TERAPIAS ALTERNATIVAS EN PSORIASIS

puede depender del sitio de inyecciónde las agujas o del efecto relajación y sies este último el que se considera el elementocentral y el mecanismo de acciónde este tratamiento no podría concluirseque la acupuntura actuaría por efectoplacebo-.En conclusión, el efecto placebo debeentenderse como el resultado accidentalde un determinado tratamiento. Laforma en que el médico alcanza elobjetivo terapéutico depende más delos factores asociados a la relaciónmédico paciente que al tratamiento ensí basándose en ello más que en cualquierotro aspecto el éxito de las TA.TERAPIAS ALTERNATIVASEN PSORIASISLa psoriasis, al igual que muchasotras enfermedades cutáneas, es unadermatosis capaz de ser tratada pormúltiples medios tanto convencionalescomo alternativos. El hecho de ser unaenfermedad crónica que evoluciona porbrotes hace que el paciente se encuentreen constante búsqueda de tratamientospara controlarla.En la actualidad se encuentran múltiplesTA disponibles para el manejo de lapsoriasis (cuadro I), siendo la efectividadvariable entre los distintos países y culturas.En general se describe que una TApuede resultar de utilidad en lospacientes con psoriasis que presentanformas leves o moderadas de la enfermedad(compromiso cutáneo inferior al10% de la superficie corporal) y sóloexcepcionalmente en pacientes con psoriasissevera.AcupunturaLa acupuntura es una TA utilizadadesde hace siglos para el tratamiento dela psoriasis.El origen de la palabra deriva del latínacus y punctura, términos que originalmentese utilizaban para referirse a laaplicación de agujas en lugares específicosdel cuerpo. En la actualidad el términotiene un alcance más amplio y se loutiliza para referirse tanto a la acupunturatradicional (aplicación de agujasfiliformes, lancetas, agujas intradérmicasy de pabellones auriculares) como aotros métodos relacionados (moxibustión,acupresión, etc). Diferentes agujasse utilizan para diferentes áreas corporaleso enfermedades.En el campo de la dermatología laaguja intradérmica se la utiliza para eltratamiento de las enfermedades crónicasy refractarias como la psoriasis, lasneurodermitis y los eccemas. La aguja esaplicada superficialmente sobre la pielsin internarse en el tejido celular subcutáneo,utilizándose también la aguja de7 puntas que consiste en un mangounido a un dispositivo redondo queposee 7 agujas dispuestas en círculo.MEDICINAS ALTERNATIVAS USADAS EN LA PSORIASISAcupunturaHomotoxicologíaAlta frecuenciaHipnosisAromaterapiaMagia y prácticas étnicasApiterapiaMasajesBiofeedbackHomeopatíaCristaloterapiaTermalismoCromoterapiaOxigenoterapiaDermotoníaReflexologíaElectroacupunturaShiatsuFitoterapiaYogaFlores de BachMagnetoterapiaGemoterapiaTerapia de megavitaminasIngesta de gorgojosTerapia sexualTradicionalmente la acupuntura es unapráctica manual aunque con el avanceen el área de la electroestimulación se hadesarrollado la electroacupuntura yotras técnicas de estimulación eléctricatranscutánea ideadas para aquellospacientes no dispuestos a soportar laspunciones. Específicamente para el tratamientode la psoriasis se describen múltiplessitios de punción en diferentes zonascorporales los cuales reciben nombresespecíficos (por ej: Dazhui, Fengmen,etc) sólo comprensibles para aquellosque dominan la técnica.El consenso general es que la acupunturano resulta eficaz en la psoriasis nien otras enfermedades dermatológicas.Medicina holísticaMedicina cuánticaTé de KombuchaCuadro I.MineraloterapiaMúsicoterapiaHomeopatíaLa homeopatía fue desarrollada porSamuel Hahnemann (1775-1843), médicoalemán. Sus fundamentos se basan| Dr I. J. Dei-Cas | 257

NOTAS TERAPÉUTICASen la ley de los similares y en la ley infinitecimal.La primera asume que ciertossíntomas pueden curarse si se administrauna droga que induce los mismossíntomas en sujetos sanos y la segundaley define que la droga debe ser administradaen altas diluciones, entendiéndoseque a mayor dilución mayor efectoterapéutico lo que denominan "potenciación".Sin embargo la física y químicamoderna demostraron que las dilucionesson tan altas que es imposibleencontrar una molécula de la sustanciaoriginal en la preparación, pero paraquienes practican la homeopatía la"esencia" de la sustancia original persisteen el agua y postulan el efecto"memoria del agua" para avalar susfundamentos.En base a los conceptos actuales noexiste evidencia científica que avale eluso de la homeopatía en la psoriasis yel elevado costo del tratamiento contraindicasu utilización en