MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Se abarcan las siguientes patologías: síndrome de dolor regional (SDRC), dolor miofascial (DMF),
radiculopatía lumbosacra y dolor oncológico.
1. SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)
Es un trastorno doloroso crónico que se atribuye a una disfunción del sistema nervioso central o
periférico. El dolor suele localizarse en una extremidad tras una lesión (23-26).
Clasificación
Dos tipos de este síndrome:
Tipo I que es un dolor asociado a una lesión tisular sin evidencias de lesión nerviosa. Anteriormente
se conocía como “distrofia simpática refleja”, se define como dolor continuo, alodinia, hiperalgesia,
en el que el dolor es desproporcionado a la causa y muestra signos de edema, alteraciones del flujo
sanguíneo y función motora anómala en la zona del dolor
Tipo II asociada a lesión nerviosa. Anteriormente conocido como “causalgia”, similar al tipo I, pero la
presencia del dolor, alodinia o hiperalgesia no se limita a la distribución del nervio lesionado.
Características clínicas:
dolor desproporcionado respecto al grado de la lesión y puede aparecer semanas después de
la lesión.
Es más frecuente en adultos, pero se ha descrito en niños.
Inestabilidad vasomotora con diferencia marcada de la temperatura cutánea entre la
extremidad lesionada y la opuesta
Reflejo simpaticogalvánico exagerado
Atrofia de Sudeck: desmineralización ósea. En las radiografías se observa de forma
parcheada, similar a una osteoporosis por desuso
Gammagrafía ósea de tres fases comparando ambos lados muestran un aumento de la
captación del radionúclido en el lado afectado lo que refleja una osteoporosis con recambio
elevado
El alivio del dolor tras un bloqueo simpático puede ser un elemento diagnóstico en los
pacientes con gran componente de afectación de los nervios simpáticos.
Fases de desarrollo:
FASE I: persiste un dolor urente desproporcionado después de la curación. Se asocia a hiperpatía,
hipoestesia, hiperestesia o disestesias. La piel puede aparecer caliente, eritematosa y seca. Después
puede volverse fría, cianótica y sudorosa, con edema, rubor en las zonas declives y disminución de la
movilidad articular.
FASE II: dura 3-6 meses con una diseminación proximal y distal del dolor más allá de la zona de la
lesión inicial. El pelo crece despacio, las uñas se deforman, las articulaciones aumentan de grosor y el
rango de movimiento disminuye y se inicia osteoporosis.
FASE III: los cambios óseos y cutáneos se vuelven irreversibles, el dolor es intenso y puede afectar a
toda la extremidad. Puede existir atrofia marcada. Suele encontrarse una limitación grave de la
movilidad de las articulaciones afectadas. Las extremidades pueden llegar a presentar deformidades.
Tratamiento

Debe dirigirse a aliviar el dolor y mejorar la función
Fisioterapia: esencial para mantener el rango de movimiento de las articulaciones y la
función de las extremidades. Los ejercicios deben organizarse de modo que se logre un
incremento gradual de la intensidad junto con técnicas de desensibilización especialmente
en estadios I y II. Si el dolor limita la fisioterapia, debe considerarse un bloqueo regional
continuo de la extremidad para obtener analgesia durante la fisioterapia
Psicoterapia por los efectos psicológicos en los pacientes y sus familias, especialmente la
depresión. El objetivo es afrontar el estrés de una discapacidad y dolor crónico y persistente
Uso de fármacos: antidepresivos, anticomiciales, corticoides, opiáceos para lograr un alivio
sintomático. Los anestésicos tópicos pueden ser útiles por su actuación sobre piel, nervios y
músculos afectados.
Bloqueo de nervios simpáticos
En casos graves: simpatectomía quirúrgica o química.
Implantación de estimuladores de la médula espinal a nivel epidural o las bombas de infusión
intratecal de fármacos.
Una forma de manejo se muestra en el siguiente algoritmo (tomado de Toma de decisiones en
anestesiología)

ALGORITMO DEL SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
A- Evaluación clínica
Historia de la lesión
Síntomas
Pruebas de laboratorio en función de las
enfermedades del paciente
Diagnóstico
Inestabilidad vasomotora
Gammagrafía ósea triple fase
Bloqueo simpático
diagnóstico
B- Fisioterapia
C- Psicoterapia
D- Fármacos
E-Bloqueo simpático
Extremidad superior
Extremidad inferior
Series de bloqueos simpáticos
Bloqueo del ganglio estrellado
Bloqueo de Bier con anestésico
local
Fisioterapia
Series de bloqueos simpáticos
Bloqueo simpático lumbar
Bloqueo de Bier
Bloqueo regional (con esteriodes para la tumefacción)
Anestesia epidural-local,opiáceos (permiten la
deambulación)
Fisioterapia
Mejoría < 5
bloqueos
Mejoría > 5
bloqueos
Mejoría
Mejoría temporal
Continuar la fisioterapia
Serie de bloqueo regional IV
Continuar la fisioterapia
Bloqueo simpático
neurolítico
Mejoría
Mejoría temporal
Simpatectomía
quirúrgica
Continuar la fisioterapia
Bloqueo simpático
neurolítico?

