IPC_June 2012_Spanish_v7.indd - International Psoriasis Council
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J U N I O D E 2 0 1 2 V O L . 8 , N . ° 1<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
REVISIÓN SOBRE LA PSORIASIS<br />
CALENDARIO DE EVENTOS<br />
El <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong> se<br />
complace en ofrecerle las siguientes<br />
oportunidades educativas para ampliar<br />
sus conocimientos sobre el tratamiento<br />
de pacientes psoriásicos.<br />
P1<br />
P2<br />
P8<br />
P20<br />
Revisión de los cinco artículos clínicos más destacados<br />
Carta del presidente<br />
El informe Firas:<br />
Adelantos científicos extraídos de la 70.a reunión anual de la American<br />
Academy of Dermatology, San Diego, California<br />
Noticias del <strong>IPC</strong><br />
27 de junio<br />
Simposios del <strong>IPC</strong> sobre la psoriasis,<br />
Estocolmo, Suecia, 3.a Conferencia<br />
Mundial sobre la <strong>Psoriasis</strong> y la Artritis<br />
Psoriásica<br />
24 de agosto<br />
Conozca a los expertos del <strong>IPC</strong>,<br />
Huntington Beach, California, 64.a<br />
Reunión Anual de la Pacific Dermatologic<br />
Association<br />
19 de septiembre<br />
Taller del <strong>IPC</strong> sobre psoriasis e<br />
inmunología, Venecia, Italia, 42.a Reunión<br />
Anual de la ESDR<br />
Septiembre<br />
Conozca a los expertos del <strong>IPC</strong>, Praga,<br />
República Checa, 21.o Congreso de la<br />
European Academy of Dermatology and<br />
Venereology<br />
24 de octubre<br />
Conozca a los expertos del <strong>IPC</strong>, Durban,<br />
Sudáfrica, 65.º Congreso Nacional de la<br />
Dermatology Society of South Africa y<br />
3.er Congreso Mundial de la <strong>International</strong><br />
Dermatology Society<br />
29 de noviembre<br />
Conozca a los expertos del <strong>IPC</strong>, Buenos<br />
Aires, Argentina, Primer Congreso<br />
Latinoamericano de <strong>Psoriasis</strong><br />
Para obtener más información,<br />
visite nuestro sitio web:<br />
psoriasiscouncil.org<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO<br />
ARTÍCULOS MÁS DESTACADOS<br />
JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
1. Antagonismo mutuo de linfocitos T como causante<br />
de la psoriasis y el eczema atópico<br />
N Engl J Med. 2011;365:231-8. Mutual Antagonism of T Cells Causing <strong>Psoriasis</strong> And<br />
Atopic Eczema. Eyerich S, Onken AT, Weidinger S, Franke A, Nasorri F, Pennino<br />
D, Grosber M, Pfab F, Schmidt-Weber CB, Mempel M, Hein R, Ring J, Cavani A,<br />
Eyerich K.<br />
Resumen<br />
La aparición simultánea de la psoriasis inducida por los linfocitos T<br />
colaboradores tipo 1 (Th1) y tipo 17 (Th17) y el eczema atópico dominado por los<br />
linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) es tanto infrecuente como teóricamente<br />
desconcertante. Así surge el interrogante de si estas afecciones son de origen<br />
epitelial o inmunitario, ya que en ambas intervienen interacciones complejas<br />
de factores hereditarios e influencias ambientales. En este artículo, Eyerich<br />
y cols. describen a tres pacientes afectados simultáneamente por psoriasis y<br />
eczema atópico con una evolución antagonista, cuyas lesiones de psoriasis<br />
y eczema atópico presentaban infiltrados característicos de leucocitos T. Se<br />
obtuvieron simultáneamente biopsias en sacabocados de lesiones psoriásicas y<br />
de eczema atópico del mismo paciente que presentaba ambas enfermedades.<br />
Se establecieron líneas celulares de linfocitos T de cada lesión in vitro que<br />
luego fueron activadas con PMA e ionomicina. Los linfocitos T procedentes de<br />
Continúa en la pág. 3<br />
1
R E V I S I Ó N S O B R E L A P S O R I A S I S J U N I O D E 2 0 1 2<br />
V O L . 8 , N . ° 1<br />
Carta del presidente<br />
Estimados colegas:<br />
En nombre del <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong><br />
<strong>Council</strong> (<strong>IPC</strong>) y los coeditores de este<br />
ejemplar, Profesores Arnon D. Cohen de<br />
Clalit Health Services (Tel Aviv, Israel)<br />
y Charles Lynde de la Universidad de<br />
Toronto (Ontario, Canadá), tengo el honor<br />
de presentar la edición de junio de <strong>2012</strong> de<br />
la Revisión del <strong>IPC</strong> sobre la psoriasis.<br />
El <strong>IPC</strong> presenta los cinco artículos clínicos y de investigación más<br />
destacados de la segunda mitad de 2011. Para concursar, los<br />
manuscritos tenían que haberse publicado ya sea en papel o en un<br />
medio electrónico (epub) en el período entre el 1.º de julio y el 31 de<br />
diciembre de 2011. Los consejeros del <strong>IPC</strong> seleccionaron los artículos<br />
finalistas y posteriormente votaron por los que consideraron más<br />
influyentes para la literatura. El grupo de artículos de este ejemplar<br />
hace énfasis en la psoriasis pustulosa generalizada, que es una<br />
variante infrecuente pero potencialmente mortal de la enfermedad.<br />
En dos artículos se elaboraron mapas de los locus genéticos del gen<br />
IL-36RN en portadores del rasgo recesivo de la psoriasis pustulosa<br />
generalizada; los artículos proponen mecanismos para la patogenia<br />
de la enfermedad, los cuales podrían originar nuevas modalidades<br />
de tratamiento. En otro artículo se investiga la coexistencia de<br />
dos afecciones diametralmente opuestas: la psoriasis en placas<br />
crónica y la dermatitis atópica, ¡en los mismos pacientes y al mismo<br />
tiempo! Los datos generados respaldan la idea de que las dos<br />
afecciones están reguladas independientemente y tienen fenotipos<br />
inmunitarios distintos (tipo 1 frente a tipo 2). Los otros dos artículos<br />
se concentran en tratamientos distintos: ésteres del ácido fumárico<br />
y briakinumab, un anticuerpo monoclonal en desarrollo dirigido a la<br />
IL-12p40. De hecho, se dilucidó que los fumaratos ejercen su acción<br />
a nivel de la transcripción de la IL-23p19 y la IL-12p35. El artículo<br />
sobre briakinumab presenta los resultados de un estudio clínico<br />
singular comparativo en el que se administró también metotrexato,<br />
lo que aportó conocimientos sobre la seguridad y eficacia de ambos<br />
fármacos coadministrados.<br />
En <strong>2012</strong>, <strong>IPC</strong> mantiene una dinámica agenda diseñada para influir<br />
profundamente en el cuidado de la psoriasis. Hemos transformado<br />
los conocimientos que adquirimos en un reciente taller celebrado<br />
en asociación con el 12.º Congreso Internacional de Genética<br />
Humana (Montreal, Canadá) en una propuesta de investigación<br />
formal diseñada para secuenciar el exoma del genoma humano<br />
de los pacientes psoriásicos, a fin de identificar novedosos locus<br />
subyacentes a la enfermedad. Varios genetistas renombrados han<br />
aceptado participar en el estudio una vez que se garanticen las<br />
fuentes de financiamiento apropiadas.<br />
Nos complace seguir ofreciendo programas educativos para los<br />
médicos en todas partes del mundo. Este año, los programas<br />
Conozca a los expertos del <strong>IPC</strong> se celebrarán en Huntington Beach,<br />
California; Praga, República Checa; Durban, Sudáfrica y Buenos<br />
Aires, Argentina. Además, presentaremos un simposio del 3.er<br />
Congreso Mundial sobre la <strong>Psoriasis</strong> y la Artritis Psoriásica en<br />
Estocolmo, Suecia.<br />
Por último, la comunidad del <strong>IPC</strong> tiene el inmenso placer de darles<br />
la bienvenida a 17 nuevos consejeros procedentes de 10 países. La<br />
lista completa aparece en la sección Noticias del <strong>IPC</strong> al final de la<br />
publicación. El <strong>IPC</strong> se complace en seguir ampliando su comunidad<br />
con la participación de importantes líderes de opinión alrededor del<br />
mundo.<br />
Esperamos que este boletín le resulte informativo y que los<br />
conocimientos, la experiencia y las ideas de nuestro personal<br />
docente le sirvan para tratar a sus propios pacientes psoriásicos.<br />
Para obtener copias adicionales del boletín Revisión del <strong>IPC</strong> sobre la<br />
psoriasis o saber más acerca de nuestra organización, visite www.<br />
psoriasiscouncil.org<br />
Atentamente,<br />
Profesor Peter van de Kerkhof, M.D.<br />
Presidente del <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong><br />
Junta Directiva del <strong>IPC</strong><br />
Profesor Peter van de<br />
Kerkhof, presidente, Países<br />
Bajos<br />
Dr. Alan Menter,<br />
ex-presidente inmediato,<br />
Estados Unidos<br />
Dra. Alexa B. Kimball,<br />
vicepresidenta, Estados<br />
Unidos<br />
Profesor Christopher<br />
E.M. Griffiths, secretario<br />
y presidente electo, Reino<br />
Unido<br />
Dr. Craig L. Leonardi,<br />
tesorero, Estados Unidos<br />
Profesor Hervé Bachelez,<br />
Francia<br />
Profesor Jonathan Barker,<br />
Reino Unido<br />
Robert Holland III, Estados<br />
Unidos<br />
Karen Baxter Rodman,<br />
Estados Unidos, CEO y<br />
directora ejecutiva<br />
Profesor Wolfram Sterry,<br />
Alemania<br />
Consejeros del <strong>IPC</strong><br />
Profesor Matthias Augustin,<br />
Alemania<br />
Dr. Andrew Blauvelt,<br />
Estados Unidos<br />
Dr. Wolf-Henning Boehncke,<br />
Alemania<br />
Dr. Marc Bourcier, Canadá<br />
Dr. Ian Bruce, Reino Unido<br />
Dr. Arthur David Burden,<br />
Reino Unido<br />
Dr. Robert Chalmers, Reino<br />
Unido<br />
Dr. Wai-Kwong Cheong,<br />
Singapur<br />
Dr. Sergio Chimenti, Italia<br />
Profesor Edgardo Chouela,<br />
Argentina<br />
Profesor Arnon D. Cohen,<br />
Israel<br />
Dr. Kevin Cooper, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Esteban Dauden, España<br />
Dr. Charles Ellis, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Carlos Ferrandiz, España<br />
Dr. Andrew Finlay, Reino<br />
Unido<br />
Dr. Joel Gelfand, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Alberto Giannetti, Italia<br />
Profesor Giampiero<br />
Girolomoni, Italia<br />
Dr. Kenneth Gordon,<br />
Estados Unidos<br />
Dra. Alice Gottlieb, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Wayne Gulliver, Canadá<br />
Profesor Lars Iversen,<br />
Dinamarca<br />
Dr. Elke MGJ de Jong, Países<br />
Bajos<br />
Dr. Brian Kirby, Irlanda<br />
Profesor Charles W. Lynde,<br />
Canadá<br />
Dr. Francisco “Pancho”<br />
Kerdel, Estados Unidos<br />
Profesor Knud Kragballe,<br />
Dinamarca<br />
Dr. Gerald Krueger, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. James Krueger, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Richard Langley, Canadá<br />
Dr. Mark Lebwohl, Estados<br />
Unidos<br />
Dra. Gladys Aires Martins,<br />
Brasil<br />
Dr. Ulrich Mrowietz,<br />
Alemania<br />
Dra. Ruth Murphy, Reino<br />
Unido<br />
Dr. Hidemi Nakagawa, Japón<br />
Dr. Luigi Naldi, Italia<br />
Dr. Alexander Nast,<br />
Alemania<br />
Profesor Frank O. Nestle,<br />
Reino Unido<br />
Dr. Tony Ormerod, Reino<br />
Unido<br />
Dr. J. P. Ortonne, Francia<br />
