TACEVAC 0203PP04 Tactical Evacuation Care 120917

Tactical Combat Casualty CareSeptiembre 2012Tactical Evacuation Care

OBJETIVOS• DESCRIBIR las diferencias entre MEDEVAC yCASEVAC.• DESCRIBIR las diferencias entre TFC yTACEVAC.• DESCRIBIR los diferentes materialescomplementarios que deben de estar disponibles parael manejo de la vía aérea, electro-medicina, y lareanimación con fluidos.• DISCUTIR las indicaciones para la administracióndel Ácido Tranexámico durante la evacuación táctica

OBJETIVOS• DISCUTIR el manejo de la Lesión CerebralTraumática (TBI) durante la evacuación táctica• DESCRIBIR las opciones adicionales que puedenestra disponibles en TEC para la reanimación delshock hemorrágico• ENUMERAR las indicaciones y los controlesadministrativos aplicables para la terapia conhemoderivados y sangre fresca completa sobre elterreno

Tactical Evacuation• La evacuación de los heridos con lesionessignificativas deberá ser realizada lo más prontoposible.• Los medios de evacuación podrán ser vehículos,aeronaves, o barcos.• El tiempo de evacuación es muy variable – lasevacuaciones en Afganistán normalmente llevanmás tiempo que las de Irak.• La situación táctica y la amenaza hostil en los mediosde evacuación difieren considerablemente entre unescenario y otro.• La fase TACEVAC permite el uso de personalmédico y equipo adicional.

Terminología de Evacuación• MEDEVAC: empleado específicamente para laevacuación médica etáns señalizados con una CruzRoja– Los medios MEDEVAC no son beligerantes.• CASEVAC: medios de evacuación de heridos nomedicalizado médico– Pueden transportar una Fuerza de Acción Rápida(QRF) y proporcionar apoyo aéreo cercano.• Tactical Evacuation (TACEVAC): este términoengloba a ambos medios de evacuación anteriormentedescritos.

Planificación de Evacuación Aérea• Las reglas de vuelo son muy diferentesdependiendo del tipo de aeronave y de lasunidades.• Considerar:– Distancias y altitudes involucradas.– Día versus noche.– Capacidad de pasajeros.– Amenaza enemiga.– Equipación médica.– Personal médico.– Peligro de heladas.

Planificación de Evacuación Aérea• Asegúrese de que su plan de evacuaciónincluye la capacidad de vuelo de la aeronavepara realizar las misiones que realices.• Opciones primarias, secundarias yterciarias.

CASEVAC vs MEDEVAC: LaBatalla del Valle de Ia Drang• Primer Batallón, 7º de Caballería en Vietnam.• Rodeados por 2000 miembros del NVA - grannúmero de bajas.• Requirieron un MEDEVAC.• Solicitud rechazada porque la HLZno era segura.• Recogidos por el 229 Escuadrón deAsalto Helitransportado después deun largo retraso.• Murieron soldados por este error.• Debemos emplear el medio adecuado.

Evacuación en un VehículoTerrestre• Empleado normalmente en operaciones enzonas urbanas en las cercanías de unainstalación de tratameinto médico.• Pueden depender orgánicamente de la Unidad ode los medios MEDEVAC asignados.

Tactical Evacuation Care• Las directrices TCCC para la asistencia sonprácticamente las mismas en TACEVAC que en TFC.• Hay algunos cambios que se reflejan en equipomédico y personal adicionales que pueden estardisponibles en TACEVAC.• Ésta sección se centrará en esas diferencias.

La respiración en TACEVAC• Buscar neumotórax a tensión en pacientes con heridaen tórax que se agrave por la altitud desde unapresión inferior.• La lectura del pulsioxímetro irá disminuyendoconforme se vaya ascendiendo si no se proporcionaoxígeno complementario.• Considerar la colocación de un tubo torácico si sesospecha un neumotórax a tensión y los intentos dedescompresión con aguja hayan fallado.

Oxígeno Suplementario duranteTACEVACLa mayoría de heridos no necesitan oxígenocomplementario, pero debe haber oxígenodisponible para usarlo en los siguientes casos:– Heridos en shock– Baja Sat O2 en el pulsi.– Heridos inconscientes– Heridos con TCE (mantenersaturación de oxígeno > 90%)– Heridos con lesión en tórax.