2. DOLOR MIOFASCIAL (DMF)
Es la presencia de un punto de gatillo (PG), frecuente en adultos y niños. Se atribuye a espasmos
musculares reflejos, fatiga muscular e isquemia resultantes de una lesión muscular. La localización
del PG es bastante constante y puede relacionarse con diversos síndromes dolorosos (21, 27-30).
Fisiopatología
Las señales dolorosas aferentes secundarias al espasmo muscular entran en la médula espinal por las
columnas dorsales, y la comunicación con las neuronas intermunciales provoca una hiperactividad de
las células de las astas anterior y anterolateral, lo que da lugar a más espasmo y vasoconstricción.
Clínica:
Antecedentes de lesión o sobreactividad muscular y una zona hiperirritable en una banda
contracturada de músculo esquelético llamada PG con un patrón referido de dolor y
debilidad
Dolor a la compresión del PG
Puede comenzar de forma aguda, con una distensión muscular, o de modo insidioso,
secundario a fatiga muscular crónica.
El dolor puede durar años y provocar una limitación del rango de movimiento así como una
discapacidad permanente.
Dolor musculoesquelético difuso, asociado a múltiples puntos hipersensibles localizados y
predecibles
Suele aparecer en la 3ª- 4ª década de la vida, sobre todo en mujeres
Tratamiento
Debe ser precoz lo cual lo hace más eficaz y duradero
Inyecciones en el PG con anestésico local
Ejercicios de estiramiento para romper el ciclo de los espasmos
Compresión isquémica del PG, masajes, calor profundo, bioretroalimentación y
acupuntura
En DMF del cuello se puede usar la técnica de aerosol/estimulación que consiste en el
uso de aerosol de vapor refrigerante
Una forma de manejo se muestra en el siguiente algoritmo (tomado de Toma de decisiones en
anestesiología).

ALGORITMO EN PACIENTE CON DOLOR MIOFASCIAL
A-Evaluación clínica
Antecedentes de lesión o sobreactividad
Punto gatillo
Patrón de dolor referido
Pruebas de laboratorio en
función de la enfermedad del
paciente
B-Inyección en el punto de gatillo con anestesia local
Mejoría del dolor
Ausencia de mejoría
Mejoría permanente
Mejoría temporal
Reevaluar al paciente
Programa de
ejercicios
domiciliarios
Programa de ejercicios
domiciliarios
Series de inyecciones en el PG
Mejoría
Ausencia de mejoría
Ejercicios continuos
Biorretroalimentación
Acupuntura
AINE
3. RADICULOPATÍA LUMBOSACRA
Es el síntoma más frecuente de consulta en las clínicas de dolor. El típico paciente presenta
historia de episodios previos de dolor de espalda que duran días o semanas. Después de un
movimiento de giro y de notar una sensación de chasquido, aparecen nuevos síntomas que
son más graves y se sustituyen por un dolor radicular punzante y agudo en las piernas. Para
identificarla se debe realizar una TC, RM o Mielografía para identificar el lugar de
compromiso de la raíz nerviosa (21, 27-30).
Clínica
Dolor radicular debido a la irritación de una raíz nerviosa, agudo y punzante,
irradiado al tobillo, el pie o los dedos del pie
La principal causa es un disco lumbar herniado. También puede ser por estenosis
raquídea, infiltración tumoral o metástasis, herpes zoster o aracnoiditis
Las raíces afectadas con mayor frecuencia son L5 y S1
La elevación de la pierna afectada produce dolor punzante en decúbito prono, lo cual
indica que la afectación lumbar es más alta
Puede haber hipoestesia, debilidad muscular e hiporreflexia de los reflejos
tendinosos profundos
El patrón dolor, debilidad, entumecimiento e hiporreflexia es constante
Las parestesias suelen tener una zona de distribución más amplia que el dolor