Dra. Amy S. Paller, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Kim Papp, Canadá<br />
Dr. David Pariser, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Carle Paul, Francia<br />
Dr. Carlo Pincelli, Italia<br />
Dr. Mark Pittelkow, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Yves Poulin, Canadá<br />
Profesor Errol Prens, Países<br />
Bajos<br />
Dr. Jorge Prinz, Alemania<br />
Dr. Murlidhar Rajagopalan,<br />
India<br />
Profesor Kristian Reich,<br />
Alemania<br />
Profesor Nick Reynolds,<br />
Reino Unido<br />
Profesor Ricardo Romiti,<br />
Brasil<br />
Dr. Robert Sabat, Alemania<br />
Dr. Luis Puig Sanz, España<br />
Dr. Jean-H. Saurat, Suiza<br />
Dra. Marieke B. Seyger,<br />
Países Bajos<br />
Dra. Catherine Smith, Reino<br />
Unido<br />
Dra. Mona Ståhle, Suecia<br />
Dr. Fernando M. Stengel,<br />
Argentina<br />
Profesor Georg Stingl,<br />
Austria<br />
Dr. Bruce Strober, Estados<br />
Unidos<br />
Dr. Colin Theng, Singapur<br />
Dra. Gail Todd, Sudáfrica<br />
Dr. Ronald Vender, Canadá<br />
Dr. Richard Warren, Reino<br />
Unido<br />
Profesor Claus Zachariae,<br />
Dinamarca<br />
2 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO - DICIEMBRE DE 2011<br />
Continúa de la portada<br />
las lesiones psoriásicas secretaron primordialmente las<br />
citocinas Th1 y Th17 (interferón-γ e IL-17), mientras que<br />
los linfocitos T procedentes de las lesiones del eczema<br />
atópico secretaron mayores cantidades de interleucina<br />
(IL)-4. Ambos tipos de linfocitos T secretaron IL-22<br />
comparablemente. Una prueba epicutánea de provocación<br />
del paciente con un importante alergeno de ácaros del<br />
polvo casero produjo signos clínicos e histológicos de<br />
eczema inducido por linfocitos T Th2 específicos para<br />
antígeno que secretaron IL-4. Además de presentar<br />
diferencias en los infiltrados celulares, las lesiones del<br />
eczema atópico y de la psoriasis también se diferenciaron<br />
según la colonización de la piel con microorganismos y<br />
la expresión de filagrina. Los resultados de los exámenes<br />
con microscopio óptico de muestras representativas de<br />
infiltrados de lesiones teñidas con hematoxilina y eosina<br />
revelan que, a diferencia de las lesiones psoriásicas, todas<br />
las lesiones del eczema atópico fueron colonizadas por<br />
Staphylococcus aureus determinado por exámenes de<br />
extendido y cultivo. Además, la expresión de filagrina<br />
determinada por inmunohistoquímica fue más elevada<br />
en las lesiones psoriásicas que en las de eczema atópico,<br />
lo que refleja la inhibición conocida de la expresión de<br />
filagrina por citocinas Th2. Estos hallazgos respaldan el<br />
papel causal de los linfocitos T activados por antígenos<br />
independientes pero específicos en la patogenia de la<br />
psoriasis y el eczema atópico.<br />
COMENTARIO En vista de su fenotipo clínico, se<br />
esperaría que estas afecciones diametralmente<br />
opuestas se excluyeran mutuamente. Sin embargo,<br />
este estudio efectivamente logró identificar a 3<br />
pacientes que sufrieron períodos de lesiones activas<br />
de ambas enfermedades simultáneamente, aunque<br />
se observó que las evoluciones clínicas de la psoriasis<br />
y el eczema atópico rara vez se superponen. Los<br />
datos generados respaldan la idea de que las dos<br />
afecciones están reguladas independientemente<br />
y tienen fenotipos inmunitarios distintos. Por<br />
tanto, la aparición paralela de reacciones cutáneas<br />
inflamatorias antagonistas podría requerir desencadenantes<br />
antigénicos diferentes inducidos por distintos<br />
subgrupos de linfocitos T específicos para antígeno.<br />
En el caso del eczema atópico, esta especificidad<br />
parece guardar relación con el Staphylococcus<br />
aureus; en contraste, aún no se ha encontrado ningún<br />
antígeno que se correlacione con la psoriasis.<br />
2. Los fumaratos mejoran la psoriasis<br />
y la esclerosis múltiple induciendo la<br />
formación de células dendríticas tipo II<br />
J Exp Med. 2011 Oct 24;208(11):2291-303. Fumarates Improve<br />
<strong>Psoriasis</strong> and Multiple Sclerosis by Inducing Type II Dendritic<br />
Cells. Ghoreschi K, Brück J, Kellerer C, Deng C, Peng H,<br />
Rothfuss O, Hussain RZ, Gocke AR, Respa A, Glocova I,<br />
Valtcheva N, Alexander E, Feil S, Feil R, Schulze-Osthoff<br />
K, Rupec RA, Lovett-Racke AE, Dringen R, Racke MK,<br />
Röcken M.<br />
Resumen<br />
En este artículo, Ghoreschi y cols. han dilucidado el<br />
mecanismo de acción de los ésteres de moléculas pequeñas<br />
del ácido fumárico. Los resultados demuestran que los<br />
fumaratos actúan reprimiendo la expresión de IL-12 e<br />
IL-23, dos citocinas que han demostrado intervenir en<br />
la patogenia de enfermedades inflamatorias como la<br />
psoriasis y la esclerosis múltiple (EM). Se analizaron las<br />
citocinas intracelulares de linfocitos T CD4 estimulados<br />
obtenidos de pacientes psoriásicos y tratados con<br />
fumaratos o placebo. Los resultados demuestran que una<br />
alta proporción de linfocitos CD4 T y células dendríticas<br />
(CD) de los pacientes tratados con fumaratos presentaron<br />
un fenotipo tipo 2, tal como lo indicó la presencia de IL-4<br />
o IL-10, respectivamente. En ratones, análogamente, los<br />
fumaratos también generaron CD tipo II inductoras de<br />
linfocitos Th2 que producen IL-4 y confieren protección<br />
contra la encefalomielitis autoinmunitaria experimental<br />
(EAE), un modelo animal para la EM. Mediante un ensayo<br />
colorimétrico para determinar la presencia de glutatión<br />
(GSH), que es el barredor de especies reactivas de<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
oxígeno más importante de la célula, se observó que las<br />
concentraciones terapéuticas de fumarato disminuyeron<br />
la concentración de GSH intracelular en un 50% en las CD<br />
tanto en ratones como en humanos. Las consecuencias<br />
moleculares de la depleción de GSH inducida por fumarato<br />
se evaluaron por PCR cuantitativa en tiempo real (RT-PCR)<br />
de las CD activadas por lipopolisacáridos (LPS); esto<br />
reveló un aumento de la expresión de la proteína de<br />
choque térmico HO-1, que suprimió la IL-23p19 sin afectar<br />
la IL-12p35. Los autores proponen que el fragmento<br />
N-terminal de HO-1 sufre una traslocación al núcleo e<br />
interactúa con los sitios AP-1 y NF-κB en el promotor<br />
de IL-23p19. Para respaldar esta hipótesis, los autores<br />
determinaron que los macrófagos transfectados con un<br />
plásmido portando el gen de la luciferasa y el promotor<br />
de IL-23p19 redujo la expresión de luciferasa en respuesta<br />
al tratamiento con fumaratos. Asimismo, se observó que<br />
los fumaratos reducen la expresión de IL-12p70 mediante<br />
un mecanismo diferente caracterizado por la inhibición<br />
de la fosforilación y desactivación de STAT1. El hecho de<br />
que los fumaratos pueden proteger contra la enfermedad<br />
autoinmunitaria se puso a prueba en el modelo de EAE.<br />
Después de la estimulación, el fenotipo resultante de los<br />
linfocitos T CD4+ presentó dominancia de Th1 y Th17, lo<br />
que provocó una EAE grave cuando los linfocitos T fueron<br />
transferidos adoptivamente a ratones genéticamente<br />
intactos (normales). Cuando se efectuó el cebado<br />
con fumaratos antes de la estimulación, se observó la<br />
expansión de CD tipo II que condujeron a un fenotipo tipo<br />
Th2 incapaz de provocar la EAE.<br />
COMENTARIO La posibilidad de entender los<br />
mecanismos de los tratamientos conducirá<br />
lógicamente a una mayor capacidad para<br />
individualizar las opciones terapéuticas de los<br />
pacientes. La dilucidación del modo de acción de los<br />
fumaratos en los genes IL-23p19 e IL-12p35 proporciona<br />
también conocimientos potencialmente importantes<br />
que podrían mejorar el diseño de los tratamientos de<br />
determinadas enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias.<br />
Por ejemplo, ensayos clínicos previos de<br />
un anticuerpo monoclonal anti-IL-12p40 mejoraron el<br />
tratamiento de la psoriasis pero no tuvieron ningún<br />
efecto en la EM, lo que sugiere que la inhibición de<br />
IL-12p40 no es lo suficientemente terapéutica en<br />
comparación con los fumaratos, cuya acción doble<br />
afecta la transcripción de IL-23p19 y IL-12p35. Como<br />
alternativa, los resultados podrían indicar que ciertos<br />
tratamientos macromoleculares como anticuerpos<br />
monoclonales quizás no sean herramientas útiles para<br />
todos los órganos del cuerpo, especialmente los de<br />
acceso restringido como el cerebro. Los resultados<br />
presentados destacan el importante papel de la GSH<br />
(y otros barredores de especies reactivas de oxígeno)<br />
en la regulación del fenotipo inmunitario, es decir,<br />
la inhibición de la polarización inmunitaria de Th1/<br />
Th17 hacia un fenotipo Th2 a nivel de las CD, en la que<br />
intervienen dos mecanismos diferentes mediados por<br />
HO-1 y STAT-1.<br />
3. Deficiencia del antagonista del receptor<br />
de la interleucina-36 (IL-36Ra) y la psoriasis<br />
pustulosa generalizada<br />
N Engl J Med 2011;365:620-8. Interleukin-36-Receptor<br />
Antagonist Deficiency and Generalized Pustular <strong>Psoriasis</strong>.<br />
Marrakchi S, Guigue P, Renshaw BR, Puel A, Pei XY,<br />
Fraitag S, Zribi J, Bal E, Cluzeau C, Chrabieh M, Towne<br />
JE, Douangpanya J, Pons C, Mansour S, Serre V, Makni<br />
H, Mahfoudh N, Fakhfakh F, Bodemer C, Feingold J,<br />
Hadj-Rabia S, Favre M, Genin E, Sahbatou M, Munnich A,<br />
Casanova JL, Sims JE, Turki H, Bachelez H, Smahi A.<br />
Resumen<br />
En este estudio, Marrakchi y sus colegas elaboraron mapas<br />
genéticos de 9 familias que han demostrado contener<br />
la psoriasis pustulosa generalizada autosómica recesiva.<br />
Sus hallazgos atribuyen la secreción desregulada de<br />
citocinas inflamatorias, que dan lugar a la enfermedad,<br />
a una estructura y función aberrantes de IL-36Ra. En<br />
la metodología se realizaron estudios de barrido de<br />
genoma completo usando el Affymetrix GeneChip para<br />
analizar ADN extraído de los leucocitos sanguíneos de los<br />
pacientes. Se utilizaron ensayos de reacción en cadena<br />
4 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
R E V I S I Ó N S O B R E L A P S O R I A S I S J U N I O D E 2 0 1 2<br />
V O L . 8 , N . ° 1<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
de la polimerasa con cebadores fluorescentes para<br />
amplificar marcadores microsatélites de ADN procedentes<br />
de la región cromosómica de interés, 2q12-q13, a fin<br />
de hacer determinaciones detalladas a nivel de gen.<br />
Se encontró que en este locus cromosómico residen 9<br />
genes que codifican miembros de la familia de la IL-1, y se<br />
secuenciaron sus exones y los límites exón-intrón. Esto<br />
permitió identificar una variante homocigótica en IL36RN<br />
