(TIVA).pdf - Facultad de Ciencias Veterinarias
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ANESTESIA<br />
Prof. Pablo Otero<br />
<strong>Facultad</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciencias</strong> <strong>Veterinarias</strong><br />
Universidad <strong>de</strong> Buenos Aires
Riesgo <strong>de</strong> la Anestesia General<br />
•Equinos: 1%<br />
•Humanos: 0,001%<br />
•Pequeños animales 0,1%
Riesgo <strong>de</strong> mortalidad asociado<br />
al acto anestésico en pequños<br />
animales en UK<br />
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23<br />
DOG CAT<br />
SANOS 0,054%<br />
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23<br />
ENFERMOS 1,33%<br />
0,112%<br />
1,40%<br />
Brodbelt D. et al. AVA spring meeting, Rimini, Italy 20-23 april 2005, 29, 417-23
Requerimientos <strong>de</strong> la anestesia:<br />
cada veterinario que realiza un anestesia general<br />
<strong>de</strong>be estar en condiciones <strong>de</strong> realizar las siguientes<br />
maniobras:<br />
• Permeabilizar la vía<br />
aérea<br />
• Administrar oxígeno<br />
• Realizar IPPV<br />
• Administrar drogas IV<br />
• Ejecutar una RCP<br />
or<strong>de</strong>nada
IMPORTANCIA DEL OXYGENO<br />
HIPOVENTILACION<br />
HIPOXEMIA<br />
HIPERCAPNIA<br />
INSUFICIENTE O 2 EN EL SNC<br />
ARRESTO RESPIRATORIO<br />
PARADA CARDIACA<br />
ANESTESIA<br />
SIN<br />
OXIGENO
IMPORTANCIA DEL OXYGENO<br />
HIPOVENTILACION<br />
NORMOXEMIA<br />
HIPERCAPNIA<br />
ANESTESIA<br />
CON<br />
OXIGENO
Momentos<br />
•Examen preanestésico y riesgo.<br />
•Premedicación<br />
•Inducción<br />
•Mantenimiento<br />
•Recuperación
Premedicación<br />
•Sedar al paciente y <strong>de</strong> esta<br />
manera evitar lesiones en el mismo<br />
o en el operador antes y durante la<br />
inducción.
Premedicación<br />
•Aportar analgesia<br />
(Esta es quizá la función más<br />
importante ya que la mayoría <strong>de</strong><br />
los analgésicos se incorporan al<br />
protocolo en esta etapa).
Premedicación<br />
•Cuando se utilizan anestésicos<br />
locales, para inmovilizar al<br />
paciente.
Premedicación<br />
•Para reducir la dosis total <strong>de</strong><br />
anestésicos generales. Esto se<br />
basa en el principio<br />
farmacodinámico <strong>de</strong> la<br />
interacción farmacológica,<br />
(sinergismo <strong>de</strong> potenciación).
Premedicación<br />
•Para disminuir las secreciones<br />
<strong>de</strong>l aparato respiratorio,<br />
disminuir la motilidad a nivel<br />
gastrointestinal y prevenir las<br />
bradicardias <strong>de</strong> origen vagal.
Premedicación<br />
•Promover un <strong>de</strong>spertar “suave”<br />
y tranquilo.
Drogas que participan <strong>de</strong> los<br />
protocolos anestésicos
PREMEDICACION ANESTESICA<br />
•Atropina<br />
–0,04 mg/kg. IM / 0,01 mg/kg. EV ( 90 min.)<br />
•Acepromacina<br />
–0,05-0,1 mg/kg. hasta 2 mg total IV (4 a 6 hs.)<br />
•Haloperidol<br />
–0,1 mg/kg. IV (4 a 6 hs.)
Sedación (escala propuesta)<br />
• Grado 0: excitación<br />
• Grado 1: normal, <strong>de</strong>spierto y<br />
completamente alerta.<br />
• Grado 2: sedación leve, <strong>de</strong>cúbito<br />
esternal, adormecido pero fácilmente<br />
<strong>de</strong>spertable, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>ambular.
