protocolo de agitacion psicomotriz - Hospital Nazareth I Nivel ESE

HOSPITAL NAZARETH I NIVEL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTRIZ
CODIGO – OPMASCP004-1
ECOTERAPIIA
TABLA DE CONTENIDO
1 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 2
2 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 3
2.1 OBJETIVO GENERAL .......................................................................................................... 3
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ...................................................................................................... 3
3 ASPECTOS CONCEPTUALES ................................................................................................... 3
4 ETIOLOGÍA ................................................................................................................................. 4
5 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................ 4
6 EVALUACIÓN DEL PACIENTE .................................................................................................. 5
6.1 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ SEVERAS ........................................................... 5
6.2 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ MODERADAS ..................................................... 5
6.2.1 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ LEVE .................................................. 5
7 TIPOS DE CONTENCION ........................................................................................................... 8
7.1 CONTENCIÓN VERBAL ....................................................................................................... 8
7.2 MEDIDAS AMBIENTALES Y/O CONDUCTUALES ............................................................. 8
7.3 CONTENCIÓN MECANICA .................................................................................................. 9
7.3.1 INDICACIONES .................................................................................................... 9
7.3.2 CONTRAINDICACIONES: ................................................................................... 9
7.3.3 MATERIALES REQUERIDOS.............................................................................. 9
7.3.4 PROCEDIMIENTO ............................................................................................... 9
7.3.5 COMPETENCIAS PROFESIONALES ............................................................... 11
7.3.6 CUIDADOS DURANTE LA CONTENCIÓN MECÁNICA ................................... 12
7.3.7 CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN: ........................................................... 12
7.3.8 DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN: ................................................................... 13
7.3.9 PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES
FÍSICAS: 13
7.4 CONTENCIÓN QUÍMICA – MEDICACIÓN ........................................................................ 15
Elaboró: Equipo Terapéutico Ecoterapia Vigente Desde: 17-09/12
Revisó: Angélica María Sánchez – Coordinadora de Ecoperapia Versión 2 .
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1 JUSTIFICACIÓN
La agitación psicomotriz es una de las situaciones que se pueden llegar a presentar con mayor
frecuencia en el marco de crisis psicóticas o como una forma de reacción emocional propia de
pacientes con compromiso cognitivo secundario a trastorno mental.
El adecuado manejo de los episodios de agitación psicomotriz es clave para evitar las complicaciones
que a nivel físico y emocional se pueden producir tanto en las personas que los padecen como en sus
familias y la comunidad que los contiene.
El programa de Ecoterapia del Hospital Nazareth dirige sus servicios a personas con trastornos
mentales severos, con un importante nivel de discapacidad; contar con un protocolo para el manejo de
la agitación psicomotriz, al igual que contar con un grupo adecuadamente capacitado para su manejo
técnico constituye una necesidad frente al alto riesgo de enfrentar una crisis de agitación psicomotriz
entre los usuarios de los servicios del programa.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Controlar episodios de violencia inmanejable junto con la pérdida del juicio y el sentido de la realidad.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
• Identificar signos y síntomas en el usuario que permitan determinar las acciones de abordaje
terapéutico al equipo integral de salud para el cuidado y seguridad del usuario.
• Promover la estabilidad emocional y comportamental del usuario evitando la auto y
heteroagresión y lesiones durante su fase de agitación psicomotora.
• Conocer a nivel teórico y práctico los cuidados que implica las diferentes intervenciones en el
paciente con agitación psicomotriz.
3 ASPECTOS CONCEPTUALES
“La agitación psicomotriz es una urgencia médica y/o psiquiátrica, y como tal, requiere de una
intervención terapéutica inmediata y coordinada, siendo el objetivo primordial su control”.
Se define como un estado de hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos
automáticos o intencionados que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o
agresiva. Se acompaña de una alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o
furor, con desinhibición verbal y falta de conexión ideativa.
Las crisis de agitación psicomotriz son un síndrome, cuya etiología puede ser de origen múltiple, razón
por la cual establecer a la mayor prontitud posible su causa real, determina el manejo a ser instaurado.
