobierno de Austria) de 1737 y en sus ediciones
posteriores hasta 1770, encontramos en el listado de
medicamentos y sustancias pertenecientes a los aceites
especiales, algunos que prescriben la utilización de
cráneo y sangre humana, a ser destilados junto con otros
materiales como cuerno de ciervo y lombrices. En la
clase décimocuarta, que contiene veintiséis compuestos
del tipo spiritibus compositis, se encuentra también para
el procedimiento de destilación seca cráneo pulverizado
y orina humanos con la indicación Que estos procedan
de un hombre saludable (30) . En un capítulo posterior
del mismo Dispensatorium se encuentra preparados
compuestos, entre los que resalta uno que utiliza el
cráneo de Un hombre fallecido por muerte violenta
(sic), que luego de ser limpiado, raspado y triturado, se
le pulverizaba junto con agua de flores de mayo, para
finalmente ser puesto a proceso de secado (30) .
La grasa humana se describe específicamente en la
clase décimoséptima, unguentis, donde se detalla la
preparación de cincuenta y ocho ungüentos, pomadas y
cremas. En la lista de sustancias básicas de preparación
de esta clase figuran: grasa de cerdo, mantequilla,
grasa de pato, gallinas y gatos, grasa humana, aceite
de oliva y aceite de almendras, todos estos utilizados
con agregados de cera o sebo. En el procedimiento
general de preparación de los ungüentos se cortaban
las plantas o raíces escogidas y se las trituraba, para
luego ser cocidas en la grasa o aceite hasta que
perdieran totalmente el líquido. Esta preparación era
seguidamente exprimida y disuelta en el sebo o cera
caliente. Al enfriar se le agregaba a esta masa las demás
sustancias pulverizadas. Wiltsch señala irónicamente,
que para el Windsalbe (ungüento de uso popular muy
extendido aún en la actualidad en Austria y Alemania)
la farmacopea actual no cuenta más con los veintiséis
compuestos originales de su preparación, entre ellos la
Fuerza y efectividad de las lombrices y las cuatro grasas
de lujo: la de Homo Sapiens, la de perro, la de zorro y la
de gato montés (30) .
Actualmente se utiliza la grasa de cerdo como elemento
básico en la preparación de ungüentos dentro de la Lista
Actual de la Farmacopea Alemana (26) .
ANATOMÍA DEL PISHTACO
Desde inicios del siglo XVI hasta fines del siglo XVIII, el
control sobre los especialistas médicos no académicos
era escaso (31) . Entre los diversos especialistas se contaba
con el médico de ciudad, el médico de hospital, el médico
de la nobleza, el médico de soldados, los miembros de
la facultad de medicina, el cirujano o médico de heridas
(considerado un trabajador manual), el farmacéutico o
boticario, el bañador, el barbero y el hierbero charlatán.
Además de estos, figuraba un personaje de sumo interés
para nuestro tema; en el inglés y el alemán antiguos se
encuentran muy distintos nombres para dicho personaje,
variedad toda que denota su controversial labor y la
resistencia o precaución de muchos para nombrarlo en
público. Se le conocía por los seudónimos de Meister Fix
(maestro seguro o fijo), Knüpfauf (ahorcador), Freimann
(libertario), Stockwart (vigilante), Peinlein (aplicador de
penas, en diminutivo), Angstmann (aterrador), Meister
Hämmerlein o little hammer (maestro martillo), Züchtiger
(flagelador), o Meister Hans (maestro Juan) (32) . Los
denominativos oficiales eran Scharfrichter (ejecutador),
Abdecker (desollador), Henker (verdugo) o Nachrichter
(mensajero).
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El origen del Pishtaco
EL VERDUGO: JUSTICIA, MEDICINA Y MAGIA
Hasta antes del siglo XIII el verdugo no figuraba como
un oficio conocido. Según algunas tradiciones orales y
escritas, se tenía la creencia que aquel que ejecutara por
sí mismo a un condenado, quedaría automáticamente
exonerado de la pena y era puesto en libertad. A fines del
siglo XIII se empieza a elegir a un miembro del tribunal
como ejecutor de la pena. En razón de esta práctica
inicial se creó específicamente el oficio de verdugo, con el
reconocimiento oficial y la formación correspondientes.
El aspirante a verdugo debía aprender, cómo degollar al
condenado con un solo golpe de espada; la manera de
romper sus extremidades utilizando la rueda y colgar a los
delincuentes de manera que la muerte les sobrevenga lo
más rápido posible. También era solicitado para torturar
a los sospechosos de delito y dictaminar si estos podían
resistir determinadas técnicas de sinceramiento. No se
puede descartar su participación en procesos inquisitoriales
dada su experticia técnica, a diferencia de médicos con
formación académica. En casos de penas de amputación,
el verdugo debía cuidar que las heridas cicatrizaran y
no produjeran úlceras posteriores. Ser efectivo era una
obligación para el verdugo; si fallaba en la aplicación de
la pena podía ser linchado por la masa que presenciaba
el acto. Es por ello que la formación empezaba a muy
temprana edad en su familia, donde el hijo o hija aprendiz
practicaba con perros y cabras, diariamente.
Su campo de acción en las ciudades durante el siglo XVI
iba más allá de la tortura y la matanza de los condenados.
En los llamados permisos de oficio se establecía por
escrito y oficialmente, un acuerdo de sus servicios
firmado por la autoridad de la ciudad. El verdugo era un
funcionario público quien ejercía también otras funciones
como la supervisión del estanco de leche y cereales, el
desolladero estatal, la limpieza de cloacas y calles de
la ciudad, así como el desalojo de mendigos. Meister
Hans fue uno de los primeros empleados estatales que
existieron y se ocupaba de tareas muy diversas (32) .
La manera en que el verdugo llegó a practicar la medicina
es algo que aún no se ha investigado convenientemente.
Desde el momento en que se tienen registros de actas
relativas a sus funciones se le encuentra, sin embargo,
claramente asociado con la práctica médica.
Hasta muy entrado el siglo XVIII el verdugo poseía
una función reconocida en la medicina popular y era
respetado como médico de personas y animales. Lo
interesante es que no se le consideraba tan sólo como
un empleado del gobierno de la ciudad, sino que era
tenido como un servidor social. Aun cuando básicamente
tenía contacto con prisioneros a ser interrogados y
condenados a muerte, el pueblo lo consultaba como
médico. En la mayoría de ciudades de Europa Central
él pertenecía al grupo de expertos en curación, junto
con los médicos, bañadores, barberos y obstetrices.
No es de sorprender la preferencia del pueblo por estos
especialistas empíricos, quienes alcanzaron su mayor
apogeo durante los siglos XVI y XVII. La mayoría de
las personas (casi 80% de la población) vivía fuera de
la ciudad y no tenían mayores posibilidades de contar
con atención médica especializada (32) . Los bañadores,
barberos, verdugos, castradores y charlatanes eran
quienes les brindaban atención médica.
Las actividades médicas del verdugo han sido
registradas desde inicios del siglo XV, los pacientes
le consultaban en caso de enfermedad o dolencias
producidas por ulceraciones o heridas (32) . Las mujeres
también podían asumir el cargo; en esos casos podían
ejercer el oficio de verduga sola o en compañía de su
esposo. Comúnmente los esposos subían al patíbulo y
juntos realizaban el trabajo. Sólo en caso de demandas
o problemas legales con relación a la ejecución de un
condenado, era el verdugo quien comparecía ante el
tribunal y tenía absoluta responsabilidad en el caso.
El campo de ejercicio médico del verdugo cubría
básicamente la curación de enfermedades externas
y afecciones visibles como luxaciones y roturas de
brazos y piernas, amputaciones, heridas producidas por
espadas y armas similares, inflamación de extremidades,
dolores de articulaciones y coyunturas, morbus Koch
o tuberculosis. Para ello utilizaba principalmente
ungüentos de diversa composición, aceites de plantas
medicinales, vendajes confeccionados por él mismo,
vinos de esencias fuertes, ventosas y sangrías, polvo de
cuerno de ciervo y hierbas como la valeriana, genciana,
enebro, cera y otras específicas de Europa Central (32) .
El verdugo compraba la mayoría de sus ingredientes en la
farmacia o en establecimientos similares a una drogería
ambulante que se encontraban en los mercados. La
situación era distinta para el caso de la grasa o manteca
humana, conocida también como “grasa de los pobres
pecadores”, y para la piel humana. La sangre y la grasa
de los decapitados la vendían los verdugos o la utilizaban
para preparar ungüentos y vendajes, como lo hacía el
verdugo de Múnich, quien los distribuía a las farmacias
de la ciudad hasta mitad del siglo XVIII (32) .
Hasta mediados del siglo XVIII las farmacias en Alemania
eran proveídas de sustancias traídas por personas que
ejercían funciones médicas menores para la población (20) .
Este proceso de provisión de sustancias en Europa se
caracterizaba por su alta variedad en control, calidad y
origen así como en la forma de preparación y acceso. En
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
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el caso de España y Portugal, a raíz del aislamiento que
tuvieran a partir de 1603 bajo el reinado de Felipe II “El
Hermoso”, los medicamentos de preparación química
quedaron bajo el poder de la Inquisición y permanecieron
desconocidos hasta la revolución química de Lavoisier,
a fines del siglo XVIII (20) . Al no tener acceso durante
más de dos siglos a métodos químicos más modernos
de preparación, se infiere la existencia de un enorme
mercado ilegal, en búsqueda constante de sustancias
humanas para la preparación de medicamentos
utilizando métodos menos convencionales.
La grasa humana era distribuída en medida de una
libra (medio kilo) a los boticarios y farmacéuticos
europeos hasta mediados del siglo XVIII. Klug señala
que esta distribución oficial en boticas sugiere el uso
de grasa humana también entre médicos de ciudad y
cirujanos (32) . Como todo medicamento, se le utilizaba
para determinadas enfermedades y dolencias. En 1747
el verdugo Johann Georg Tränckler señalaba en un
comunicado a las autoridades locales de Augsburgo
(Alemania) que …Con la mezcla de grasa humana que
he aplicado a algunas personas…éstas han encontrado
alivio…especialmente las que padecen de bocio (coto,
paperas), adelgazamiento de las extremidades y, dolores
de otras partes del cuerpo… (32) .
En el caso de la grasa y la piel humana el verdugo tuvo
el monopolio absoluto durante el siglo XVI y XVII. Debido
a lo establecido en el régimen penitenciario, el verdugo
tenía acceso directo inmediato a los cadáveres de los ejecutados,
sin embargo, las autoridades debían darle permiso
para utilizar estos cuerpos. La municipalidad de Núremberg
en Alemania, por ejemplo, accedió a la solicitud
del verdugo Hans Schmidt en 1580 y autorizó ...Cortar
el cuerpo del decapitado (desollarlo) y tomar de el, todo
lo que le sirva de medicamento. Igualmente, en 1613 en
Eger (Hungría) se permitió al verdugo de la ciudad ...Sacar
la grasa del ejecutado porque con ello se le puede
ayudar a muchas personas (32) . La venta de grasa y otras
partes del cuerpo constituía parte de los ingresos legales
del verdugo (10) . En caso que no contara con autorización
para el aprovechamiento de la piel, grasa y otras partes
del cuerpo de los condenados, se le aperturaban procesos
judiciales. Éstos han sido documentados en detalle,
gracias a lo cual conocemos el proceder del verdugo con
el cuerpo. Un interesante y detallado caso es la inspección
judicial realizada en 1640 al verdugo Martin Leichnam
en Múnich (Alemania), en este se detalla la técnica
de desollamiento utilizada por los hijos del verdugo bajo
la dirección paciente y profesional de su madre (32) .
La piel y la grasa humana no se consideran hoy en día
médicamente efectivas, aun cuando en el sentido médico
renacentista lo fueron. En razón a ello, y al proceso de
prohibición posterior de su actividad médica para la
preparación de medicamentos en base a sustancias y
órganos humanos, se le agrupa preferentemente dentro
del ámbito de las prácticas médicas “mágicas” (32) .
Las actividades del verdugo atribuidas a lo “mágico” se
movían dentro de los marcos legales existentes. Lo que
se consideraba punible no era en sí la magia que practicaba,
sino los hechizos o ars divinandi (adivinación),
para los que se sindicó la pena de muerte en la hoguera.
Justamente en el campo de la producción y aplicación
de medicamentos es que se observa la enorme influencia
de los conceptos de naturaleza mágica del neoplato-
También la piel de los condenados encontró utilización
en este contexto. Con ella se preparaban vendajes que
eran cubiertos con un talco de color negro y se utilizaban
principalmente para eliminar hinchazones y tumores,
como en el caso del bocio o coto o “tumoración en la
zona traqueal” (32) .
Figura 6. “Der Zersägter” (“el descuartizador”) pintura de Lucas
Cranach (1539). Foto: Catalogue Raisonné de la Universidad de
Leipzig.
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El origen del Pishtaco
nismo de fines de la antigüedad, sobre la alquimia y los
métodos iatroquímicos propios del renacimiento, difundidos
por Paracelso. En este contexto, la combinación
de hablar al mismo tiempo de usar un objeto, cumplió
una función muy importante; en el caso de enfermedades,
se decía el conjuro en voz alta al tiempo de ejercer
determinadas técnicas de curación, entre las que se
contaba la aplicación de medicamentos (20) .
Se esperaba del verdugo, por ejemplo, que por su
intercesión se encontraran objetos robados y que
colaborara con la ubicación e identificación del ladrón.
Se le atribuían a su espada fuerzas especiales y
nadie se atrevía a tocarla. Se aseguraba que la sed
por sangre que poseía esa espada era insaciable; si
un condenado recibía la absolución, era necesario
ofrendarle una gallina negra en su lugar, como medida
de “apaciguamiento” (32) . Astillas del bastón del verdugo,
así como trozos de la soga con la que ahorcaba a los
condenados eran prendas con mucha demanda entre
sus clientes. Se pensaba que la mandrágora (radix
victorialis), una planta muy cotizada para la confección
de amuletos, crecía especialmente bajo la horca (32) .
A la piel de los ejecutados confeccionada como amuleto
o prenda de vestir se le atribuían fuerzas corporales y
mágicas excepcionales (33) . Igual o mayor reputación
gozaban los huesos. A las manos de ladrones o sus
pulgares se le describía como muy efectivas para
asegurar un robo exitoso; si eran enterradas bajo un
establo garantizaban que los caballos permanezcan
sanos así como fomentaban la producción de leche
de las vacas. La cabeza, los sesos y el cráneo de los
estrangulados brindaban alivio a muchas dolencias.
La sangre tibia tomada inmediatamente después de la
decapitación de un condenado curaba la epilepsia; un
pedazo de tela manchada en esta sangre y colocada
en la vitrina o el mostrador de una tienda brindaba al
comerciante o vendedor pringües ganancias. El verdugo
construyó, sin lugar a dudas, un lucrativo negocio
paralelo con estos amuletos y talismanes.
En el área de la producción cosmética, y entre la cantidad
de preparados de moda cosméticos estudiados por Simon
(Hickel, p. 317) (20) figuran las pomadas y ungüentos de
manzana debido a sus efectos “positivos”. Productores
de perfumes de la tardía edad media originarios del sur
de Europa, crearon ungüentos de una característica
altamente cremosa a partir de diversos tipos de grasa.
Estos ungüentos estaban emparentados con los
llamados pomander que eran pequeños contenedores
de perfume que las mujeres del renacimiento colgaban
de sus cuellos. Junto con clavos de olor de manzana
y canela, estas esencias eran mezcladas con grasa,
la que al iniciar el proceso de putrefacción, permitía la
liberación de su esencia aromática. En Francia la palabra
pomata se cambio a pommade (ungüento, pomada), de
ahí el origen del nombre. En ninguna de estas fuentes
se especifica, sin embargo, si la grasa era de origen
humano, pero tampoco se asevera lo contrario.
A partir de la segunda mitad del siglo XVII los servicios
de magia del verdugo fueron reduciéndose en forma
paulatina, prevaleciendo en primer plano su función
de médico veterinario y consejero. Él permaneció, no
obstante para la sociedad de su época, como un agente
de salud efectivo y eficiente, que supo hacer de su
trabajo una medicina bastante lucrativa.
CONSIDERACIONES FINALES
Basándonos en las evidencias científicas encontradas,
podemos formular un intento de explicación desde
el punto de vista de la medicina antropológica para el
origen del pishtaco.
Como ha sido anotado históricamente, las primeras
tripulaciones españolas bajo las órdenes de Francisco
Pizarro que arribaron al imperio Inca estaban
conformadas básicamente por soldados y miembros de
la Iglesia. Dada la composición social de este grupo, se
podría pensar que los usos médicos que se hacía de la
grasa humana en aquélla época eran de su más pleno
y directo conocimiento. Recordemos que muchos de
los sacerdotes europeos de la época tenían formación
médica y actuaban también como cirujanos militares en
el caso que no hubiera un cirujano de heridas presente
en la expedición. Por otro lado, los soldados españoles
estaban constantemente expuestos a contagios y
enfermedades en el “nuevo mundo” así como a ser
heridos, requerían entonces, el tratamiento conocido
por ellos y correspondiente a su tiempo y uso. Es
muy difícil pensar que en los primeros momentos los
españoles hicieran uso inmediato de la medicina local.
Al ser el primer grupo europeo en entrar en contacto
con los nativos del Tawantinsuyo, no es difícil suponer
una transmisión más o menos directa de informaciones
sobre estas técnicas terapéuticas.
Es muy probable también que durante la conquista se
desarrollaran percepciones específicas que favorecieron
la aparición de un personaje como el pishtaco con los
evidentes atributos médicos correspondientes. La
concepción que el poblador tawantinsuyano tenía respecto
a sus propios sacerdotes y el haber presenciado la quema
de sus muertos por parte de los sacerdotes españoles
durante los procesos de extirpación de idolatrías, se
constituyeron muy posiblemente en el prolegómeno más
inmediato a este fenómeno. Recordemos que los Incas
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 114-22.
De Pribyl R
sometían a sus muertos a procesos de momificación, así
que es también probable que con ayuda de los soldados
algunos sacerdotes o médicos guardaran parte de estas
reliquias como un sustituto de la momia medicinal para
ser usados in situ o ser enviados a la península ibérica.
En el caso de los caídos en combate o resistencia, es
probable también que los pobladores presenciaran -ya
sea por observación directa o referencia tangencial- la
extracción o el uso de la grasa de estos cuerpos que
han podido hacer los soldados o cirujanos militares y la
manera en que la aplicaban para curar sus heridas. Esto
se corrobora en cierta medida con el primer levantamiento
en Perú contra la dominación española en 1571, el Taki
Onqoy, desatada justamente por los rumores entre la
población respecto al uso de la grasa de los indígenas
muertos a ser envíada a Europa. Las historias sobre el
pishtaco surgidas en Latinoamérica inducen a pensar
que se sabía con exactitud lo que los europeos hacían
con sus cuerpos.
Para el poblador andino estaba sobreentendido que el
rango social atribuido a un soldado, era ostensiblemente
menor al de un sacerdote. En su concepción, los soldados
actuaban en razón a las indicaciones y órdenes de los
clérigos. El sacerdote inca posee un poder real, tangible
y directo sobre los elementos que constituyen el mundo
andino. Tiene la capacidad para controlar situaciones
sociales cuyo desequilibrio afecta los estados de salud
y generan enfermedad. Para el poblador del incanato, el
sacerdote tenía, además de las funciones espirituales y
rituales, las médicas, algo que para ellos constituía una
unidad indivisible. Muchos de los sacerdotes europeos
les hablaban en el idioma oficial del imperio, el quechua,
lo que les confería un halo adicional de autoridad.
Tanto el sacerdote inca como el europeo “sana”, “cura”
e “interviene” en el orden de las cosas. Es por ello
probable que la identificación más antigua del pishtaco
como un sacerdote se extendió hasta muy entrada la
etapa republicana en el Perú.
Parte central de los relatos referidos al pishtaco mencionan
el uso de grasa humana con fines terapéuticos o
comerciales. La existencia de medicamentos, principalmente
ungüentos, preparados en base a esta “grasa de
los pobres pecadores” se encuentra registrada en los dispensatorios
farmacéuticos europeos así como su modo
de obtención, preparación, distribución y venta hasta inicios
del siglo XVIII. Junto con ella, encontramos también
toda una lista de sustancias derivadas del cuerpo humano
como órganos diversos, uñas, cráneo, huesos, sangre,
placenta y orina principalmente, que servían también
para la fabricación de medicamentos en forma oficial.
Hemos expuesto en detalle las evidencias que nos
permiten afirman la existencia de un pishtaco original
europeo, el carácter mismo del personaje, el oficio
que ejercía, sus instrumentos, la mercantilización de
las sustancias y órganos de los muertos a su mano
constituían parte de su trabajo habitual y poseía un
mercado seguro y oficial para la compra de dichos
productos. Esta práctica estaba absolutamente normada,
gozaba de carácter legal y se encontraba inserta en un
sistema de atención y cuidado de la salud que estaba
en concordancia con la concepción médica y religiosa
de la época en relación al cuerpo humano, la salud, la
enfermedad y su terapéutica.
En los registros consultados encontramos un discurso
pleno de ambivalencia frente al valor y uso del cuerpo en
sentido religioso, médico y filosófico. El hecho de sanar o
curar implicaba al mismo tiempo la enfermedad o muerte
del otro, o constituían éstos su precedente ineludible.
El elemento adicional de carácter netamente extractivo,
sin ningún beneficio o reposición para la víctima o sus
familiares sugiere una presencia inmanente de la cultura
occidental, que se caracteriza históricamente por su modalidad
desvinculante y no circulante en el tejido social.
Al hablar sobre el pishtaco nos enfrentamos al carácter
de un personaje presente en el imaginario andino, pero
cuyo origen se ubica dentro de la visión europea mágicomédica
de clara tradición renacentista.
Algunos autores hablan de las “narrativas de protesta”
para referirse a estas creencias y relatos en la manera
en que el discurso se articula en aquellas narraciones
donde el cuerpo es utilizado. Las formas de violencia
externa y dominación que emergen de este discurso
se trabajan a nivel social, buscando revertir de alguna
manera, cuando menos a nivel del discurso, la situación
de opresión y explotación recurrente. En las historias
más actuales sobre robo de órganos se reflejan también
las diferencias en las condiciones de vida a las que están
expensas estos cuerpos, las que están determinadas
por su posición relativa en el mundo de carácter social y
económico, cuando no cultural.
Para el discurso médico, dichas observaciones son de
singular importancia en la medida que estas creencias
evidencian actitudes específicas de los pobladores
frente a los agentes de salud del estado y al sistema
de atención de salud en general. El miedo, rechazo
o desconfianza frente a ellos tiene una base histórica
cierta. Estudios posteriores sobre este hecho cultural
basados en evidencias científicas pueden determinar su
valor interpretativo y metodológico real, de manera que
forme parte de una reflexión crítica y respetuosa frente al
poblador andino y sea considerada dentro de los procesos
de decisión y las políticas oficiales de “adecuación
intercultural” en los servicios de salud en el Perú.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 123-37.
El origen del Pishtaco
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor el Dr. Prof. Armin Prinz, director del
Unit Ethnomedicine and International Health de la
Universidad de Medicina de Viena por la orientación
bibliográfica sobre el tema. A las antropólogas Lupe
Camino, Morayma Montibeller y Natalia Picaroni por sus
valiosos comentarios y sugerencias para este artículo.
Conflictos de Interés
La autora declara no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
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Correspondencia: Rosario de Pribyl
Dirección: Apostelgasse 35/11 A-1030 Viena, Austria.
Teléfono: (43) 676 923 6901
Correo electrónico: rosario.pribyl@chello.at
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 138-41.
reporte de caso
TOXOCARIOSIS ATÍPICA: REPORTE DE UN CASO EN LA
COSTA NORTE DEL PERÚ
Cynthia Terrones-Campos 1,a , Teresa Andrade 1,a , Arnaldo Lachira 2,b Omar Valladolid 1,a ,
Claudio F. Lanata 1,3,b,c,d
RESUMEN
Se presenta el caso de un varón de cuatro años y medio con toxocariosis atípica, procedente de La Matanza, Morropón,
Piura. El paciente presentó síntomas inespecíficos durante nueve días; la sospecha de toxocariosis derivó del hallazgo
de eosinofilia periférica marcada (15% ó 1470 células/µL) en el hemograma. El diagnóstico se confirmó por serología
mediante el método de enzimoinmunoanálisis (ELISA) demostrando la presencia de anticuerpos anti-Toxocara de tipo
IgG, así como de tipo IgM. El cuadro se autolimitó antes de que el paciente recibiera tratamiento con albendazol 15mg/
kg/día durante cinco días.
Palabras clave: Toxocariasis, Toxocara canis, Eosinofilia (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
ATYPIC TOXOCARIASIS: A CASE REPORT FROM
THE PERUVIAN NORTH COAST
We present the case of a 4.5 years old boy with atypic toxocariasis, from La Matanza, Morropon, Piura. The patient
had non-specific symptoms during 9 days. Suspicion of Toxocariasis was supported by marked eosinophilia in the cell
blood count (15% or 1470 cells/µL). Diagnosis was confirmed by laboratory with ELISA serology demonstrating the
presence of IgG and IgM anti-Toxocara antibodies. Symptoms receded before the patient received a five-day treatment
with albendazol 15mg/kg/day.
Key words: Toxocariasis, Toxocara canis, Eosinophilia (source: MeSH NLM).
Introducción
La toxocariosis es una infección producida por la
ingestión de huevos embrionados de Toxocara
canis o Toxocara cati, parásitos del perro y del gato,
respectivamente. El parásito maduro reside en el
intestino delgado de su huésped natural y elimina sus
huevos con las heces. Luego, en el medio ambiente,
estos se vuelven infectantes al cabo de 2 a 5 semanas.
El contagio en seres humanos se produce por el
contacto con suelos contaminados o con animales
infectados (1,2) .
A pesar de ser una helmintiasis poco reconocida, la
toxocariosis es una infección muy común. En el Perú
se ha descrito una prevalencia de hasta el 32% en
poblaciones asintomáticas (3-6) , mientras que en otros
países de América Latina la prevalencia oscila entre el
2 y 67% (7-9) .
Clínicamente, la toxocariosis humana puede cursar
como una infección asintomática o causar dos cuadros
comúnmente conocidos como el síndrome de larva
migrans visceral (LMV) y el síndrome de larva migrans
ocular (LMO) (1,2) .
El LMV es más frecuente en niños de 1 a 4 años de
edad. Cursa con fiebre, hepatomegalia, leucocitosis
y eosinofilia periférica, además, se asocia a
hipergammaglobulinemia IgE, anticuerpos anti-Toxocara
elevados, síntomas respiratorios como tos y sibilantes,
manifestaciones dermatológicas como sarpullido y
prurito, e incluso manifestaciones neurológicas, entre
las que destacan las convulsiones (2,10,11) .
El LMO, a diferencia del primero, se ha descrito con
mayor frecuencia en niños en edad escolar. Está
caracterizado por el compromiso ocular, que puede ser
similar e incluso confundido con el retinoblastoma; y a
1
Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.
2
Hospital III EsSalud Cayetano Heredia, Piura, Perú.
3
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
a
Médico Cirujano; b Médico Infectólogo; c Médico Epidemiólogo; d Magíster en Salud Pública.
Recibido: 26-10-09 Aprobado: 10-03-10
138

