conv oca t oria de estÃmulos 2011 â¢ MINISTERIO DE CULTURA

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Tipo de vinculación laboral en la actividad artística o cultural Vinculación permanente Contratista Independiente sin vínculos contractuales ¿Otra, cuál? _________________________ ¿Desarrolla otra actividad productiva, diferente a la artística y cultural? Si No. ¿Cuál? ___________________________________________________________________________ Defina su principal fuente de ingresos a. La actividad artística y cultural es su principal fuente de ingreso, en qué porcentaje _____% b. La actividad artística y cultural es una fuente alterna de ingreso, en qué porcentaje _____% c. No recibe ingresos por concepto de su actividad artística y cultural Se encuentra afiliado actualmente al régimen de seguridad social Salud Sisben EPS No tiene Pensión Estatal Fondo privado No tiene ¿Está afiliado a riesgos profesionales ARP? Si No Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad alguna para participar en las Convocatorias de Estímulos 2011, y que he leído los requisitos generales y específicos de participación de la convocatoria en la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que se envíen a los jurados de fuera de Bogotá, y las que no sean reclamadas durante los dos (2) meses siguientes a la publicación de los resultados, sean destruidas o recicladas o transferidas únicamente para lectura a centros de documentación del Ministerio, y para que una (1) de las copias repose en el archivo del Programa Nacional de Estímulos – Ministerio de Cultura. Con la presentación de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario. Autorizo al Ministerio de Cultura o a quien éste delegue para que envíe la(s) copia(s) de mi informe final para consulta pública a la Biblioteca Luis Ángel Arango. Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo. Firma ___________________________________________________________________________ Documento de identificación No. ____________________ Ciudad y fecha: ___________________________________ 370 • Convocatoria de Estímulos 2011
formulario de participación personas jURÍDICAs FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN CONVOCATORIAS DE ESTÍMULOS 2011 MINISTERIO DE CULTURA PERSONAS JURÍDICAS Indique los datos de la convocatoria en la cual participa: Nombre de la convocatoria:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Información general Título Proyecto u Obra _____________________________________________________________ Coautoría Si No Seudónimo (si aplica) ______________________________________________________________ Departamento ________________________________ Municipio___________________________ Nombre /Razón Social _____________________________________________________________ Nit _________________________________ Año de constitución o inicio de actividades _______________ Dirección ________________________________________________________________________ Dirección correspondencia _________________________________________________________ Apartado Aéreo _______________ Teléfono _____________________ Celular _____________________ Fax ____________________ Correo electrónico ___________________________ Página Web ___________________________ Reseña___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ áreas temáticas Archivos Artes y Oficios Gestión Cultural Oralitura Indígena Artes Escénicas Bibliotecas Legislación Cultural Patrimonio Fílmico Artes Plásticas Cinematografía Literatura Patrimonio Inmaterial Artes Visuales Comunicaciones Oralitura Afro Patrimonio Material Medios Audiovisuales Casas de Cultura Museos Vigías del Patrimonio Música Traducción Literaria Emprendimiento Cultural Otra ¿Cuál? ____________________________________________________________________ Datos del representante legal Nombre ______________________________ Cargo _____________________________________ Tipo de identificación CC CE Número _____________ Lugar de expedición ______________ Año de vinculación _______________ Ministerio de Cultura • 371
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