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4 ETIOLOGÍA
Las crisis de agitación psicomotriz son síndromes secundario a múltiples factores etiológicos, dentro
de las cuales vale la pena tener en cuenta:
• Situaciones Orgánicas :
o Neurológicas: accidentes cerebrovasculares (ACV), epilepsias, infecciones o tumores del
sistema nervioso central, etc.
o Tóxicas: Consumo de drogas ilícitas, fármacos y alcohol.
o Metabólicas: Fiebre elevada, hipoglucemia, hipoxias, etc.
• Psiquiátricas :
o Psicosis: Esquizofrenia y trastorno delirante.
o Trastornos afectivos: trastorno afectivo bipolar (TAB), depresión agitada.
o Trastornos de Ansiedad: Crisis de pánico, Estrés postrauma.
o Trastornos de personalidad.
o Trastornos por consumo de sustancias. Respuesta a abstinencia.
• Situacionales :
o Reacción a grandes estresores como cambios medioambientales significativos,
especialmente para personas con trastornos del desarrollo (Retardo Mental).
5 DIAGNOSTICO
El diagnóstico de las crisis de agitación psicomotriz es eminentemente clínico observacional y su
severidad puede ser leve, moderado o severa, acorde con la evaluación de cuatro campos
comportamentales: Agresión verbal, agresión física contra sí mismo, agresión física dirigida contra
objetos y agresión física dirigida contra otras personas.
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6 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Con ella se pretende por un lado determinar la severidad de la crisis de agitación psicomotriz y por
otro la posible etiología de la misma.
La aplicación de escalas como la de Agresividad Manifiesta permite hacer una aproximación a la
severidad de la crisis de agitación psicomotriz, permitiendo la definición de tres rutas de tratamiento,
una para crisis leves, otra para crisis moderadas y otra para las severas.
6.1 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ SEVERAS
Se caracteriza por la inminencia de conductas violentas. El objetivo terapéutico fundamental es la
contención física y química del paciente para evitar lesiones auto y/o heterodirigidas. La definición de
la etiología debe ser postergada para cuando se haya controlado la situación y el paciente se pueda
evaluar en un contexto médico.
6.2 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ MODERADAS
Se caracteriza por un estado en el cual la persona es capaz conservar la capacidad de contener su
exaltación; no obstante puede pasar con gran facilidad a la agresividad. El objetivo terapéutica
fundamental es la contención acorde con la capacidad de autocontención presente en el / la paciente.
La definición de la etiología puede ser postergada para cuando haya habido control de la situación o
puede iniciarse el proceso de establecimiento de la misma gracias a las condiciones de contención del
paciente.
6.2.1 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ LEVE
Se caracteriza por un estado en el cual la posibilidad de agresividad es baja y la contención puede
producirse incluso sin el uso de medicación. La determinación de la etiología puede abordarse desde
el momento de la contención verbal, siendo la identificación de la causa de la CAPM parte de la
contención misma.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Paciente en crisis de agitación
psicomotriz
Si hay autoagresión y/o
violencia hacia otros
CRISIS DE
AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ
SEVERA
Contensión física y/o
química inmediata.*
¿Déficit cognitivo o demencia
o trastorno de desarrollo
previo?
No
¿Historia
psiquiátrica previa?
Si
Si
Analgesia empírica y BDZ
Indagar consumo de
tóxicos y/o abstinencia
No
Si
Esquizofrenia
Trastorno afectivo
Bipolar
¿Abandono del
tratamiento?
Investigar posible alteración de
la homeostasis
Muestra orina y/o
sangre para tóxicos
Tratar sed, dolor, infección, etc
No mejoría
BDZ
Descartar:
Hipoglicemia
Maltrato / abuso sexual
Trauma craneo encefálico
Pérdida afectiva
Tumor intracraneal
Epilepsia Temporal
Endocrinopatía
Alteraciones electrolíticas
BDZ
BDZ
o
BDZ + Haloperidol
BDZ
Tratar la causa
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ALGORITMO TERAPEUTICO
1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CAPM
SEVERA
CAPM
MODERADA
CAPM
LEVE
2. Contención
Verbal
2. Contención
Verbal
Si Mejora
No Mejora
No Mejora
Si Mejora
3. Contención
Física
3. Contención
Física
4. Contención
Química
Intramuscular
4. Contención
Química
Vía oral
No Mejora
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7 TIPOS DE CONTENCION
7.1 CONTENCIÓN VERBAL
Aplicable a las crisis de agitación psicomotriz moderada y leve.
