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Cuando las cosas no funcionan… como siempre - Seguridad del ...

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Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

Unidad didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

1 Introducción.........................................................................2<br />

2 Recomendaciones didácticas...................................................3<br />

3 Documento para los alum<strong>no</strong>s .................................................4<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 1


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

1 Introducción<br />

Se presentan la lectura titulada “Una cadena de errores”. Es un relato de Sir Liam<br />

Donaldson, Presidente de la Alianza Mundial para la <strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> Paciente<br />

difundida en la revista Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la<br />

Salud, que sirve de paradigma y reflexión de cómo sencil<strong>las</strong> prácticas seguras<br />

pueden evitar tragedias que duran toda una vida.<br />

El ejercicio tiene por finalidad<br />

- Promover una actitud positiva hacia los procedimientos que mejoran la<br />

seguridad de los pacientes.<br />

- Promover la utilización de los efectos adversos que han ocurrido en otros<br />

entor<strong>no</strong>s asistenciales, para aprender al respecto.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 2


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

2 Recomendaciones didácticas<br />

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para<br />

una lectura individual, seguida de una discusión en grupo sobre <strong>las</strong> siguientes<br />

cuestiones:<br />

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente?<br />

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente<br />

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes <strong>del</strong> error y los fallos?<br />

La duración prevista para la lectura y discusión posterior es de 45-60 minutos.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 3


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

3 Documento para los alum<strong>no</strong>s<br />

Ejercicio Cadena de errores<br />

Lea individualmente el siguiente artículo de Liam Donaldson, Presidente de la<br />

Alianza Mundial para la <strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> Paciente y difundido en la revista<br />

Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.<br />

Posteriormente, reflexione y argumente sobre <strong>las</strong> siguientes cuestiones:<br />

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente?<br />

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente?<br />

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes <strong>del</strong> error y los fallos?<br />

