RESÚMENES DE LA LITERATURA - Actualizaciones Terapeuticas ...

RESÚMENES DE LA LITERATURA✓ALOPECIAAlopecia areata: Necesidades de guías.Sladden MJ.; MacDonald H.; Wood ML.; y col.Br J Dermatol 2005; 152: 1086-1087Múltiples entidades dermatológicascuentan con lineamientos de manejo sistematizadoslos cuales difieren de lasrevisiones terapéuticas de estudios randomizadosen que, usualmente, incluyentratamientos sobre cuya eficacia las evidenciasno son aún suficientes.A diferencia de esta habitual situación,los lineamientos referidos al manejo de laalopecia areata han incorporado lasmejores evidencias disponibles con elobjetivo de ayudar a la asistencia de lospacientes. No obstante es importanterecordar que son recomendacionesorientativas y no reglas y que es el clínicoquien finalmente decide su aplicación.La confección de esta guía ha sidocuestionada dada la ausencia de evidenciasfuertes. Los autores consideranque era necesario aun cuando las evidenciasfuesen débiles o hubiese pocasde ellas realmente beneficiosas. Revisarestas evidencias contribuye a generarinterrogantes y saca a la luz la necesidadde investigar más.Es bueno cuestionar las evidencias ydesafiar los dogmas ya que ello mejorala calidad de la medicina.Entre estos dogmas el más cuestionadoes el uso de corticoides sistémicos,una práctica para la cual no se hanhallado evidencias suficientes. El desarrollode estos lineamientos ha reveladola deficiencia de la medicina de laevidencia en el área y ha generado uninterrogante acerca de si este tratamientodebe evaluarse en un ensayo clínicorandomizado con el objetivo de definirla duración y dosis del tratamiento, lasindicaciones en función del tiempo deevolución y severidad de la alopecia, eltipo de respuesta y su duración y lospotenciales efectos adversos.Los lineamientos de que se dispone hoycambiarán a medida que se aporten nuevasevidencias de alta calidad las cualesbeneficiaran el médico y sus pacientes.✓ANALGESIAEfecto de la metadona tópica: comunicaciónde 4 casos.Gallagher R., Arndt D. R. y col.Clinical Journal of Pain 2005; 21(2):190-192.En las terminales nerviosas periféricasexisten receptores opioides y ello explicael uso de morfina tópica en pacientescon heridas persistentes a las cuales seaplica tratamiento paliativo. En estostrabajos se emplearon preparaciones engel y se obtuvieron duraciones variablesde analgesia entre 2 y 48 horas.Con el objetivo de proporcionar alivioduradero del dolor de las heridas se haensayado, en 4 casos, una mezcla demetadona polvo 100 mg con 10 gramosde polvo inerte (Stomahesive ®).Esta preparación, con una concentraciónde 10 mg/1g, se espolvoreó con unajeringa sobre la herida una vez al día,durante el cambio de vendajes en unaproporción de 25 mg por cada 15 cm.Tres de los pacientes padecíandemencia por lo cual la respuesta seevaluó en función de la expresión facialy vocal.El uso de la metadona tópica se asocióa alivio del dolor persistente durante24 horas, aunque no se explica si ello sedebe a la permanencia del polvo sobrela herida o a la importante lipofilicidadde la metadona.Los autores refieren que no se hanregistrado efectos adversos ni retraso dela cicatrización. Pero, sí existe absorciónsistémica variable en función del área dela herida y la circulación local lo cualsugiere que podría haber un afectoanalgésico central.Las heridas exudativas en la cuales eltejido está expuesto han respondidomejor que aquellas cubiertas por costra.En las heridas secas el polvo se adhierea la superficie y aumenta el volumende la costra. Para evitar esta complicaciónse sugiere adherir la metadona a unfilm de hialuronato de sodio el cual sedisuelve en 24 horas sin dejar residuos.El inconveniente de esta última preparaciónes el elevado costo.✓ÁNTRAX CUTÁNEOAntrax cutáneo: ¿tratamiento conservadoro quirúrgico ?Godyn J., Reyes L., Siderits R. y col.Skin Wound Care 2005; 18 ( 3):146-150.La localización cutánea es la más frecuentede la infección por Bacillus anthracisen humanos, asociada a la exposicióna productos animales infectados.Las esporas, formas infectantes del bacilocapaces de sobrevivir durante décadasen ambientes propicios, ingresan através de laceraciones o abrasiones dela piel y son fagocitadas por los macrófagos.Posteriormente las formas vegetativasse replican fuera de la célula.La virulencia del germen radica en sutoxina letal, toxina edematizante, y lacápsula de poliglutamilo, los cuales sonproducidos por plásmidos y activadas enlas formas vegetativas.- La toxina letal y edematizante compartenuna proteína protectora que lesfacilita la penetración a través de lamembrana celular. La toxina letal es unametaloproteinasa inductora de citoquinasinflamatorias (TNF alfa; IL1B).