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 138-41.
Toxiocariosis atípica
Tabla 1. Evolución de parámetros de laboratorio en el paciente.
02-jun-2009 16-jun-2009 07-jul-2009 01-sep-2009
Leucocitos totales 9800 8700 --- 9200
Fórmula leucocitaria (%)
Neutrófilos
Bastones 0 2 --- 2
Segmentados 33 43 --- 33
Eosinófilos 15 3 --- 3
Basófilos 0 0 --- 0
Linfocitos 50 51 --- 60
Monocitos 2 1 --- 2
Eosinófilos totales 1470 260 --- 280
Toxocara canis ELISA
IgM a --- --- 2,90 0,60
IgG b --- 2,10 2,30 0,90
Rangos normales:
a
Negativo: 0,0-2,0; Indeterminado: 2,1-2,9; Positivo Débil: 3,0-3,9; Positivo: > 4,0;
b
Negativo: 0,0-2,0
--- : No realizado.
diferencia del LMV, se asocia con una cantidad menor
de anticuerpos anti-Toxocara (2,12) .
Sin embargo, existe una gran discrepancia entre la gran
prevalencia de la infección en personas aparentemente
sanas y la baja frecuencia de los cuadros de LMV y LMO.
Esto apoya la teoría de que existen cuadros inespecíficos
de la infección por Toxocara, sin compromiso visceral ni
ocular, como la denominada toxocariosis atípica (13) , que
pasan desapercibidos por falta de sospecha diagnóstica
o por falta de pruebas de laboratorio que confirmen el
diagnóstico.
En el presente reporte, describimos el caso de un niño
que se presentó con un cuadro clínico con síntomas
inespecíficos y una eosinofilia periférica marcada, que
fue diagnosticado posteriormente con un cuadro de
toxocariosis atípica.
Reporte de caso
El paciente es un varón preescolar de cuatro años y seis
meses, procedente del distrito de La Matanza, provincia
de Morropón, departamento de Piura, quien participa
del ensayo clínico de una nueva vacuna para dengue
(código INS 031-08).
El paciente presentó síntomas que incluían cefalea, astenia,
hiporexia, dolores musculares y dolores articulares de seis
días de evolución; y fiebre ≥ 38 °C axilar, durante tres días
seguidos, sólo al inicio del cuadro clínico. Al examen físico
no se encontró alteración ni foco infeccioso evidente. El
hemograma mostró los leucocitos en rango normal (9800
células/µL), pero con una eosinofilia periférica marcada
(15% ó 1470 células/µL). (Tabla 1) Se solicitó un examen
coproparasitológico seriado, cuyo resultado fue negativo.
La posibilidad de que el cuadro fuese debido a los efectos
de la vacuna en investigación fue excluida al haber
transcurrido cuatro meses desde la administración de la
última dosis de la vacuna.
La sospecha de toxocariosis se basó en: (1) un recuento
de eosinófilos ≥1000 células/µL sin antecedentes de
atopía ni ninguna otra parasitosis intestinal; (2) un
cuadro clínico inespecífico sin foco infeccioso; y (3)
la presencia de factores de riesgo para toxocariosis
como la exposición a perros y a suelos probablemente
contaminados.
El diagnóstico se realizó por serología mediante el
método de enzimoinmunoanálisis (ELISA) (Toxocara
Serology Microwell ELISA Kit), que utiliza antígenos
purificados excretorios/secretorios del estadio larvario
de Toxocara canis. Se determinaron los anticuerpos
anti-Toxocara de tipo IgG, así como los de tipo IgM.
(Tabla 1)
El paciente no presentó síntomas respiratorios,
manifestaciones dérmicas ni molestias oculares. El
cuadro clínico se autolimitó luego de nueve días y la
eosinofilia resolvió al cabo de 14 días, ambos previos al
diagnóstico definitivo y, por lo tanto, previo al tratamiento.
El paciente recibió tratamiento con albendazol 15mg/kg/
día durante cinco días seguidos, no se registró ningún
efecto adverso asociado con el tratamiento.
139