Donaldson L. Cadena de errores<br />

Perspectivas de salud 2005; 10: 1<br />

Disponible en:<br />

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/<br />

Numero21_<strong>las</strong>t.htm<br />

En 1994, Evangelina Vásquez, una<br />

estudiante de posgrado en la<br />

Universidad Nacional de México,<br />

estaba embarazada con su primer<br />

hijo. En su primer examen prenatal,<br />

en la clínica universitaria, le<br />

advirtieron que su tipo de sangre era<br />

A negativo, le comunicaron que su<br />

embarazo tenía riesgos y que iba a<br />

necesitar un control especial.<br />

El control siguiente de Vásquez fue en<br />

una clínica pública, donde una<br />

enfermera le informó que su tipo de<br />

sangre era A positivo. Ella cuestionó<br />

los resultados, pero el personal de la<br />

clínica la tranquilizó y la envió a su<br />

casa.<br />

A los nueve meses, cuando empezó el<br />

trabajo de parto, ingresó a un hospital<br />

público. Durante los dos días que pasó<br />

internada tuvo contracciones fuertes y<br />

rompió bolsa de aguas; a pesar de<br />

todo, en el hospital la mandaron a su<br />

casa porque <strong>no</strong> tenía dilatación.<br />

Después de una <strong>no</strong>che de ansiedad<br />

decidió ir a una clínica privada, donde<br />

un médico diag<strong>no</strong>sticó sufrimiento<br />

fetal y ordenó una cesárea de<br />

emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9<br />

de marzo de 1995.<br />

Pero los problemas <strong>no</strong> terminaron allí.<br />

A pesar <strong>del</strong> diagnóstico de sufrimiento<br />

fetal, el hospital dio de alta a la madre<br />

y al niño apenas dos días después <strong>del</strong><br />

nacimiento, recuerda Vásquez,<br />

mientras relata la cadena de errores<br />

médicos. "Sabían que mi bebé tenía<br />

problemas pero <strong>no</strong> lo vigilaron de<br />

cerca. Tenía manchas amaril<strong>las</strong> en el<br />

cuerpo, pero <strong>no</strong>s mandaron a casa y<br />

me dijeron que le diera baños de sol.<br />

Al día siguiente tenía fiebre, y su<br />

respiración era agitada. Lo llevé a otro<br />

hospital, cerca de mi casa, donde me<br />

dijeron que había sufrido daño<br />

cerebral permanente <strong>como</strong><br />

consecuencia <strong>del</strong> sufrimiento fetal y la<br />

ictericia <strong>del</strong> recién nacido".<br />

Hoy en día, Uriel, de 9 años, muestra<br />

considerables retrasos en el<br />

desarrollo, camina con dificultad y<br />

sufre de movimientos involuntarios.<br />

Gracias a los medicamentos se ha<br />

podido controlar su hiperactividad y<br />

<strong>las</strong> convulsiones. Nueve años de<br />

atención médica y terapia especiales<br />

le han costado a la madre casi todo su<br />

sueldo <strong>como</strong> funcionaria de la<br />

Universidad.<br />

Pero lo que es "realmente triste," dice<br />

la madre, es que “Todo esto habría<br />

podido evitarse con <strong>cosas</strong> sencil<strong>las</strong>. Si<br />

me hubieran puesto algo tan simple<br />

<strong>como</strong> una inmu<strong>no</strong>globulina <strong>no</strong> habría<br />

tenido sufrimiento fetal ni ictericia. Y<br />

una simple prueba de sangre podría<br />

haber diag<strong>no</strong>sticado la ictericia, que<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

podía tratarse con rayos ultravioleta.<br />

Esas <strong>cosas</strong> tan sencil<strong>las</strong> y una<br />

observación más inmediata habrían<br />

significado que mi hijo podría llevar<br />

hoy una vida <strong>no</strong>rmal".<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

Documento para los alum<strong>no</strong>s<br />

Ejercicio Cadena de errores<br />

Lea individualmente el siguiente artículo de Liam Donaldson, Presidente de la<br />

Alianza Mundial para la <strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> Paciente y difundido en la revista<br />

Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.<br />

Posteriormente, reflexione y argumente sobre <strong>las</strong> siguientes cuestiones:<br />

- ¿La accesibilidad a los servicios sanitarios, tiene relación con la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente?<br />

- ¿Son precisos dispositivos y recursos sofisticados para mejorar la seguridad<br />

<strong>del</strong> paciente?<br />

- ¿Qué perspectivas tienen los pacientes <strong>del</strong> error y los fallos?<br />