Tratamiento
Inicialmente medidas conservadoras ya que son e tratamiento más eficaz: reposo en cama,
analgésicos suaves y evitar actividades dolorosas
Adicionar calor local, faja lumbar y relajantes musculares
Corticoides orales: son efectivos en algunos pacientes pero su uso debe ser breve.
En obesos programa de pérdida de peso
Si el dolor mejora considerar programa de ejercicios para fortalecer músculos abdominales y
estirar los extensores de la columna lo cual puede disminuir el riesgo de recurrencia
Inyección epidural de esteroides (IEE) si el tratamiento conservador ha fallado. La IEE reduce
la inflamación e inhibe la acción de los agentes nociceptivos. Si se produce una mejoría
significativa después de 2 semanas, no se necesitan más inyecciones. Si la mejoría inicial no
se mantiene, debe repetirse la IEE, hasta un máximo de 3 inyecciones, con dos semanas de
intervalo. Como se produce una absorción sistémica, existe supresión suprarrenal que dura
hasta tres semanas. Pero su uso puede producir una punción espinal no intencionada,
meningitis, aracnoiditis, parálisis vesical transitoria y paquimeningitis esclerosante, para
reducir el riesgo de aracnoiditis se usan suspensiones de esteroides, como metilprednisolona
o triamcinolona. Cerca de un 60% de los pacientes con discopatía aguda obtendrán buenos
resultados con IEE.
Considerar la fisioterapia y psicoterapia para reforzar los mecanismos de afrontamiento en
pacientes en quienes otros tratamientos hayan sido infructuosos.
Algunos pacientes requerirían intervención quirúrgica.
Una forma de manejo se muestra en el siguiente algoritmo (tomado de Toma de decisiones en
anestesiología)

ALGORITMO PACIENTE CON RADICULOPATÍA LUMBOSACRA
A-Evaluación clínica
Dolor lumbar
Síntomas radiculares
TC, RM
Pruebas de laboratorio según la
enfermedad del paciente
Diagnóstico
B-Tratamiento conservador
Reposo en cama
Analgésicos suaves
Calor local
Faja lumbar
Programa de ejercicios
¿Relajantes musculares?
Mejoría
Mejoría escasa o nula
Programa de ejercicios
C- IEE
Programa de pérdida de peso
Refuerzo lumbar
Series de tres
Mejoría
Ausencia de mejoría
D-Fisioterapia
Intervención psicológica
Mielografía
Intervención quirúrgica

4. DOLOR ONCOLÓGICO
Las manifestaciones de dolor en el paciente oncológico se manifiestan como una experiencia
multidimensional con componentes biológico-sensitivo, afectivo-emocional, conductual,
cognitivo, espiritual y cultural-ambiental. El dolor oncológico puede deberse al propio
proceso patológico, así como a los tratamientos específicos del cáncer. Puede verse influido
por el estrés, las dificultades de ajuste y por motivos ambientales, espirituales y
existenciales. El dolor puede ser somático, visceral o neuropático y se clasifica como agudo,
crónico e intermitente. Los tratamientos contra el cáncer pueden contribuir al desarrollo de
neuropatía periférica, calambres abdominales, artralgias, dolor óseo y dolor en la incisión
quirúrgica. Cerca de 30-50% de las personas con cáncer tienen dolor al someterse al
tratamiento y un 70-90 % de pacientes con cáncer avanzado tiene dolor. El dolor puede
asociarse a varios síntomas y trastornos adicionales, tales como disfunción fisiológica y
cognitiva, trastornos afectivos. El método adecuado de evaluación es la propia descripción
verbal o la observación estrecha de los pacientes incapaces de comunicarse. La historia
clínica y la exploración física deben incluir una evaluación neurológica y pedir al paciente que
describa el dolor. Este tipo de dolor a menudo es muy temido, secundario a los efectos
propios del tumor o a los tratamientos. Es un dolor frecuente en cáncer y va desde el 14 al
100% (21, 27, 31-37)
Tratamiento:
El tratamiento farmacológico es el pilar fundamental del tratamiento del cáncer.
La American Pain Society y la OMS han publicado principios y directrices para el
tratamiento del dolor oncológico.
Directrices OMS:
protocolo escalonado para determinar la intensidad creciente de farmacoterapia. En
este protocolo se identifica un paciente con dolor leve o moderado y se comienza el
tratamiento con analgésicos no opiáceos con o sin adyuvantes;
el tratamiento adyuvante puede consistir en antidepresivos, anticomiciales, cafeína,
estimulantes, anestésicos locales, corticoides, radionúclidos, relajantes del músculo
esquelético, antiespasmódicos, antihistamínicos, benzodiazepinas, fenotiazinas,
bisfosfonatos;
los opiáceos se añaden según la respuesta del paciente a otros tratamientos o si el
dolor empeora. Suelen prescribirse según una pauta fija con la disponibilidad de
medicación suplementaria de rescate a demanda;
la vía oral es la forma de administración preferida, pero se dispone de preparaciones
sublinguales, transdérmicas, en supositorio, subcutáneas e intravenosas;
la analgesia controlada por el paciente (ACP) IV puede ayudar a optimizar el control
del dolor. Con el uso de opiáceos aparece la dependencia fisiológica. La adicción no
suele ser un problema en los pacientes adecuadamente medicados y sin
antecedentes personales de consumo de droga. Si la dosis no es adecuada puede
producirse una seudoadicción. La tolerancia debe controlarse aumentando la
posología dentro de los límites seguros o aplicando una rotación de fármacos.
La fisioterapia es útil para estimular la función y evitar la desactivación, la perdida de
forma física y la atrofia. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), los
masajes, la manipulación, la movilización y la aplicación de hielo o de calor pueden
ayudar.
Las terapias psicológico-conductuales consisten en estrategias de relajación como la
regulación controlada de la respiración, relajación progresiva o visualización, técnicas