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):
Terrones-Campos C et al
En un seguimiento realizado luego de doce semanas,
el niño persistía asintomático y su hemograma estaba
normal. Los anticuerpos anti-Toxocara de tipo IgG, así
como los de tipo IgM, habían descendido. (Tabla 1)
DISCUSIÓN
La toxocariosis es una infección parasitaria endémica en
América Latina, incluyendo el Perú (9) . Los reportes sobre
esta infección corresponden, en su mayoría, a casos
del LMV o LMO (10-12) . Sin embargo, nuestro paciente
presentaba un cuadro inespecífico con una marcada
eosinofilia periférica. El caso fue catalogado como una
toxocariosis atípica, confirmada por serología, ya que el
paciente no tuvo signos ni síntomas que nos hicieran
pensar en un LMV o en un LMO.
Nuestro paciente no tenía antecedentes de geofagia
ni de onicofagia, comportamientos asociados con
toxocariosis (1,2) ; pero sí poseía un perro en casa con
el que el paciente tenía contacto cercano, lo que se
ha asociado con un mayor riesgo de presentar esta
infección (14-15) . El paciente procedía, además, de una
zona rural y solía jugar al aire libre, donde el perro
realizaba sus deposiciones, habiéndose reportado que
los jardines de las casas de los niños con toxocariosis
suelen estar contaminados (16) .
El curso de la serología, los anticuerpos de tipo IgG e
IgM discretamente elevados en un primer momento y
descendidos en el control realizado luego de doce semanas,
nos indican que nuestro paciente tuvo una infección
reciente y respaldan el diagnóstico de toxocariosis atípica;
ya que el compromiso visceral se asocia con una mayor
cantidad de larvas producto de la exposición constante al
parásito y cursa con títulos de anticuerpos generalmente
altos que suelen durar por mucho tiempo (13) .
Cabe mencionar que dada la inespecificidad de los
síntomas, el examen no contributorio, y la prevalencia
de las infecciones virales en el grupo etario del paciente;
es muy probable que en la práctica médica cotidiana
se opte por una conducta expectante ante este tipo de
pacientes, sin requerirse exámenes auxiliares. Esto,
sumado a la autolimitación del cuadro clínico, como lo
observado en este caso, y a que la toxocariosis no es
considerada como un problema de salud pública, nos
hace pensar que este diagnóstico podría estar siendo
omitido. Esto es particularmente interesante ya que
se desconoce cuál sería la evolución natural de esta
infección.
En conclusión, la toxocariosis atípica es un diagnóstico
que debe ser considerado en pacientes con síntomas
inespecíficos, asociados con eosinofilia periférica.
Debido a que se desconoce el curso de esta enfermedad,
estos pacientes deberían recibir el tratamiento adecuado
para prevenir otros cuadros más graves, como el LMV
o el LMO.
Fuente de Financiamiento
Este estudio fue posible, en parte, gracias al
financiamiento de Sanofi Pasteur, una división de Sanofi
Aventis.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
ejecución y publicación de este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Scand J Infect Dis. 1991; 23 (2): 225-31.
Correspondencia: Dra. Cynthia Terrones Campos
Dirección: Instituto de Investigación Nutricional, Av. La Molina
1885, La Molina, Lima-12, Perú.
Teléfono: (511) 3496023; (511) 997903409
Correo electrónico: cterrones@iin.sld.pe
141