Donaldson L. Cadena de errores<br />

Perspectivas de salud 2005; 10: 1<br />

Disponible en:<br />

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/<br />

Numero21_<strong>las</strong>t.htm<br />

En 1994, Evangelina Vásquez, una<br />

estudiante de posgrado en la<br />

Universidad Nacional de México,<br />

estaba embarazada con su primer<br />

hijo. En su primer examen prenatal,<br />

en la clínica universitaria, le<br />

advirtieron que su tipo de sangre era<br />

A negativo, le comunicaron que su<br />

embarazo tenía riesgos y que iba a<br />

necesitar un control especial.<br />

El control siguiente de Vásquez fue en<br />

una clínica pública, donde una<br />

enfermera le informó que su tipo de<br />

sangre era A positivo. Ella cuestionó<br />

los resultados, pero el personal de la<br />

clínica la tranquilizó y la envió a su<br />

casa.<br />

A los nueve meses, cuando empezó el<br />

trabajo de parto, ingresó a un hospital<br />

público. Durante los dos días que pasó<br />

internada tuvo contracciones fuertes y<br />

rompió bolsa de aguas; a pesar de<br />

todo, en el hospital la mandaron a su<br />

casa porque <strong>no</strong> tenía dilatación.<br />

Después de una <strong>no</strong>che de ansiedad<br />

decidió ir a una clínica privada, donde<br />

un médico diag<strong>no</strong>sticó sufrimiento<br />

fetal y ordenó una cesárea de<br />

emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9<br />

de marzo de 1995.<br />

Pero los problemas <strong>no</strong> terminaron allí.<br />

A pesar <strong>del</strong> diagnóstico de sufrimiento<br />

fetal, el hospital dio de alta a la madre<br />

y al niño apenas dos días después <strong>del</strong><br />

nacimiento, recuerda Vásquez,<br />

mientras relata la cadena de errores<br />

médicos. "Sabían que mi bebé tenía<br />

problemas pero <strong>no</strong> lo vigilaron de<br />

cerca. Tenía manchas amaril<strong>las</strong> en el<br />

cuerpo, pero <strong>no</strong>s mandaron a casa y<br />

me dijeron que le diera baños de sol.<br />

Al día siguiente tenía fiebre, y su<br />

respiración era agitada. Lo llevé a otro<br />

hospital, cerca de mi casa, donde me<br />

dijeron que había sufrido daño<br />

cerebral permanente <strong>como</strong><br />

consecuencia <strong>del</strong> sufrimiento fetal y la<br />

ictericia <strong>del</strong> recién nacido".<br />

Hoy en día, Uriel, de 9 años, muestra<br />

considerables retrasos en el<br />

desarrollo, camina con dificultad y<br />

sufre de movimientos involuntarios.<br />

Gracias a los medicamentos se ha<br />

podido controlar su hiperactividad y<br />

<strong>las</strong> convulsiones. Nueve años de<br />

atención médica y terapia especiales<br />

le han costado a la madre casi todo su<br />

sueldo <strong>como</strong> funcionaria de la<br />

Universidad.<br />

Pero lo que es "realmente triste," dice<br />

la madre, es que “Todo esto habría<br />

podido evitarse con <strong>cosas</strong> sencil<strong>las</strong>. Si<br />

me hubieran puesto algo tan simple<br />

<strong>como</strong> una inmu<strong>no</strong>globulina <strong>no</strong> habría<br />

tenido sufrimiento fetal ni ictericia. Y<br />

una simple prueba de sangre podría<br />

haber diag<strong>no</strong>sticado la ictericia, que<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Cadena de errores<br />

podía tratarse con rayos ultravioleta.<br />

Esas <strong>cosas</strong> tan sencil<strong>las</strong> y una<br />

observación más inmediata habrían<br />

significado que mi hijo podría llevar<br />

hoy una vida <strong>no</strong>rmal".<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

Unidad didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

1 Introducción.........................................................................2<br />

2 Recomendaciones didácticas...................................................3<br />

3 Puntos clave.........................................................................4<br />

4 Documento para los alum<strong>no</strong>s .................................................6<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 1


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

1 Introducción<br />

Se presentan el relato de la Dra. Julia Herrero, una joven cirujana que relata la<br />

experiencia acontecida durante una de sus primeras guardias<br />

El ejercicio tiene por finalidad<br />

- Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo.<br />

- Analizar los factores que influyen durante el trabajo de <strong>no</strong>che en los<br />

hospitales.<br />

- Cuestionar cuando se debe de solicitar ayuda a alguien con mayor<br />

experiencia, formación o con me<strong>no</strong>r grado de cansancio.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 2


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

2 Recomendaciones didácticas<br />

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para<br />

una lectura individual, seguida de una discusión en grupo sobre <strong>las</strong> siguientes<br />

cuestiones:<br />

- ¿Por qué cree que la Dra. Herrero <strong>no</strong> llamó al Dr. Usabiaga?<br />

- ¿Qué papel juega la comunicación en el trabajo en equipo?<br />

- ¿En que medida influye el cansancio y la fatiga en el trabajo?<br />

- ¿En qué medida influyen la experiencia de toda una residencia con el Dr.<br />

Escudero?<br />

- ¿Qué factores determinan <strong>las</strong> decisiones médicas: el co<strong>no</strong>cimiento, los<br />

valores, los recursos disponibles…?<br />

Si bien el relato se basa en un caso real, puede ser interesante promover la<br />

discusión sobre experiencias propias de los asistentes sobre el trabajo <strong>no</strong>ctur<strong>no</strong> y la<br />

comunicación con otros profesionales y superiores jerárquicos.<br />

El tiempo previsto de discusión es de 45-60 minutos.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 3


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

3 Puntos clave<br />

- Las personas deben ser capaces de reco<strong>no</strong>cer <strong>las</strong> situaciones de cansancio,<br />

fatiga y estrés que les dificultan el desempeño de su actividad.<br />

- Es importante promover y practicar la comunicación sobre dudas y errores.<br />