Su objetivo fundamental es propiciar un espacio de escucha a la persona, lo cual permite la catarsis
como mecanismo de contención por sí misma.
Para ello es importante que el abordaje se haga de una manera serena, tranquilizadora y comprensiva.
Se invita al paciente a un espacio que proporcione privacidad, pero que por su acceso y disposición
ofrezca un mínimo de seguridad para quien adelante dicho proceso.
En la medida de las posibilidades este procedimiento se debe llevar a cabo por personal entrenado en
técnicas psicoterapéuticas de intervención en crisis.
De no contar con este tipo de personal, quien haga la entrevista debe ser alguien con quien la persona
se sienta seguro, tranquilo y la inspire confianza. Debe disponerse de tiempo suficiente para una
escucha atenta (aproximadamente 40 minutos).
Debe evitarse hacer comentarios que puedan ser interpretados como “enjuiciamientos o críticas” o
comentarios que descalifiquen y desvirtúen los hechos desencadenantes de la agitación.
7.2 MEDIDAS AMBIENTALES Y/O CONDUCTUALES
Se busca favorecer un ambiente y entorno adecuados. Para ello se debe tener en cuenta:
• Reducir o limitar aquellos estímulos que puedan ser provocadores de conductas agresivas o
violentas.
• Introducir una figura que represente autoridad o que le de confianza.
• Alejar aquellas personas que puedan producir respuestas negativas.
• Posibilitar en la medida de lo posible actividades que puedan hacer que disminuya la respuesta
agresiva (pasear, una llamada telefónica, etc.)
• Promover la realización de respuestas desactivadoras como son técnicas de relajación, muscular,
respiratorias, etc...
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7.3 CONTENCIÓN MECANICA
La contención Mecánica es el uso de maniobras físicas o mecánicas dirigidas a limitar los
movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente en estado de agitación psicomotriz, con el fin
de protegerlo de las lesiones que pudiera ocasionarse a si mismo o a otros.
Debe realizarse por un equipo entrenado en la ejecución coordinada de la maniobra y contar con los
elementos requeridos para su ejecución.
7.3.1 INDICACIONES
• Prevenir conductas que puedan significar algún daño para el propio paciente, terceras
personas o elementos del entorno.
• Riesgos de autolesiones y suicidio.
• Riesgos de caídas.
• Instauración, mantenimiento, administración, de medidas terapéuticas necesarias que estén
interferidas por el estado mental del paciente (mantenimiento de catéteres, vías, sondas, otros
sistemas de soporte vital, etc.)
• Situaciones que representan una amenaza para su integridad física debido a la negación del
paciente a beber, comer, dormir.
7.3.2 CONTRAINDICACIONES:
Si existe la posibilidad de aplicar otros abordajes.
7.3.3 MATERIALES REQUERIDOS
Inmovilizadores acolchados en número de 4 (Muñecas y tobillos)
Inmovilizador acolchado de torax (opcional).
Equipo de inmovilización (5 personas).
7.3.4 PROCEDIMIENTO
Retirar del lugar objetos que puedan ser lanzados o utilizados como armas por parte del paciente
(cuchillos, floreros, objetos móviles).
Propiciar una ubicación estratégica del equipo la cual garantice ubicar al paciente contra una pared,
mientras que los cinco miembros del equipo se ubican en medialuna con relación a la posición del
paciente, tal como se muestra en la ilustración 1.
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Ilustración 1
Distribución ideal para la inmovilización física de pacientes en crisis de agitación Psicomotríz
P
1 5
2 4
3
El líder del equipo que va a adelantar la maniobra de inmovilización, debe identificarse frente al
paciente, e idealmente debe ocupar la posición identificada con el número 3 en la ilustración 1.