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 142-45.
sección especial
destacadas personalidades de la
salud pública en el Perú
TELÉMACO BATTISTINI SÁNCHEZ
(1895-1960)
Zuño Burstein 1
Telémaco Battistini Sánchez
Telémaco Battistini conformó la comisión técnica
que, con carácter ad honórem, fue nombrada por el
gobierno peruano en 1936 para organizar e instalar el
Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública, el que fue
inaugurado el 23 de junio de ese año y que, después de
cambios sucesivos de nombre, lleva ahora el de Instituto
Nacional de Salud, del que fue su primer Director.
Telémaco Battistini nació en Cajamarca en 1895 e
ingresó a la Facultad de Medicina de “San Fernando”
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos el
año 1914. Muy tempranamente y estando todavía
como alumno del sexto año, se incorporó a la docencia
como Jefe de Prácticas de Bacteriología. Fue dirigente
estudiantil y se desempeñó como Presidente del Centro
Federado de Estudiantes de Medicina el año 1921.
Por receso de la Facultad de Medicina viajó a España,
donde terminó sus estudios médicos en la Universidad
de Madrid, donde recibió el título de Licenciado en
Medicina y Cirugía, el año 1922.
Ese mismo año regresó al Perú, y fue nombrado por
la Beneficencia Pública de Lima, Cirujano Residente
del Hospital 2 de Mayo, cargo que desempeñó por
corto tiempo, ya que viajó a los Estados Unidos de
Norteamérica con la primera beca que la Fundación
Rockefeller otorgó al Perú para hacer estudios de
salud pública y, particularmente, de Bacteriología en la
Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad
de John Hopkins y en los Laboratorios del Instituto
Nacional de Higiene de Washington. Durante los años
1924-1926 trabajó como asistente del Departamento de
Bacteriología y Patología del Instituto Rockefeller así
como primer ayudante del sabio e investigador científico
Hideyo Noguchi.
En 1926, ya de regreso en el Perú, la Beneficencia
Pública de Lima lo nombró Médico Auxiliar del
Laboratorio del Hospital Arzobispo Loayza que
recién se inauguraba, ejerció ese cargo hasta 1930.
Simultáneamente, y comisionado por el gobierno
peruano para el estudio de la Enfermedad de Carrión,
1
Director, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Profesor Emérito e Investigador Permanente,
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Académico de Número,
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
Correo electrónico: zburstein_2000@yahoo.com
Recibido: 27-07-09 Aprobado: 05-09-09
142

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 142-45.
Telémaco Battistini
trabajó en el Instituto Nacional de Vacuna y Seroterapia,
donde ocupó diversos cargos hasta 1937. Durante ese
lapso, conformó la comisión técnica gubernamental
ad honórem, encargada de organizar e instalar el
Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública que
fue inaugurado el 23 de junio de 1936; el año 1937
fue nombrado Director de ese importante centro de
investigación. Durante su gestión, se logró por primera
vez en Latinoamérica, la preparación y experimentación
terapéutica de la penicilina. El año 1942 crea, junto al
Dr. Carlos Gutiérrez Noriega, la Revista de Medicina
Experimental del Instituto Nacional de Higiene y Salud
Pública, de la que fue su primer Director.
Telémaco Battistini contribuyó, desde 1918, con un
gran número de investigaciones experimentales
al conocimiento de la Enfermedad de Carrión,
reproduciendo la enfermedad en conejos inoculados con
lesiones verrucosas; en 1920 aisló y cultivó por primera
vez la Bartonella bacilliformis, de la sangre de un enfermo
en fase febril anémica; desde aquel entonces ...Ha sido
dable aislar el germen productor de esta enfermedad
de todos los casos, sean de fiebre grave de Carrión
o de verruga eruptiva, que hemos estudiado. Realizó
investigaciones muy importantes sobre la etiología,
bacteriológica e inoculabilidad de esta Bartonelosis
humana. En 1925 comprobó, mediante la inoculación
de sangre verrucosa, ..La transmisibilidad de la verruga
maligna o febril de Carrión a los monos inferiores,
produciendo ...Un cuadro clínico y anatomopatológico
idéntico al de la fiebre grave de Carrión en el hombre;
así como la adquisición, por exposición de monos en las
zonas verrucógenas, de la infección por picaduras de
flebótomos, demostrando así su identidad como insecto
transmisor de la enfermedad. Sus investigaciones,
realizadas junto a Pedro Weiss, Hideyo Noguchi y otros
destacados investigadores peruanos y extranjeros, son
una contribución invalorable para la medicina peruana.
Telémaco Battistini, desde 1926, fue Jefe del Laboratorio
de Investigaciones Científicas de la Facultad de Medicina
de San Fernando (UNMSM) y desde 1934 Catedrático
Principal Titular de Bacteriología; en 1946 se integró al
Colegio de Altos Estudios de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y fue Decano de la Facultad de
Medicina de San Fernando (UNMSM) de 1951 a 1953.
Fue Miembro de Número Fundador y perteneció a la
Primera Junta Directiva de la Academia de Ciencias
Exactas Físicas y Naturales en 1938; fue Miembro de
la Academia Nacional de Medicina y de un gran número
de instituciones académicas del extranjero. También fue
director técnico de la campaña nacional antivariólica en
1948. Presidió la comisión designada para el estudio y
planeamiento de los servicios médicos del Seguro Social
del Empleado en 1951, entre otros importantes cargos
de alta responsabilidad en el Perú y en el Extranjero.
Recibió numerosas condecoraciones del Perú y de otros
países, siendo una de ellas la Orden del Sol del Perú.
Reproducimos, por considerarlo de gran significación
histórica por la calidad de su autor y el mensaje que
contiene, fragmentos del discurso del Dr. Germán
Battistini Moore, Director de los Institutos Nacionales
de Salud, pronunciado con motivo de la celebración del
Día de la Medicina Peruana y publicado en el Boletín
del Instituto Nacional de Salud N.° 4, pág. 121-127 de
oct-dic, 1980, en el que resalta la importante función
del Instituto en el conocimiento e investigaciones de
la Enfermedad de Carrión y reseña prioritariamente la
labor científica del Dr. Telémaco Batttistini, fundador de
esta institución.
En septiembre de 1925, en un histórico acto
académico, presidido por el decano Dr. Guillermo
Gastañeta, con la participación del Dr. Carlos
Monge, se otorgó un reconocimiento al Dr. Alberto
Barton y presentó el Dr. Telémaco Battistini su
contribución al estudio de la verruga peruana, en la
que exponía sus investigaciones sobre transmisión
experimental de la Bartonella bacilliformis a los
monos inferiores.
He considerado un deber de conciencia, por razones
afectivas y principalmente por consecuencia
científica, hacer conocer a ustedes, distinguidos
colegas, algunos trabajos del Dr. Telémaco Battistini,
sobre la enfermedad de Carrión, que pese al tiempo
y los avances científicos tienen sólida vigencia.
En el año 1926, en un informe que elevara al Dr.
Sebastián Lorente, Director de Salubridad, decía
Battistini:
“...Los estudios a que acabo de hacer referencia,
decía el Dr. Battistini, No bastaban, dentro del
criterio científico, para sostener la naturaleza
parasitaria de los elementos descritos por Barton,
era necesario que cumpliendo los postulados de
Koch, se demostrara el desarrollo in vivo (cultivo)
del elemento en cuestión y la reproducción de la
enfermedad mediante dicho cultivo.
Estos dos hechos fundamentales en el estudio de
la etiología de la verruga, han sido realizados por
el suscrito.
Fue sólo en 1920, cuando después de una larga
serie de infructuosos ensayos, nosotros pudimos
obtener en cultivo puro, la Bartonella bacilliformis.
143

