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Cuando las cosas no funcionan… como siempre - Seguridad del ...

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

Unidad didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

1 Introducción.........................................................................2

2 Recomendaciones didácticas...................................................3

3 Documento para los alumnos .................................................4

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 1


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

1 Introducción

Se presentan la lectura titulada “Una cadena de errores”. Es un relato de Sir Liam

Donaldson, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

difundida en la revista Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la

Salud, que sirve de paradigma y reflexión de cómo sencillas prácticas seguras

pueden evitar tragedias que duran toda una vida.

El ejercicio tiene por finalidad

- Promover una actitud positiva hacia los procedimientos que mejoran la

seguridad de los pacientes.

- Promover la utilización de los efectos adversos que han ocurrido en otros

entornos asistenciales, para aprender al respecto.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 2


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

2 Recomendaciones didácticas

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para

una lectura individual, seguida de una discusión en grupo sobre las siguientes

cuestiones:

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad

del paciente?

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad

del paciente

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes del error y los fallos?

La duración prevista para la lectura y discusión posterior es de 45-60 minutos.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 3


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

3 Documento para los alumnos

Ejercicio Cadena de errores

Lea individualmente el siguiente artículo de Liam Donaldson, Presidente de la

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y difundido en la revista

Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.

Posteriormente, reflexione y argumente sobre las siguientes cuestiones:

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad

del paciente?

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad

del paciente?

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes del error y los fallos?

Donaldson L. Cadena de errores

Perspectivas de salud 2005; 10: 1

Disponible en:

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/

Numero21_last.htm

En 1994, Evangelina Vásquez, una

estudiante de posgrado en la

Universidad Nacional de México,

estaba embarazada con su primer

hijo. En su primer examen prenatal,

en la clínica universitaria, le

advirtieron que su tipo de sangre era

A negativo, le comunicaron que su

embarazo tenía riesgos y que iba a

necesitar un control especial.

El control siguiente de Vásquez fue en

una clínica pública, donde una

enfermera le informó que su tipo de

sangre era A positivo. Ella cuestionó

los resultados, pero el personal de la

clínica la tranquilizó y la envió a su

casa.

A los nueve meses, cuando empezó el

trabajo de parto, ingresó a un hospital

público. Durante los dos días que pasó

internada tuvo contracciones fuertes y

rompió bolsa de aguas; a pesar de

todo, en el hospital la mandaron a su

casa porque no tenía dilatación.

Después de una noche de ansiedad

decidió ir a una clínica privada, donde

un médico diagnosticó sufrimiento

fetal y ordenó una cesárea de

emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9

de marzo de 1995.

Pero los problemas no terminaron allí.

A pesar del diagnóstico de sufrimiento

fetal, el hospital dio de alta a la madre

y al niño apenas dos días después del

nacimiento, recuerda Vásquez,

mientras relata la cadena de errores

médicos. "Sabían que mi bebé tenía

problemas pero no lo vigilaron de

cerca. Tenía manchas amarillas en el

cuerpo, pero nos mandaron a casa y

me dijeron que le diera baños de sol.

Al día siguiente tenía fiebre, y su

respiración era agitada. Lo llevé a otro

hospital, cerca de mi casa, donde me

dijeron que había sufrido daño

cerebral permanente como

consecuencia del sufrimiento fetal y la

ictericia del recién nacido".

Hoy en día, Uriel, de 9 años, muestra

considerables retrasos en el

desarrollo, camina con dificultad y

sufre de movimientos involuntarios.

Gracias a los medicamentos se ha

podido controlar su hiperactividad y

las convulsiones. Nueve años de

atención médica y terapia especiales

le han costado a la madre casi todo su

sueldo como funcionaria de la

Universidad.

Pero lo que es "realmente triste," dice

la madre, es que “Todo esto habría

podido evitarse con cosas sencillas. Si

me hubieran puesto algo tan simple

como una inmunoglobulina no habría

tenido sufrimiento fetal ni ictericia. Y

una simple prueba de sangre podría

haber diagnosticado la ictericia, que

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

podía tratarse con rayos ultravioleta.

Esas cosas tan sencillas y una

observación más inmediata habrían

significado que mi hijo podría llevar

hoy una vida normal".

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

Documento para los alumnos

Ejercicio Cadena de errores

Lea individualmente el siguiente artículo de Liam Donaldson, Presidente de la

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y difundido en la revista

Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.

