Algoritmo de diagnÃ³stico, tratamiento y seguimiento del carcinoma ...

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QUIRÚRGICOPermite estudio histopatológicode márgenes3TRATAMIENTOEvaluación de ganglioslinfáticos regionales *QUIRÚRGICOPermite estudio histopatológicode márgenesCIRUGÍACONVENCIONAL6-10 mm de margenhipodermis mediaCIRUGÍAMICROGRAFICADE MOHSRECAÍDACIRUGÍA CONVENCIONAL(4-5 mm de margenhipodermis alta)CURACIÓN
ALGORITMOSAnte la sospecha de un carcinomaespinocelular primario, se debedeterminar si corresponde a un bajoo alto riesgo por medio de la clínicae histopatología. Estas dos categoríasdefinen la conducta diagnóstica yterapéutica.ALGORITMO CARCINOMAESPINOCELULAR2Niveles de riesgo:Bajo riesgo: Determinado por laclínica e histopatología (ambos sonnecesarios).La variedad clínica "clásica" de inicio,es una lesión pequeña, induradacon o sin erosión o de tipo cuernocutáneo. El tamaño no supera los 2cm y sus bordes son bien definidos.En el paciente inmunocompetente elcrecimiento es lento y puede asentarsobre piel sana, respetando, además,áreas periorificiales y mucosas.Dentro de las variedades histopatológicasestán: el carcinoma diferenciado,el CEC "in situ", queratosisactínica con atipía transepidérmica,enfermedad de Bowen, eritroplasiade Queyrat, papulosis bowenoide yel carcinoma verrugoso (panoral,genitoanal, palmoplantar y de la piellampiña).Alto riesgo: determinado por laclínica o la histopatología (uno deellos es suficiente).Se relacionan con un comportamientomás agresivo, con riesgo demetástasis y recaída.El tumor presenta un tamañomayor de 2 cm, con bordes mal definidosy de crecimiento rápido y agresivo.Se desarrolla a partir de procesosinflamatorios crónicos o degenerativos,sitios de radioterapia previa,traumatismos e irritaciones prolongadas.Asienta sobre queratosis actínicasy cicatrices viciosas. El pacientesuele estar inmunodeprimido (transplantados,HIV, fármacos, leucemia).La localización habitual es en párpados,nariz, orejas, labios, dedos,genitales y cuero cabelludo.Las variedades clínicas son tres: a)exofítica: vegetante, queratósica, indurada,b) endofítica: úlcera induraday c) combinada: ulcerovegetante.La variedad histológica característicaes la infiltrativa moderadamentediferenciada y pobrementediferenciada con invasión hasta lahipodermis (o>4 mm), perineural olinfática. Puede haber diferenciaciónhistológica fusocelular, acantolítica yadenoescamosa, con importantenivel de infiltración, espesor tumorale invasión perineural.En algunos casos se acompaña deun estroma desmoplásico, con eventualasociación de una extensa ulceración.Los estudios complementariospermiten determinar compromisolocal, invasión subyacente y evaluarla presencia de metástasis: radiografías,RMN, TAC, ultrasonido.Ante un tumor primario, con diagnósticoclínico de alto índice de sospechaestá indicado realizar unabiopsia incisional para el estudiohistopatológico que confirma eldiagnóstico.3TratamientoEn la bibliografia existen muyescasas investigaciones randomizadas,controladas, doble ciego. El tratamientose elige de acuerdo a losniveles de riesgo que fueron determinadospor la correlación clínico -patológica.Se deben tener en cuenta los tratamientosprevios, las característicasdel paciente, los recursos y experienciadel médico tratante, para lograrla mejor ecuación costo beneficio.En los tumores de bajo riesgo eltratamiento es quirúrgico ya que permiteestudio histopatológico de márgenes.Está indicada la cirugía convencionalcon 4-5 mm de margenhipodermis alta. La tasa de curaciónes del 90% a 5 años.Si el tumor es de alto riesgo se indicacirugía convencional con 6-10mm de margen hipodermis media. Latasa de curación es menor del 90% a5 años.Si el tumor recidiva (recaída) el tratamientode elección es la cirugíamicrográfica de Mohs (tiene un 99 %(T1) curación y 95% recaída).Para determinados pacientes enque la cirugía no se puede llevar acabo como en ancianos, condicionesde salud física y psíquica especiales,interés cosmético / funcional (párpados,mucosas) y en lesiones extensaso que haya contraindicaciones quirúrgicas(cardiopatías, coagulopatías);se puede indicar los siguientestratamientos (ninguno permite estudioshistopatológicos de márgenes):Curetaje y electrodesecación, criocirugía,láser CO 2 , radioterapia,terapia fotodinámica (actualmenteindicado para la enf. de Bowen), imiquimody 5 fluorouracilo.La radioterapia es una buenaopción terapéutica, pero está contraindicadaen la variedad adenoidey carcinoma verrugoso.4 ControlesSe recomiendan dos o tres controlesanuales. Consisten en el régimende visitas del paciente y familiaresdirectos para sus controles y educación.Los tratamientos sistémicosdebe ser implementados y supervisadospor un equipo oncológico.✔ Retinoides orales.✔ AINE (inhibidores COX).✔ Quimioterapia: cisplatino, bleomicina,5 fluorouracilo✔ Otros: paclitaxel, docetaxel.✔ Terapia biológica: cetuximab.106 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31
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