- La toxina edematizante provoca pérdidade agua celular, contribuye aldeterioro de la función de los neutrófilosy propagación de infecciones.- La cápsula de poliglutamilo evita lafagocitosis de las formas vegetativas yfacilita su proliferación.Usualmente las lesiones cutáneas deántrax resuelven espontáneamentepero, existe un riesgo real de bacteriemiacon shock y muerte que puede prevenirsecon tratamiento antibiótico. Laterapia antibiótica reduce dramáticamentela tasa de mortalidad de un 5-20% a un 1por ciento.Para el tratamiento de lesiones cutáneasse recomienda ciprofloxacina oral500 mg, dos veces al día o doxiciclinaoral 100 mg dos veces al día durante 7a 10 días; en caso de coexistir síntomassistémicos, lesiones de cabeza y cuelloo intenso edema se requiere internacióny tratamiento con ciprofloxacina IV 400mg, cada 12 horas y un esquema multidrogaen función de la edad, condicióninmunológica, probabilidad deembarazo.En pacientes con edema severo decara y cuello u otros órganos vitales, serequieren corticoides.La resección quirúrgica debe evitarsedurante el período de vesículas, por elriesgo de diseminación, excepto que sehaya constatado previamente la ausenciade gérmenes en la muestra del hisopado.La resección quirúrgica de lesionesnecróticas extensas se recomienda enpresencia de lesión de apariencia atípica;ausencia de antecedentes de exposicióna B. anthracis y preocupación delpaciente por probable cicatriz residual.Profilaxis de contagioNo se ha demostrado la transmisiónde persona a persona pero las muestrasdeben aislarse y manipularse cuidadosamentey todo el material de deshechotratado como residuos peligrosos. Lasáreas expuestas a esporas se desinfectaráncon hipoclorito de sodio que debepermanecer en contacto con la superficiecontaminada durante una hora. El instrumentaldebe esterilizarse en autoclaveRecomendaciones de la AcademiaAmericana de Dermatología:• Examen del exudado de las vesículascon esporas Gram-positivas o cultivopositivo.• Durante la fase de costra los hisopadosdeben tomarse suavemente delborde de la costra. Si no hay costra nivesículas la muestra se toma de la basede la úlcera.• El tejido tomado por biopsia, unpunch de 4 mm de todo el espesor de lapiel, debe someterse a histología, inmunohistoquímica,PCR, Gram y cultivo.Si hay vesícula debe tomarse, también,piel sana alrededor.Si hay costradeben incluirse el centro y la piel eritematosaadyacente al borde.• Las lesiones de la piel son causadaspor la toxina, por ende la ausencia delB. anthracis no descarta el diagnósticode ántrax.• Se recomienda en todos los casossospechosos el hemocultivo.✓CICATRICESQueloides y cicatrices hipertróficas: beneficiode la politerapia.Boutli-Kasapidou F.; Tsakiri A.; AnagnostouE.; y col.Int. J. Dermatol 2005; 44 (4): 324-327.Los queloides y las cicatrices hipertróficasconstituyen un desafío terapéutico.Entre los métodos ensayados se reportanremoción quirúrgica más esteroidesintralesionales o radioterapia, gel desiliconas, interferón alfa 2b; bleomicinao 5-FU, láser, hidrocoloides, crioterapiay criocirugía.En las lesiones jóvenes, con predominovascular, la crioterapia acredita buenosresultados estéticos y una baja tasade recurrencias. También las inyeccionesintralesionales de corticoides tienenéxito, mayor aún cuando se las combinacon la crioterapia.Con estos antecedentes se diseñó unestudio a rótulo abierto en el que se evaluóla eficacia del agregado de gel desilicona al tratamiento combinado