Sedación (escala propuesta)<br />
• Grado 3: sedación mo<strong>de</strong>rada,<br />
<strong>de</strong>cúbito lateral, adormecido pero<br />
difícilmente <strong>de</strong>spertable, no pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ambular.<br />
• Grado 4: sedación manifiesta,<br />
dormido y no <strong>de</strong>spertable por<br />
estímulos verbales o táctiles.
Analgésicos<br />
OPIACEOS SUAVES<br />
• Buprenorfina<br />
• Butorfanol<br />
• Nalbufina<br />
D-Propoxifeno<br />
Tramadol
Nalbufina<br />
Premedicación:<br />
2 a 4 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Butorfanol<br />
Premedicación:<br />
0,2 a 0,4 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Dextropropoxifeno<br />
Premedicación:<br />
2 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Tramadol<br />
Premedicación:<br />
2 mg/kg EV + 0,05 mg/kg ACE
Acepromacina<br />
Premedicación: Nueroleptoanalgesia<br />
Antiemético<br />
0,05-0,1 mg/kg EV; IM
Analgésicos<br />
OPIACEOS fuertes<br />
• Morfina<br />
• Meperidina<br />
• Fentanilo (análogos)<br />
• Co<strong>de</strong>ína<br />
• Metadona<br />
Receta<br />
Oficial
Morfina<br />
0.25 mg/kg SC IM (IV)<br />
Duración 4 a 6 horas<br />
Administrar en combinación<br />
con ACE 0.05 mg/kg
DOSIS <strong>de</strong> CARGA<br />
Fentanilo<br />
2 a 5 mcg/kg IV<br />
Duración 20 minutos<br />
Administrar en combinación<br />
con ACE 0.05 mg/kg
Fentanilo<br />
DOSIS <strong>de</strong><br />
MANTENIMIENTO<br />
10 mcg/kg/hr IV<br />
Duración <strong>de</strong> la analgesia 30<br />
minutos; hasta 30 minutos<br />
<strong>de</strong> finalizada la infusión.
Protocolos<br />
• Butorfanol + Acepromacina<br />
–Mo<strong>de</strong>rado efecto analgésico y sedante.<br />
– Duración (4 a 6 horas).<br />
–Estabilidad cardiovascular. Ligera<br />
<strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
–Amplio margen terapéutico.<br />
–No precisa receta oficial.
Protocolos<br />
• Nalbufina + Acepromacina<br />
–Efecto sedante mo<strong>de</strong>rados.<br />
–Insuficiente como único aporte analgésico<br />
–Duración (4 a 6 horas).<br />
–No produce <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
–Amplio margen terapéutico.<br />
–No precisa receta oficial.
Protocolos<br />
• Butorfanol + Xilacina<br />
–Analgesia y sedación más contante y<br />
dura<strong>de</strong>ra.<br />
–Bradicardia manifiesta.<br />
–Estabilidad cardiovascular.<br />
–Observar contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Xilacina + Acepromacina<br />
–Excelente relajación muscular.<br />
–Profunda sedación.<br />
–Analgesia mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> corta duración.<br />
–Menos emética que la Xilacina sola.<br />
–Observar contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Nalbufina + Xilacina<br />
–Analgesia y sedación más contante.<br />
–Bradicardia manifiesta.<br />
–Aporta analgesia profunda en<br />
intervenciones cortas.<br />
–Observar contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Dextropropoxifeno + Dipirona<br />
–Analgesia y escasa sedación.<br />
–Aporta analgesia profunda.<br />
–Escaso compromiso hemodinámico.<br />
–Escasas contraindicaciones.<br />
–Emplear excipientes no fenólicos en<br />
felinos.
Protocolos<br />
• Dextropropoxifeno + ACE<br />
–Analgesia y sedación.<br />
–Aporta analgesia profunda en<br />
intervenciones <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s.<br />
–Escaso compromiso<br />
hemodinámico.<br />
–Escasas contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Dextropropoxifeno + Xilacina<br />
–Analgesia y sedación profunda.<br />
–Aporta analgesia suficiente en<br />
intervenciones traumatológicas.<br />
–Mayor compromiso hemodinámico.<br />
–Observar contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Tramadol + ACE<br />
–Analgesia y sedación.<br />
–Aporta analgesia a<strong>de</strong>cuada para<br />
cirugías tegumentarias.<br />
–Escaso compromiso hemodinámico.<br />
–Escasas contraindicaciones.