de distracción, evocación de imágenes, hipnosis, entrenamiento de autohipnosis,
terapias cognitivo-conductuales, terapias de soporte educativas.
Tratamientos intervencionistas: cuando los demás fallen. Se puede recurrir a la
aplicación de bloqueos diagnósticos y terapéuticos, bloqueos neurolíticos,
administración intratecal de fármacos o neurocirugía.
El bloqueo simpático (bloqueo del plexo esplácnico o celiaco) para el dolor visceral. Si
los bloqueos diagnósticos son eficaces, hay que considerar la aplicación de bloqueos
neurolíticos con alcohol o fenol. Los opiáceos intratecales son beneficiosos en
pacientes que responden a los opiáceos, pero que no toleran las dosis requeridas o
los efectos secundarios cuando se emplean las vías habituales de administración (21,
27, 31-37)
Una forma de manejo se muestra en el siguiente algoritmo (tomado de Toma de decisiones en
anestesiología)
ALGORITMO DE PACIENTE CON DOLOR ONCOLÓGICO
A-Evaluación clínica
Localización, estadio del tumor
maligno
Expectativa de vida
Medicaciones
Pruebas de laboratorio según
la enfermedad del paciente
B-Dolor patológico
Tratar el dolor
Fármacos analgésicos/adyuvantes
Opiáceos (dolor visceral)
ATC (dolor neurogénico)
AINE (dolor óseo)
B-Dolor sintomático
Tratar la enfermedad con
cirugía, radioterapia o
quimioterapia
Mejoría: continuar
C- Mejoría incompleta
Dolor difuso
Dolor localizado
Opiáceos epidurales
Bloqueo diagnóstico
Mejoría
Mejoría
Catéter
permanente
Considerar un
bloqueo neurolítico
Bloqueo neurolítico