- El trabajo durante periodos prolongados de tiempo, especialmente durante<br />

la <strong>no</strong>che, facilita la aparición de errores.<br />

- La fatiga y el estrés son un factor de riesgo, tanto para los pacientes <strong>como</strong><br />

para los propios profesionales.<br />

- Consejos para sobrevivir a <strong>las</strong> guardias (Horrocks N, Pounder R and Working<br />

Group, 2006):<br />

o<br />

o<br />

Hechos:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Consejos:<br />

Los tur<strong>no</strong>s de <strong>no</strong>che exigen a los profesionales sanitarios estar<br />

alerta, mientras que sus ritmos circadia<strong>no</strong>s les inclinan hacia<br />

el sueño.<br />

Trabajar de <strong>no</strong>che genera una deuda de sueño.<br />

Los médicos jóvenes mal dormidos tienen más fallos de<br />

atención y cometen más errores clínicos y diagnósticos<br />

incorrectos.<br />

Los médicos jóvenes tienen más accidentes de tráfico cuando<br />

están cansados.<br />

El agotamiento dificulta el aprendizaje reciente.<br />

- Prepárese para la guardia:<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Construya una rutina de sueño <strong>no</strong>rmal exitosa.<br />

Procure dormir más, antes de la guardia.<br />

Intente dormir una siesta antes de la <strong>no</strong>che.<br />

- Sobreviva durante la <strong>no</strong>che:<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la<br />

fatiga.<br />

Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien<br />

iluminado.<br />

No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la<br />

<strong>no</strong>che.<br />

Use <strong>las</strong> bebidas con cafeína con cautela.<br />

- Trate de recuperarse:<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.<br />

<strong>Cuando</strong> llegue a casa intente dormir.<br />

Acostúmbrese a dormir durante el día.<br />

Reduzca la deuda de sueño al mínimo.<br />

Lectura sugerida:<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

- Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift:<br />

preparation, survival and recovery A guide for junior doctors. London: Royal<br />

College of Phisicians of London, 2006. (Acceso 29 de agosto de<br />

2006).Disponible en http://www.rcplondon.ac.uk/ ).<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

4 Documento para los alum<strong>no</strong>s<br />

Ejercicio: Julia Herrero, cirujana<br />

Lea individualmente el siguiente relato y posteriormente, reflexione y argumente<br />

sobre <strong>las</strong> siguientes cuestiones:<br />

- ¿Por qué cree que la Dra. Herrero <strong>no</strong> llamó al Dr. Usabiaga?<br />

- ¿Qué papel juega la comunicación en el trabajo en equipo?<br />

- ¿En que medida influye el cansancio en la forma de trabajar?<br />

- ¿En qué medida influyen <strong>las</strong> experiencias de la residencia con el Dr.<br />

Escudero?<br />

- ¿Qué factores determinan <strong>las</strong> decisiones médicas: el co<strong>no</strong>cimiento, <strong>las</strong><br />

experiencias previas, el cansancio, los valores, los recursos disponibles…?<br />

Relato de la Dra. Herrero<br />

Soy cirujana. Tras acabar mi periodo de residencia en un gran hospital, comencé a<br />

trabajar en un hospital comarcal contratada durante los meses de vera<strong>no</strong>.<br />

Una de mis primeras <strong>no</strong>ches de guardia, –todavía la recuerdo por la gran cantidad<br />

de trabajo que hubo y porque tuve que hacerla, tras haber estado celebrando hasta<br />

la madrugada de la <strong>no</strong>che anterior mi primer contrato <strong>como</strong> cirujana- acudió al<br />

Servicio de Urgencias, a <strong>las</strong> 5 de la madrugada, Encarna, una mujer de 28 años de<br />

edad, aquejada de un intenso dolor abdominal.<br />

Al palpar su abdomen su sonrisa desapareció y al realizar la maniobra de Blumberg<br />

gimió con dolor. Su abdomen continuaba rígido y el aumento de dolor se repetía<br />

cada vez que palpaba y descomprimía la presión en la fosa ilíaca derecha. -<br />