Ácido Tranexámico (ATX/TXA)5. Ácido Tranexámico (ATX/TXA):Si se prevé que un herido va a requerir una transfusión sanguíneasignificativa (por ejemplo: presenta shock hemorrágico, una o másamputaciones importantes, trauma penetrante en torso, o evidenciasde sangrado severo)- Administrar 1 gr de ácido tranexámico diluido en 100 cc de SalinoNormal o Ringer Lactato lo más pronto posible, pero NO más tardede 3 horas de haberse producido la lesión.- Comenzar con una segunda infusión de 1 gr de ATX/TXA despuésdel tratamiento con Hextend o con otro tipo de fluido* Nota: Por memorandum de la Assistant Secretary of Defense forHealth Affairs fechado el 4 Noviembre de 2011, el empleo delATX/TXA fuera de las instalaciones médicas fijas está limitado a lacomunidad de Operaciones Especiales.

ATX/TXAAdministración – 2ª Dosis• Normalmente se administra una vez que el herido seencuentra en el RoleII/Role III• Se debe de administrar en Tactical Evacuation Care si seha adminsitardo una primera dosis previamente y, se hacompletado la reanimación con fluidos antes de llegar a lainstalación de tratamiento médico- NO debe administrarse junto con Hexten o a través de unsistema de suero IV con Hextend en él- Inyectar 1 gramo de ATX/TXA en una bolsa de 100-cc desalino normal o ringer lactato- Infundir lentamente en 10 minutos

DirectricesTactical Evacuation Care6. Lesión Cerebral Traumática (TBI):a. En los heridos con Lesión CerebralTraumática (TBI) vigilar lo siguiente:1) Disminución del nivel de consciencia2) Dilatación pupilar3) La PAS debe ser > 90 mmHg4) SatO2 > 90

DirectricesTactical Evacuation Care6. Lesión Cerebral Traumática (TBI):a. En los heridos con Lesión CerebralTraumática (TBI) vigilar lo siguiente:5) Hipotermia6) PaCO2 (si hay disponible capnografía,mantener entre 35-40 mmHg)7) Trauma penetrante en cabeza (si estápresente, administrar antibióticos)8) Asumir lesión espinal (cuello) hasta que nosea descartada

DirectricesTactical Evacuation Care6. Lesión Cerebral Traumática (TBI):b. La dilatación pupilar unilateral acompañadade una disminución del nivel de conscienciapuede significar una herniación cerebralinminente; si estos signos están presentes,realizar las siguientes acciones para reducir lapresión intracraneal:1) Administrar un bolo de 250 cc de salinohipertónico al 3 o 5%2)Elevar la cabeza del herido 30 grados

DirectricesTactical Evacuation Care6. Lesión Cerebral Traumática (TBI):b. (continuación)3) Hiperventilar al heridoa) Frecuencia respiratoria de 20b) Se debe emplear la capnografía paramantener un nivel de CO2 al final delvolumen corriente de 30-35 mmHgc) Alcanzar la concentración de oxígenoen aire inspirado (FiO2) más elevadaposible por la hiperventilación

DirectricesTactical Evacuation Care6. Lesión Cerebral Traumática (TBI):b. (continuación)Notas:-No hiperventilar a menos que existan signosde herniación inminente presentes- Los heridos deben ser hiperventilados conoxígeno mediante la técnica de mascarillaválvula-bolsa

Reanimación con Fluidos en TACEVAC7. Reanimación con FluidosEvaluar para shock hemorrágico (nivel de consciencia alterado en ausenciade lesión en la cabeza y/o alteraciones en el carácter del pulso). Si sedispone de aparatos para medir la PA, el objetivo es mantener una PASde 80-90 mmHg .a. Si no está en shock:- No son necesarios fluidos IV- Se pueden administrar líquidos por vía oral si el paciente estáconsciente.b. Si está en shock y no hay disponibles hemoderivados:- Un bolo de 500 ml de Hextend IV- Repetir a los 30 minutos si continúa en shock.- Continuar la reanimación con Hextend o con cristaloides según seanecesario para mantener la PA o hasta que se produzca una mejoríaen la clínica.