Protocolos<br />
• Tramadol + Xilacina<br />
–Analgesia y sedación profunda.<br />
–Aporta analgesia suficiente en<br />
intervenciones celomáticas.<br />
–Mayor compromiso hemodinámico.<br />
–Observar contraindicaciones.
Vía permeable bien colocada
Bomba <strong>de</strong> infusión
ANESTESIA BALANCEADA<br />
La clave <strong>de</strong><br />
una anestesia<br />
segura
ANESTESIA BALANCEADA<br />
HIPNOSIS<br />
RELAJACIÓN MUSCULAR<br />
ANALGESIA
HIPNOSIS<br />
Estado <strong>de</strong> inconsciencia,<br />
caracterizado por anulación<br />
<strong>de</strong> la función cortical<br />
Amnesia<br />
Dolor?
Agentes Hipnóticos<br />
(amnesia)<br />
•Agentes inhalatorios<br />
• Barbitúricos<br />
• Propofol<br />
• Ketamina<br />
• Procaína
TIOPENTAL<br />
Complicaciones más frecuentes<br />
Depresión cardiovascular y respiratoria por<br />
sobredosis<br />
NO ES ANALGESICO
TIOPENTAL<br />
Mejora su rendimiento<br />
combinado en partes iguales con<br />
propofol<br />
Menos hipotensor<br />
Mejor recuperación
KETAMINA<br />
Complicaciones más frecuentes<br />
Hipertensión y taquicardia<br />
Aumento <strong>de</strong> las secreciones (Glicopirrolato)<br />
Disminución <strong>de</strong>l flujo plasmático renal<br />
Aumento <strong>de</strong> la PIC<br />
Muerte súbita en felinos cuando se la<br />
combina con acepromacina
KETAMINA<br />
Escaso aporte analgésico en procedimientos<br />
quirúrgicos<br />
DEBE COMPLEMENTARSE CON OTROS<br />
AGENTES
XILACINA<br />
Complicaciones más frecuentes<br />
Disminución <strong>de</strong>l volumen minuto<br />
Disminución <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca<br />
Alteración manifiesta <strong>de</strong>l patrón respiratorio<br />
EXCELENTE ANALGÉSICO<br />
CORTA DURACIÓN
Propofol<br />
Complicaciones más frecuentes<br />
Depresión cardiovascular y respiratoria por<br />
sobredosis<br />
Contraindicado en pacientes convulsivos<br />
NO ES ANALGESICO
Hospital Escuela. <strong>Facultad</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciencias</strong> <strong>Veterinarias</strong>.<br />
Universidad <strong>de</strong> Buenos Aires. argentina
<strong>TIVA</strong><br />
Total<br />
Intravenous<br />
Anesthesia
Analgesia<br />
Xilacina<br />
Tramadol<br />
D-propoxifeno<br />
Fentanilo
La circulación <strong>de</strong> aire caliente por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los paños <strong>de</strong><br />
campo es el método más efectivo para combatir la hipotermia<br />
<strong>de</strong>l paciente anestesiado
TIOPENTAL<br />
Inducción 7 mg/kg IV<br />
Mantenimiento: acumulación
KETAMINA<br />
NMDA receptor antagonist<br />
Prevents central sensitation,<br />
Hyperalgesie, allodynia<br />
initial bolus: 0.25 -0.50 mg/kg<br />
0.12 -1.2 mg/kg/hr
PROPOFOL<br />
Inducción:<br />
4 -6 mg/kg IV<br />
Mantenimiento:<br />
0,8mg/kg/min. (10 min.)<br />
0,6 mg/kg/min. ( 10 min.)<br />
0,2-0,4 mg/kg/min. (mant.)
PROCAÍNA<br />
Anestésico local <strong>de</strong>l grupo<br />
éster
Procaína<br />
Ampolla: 10 cc <strong>de</strong> Clorhidrato <strong>de</strong> Procaína al 50%<br />
Dilución: 1 ampolla en 500 cc <strong>de</strong> solución fisiológica<br />
=<br />
500 cc <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> Procaína al 1%<br />
Dosis: Impregnación: 2 mg/kg/min. (3 – 5 min.)<br />
=<br />
4 gotas/kg/min<br />
Mantenimiento: 1 mg/kg/min.<br />
=<br />
2 gotas/kg/min.