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 142-45.
Burstein Z
De aquella época al presente, nos ha sido dable
aislar el germen productor de esta enfermedad, de
todos los casos: sean de fiebre grave de Carrión o
de verruga eruptiva, que hemos estudiado.
Obtenido el cultivo de la Bartonella Bacilliformis
quedaba abierto un amplio campo de
experimentación, donde encontrar solución a las
muchas incógnitas que el asunto de la etiopatogenia
de la verruga nos ofrece.
En 1925, nosotros demostramos la transmisibilidad
de la verruga maligna o fiebre grave de Carrión, a
los monos inferiores. La inoculación de sangre verrucosa
rica en B. b. produce en el mono (M. r.) un
cuadro clínico y anatomopatológico idéntico al de la
fiebre grave de Carrión en el hombre; demostrándose
en la sangre del animal inoculado, sea microscópicamente,
sea por cultivo, la presencia de la B. b.
Una de las pruebas cruciales para sostener la
especificidad del organismo aislado por nosotros,
de la sangre o de lo nódulos de pacientes
verrucosos es la reproducción experimental de la
enfermedad por inoculación del cultivo. Mediante
dicha inoculación practicada en animal susceptible
debíamos reproducir las dos fases características
de la verruga: anemia y erupción.
Los experimentos realizados en este sentido,
hasta el momento actual, demuestran, que el
cultivo de la Bartonella bacilliformis, sea que él
emane de la sangre de un caso de fiebre grave
de Carrión o de la sangre o botón verrucoso de un
caso en plena erupción y en el que la investigación
microscópica de B.b. es negativa inoculado en la
piel (intra, subcutáneamente o por escarificación)
da lugar, en el mono o en el hombre, a lesiones
de aspecto y constitución histológica idéntica a los
verrucomas humanos y de topografía estrictamente
ligada a la zona de inoculación. Estos tumores
granulomatosos, intensamente vascularizados,
son susceptibles de transmisión en serie.
Los animales así inoculados y el hombre, de la misma
manera, no presentan alteraciones generales,
revelables por un desequilibrio funcional cualquiera;
sin embargo, el organismo así inoculado, hace una
Bartonelemia enteramente asintomática. La inoculación
del cultivo por vía venosa provoca la Bartonelemia
a que acabamos de hacer referencia, sin cambio
alguno en el estado general del animal inoculado.
¿Por qué el cultivo de la Bartonella bacilliformis
no origina el complejo patológico, tan conspicuo y
característico, de la fiebre grave de Carrión (fase
hemática de la verruga)?
Sin contar al presente, con hechos experimentales
a este respecto, nosotros creemos, que ello se
debe a: 1.°, que la virulencia inicial del germen se
atenúa en las condiciones artificiales del cultivo;
o, 2.°, y primariamente, a que la B.b. necesita del
pasaje obligado a través del vector específico para
ejercer su alto poder patogénico...
...Otra de nuestras actividades al presente es la
preparación de un suero curativo de la verruga.
Obtenido el cultivo de la Bartonella bacilliformis
y a pesar de tener una opinión definida sobre el
mecanismo de la inmunidad en esta enfermedad,
nosotros hemos creído, desde el primer momento,
en la imperiosa obligación de ensayar la preparación
de un suero, sobre cuyo valor terapéutico nada
podemos prever con fundamento científico...
...Otro punto materia de estudio en las zonas
verrucógenas fue la investigación bacteriológica
en el hombre, con el fin de despistar infecciones
iniciales (tiempo de incubación), establecer la
posibilidad de la existencia de portador de gérmenes
y obtener el índice de infección en dicha zona.
Séame permitido, antes de terminar el presente
informe, exponer sumariamente las medidas que,
a juicio del suscrito, deben implantarse tan pronto
como fuera posible, y en orden a encarar el problema
desde el punto de vista netamente sanitario...”
Germán Battistini continúa su discurso resaltando que:
La perspectiva de este trabajo científico determinó
las pautas para que extraordinarios hombres de
ciencia, nacionales y extranjeros, desarrollaran sus
investigaciones en el Instituto Nacional de Higiene
y Salud Pública, que se fundara el 23 de junio de
1936.
En nuestra Institución, se efectuaron trabajos
científicos de Microbiología, Hematología,
Entomología, Epidemiología, Ecología, Diagnóstico
y Profilaxis.
Los colegas Julio Pons Musso, Alberto Hurtado,
Pedro Weiss, Arístides Herrer han marcado
una singular etapa de riguroso estudio, de
investigación científica, en la cual el sacrificio,
la mística, el respeto mutuo y la fraternidad eran
sus componentes; los logros y el prestigio de esta
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 142-45.
Telémaco Battistini
pléyade de investigadores científicos elevaron
nuestro nivel académico e hizo escuela.
Termina Germán Battistini su discurso con las siguientes
frases:
Que el sacrificio y el esfuerzo de los ilustres
hombres que hemos mencionado y también de
los trabajadores anónimos, que han contribuido a
prestigiar Institutos Nacionales de Salud, reciban
ellos nuestro homenaje y la promesa de que
trabajaremos por hacer de nuestro centro de trabajo
una entidad con mayor significación científica y
como propulsora de un cambio social, para que
en nuestra sociedad se consolide la democracia y
se terminen los privilegios, que nuestra labor en el
campo biomédico logre erradicar las enfermedades
inmunoprevenibles y mejore la calidad de vida de
los niños, jóvenes y trabajadores.
Saludo y rindo pleitesía al Día de la Medicina
Peruana, representada por ustedes, que son
expresión y esperanza de una nueva sociedad.
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145

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 146-50.
galería fotográfica
M. KUCZYNSKI-GODARD (1890-1967): FOTOGRAFÍAS MÉDICO-
ANTROPOLÓGICAS DE LA AMAZONÍA Y DE LOS ANDES
PERUANOS, 1938-1948
[M. KUCZYNSKI-GODARD (1890-1967): MEDICAL-ANTHROPOLOGICAL
PICTURES OF THE PERUVIAN AMAZON AND THE ANDES, 1938-1948]
Michael Knipper 1,a , Oswaldo Salaverry 2,3,a
Figura 1. Máxime Kuczynski-Godard.
Entre 1938 y 1948, el médico alemán nacionalizado
peruano, Máxime Kuczynski-Godard (Berlín 1890 – Lima
1967), desarrolló su labor de patólogo y salubrista en las
zonas rurales de la Amazonía y de los Andes peruanos (1-3) .
Como miembro del Instituto de Medicina Social de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos y apoyado
por el ilustre director-fundador de esta institución, Prof.
Carlos Enrique Paz Soldán (1885-1975), Kuczynski-
Godard realizó estudios detenidos del estado de salud
de los pobladores tanto indígenas como campesinos
y colonos. Empezó su trabajo en la Amazonía en la
“Colonia de Perené”, enclave británica de producción
agraria. A partir de 1940 dirigió la “Supervisión Sanitaria
del Nor-Oriente Peruano” por encargo del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social, con sede en Iquitos (4-7) .
Desde 1944 a 1948, trabajó como asesor técnico del
Ministerio en varias investigaciones médico-sociales en
la parte sur de los Andes (8-10) .
En muchas de las publicaciones que resultaban de
estos trabajos, Kuczynski-Godard solía incluir láminas
fotográficas para la documentación visual de sus
observaciones. En las fotografías se ponen de relieve
un aspecto distintivo de su perspectiva médica-científica
y de la manera de trabajar de este patólogo y salubrista
multifacético, que ya se puede encontrar en sus primeras
expediciones médicas a las estepas de Asia Central que
entre 1923 y 1925: la gran importancia que tenía para
M. Kuczynski Godard el trabajo de campo y la convivencia
directa con los habitantes de las zonas en estudio (11,12) .
Para conocer a fondo los problemas médicos de las
distintas poblaciones y determinar estrategias sanitarias
adaptadas al medio y sus habitantes, Kuczynski-Godard
empleó metodologías de investigación muy diversas:
analizó las condiciones geográficas y el clima, realizó
estudios de antropología física, registró meticulosamente
la situación socioeconómica de pueblos, calles, casas
y familias, y analizó los hábitos alimenticios y de
higiene. Practicó lo que algunos años más tarde en la
antropología social y cultural se iba a llamar “observación
participativa”, pero con un enfoque claramente médico.
Utilizó todos los recursos teóricos y metodológicos que
había adquirido durante la primera etapa de su vida
1
Instituto de Historia de la Medicina, Justus-Liebig-Universität. Giessen, Alemania.
2
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico, Doctor en Medicina.
146

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 146-50.
M. Kuczynski-Godard
Figura 2. “La madre india con su hijo
rubio, de ojos azules, que guarda, más o
menos, el tipo de su padre, de ascendencia
espanola (vándala). Valle de Guayabamba,
departamento de Amazonas. Es una
ilustración viva del “crisol de razas”, que es la
población de estas comarcas” (8) .
.
Figura 3. Jóvenes de descendencia
europea con albinismo (Amazonía).
Figura 4. Paciente con lepra en la
colonia de San Pablo (7) .
científica, en Alemania. Tenía un doctorado en filosofía
y ciencias con una tesis en parasitología (Universidad de
Rostock, 1913) y otro en medicina, realizado en el Instituto
de Patología de la Universidad de Berlín (1919).Hasta su
emigración forzosa en 1933 emprendió una prometedora
carrera científica y de docente en esta misma institución
y fue nombrado profesor y jefe de jefe del departamento
de bacteriología en 1923. Además, realizó estudios de
antropología física y cultural (1908-1912) con el célebre
médico, antropólogo y primer catedrático de etnología de
la Universidad de Berlín, Felix von Luschan (1854-1924).
Las fotografías seleccionadas para la presente galería,
representan cuatro ámbitos temáticos esenciales de
la obra médica y antropológica de Máxime Kuczynski-
Godard:
Figura 7. “Hijo del
jefe Manioco (del rio
Pichinaqui-Perené).
Familia de Indios
i n d e p e n d i e n t e s .
Muestra la calidad
física superior de los
jóvenes católicos,
es decir, de la gente
que vive la antigua
vida natural” (5) .
Figura 5. Desnutrición infantil, parasitismo.
Obsérvece el tamaño del bazo dibujado
sobre la piel del niño.
Figura 6. Pareja de “Campas” probablemente
de la colonia de Perené (5) . Obsérvece
también aqui el tamaño del bazo dibujado
sobre la piel del hombre.
147

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 146-50.
Knipper M & Salaverry O
Figura 8. Adulto y anciano “Yagua” (archivo personal PPK).
Figura 9. Familia Campa.
1. La antropología física. Con imágenes de personas
que según el fotógrafo presentan rasgos físicos que
permiten identificar la ascendencia de un individuo de
ciertos grupos de habitantes tradicionales o colonos,
sobre todo en la Amazonía. El enfoque está en el tema
del mestizaje genético, con lo cual Kuczynski-Godard
demuestra con nitidez la influencia de su profesor de
antropología, Felix von Luschan. Sin embargo, la obra
de ambos se distingue por el rechazo de conceptos
contemporáneos que suponían la existencia de
diferentes “razas” humanas y que relacionaron rasgos
físicos o “raciales” con el carácter o las calidades
físico o mentales de las personas.
2. Salud y enfermedad. Muchas fotografías son
documentaciones de enfermos con cuadros
Figura 10. Retrato de joven andina.
Figura 11. Retrato de mujer en traje típico.
148

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 146-50.
M. Kuczynski-Godard
Figura 12. Vista de la cárcel de Puno, Ilave 1944 (9) .
patológicos específicos, que Kuczynski-Godard
encontró en las poblaciones tanto de la Amazonía
y de los Andes. En algunas imágenes, se combina
el interés médico con la mirada del etnólogo, que se
fija por ejemplo en la vestimenta y la identidad étnica
de los enfermos. Otras fotografías demuestran,
sin embargo, personas sanas. En las leyendas
correspondientes, el médico atrás de la cámara a
menudo ofrece consideraciones acerca del buen
estado físico y de alimentación de estas personas,
como para demostrar el objetivo y la viabilidad de
sus esfuerzos médico-sociales para un “porvenir
más feliz” (7, p. 36) en la Amazonía y en los Andes.
Figura 13. La “casa de huattias” o “huaja--uta”, horno transitorio
de terrones para asar papas (9) .
del pueblo cuya protección es su propósito.../ (7, p. 104) .
Estas imágenes indican a qué se refiere: al interés en
las condiciones de vida particulares de cada familia
o grupo poblacional, para llegar a conocimientos
adecuados en lugar de consideraciones y juicios
superficiales sobre por ejemplo “indios” y “colonos”
en general, pronunciados desde la distancia. En
varias ocaciones, Kuczynski-Godard critica la
3. Medicina social. En una cita emblemática y muchas
veces citada, Kuczynski-Godard expresa su convicción
de que /...El médico para ser lo que debe ser no
puede limitarse a hacer curaciones, a esperar que se
le presenten los enfermos; ha de penetrar el medio;
ha de interesarse por todos los aspectos de la vida
Figura 14. “Dignidad indígena”.
Figura 15. Retrato de indio “ladino”.
149