¿Apendicitis aguda? Me pregunté.<br />

El Dr. Millán, el otro ciruja<strong>no</strong> de guardia y la residente <strong>no</strong> estaban disponibles por<br />

estar realizando una intervención urgente a un joven que había recibido una<br />

puñalada. Solicité una analítica de sangre y administré un analgésico suave para <strong>no</strong><br />

enmascarar <strong>las</strong> características <strong>del</strong> dolor. La paciente estaba sudorosa, ligeramente<br />

deshidratada y fue incapaz de proporcionar una muestra de orina. <strong>Cuando</strong> llegaron<br />

los resultados de los análisis –<strong>no</strong>rmales-, mi instinto me dijo que podría tratarse de<br />

una urgencia ginecológica, aunque la paciente <strong>no</strong> relataba ningún antecedente de<br />

interés ni sospecha de estar embarazada.<br />

Sin embargo, -lo confieso-, me daba pánico llamar al Dr. Usabiaga, el ginecólogo de<br />

guardia, un afamado profesional de u<strong>no</strong>s cincuenta años, co<strong>no</strong>cido por su sarcasmo<br />

e intolerancia con residentes y médicos jóvenes, ¡sobretodo con <strong>las</strong> médicas! De<br />

hecho, me recordaba al Dr. Escudero, jefe <strong>del</strong> Servicio en el que me formé. Un<br />

virtuoso <strong>del</strong> bisturí, pero un individuo distante, despreciable y sin ninguna<br />

capacidad de dialogo, cuyo placer principal consistía en humillar a los residentes y<br />

tratar de convencerles de su incapacidad para dedicarse a la cirugía.<br />

Dos horas más tarde, cuando tuve el valor de llamarlo, ya que el estado de la<br />

paciente empeoraba, el Dr. Usabiaga, diag<strong>no</strong>sticó un embarazo ectópico, intervi<strong>no</strong><br />

urgentemente a la mujer y le extrajo casi dos litros de sangre de la cavidad<br />

abdominal. Afortunadamente, Encarna se recuperó sin problemas en pocos días y el<br />

Dr. Usabiaga, … estuvo amable, educado y <strong>no</strong> me hizo ningún comentario negativo.<br />

Me culpabilice pensando que <strong>no</strong> debería haber hecho celebraciones antes de la<br />

guardia; que debería estar mejor formada; que debería haber sondado a Encarna<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 6


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

Julia Herrero, cirujana de guardia<br />

para hacerle una prueba <strong>del</strong> embarazo; que debería ser me<strong>no</strong>s tímida y haber<br />

consultado antes al Dr. Usabiaga, o al me<strong>no</strong>s comentarlo con el Dr. Millán; que<br />

debería...... Sin embargo, actué así.<br />

Desde entonces, procuro acudir a mis tur<strong>no</strong>s de guardia después de haber<br />

descansado bien y pedir ayuda a mis compañeros <strong>siempre</strong> que la necesito.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 7


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

Unidad didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

1 Introducción.........................................................................2<br />

2 Recomendaciones didácticas...................................................3<br />

3 Actividad sugerida.................................................................4<br />

4 Documento para los alum<strong>no</strong>s .................................................5<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 1


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

1 Introducción<br />

A partir de una historia basada en hechos que nunca deberían ser reales e inspirada<br />

en la <strong>no</strong>tificación de un caso descrito en: Morbidity and Mortality Rounds on the<br />

web de la AHRQ se plantea un ejercicio que tiene los siguientes objetivos:<br />

- Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos<br />

que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y<br />

mejorar el entor<strong>no</strong> asistencial.<br />

- Reco<strong>no</strong>cer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o<br />

accidente) en un suceso centinela.<br />

- Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto<br />

adverso.<br />

- Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o<br />

aparente.<br />

- Distinguir <strong>las</strong> causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición<br />

de efectos adversos<br />

Opcionalmente puede utilizarse la situación planteada para sentar <strong>las</strong> bases de un<br />

análisis modal de fallos y efectos.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 2


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

2 Recomendaciones didácticas<br />

Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio requiere para su uso:<br />