PROCAíNA<br />
Mantenimiento<br />
4.5 mL/minuto
DEXMEDETOMIDINA<br />
En infusión continua<br />
Inducción:<br />
5 mcg/kg<br />
Mantenimiento:<br />
1 mcg/kg/hora
CRI Morphine<br />
•Potent analgesia in balanced protocols<br />
•Reduces MAC of anaesthetic agents<br />
•initial bolus: 0.5mg/kg im; iv<br />
•0.12-0.36 mg/kg/hr<br />
•In cats: low end of dosing spectrum
CRI Fentanyl<br />
•Analgesia (200 X morphine) in balanced<br />
protocols<br />
•Reduces MAC of anaesthetic agents<br />
•initial bolus: 1-5 µg/kg/hr<br />
• infusion 2-20 µg/kg/hr
CRI Lidocaine<br />
•reduces MAC- analgesisc properties<br />
•initial bolus: 1mg/kg over 10 minutes<br />
bolus<br />
•0.6 - 3 mg/kg/hr
Spinal CRI
“MILK”<br />
CRI mixtures as <strong>TIVA</strong><br />
• Ketamine: 60 mg/500ml +<br />
• Morphine: 60 mg/500ml +<br />
• Lidocaine: 500mg/500ml<br />
•CRI: 1ml/kg/hr<br />
•Fluid rates can be increased up to 3ml/kg/hr
<strong>TIVA</strong> with Ketamine and<br />
Propofol<br />
•Propofol Induction Dose 0.5 mg/Kg<br />
•Ketamine Induction Dose 1 mg/Kg<br />
•Propofol CRI 0.075 mg/Kg/min<br />
•Ketamine CRI 2 mg/Kg/hr
<strong>TIVA</strong> with Ketamine and<br />
Propofol<br />
•Higher HR and Blood Pressure<br />
•Lower Minute Volume and Temperature<br />
•Progressive Hypercapnia and<br />
Respiratory Acidosis<br />
•Faster recovery but with some<br />
Ketamine si<strong>de</strong> effects<br />
•Analgesic properties of Ketamine
<strong>TIVA</strong><br />
•Propofol + Fentanyl<br />
8-16mg/kg/hr<br />
+<br />
2-20 µg/kg/hr
<strong>TIVA</strong> with Propofol and<br />
Fentanyl<br />
•Propofol CRI 0.2-0.4 mg/Kg/min<br />
•Fentanyl Loading Dose 2 mcg/Kg<br />
•Fentanyl CRI 0.1-0.5 mcg/Kg/min<br />
•Often leading to bradycardia: Atropine<br />
•Leading to apnea<br />
•Spontaneous ventilation ca.25 mins<br />
after stopping Fentanyl CRI<br />
•Often giving excitation during recovery
<strong>TIVA</strong> with Propofol and<br />
Remifentanil<br />
•Propofol CRI 0.33 mg/Kg/min<br />
•Remifentanil CRI 0.6 mcg/Kg/min<br />
•Often leading to bradycardia: Atropine<br />
•Leading to apnea<br />
•Spontaneous ventilation ca.10 mins<br />
after stopping Remifentanil CRI<br />
•Seldom giving excitation during<br />
recovery<br />
•Post-Op. analgesia to be carefully<br />
planned in time!
<strong>TIVA</strong><br />
• not with thiopental ????????<br />
• not with only ketamine<br />
• premedication with me<strong>de</strong>tomidine or<br />
<strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidine will diminish the<br />
doses<br />
• i<strong>de</strong>al is a combination with local<br />
anaesthesia if possible
<strong>TIVA</strong><br />
• with propofol and remifentanyl quick<br />
and excellent recoveries also after long<br />
procedures<br />
•be prepared to support ventilation<br />
•supplemention with oxygen necessary
Consultas e inquietu<strong>de</strong>s<br />
•Dr. Pablo Otero<br />
•E-mail: potero@fvet.uba.ar