Una vez identificado, el líder debe explicar al paciente de manera tranquila pero resuelta, que dada la
condición de agitación, que representa riesgo para el paciente y para las demás personas, deben
proceder a inmovilizarlo, que en la medida en la que él o ella colabore con el procedimiento las cosas
serán mucho más sencillas y menos dolorosas para todos y que esto será una medida transitoria en la
medida en la que él o ella pueden volver a recuperar el control de sí y de sus actos. Bajo ningún
motivo se deben usar expresiones que puedan ser interpretadas como desafiantes o agresivas “fíjese
que somos más y con usted podemos”, “usted no nos queda grande”. En igual sentido, todo el tiempo
la actitud debe ser resuelta pero respetuosa y nunca agresiva.
Una vez se haya comunicado al paciente la decisión de inmovilizar se procede de manera conjunta y
coordinada, los miembros del equipo correspondientes a los números 1 y 5 inmovilizan miembros
superiores, mientras que el 2 y el 4 los miembros inferiores y el número 3 debe proteger la cabeza
para evitar lesiones del paciente o a las personas del equipo.
La inmovilización inicial debe buscar bloquear los puntos articulares de cada uno de los miembros. No
se deben aplicar llaves u otro tipo de maniobras agresivas.
Una vez contenido el paciente se traslada a una cama, a la cual se hará la sujeción utilizando los
inmovilizadores. Se recomienda que la sujeción se haga en forma cruzada (Brazo derecho-pierna
izquierda y brazo izquierdo-pierna derecha).
Al ajustar los inmovilizadores se debe verificar que se mantenga la perfusión (llegada de sangre) a la
mano y al pie. En igual sentido que no se generen abrasiones en el sitio de sujeción.
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Una vez se logre la contención física se debe, en la medida de las posibilidades garantizar sedación
del paciente y así evitar la ansiedad propia de la inmovilización. Para tales fines se recomienda revisar
el apartado de medicación (contención química).
7.3.5 COMPETENCIAS PROFESIONALES
La reducción de un paciente y su inmediata contención mecánica implica a todo el personal presente y
al que pueda ser requerido de modo inmediato, al margen del grupo profesional de pertenencia.
Medico:
Es el máximo responsable de la Contención Mecánica. Indica la medida, o la autoriza (o no) si ha sido
instaurada por personal de enfermería, en caso de urgencia y en su ausencia.
Informa al paciente y allegados de los motivos y objetivos de la medida.
Decide su finalización tras la valoración conjunta con el resto del equipo.
Enfermera/o:
Dirige la contención y coordina su ejecución.
La indica en caso de ausencia del medico.
Es responsable del instrumental de la contención mecánica.
Es responsable de los cuidados y controles posteriores.
Auxiliar de enfermería:
Coopera en la ejecución y supresión de la contención mecánica.
Participa en los cuidados, el control y observación de los pacientes, bajo el principio de
acompañamiento permanente.
Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los instrumentos de la contención.
Equipo Terapéutico
Colabora en la instauración de la contención y eventual transporte del paciente e instrumental.
Personal de Seguridad:
Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o intervención manual
en la reducción del paciente.
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Imagen 1. Contención Mecánica
7.3.6 CUIDADOS DURANTE LA CONTENCIÓN MECÁNICA
• Se procurará crear un ambiente confortable en la habitación.
• La Enfermera explicará al usuario los cuidados que se manejaran.
• El aislamiento y/o contención del paciente no es una razón para el abandono, sino que más
bien debe incrementarse la atención por parte del personal.
• Se le proporcionarán las comidas necesarias como a cualquier otro paciente, dependiendo del
estado de conciencia, retirando los cubiertos y a ser posible durante el tiempo que esté
comiendo debería permanecer un miembro del personal con la intención de valorar el grado
de control del paciente sobre su conducta.
• El personal de cuidados valorará aproximadamente cada 20 o 30 minutos el estado del
paciente, observando y realizando los respectivos registros en la Historia Clínica:
- Estado general del paciente.
- Actitud del paciente ante la sujeción
- Valoración de los miembros en sujeción, valorando la necesidad de rotación de la sujeción de los
miembros.
- Alteración del nivel de conciencia
- Alteración de la percepción
- Alteración del contenido y curso del pensamiento
- Comunicación
- Se vigilarán los signos vitales como mínimo cada hora (en cada turno)
7.3.7 CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN:
• La decisión de retirarla será tomada por el médico o por Enfermería.