- Lectura individual de la historia<br />

- Discusión en grupos de 4-5 personas de los factores que han contribuido a la<br />

misma y de <strong>las</strong> propuestas de mejora.<br />

- Presentación de <strong>las</strong> conclusiones de cada grupo y discusión de <strong>las</strong> mismas.<br />

El texto se acompaña de una presentación de apoyo en PowerPoint.<br />

El tiempo mínimo previsto para la lectura <strong>del</strong> caso y la discusión posterior es de 90<br />

minutos.<br />

Puede plantearse un esbozo de cartografía de los hechos utilizando tab<strong>las</strong> de<br />

narración cro<strong>no</strong>lógica de los hechos o persona-tiempo y <strong>las</strong> tab<strong>las</strong> facilitadas en el<br />

anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 3


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

3 Actividad sugerida<br />

Con el fin de comprobar la utilidad de los efectos adversos para mejorar la práctica<br />

clínica y la importancia que tiene al respecto, la discusión abierta de errores, fallos<br />

organizativos, ... pueden consultarse los múltiples casos disponibles en la web:<br />

Morbidity and Mortality Rounds on the web de la AHRQ, en la que diferentes casos,<br />

aparecen c<strong>las</strong>ificados por especialidades y comentados por expertos (Acceso 29 de<br />

agosto de 2006). Disponible en http://www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspx<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 4


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

4 Documento para los alum<strong>no</strong>s<br />

Ejercicio: <strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

Lea la siguiente historia y considere <strong>las</strong> siguientes cuestiones<br />

- ¿Qué factores contribuyeron a que se anestesiara al Sr. Valera?<br />

- ¿Se trata de un error de personas o de un fallo <strong>del</strong> sistema?<br />

- ¿Se trata de un suceso centinela?<br />

- ¿Se trata de un incidente o accidente?<br />

- ¿Podría producirse en el hospital en que trabajamos?<br />

- ¿Cuáles son los pasos que se dan, desde que se sienta la indicación de una<br />

intervención quirúrgica de urgencia hasta que se realiza?<br />

- En el caso que se considerara conveniente analizar <strong>las</strong> causas raíz, precise<br />

los siguientes puntos:<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Información a recoger.<br />

Grupo de trabajo.<br />

Mapa de los hechos.<br />

Diferencie causas próximas de causas raiz.<br />

- Plantee <strong>las</strong> acciones de mejora prioritarias para que tal hecho <strong>no</strong> vuelva a<br />

suceder.<br />

El caso:<br />

Juan Valera, varón de 73 años fue ingresado urgentemente en el servicio de Cirugía<br />

Vascular de un hospital a <strong>las</strong> 5 horas de la madrugada <strong>del</strong> día 10 de septiembre de<br />

2005 por padecer dolor intenso en una pierna. Al realizarse una angiografía ese<br />

mismo día a <strong>las</strong> 9 horas, esta demostró que padecía enfermedad arterial periférica<br />

susceptible de revascularización mediante intervención quirúrgica.<br />

El Dr. Guimera, residente de cirugía vascular de 4º año, solicitó una consulta,<br />

previa a la intervención, al servicio de Cardiología. Esta fue realizada sobre <strong>las</strong><br />

11.30 horas, por el Dr. Sarasqueta, un cardiólogo amable con bastantes años de<br />

ejercicio quien decidió practicarle un ecocardiograma de esfuerzo a fin de valorar el<br />

riesgo <strong>del</strong> paciente para ser intervenido.<br />

A la espera de co<strong>no</strong>cer los resultados <strong>del</strong> ecocardiograma, el Dr. Guimera informó<br />

sobre <strong>las</strong> 13.30 horas al paciente de la necesidad de intervenirle con urgencia y<br />

a<strong>no</strong>tó la orden “E A” (en ayunas) en la hoja de curso clínico Tras obtener la firma<br />