La evaluación física global del dolor en el cáncer abarca los sistemas sensitivo, motor y autónomo. En
zonas de dolor es necesario detectar signos de infección, traumas, rotura cutánea, alteración de las
estructuras óseas o lesiones cutáneas malignas. En la parte sensitiva, la disminución de la sensibilidad
a la vibración o la alteración de la capacidad propioceptiva hacen pensar en lesión de fibras
neuronales grandes especialmente en el uso de cisplatino y oxaliplatino. Si hay aumento del dolor
con una respuesta exagerada, es un signo de disfunción de fibras pequeñas especial en el
tratamiento de paclitaxel, docetaxel, vincristina. En la disfunción del sistema nervioso autónomo la
presión arterial desciende cuando el paciente está erguido, mientras que la frecuencia cardíaca
permanece relativamente constante, especialmente en uso de vincristina. En metástasis con
afectación de pares craneales, se evidencia cefalea, dolor en el cuello, dolor ocular, pérdida de la
audición y esto es más frecuente en cáncer de seno, pulmón y próstata(21, 31, 32) .
En el caso de desarrollo del dolor agudo en cáncer se pueden presentar los siguientes síndromes:
exacerbación del dolor óseo inducido por la hormonoterapia; mucositis; dolor posoperatorio; dolor
por procedimientos como aspiración o biopsia de médula ósea, inserción de tubo torácico por
derrame maligno, punción lumbar; reacciones cutáneas inducidas por la radiación o por
radiofármacos (34).
Los síndromes dolorosos específicos del dolor por cáncer son: agudo frente a crónico, nociceptivo
frente a neuropático, y relacionado con la enfermedad.
Dolor agudo frente a crónico: en este caso el dolor agudo se debe a procedimientos invasivos,
efectos de quimioterapia. Son ejemplos la mucositis y exacerbaciones por hormonoterapia. El dolor
crónico incluye afectación del hueso, los tejidos blandos, las vísceras y el sistema nervioso. Las
metástasis óseas son causa de dolor más frecuente en cáncer de mama, pulmón o próstata son
crónicos. El linfedema que afecta al 20% de las mujeres que se someten a una disección de ganglios
axilares, es un ejemplo de dolor de tejidos blandos asociado con una morbilidad física y psicológica
importante. El dolor visceral puede sugerir afectación tumoral del hígado, intestino, peritoneo, vejiga
(21, 35, 36).
Dolor nociceptivo frente a neuropático: el dolor nociceptivo puede ser de naturaleza somática o
visceral, se describe como palpitante y secundario a complicaciones del cáncer, pero también se
puede presentar como complicación a hormonoterapia. El dolor abdominal tipo cólico, se debe a la
presión ejercida sobre las cápsulas de los órganos o a la distensión del mesenterio. El dolor visceral
puede ser referido como es el caso del tumor hepático que distiende la cápsula que rodea el hígado y
da lugar a dolor en cuadrante superoexterno e irradiado a hombro derecho. El dolor neuropático se
describe como hormigueo de tipo urente, eléctrico o penetrante y sugiere la presencia de daño en
estructuras del sistema nervioso central o periférico. Fármacos como el cisplatino, oxaliplatino,
docetaxel, paclitaxel, talidomida, vinblastina, vincristina se asocian a menudo con dolor neuropático
periférico. Las causas más frecuentes de dolor neuropático son las neuropatías quirúrgicas, como el
caso del dolor fantasma, síndrome postmastectomía y postoracotomía; Plexopatías braquial, cervical
o sacra o por radiación; neuropatía posherpética, sensitivomotora paraneoplásica, craneales o
inducida por quimioterapia o caquexia (21, 32, 33, 34).
Dolor relacionado con la enfermedad frente a dolor relacionado con el tratamiento: la carga
tumoral y el tratamiento producen dolor. El dolor relacionado con el tratamiento puede estar
relacionado con la interrupción terapéutica, cambios en la pauta antineoplásica en interrupción del
tratamiento (21).
Exacerbaciones álgicas: son episodios de dolor moderado o intenso que se producen a pesar del
control continuo del dolor. Las exacerbaciones en pacientes con cáncer se pueden presentar varias

Veces al día y son de tres tipos: el dolor episódico, el dolor espontáneo y disipación del efecto
terapéutico de final de dosis. El dolor episódico se asocia con actividades concretas como tos o
caminar, y se recomendará formulación analgésica de inicio rápido y corta duración para usar antes
de llevar a cabo actividades que desencadenan el dolor, y se utilizará preferiblemente el mismo
fármaco que el paciente usa para el alivio del dolor de base. Las dosis se ajustan a la intensidad del
dolor previsto o a la intensidad y duración del episodio causante del dolor. El dolor espontáneo se
produce de manera impredecible y no se asocia con ninguna actividad ni evento, es de difícil manejo
y se indica un analgésico opiáceo potente y de inicio rápido. La disipación del efecto terapéutico de
final de dosis se presenta hacia el final del intervalo de administración habitual de un analgésico
pautado de forma regular. El paciente recibe una formulación de opiáceos orales de acción
prolongada de manera constante varias horas antes de la siguiente dosis ya que se debe a
disminución de la concentración sanguínea del fármaco de acción prolongada o a la absorción de la
siguiente dosis. Se puede aumentar la dosis o acortar el intervalo de (21, 31, 33) .
Se resumen los síndromes dolorosos relacionados con el cáncer de la siguiente manera:
a. asociados con metástasis: afectación de la base del cráneo, expansión de la médula ósea,
síndrome vertebral o infiltración local.
b. Visceral: por síndrome retroperitoneal, distensión de la cápsula hepática, obstrucción
intestinal, obstrucción ureteral.
c. Neuropatías/plexopatías: por síndrome de la cola de caballo, polineuropatías,
mononeuropatías.
d. Síndrome paraneoplásico: por ginecomastia u osteoartropatía.
Se resumen los síndromes dolorosos relacionados con el tratamiento de la siguiente manera (21):
a. Posquimioterapia: la neuropatía, mucositis, dolor abdominal crónico o necrosis avascular.
b. Posradioterapia: neuropatía, enteritis, mielopatía, fibrosis por radiación, osteorradionecrosis.
c. Poshormonoterapia: exacerbación del dolor óseo
d. Poscirugía: mialgia del suelo pélvico, dolor del miembro fantasma, dolor postamputación,
disección postradical del cuello, síndrome posnefrectomía o posmastectomía.