concrioterapia y corticoides intralesionales.La crioterapia reduce el volumen delqueloide al inducir isquemia y necrosis.Los esteroides regulan la expresión delcolágeno, aumentan el edema y reducenla consistencia de la lesión. La siliconareduce los mastocitos.Participaron en el protocolo 20pacientes con cicatrices queloides ehipertróficas de variada etiología ydiversa topografía. Se incluyeron lesionesvírgenes de tratamiento, con un promediode 4 años de evolución, y untamaño de 10 cm 2 .Los pacientes evaluaron, al año, elaspecto cosmético con una escala de 0(sin respuesta) a 3 (aplanamiento) y lossíntomas prurito, tensión, ardor de 0 (sinrespuesta) a 3 (totalmente curados).Los pacientes del grupo A (n= 10)recibieron crioterapia con nitrógenolíquido, dos ciclos de 15 segundos cadauno (total 30 segundos) una vez al mesdurante doce meses; y triamcinolonaacetonide intralesional 10 a 40 mg/mlal 0,1%, una vez al mes durante tresmeses y gel de silicona tres veces al díadurante 12 meses.Los controles (n= 10) se aplicaron unparche de silicona sobre la cicatrizdurante 20 horas diaria, por un año.La evaluación al concluir el seguimientomostró una mejoría significativa de

RESÚMENES DE LA LITERATURAtodos los parámetros examinados -cosméticos,signos y síntomas- en el grupoque recibió el tratamiento combinadoversus los controles (p< 0,0001). El 55%reportó mejoría y hasta curación.En el grupo de politerapia los beneficiosfueron mayores para los pacientescon queloides de menor duración (2,9años versus 5,6 años en los no respondentes).El 75% de los queloides de etiologíaquirúrgica de menos de 2 años deevolución alcanzaron una mejoría notoriay el 13% la curación.Un nuevo examen, seis meses mástarde, evidenció ausencia de recaídas enlos casos con buena respuesta y curación.La hipopigmentación fue la regla yse interpreta como secuela de la crioterapia.No se observó atrofia.Se concluye que los parches de siliconano son eficaces como monoterapiade queloides y cicatrices hipertróficas,únicamente reducen el prurito. En cambiose sugiere que el gel impermeablerestaura la homeostasis al reducir lahiperemia y la fibrosis.✓CORTICOIDESImpacto cardiovascular de los pulsos decorticoides: un estudio prospectivo controladoen pacientes con pénfigo.RH. Bali; VK Sharma y col.Int J Dermatol, 2005; 44(4):285-288.La terapia esteroide en pulsos, definidacomo la administración intravenosade dosis supra farmacológicas de corticoides,se promueve como esquematerapéutico de múltiples afecciones porsu mejor perfil de seguridad comparadocon las dosis diarias por vía oral.Recientemente se han descrito trastornosen la fisiología cardíaca asociados a lospulsos de corticoides. Se han comunicadocasos de arritmias, isquemia, colapsocardiovascular y trombosis arterial duranteo inmediatamente después delpulso (en las primeras 24 horas). Tambiénse han comunicado casos de muertesúbita.Se ha investigado específicamente elimpacto de los pulsos de corticoides -dexametasona 140 mg en 200 al dedextrosa al 5%, sobre la mecánica cardíacaen pacientes con pénfigo vulgar.Para ello se aplico un monitoreo Alter 6horas antes del pulso, dos horas en elperíodo de infusión y un tiempo variabledespués del tratamiento, hasta completarun total de 24 horas. Participaron delprotocolo 16 varones y 14 mujeres, edadpromedio 36 años, sin condiciones deriesgo cardiovascular y con ECG normal.La creatinina, sodio, potasio séricos yglucemia en ayunas no se alteraron despuésde la administración