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 146-50.
Knipper M & Salaverry O
distancia que separa el gobierno y las instituciones
de las poblaciones rurales, la fotografía además es
el medio idóneo para demostrar estas realidades,
por ejemplo en la capital.
4. Retratos. Varias imágenes están sin relación con
cuestiones médicas o antropológicas. Son retratos
de personas, en grupo o individuales, algunos con
vestimenta tradicional indígena. Estas fotografías
impresionan por la manera como captan las miradas
de los individuos o los ambientes retratados. Tal
como con la publicación del autobiográfico de una
paciente de lepra (13,14) , estas fotografías expresan
un principio básico de la obra de Máxime Kuczynski-
Godard desde los inicios de su carrera en Alemania,
la perspectiva del humanista, que percibe a toda
persona como individuo con dignidad y derechos,
independiente de categorías étnicas, sociales y
económicas.
AGRADECIMIENTOS
Expresamos nuestro profundo agradecimiento al Dr.
Pedro Pablo Kuczynski-Godard y a Nancy Lange,
por el acceso al amplio legado fotográfico de Máxime
Kuczynski-Godard y al archivo personal de la familia.
Además agradecemos a Marcos Cueto, por su gran
labor y constante colaboración en las investigaciones
acerca de vida y obra de M. Kuczynski-Godard.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cueto M. Social medicine in the Andes. En: Rodriguez-
Ocaña E, ed. The politics of the healthy life. An international
perspective. Sheffield: European Association for the History
of Medicine and Health Publications; 2002. p. 181-96.
2. Cueto M. Social medicine and “Leprosy” in the Peruvian
Amazon. The Americas. 2004; 61(1): 55-80.
3. Knipper M. “Nuevas tareas médicas en la nueva Rusia”
(1924): La visión de ‘patología étnica’ y medicina científica
de Max Kuczynski en los años anteriores a su emigración
al Perú. An Fac Med (Lima). 2005; 66(3): 247-54.
4. Knipper M. Antropología y “crisis de la medicina”: el patólogo
M. Kuczynski-Godard (1890-1967) y las poblaciones nativas
en Asia Central y Perú. DYNAMIS. 2009; 29: 97-121.
5. Kuczynski-Godard, MH. La Colonia del Perené y sus
problemas médico sociales. Lima: Ediciones de “La
Reforma Médica”; 1939.
6. Paz Soldán CE, Kuczynski-Godard, MH. La selva
peruana. Sus pobladores y su colonización en seguridad
sanitaria. Lima: Ediciones de “La Reforma Médica”; 1939.
7. Kuczynski-Godard, MH. San Pablo. Actualidad y porvenir.
Un informe sobre la reorganización de la Colonia con
apuntes sobre la sociología médica de la lepra en e oriente
amazónico. Lima: Imprenta Lux; 1942.
8. Kuczynski-Godard MH. La vida en la Amazonía peruana.
Observaciones de un médico. Lima: Liberería Internacional
del Perú; 1944.
9. Kuczynski-Godard MH. La Pampa de Ilave y su Hinterland.
Lima: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social;
1944.
10. Kuczynski-Godard, MH. Estudios médico-sociales en las
minas de Puno con anotaciones sobre las migraciones
indígenas. Lima: Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social; 1945.
11. Kuczynski-Godard, MH. En orden al potencial humano del
Perú. Observaciones y Reflexiones (con 12 diagramas y 33
ilustraciones). Estudios e investigaciones realizados por la
Comisión Ejecutiva del Inventario del Potencial Económico
de la Nación, fascículo segundo. Lima: Sanmarti & Co.;
1949/1950.
12. Kuczynski MH. Steppe und Mensch. Kirgisische
Reiseeindrücke und Betrachtungen über Leben, Kultur und
Krankheit in ihren Zusammenhängen. Leipzig: Hirzel; 1925.
13. Kuczynski-Godard MH. Vida de leprosa. Narraciones
médico-sociales extraordinarias. Lima: Ediciones de “La
reforma Médica”; 1947.
14. Cueto M, Puente JC. Vida de leprosa: testimonio de
una mujer viviendo con la enfermedad de Hansen en la
Amazonía peruana, 1947. Hist Cienc Saude Manguinhos.
2003; 10(suppl.1): 337-60.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 1609
Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com
150

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 151-54.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.
SOBRE LA TUBERCULOSIS
[ABOUT TUBERCULOSIS]
José Neyra Ramírez 1
Sr. Editor. He leído con gran interés el artículo del doctor
Eduardo Ticona titulado: “Tuberculosis ¿se agotó el
enfoque biomédico?” (1) . Excelente artículo donde el
autor orienta su mira a remarcar el aspecto social de la
lucha contra esta enfermedad milenaria que no quiere
dejar de ser nuestro huésped. Aprovecho estas líneas
para agregar algunos comentarios deseando contribuir
al artículo en mención.
Infelizmente esta contribución comienza con recordar
al autor que en la relación de medidas, casi primitivas
que se tenían en épocas anteriores para luchar contra la
tuberculosis, no figura la emigración casi multitudinaria,
que a través de los siglos se ha conocido, como fue la
visita continua de tuberculosos a Jauja. Enfermos que
buscaban como esperanza que su emigración a esta
bella ciudad produzca la reposición de su salud, después
de gozar de la bondad del clima de esta localidad.
Y más aun, desde 1922 en que se inaugura el Sanatorio
Olavegoya, la afluencia de pacientes fue mayor cuando
era director del sanatorio el doctor José Elías García
Frías que sostenía la buena influencia del clima en la
cura de la enfermedad y, comentaba: Jauja no cura la
tuberculosis pero si la permanencia en esa ciudad de
tan magnífico clima levanta las defensas del enfermo,
refuerza su poder inmunitario de manera que el paciente,
se podría decir, mejora gracias a él mismo.
Así, la guerra a la pobreza la desnutrición y los demás
agregados que menciona el doctor Ticona (1) , forman
parte de la presencia de la tuberculosis.
Desgraciadamente, cuando formulamos estos criterios
preventivos y curativos que nos llevarían a profundos
cambios sociales encontramos una resistencia muda en
las altas esferas económicas, por lo cual, según asevera
Ticona, nuestra lucha antituberculosa quedará siempre
“cojeando”, y es así como compartimos completamente
lo expresado en este artículo, que menciona el cambio
de la situación social, pero viene el comentario; él señala
todo aquello en condicional, “pareciera”, “debiera”, sería
necesario. Yo, en su lugar hubiera hecho afirmaciones
en indicativos, a fin que se haga realidad una verdadera
lucha antituberculosa.
Permítaseme, terminar este comentario con una palabra
del doctor Jave que ha escrito un artículo en el mismo
número de la revista (2) , que comentamos y en el cual el
sugiere la aplicación de una “vacuna” y es por eso que
me pregunto: ¿no es suficiente la vacuna antituberculosa
BCG?, que la conocemos hace más de 50 años y que
bien aplicada es un arma eficaz para la prevención de la
primo-infección de la tuberculosis?.
Y sigue mi pregunta ¿es que estoy desfasado? Y tal vez
ya no existe la vacuna BCG, tal vez por el hecho de ser
jubilado, las armas de otra época ya no son útiles.
Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
publicación de esta carta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ticona E. Tuberculosis: ¿se agotó el enfoque biomédico?
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 273-75.
2. Jave O. Investigando en tuberculosis. ¿Dónde estamos,
quiénes somos, hacia dónde nos dirigimos? Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 276-77.
1
Doctor en Medicina, Profesor Emérito, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Recibido: 02-02-10 Aprobado: 10-02-10
Correspondencia: José Neyra Ramírez
Dirección: Cuenca 126, Surco, Lima, Perú.
Correo electrónico: josenera@hotmail.com
151

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 151-54.
Cartas al editor
SOBRE LAS REVISTAS MÉDICAS
PERUANAS
[ABOUT PERUVIAN MEDICAL JOURNALS]
Charles Huamaní 1
Sr. Editor. Con interés leí el artículo de Pamo-Reyna,
sobre las “Características de los trabajos publicados
sobre las propiedades de las plantas en revistas médicas
peruanas” (1) , y aun cuando la metodología empleada
no precisa los criterios para elegir las revistas, entre
otras cosas, se puede considerar que la selección
de publicaciones fue por conveniencia y, por tanto,
el trabajo tendría como limitación describir sólo los
trabajos publicados en revistas médicas peruanas, sin
considerar, como bien se aclara, la probabilidad de que
muchos trabajos estén siendo publicados en revistas
extranjeras o en otras revistas peruanas no incluidas
en su listado. Al margen de ello, no se puede discutir el
gran aporte que brinda.
Sin embargo, llama la atención que en una réplica
posterior, sugiere que la inclusión de las revistas se
basó en el conocimiento pasivo de estas, pues declara
que no incluyó la revista CIMEL porque ...Nunca ha
recibido un número de la revista (2) , además de suponer
otras consideraciones que, así como la primera, no son
justificadas, en especial porque en la referencia de la
réplica incluye una donde se le comunica la presencia
de la revista CIMEL dentro de la literatura biomédica
nacional (3) .
Al igual que el Dr. Pamo, he venido desarrollando
investigación bibliométrica, y reconozco que sus
publicaciones son de las pocas que abordan el estudio
de la literatura científica biomédica peruana (4) . Por ello y
como parte de mi tesis Análisis de los artículos científicos
en revistas médicas peruanas, 2005 – 2008, desarrollé
Tabla 1. Revistas médicas peruanas con mayores indizaciones: registro de indizaciones en bases de datos, directorios
y repositorios, periodicidad y año de inicio de publicación.
Revista Institución Periodicidad Inicio
R. de Gastroenterología
del Perú
R. Peruana de Medicina
Experimental y Salud
Pública
Anales de la Facultad de
Medicina
R. Médica Herediana
S. Gastroenterología del Perú Trimestral 1981
Instituto Nacional de Salud Trimestral 1942
U. Nacional Mayor de San
Marcos. F. Medicina
U. Peruana Cayetano Heredia.
F. Medicina
Trimestral 1918
Trimestral 1990
Acta Médica Peruana Colegio Médico del Perú Trimestral 1972
Indizaciones / Directorios /
Repositorios
MedLine; SCOPUS; SciELO;
LILACS; HINARI; FMJ; SB; LX
SciELO; Redalyc; LILACS; HINARI;
OARE, AGORA, DOAJ, MedicLatina;
IM; SB; LX
Redalyc; LILACS; HINARI; DOAJ;
FMJ; SB; PRP; LX
SciELO; LILACS; HINARI;
MedicLatina; LX
SciELo; LILACS; HINARI; DOAJ;
SB; LX
R. Peruana de Pediatría S. Peruana de Pediatría Trimestral 1927 LILACS; SB; PRP; LX
R Dermatología Peruana S. Peruana de Dermatología Trimestral 1996
R. de la Sociedad Peruana
de Medicina Interna
Diagnóstico
Ciencia e Investigación
Médica Estudiantil
Latinoamericana (CIMEL)
LILACS; HINARI; DOAJ; SB; PRP;
LX
S. Peruana de Medicina Interna Trimestral 1998 LILACS; HINARI; SB; LX
Fundación Instituto Hipólito
Unanue
S. Científica de San Fernando,
Federación Latinoamericana
de Sociedades Científicas de
Estudiantes de Medicina
Trimestral 1977 LILACS; LX
Semestral 1996 Redalyc; DOAJ; IM; SB; PRP; LX
R = Revista, U = Universidad, S = Sociedad, F = Facultad; Dir/Repos = Directorios y repositorios; SB = SISBIB-UNMSM, IM = IMBIOMED, LX: Latindex
Catálogo; PRP: Portal Revistas Peruanas, de CONCYTEC. Se consideran las revistas científicas con al menos una edición en 2008 e indizadas en las
bases de datos o catálogos: Medline, Scopus, SciELO-Perú, Redalyc, LILACS, HINARI, DOAJ, FMJ, MedicLatina o Latindex.
Modificado de: Huamaní C, Pacheco-Romero J. Visibilidad y Producción de las Revistas Biomédicas Peruanas. Rev Gastroenterol Perú. 2009;
29(2):132-9. Revisión realizada en enero 2009.
1
Médico cirujano, Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
152