<strong>del</strong> señor Valera <strong>del</strong> documento de consentimiento informado, y de acuerdo con el<br />

jefe <strong>del</strong> servicio el Dr. Espue<strong>las</strong>, se programó provisionalmente la intervención<br />

quirúrgica para primera hora de la mañana siguiente.<br />

Casi sobre <strong>las</strong> 15 horas, el Dr. Sarasqueta llamó por teléfo<strong>no</strong> al Dr. Guimera para<br />

comunicarle que el ecocardiograma mostraba alteraciones graves que precisaban<br />

de cateterismo cardíaco y por tanto sería necesario retrasar la intervención<br />

prevista. Así mismo, le indicó que a la mañana siguiente le enviaría el informe<br />

completo por escrito y, muy probablemente, esa misma mañana, le harían el<br />

cateterismo.<br />

El Dr. Guimera llamó al Quirófa<strong>no</strong> para informar de la cancelación de la<br />

intervención prevista para el día siguiente.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 5


Unidad Didáctica 7 - Ejercicio<br />

<strong>Cuando</strong> <strong>las</strong> <strong>cosas</strong> <strong>no</strong> funcionan… <strong>como</strong> <strong>siempre</strong><br />

<strong>Cuando</strong> el Dr. Guimera y el Dr. Espue<strong>las</strong> pasaron sala a <strong>las</strong> 16 horas de esa tarde,<br />

el paciente estaba solo y dormido. Por ello, decidieron retrasar la discusión con él<br />

de <strong>las</strong> actuaciones a seguir hasta la mañana siguiente. A<strong>no</strong>taron el cambio de<br />

planes en la hoja de curso clínico correspondiente pero <strong>no</strong> hablaron con el personal<br />

de enfermería de la planta.<br />

El paciente continúo con la recomendación de “E A” (en ayunas) a<strong>no</strong>tada en su<br />

historia clínica en previsión de realizar el cateterismo cardíaco al día siguiente.<br />

A <strong>las</strong> 17 horas el Dr. Espue<strong>las</strong> se fue a su casa y el Dr. Guimera comenzó su tur<strong>no</strong><br />

de guardia que concluiría a <strong>las</strong> 9 horas de la mañana siguiente.<br />

Debido a circunstancias poco claras, la intervención <strong>no</strong> fue desprogramada <strong>del</strong><br />

parte quirúrgico y a la mañana siguiente el paciente fue trasladado a quirófa<strong>no</strong> para<br />

ser intervenido a <strong>las</strong> 8.15 horas, tal <strong>como</strong> estaba inicialmente previsto. Entretanto,<br />

al pasar sala antes de terminar su tur<strong>no</strong> de guardia, el Dr Guimera <strong>no</strong> se extraño<br />

de que el señor Valera <strong>no</strong> estuviera en la habitación ya que asumió que se le estaba<br />

practicando el cateterismo cardíaco. A <strong>las</strong> 9 horas y diez minutos, el Dr. Guimera se<br />

iba a su casa.<br />

Mientras tanto, en el quirófa<strong>no</strong>, con el fin de <strong>no</strong> retrasar el programa quirúrgico <strong>del</strong><br />

día, el señor Valera recibió la preparación prequirúrgica necesaria por parte <strong>del</strong><br />

personal de enfermería y el anestesista, el Dr. Rubiales, le aplicó anestesia general<br />

sobre <strong>las</strong> 9.15 horas.<br />

Extrañado de que <strong>no</strong> se presentara el ciruja<strong>no</strong>, a <strong>las</strong> 9.30 horas el anestesista<br />

sugirió a la Sra. Julia Me<strong>del</strong>, la enfermera instrumentista, que llamara por teléfo<strong>no</strong><br />

al Servicio para recordárselo. La secretaria <strong>del</strong> Servicio, Sra. Lucia Almendros, le<br />

indicó que la intervención <strong>del</strong> señor Valera había sido retrasada porque le estaban<br />

haciendo un cateterismo cardíaco ya que tenía una enfermedad cardiaca grave.<br />

Conscientes <strong>del</strong> error, el paciente fue despertado sin complicaciones y en días<br />

posteriores se le practicó con éxito el cateterismo cardíaco y un bypass arterial<br />

periférico.<br />

<strong>Seguridad</strong> <strong>del</strong> paciente y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />

Materiales docentes 6

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