Posteriormente, reflexione y argumente sobre las siguientes cuestiones:

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad

del paciente?

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad

del paciente?

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes del error y los fallos?

Donaldson L. Cadena de errores

Perspectivas de salud 2005; 10: 1

Disponible en:

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/

Numero21_last.htm

En 1994, Evangelina Vásquez, una

estudiante de posgrado en la

Universidad Nacional de México,

estaba embarazada con su primer

hijo. En su primer examen prenatal,

en la clínica universitaria, le

advirtieron que su tipo de sangre era

A negativo, le comunicaron que su

embarazo tenía riesgos y que iba a

necesitar un control especial.

El control siguiente de Vásquez fue en

una clínica pública, donde una

enfermera le informó que su tipo de

sangre era A positivo. Ella cuestionó

los resultados, pero el personal de la

clínica la tranquilizó y la envió a su

casa.

A los nueve meses, cuando empezó el

trabajo de parto, ingresó a un hospital

público. Durante los dos días que pasó

internada tuvo contracciones fuertes y

rompió bolsa de aguas; a pesar de

todo, en el hospital la mandaron a su

casa porque no tenía dilatación.

Después de una noche de ansiedad

decidió ir a una clínica privada, donde

un médico diagnosticó sufrimiento

fetal y ordenó una cesárea de

emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9

de marzo de 1995.

Pero los problemas no terminaron allí.

A pesar del diagnóstico de sufrimiento

fetal, el hospital dio de alta a la madre

y al niño apenas dos días después del

nacimiento, recuerda Vásquez,

mientras relata la cadena de errores

médicos. "Sabían que mi bebé tenía

problemas pero no lo vigilaron de

cerca. Tenía manchas amarillas en el

cuerpo, pero nos mandaron a casa y

me dijeron que le diera baños de sol.

Al día siguiente tenía fiebre, y su

respiración era agitada. Lo llevé a otro

hospital, cerca de mi casa, donde me

dijeron que había sufrido daño

cerebral permanente como

consecuencia del sufrimiento fetal y la

ictericia del recién nacido".

Hoy en día, Uriel, de 9 años, muestra

considerables retrasos en el

desarrollo, camina con dificultad y

sufre de movimientos involuntarios.

Gracias a los medicamentos se ha

podido controlar su hiperactividad y

las convulsiones. Nueve años de

atención médica y terapia especiales

le han costado a la madre casi todo su

sueldo como funcionaria de la

Universidad.

Pero lo que es "realmente triste," dice

la madre, es que “Todo esto habría

podido evitarse con cosas sencillas. Si

me hubieran puesto algo tan simple

como una inmunoglobulina no habría

tenido sufrimiento fetal ni ictericia. Y

una simple prueba de sangre podría

haber diagnosticado la ictericia, que

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cadena de errores

podía tratarse con rayos ultravioleta.

Esas cosas tan sencillas y una

observación más inmediata habrían

significado que mi hijo podría llevar

hoy una vida normal".

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

Unidad didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

1 Introducción.........................................................................2

2 Recomendaciones didácticas...................................................3

3 Puntos clave.........................................................................4

4 Documento para los alumnos .................................................6

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 1


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

1 Introducción

Se presentan el relato de la Dra. Julia Herrero, una joven cirujana que relata la

experiencia acontecida durante una de sus primeras guardias

El ejercicio tiene por finalidad

- Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo.

- Analizar los factores que influyen durante el trabajo de noche en los

hospitales.

- Cuestionar cuando se debe de solicitar ayuda a alguien con mayor

experiencia, formación o con menor grado de cansancio.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 2


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

2 Recomendaciones didácticas

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para

una lectura individual, seguida de una discusión en grupo sobre las siguientes

cuestiones:

- ¿Por qué cree que la Dra. Herrero no llamó al Dr. Usabiaga?

- ¿Qué papel juega la comunicación en el trabajo en equipo?

- ¿En que medida influye el cansancio y la fatiga en el trabajo?

- ¿En qué medida influyen la experiencia de toda una residencia con el Dr.

Escudero?

- ¿Qué factores determinan las decisiones médicas: el conocimiento, los

valores, los recursos disponibles…?