que según las predicciones ocasionaría la sustitución<br />
de leucina por una prolina en la posición de aminoácido<br />
27 (L27P) de la proteína IL-36Ra. Se encontró que esta<br />
mutación fue frecuente en todas las personas afectadas en<br />
la población estudiada. No se observó ninguna mutación<br />
en los otros 8 genes dentro de esta región. En la respuesta<br />
inflamatoria también participaron genes codificadores de<br />
proteínas. La mutación de aminoácido en IL36RN codifica<br />
un antagonista del receptor de la interleucina-36 (IL-36Ra)<br />
que presenta actividad de citocina antiinflamatoria. Se<br />
postuló que la sustitución por prolina (un aminoácido<br />
que ha demostrado alterar la estructura α-helicoidal de<br />
las proteínas) afecta tanto la estabilidad de IL-36Ra como<br />
su interacción con su receptor, denominado “receptor<br />
2 similar al receptor de la IL-1” (proteína 2 relacionada<br />
con el receptor de la IL-1). Los análisis bioquímicos (por<br />
Western blot) de estirpes celulares humanas transfectadas<br />
demostraron que la variante L27P se expresa de forma<br />
deficiente en comparación con el gen natural. Asimismo, la<br />
proteína mutada que se expresó fue menos potente que<br />
el IL-36Ra intacto para inhibir una respuesta inducida por<br />
citocinas en un ensayo de producción de luciferasa de la<br />
IL-8, lo que condujo a una mayor producción de citocinas<br />
inflamatorias (especialmente la IL-8) por los queratinocitos<br />
de los pacientes. En observaciones confirmatorias, los<br />
resultados de las determinaciones de citocinas plasmáticas<br />
mediante un ELISA multiplex en seis de las personas<br />
afectadas en el momento de un brote agudo revelaron<br />
niveles considerablemente más elevados de IL-8 que en las<br />
personas no afectadas.<br />
COMENTARIO La psoriasis pustulosa generalizada<br />
es una enfermedad inflamatoria multisistémica<br />
potencialmente mortal caracterizada por brotes<br />
periódicos de inicio repentino que cursan con una<br />
erupción difusa, eritematosa y pustulosa junto<br />
con fiebre alta, malestar general y el compromiso<br />
de órganos extracutáneos. Como testimonio de<br />
la letalidad de esta enfermedad, se notificaron 5<br />
muertes posteriores a septicemia entre las 9 familias.<br />
La psoriasis pustulosa generalizada se incluye<br />
dentro del espectro de la psoriasis porque tiende a<br />
observarse al mismo tiempo que la psoriasis vulgar<br />
y porque implica el reclutamiento de linfocitos T y<br />
neutrófilos. La mutación homocigótica en IL36RN,<br />
que es el gen que codifica el IL-36Ra (llamado también<br />
IL-1F5), es un antagonista de las tres citocinas<br />
pertenecientes a la familia de la IL-1: IL-36α, IL-36β e<br />
IL-36γ (llamadas también IL-1F6, IL-1F8 e IL-1F9, respectivamente).<br />
Estas citocinas activan varias vías de<br />
señalización proinflamatoria, como la vía del factor<br />
nuclear κB y la de la proteincinasa activada por<br />
mitógenos. El papel crítico de las vías inmunitarias<br />
innatas en la inflamación de tejidos y la inmunidad<br />
protectora se evidencia en el estudio descrito aquí,<br />
así como en otros defectos genéticos heredados<br />
atribuibles a la IL-1 y comunicados previamente en<br />
la literatura. El hecho de que la psoriasis pustulosa<br />
generalizada tenga mecanismos patofisiológicos<br />
comunes a los de otros tipos de psoriasis se evidencia<br />
por la observación de que los pacientes presentan<br />
inicialmente diversos subtipos de psoriasis, y que<br />
cerca del 30% de los que sufren psoriasis pustulosa<br />
generalizada también presentan las lesiones de la<br />
psoriasis vulgar. Por tanto, la desregulación de la<br />
vía de señalización IL-36–IL-36Ra podría conferir una<br />
predisposición a todas las formas comunes de la<br />
psoriasis.<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
4. Las mutaciones en IL-36RN/IL-1f5<br />
están asociadas a la enfermedad<br />
cutánea inflamatoria episódica<br />
grave llamada “psoriasis pustulosa<br />
generalizada”<br />
Am J Hum Genet 2011;89(3):432-7. Mutations in IL-36RN/<br />
IL-1f5 Are Associated With the Severe Episodic Inflammatory<br />
Skin Disease Known as Generalized Pustular <strong>Psoriasis</strong>.<br />
Onoufriadis A, Simpson, M, Pink, A, Di Meglio, P, Smith, C,<br />
Pullabhatla, V, Knight, J, Spain, S, Nestle, Frank, Burden,<br />
AD, Capon, F, Trembath, RC, Barker, J.<br />
Resumen<br />
En este estudio, que al igual que el artículo anterior<br />
se centra en la patogenia de la psoriasis pustulosa<br />
generalizada (PPG), Onoufriadis y cols. presentan<br />
pruebas de que la PPG tiene un origen muy diferente<br />
al de la psoriasis vulgaris. En consecuencia, los autores<br />
destacan estrategias novedosas de tratamiento dirigidas<br />
selectivamente a la vía de señalización de la IL-1. El análisis<br />
se realizó con 5 personas no emparentadas quienes<br />
cumplieron los siguientes criterios: (1) PPG recurrente<br />
y grave que requirió hospitalización; (2) ausencia de PV<br />
asociada, y (3) ausencia del alelo HLA-Cw*0602, que es<br />
el determinante genético principal de la PV, en el locus<br />
HLA-C. Se extrajo ADN de la sangre y se realizó la captación<br />
del exoma completo por hibridación en solución seguida<br />
de secuenciación masiva en paralelo. Este proceso implica<br />
la separación de las regiones codificadoras de ADN de<br />
las no codificadoras en el genoma, utilizando sondas de<br />
ARN para unir las secuencias análogas en el genoma. Las<br />
regiones codificadoras resultantes (exones) se amplifican<br />
mediante PCR antes de su secuenciación y análisis<br />
comparativo con el genoma humano de referencia para<br />
definir las mutaciones. Las mutaciones que aparecen<br />
con mayor frecuencia que las de la población general se<br />
identificaron como mutaciones patogénicas candidatas.<br />
El único gen que albergó variantes de baja frecuencia<br />
compatibles con la herencia recesiva prevista presentó<br />
ligamiento al gen IL36RN (IL1F5). Además, esta mutación<br />
apareció en tres de los cinco pacientes. En dos de estas<br />
personas, la mutación fue una sustitución de una leucina<br />
por el aminoácido serina en la posición 113 de la proteína<br />
IL36RN. Una segunda mutación ocurrió en la posición<br />
48, consistente en el cambio de arginina a triptófano.<br />
Se evaluó el efecto funcional de la mutación Ser113Leu<br />
en un ensayo de liberación de citocina con células<br />
mononucleares de sangre periférica. Los resultados<br />
demostraron un aumento relativo de las citocinas<br />
proinflamatorias (IL-1a, IL-6, IL-8 y TNF); esto revela<br />
una menor capacidad del IL-36RN para antagonizar la<br />
señalización de NF-kB inducida por IL36A, lo que da lugar a<br />
la PPG.<br />
COMENTARIO Colectivamente, los dos artículos<br />
(Onoufriadis y cols. y Marrakchi y cols.) implican al<br />
IL36RN como componente clave en la patogenia de<br />
la PPG. Además de validarse mutuamente a este<br />
respecto, los estudios presentan observaciones<br />
novedosas. El componente hereditario en el estudio<br />
de Marrakchi revela posibles factores epigenéticos<br />
(entre otros, influencias del medio ambiente) como<br />
lo define la variación interfamiliar de la edad al inicio<br />
de la enfermedad. En el estudio de Onoufriadis, los<br />
datos indican que las mutaciones en IL36RN son la base<br />
de una forma de enfermedad pustulosa diferenciada<br />
de otros tipos de psoriasis. Los defectos genéticos<br />
identificados en cada estudio ocasionaron mutaciones<br />
de aminoácido en el gen IL36RN, que es un componente<br />
clave del sistema inmunitario innato. No todas las<br />
mutaciones de aminoácido ocasionan cambios<br />
marcados en la proteína. Sin embargo, se observó que<br />
estos cambios recesivos homocigóticos potencian los<br />
patrones de citocinas proinflamatorias coherentes<br />
con la patología de la enfermedad. Esto sugiere que<br />
las mutaciones se producen en regiones de la proteína<br />
IL36RN que son importantes desde el punto de vista<br />
estructural y funcional, lo que impide o modula su<br />
función. IL36RN pertenece a la familia de citocinas IL-1,<br />
que abarca a un grupo de citocinas que forman parte<br />
de una estrategia evolutiva antigua y desempeñan<br />
6 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
funciones potentes y críticas en la inmunidad innata;<br />
un sistema de células, receptores y mediadores que<br />
proporciona una respuesta rápida y no específica<br />
a los patógenos. Los resultados destacan también<br />
la señalización de IL-1 como posible blanco para la<br />
intervención terapéutica. En esta nota se comunicó<br />
que el anakinra, un antagonista recombinante del<br />
receptor de la IL-1 (IL-1RA), fue eficaz en dos pacientes<br />
con PPG, lo que demuestra el beneficio clínico de los<br />
tratamientos dirigidos selectivamente a la vía de la IL-1.<br />
5. Ensayo de 52 semanas para<br />
comparar briakinumab con metotrexato<br />
en pacientes psoriásicos<br />
N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1586-96. A 52-Week Trial<br />
Comparing Briakinumab with Methotrexate in Patients<br />
with <strong>Psoriasis</strong>. Reich K, Langley RG, Papp KA, Ortonne JP,<br />
Unnebrink K, Kaul M, Valdes JM.<br />
Resumen<br />
Este artículo por Reich y cols. describe un estudio de<br />
comparación entre briakinumab y metotrexato en<br />
pacientes psoriásicos. El briakinumab es un anticuerpo<br />
monoclonal contra la molécula p40, común a la<br />
interleucina-12 (IL-12) y la IL-23 la cual es sobreexpresada<br />
en las lesiones de piel psoriásica. El ensayo se realizó<br />
con 317 pacientes y duró 52 semanas. Se administró<br />
briakinumab por vía subcutánea a una dosis inicial de 200<br />
mg/paciente durante las semanas 0 y 4, luego 100 mg/<br />
dosis cada 4 semanas de allí en adelante. Se administró<br />
metotrexato por vía oral, con folato, en un esquema<br />
de dosis crecientes de 5 a 25 mg (5 mg inicialmente; 10<br />
mg en la semana 1; 15 mg/semana desde la semana 2<br />
hasta la 9; 20 mg en la semana 10 y 25 mg/semana en<br />
la semana 16 a aquellos pacientes que no cumplieron<br />
con el criterio de mejoría mínima del 75% en la escala<br />
PASI o una escala de 0 ó 1 en la evaluación global del<br />
médico). Las respuestas se evaluaron en las semanas 24<br />
y 52; briakinumab mostró diferencias estadísticamente<br />
significativas en cada momento de evaluación (p < 0,001 en<br />
todas las comparaciones). En la semana 24, el 81,8% de los<br />
pacientes tratados con briakinumab habían logrado una<br />
puntuación PASI de 75, en contraste con el 39,9% de los<br />
tratados con metotrexato. En la semana 52, el 66,2% de los<br />
pacientes tratados con briakinumab alcanzaron una PASI<br />
de 75, en contraste con solo el 23,9% de los tratados con<br />
metotrexato. Se observaron acontecimientos adversos<br />
graves en el 9,1% de los pacientes expuestos a briakinumab<br />
(12,9 acontecimientos por 100 pacientes-año) y el 6,1%<br />
de los tratados con metotrexato (10,6 acontecimientos<br />
por 100 pacientes-año). Presentaron infecciones graves<br />
el 2,6% de los pacientes expuestos a briakinumab (4,1<br />
acontecimientos por 100 pacientes-año) y el 1,8% de los<br />
tratados con metotrexato (2,7 acontecimientos por 100<br />
pacientes-año). Por lo tanto, el briakinumab fue más<br />
eficaz que el metotrexato en los pacientes con psoriasis<br />
de moderada a grave. Aunque las infecciones graves y los<br />
tumores malignos se produjeron con más frecuencia en el<br />
grupo tratado con briakinumab, las diferencias no fueron<br />
significativas.<br />
COMENTARIO La práctica de estudios comparativos<br />
frente al tratamiento estándar aceptado sigue siendo<br />
poco común, a pesar de la orientación proporcionada<br />
por los organismos normativos y sanitarios alrededor<br />
del mundo. Esto es especialmente cierto en el caso<br />
de tratamientos novedosos en desarrollo que aún<br />
no han obtenido la autorización para la comercialización.<br />
Por tanto, debe preconizarse la estrategia<br />
con briakinumab. Los resultados de este estudio<br />
ciertamente aportan conocimientos tanto del<br />
briakinumab como el metotrexato, el cual tampoco<br />
ha sido estudiado exhaustivamente en ensayos<br />
clínicos bien controlados. El briakinumab actúa<br />
selectivamente en la subunidad p40 común a las<br />
citocinas IL-12 e IL-23. La IL-12 está asociada al fenotipo<br />
de linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1), que produce<br />
interferón-γ; IL-23 estimula la actividad de los linfocitos<br />
T colaboradores tipo 17 (Th17) así como la secreción<br />
de IL-17 e IL-22. La IL-23 y la IL-17 han sido asociadas a la<br />
psoriasis en varios estudios genéticos, tal como ha sido<br />
revisado en las entregas previas de la Revisión sobre la<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
REVISIÓN SEMIANUAL DEL <strong>IPC</strong> DE LOS CINCO ARTÍCULOS<br />
MÁS DESTACADOS, JULIO- DICIEMBRE DE 2011<br />
<strong>Psoriasis</strong>. El metotrexato sigue siendo el tratamiento<br />
sistémico administrado más frecuentemente en la<br />
psoriasis en todo el mundo y, como tal, es el principal<br />
candidato para actuar de referencia adecuada<br />
para cualquier tratamiento nuevo. Estos estudios<br />
deben centrarse en la eficacia y la seguridad de los<br />
tratamientos. En el caso de briakinumab, los resultados<br />
de eficacia en las semanas 24 y 52 son significativos. El<br />
hecho de que la eficacia no se mantiene por completo<br />
con ninguno de los tratamientos entre la semana<br />
24 y la 52 implica una tolerancia temporal que, en el<br />
caso del briakinumab, puede atribuirse a una mayor<br />
respuesta inmunogénica, aunque en el artículo no<br />
se presenta ningún dato analítico de anticuerpos.<br />
Las diferencias más notables en el perfil de acontecimientos<br />
adversos observadas en el estudio fueron<br />
las tasas de cáncer, que afectaron al 1,9% (2,0 acontecimientos<br />
por 100 pacientes-año) de los pacientes que<br />
recibieron briakinumab frente a 0% de los tratados<br />
con metotrexato. Los tumores fueron: cáncer de<br />
mama en una paciente; neoplasia mamaria (carcinoma<br />
intraductal) en una paciente y cáncer de próstata en<br />
un paciente a los 276, 184 y 205 días, respectivamente,<br />
de la instauración del tratamiento. En contraste con<br />
los informes anteriores sobre fármacos dirigidos<br />
hacia IL-12p40, no se observó ningún acontecimiento<br />
cardiovascular importante, como infarto de miocardio,<br />
ACV o muerte por causas cardiovasculares. Aunque<br />
la diferencia en los tumores no fue estadística,<br />
ciertamente estaría justificado hacer estudios de<br />
seguimiento a largo plazo de fármacos anti-p40. IL-12<br />
ha demostrado estimular la actividad antitumoral in<br />
vitro de linfocitos extraídos de pacientes con cáncer,<br />
así como la actividad antitumoral in vivo en muchos<br />
modelos de tumor murino. Sin embargo, se requieren<br />
más investigaciones para dilucidar los mecanismos<br />
precisos que intervienen en la actividad antitumoral<br />
de la IL-12. Debe recalcarse que, aunque el estudio<br />
presentó pruebas convincentes sobre la eficacia de<br />
briakinumab, no proporciona datos sobre la seguridad<br />
a largo plazo del fármaco en poblaciones grandes. Los<br />
dermatólogos deben ser conscientes de que los nuevos<br />
fármacos para el tratamiento de la psoriasis, como el<br />
briakinumab, deben estudiarse exhaustivamente en<br />
los ensayos clínicos y ser escrutados posteriormente.<br />
Ese es el único modo en que podremos concluir que<br />
briakinumab y otros nuevos fármacos son seguros para<br />
los pacientes psoriásicos. En el caso de briakinumab, el<br />
patrocinador ha suspendido el desarrollo de ensayos<br />
clínicos ulteriores a causa de acontecimientos cardíacos<br />
graves.<br />
8 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
El informe Firas:<br />
Novedades científicas destacadas extraídas de la 70.a reunión anual de la American<br />
Academy of Dermatology, San Diego, California<br />
El autor:<br />
Firas Al-Niaimi se graduó en la<br />
Universidad de Ámsterdam e hizo<br />
su residencia en dermatología en<br />
Manchester, Reino Unido. Hasta<br />
la fecha ha publicado más de 50<br />
artículos y trabajado en el centro<br />
de psoriasis renombrado a escala<br />
internacional bajo la supervisión del profesor Christopher<br />
Griffiths. Actualmente es becario en el Instituto de<br />
Dermatología St. John’s, Londres.<br />
La 70.a reunión anual de la American Academy of<br />
Dermatology fue un importante evento internacional<br />
exitoso que atrajo a miles de dermatólogos procedentes<br />
de muchos países del mundo. De nuevo, la psoriasis<br />
desempeñó un papel protagónico y fue el tema de<br />
muchas charlas de conferencistas internacionales<br />
eminentes, quienes presentaron sus experiencias en el<br />
campo de la psoriasis junto con los datos publicados más<br />
recientemente sobre todos los aspectos de la enfermedad.<br />
En el informe Firas se destacan estos asuntos de forma<br />
concisa; cada tema abarca varias secciones.<br />
Comorbilidades:<br />
La relación entre la psoriasis y la obesidad es bien conocida.<br />
Se presentaron nuevas observaciones y datos sobre la<br />
mejora de la psoriasis tras una derivación gástrica (Hossler<br />
y cols. J Am Acad Dermatol. 2011). Si bien la observación<br />
incluyó a un número muy pequeño de pacientes, la<br />
pérdida de peso podría considerarse como un tratamiento<br />
complementario para los pacientes obesos psoriásicos.<br />
Recientemente, el Dr. L. Puig de España realizó y publicó<br />
una revisión de la literatura acerca de la relación entre la<br />
obesidad y la psoriasis y el efecto de la pérdida de peso<br />
en la enfermedad (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011). El<br />
estudio mostró una mayor asociación entre la psoriasis y<br />
la obesidad, que contribuye considerablemente al mayor<br />
riesgo cardiovascular de estos pacientes. Además, el estudio<br />
mostró que las respuestas óptimas con fármacos biológicos<br />
en dosis fijas son menos frecuentes cuanto mayor es el peso<br />
corporal, especialmente por encima de los 100 kg.<br />
El riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes<br />
con psoriasis de moderada a grave está bien establecido y<br />
sigue siendo objeto de observación continua. Un estudio<br />
de cohortes en la General Practice Research Database<br />
de los Estados Unidos mostró que la psoriasis grave es<br />
un factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares<br />
graves (cociente de riesgos: 1,53) después del ajuste con<br />
otras variables (Mehta y cols. Am J Med. 2011). Después<br />
del análisis completamente ajustado, el estudio reveló que<br />
la psoriasis grave confiere un riesgo absoluto adicional<br />
del 6,2% de sufrir complicaciones cardiovasculares graves<br />
en los siguientes 10 años. Los efectos del tratamiento<br />
anti-TNF en el riesgo cardiovascular es un tema importante.<br />
Un estudio reciente del registro de artritis reumatoide<br />
del Consortium of Rheumatology Researchers of North<br />
America en el que participaron 10156 pacientes mostró que<br />
el uso de un tratamiento anti-TNF estuvo asociado a una<br />
reducción general de acontecimientos cardiovasculares<br />
en pacientes con artritis reumatoide (Greenberg y cols.<br />
Ann Rheum Dis. 2011). Este y otros estudios publicados<br />
constituyen una prueba creciente del papel protector que<br />
estos fármacos desempeñan en el sistema cardiovascular.<br />
Es posible que esto se deba a una reducción general de<br />
los niveles de marcadores inflamatorios causantes de<br />
ateroesclerosis.<br />
Un interesante estudio entre 206 pacientes psoriásicos<br />
sometidos a cateterismo cardíaco mostró que los que<br />
tenían psoriasis de moderada a grave tienen un riesgo<br />
independiente de infarto de miocardio mayor que el de los<br />
pacientes con psoriasis leve (P4984).<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
En un metaanálisis realizado recientemente con todos los<br />
ensayos aleatorizados y controlados de los tratamientos<br />
anti-IL-12/23 y anti-TNF se evaluó la asociación entre<br />
las terapias biológicas y el riesgo de acontecimientos<br />
cardiovasculares (Ryan y cols. JAMA 2011). El análisis<br />
incluyó un total de 22 ensayos clínicos aleatorizados en<br />
los que participaron 10183 pacientes. Diez de los 3179<br />
pacientes que recibían tratamientos anti-IL-12/23 sufrieron<br />
complicaciones cardiovasculares graves (incluidos los<br />
pacientes del ensayo de briakinumab), en contraste con<br />
solo uno de los 3858 pacientes que recibían tratamientos<br />
anti-TNF. En general, los autores concluyeron que, en<br />
comparación con el placebo, no se observó ninguna<br />
diferencia significativa en la tasa de complicaciones<br />
cardiovasculares graves observadas en pacientes que<br />
recibieron bloqueadores anti-IL-12/23 o tratamientos<br />
anti-TNF. No obstante, se requerirían otros estudios a largo<br />
plazo para definir una asociación.<br />
Además de la multitud de comorbilidades que afectan a<br />
los pacientes psoriásicos, hay una nueva asociación con<br />
la apnea del sueño obstructiva. Los datos procedentes de<br />
un pequeño estudio indican que los pacientes psoriásicos<br />
presentan una incidencia de apnea del sueño obstructiva<br />
del 54% (Karaca y cols. Sleep Breath. <strong>2012</strong>). Otro estudio<br />
realizado en Taiwán examinó el riesgo de desarrollar<br />
psoriasis en pacientes que sufren de apnea obstructiva del<br />
sueño. Se encontró que, después de ajustar por todas las<br />
variables, el cociente de riesgos de psoriasis en los 3 años<br />
de seguimiento fue de 2,3, lo que sugiere que la apnea<br />
del sueño obstructiva está asociada a un mayor riesgo de<br />
psoriasis ulterior (Yang y cols. Sleep Med <strong>2012</strong>).<br />
Fototerapia:<br />
Se destacó un interesante hallazgo respecto al papel de la<br />
fototerapia UVB en la supresión de las vías del interferón<br />
y los Th17. En un reciente estudio, se observó inhibición de<br />
la vía de señalización de Th17 durante la fototerapia UVB<br />
en la epidermis psoriásica (Racz y cols. J Invest Dermatol.<br />
2011). Se confirmó la fuerte inhibición de la vía Th17 por<br />
UVB en un sistema de cultivos de órganos ex vivo en el que<br />
se demostró la disminución de la fosforilación de STAT3<br />
(transductor de señal y activador de la transcripción 3)<br />
y de la producción de β-defensina-2. Estos resultados se<br />
corroboraron demostrando que la UVB de banda estrecha<br />
inhibe la dermatitis psoriasiforme dependiente de Th17<br />
en ratones. En otro estudio realizado con un pequeño<br />
número de pacientes se demostró que el tratamiento<br />
concomitante de UVB de banda estrecha y ustekinumab<br />
aceleró la desaparición de las lesiones psoriásicas (Wolf y<br />
cols. Br J Dermatol. <strong>2012</strong>).<br />
Terapias biológicas:<br />
Se presentó una breve sinopsis de las pautas canadienses<br />
recién diseñadas y publicadas sobre el tratamiento de la<br />
psoriasis en placa (Papp y cols. J Cutan Med Surg. 2011).<br />
Se publicó recientemente una versión actualizada de las<br />
pautas después de una revisión por el National <strong>Psoriasis</strong><br />
Foundation Medical Board, con secciones sobre niños,<br />
pacientes embarazadas y lactantes, ancianos, pacientes<br />
infectados por el virus de la hepatitis B o C, pacientes<br />
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana<br />
y pacientes con neoplasias malignas. También contiene<br />
secciones sobre cirugía electiva y vacunaciones antes<br />
y durante el tratamiento anti-TNF (Hsu y cols., Arch<br />
Dermatol. <strong>2012</strong>).<br />
El Dr. Alan Menter de Dallas dio una excelente<br />
presentación sobre la psoriasis y su tratamiento, que<br />
incluyó una sección sobre terapias biológicas. Se compartió<br />
una amplia experiencia personal en el tratamiento de<br />
casos difíciles, respaldada con tendencias actuales y<br />
experiencias de diversos centros internacionales. Se<br />
debatió el asunto de la eficacia de las terapias biológicas<br />
en pacientes obesos y el Dr. Menter expuso sus<br />
experiencias respecto a la necesidad de aumentar las dosis<br />
—y, en algunos casos, la frecuencia— en el tratamiento de<br />
pacientes psoriásicos obesos. Por ejemplo, infliximab se<br />
ha estado administrando a una dosis de 8 mg/kg durante 6<br />
semanas en un grupo selecto de pacientes. Análogamente,<br />
adalimumab se administró a una dosis de 40 mg/semana<br />
como mantenimiento en algunos pacientes, y etanercept<br />
dos veces por semana en lugar de una dosis semanal.<br />
10 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
El asunto de las infecciones y vacunaciones con las terapias<br />
biológicas atrajo atención considerable. Infliximab<br />
puede atravesar la placenta, por lo que debe actuarse con<br />
precaución al administrar vacunas de virus vivos atenuados<br />
en bebés nacidos de pacientes que recibieron tratamiento<br />
con infliximab durante el embarazo. Una reciente comunicación<br />
de la FDA sobre seguridad de fármacos menciona<br />
tanto a la Listeria como a la Legionella como posibles infecciones<br />
que hay que vigilar durante el tratamiento anti-TNF.<br />
Etanercept:<br />
El Dr. Gottlieb presentó datos sobre la eficacia de adicionar<br />
metotrexato al etanercept en comparación con etanercept<br />
en monoterapia (P5381). Los resultados de los ensayos<br />
controlados aleatorizados mostraron que, en la semana<br />
24, el 77,3% de los pacientes que recibieron la politerapia<br />
alcanzaron una PASI de 75, en contraste con el 60,3% del<br />
grupo que recibió etanercept solo. Los pacientes inscritos<br />
en el ensayo recibieron etanercept en una dosis de 50 mg<br />
una vez por semana durante 12 semanas, luego la misma<br />
dosis por 12 semanas más.<br />
Adalimumab:<br />
Se presentaron datos sobre la eficacia y seguridad<br />
del retratamiento con adalimumab y la recidiva de la<br />
enfermedad posterior a la suspensión del tratamiento<br />
(Papp y cols. Br J Dermatol. 2011 y P4792). Los datos<br />
indicaron que los pacientes tratados con adalimumab que<br />
suspendieron su tratamiento y posteriormente recidivaron<br />
tenían buenas probabilidades de recuperar la eficacia clínica<br />
tras la reinstauración de adalimumab. Se presentaron<br />
datos sobre el uso de adalimumab para el tratamiento de<br />
psoriasis en placa de moderada a grave con afectación de<br />
las manos y los pies (Leonardi y cols. Arch Dermatol. 2011 y<br />
P4790/P5061). En un estudio multicéntrico llevado a cabo<br />
en Estados Unidos y Canadá, se asignó aleatoriamente a 72<br />
pacientes para recibir placebo o adalimumab en una dosis<br />
inicial de 80 mg, seguida de una dosis de 40 mg cada dos<br />
semanas a partir de la semana 1. Se empleó la puntuación<br />
de la evaluación global del médico para las manos y/o los<br />
pies (Physician’s Global Assessment of hands and /or feet,<br />
o hfPGA). En la semana 16, el 31 y el 4% de los pacientes<br />
asignados aleatoriamente a adalimumab y placebo,<br />
respectivamente, habían logrado una puntuación hfPGA de<br />
desaparición completa o casi completa de las lesiones. El<br />
80% de los que habían logrado una desaparición completa<br />
o casi completa en la semana 16 la había mantenido para<br />
la semana 28. Los acontecimientos adversos fueron<br />
generalmente entre leves y moderados en ambos grupos.<br />
Infliximab:<br />
Se presentaron datos sobre la eficacia y seguridad de<br />
infliximab en comparación con etanercept (Gottlieb y cols.<br />
J Am Acad Dermatol. 2011). Una proporción considerable<br />
de los pacientes (61,3%) que tuvieron una respuesta<br />
insuficiente a etanercept y que cambiaron a infliximab<br />
(n=215) lograron una puntuación PGA de desaparición total<br />
de lesiones (0) o lesiones mínimas (1). El estudio no reveló<br />
ningún efecto secundario inesperado ni problemas de<br />
seguridad relacionados con el uso de infliximab. También<br />
se presentaron datos sobre el fenómeno de reacciones<br />
graves a la infusión con infliximab (Steenholdt y cols.<br />
Aliment Pharmacol Ther. 2011). Entre los 315 pacientes<br />
tratados con infliximab en un hospital universitario de<br />
Dinamarca, el 8% sufrió reacciones graves agudas a la<br />
infusión que guardaron una fuerte asociación con el<br />
desarrollo de anticuerpos IgG anti-infliximab pero no<br />
con anticuerpos IgE. A pesar de esto, la ausencia de<br />
anticuerpos IgG anti-infliximab en pacientes que habían<br />
sido tratados previamente con infliximab no descartó la<br />
posibilidad de que aparecieran reacciones a la infusión.<br />
El riesgo fue especialmente elevado durante la segunda<br />
infusión. Un estudio prospectivo de cohortes en el que<br />
participaron 415 pacientes que recibieron un total de 2165<br />
infusiones de infliximab mostró que el uso concurrente<br />
de inmunosupresores se asoció a una tasa más baja de<br />
reacciones a la infusión, mientras que la premedicación<br />
con corticosteroides no tuvo ningún efecto en las mismas<br />
(Lee y cols. Aliment Pharmacol Ther. 2011). Además, el<br />
estudio reveló que, en pacientes sin antecedentes de<br />
reacciones considerables a las infusiones con infliximab,<br />
la infusión durante 1 hora es segura y no está asociada a<br />
ningún aumento en el riesgo de reacciones respecto a una<br />
infusión de 2 horas.<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
Ustekinumab:<br />
Los resultados de un estudio de cohortes retrospectivo,<br />
multicéntrico y de gran escala en el Reino Unido e<br />
Irlanda, en el que participaron 129 pacientes tratados<br />
con ustekinumab, mostraron que el tratamiento fue<br />
bien tolerado y eficaz y que solo produjo unos pocos<br />
acontecimientos adversos (Laws y cols. Br J Dermatol.<br />
<strong>2012</strong>). Se observó una respuesta PASI de 75 en el 29,4%<br />
(n=5/17) de los pacientes que pesaban de 90 a 100 kg<br />
tratados con la dosis estándar de 45 mg de ustekinumab;<br />
en contraste, la PASI de 75 se observó en 70,3, 71,4, 75,0<br />
y 55,6% para los grupos de pacientes que pesaban 110 kg, respectivamente. Los datos de<br />
seguridad con seguimiento de hasta 4 años indicaron<br />
que las tasas de cáncer de piel distinto de melanoma y de<br />
infección se mantuvieron estables, y que el riesgo no parece<br />
ser acumulativo (P4777 y P4931). Una actualización sobre<br />
la seguridad cardiovascular de ustekinumab realizada con<br />
datos combinados de ensayos en fase II/III con seguimiento<br />
de hasta 4 años indicó que las tasas de complicaciones<br />
cardiovasculares graves se mantienen bajas y son iguales<br />
o inferiores a las esperadas en otras poblaciones (P4932).<br />
Los análisis de 5 años de datos de seguridad se presentarán<br />
próximamente en la reunión de la European Academy of<br />
Dermatology and Venereology de este año.<br />
Seguridad:<br />
Se presentaron datos sobre el riesgo de hospitalización<br />
por infección en pacientes afectados por enfermedades<br />
autoinmunitarias que reciben tratamientos anti-TNF<br />
(Grijalva y cols. JAMA 2011). En una cohorte grande<br />
que incluyó a 10 484 pacientes con artritis reumatoide,<br />
2323 pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria<br />
y 3215 pacientes psoriásicos, los datos revelaron que la<br />
instauración del tratamiento anti-TNF no estuvo asociada<br />
a un aumento en el riesgo de hospitalizaciones por<br />
infección, en comparación con el tratamiento con terapias<br />
no biológicas. Se presentó una revisión sistemática y<br />
metaanálisis de los registros de estudios observacionales<br />
que examinan el riesgo de neoplasias malignas con<br />
tratamientos anti-TNF (Mariette y cols. Ann Rheum Dis<br />
2011). Los resultados de esta revisión mostraron que<br />
el tratamiento anti-TNF está asociado a un aumento<br />
general del riesgo de neoplasias malignas cutáneas,<br />
incluido el melanoma. El mayor riesgo de cáncer de piel<br />
distinto de melanoma fue 1,45 (IC del 95%: 1,15 a 1,76).<br />
La estimación combinada para el melanoma en los dos<br />
estudios fue 1,79 (IC del 95%: 0,92 a 2,67). Otro estudio<br />
que examinó la incidencia y factores de riesgo de cáncer<br />
de piel distinto de melanoma en una cohorte nacional<br />
de veteranos con artritis reumatoide mostró que los<br />
pacientes en tratamiento anti-TNF podrían presentar un<br />
mayor riesgo de desarrollar ese tipo de cáncer que los que<br />
reciben antirreumáticos modificadores de la enfermedad<br />
(Amari y cols. Rheumatology [Oxford] 2011). Los autores<br />
recomiendan realizar pruebas sistemáticas para detectar<br />
lesiones displásicas y cancerosas en pacientes que reciben<br />
tratamiento anti-TNF.<br />
En datos actualizados recientemente del British Society<br />
for Rheumatology Biologics Register sobre un total de<br />
11 798 pacientes con artritis reumatoide tratados con<br />
anti-TNF, en comparación con 3598 pacientes tratados<br />
con antirreumáticos modificadores de la enfermedad<br />
no biológicos, se reveló un riesgo más elevado, aunque<br />
bajo, de infecciones graves en el grupo tratado con<br />
anti-TNF, especialmente durante los primeros 6 meses<br />
de tratamiento (Galloway y cols. Rheumatology (Oxford)<br />
2011). El cociente de riesgos ajustado de infecciones<br />
graves en la cohorte que recibió anti-TNF fue 1,2 (IC del<br />
95%: 1,1 a 1,5). Es interesante notar que el riesgo no fue<br />
significativamente muy diferente entre las tres terapias<br />
biológicas anti-TNF (adalimumab, etanercept e infliximab).<br />
Los resultados de un registro francés nacional prospectivo<br />
de 3 años (RATIO), que describe el espectro de infecciones<br />
oportunistas distintas de la tuberculosis en pacientes que<br />
recibieron tratamiento anti-TNF, mostraron que el riesgo<br />
es más elevado con el uso de tratamiento monoclonal<br />
anti-TNF que con la terapia con receptor del TNF soluble<br />
(Salmon-Ceron y cols. Ann Rheum Dis. 2011). Es importante<br />
observar que la administración concomitante de dosis<br />
mayores de 10 mg/día de esteroides sistémicos tuvo una<br />
relación independiente con infecciones oportunistas.<br />
12 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
R E V I S I Ó N S O B R E L A P S O R I A S I S J U N I O D E 2 0 1 2<br />
V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
El tema de la cirugía electiva durante el tratamiento<br />
anti-TNF, que a menudo ha atraído mucha atención, fue<br />
un punto de discusión en la academia. Se presentaron<br />
datos recientes de un centro italiano en el que participaron<br />
114 pacientes que recibían tratamiento anti-TNF por<br />
enfermedad intestinal inflamatoria y que se sometieron<br />
a cirugía abdominal (Rizzo y cols., Int J Colorectal Dis.<br />
2011). El estudio mostró que la tasa global de infección<br />
postoperatoria fue 15% y considerablemente más elevada<br />
en pacientes que reciben concomitantemente altas dosis<br />
de corticosteroides sistémicos (50 frente a 11%). No se<br />
observaron aumentos en las tasas de complicaciones<br />
postoperatorias. En la actualidad, las pruebas sugieren<br />
que el uso concomitante del tratamiento anti-TNF y los<br />
corticosteroides sistémicos está asociado a una mayor<br />
tasa de infecciones en general y, por consiguiente, ha de<br />
vigilarse estrechamente a estos pacientes.<br />
Se presentaron datos sobre el desenlace de 130 embarazos<br />
durante tratamientos anti-TNF, recopilados del British<br />
Society of Rheumatology Biologics Register (Verstappen<br />
y cols. Ann Rheum Dis. 2011). Se comunicaron 88 nacidos<br />
vivos de un total de 130 embarazos en pacientes que<br />
recibieron tratamiento anti-TNF antes o durante la<br />
gestación. La tasa de aborto espontáneo fue máxima<br />
entre pacientes que estaban expuestas al anti-TNF<br />
en el momento de la concepción (con metotrexato/<br />
leflunomida al 33% y sin metotrexato/leflunomida al 24%).<br />
En contraste, la tasa de aborto espontáneo de las mujeres<br />
con exposición previa a los tratamientos anti-TNF fue 17%,<br />
en comparación con 10% en el grupo control. Se realizaron<br />
10 abortos. Aunque otros datos recientes mostraron<br />
un perfil general favorable para la administración de<br />
tratamientos anti-TNF durante el embarazo, no pueden<br />
sacarse conclusiones firmes sobre la seguridad de estos<br />
fármacos en mujeres gestantes. La recomendación y el<br />
consenso generales es que deben evitarse estos fármacos<br />
en el momento de la concepción.<br />
Genética:<br />
El Dr. W. Liao explicó con elocuencia el vínculo entre la<br />
genética y la psoriasis. Asimismo se explicó el concepto<br />
de la psoriasis como una enfermedad compleja con<br />
interacción entre los genes y el medio ambiente en las<br />
personas predispuestas. Ya se sabía de la existencia del<br />
vínculo con la genética, dado el mayor riesgo individual de<br />
sufrir psoriasis en los hijos de padres con la enfermedad.<br />
Hasta la fecha se han vinculado a la psoriasis más de 20<br />
genes de susceptibilidad a través de estudios tradicionales<br />
de análisis de ligamiento, estudios de asociación y el<br />
uso más reciente de estudios de asociación del genoma<br />
completo. Se destacó la importancia de las variantes del<br />
número de copias en la patogenia de la psoriasis a través<br />
de mutaciones génicas inherentes al funcionamiento de<br />
la barrera epidérmica (LCE y β-defensina). Se sabe que el<br />
grupo actual de genes responsables de la psoriasis afecta<br />
vías específicas asociadas a inflamación, angiogénesis<br />
y diferenciación epidérmica como las vías del NFĸB e<br />
IL-23. En estudios muy recientes se ha encontrado un<br />
nuevo gen —CARD14— implicado en la patogenia de la<br />
psoriasis (Jordan y cols. Am J Hum Genet. <strong>2012</strong>). Se cree<br />
que este gen corresponde al locus PSORS2 previamente<br />
identificado.<br />
Se presentaron novedosos hallazgos que vinculan a la<br />
psoriasis pustulosa generalizada con la deficiencia del<br />
antagonista del receptor de la IL-36. La secuenciación<br />
directa y el mapeo de homocigotos en 9 familias tunecinas<br />
multiplex con psoriasis pustulosa generalizada recesiva<br />
autosómica mostraron una mutación homocigota de<br />
cambio de aminoácido en IL-36RN, codificando un<br />
antagonista del receptor de IL-36 que actúa como citocina<br />
antiinflamatoria (Marrakchi y cols. N Engl J Med 2011).<br />
Otro estudio identificó una mutación similar en pacientes<br />
con psoriasis pustulosa generalizada y postuló que la<br />
pérdida de funcionalidad del IL-36RN actúa como la<br />
base genética de la enfermedad y destaca el potencial<br />
de la señalización de IL-1 como posible blanco de la<br />
intervención terapéutica (Onoufriadis A y cols. Am J Hum<br />
Genet. 2011). El Dr. Liao concluyó diciendo que la medicina<br />
personalizada, un concepto presentado también por<br />
el Dr. A. Menter, dictaminará el rumbo de los futuros<br />
tratamientos en la psoriasis así como en la medicina en<br />
general. Los marcadores farmacogenómicos individuales<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
del metabolismo de fármacos podrían revolucionar el<br />
tratamiento de los pacientes psoriásicos.<br />
Tratamientos sistémicos:<br />
Metotrexato: Se presentaron datos sobre la eficacia<br />
del metotrexato en comparación con infliximab en los<br />
pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave. Los<br />
resultados provinieron de un ensayo abierto, aleatorizado<br />
activamente controlado (RESTORE1) en el que se<br />
comparó la eficacia y seguridad de infliximab con las del<br />
metotrexato (Barker y cols. Br J Dermatol. 2011). Se asignó<br />
aleatoriamente a pacientes que nunca habían recibido<br />
metotrexato (n = 868) en una proporción 3:1 para recibir<br />
infliximab en una dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2, 6,<br />
14 y 22 o metotrexato en una dosis de 15 mg/semana con<br />
un aumento de dosis a 20 mg en la semana 6 si la respuesta<br />
PASI era menor del 25%. Una proporción significativamente<br />
mayor de pacientes tratados con infliximab (508/653,<br />
78% que de los tratados con metotrexato (90/215, 42%)<br />
alcanzó una PASI de 75. En general, los dos grupos<br />
sufrieron acontecimientos adversos similares; sin<br />
embargo, la incidencia de acontecimientos adversos<br />
graves e intensos fue ligeramente mayor en los del grupo<br />
tratado con infliximab. Además, infliximab fue eficaz en<br />
pacientes resistentes al metotrexato que cambiaron a<br />
infliximab durante el estudio. El metotrexato se administra<br />
comúnmente en el tratamiento de la psoriasis crónica en<br />
placa y aún se considera el tratamiento sistémico estándar<br />
de primera línea para la enfermedad. Un reciente análisis<br />
farmacoeconómico de tratamientos para la psoriasis grave<br />
indicó que el metotrexato era el más económico para<br />
pacientes que lograron una PASI de 75, lo que lo hace muy<br />
rentable para esta enfermedad (Staidle y cols. Expert Opin<br />
Pharmacother. 2011).<br />
Acitretina:<br />
Se presentaron datos sobre el riesgo de fracturas con<br />
análogos de la vitamina A (Vestergaard y cols. Arch<br />
Dermatol. 2010). Los resultados de un estudio de casos y<br />
controles de un registro nacional que incluyó a un total<br />
de 124 655 pacientes con fracturas y 373 962 emparejados<br />
por edad y sexo no mostraron ninguna tendencia en los<br />
riesgos de fracturas durante el tratamiento con análogos<br />
de la vitamina A. Los resultados no cambiaron cuando<br />
se analizaron en función de los pacientes que usaban<br />
acitretina; por lo tanto, los autores concluyeron que el<br />
uso de acitretina no está asociado a un mayor riesgo de<br />
fracturas.<br />
Tratamientos futuros:<br />
Un novedoso anticuerpo monoclonal anti-IL-17<br />
(ixekizumab) se sometió recientemente a ensayo clínico.<br />
En un ensayo fase II, doble ciego y controlado con placebo,<br />
se asignó aleatoriamente a un total de 142 pacientes<br />
con psoriasis en placa de moderada a grave a recibir<br />
inyecciones subcutáneas de ixekizumab en dosis de 10, 25,<br />
75 ó 150 mg o placebo (Leonardi y cols. N Engl J Med <strong>2012</strong>).<br />
Al cabo de 12 semanas, el porcentaje de pacientes cuya<br />
puntuación PASI había bajado en un 75% como mínimo fue<br />
significativamente mayor en los que recibieron ixekizumab<br />
(salvo la dosis mínima, 10 mg) —150 mg (82,1%), 75 mg<br />
(82,8%) y 25 mg (76,7%)— que en los tratados con placebo<br />
(7,7%). Análogamente, se logró una reducción del 100% en<br />
la puntuación PASI en un número significativamente mayor<br />
de los pacientes que recibieron 150 mg (39,3%) y 75 mg<br />
(37,9%) que en los tratados con placebo (0%). En apenas 1<br />
semana se notaron diferencias significativas, que pudieron<br />
mantenerse hasta las 20 semanas.<br />
Se presentaron los resultados de un ensayo fase II<br />
aleatorizado y controlado con placebo de certolizumab<br />
PEGilado (Reich y cols. Br J Dermatol. <strong>2012</strong>). El<br />
certolizumab pegol es un fármaco anti-TNF PEGilado. En<br />
el estudio, 176 pacientes con psoriasis entre moderada<br />
y grave recibieron placebo o certolizumab 400 mg en la<br />
semana 0 y luego placebo o certolizumab (200 ó 400 mg)<br />
cada dos semanas hasta la semana 10. Se logró una PASI<br />
de 75 en 44/59 (74,6%), 48/58 (82,8%) y 4/59 (6,8%) de los<br />
pacientes en los grupos tratados con certolizumab 200,<br />
certolizumab 400 mg y placebo, respectivamente. Se<br />
alcanzó una puntuación PGA de desaparición total o casi<br />
total de lesiones en el 52,5, 72,4 y 1,7%, respectivamente.<br />
Estos datos muestran que el certolizumab mejora<br />
14 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AVANCES CIENTÍFICOS DE LA AAD: SAN DIEGO <strong>2012</strong><br />
significativamente la psoriasis para la semana 12 del<br />
tratamiento.<br />
Se presentaron datos de eficacia del novedoso tratamiento<br />
con brodalumab (AMG 827) (Papp y cols. Br J Dermatol.<br />
<strong>2012</strong> y P5414). Brodalumab es un anticuerpo monoclonal<br />
humanizado que bloquea el IL-17R. El ensayo constó de 198<br />
pacientes que fueron asignados aleatoriamente a recibir<br />
brodalumab (70, 140 ó 210 mg el día 1 y las semanas 1, 2,<br />
4, 6, 8 y 10, o 280 mg mensuales) o placebo. El principal<br />
criterio de evaluación fue el porcentaje de mejora en la<br />
semana 12 respecto a la PASI basal. Los resultados en<br />
la semana 12 mostraron que las medias de las mejoras<br />
porcentuales en la puntuación PASI fueron 45% en<br />
pacientes que recibieron 70 mg de brodalumab; 85,9%<br />
en los que recibieron 140 mg; 86,3% en los que recibieron<br />
210 mg; 76,0% en los que recibieron 280 mg, y 16,0% en<br />
los que recibieron placebo. Se comunicaron dos casos de<br />
neutropenia de grado 3 en el grupo tratado con 210 mg de<br />
brodalumab. Los acontecimientos adversos comunicados<br />
con mayor frecuencia para todos grupos tratados con<br />
brodalumab fueron nasofaringitis (8%), infección de las<br />
vías respiratorias superiores (8%) y eritema en el lugar de la<br />
inyección (6%).<br />
Apremilast, una novedosa molécula pequeña que se<br />
dirige selectivamente a la isoforma 4 de fosfodiesterasas<br />
(PDE4) y así aumenta el AMPc, que modula los mediadores<br />
inflamatorios, ha revelado resultados prometedores en<br />
el tratamiento de la psoriasis ungueal. Los resultados<br />
de un estudio fase IIb en 352 pacientes con psoriasis<br />
ungueal mostraron mejoras en la puntuación NAPSI<br />
en la semana 16 (P5559). Los pacientes que recibieron<br />
la dosis más elevada (50 mg) mostraron una mejor<br />
respuesta. Apremilast ha demostrado ser muy eficaz en<br />
el tratamiento de la psoriasis en placa, y los datos acerca<br />
de su eficacia se han presentado en reuniones anteriores<br />
(Gottlieb y cols. Curr Med Res Opin. 2008).<br />
También atrajeron el interés de muchos en la academia<br />
futuros tratamientos novedosos para la artritis psoriásica.<br />
Se presentaron los datos de un ensayo fase II doble<br />
ciego y controlado con placebo sobre abatacept (Mease<br />
y cols. Arthritis Rheum 2011). El fármaco se administra<br />
actualmente en la artritis reumatoide y juvenil y es un<br />
modulador selectivo de coestimulación de linfocitos T.<br />
Un total de 170 pacientes con artritis psoriásica que en el<br />
pasado habían recibido antirreumáticos modificadores<br />
de la enfermedad, incluso fármacos anti-TNF, fueron<br />
asignados aleatoriamente a recibir placebo o abatacept<br />
en dosis 3 mg/kg, 10 mg/kg o 30/10 mg/kg (dos dosis<br />
iniciales de 30 mg/kg, seguidas de 10 mg/kg) los días 1, 15<br />
y 29, y posteriormente una vez cada 28 días. El criterio<br />
principal de evaluación fue la mejora del 20% (respuesta<br />
ACR20) del American College of Rheumatology para el<br />
día 169. Otros criterios de evaluación importantes fueron<br />
las puntuaciones de erosión articular, osteítis y sinovitis<br />
determinadas por imágenes de resonancia magnética<br />
(RM). Los resultados mostraron que la proporción de<br />
pacientes que alcanzaron una respuesta ACR20 fueron 19,<br />
33, 48 y 42% en los grupos tratados con placebo, abatacept<br />
3 mg/kg, abatacept 10 mg/kg y abatacept 30/10 mg/kg,<br />
respectivamente. En comparación con el placebo, las<br />
mejoras fueron significativamente mayores para los grupos<br />
tratados con abatacept 10 y 30/10 mg/kg, pero no para el<br />
grupo que recibió 3 mg/kg. Los perfiles de seguridad de<br />
los grupos de tratamiento fueron similares. Los resultados<br />
muestran que la dosis empleada actualmente de 10 mg/<br />
kg en la artritis reumatoide podría ser una opción de<br />
tratamiento eficaz en la artritis psoriásica.<br />
Un novedoso tratamiento dirigido selectivamente a<br />
la IL-17A, una citocina que está presente en mayores<br />
concentraciones en los pacientes psoriásicos, está<br />
produciendo resultados prometedores en el tratamiento<br />
de psoriasis en placa de moderada a grave (P5463 y<br />
P5393). Secukinumab es un anticuerpo totalmente<br />
humano neutralizante de la IL-17A que se administra en<br />
inyecciones subcutáneas. Se realizó un estudio fase II<br />
controlado con placebo de 404 pacientes que fueron<br />
asignados aleatoriamente a recibir placebo o secukinumab<br />
en uno de estos tres esquemas: “único” (en la semana<br />
0), “temprano” (en las semanas 1, 2, 4) y “mensual” (en<br />
Continúa en la pág. 18<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
NOTICIAS DEL <strong>IPC</strong><br />
Artículos publicados recientemente<br />
Long-Term Management of Scalp <strong>Psoriasis</strong>:<br />
Perspectives from the <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong>.<br />
(<strong>2012</strong>)<br />
Knud Kragballe, MD, Alan Menter, MD, PhD, Mark<br />
Lebwohl, MD, Paul W. Tebbey, PhD and Peter C.M. van de<br />
Kerkhof, MD, PhD for the <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong>. J.<br />
Dermatological Treatment. Publicado en Internet el 28 de<br />
marzo de <strong>2012</strong>.<br />
Resumen:<br />
El cuero cabelludo es una zona bien conocida de<br />
predilección de la psoriasis. Los datos epidemiológicos<br />
sobre las diversas manifestaciones de la psoriasis en el<br />
cuero cabelludo y su manejo terapéutico son escasos.<br />
Entender el curso natural de la psoriasis del cuero<br />
cabelludo es importante para su manejo terapéutico.<br />
En más del 25% de los pacientes, la psoriasis del cuero<br />
cabelludo es la primera señal del estado psoriásico. Sin<br />
embargo, pocos de los tratamientos que se administran<br />
actualmente para la psoriasis del cuero cabelludo han sido<br />
evaluados para determinar su eficacia en el contexto de<br />
estudios clínicos bien diseñados y bien controlados. La<br />
carencia de datos comparativos impide la interpretación<br />
de los resultados a partir de estudios de la psoriasis del<br />
cuero cabelludo. Existe una ausencia de estudios a largo<br />
plazo sobre la eficacia y seguridad de tratamientos del<br />
cuero cabelludo. Asimismo, en general los estudios clínicos<br />
no incluyen el efecto en la calidad de vida o mecanismos<br />
para mejorar el cumplimiento terapéutico, lo cual<br />
obstaculiza el manejo óptimo del paciente a largo plazo. En<br />
consecuencia, este informe evaluará los datos disponibles<br />
y los factores asociados que deben considerarse en<br />
el desarrollo de un paradigma de tratamiento para el<br />
manejo a largo plazo del paciente con psoriasis del cuero<br />
cabelludo.<br />
Biopharmaceuticals and Biosimilars in <strong>Psoriasis</strong>:<br />
What the Dermatologist Needs to Know. (<strong>2012</strong>)<br />
B.E. Strober, K. Armour, R. Romiti, C. Smith, P.W. Tebbey,<br />
A. Menter and C. Leonardi, en nombre del <strong>International</strong><br />
<strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong>. Journal of the American Academy of<br />
Dermatology. 66 (2)317-322.<br />
Resumen:<br />
La irrupción de formas biosimilares de tratamientos<br />
biofarmacéuticos para la psoriasis y otros trastornos<br />
inmunomediados ha despertado un interés considerable.<br />
Aunque los dermatólogos están acostumbrados a recurrir<br />
a una amplia gama de fármacos tópicos genéricos, es<br />
necesario reconocer las diferencias fundamentales<br />
entre el medicamento original (es decir, de marca) y el<br />
genérico o biosimilar para optimizar el tratamiento y<br />
los cuidados del paciente. En esta revisión resumimos<br />
el estado actual de la tecnología en lo referente a la<br />
inminente introducción de los fármacos biosimilares en el<br />
campo de la dermatología. Los biosimilares representan<br />
importantes intervenciones que son menos costosas y,<br />
por ende, ofrecen el potencial de beneficiar a un gran<br />
número de pacientes que actualmente no tienen los<br />
medios para acceder a estos tratamientos. Sin embargo,<br />
el desarrollo de biosimilares no es equivalente al de los<br />
tratamientos genéricos con moléculas pequeñas, a causa<br />
de las diferencias en la estructura molecular y los procesos<br />
de elaboración. Las pautas normativas planificadas y la<br />
ruta para la aprobación quizás no engloben todas estas<br />
diferencias potencialmente importantes, lo cual puede<br />
tener relevancia clínica tanto para el médico como para el<br />
paciente. En consecuencia, hemos identificado una serie<br />
de asuntos importantes que deben tomarse en cuenta<br />
para respaldar el potencial completo de los biosimilares<br />
en el tratamiento de la psoriasis, es decir, el mayor acceso<br />
al tratamiento adecuado para la población psoriásica<br />
alrededor del mundo.<br />
16 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
R E V I S I Ó N S O B R E L A P S O R I A S I S J U N I O D E 2 0 1 2<br />
V O L . 8 , N . ° 1<br />
NOTICIAS DEL <strong>IPC</strong><br />
Nuevos miembros del <strong>IPC</strong><br />
La Junta Directiva del <strong>IPC</strong> tiene el gusto de anunciar el<br />
nombramiento de 17 nuevos consejeros. Estos nuevos<br />
consejeros contribuirán a ampliar la diversidad de<br />
conocimientos que hacen del <strong>IPC</strong> la principal organización<br />
dedicada a aumentar el conocimiento de la psoriasis y<br />
mejorar el cuidado de los pacientes que la sufren.<br />
Los nuevos consejeros son:<br />
Profesor Matthias Augustin, Alemania<br />
Dr. Marc Bourcier, Canadá<br />
Dr. Elke MGJ de Jong, Países Bajos<br />
Profesor Giampiero Girolomoni, Italia<br />
Dr. Wayne Gulliver, Canadá<br />
Dr. Brian Kirby, Irlanda<br />
Dr. Luigi Naldi, Italia<br />
Dr. Alexander Nast, Alemania<br />
Dr. Tony Ormerod, Reino Unido<br />
Dr. Carle Paul, Francia<br />
Dr. Luis Puig Sanz, España<br />
Profesor Kristian Reich, Alemania<br />
Profesor Nick Reynolds, Reino Unido<br />
Dr. Robert Sabat, Alemania<br />
Dra. Marieke B. Seyger, Países Bajos<br />
Dr. Colin Theng, Singapur<br />
Profesor Claus Zachariae, Dinamarca<br />
El <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong><br />
convoca esfuerzos colaborativos para<br />
completar el mapa genético de la<br />
psoriasis<br />