del pulso. Unade las pacientes desarrolló variacionessignificativas de la presión arterialdurante el 4º pulso y un aumento significativotras el 5º que se controló con terapéuticaantihipertensiva. Tres pacientesrefirieron palpitaciones durante o inmediatamentedespués del tratamiento.El monitoreo ECG de 24 horas detectó,en 30 casos, ectopias ventriculares deLown y Wolf clase I previamente alpulso, 2/4 desarrollaron arritmia ventricularcompleja (clases 2, 3 y 4A) durantey después del pulso. En 10/30 pacientesla frecuencia cardíaca disminuyóentre 20 y 35 latidos/minuto entre la 3ºy 6º hora después del tratamiento alcanzandouna meseta entre las horas 12º y15º. En una mujer, el 2º día después del6º pulso se observaron en el ECG cambiossugestivos de isquemia de la paredanterior. Un paciente con estenosismitral desarrolló una taquicardia sinusalel día siguiente al 1º pulso.La ectopia ventricular y la bradicardiasinusal ocurrieron entre las 12 y 15horas, la etapa durante la cual se hareportado la mayor cantidad de fallecimientosSe han postulado varias teorías paraexplicar la cardiotoxicidad de los pulsosde esteroides:1) Cambios bruscos en el intercambiode electrolitos transmembrana, sin alteracióndel nivel sérico con hipo polarización,aumento de la conductividad de loscircuitos de reentrada con arritmia.2) Aumento de la reactividad vasculara las sustancias vasopresoras endógenas.3) Anafilaxia a los corticoides.Los resultados no son concluyentespero inducen fuertes sospechas de quelos pulsos de esteroides alteran la mecánicacardíaca y sobre esta base recomiendanevaluar cuidadosamente la historiadel paciente y realizar un Holter de24 horas antes de prescribir la terapéutica.Y, en aquellos con antecedentes positivosse debe efectuar el tratamiento bajoestricta supervisión en una unidad demonitoreo.ENFERMEDADES PORARTRÓPODOSEnfermedades transmitidas por atrópodos:prevención.Elston Dirk.J Am Acad Dermatol 2004; 51: 947-954.Abejas, mosquitos, pulgas, moscas,ácaros, hormigas, abejas, garrapatasson insectos vectores de enfermedades,disparadores de reacciones alérgicasletales y liberadores de toxinas potencialmentemortales.Malaria, tifus, dengue, leishmaniasis,Chagas, fiebre hemorrágica, tularemiason amenazas permanentes en el mundocuya erradicación depende del éxito delos programas de prevención incluyendoquimioprofilaxis, reducción de vectores,uso de prendas de protección yrepelentes. Los insecticidas, usados bajo

normas apropiadas, no son tóxicos paralos humanos ni animales. También protegenlos dispositivos de aire acondicionadoy cerramientos que evitan el contactodirecto con el exterior preservandoel interior de los hogares. Pero, no esposible vivir aislados, la pobreza facilitala diseminación de enfermedadestransmitidas por vectores.Entre los programas de prevenciónprimaria se incluye el drenaje de aguasestancadas, uso de insecticidas y repelentes,protección de los "sin techo" yvacunación. La prevención secundariarequiere profilaxis con antibióticos ymanejo temprano de la enfermedad.AnafilaxiaLas reacciones alérgicas son desencadenadasen pacientes hipersensibles, enla mayoría de los casos, por picadurasde abejas, avispas, hormigas. Aquellaspersonas que conocen su condicióndeben siempre portar jeringas con epinefrina(0,3 ml en una dilución de1:1000) y evitar prendas de vestir decolores brillantes y perfumes, concurrir alugares donde se acumulan desperdiciosy donde se congregan los insectos.También pueden realizarse