Si bien el relato se basa en un caso real, puede ser interesante promover la

discusión sobre experiencias propias de los asistentes sobre el trabajo nocturno y la

comunicación con otros profesionales y superiores jerárquicos.

El tiempo previsto de discusión es de 45-60 minutos.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 3


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

3 Puntos clave

- Las personas deben ser capaces de reconocer las situaciones de cansancio,

fatiga y estrés que les dificultan el desempeño de su actividad.

- Es importante promover y practicar la comunicación sobre dudas y errores.

- El trabajo durante periodos prolongados de tiempo, especialmente durante

la noche, facilita la aparición de errores.

- La fatiga y el estrés son un factor de riesgo, tanto para los pacientes como

para los propios profesionales.

- Consejos para sobrevivir a las guardias (Horrocks N, Pounder R and Working

Group, 2006):

o

o

Hechos:






Consejos:

Los turnos de noche exigen a los profesionales sanitarios estar

alerta, mientras que sus ritmos circadianos les inclinan hacia

el sueño.

Trabajar de noche genera una deuda de sueño.

Los médicos jóvenes mal dormidos tienen más fallos de

atención y cometen más errores clínicos y diagnósticos

incorrectos.

Los médicos jóvenes tienen más accidentes de tráfico cuando

están cansados.

El agotamiento dificulta el aprendizaje reciente.

- Prepárese para la guardia:

o

o

o

Construya una rutina de sueño normal exitosa.

Procure dormir más, antes de la guardia.

Intente dormir una siesta antes de la noche.

- Sobreviva durante la noche:

o

o

o

o

Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la

fatiga.

Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien

iluminado.

No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la

noche.

Use las bebidas con cafeína con cautela.

- Trate de recuperarse:

o

o

o

o

Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.

Cuando llegue a casa intente dormir.

Acostúmbrese a dormir durante el día.

Reduzca la deuda de sueño al mínimo.

Lectura sugerida:

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

- Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift:

preparation, survival and recovery A guide for junior doctors. London: Royal

College of Phisicians of London, 2006. (Acceso 29 de agosto de

2006).Disponible en http://www.rcplondon.ac.uk/ ).

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Julia Herrero, cirujana de guardia

4 Documento para los alumnos

Ejercicio: Julia Herrero, cirujana

Lea individualmente el siguiente relato y posteriormente, reflexione y argumente

sobre las siguientes cuestiones:

- ¿Por qué cree que la Dra. Herrero no llamó al Dr. Usabiaga?

- ¿Qué papel juega la comunicación en el trabajo en equipo?

- ¿En que medida influye el cansancio en la forma de trabajar?

- ¿En qué medida influyen las experiencias de la residencia con el Dr.

Escudero?

- ¿Qué factores determinan las decisiones médicas: el conocimiento, las

experiencias previas, el cansancio, los valores, los recursos disponibles…?

Relato de la Dra. Herrero

Soy cirujana. Tras acabar mi periodo de residencia en un gran hospital, comencé a

trabajar en un hospital comarcal contratada durante los meses de verano.

Una de mis primeras noches de guardia, –todavía la recuerdo por la gran cantidad

de trabajo que hubo y porque tuve que hacerla, tras haber estado celebrando hasta

la madrugada de la noche anterior mi primer contrato como cirujana- acudió al

Servicio de Urgencias, a las 5 de la madrugada, Encarna, una mujer de 28 años de

edad, aquejada de un intenso dolor abdominal.

Al palpar su abdomen su sonrisa desapareció y al realizar la maniobra de Blumberg

gimió con dolor. Su abdomen continuaba rígido y el aumento de dolor se repetía

cada vez que palpaba y descomprimía la presión en la fosa ilíaca derecha. -

¿Apendicitis aguda? Me pregunté.

El Dr. Millán, el otro cirujano de guardia y la residente no estaban disponibles por

estar realizando una intervención urgente a un joven que había recibido una

puñalada. Solicité una analítica de sangre y administré un analgésico suave para no

enmascarar las características del dolor. La paciente estaba sudorosa, ligeramente

deshidratada y fue incapaz de proporcionar una muestra de orina. Cuando llegaron

los resultados de los análisis –normales-, mi instinto me dijo que podría tratarse de

una urgencia ginecológica, aunque la paciente no relataba ningún antecedente de

interés ni sospecha de estar embarazada.

Sin embargo, -lo confieso-, me daba pánico llamar al Dr. Usabiaga, el ginecólogo de

guardia, un afamado profesional de unos cincuenta años, conocido por su sarcasmo

e intolerancia con residentes y médicos jóvenes, ¡sobretodo con las médicas! De

hecho, me recordaba al Dr. Escudero, jefe del Servicio en el que me formé. Un

virtuoso del bisturí, pero un individuo distante, despreciable y sin ninguna

capacidad de dialogo, cuyo placer principal consistía en humillar a los residentes y

tratar de convencerles de su incapacidad para dedicarse a la cirugía.

Dos horas más tarde, cuando tuve el valor de llamarlo, ya que el estado de la

paciente empeoraba, el Dr. Usabiaga, diagnosticó un embarazo ectópico, intervino

urgentemente a la mujer y le extrajo casi dos litros de sangre de la cavidad

abdominal. Afortunadamente, Encarna se recuperó sin problemas en pocos días y el

Dr. Usabiaga, … estuvo amable, educado y no me hizo ningún comentario negativo.

Me culpabilice pensando que no debería haber hecho celebraciones antes de la

guardia; que debería estar mejor formada; que debería haber sondado a Encarna

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Julia Herrero, cirujana de guardia

para hacerle una prueba del embarazo; que debería ser menos tímida y haber

consultado antes al Dr. Usabiaga, o al menos comentarlo con el Dr. Millán; que

debería...... Sin embargo, actué así.

Desde entonces, procuro acudir a mis turnos de guardia después de haber

descansado bien y pedir ayuda a mis compañeros siempre que la necesito.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cuando las cosas no funcionan… como siempre

Unidad didáctica 7 - Ejercicio

Cuando las cosas no funcionan… como siempre

1 Introducción.........................................................................2

2 Recomendaciones didácticas...................................................3

3 Actividad sugerida.................................................................4

4 Documento para los alumnos .................................................5

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Cuando las cosas no funcionan… como siempre

1 Introducción

A partir de una historia basada en hechos que nunca deberían ser reales e inspirada

en la notificación de un caso descrito en: Morbidity and Mortality Rounds on the

web de la AHRQ se plantea un ejercicio que tiene los siguientes objetivos:

- Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos

que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y

mejorar el entorno asistencial.

- Reconocer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o

accidente) en un suceso centinela.

- Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto

adverso.

- Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o

aparente.

- Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición

de efectos adversos

Opcionalmente puede utilizarse la situación planteada para sentar las bases de un

análisis modal de fallos y efectos.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cuando las cosas no funcionan… como siempre

2 Recomendaciones didácticas

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio requiere para su uso:

- Lectura individual de la historia

- Discusión en grupos de 4-5 personas de los factores que han contribuido a la

misma y de las propuestas de mejora.

- Presentación de las conclusiones de cada grupo y discusión de las mismas.

El texto se acompaña de una presentación de apoyo en PowerPoint.

El tiempo mínimo previsto para la lectura del caso y la discusión posterior es de 90

minutos.

Puede plantearse un esbozo de cartografía de los hechos utilizando tablas de

narración cronológica de los hechos o persona-tiempo y las tablas facilitadas en el

anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Cuando las cosas no funcionan… como siempre

3 Actividad sugerida

Con el fin de comprobar la utilidad de los efectos adversos para mejorar la práctica

clínica y la importancia que tiene al respecto, la discusión abierta de errores, fallos

organizativos, ... pueden consultarse los múltiples casos disponibles en la web:

Morbidity and Mortality Rounds on the web de la AHRQ, en la que diferentes casos,

aparecen clasificados por especialidades y comentados por expertos (Acceso 29 de

agosto de 2006). Disponible en http://www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspx

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cuando las cosas no funcionan… como siempre

4 Documento para los alumnos

Ejercicio: Cuando las cosas no funcionan… como siempre

Lea la siguiente historia y considere las siguientes cuestiones

- ¿Qué factores contribuyeron a que se anestesiara al Sr. Valera?

- ¿Se trata de un error de personas o de un fallo del sistema?

- ¿Se trata de un suceso centinela?

- ¿Se trata de un incidente o accidente?

- ¿Podría producirse en el hospital en que trabajamos?

- ¿Cuáles son los pasos que se dan, desde que se sienta la indicación de una

intervención quirúrgica de urgencia hasta que se realiza?

- En el caso que se considerara conveniente analizar las causas raíz, precise

los siguientes puntos:

o

o

o

o

Información a recoger.

Grupo de trabajo.

Mapa de los hechos.

Diferencie causas próximas de causas raiz.

- Plantee las acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a

suceder.

El caso:

Juan Valera, varón de 73 años fue ingresado urgentemente en el servicio de Cirugía

Vascular de un hospital a las 5 horas de la madrugada del día 10 de septiembre de

2005 por padecer dolor intenso en una pierna. Al realizarse una angiografía ese

mismo día a las 9 horas, esta demostró que padecía enfermedad arterial periférica

susceptible de revascularización mediante intervención quirúrgica.

El Dr. Guimera, residente de cirugía vascular de 4º año, solicitó una consulta,

previa a la intervención, al servicio de Cardiología. Esta fue realizada sobre las

11.30 horas, por el Dr. Sarasqueta, un cardiólogo amable con bastantes años de

ejercicio quien decidió practicarle un ecocardiograma de esfuerzo a fin de valorar el

riesgo del paciente para ser intervenido.

A la espera de conocer los resultados del ecocardiograma, el Dr. Guimera informó

sobre las 13.30 horas al paciente de la necesidad de intervenirle con urgencia y

anotó la orden “E A” (en ayunas) en la hoja de curso clínico Tras obtener la firma

del señor Valera del documento de consentimiento informado, y de acuerdo con el

jefe del servicio el Dr. Espuelas, se programó provisionalmente la intervención

quirúrgica para primera hora de la mañana siguiente.

Casi sobre las 15 horas, el Dr. Sarasqueta llamó por teléfono al Dr. Guimera para

comunicarle que el ecocardiograma mostraba alteraciones graves que precisaban

de cateterismo cardíaco y por tanto sería necesario retrasar la intervención

prevista. Así mismo, le indicó que a la mañana siguiente le enviaría el informe

completo por escrito y, muy probablemente, esa misma mañana, le harían el

cateterismo.

El Dr. Guimera llamó al Quirófano para informar de la cancelación de la

intervención prevista para el día siguiente.

Seguridad del paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio

Cuando las cosas no funcionan… como siempre

Cuando el Dr. Guimera y el Dr. Espuelas pasaron sala a las 16 horas de esa tarde,

el paciente estaba solo y dormido. Por ello, decidieron retrasar la discusión con él

de las actuaciones a seguir hasta la mañana siguiente. Anotaron el cambio de

planes en la hoja de curso clínico correspondiente pero no hablaron con el personal

de enfermería de la planta.

El paciente continúo con la recomendación de “E A” (en ayunas) anotada en su

historia clínica en previsión de realizar el cateterismo cardíaco al día siguiente.

A las 17 horas el Dr. Espuelas se fue a su casa y el Dr. Guimera comenzó su turno

de guardia que concluiría a las 9 horas de la mañana siguiente.

Debido a circunstancias poco claras, la intervención no fue desprogramada del

parte quirúrgico y a la mañana siguiente el paciente fue trasladado a quirófano para

ser intervenido a las 8.15 horas, tal como estaba inicialmente previsto. Entretanto,

al pasar sala antes de terminar su turno de guardia, el Dr Guimera no se extraño

de que el señor Valera no estuviera en la habitación ya que asumió que se le estaba

practicando el cateterismo cardíaco. A las 9 horas y diez minutos, el Dr. Guimera se

iba a su casa.

Mientras tanto, en el quirófano, con el fin de no retrasar el programa quirúrgico del

día, el señor Valera recibió la preparación prequirúrgica necesaria por parte del

personal de enfermería y el anestesista, el Dr. Rubiales, le aplicó anestesia general

sobre las 9.15 horas.

Extrañado de que no se presentara el cirujano, a las 9.30 horas el anestesista

sugirió a la Sra. Julia Medel, la enfermera instrumentista, que llamara por teléfono

al Servicio para recordárselo. La secretaria del Servicio, Sra. Lucia Almendros, le

indicó que la intervención del señor Valera había sido retrasada porque le estaban

haciendo un cateterismo cardíaco ya que tenía una enfermedad cardiaca grave.

Conscientes del error, el paciente fue despertado sin complicaciones y en días

posteriores se le practicó con éxito el cateterismo cardíaco y un bypass arterial

periférico.

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