Reanimación con Fluidos en TACEVAC7. Reanimación con Fluidos:c. Si está en shock y hay disponibles hemoderivados y su empleo estáaprobado por el Mando o por los protocolos en la Z.O.:- Reanimar con una unidad de plasma seguida de una deconcentrado de hematíes (CDH`s/PRBC`s) en una relación de 1:1. Sino se dispone de terapia de componentes sanguíneos transfundirsangre fresca completa. Continuar la reanimación con Hextend o concristaloides según sea necesario para mantener la PA o hasta que seproduzca una mejoría en la clínica.d. En un herido con el nivel de consciencia alterado en el que sesospeche que este es debido a una Lesión Cerebral Traumática (TBI)que presente un pulso periférico débil o ausente, reanimar con lacantidad de fluidos necesarios para mantener un pulso radialpalpable. Si se dispone de aparatos para medir la PA, el objetivo esmantener una PAS de 80-90 mmHg.

Administración de Hemoderivados1) El éxito de la administración de hemoderivados enla mejora de la supervivencia de los pacientestraumáticos es incuestionable, y los hemoderivadosson el estándar para la atención al traumahospitalario tanto en el entorno civil como militar.

Administración de Hemoderivados2) El beneficio adicional obtenido de iniciar laadministración de hemoderivados en la faseprehospitalaria no se ha documentado aún en laliteratura médica, pero la Junta de Sanidad deDefensa (Defense Health Board) está de acuerdo enque esta terapia puede ser beneficiosa en el entornoprehospitalario si se dispone de hemoderivados.

Administración de Hemoderivados3) La admistración de hemoderivados debe ser iniciada si esposible en cualquier herido que presente los criterios delprotocolo y si aún esta siendo trasladado a una instalación detratamiento médico. No existe un tiempo mínimo de trasladopor el cuál no deba ser iniciada la administración dehemoderivados si el paciente presenta dichos criterios. Losheridos que presenten ausencia de pulso radial y/o alteracióndel nivel de consciencia causados por shock hemorrágico en elentorno prehospitalario tienen una tasa de mortalidad muyelevada y necesitan hemoderivados lo antes posible.

Protocolos de Transfusión Sanguínea• La transfusión de hemoderivados no debe serrealizada en ausencia de un protocolo deMando o de Z.O. aprobados.• Los hemoderivados deben ser transfundidossolamente por personal que haya recibidouna formación específica en el protocolocorrespondiente.

Reanimación de Control de Daños• El estándar de asistencia para shock grave esactualmente la terapia de “1:1”.• Una unidad de plasma por cada unidad deconcentrado de hematíes (CDH`s/PRBC`s)• A diferencia de las anteriores se centraprincipalmenmte en el concentrado de hematíes.• El plasma ayuda a controlar la hemorragiacontribuyendo a la coagulación.• Se ha demostrado que incrementa lasupervivencia.

Protocolos de la FDA-Acuerdo SobreHemoderivados (Terapia de Componentes)• Incluyen:– Nivel del personal mínimo requerido– Entrenamiento en la administración dehemoderivados– Preparación y transporte de hemoderivados– Equipo para la transfusión– Que heridos necesitan hemoderivados– Verificación adecuada del grupo sanguíneo

Protocolos de la FDA-Acuerdo SobreHemoderivados (Terapia de Componentes)• Incluyen (cont.):– Que productos deben ser administrados y en quecantidad– Procedimientos de transfusión– Manejo de las reacciones a la transfusión– Documentación de la administración dehemoderivados

Fuera del Acuerdo sobre Hemoderivados de la FDATransfusión de Sangre Completa Fresca[Fresh Whole Blood (FWB)]• Debe ser realizada según el Memorando delSubsecretario de Sanidad de Defensa del 19 deMarzo de 2010• Realizarla solo en emergencias cuando:– No se encuentran disponibles hemoderivadosaprobados por la FDA– Acorde a un protocolo aprobado por el Mando– El personal está entrenado en el protocolo• Transfundir sangre puede salvar vidas cuando no seencuentran disponibles hemoderivados

Protocolos Fuera del Acuerdosobre Hemoderivados de la FDA• Incluyen:– Nivel del personal mínimo requerido– Entrenamiento en la transfusión de sangre completafresca– Equipo para la transfusión– Que heridos necesitan sangre completa fresca– Grupo de donantes preseleccionado– Detección de agentes infecciosos– Verificación del grupo sanguíneo– Procedimientos para la transfusión

Protocolos Fuera del Acuerdo sobreHemoderivados de la FDA• Incluyen:– Que cantidad de sangre completa fresca debe seradministrada– Manejo de las reacciones a la transfusión– Documentación del tipo de sangre administrada– Seguimiento posterior a la transfusión del receptory del donante

Prevención de la Hipotermiaen TACEVACRecordar mantener al herido sobre una superficie aislante ocolocarle/la sobre ella lo más pronto posible.Aplicar la Ready-Heat Blanket del Hypothermia Prevention andManagement Kit (HPMK) al torso del herido (no directamentesobre la piel) y cubrirlo con el Heat-Reflective Shell (HRS).33

Prevención de la Hipotermiaen TACEVACSi no se dispone de un HRS, también es válida la recomendaciónanterior sobre el uso combinado de la Blizzard Rescue Blanket con laReady Heat Blanket.Emplear un calentador de fluidos portatil con capacidad para calentartodos los fluidos IV incluyendo los productos sanguíneos.34

¡Recordar la Prevención de laHipotermia en Helicópteros!• El viento en cabina y el frío por la altitud producen estrés por frío.• La protección es especialmente importante en heridos en shock o enquemados.

RCP en TACEVAC18. RCP en TACEVACa. En los heridos con trauma en torso opolitraumatizados que no presenten pulsos orespiraciones durante TACEVAC, debe derealizarse la descompresión torácica bilateral paraasegurarse de que no presentan un neumotórax atensión antes de la interrupción del tratamiento.El procedimiento es similar al que se describe enla Sección 2.

RCP en TACEVAC18. RCP en TACEVACb. La RCP debe de realizarse en esta fase deasistencia si el herido no presenta lesionesincompatibles con la vida obvias y, si seencontrará en una instalación de tratamientomédico con capacidades quirúrgicas en un cortoperiodo de tiempo. La RCP no debe de realizarse aexpensas de comprometer la misión o de la noasistencia de heridos que requieran maniobrassalvavidas.

CUIDADOS TACEVAC - Izado• ¡Sólo izar camillas rígidas!.• Comprobar y volver a comprobar los anclajes.

Cuidados TACEVAC paraCombatientes Hostiles Heridos• Los principios de asistencia son los mismos para todos loscombatientes heridos después de tomar las medidas descritasen TFC.• Las Reglas de Enfrentamiento dictarán el proceso deevacuación.• Retener y proporcionar seguridad.• Recuerda que cada herido hostilrepresenta una amenaza potencialtanto para el asistente como para launidad y se tomarán las medidasapropiadas.· Ellos todavía querrán matarle

Cuidados en TACEVACResumen de Puntos Clave• El tiempo de evacuación es muy variable.• El planeamiento minucioso es clave.• Directrices similares a las del TFC pero conalgunas modificaciones.

Escenario de IED en ConvoyRecapitulación de TFCLas últimas intervenciones médicas durante TFC fueron:– Torniquetes colocados en los sangrados de ambasamputaciones– Desarmado– CNF colocada– IV establecida– 1 gm ATX/TXA y 500 ml Hextend ® administrados– Antibióticos IV– Prevención de la hipotermia realizada• Su helicóptero acabad de llegar a la HLZ

Escenario de IED en Convoy¿Qué es lo siguiente?• El herido se encuentra actualmente consciente peroconfuso• Revaluar el ABC del herido– CNF aún en el lugar– Torniquetes colocado, sin sangrados significativos• Monitorización electrónica del herido– Frecuencia Cardíaca 140; PA sistólica 70– Sat O2 = 90%

Escenario de IED en Convoy¿Qué es lo siguiente?• Oxígeno suplementario– ¿Porqué?• El herido continúa en shock¿Que es lo siguiente?• Administrar plasma:PRBCs/CDH´s en unaelación 1:1 si están disponibles• Si los productos sanguíneos no seencuentran disponibles, 2º bolo de 500 ml deHextend®– ¿Porqué?• El herido continúa en shock

Escenario de IED en Convoy¿Qué es lo siguiente?• Inspeccionar y cubrir todas las heridas conocidas ybuscar más¿Qué es lo siguiente?• Tratar de retirar los torniquetes y emplearhemostáticos?– No– ¿Porqué? TRES razones:• Corto período de traslado – menos e 2 horasdesde la colocación de los torniquetes• No hay extremidades distales que perder• El herido está en shock

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