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 151-54.
Cartas al editor
el artículo Visibilidad y producción de las revistas
biomédicas peruanas (5) , que me sirvió de referencia
para poder seleccionar las revistas con más trayectoria,
periodicidad y visibilidad (Tabla 1); además de actualizar
la tesis desarrollada inicialmente por el Dr. Pamo (6) .
La revista CIMEL, es la única revista médica editada
por estudiantes, que se mantiene vigente en el Perú,
habiendo logrado conseguir indizaciones diversas, lo cual
demuestra de forma indirecta, el prestigio y rigurosidad
con la que se desarrolla (5) . Esta revista es editada por
la Sociedad Científica de San Fernando, asociación
estudiantil sanfernandina preocupada por el desarrollo
de la investigación médica nacional. ¿Es acaso menos
literatura por haber sido editada por estudiantes? Ejemplos
de trabajos estudiantiles reconocidos hay varios, y sobre
revistas recordemos la Crónica Médica editada al igual
por estudiantes sanfernandinos en 1884 (6) , componentes
de la Unión Fernandina.
Considero que se debe tener cuidado al hacer apreciaciones
sobre entidades o instituciones, sobre todo al basarse en
indicadores generales que no evalúan la calidad de una
revista científica, como sí lo pueden ser las indizaciones;
de igual manera se debe ser abierto a nuevas evaluaciones
y diseños, que a veces no son tan nuevos.
Espero que para futuros estudios sobre revistas
biomédicas peruanas se incluya, si los criterios de
inclusión así lo permiten, a la revista CIMEL, y se
considere a los trabajos con participación estudiantil
como trabajos con limitaciones y potenciales, como
cualquier otro trabajo.
Conflicto de Interés
CH fue miembro del comité editorial de la revista
CIMEL de 2005 a 2007.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pamo-Reyna OG. Características de los trabajos publicados
sobre las propiedades de las plantas en revistas médicas
peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3):
314-23.
2. Pamo O. Estado actual de las publicaciones científicas.
Rev Med Hered. 2005; 16(3): 228-30.
3. Pamo-Reyna OG. Publicaciones estudiantiles sobre
propiedades medicinales de las plantas en Perú. Réplica.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 586-87.
4. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas
científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2005; 16(1):
65-73.
5. Huamaní C, Pacheco-Romero J. Visibilidad y producción
de las revistas biomédicas peruanas. Rev Gastroenterol
Perú. 2009; 29(2): 132-9.
6. Pamo Reyna OG. Las revistas médicas científicas del Perú
1827 - 1996. Lima: Medicina al Día; 1998.
Correspondencia: Charles Huamaní Saldaña
Dirección: Av. Arriba Perú 1154, Villa el Salvador. Lima 42,
Perú
Teléfono: (511) 9928-14710 / 287-1397
Correo electrónico: huamani_ca@hotmail.com
La carta fue enviada al autor, quien respondió lo
siguiente
RÉPLICA
[REPLY]
Oscar G. Pamo-Reyna 1
Sr. Editor. Respondiendo a la carta del Dr. Charles
Huamaní debo manifestar lo siguiente:
1. La selección de las revistas médicas nacionales
no fue “por conveniencia” sino que especifiqué
claramente las bases de datos que empleé y
las revistas mencionadas son las que están
circulando con cierta regularidad actualmente (1,2) .
Como también lo mencioné, hay muchos trabajos
nacionales sobre plantas medicinales que se
publican en revistas extranjeras y ese es tema
para otro estudio. Me circunscribí a las revistas
nacionales porque se habla mucho de nuestra
milenaria tradición en el uso de plantas medicinales,
se expende actualmente numerosas hierbas, raíces
y extractos con supuestas propiedades curativas
y la realidad es que, tal como lo muestro en mi
trabajo, no hay muchos trabajos publicados sobre
el tema en nuestras revistas médicas. Más aun, no
hay verdaderos estudios definitivos, ya que no hay
líneas de trabajo sobre tales propiedades curativas.
Tanto así, que ninguna facultad de medicina tiene
patentado una planta o derivado con propiedades
medicinales.
2. El Dr. Huamaní, gran conocedor en lo referente a
las publicaciones científicas médicas nacionales,
está muy preocupado porque no incluí a la Revista
CIMEL que es de estudiantes de medicina, y a la cual
él perteneció. Bien, cuando uno realiza un estudio
1
Profesor Principal, Facultad de Medicina Alberto Hurtado,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Médico Internista del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.
153

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 151-54.
Cartas al editor
es necesario que se fije el universo y el grupo por
estudiar. Así como unos estudios excluyen a todas
las revistas que no están publicadas en idioma
inglés, o que no tienen tal o cual característica, en
mi caso solo incluí a las revistas médicas hechas
por especialistas y donde publican especialistas.
Quizás si hubiera una gran cantidad de revistas
médicas hechas por estudiantes habría colocado
esta condición como criterio de exclusión. El hecho
de que la Revista CIMEL esté en varias bases
de datos no le da el derecho de ser admitida en
cualquier trabajo. Desconozco el rigor científico
de dicha revista. En mis largos años publicando, y
como asesor o jurado de tesis, no me ha tocado
ver citaciones de revistas médicas de estudiantes
en las referencias bibliográficas. Por tanto, ya lo
dije, como especialista, mi búsqueda fue dirigida a
publicaciones científicas hechas por especialistas y
para especialistas.
3. La carrera médica es muy exigente y el tiempo
resulta corto para el estudiante de medicina. Si
tienen tiempo para investigar, en buena hora. Si
publican una revista, los cargos y funciones serían
muy cambiantes dado que se supone que cada año
son promovidos al año inmediato superior hasta
que se gradúan. En países como el nuestro, donde
se investiga poco y las revistas médicas salen
irregularmente, mi consejo es que los estudiantes
publiquen los resultados de sus pesquisas, con sus
asesores, en las revista médicas conocidas y de
amplia difusión. De esta manera aunamos esfuerzos
para mantener a las revistas existentes. La mejor
prueba de esto son los trabajos de alumnos con sus
profesores que están publicados e incluidos en las
referencias bibliográficas de mi trabajo.
4. Bien, La Sociedad Unión Fernandina se formó en
1884 en un momento muy crítico para el país luego
de la Guerra del Pacífico. Esta sociedad publicó
la revista La Crónica Médica. Leonidas Avendaño,
uno de los fundadores, se graduó en ese mismo
año de 1884 y los que lo acompañaron lo hicieron
en los dos años siguientes. De allí en adelante, la
revista estuvo en manos de médicos, todos ellos
graduados, lo cual se puede comprobar viendo el
directorio de cada número de dicha publicación. No
tiene sentido apelar a un hecho histórico aislado y
transitorio.
En conclusión, las dos cartas al editor (3) , incluyendo
a esta, se refieren al hecho de que por qué no incluí
a una revista de estudiantes de medicina antes que
al trabajo mismo. Creo haber dado las explicaciones
correspondientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pamo-Reyna OG. Características de los trabajos publicados
sobre las propiedades de las plantas en revistas médicas
peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3):
314-23.
2. Pamo-Reyna OG. Publicaciones estudiantiles sobre
propiedades medicinales de las plantas en Perú. Réplica.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4): 586-87.
3. Arroyo-Hernández CH, Angulo-Bazan Y. Publicaciones
estudiantiles sobre propiedades medicinales de las plantas
en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(4):
585-86.
Correspondencia: Dr. Oscar G. Pamo Reyna
Correo electrónico: oscarpamo@terra.com.pe
154

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una
publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son
arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción
científica en el contexto biomédico-social, especialmente
los aportes prácticos, con el fin de contribuir
a mejorar la situación de salud del país y de la región,
además, propicia el intercambio con entidades similares
en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicación de la investigación y la experiencia científica
en salud.
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en español, tratar de temas de interés en salud pública y
no haber sido publicados previamente, ni enviados simultáneamente
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el Perú;
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y grado académico, así como el correo electrónico
de todos los autores. La fuente de financiamiento
y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se
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su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el
estudio haya sido presentado como resumen a un congreso
o es parte de una tesis debe precisarlo con la
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• Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato
A4 con márgenes de 3 cm.;
• Debe incluir el título del artículo pero no debe contener
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• Cada sección empieza en una nueva página, enumerándose
de modo consecutiva;
• Los textos deberán ser redactados en el programa
Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas
pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas
leyendas;
• Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún
caso deben incluirse líneas verticales;
• Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos
en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG
a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si
bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del
texto del artículo, deben ser adicionalmente enviadas
en el programa original;
• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías
o gráficos ordenados con números arábigos;
las leyendas de microfotografías deberán indicar
también el aumento y el método de coloración. Los
mapas también deben tener una escala. El número
de tablas y figuras depende del tipo de artículo enviado.
El Comité Editor de la revista se reserva el
derecho de limitar el número de éstas.
• Las referencias bibliográficas serán únicamente las
que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente
según su aparición y se redactará
siguiendo las normas del Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,
en su versión actualizada de octubre de 2008.
Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en
el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse
“et. al.” separado por una coma. Asimismo, el
título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo
direccionado al sitio web donde se pueda tener
acceso a la referencia, siempre que exista la versión
electrónica correspondiente. Algunos ejemplos
a tener en cuenta en la redacción de esta sección,
puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp:
Artículos de revistas:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J,
Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas
piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de
vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García
M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo
en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
Libro:
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades
transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a
ed. Washington DC: Organización Panamericana de
la Salud; 2003.
Capítulo de libro:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society
for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú.
[Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web:
Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações
sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página
de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.
[Citado: Mayo 2009] Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_
area=572
NORMAS ESPECÍFICAS POR
TIPO DE ARTÍCULO
EDITORIALES.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
ARTÍCULOS ORIGINALES.
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), según el siguiente
esquema:
• Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
Este resumen es estructurado, debiendo incluir de
manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos,
Resultados y Conclusiones.
• Palabras clave (Key words): De tres hasta siete, las
cuales deben basarse en descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject
Headings (MesH) de la National Library of Medicine
en inglés.
• Introducción: Exposición breve (menor al 25% de
la extensión del artículo) de la situación actual del
problema, antecedentes, justificación y objetivo del
estudio.
• Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
y diseño de la investigación, las características de la
población y forma de selección de la muestra cuando
sea necesario. En algunos casos, es conveniente
describir el área de estudio. Cuando se usen
plantas medicinales, describir los procedimientos de
recolección e identificación. Precisar la forma cómo se
midieron o definieron las variables de interés. Detallar
los procedimientos realizados, si han sido previamente
descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los
procedimientos estadísticos empleados. Detallar los
aspectos éticos involucrados en su realización, como
la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
• Resultados: La presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar hasta con ocho tablas o figuras, las
cuales no deben repetir la información presentada en
el texto.
• Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo
las sugerencias, postulados o conclusiones a las que

llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos
del estudio.
• Agradecimientos: Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
• Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
• Referencias bibliográficas: En número no mayor de
30 referencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artículos son resultados de investigación, pueden
incluirse también reporte de brotes o avances preliminares
de investigaciones que por su importancia requieren
una rápida publicación, estos deberán estar redactados
hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias,
tablas y figuras). El resumen en español e inglés
es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido
a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado
en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro
tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias
bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su área,
deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la información actual sobre un determinado
tema de interés en salud pública. La estructura del
artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados
hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias,
tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras
que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en
español e inglés, no estructurado, con un límite de 150
palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar
hasta 150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número específico
de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos
sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a
criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000
palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras).
Debe contener un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias
bibliográficas.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PÚ-
BLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a las personas
que han contribuido con la salud pública en el Perú,
abarcan una nota biográfica destacando las principales
acciones en la vida académica, profesional y científica
del personaje, resaltando su contribución en el área, así
como una fotografía. No requiere resumen y puede tener
o no referencias bibliográficas, su extensión es de
hasta 1800 palabras.
SECCIÓN ESPECIAL
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones
de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados
hasta en 3000 palabras, sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán
más de ocho. Debe incluir un resumen en español e
inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
REPORTE DE CASOS
Los casos presentados deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar
resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en
español e inglés es no estructurado y tiene un límite de
150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene
una introducción, una sección denominada “reporte de
caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza
del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas
o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos
deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número
de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores de
la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido
publicados en los últimos números, teniendo

en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios
sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable
es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas
o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas
(incluyendo la referencia del artículo que la
motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artículos puede realizarse en forma
impresa remitiéndose un original y una copia de toda
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública o por correo electrónico a revmedex@ins.gob.
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles
en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp.
ÉTICA EN PUBLICACIÓN
En caso sea detectada alguna falta contra la ética en publicación
durante el proceso de revisión o después de su
publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos de todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciE-
LO Perú, así como, la comunicación a las autoridades
respectivas (institución de origen, institución que financió
el estudio, colegios profesionales, comités de ética).
PROCESO DE REVISIÓN
La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para garantizar
la calidad de los artículos que publica. Los artículos
originales y originales breves, son evaluados por dos
o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo
a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente
en indicadores de publicación. Asimismo,
en la mayoría de los casos, se cuenta con el apoyo de
pares expertos en bioestadística y epidemiología que se
centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios.
(Ficha de evaluación para artículos originales)
El tiempo promedio de respuesta entre la recepción del
artículo y la decisión del comité editor varía entre dos a
seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de
rechazo anual es del 30%.
Los artículos de Revisión, artículos de simposio, artículos
de sección especial y reportes de casos son evaluados
por uno o más revisores. Las editoriales, cartas
al editor, personalidades destacadas de la salud pública
y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los
mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo
por el Comité Editor, salvo casos en que por acuerdo se
requiera la participación de un par externo.
Para conocer a los revisores de la RPMESP, puede
consultarse el último número de cada volumen,
donde se publica la relación de las personas que
contribuyeron con nosotros en ese año. En los siguientes
enlaces, tiene acceso a los revisores de los
años 2008, 2007, 2006 y 2005.
Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes
aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
• Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
• El autor/a principal del artículo tiene el derecho de
consultarnos en cualquier momento sobre los avances
de la revisión de su artículo, para ello debe considerar
los tiempos de revisión que le serán comunicados
al recibir su artículo;
• La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente;
• En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será rechazado;
• Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros
al correo electrónico revmedex@ins.gob.pe o llamando
al +51 +1 617-6200 anexo 2122.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1): 471-72.
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y
divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
• Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.
• Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
• En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorización original de la Revista donde se realizó
la publicación primaria, para su publicación duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública.
• No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación.
• Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación:
DNI:
Fecha:
Código participación:
DNI:
Fecha:
NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
159

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación:
DNI:
Fecha:
Código participación:
DNI:
Fecha:
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación:
DNI:
Fecha:
Código participación:
DNI:
Fecha:
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación:
DNI:
Fecha:
Código participación:
DNI:
Fecha:
Tabla: Códigos de Participación
a Concepción y diseño del trabajo.
g Aporte de pacientes o material de estudio.
b Recolección / obtención de resultados. h Obtención de financiamiento.
c Análisis e interpretación de datos. i Asesoría estadística.
d Redacción del manuscrito. j Asesoría técnica o administrativa.
e Revisión crítica del manuscrito. k Otras contribuciones (definir).
f Aprobación de su versión final.
160

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Lima, Perú
Central Telefónica: (511) 617-6296
Fax: (511) 617-6245
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central Telefónica: (511) 617-6200
Correo electrónico: postmaster@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO
• Vacunas •Antígenos
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales
de experimentación
II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO
• Vacunas •Antígenos
• Bacterinas
• Animales de laboratorio
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 617-6200
Directo: (511) 617-6220
Fax: (511) 617-6233
Correo electrónico: cnpb@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE CONTROL DE CALIDAD
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico
para control de calidad de:
• Medicamentos • Cosméticos
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos
para la industria farmacéutica
• Material médico químico
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 617-6200
Fax: 617-6233
Correo electrónico: cncc@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE SALUD PÚBLICA
• Diagnóstico referencial e investigación en
bacteriología, biología molecular, entomología, micología,
parasitología, patología y virología.
• Centro de Vacunación Internacional
y servicios especiales
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Central telefónica: (511) 617-6296
Fax: (511) 617-6260
Correo electrónico: cnsp@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL
AMBIENTE PARA LA SALUD
• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de
enfermedades ocupacionales
• Análisis clínicos en general
• Evaluación de agentes químicos y biológicos
en ambientes de trabajo
• Identificación, evaluación, prevención y control de
riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos
en ambientes de trabajo.
Las Amapolas 350, Lince
Central telefónica: (511) 617-6200
Fax: (511) 617-6171
Correo electrónico: censopas@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas
• Informes de inspección de plantas
• Muestreo
• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal
• Certificado de inocuidad de envases
• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos
• Evaluación nutricional de canastas y menúes
Tizón y Bueno 276, Jesús María
Central telefónica: (511) 617-6200
Fax: (511) 617-6154
Correo electrónico: cenan@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE SALUD INTERCULTURAL
• Medicina tradicional alternativa y complementaria
• Promoción y desarrollo de programas de salud
• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas
medicinales y afines
• Promoción de los complementos nutricionales para el
desarrollo alternativo
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 617-6200
Fax: 617-6230
Correo electrónico: censi@ins.gob.pe
«INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD»
163

• Tuberculosis 8, 151
• Hepatitis B crónica 68
• Virus dengue 16, 51
• Leishmaniosis cutánea 22
Contenido
• VIH/SIDA 31
• Interrupción el embarazo 38
• Cesáreas 45
• Fascioliasis 59
• Interculturalidad 6, 80, 94, 102, 114
• Antropología médica 114, 123, 146
• Toxocariosis atípica 138
• Comportamientos sexuales de riesgo 31
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 27 nÚmero 1 enero - marzo 2010
Editorial
• Avances y retos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al 2010 .............................. 3
• Interculturalidad en salud. La nueva frontera de la medicina ............................................................................. 6
Artículos de Investigación / Research Papers
• Tuberculosis en la población indígena del Perú 2008. ......................................................................................... 8
• Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue durante un brote en el noroeste de Perú, 2008..... 16
• Asociación entre la incidencia de Leishmaniosis cutánea y el índice de desarrollo humano y sus componentes
en cuatro estados endémicos de Venezuela...................................................................................................... 22
• Percepciones sobre comportamientos sexuales de riesgo en personas que viven con VIH/SIDA y reciben
tratamiento antirretroviral en Piura, Perú............................................................................................................ 31
• Prevalencia del intento de interrumpir el embarazo y factores asociados en una comunidad urbano
marginal de Lima-Perú, 2006............................................................................................................................. 38
• Cesáreas en siete hospitales públicos de Lima: análisis de tendencia en el periodo 2001-2008..................... 45
• Estandarización del método de centrifugación en placa para el aislamiento del virus dengue.......................... 51
• Conocimientos, actitudes y prácticas sobre fascioliasis en madres de una zona rural andina del norte peruano..... 59
• Alta frecuencia de plagio en tesis de medicina de una universidad peruana. .................................................... 63
Revisión / Review
• Revisión sistemática de evaluaciones económicas de fármacos antivirales para el tratamiento de la
hepatitis B crónica............................................................................................................................................... 68
Simposio: Interculturalidad en Salud / Intercultural Health
• Interculturalidad en salud.................................................................................................................................... 80
• Más allá de lo indígena: salud e interculturalidad a nivel global. ....................................................................... 94
• Cirugía y pueblos amerindios: un reto intercultural. .......................................................................................... 102
• La enseñanza de la antropología médica y la salud intercultural en México: del indigenismo culturalista de
siglo XX a la interculturalidad en salud del siglo XXI.........................................................................................114
Sección Especial /Special Section
• Evidencias médico antropológicas sobre el origen del Pishtaco.. .................................................................... 123
Reporte de Caso /Case Report
• Toxocariosis atípica: reporte de un caso en la costa norte del Perú. ................................................................ 138
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú
• Telémaco Battistini Sánchez (1895-1960)........................................................................................................ 142
Galería Fotográfica
• M. Kuczynski-Godard (1890-1967): fotografías médicoantropológicas de la amazonía y de los andes
peruanos, 1938-1948........................................................................................................................................ 146
Cartas al Editor
• Sobre la tuberculosis. ....................................................................................................................................... 151
• Sobre las revistas médicas peruanas. .............................................................................................................. 152
• Réplica. ............................................................................................................................................................. 153
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471 Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp