Temas de Actualidad para Mejorar la Asistencia TCCC Perfomance ...

Tactical Combat Casualty Care
7 Septiembre 2012
Temas de Actualidad para Mejorar la
Asistencia

Lecciones TCCC aprendidas
en Irak y Afganistán
• Informes semanales de las Telecoferencias de Trauma semanales del
Joint Trauma System (JTS) – Cada jueves por la mañana
• Conferencia a nivel mundial para discutir sobre cada herido
grave ocurrido ingresado en un hospital de Nivel III en la
semana.
• Informes médicos publicados.
• Informes de la Oficina del
Examinador Médico de las
Fuerzas Armadas.
· Feedback de doctores,
corpsmen, médicos,
y PJs.
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Sobrecategorización de
CAT A en las
Evacuaciones

Categorías de Evacuación Estándar
NATO/ISAF
Fuerza de Asistencia de Seguridad
Internacional
SOP #312:
• Para operaciones realizadas en Afganistán
• Siguen la doctrina NATO/OTAN
• Especifican tres categorías pra la evacuación
de heridos :
• A - Urgente
• B - Prioritaria
• C - Rutina

Categorías de Evacuación Estándar
NATO/ISAF
• CAT A – Urgente (se trata de una lesión
crítica, de riesgo vital)
• Lesiones significativas producidas por ataques de IED
a pie
• Lesiones por arma de fuego o por metralla en el tórax,
abdomen o pelvis
• Cualquier herido con compromiso en la vía aérea
• Cualquier herido que este sufriendo una dificultad
respiratoria
• Herido inconsciente

Categorías de Evacuación Estándar
NATO/ISAF
• CAT A – Urgente (continuación)
• Herido con lesión de columna conocida o
sospechada
• Herido en shock
• Herido con hemorragia difícil de controlar
• Lesión Cerebral Traumática (TBI)
moderada/Severa
• Quemaduras superiores al 20% del Total de la
Superficie Corporal

Categorías de Evacuación Estándar
NATO/ISAF
• CAT B – Prioritaria (lesiones graves)
• Fractura abierta aislada de extremidad con
sangrado controlado
• Cualquier herido con un torniquete colocado
• Lesiones penetrantes u otro tipo de lesiones serias
en ojo
• Lesión significativa de tejidos blandos sin
sangrado masivo
• Lesión en extremidad con pulsos distales ausentes
• Quemaduras en 10-20% del Total de la Superficie
Corporal

Categorías de Evacuación Estándar
NATO/ISAF
• CAT C – Rutina (lesiones de leves a
moderadas)
• Conmoción [Lesión Cerebral Traumática (TBI) leve]
• Herida por arma de fuego en extremidad- sangrado
controlado con torniquete
• Lesiones menores de tejidos blandos por metralla
• Fractura cerrada con pulsos distales intactos
• Quemaduras del < 10% del Total de la Superfice
Corporal

Entrenamiento

Entrenar a TODOS los
Combatientes en el TCCC
• Los mandos de los diferentes escalafones tienen la
responsabilidad de desarrollar un programa de
entrenamiento TCCC efectivo para todos los
combatientes
• Los médicos, enefermeros/as y técnicos deben de saber
que conocimientos sobre el TCCC tiene su personal
médico
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Los Torniquetes están
Colocándose Demasiado
Proximales y No lo
Suficientemente
Apretados durante TFC

E-mail de un cirujano
ortopédico: “…. El torniquete
estaba colocado en el bíceps
proximal por una amputación
de la zona media del dedo.”

Directrices Care Under Fire
7. Cohibir hemorragia externa de riesgo vital si es
tácticamente factible
- Ordene al herido que controle la hemorragia
él mismo si puede.
- Use las recomendaciones sobre el
torniquete del CoTCCC para hemorragias
anatómicamente viables con la aplicación del
mismo.
- Coloque el torniquete proximal al punto de
sangrado, sobre el uniforme, apriételo y ponga al
herido a cubierto.
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Tres Puntos Claves
• “Proximal al lugar de sangrado” no significa
que sea en la parte más arriba del bíceps para
una lesión en la mano o en la parte superior del
muslo para una lesión en el pie
• El torniquete debe ser colocado en una
localización sobre la piel a 5-7 cms. por encima
del lugar de sangrado en Tactical Field Care.
• Revaluar el lugar de sangrado frecuentemente
para asegurarse que el torniquete sigue siendo
efectivo.

¡Errores a Evitar con los
Torniquetes!
• No usando uno cuando se debería.
• Usando un torniquete para sangrados menores.
• Colocándolo demasiado proximal.
• No retirándolo cuando está indicado durante TFC.
• Retirarándolo cuando el herido está en shock o cuando
solo existe un breve tiempo de traslado al hospital.
• No apretándolo lo suficiente – el pulso distal debería
eliminarse.
• No utilizándo un segundo torniquete cuando es necesario.
• Esperando demasiado tiempo para colocar el torniquete.
• Aflojando el torniquete periódicamente para permitir el
retorno venoso a la extremidad.
* Estas lecciones aprendidas están escritas en sangre.*

Lesiones Oculares:
Reciente Aumento de
Lesiones Oculares por
No Llevar Puestas las
Gafas de Protección

¡Lleve su Protección Ocular!
• Enero de 2010
• 22 años, cerca de un IED sin protección ocular.
• Ahora está ciego en ambos ojos.
• No permitas que te pase esto – ver la presentación.
Con protección – ojos OK
Sin protección – extracción de ambos ojos
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La Protección Ocular–
¡Funciona!

Trauma Penetrante en Ojo
• Protección ocular rígida para lesiones en ojo evidentes o
sospechadas.- a menudo no se hace bien – ¡CUBRIR Y MARCHAR!.
• No hacer esto puede causar una pérdida de visión permanente– usar
un parche rígido para cualquier lesión en el ojo o alrededor del
mismo.
• Los parches rígidos no van siempre en los IFAKs.
• IED + No protección ocular + lesiones faciales = !Sospecha de Lesión
Ocular!
Cubierto después de la lesión.
No cubierto después de la lesión.
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Protección Ocular
• Use sus gafas tácticas para proteger el ojo lesionado si no
tiene un parche rígido.
• ¡Emplear las gafas tácticas sobre el terreno prevendrá
generalmente de que se produzca una lesión ocular
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inicialmente!

Teleconferencia de Trauma de la
JTS 9 Sept 2010
• Caso reciente de endoftalmitis
• Recordatorio– ¡parche rígido y moxifloxacino en el
terreno para lesiones penetrantes en ojo-combat pill
pack!
• También – necesidad de continuar el tratamiento de
moxi tanto por vía tópica
como sistémica en las MTFs
• Muchos antibióticos
no penetran bien dentro del
ojo
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Parcheado de Globo Ocular Abierto
22 Julio 2010
• Metralla en el ojo derecho procedente de un IED
• Tenía un parche rígido colocado en el ojo
• Se informó de que tenía un parche parche que ejercia presión y una
gasa colocada debajo que no ejercia presión-NO parches de ejerzan
presión en las lesiones oculares
• Se observó extrusión de tejido uveal (contenidos intraoculares) en el
momento de la cirugía ocular reparadora
• ¡NO colocar gasa en los ojos lesionados! COL Robb Mazzoli: La
gasa se puede adherir al tejido del iris y puede causar extrusiones
posteriores cuando se retire aunque no ejerza presión sobre el ojo
• Se han producido al menos dos incidentes más por la colocación de
este tipo de parches

Lo incorrecto – hace que una situación
potencialmente mala pueda ser mucho peor– SÓLO
PARCHES RÍGIDOS
Parches de Presión en Lesiones
Oculares

Analgesia

NO Administrar Narcóticos
a los Heridos en Shock
• Los Narcóticos (morfina y fentanilo)
están CONTRAINDICADOS en
heridos en shock o en los que es
probable que se produzca; estos agentes
pueden empeorar su shock e incrementar el riesgo de
muerte
• En dos teleconferencias semanales sucesivas se ha
informado de que cuatro heridos en shock se les habían
administrado narcóticos durante el traslado o en la
admisión en las MTFs
• En heridos en shock o en riesgo de sufrirlo pero que
todavía presenten un dolor significativo administrar
ketamina

Informe de Caso
Septiembre de 2012
• Varón con herida por arma de fuego en el muslo
• Sangrado controlado con torniquete
• En shock – alerta pero hipotenso
• Dolor severo producido por el torniquete
• Pidió en repetidas ocasiones al PA que le quitara el
torniquete
• El PA no quisó administrar opiáceos debido al shock
• Candidato perfecto para la analgesia con ketamina
• En ese momento su unidad no lo estaba empleando

Medicaciones
Inhibidoras de la
Función Plaquetaria en
el Entorno de Combate

Lo Primero – No Hacer Más Daño
Harris et al – Mil Med 2012
• Encuesta a 175 Soldados en FOB en el SE de
Afganistán
• “¿Te has autoadministrado o te han aministrado
AINE`s?”
• Si ha sido así, ¿con que asiduidad?

Lo Primero – No Hacer Más Daño
Harris et al – Mil Med 2012
Esta encuesta presenta un uso de AINE´s cercano a la
globalidad, previamente no reconocido y no documentado,
en una base localizada en zona hostil con peligro inminente.
Más de la mitad de los soldados en activo reflejaron en la
encuesta un consumo diario de AINE´s que claramente es
suficiente para ponerlos en peligro debido a la coagulopatía.
Sumado a su uso varias veces a la semana, el 75% de los
soldados presentan un factor de riesgo bien conocido de
poder sufrir una alteración en el sangrado casi en todo
momento.

Lo Primero – No Hacer Más Daño
Harris et al – Mil Med 2012
CONCLUSIÓN
Este consumo de AINE´s cercano a la globalidad en una FOB localizada
en
una zona de combate presenta un factor de riesgo modificable de sufrir
desórdenes en el sangrado en los soldados heridos. Aunque no es
clínicamente apreciable sin lesión o sin equipos de laboratorio
avanzados,
los AINE´s inducen a la diátesis sanguínea, lo que presagia una mayor
dificultad en la Reanimación de Control de Daños si el herido resulta
herido de gravedad
Recomendaciones:
• Plaquetas precoces el la RCD
• Considerar restringir los AINES´s en Z.O.
• Otros analgésicos de elección: acetaminofeno
cox-2 AINE selectivo, tramadol

Tener en cuenta que otros
medicamentos y algunos
complementos nutricionales
también pueden inhibir la
función plaquetaria.
¡Consultarlo con el médico!

Documentación del
Tratamiento TCCC

DoDTR Documentación Prehospitalaria:
En el Lugar de la Lesión

Tarjeta TCCC –
¡Rellenelá!
• No ha tratado a su herido hasta que no este
rellenada
• Jefes de Misión– ¡esto es una responsabilidad de
los jefes!

Questions? ¿Preguntas?
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