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7.3.8 DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN:
El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible, una hora, hasta
que el medicamento administrado realice su efecto.
a) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención.
b) Debe registrarse en la Historia Clínica del paciente todo el procedimiento de la
contención.
7.3.9 PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS:
1- Observación del paciente, buscar signos de compresión o lesión, en tal caso cambiar de
lado la contención.
2- Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de contusión.
3- Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc.
4- Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería y Psicología.
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Cuadro 1. VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA
Agresión verbal
Puntos
1. Habla en voz muy alta, grita con enfado 1
2. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., «¡Eres tonto!») 1
3. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está
1
enfadado, amenazas moderadas a otros o a si mismo
4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te voy a 1
matar»), o precisa ayuda para controlarse así mismo
Agresión física contra uno mismo
5. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del pelo(en
2
ausencia de daño o cuando éste es mínimo)
6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o 2
a objetos romos (se produce heridas pero sin un daño grave)
7. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves 2
8. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta
2
sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de
conciencia o pérdida de los dientes
Agresión física contra objetos
9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo 3
10. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a 3
romperlos, hace marcas en las paredes
11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales 3
12. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente 3
Agresión física contra otras personas
13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de
la ropa
14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin
daño para ellas)
15. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a
moderados (hematomas, esguinces, contusiones)
16. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos
rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)
Puntaje total
4
4
4
4
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VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA
Agitación
(Nivel Bajo)
Igual o menor a 10 puntos
Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5
Agresividad
(Nivel Medio)
Entre 10 y 20 puntos
Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 ó 12
Violencia
(Nivel Alto)
Más de 20 puntos
Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó 16
7.4 CONTENCIÓN QUÍMICA – MEDICACIÓN
La contención química debe ser un procedimiento que se lleve a cabo bajo la estricta supervisión
médica. Por ello se aconseja su aplicación siempre y cuando la institución cuente con personal médico,
en caso de no tener este recurso, el paciente debe inmovilizarse físicamente y ser trasladado a la
mayor brevedad posible al servicio de urgencias más cercano.
Teniendo en cuenta el apoyo de personal médico que brinda el CAMI Nazareth, el procedimiento a
seguir para implementar la contención química es:
1. Contar con la presencia de médico general para la administración de la medicación.
2. Seleccionar la vía de administración de la medicación acorde con el nivel de agitación
psicomotriz así: Si la agitación psicomotriz es de carácter severo se debe hacer manejo por
vía parenteral; si la agitación psicomotriz es de carácter moderado o leve, sin respuesta a la
contención verbal y física, debe optarse por la vía enteral, teniendo en cuenta las siguientes
sugerencias farmacológicas.
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PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTRIZ
CODIGO – OPMASCP004-1
ECOTERAPIIA
VIA PARENTERAL
FARMACO DOSIS COMENTARIO PRESENTACIÓN
Midazolam
0.05 – 0.1 mg / kg/ Se debe administrar Amp x 5 mgs
dosis
intramuscular profunda, Amp x 15 mgs
vigilar función
respiratoria.
Haloperidol 2-5 MGS /DÓSIS Administración
intramuscular profunda
Amp x 5 mgs.
VIA PARENTERAL
Lorazepam 0.5 mgs – 2 mg / dosis Vigilar función
Alprazolam 0.25 mgs – 1 mg /
Levomepromazina
dosis
25 mgs – 100 mgs
/dosis
respiratoria.
Tener
cuidado en pacientes
con alteración en
función hepática.
Vigilar
respiratoria
función
TAb x 1 mg
Tab x 2 mgs
Tab x 0.25 mgs
Tab x 0.5 mgs
Tab x 100 mgs
Tab x 25 mgs
La selección de la medicación y la vía de administración debe seguir criterios tanto del grado de
severidad como de las condiciones clínicas generales subyacentes.
Elaboró: Equipo Terapéutico Ecoterapia Vigente Desde: 17-09/12
Revisó: Angélica María Sánchez – Coordinadora de Ecoperapia Versión 2 .
Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. – Subgerente de Servicios de Salud Página 16 de 16
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