El <strong>IPC</strong> convocó un taller en noviembre de 2011 en<br />
Montreal, Canadá para ampliar el entendimiento de la<br />
base genética de la psoriasis. El taller incluyó a grupos<br />
de los laboratorios de investigación genética de los<br />
profesores Goncalo Abecasis (Universidad of Michigan,<br />
EE. UU.); Richard Trembath (King’s College, Londres, RU);<br />
J.T. Elder (Universidad of Michigan, EE. UU.); Andre Reis<br />
(Universidad de Erlangen-Nuremburg, Alemania); Andre<br />
Franke (Universidad Christian-Albrechts, Kiel, Alemania)<br />
y Anne Bowcock (Universidad de Washington, St Louis,<br />
EE. UU.). También asistieron los dermatólogos Herve<br />
Bachelez (Hospital Saint-Louis, París, Francia), Wolfram<br />
Sterry, (Universidad de Charité, Berlín, Alemania); Alexa<br />
Kimball, (Hospital General de Massachusetts, Boston,<br />
EE. UU.) y Craig Leonardi (Universidad de St Louis,<br />
EE. UU.).<br />
Se espera que la colaboración siente las bases de<br />
innovadoras estrategias terapéuticas y defina la respuesta<br />
terapéutica a los tratamientos en pacientes psoriásicos<br />
específicos, tendiendo un puente entre el genotipo y el<br />
fenotipo de la enfermedad. El profesor Jonathan Barker<br />
del Instituto de Dermatología St. John’s, King’s College,<br />
Londres, RU y miembro de la junta del <strong>IPC</strong> facilitará la<br />
iniciativa. “Hemos presenciado enormes adelantos en el<br />
entendimiento de la base hereditaria de la psoriasis. Sin<br />
embargo, solo vamos por la mitad en lo que se refiere<br />
a clarificar el efecto genético. Para completar el mapa<br />
genético, necesitamos que los principales grupos de<br />
alrededor del mundo se sumen a la iniciativa”.<br />
Se ha aceptado un manuscrito del taller para su<br />
publicación en el British Journal of Dermatology. Además,<br />
el <strong>IPC</strong> emprenderá un gran esfuerzo este año con el fin de<br />
recaudar fondos por la cantidad de 1,1 millones de dólares,<br />
destinados a financiar la compra de los chips necesarios<br />
para completar el mapa genético.<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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NOTICIAS DEL <strong>IPC</strong><br />
Programa Conozca a los expertos del<br />
<strong>IPC</strong> | Hawai<br />
El <strong>IPC</strong> celebró su programa de aprendizaje por casos<br />
“Conozca a los expertos” en la 65.a reunión anual de<br />
dermatología clínica que tuvo lugar en Maui, Hawai el 15<br />
de enero de <strong>2012</strong>. El profesorado constó de los siguientes<br />
consejeros del <strong>IPC</strong>: Craig Leonardi, MD, St. Louis; Alice<br />
Gottlieb, MD, PhD, Boston; Mark Lebwohl, MD, Nueva<br />
York; y David Pariser, M.D., Norfolk. El panel presentó<br />
casos difíciles de psoriasis que abarcaron la artritis<br />
psoriásica, el embarazo y pacientes pediátricos. Más de 150<br />
médicos asistieron a este programa interactivo y tuvieron<br />
la oportunidad de hacerle preguntas al panel y analizar<br />
situaciones difíciles que han encarado al tratar a pacientes<br />
psoriásicos.<br />
Se lanza el nuevo sitio web del <strong>IPC</strong><br />
El <strong>IPC</strong> ha lanzado su nuevo sitio web para facilitar el acceso<br />
a sus recursos, tales como la biblioteca de imágenes de<br />
psoriasis, difusiones educativas por Internet y la Revisión<br />
del <strong>IPC</strong> sobre la psoriasis. Además, el nuevo sitio web<br />
permitirá que el <strong>IPC</strong> promueva mejor a sus consejeros<br />
mediante la adición de nuevas funciones, entre ellas una<br />
lista de las publicaciones más recientes de los consejeros<br />
sobre la psoriasis.<br />
Visite www.psoriasiscouncil.org y cree una cuenta para<br />
tener acceso a herramientas educativas y otros recursos.<br />
Drs. Leonardi, Pariser, Lebwohl y Gottlieb.<br />
Continúa de la pág. 15<br />
las semanas 0, 4, 8). El principal criterio de evaluación fue<br />
una PASI de 75 en la semana 12. Después de las primeras<br />
12 semanas (período de inducción), los pacientes que<br />
lograron una respuesta PASI de 75 fueron asignados<br />
aleatoriamente a uno de dos esquemas de mantenimiento:<br />
el esquema con intervalo de tiempo fijo (n=65 pacientes<br />
recibieron secukinumab 150 mg las semanas 12 y 24) o<br />
el esquema con tratamiento al inicio de la recaída (n=67<br />
pacientes recibieron secukinumab 150 mg en las visitas en<br />
las que se observó el inicio de una recaída). En la semana<br />
12, los esquemas de inducción “temprano” y “mensual”<br />
lograron respuestas PASI de 75 estadísticamente más altas<br />
que el placebo (55 y 42% frente a 2%). Las respuestas PASI<br />
de 90 fueron significativamente mayores en los grupos<br />
“temprano” y “mensual” que en el grupo placebo (32 y<br />
17% frente a 2%) en la semana 12. Al cabo de 12 semanas de<br />
tratamiento de mantenimiento, el 71% de los sujetos del<br />
esquema de intervalo fijo mostraban una respuesta PASI<br />
de 75. Los resultados sugieren que secukinumab podría ser<br />
eficaz en el tratamiento de la psoriasis en placa.<br />
18 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
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NOTICIAS DEL <strong>IPC</strong><br />
Discusión inaugural de los consejeros<br />
del <strong>IPC</strong><br />
En diciembre de 2011, el <strong>IPC</strong> tuvo el agrado de celebrar<br />
su reunión inaugural para sus consejeros adjunta al “6th<br />
<strong>International</strong> Congress: <strong>Psoriasis</strong>, From Gene to Clinic”<br />
en Londres, RU. El foro, que contó con la asistencia de<br />
25 consejeros del <strong>IPC</strong>, ofreció una oportunidad para<br />
hablar de los últimos adelantos médicos en la psoriasis<br />
así como para definir la estrategia y el enfoque del <strong>IPC</strong><br />
para el futuro cercano. Los temas de discusión variaron<br />
desde genética hasta la familia IL-1 de citocinas y el código<br />
ICD11 para la psoriasis. En su discusión de la familia de<br />
IL-1, el profesor Herve Bachelez (Hospital Universitario de<br />
Saint-Louis, París, Francia) describió la identificación de<br />
mutaciones conservadas en el gen IL-36RN (IL-1F5) que<br />
dan lugar a la psoriasis pustulosa generalizada. IL-36RN<br />
codifica un antagonista de la estimulación de IL-36 de<br />
otros mediadores de inflamación como IL-8. Aunque no<br />
se observó ninguna mutación en el gen IL-36RN de la<br />
psoriasis vulgar, el profesor Bachelez indicó que la vía<br />
IL36/IL36R es uno de los circuitos inmunitarios innatos<br />
que contribuye a la cascada inflamatoria causante de la<br />
patogenia. La Dra. Alexa Boer Kimball (Hospital General<br />
de Massachusetts, Boston, EE. UU.) indicó que, en lo<br />
que respecta a la farmacogenómica, nos encontramos<br />
en un momento crucial y posiblemente al borde de<br />
profundos avances en las ciencias médicas. La creciente<br />
Profesores Iverson, Bachelez y Prinz.<br />
incorporación de la genómica en los ensayos clínicos<br />
ayudará a predecir los pacientes que responderán a un<br />
tratamiento o que sufrirán efectos adversos. La Dra.<br />
Kimball ilustró una diversidad de estudios de casos<br />
para indicar cómo podrían optimizarse los tratamientos<br />
dirigidos mediante la farmacogenómica. El Dr. Robert<br />
Chalmers (Salford Royal Hospital, Manchester, RU) en<br />
nombre del profesor Michael Weichenthal (Universitäts-<br />
Hautklinik, Kiel, Alemania) expuso una actualización<br />
del estado de los progresos hacia el desarrollo de la<br />
clasificación ICD11 para la psoriasis. Los consejeros del <strong>IPC</strong><br />
habían presentado comentarios sobre una versión anterior<br />
de la clasificación en mayo de 2011. Las áreas de discusión<br />
abarcaron temas como gravedad de la enfermedad,<br />
fenotipo y comorbilidades.<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
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V O L . 8 , N . ° 1<br />
AGRADECIMIENTOS Y APOYO FINANCIERO<br />
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención<br />
El <strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong> es una organización mundial sin fines de lucro<br />
dirigida por dermatólogos y dedicada a la innovación en todas las variantes de la<br />
psoriasis a través de la educación, la investigación y el tratamiento.<br />
Nuestra meta es aumentar los conocimientos científicos y ofrecer la mejor atención<br />
a todos los pacientes que sufren psoriasis.<br />
REVISIÓN DEL <strong>IPC</strong> SOBRE<br />
LA PSORIASIS<br />
Coeditores<br />
Profesor Arnon D. Cohen, Tel Aviv, Israel<br />
Profesor Charles Lynde, Ontario, Canadá<br />
Redactores<br />
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.<br />
Firas Al-Niaimi, MSc, MRCP.<br />
MIEMBROS CORPORATIVOS,<br />
<strong>2012</strong><br />
Chairman’s <strong>Council</strong><br />
Abbott<br />
Trustee’s <strong>Council</strong><br />
Amgen<br />
Celgene Corporation<br />
Eli Lilly and Company<br />
Galderma<br />
Pfi zer<br />
President’s <strong>Council</strong><br />
Janssen Global Services, LLC<br />
Leo Pharma<br />
Novartis<br />
Sandoz Biopharmaceuticals<br />
Stiefel, a GSK company<br />
Los miembros corporativos aportan<br />
fondos sin restricción para apoyar la<br />
misión general del <strong>IPC</strong>.<br />
AGRADECIMIENTOS<br />
<strong>IPC</strong> agradece a los coeditores de este ejemplar, profesor Charles Lynde<br />
de Ontario, Canadá y profesor Arnon Cohen de Tel Aviv, Israel por sus<br />
contribuciones a la edición de junio de <strong>2012</strong> de la Revisión del <strong>IPC</strong> sobre la<br />
psoriasis.<br />
DECLARACIONES SOBRE EL PERSONAL DOCENTE<br />
El profesor Lynde ha recibido subvenciones y apoyo financiero de Abbott,<br />
Amgen, Janssen, Leo y Celgene. También ha actuado en comités de asesores<br />
para Abbott, Amgen y Janssen, y como asesor/conferenciante para Abbott,<br />
Amgen, Janssen y Leo.<br />
El profesor Cohen ha recibido honorarios de ETWAL, MSD, Lucid y Janssen.<br />
El Dr. Firas Al-Niaimi no ha recibido remuneración como conferenciante o asesor<br />
de ninguna empresa farmacéutica.<br />
APOYO CORPORATIVO<br />
<strong>IPC</strong> agradece a Abbott Latin America por su generoso apoyo de nuestra<br />
organización y las subvenciones específicas que aportaron para la publicación<br />
del boletín Revisión del <strong>IPC</strong> sobre la psoriasis en español y portugués. Esta<br />
publicación ha sido desarrollada conforme a la política de planificación de<br />
programas del <strong>IPC</strong>; nuestros patrocinadores no tienen ningún control sobre el<br />
contenido o los artículos seleccionados para su revisión.<br />
<strong>International</strong> <strong>Psoriasis</strong> <strong>Council</strong><br />
1034 S. Brentwood Blvd., Suite 600<br />
St. Louis, Missouri EE. UU. 63117<br />
Tel 972.861.0503<br />
Fax 214.242.3391<br />
www.psoriasiscouncil.org