conv oca t oria de estÃmulos 2011 ⢠MINISTERIO DE CULTURA
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formulario <strong>de</strong> participación<br />
GRUPOS CONSTITUIDOs<br />
Nombres y apellidos completos<br />
1.<br />
Numero <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación y<br />
lugar <strong>de</strong> expedición<br />
Género<br />
Lugar <strong>de</strong> nacimiento<br />
(municipio<strong>de</strong>partamento)<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
nacimiento<br />
(dd/mm/aaaa)<br />
Lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia<br />
(Municipio<strong>de</strong>partamento)<br />
Dirección <strong>de</strong><br />
resi<strong>de</strong>ncia<br />
No.<br />
Teléfono<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
1.<br />
No. Celular No. Tarjeta profesional<br />
No. Pasaporte<br />
(Si aplica)<br />
Fecha <strong>de</strong> Expedición<br />
(Si aplica)<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
vencimiento<br />
(Si aplica)<br />
¿Posee alguna<br />
discapacidad física?<br />
¿Cuál?<br />
¿Hace parte <strong>de</strong> alguna<br />
minoría étnica? ¿Cuál?<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
1.<br />
Correo electrónico<br />
Tipo <strong>de</strong> Vivienda<br />
(Propia, Arriendo,<br />
Familiar)<br />
Estrato<br />
(1,2,3,4,5,6, N/A)<br />
Afiliado a Salud<br />
(Sisben, EPS, No<br />
tiene)<br />
Afiliado a Pensión<br />
(Estatal, Fondo<br />
Privado, No tiene)<br />
Esta Afiliado al<br />
ARP (SI/NO)<br />
Firma<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
Nota: El representante <strong>de</strong>l grupo constituido <strong>de</strong>be diligenciar el Formulario<br />
<strong>de</strong> Personas Naturales en su totalidad.<br />
Ministerio <strong>de</strong> Cultura • 375
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