tratamientosde desensibilización con inmunoterapia.Las hormigas pueden combatirse coninsecticidas con hidrametilnon y sulfuros,avermectina, espinocina, y piretroides.Enfermedades por mosquitos y moscasLos insecticidas y repelentes, el uso deropas apropiadas, y la permanencia ensitios protegidos durante las horas enque más pululan estos insectos, sonestrategias para evitar el contacto conmoscas y mosquitos. También son útileslos mosquiteros impregnados en adhesivos,piretroides, dióxido de carbono,propano, octenol y butanona queactúan como repelentes o los mantienenatrapados hasta su muerte.Los repelentes pueden colocarsedirectamente en los humanos o las prendasde vestir. La Academia Americanade Pediatría recomienda el uso de N,Ndietil-m-toluamida en concentracionesde 10 a 30% para evitar toxicidad sistémicay dermatitis. El grado de proteccióndepende de la fórmula, dosis ysexo del huésped. Las mujeres, independientementedel nivel de estradiol, siemprereciben menor protección. Asimismola presencia de abrasiones en la pielreduce el grado de eficacia.Enfermedades por garrapatas y ácarosTifus, enfermedad de Lyme, babesiosis,son algunas de las enfermedadestransmitidas por estos vectores. La parálisispor garrapatas conlleva un riesgode mortalidad del 10 por ciento.Se han desarrollado productos conpermetrina que pueden aplicarse en laropa de vestir y de cama, bolsas de dormiry mosquiteros y resisten varios ciclosde lavado. Estos artrópodos abundan enlos bosques y por ello se recomiendaestablecer barreras defensivas en lasáreas de recreación evitando los acúmulosde hojas y musgos en la periferia,en ciertas áreas mantener alejados a losciervos también es una estrategia útil.Otro recurso que se ha puesto en marchaes la colocación de comedores quepermite la incorporación de ivermectinaen el alimento y, el rociamiento de lascuevas de ratones con acaricidas.Una de las conductas recomendadases el examen físico cuidadoso de laspersonas que han estado expuestas alriesgo, incluyendo la zona genital y elcuero cabelludo, difícilmente una garrapatatransmita una enfermedad antes delas 24 horas de su adherencia.Transcurrido este período de tiempo serequiere un tratamiento antibiótico, engeneral tetraciclinas. En áreas en lascuales la Fiebre de las MontañasRocallosas es endémica todos lospacientes con fiebre y cefalea, independientementedel antecedente de contactocon garrapatas, debe recibir profilaxiscon antibióticos -10 días de tratamientoantes de que se manifieste clínicamentela enfermedad-; una demora enel tratamiento puede ser mortal. Aun enlos niños se recomienda la doxiciclina yaque los cursos breves no implican riesgode pigmentación dental.Sin embargo, en otras enfermedadestransmitidas por garrapatas iniciar eltratamiento solamente en caso de síntomaso signos de enfermedad está indicadoy tiene una buena respuesta. La relacióncosto beneficio en esto casos no justificala profilaxis.Pulgas y garrapatas de las mascotasLas pulgas que parasitan a los perrosy gatos son vectores de tifus pero puedenmantenerse controladas empleando inhibidoresde la maduración y previenen sureproducción como el lufenuron que seadministra a las mascotas por vía oral oinyectable. Productos con fipronil previenela infestación y aplicados cada mesevitan la adhesión de las garrapatas ypulgas. El mismo agente se usa pararociar las paredes en áreas donde elMal de Chagas es endémico. En lasáreas infestadas se puede mantener elcontrol con insecticidas reguladores delcrecimiento como el piriproxifeno o elácido bórico.✓LÁSERDepilación usando un láser diodo 800nm: comparación de diferentes intervalosde tratamiento.Bouzari N.; Tabatai H.; Abbasi Z.; y col..Int J Dermatol 2005; 44: 50.53Además de los parámetros relacionadosdirectamente con el láser (fluencia,longitud de onda, duración del pulso)también existen características propiasdel huésped que influyen sobre los resul-