esta enfermedad.AromaterapiaLa aromaterapia es el uso terapéuticode aceites esenciales aromáticos volátilesextraídos de diferentes plantas. Eltérmino aromaterapia fue introducidopor el químico francés René MauriceGattefossé en 1927, quien realizó estudioscon aceites esenciales en hospitalesdurante la Primer Guerra Mundial presentandoresultados sorprendentes en eltratamiento de la gangrena y en la curaciónde heridas. Durante la SegundaGuerra Mundial otro francés, JeanValnet, trabajando en el sudeste asiáticoreconoce el efecto antimicrobiano deciertos aceites esenciales.En la actualidad la aplicación transepidérmicade los aceites esenciales seha tornado la vía de administración deelección. La aromaterapia ha sido utilizadaen un amplio grupo de enfermedadesfísicas y mentales. Su uso en dermatologíase sustenta en la aplicaciónexterna de las esencias, las cuales puedenadministrarse mediante diferentestécnicas y/o vehículos como los masajes,compresas, geles, pastas, sprays ovapores. El uso tópico de los aceitesesenciales ha mostrado según sus cultoressimilares efectos que el uso sistémico(oral, rectal o vaginal), siendo la primervía de administración más aceptada.En la psoriasis se han descripto efectosbeneficiosos con el uso de aceites demelisa (reduciría el prurito y la xerosiscutánea), de chamomile, de bergamotay de lavanda. Sin embargo debe considerarseque el uso inapropiado de losaceites esenciales puede resultar tóxico.Se conoce que altas proporciones dealdehídos irritan la piel, los efectos fototóxicosde la administración de aceitesde origen cítrico, efectos neurotóxicosproducidos por cetonas e incluso efectoscarcinogénicos.Otras terapias alternativasLas técnicas de relajación, la cromoterapia(terapia basada en la visión delos distintos colores), la gemoterapia(aplicación de diferentes piedras preciosassobre la piel y el efecto que generaríala "vibración" de los minerales sobrela misma mediante la técnica del masaje),la práctica de ritos tradicionales dedistintas etnias, la musicoterapia, lamagnetoterapia (aplicación de camposmagnéticos externos sobre el cuerpohumano con fines curativos cuya acciónsería dependiente de la potencia delmagneto, su localización, la distanciaentre el magneto y el sitio a tratar y deltiempo en que se expone al paciente altratamiento) y el yoga actuarían según elconcepto de psicoterapia superficial quese basa en el efecto inconsciente ejercidopor el profesional sobre el enfermo y enel autoconvencimiento, modos de acciónpropios del placebo. En la bibliografíamédica no existe evidencia científicaque demuestre la efectividad de estostratamientos en la psoriasis.El uso de flores de Bach (diluciones deesencias florales en alcohol) y la apiterapia(tratamiento derivado de las abejastanto de sus productos -miel, propóleo,etc- como de su picadura) han mostradoexcepcionalmente respuestas favorablesen los pacientes con psoriasis,pero el riesgo, dentro de los que seincluye el shock anafiláctico, es mayorque los beneficios potenciales.La psicoterapia profunda que incluyeel psicoanálisis, múltiples técnicas psicodinámicasorientadas y la hipnosis hansido beneficiosas en el tratamiento de lapsoriasis en especial en pacientes conformas leves o moderadas de la enfermedady excepcionalmente en las formaspustulosas, eritrodérmica o artropática.La psicoterapia profunda resulta deutilidad como tratamiento coadyuvantedel tratamiento médico farmacológico yen especial en aquellos pacientes querelacionan sus brotes con factores emocionalesdesencadenantes.La fitoterapia, el termalismo y la terapianutricional merecen consideracionesespeciales.La fitoterapia, base de la MedicinaChina tradicional, ha sido practicadapor siglos. El emperador Shen Nang,quien se cree vivió entre los años 2698y 2598 AC es considerado el fundadorde la agricultura en China y también elpadre de la medicina herborística china.Se dice que fue él quien aprendió y describiólos efectos de las distintas hierbastras haberlas probado personalmente.La medicina tradicional china clasificaa la psoriasis dentro de 3 síndromesque denominan el calor, la sequedad yel éstasis de la sangre:1. Síndrome del calor de la sangre:los pacientes se caracterizan por elcomienzo agudo de una erupción delesiones rojo brillantes en placas o en258 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

gotas. Suele asociarse con intenso prurito.2. Síndrome de sequedad de la sangre:hace referencia a los estadios crónicosde la enfermedad en los cuales laslesiones son más pálidas, infiltradas yescamosas y en la cual la lengua adquiereun color rosado.3. Síndrome del éstasis de la sangre:incluye una fase estática de la enfermedaden la cual las placas son irregulares enforma, duras, escamosas y presentan unborde claramente definido y tienen pocatendencia a la resolución espontánea.Si bien la lista de sustancias utilizadasen el tratamiento de la psoriasis por lamedicina tradicional china es extensa sedescriben 10 hierbas que produciríanefectos beneficiosos en el paciente conpsoriasis. En los últimos años estudioscientíficos exhaustivos han investigadolos mecanismos de acción de estas hierbas(cuadro II).HIERBAS CHINAS EN PSORIASISHierbaRhemannia glutinosa (raíz)Angelica sinensis (raíz)Salvia miltiorrhizaEn un estudio pakistaní que evaluó larespuesta del uso del aloe vera (extractoal 0,5% en base crema hidrofílica) enpacientes con psoriasis leve a moderadaha mostrado resultados satisfactorioscon 82% de curación vs el 7,9% enpacientes que recibieron placebo.El termalismo ha sido objeto de múltiplesestudios científicos en los últimosaños. La helio-climato-talasoterapiaha demostrado efectos beneficiosos enel tratamiento de la psoriasis. En sumayoría estos estudios provienen de laregión del Mar Muerto en Israel. Losinvestigadores postulan que el baño ensoluciones salinas a diferentes concentracionesmejoraría la efectividad de laterapia ultravioleta. Kugballe y colseñalan que la balneoterapia en elMar Muerto estimula el metabolismode la vitamina D reduciendo la velocidadde recambio celular incrementadaen la psoriasis.Mecanismo de acciónT degranulación mastocitosT TNF aT IL1efecto antiinflamatorioT degranulación mastocitosT TNF aT IL2Dictammus dasycarpus (raíz) hepatoprotector (útil encombinación con otras hierbas)Smilax glabra (tronco subterráneo) T PGE2Oldenlandia difusa (plantacompleta) efecto controvertidoLithospermum erythrorhizon (raíz) T angiogénesisPaeonia lactiflora (raíz)efecto antiinflamatorio (fundamentalmentearticular)Carthamus tinctorius (flor) T TNF aT IL1T IL6Glycyrrhiza uralensis (raíz)Cuadro II.gastro y hepatoprotector(útil en combinación conotras hierbas)Sin embargo muchos de estos estudiosno cuentan con grupos control tratadoscon radiación ultravioleta exclusivamente(la cual es altamente efectiva comomonoterapia en la psoriasis), generándosedudas sobre el efecto de las aguas.Existe un reporte nacional con resultadossatisfactorios en pacientes sometidosa termalismo en Copahue, Neuquén.En conclusión, no puede confirmarsehasta la fecha el efecto beneficiosoejercido por la balneoterapia exclusiva,requiriéndose mayor estudio.La terapia nutricional y la reeducaciónnutricional han mostrado resultadosfavorables en pacientes con psoriasis,en especial en sujetos obesos. Sinembargo se cree que es la deprivacióncalórica más que la dieta en sí la quedisminuye la tasa de proliferación de losqueratinocitos. La suspensión del alcoholen pacientes con alto consumo actuaríade igual forma.Se describe también que la ingesta deaceites de pescado que contienen ácidosgrasos omega 3 poliinsaturadosque intervienen en el metabolismo de losleucotrienos mejoraría la psoriasis. Ladosis terapéutica para alcanzar resultadosleves a moderados es elevada, de 2a 14 g/día, lo que equivaldría al consumode entre 15 y 100 cápsulas diariasde las disponibles en el mercado o a 60g de aceite de hígado de bacalao al día.En dosis baja los ácidos grasos poliinsaturadoshan mostrado ser útiles comosuplemento del tratamiento con retinoideso ciclosporina para disminuír la hiperlipidemiao minimizar el daño renal.Altas dosis de vitamina A mejoraríanla psoriasis y producirían aún un mejorefecto si se la asocia con vitamina E.Dosis de vitamina D3 de 0,5 a 2,5microgramos/día también poseen efectosbeneficiosos en la psoriasis pero lasmismas no son consideradas regímenesdietarios sino intervenciones farmacológicasdebido a las altas concentracionesrequeridas.| Dr I. J. Dei-Cas | 259

NOTAS TERAPÉUTICASSe describen otros múltiples enfoquesterapéuticos nutricionales en la psoriasis(antioxidantes, vitamina C, betacarotenos,selenio, etc.) pero su falta de eficaciacomprobada los tornarían placebo.Terapias alternativas disponiblesen la ArgentinaEn la actualidad el mayor uso y disponibilidadde internet ha tornado el mercadode las TA ampliamente difundido.Es posible encontrar páginas web queproponen múltiples tratamientos para lapsoriasis desde aquéllos con fundamentocientífico comprobado a una vasta ofertade TA de efectividad dudosa.En la búsqueda realizada en páginasweb del país además de las TA ya abordadasse publicitan tratamientos comola medicina cuántica, la alta frecuencia,la ingesta de gorgojos, el consumo de téde Kombucha y el sistema de tratamientocon "minerales". El lenguaje utilizado,muchas veces incomprensible, y elmodo en que se ofrecen y "venden"estos tratamientos para la psoriasis esdesde la óptica médica sorprendente yampliamente cuestionable.VISIÓN DEL PACIENTEFRENTE A LAS TAEn forma concomitante a la consolidacióndel modelo científico en los últimosaños, diferentes estudios reflejan unaumento significativo del uso de TAtanto en adultos como en niños. Escomún que muchos pacientes consultena profesionales que practican TA, perola mayoría no lo comenta con su médicode cabecera.Para la decisión de consultar o realizaruna TA existen en el paciente motivacionespositivas como la percepciónde efectividad y seguridad, congruenciafilosófica, dimensión espiritual, énfasisen el enfoque holístico, contacto con lonatural, rol activo y control del tratamientopor parte del paciente, muchocontacto humano y poca tecnología,empatía con el terapeuta, fácil acceso yexperiencia terapéutica agradable entreotras.Existen también motivaciones negativascon respecto a la medicina convencionalque hacen que un paciente elijauna TA como la insatisfacción con algúnaspecto del sistema de salud convencional(fallas en la relación médico-paciente,consultas breves, rechazo por laciencia y la tecnología o incluso desesperación).En reglas generales, según un estudiorealizado en el Hospital de Clínicas“José de San Martín”, UBA, el perfiltípico del paciente que utiliza TA presentalas siguientes características: mujer,edad inferior a los 45 años, nivel educativoelevado, práctica religiosa activa,tratamientos psicológicos o psiquiátricosprevios, dolencia de duración mayor a6 meses, preocupación relevante por laenfermedad o discapacidad y desconfianzade la medicina tradicional.Para comprender por qué un pacientecon psoriasis recurre a las TA debemoscomprender cuáles son sus creenciasy fantasías sobre la enfermedad.Según un estudio realizado en Inglaterrael 40% de los pacientes conpsoriasis están disconformes con los tratamientosque se les ofrecen. Es sabidoque la severidad clínica no es un indicadorfehaciente de la calidad de vida delos pacientes y la visión propia de cadauno tiene implicancias relevantes en elmanejo clínico de la enfermedad.Estas creencias pueden dividirse en 4categorías:1. Percepción acerca de la etiologíade la enfermedad: si bien la lista deposibles agentes causales es amplia yvariada existe en la población de pacientescon psoriasis la creencia de quela enfermedad es el resultado, en principio,del estrés sobre una base genética,aunque también se describe un sentimientode culpa ya que más del 30% creeque la enfermedad es consecuencia de suestado de ánimo o de su conducta. Nomenos importante es la creencia de quesu psoriasis es el resultado de maleficiosperpetrados por terceros, que es secundariaa la contaminación, la dieta oalgún agente infeccioso.2. Percepción acerca de la cronicidado recurrencia: la idea de cronicidades bien conocida por los pacientes y másdel 80% manifiesta que en caso depoder controlarla continuarán apareciendobrotes, que es más probable queestos últimos sean continuos que temporalesy que su duración sea prolongada.3. Percepción sobre el control ocuración de la enfermedad: existe unpredominio de pacientes con psoriasisque creen ser capaces de determinar elcurso de la enfermedad e incluso delograr la cura de la misma.4. Percepción acerca de las consecuenciasde la enfermedad en la vidadiaria: aproximadamente el 70% de lospacientes cree que la psoriasis constituyeuna carga en sus vidas y más del 50%cree que afecta la manera en que se vencomo personas, en especial las mujeres,a pesar de presentar cuadros menosseveros que los hombres.VISIÓN DEL MÉDICOSOBRE LAS TAEn la actualidad las TA son consideradasun negocio altamente redituabletanto en países desarrollados como enpaíses en vías de desarrollo. Como consecuenciade ello no es infrecuente hallarprofesionales que deciden apartarse dela medicina científica para abordarvariadas alternativas, irracionales enmuchos de los casos.El sentimiento de la comunidad médicaen general con respecto a las TA no260 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

es uniforme. Un estudio realizado enAlemania reveló que las TA eran practicadaspor el 30% de los profesionales,que el 50% de la comunidad médicaproponía incluirlos dentro de los planesde salud y que el 75% consideraba quedebía incorporarse su enseñanza dentrode los curriculums de estudio de lasfacultades de medicina.En Inglaterra se considera que en laactualidad el 30% de los médicos practicaalgún tipo de TA en el contexto desu actividad médica y que el 40% derivaa sus pacientes para la realizaciónde TA, con un predominio de mujeresjóvenes que adoptan esta conducta.Sin embargo en términos generaleslos médicos ingleses consideran que:1. Las TA deben ser sometidas amayores investigaciones científicas antesde ser aceptadas y adoptadas.2. Es erróneo el concepto de que lasTA producen remisiones más prolongadaso mayor tasa de curación que lamedicina científica.3. Las TA pueden ser peligrosas ydemorar un tratamiento efectivo.4. Las TA actúan mediante el efectoplacebo.5. Las TA no deben incluirse dentrodel sistema de salud.Resulta igualmente llamativo que eneste estudio las TA no hayan sido consideradaspor los participantes como: unmedio con fines económicos, una opcióna ofrecer sólo cuando la medicina científicano tiene otras alternativas o unamoda transitoria.En nuestro país, un estudio realizadoen un hospital pediátrico de la Ciudadde Buenos Aires reveló que el 13% delos profesionales médicos se habíansometido personalmente a TA en algunaoportunidad, declarando el 72% delos mismos que la consulta la habíanefectuado ya siendo médicos. El 8% delos médicos entrevistados había derivadopacientes para tratamiento con TA yel 40% opinó que las TA deberían enseñarseen las facultades de medicina. Eneste estudio la actitud hacia las TA resultómás favorable en los hombres y en losmédicos de planta que en los residentesy el motivo para aceptar la continuidaddel tratamiento con TA fue que no sesuspendiera el tratamiento indicado porel médico de cabecera. Cuando se indicóla suspensión de la TA los motivosmás frecuentes fueron el desconocimiento,la ineficacia y el temor a la interferenciacon el tratamiento indicado. Elautor concluye que a diferencia de lospaíses más desarrollados las TA tienenuna menor penetración entre los médicosde nuestro medio.En la comunidad médica se esgrimenmúltiples argumentos a favor y en contrade las TA. Quienes se oponen a suutilización postulan que las TA carecen dejustificación racional, que su efectividaddepende del poder de la sugestión, que adiferencia de lo que postulan sólo raramenteson "métodos naturales", que ladiferencia en respuesta entre distintosindividuos se debe a que las doctrinas sonimpuestas por un "maestro" en quien elpaciente debe confiar, que las TA noadmiten estudios controlados a diferenciade la medicina científica, que sus fundamentosresultan abstractos y la posibilidadde reproducir sus hallazgos infrecuente. Elenfoque metafísico utiliza un lenguaje contérminos como holístico, energía vital,energía espiritual entre otros, términosempleados generalmente por las religionespara explicar lo inexplicable.Existen otros aspectos que no debendejarse de lado como son la seguridaddel tratamiento alternativo y las consecuenciasdel mismo en cada paciente yaque se conoce que ciertas TA son capacesde inducir cuadros de psicosis enpacientes susceptibles.Entonces ante la consulta del pacienteque desea realizar una TA el médico decabecera debe considerar:1. ¿Existe evidencia en la literaturamédica que la TA a la que se someteráel paciente carece de beneficios o esriesgosa para su salud?2. ¿Tengo conocimiento o experienciapersonal para creer que el "terapeuta"es incompetente o falto de ética?3. ¿Es coherente aceptar la inquietudy derivación para efectuar una TA eneste caso?Si las respuestas a la primera y segundapregunta es "no" y a la tercera "sí"la decisión profesional no puede serconsiderada negligencia médica desdeel punto de vista jurídico.CONCLUSIÓNEl auge y aceptación cada vez mayorde las TA para el tratamiento de la psoriasiscomo de otras enfermedades obligaa replantearnos si ha disminuído elpoder terapéutico de la medicina convencionalo si ésta no acompaña los cambiosy expectativas de la sociedad actual.La medicina moderna se ve enfrentadaal dilema de la superespecialización,alta tecnología y elevados costos.Si los médicos que ejercemos la medicinaconvencional deseamos revalorizarnuestra práctica y proteger a nuestrospacientes del charlatanismo médico talvez debamos tener presente el proverbiofrancés que dice "curar a veces, aliviarfrecuentemente y confortar siempre". | Dr I. J. Dei-Cas | 261

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