que le facilita su desplazamiento portoda la superficie cutánea. También escapaz de moverse en la oscuridad. Estacapacidad de trasladarse explica latransmisión por fomites y la infestaciónde las pestañas en los niños.El Phtirus pubis necesita los pelos paraadherirse al descansar y para colocar sushuevos, para ello le sirven los pelos delpubis, las axilas, las cejas y cualquierzona en la cual haya pelos terminales,también el vello de la zona perianal.El autor propone emplear ivermectinapor vía oral a razón de 250 microg/kg.La droga llega al parásito a través dela sangre del huésped y, dado que alimentarsecon sangre es una funciónprivativa de las ninfas y adultos, serequieren dos dosis con 15 días deintervalo para así poder eliminar a latotalidad de los piojos.Un punto importante es que la parejadel paciente también debe tratarse.Se recomienda no tratar a mujeresembarazadas, en período de lactanciao pacientes de menos de 15 kilos.Los autores comunican una serie de11 pacientes tratados exitosamente conivermectina oral y sin efectos adversos.A esta propuesta el editor respondeseñalando que la crema de permetrinaal 5% se puede aplicar libremente entodo el cuerpo, desde el cuello haciaabajo.Hasta el momento se han descriptocasos de resistencia al piperonil butóxidoy la piretrina. Sin embargo es ciertoque los tratamientos tópicos dependen,para su éxito, de que se apliquen. Eneste contexto reconocen las ventajas dela terapia por vía oral con ivermectinaoral o trimetoprima/sulfametoxazol,aunque recalcan la necesidad de realizarensayos clínicos estandarizados.Hasta el momento, insiste el editor, lapermetrina tópica es el tratamiento deelección para la mayoría de los casos deinfestación por Pthirus pubis.✓ PSORIASISAdalimumab en psoriasis en placas.Sladeen MJ.; Mortimer NJ.; Hutchinson PE.Br J Dermatol 2005; 152: 1091-1092.Se ha reportado, recientemente, uncaso de psoriasis severa con buena respuestaa la terapia con adalimumab,acitretin, hidroxiurea y ésteres del ácidofumárico. La combinación de agentestópicos no resultó beneficiosa y los cursosmúltiples de PUVA y UVB solamentehabían logrado remisiones temporarias.El paciente consumía 50 a 60 unidadessemanales de alcohol lo cualcontraindicaba el uso de metotrexate yello impedía también la administraciónde infliximab.Se indicó a este paciente adalimumabsubcutáneo 40 mg cada dossemanas. Tras la primera aplicación seinició la mejoría y después de la cuartasolamente quedaba un mínimo eritemaresidual. Las puntuaciones del PASI disminuyeronde 34 a 2, el índice de compromisode la calidad de vida de 13 a0, y el la Escala de Evaluación Globalde 5 a 0.Transcurridos cinco meses, las aplicacionesse espaciaron a una cada tres semanasy la enfermedad permaneció controladadurante los siguientes 12 meses.La tolerancia fue buena, no se produjeroninfecciones ni otros efectos adversos.Adalimumab es un anticuerpo monoclonalrecombinante, totalmente humano,dirigido contra el TNF alfa. Estudioscomparativos versus placebo demuestranque 40 mg cada 2 semanas alcanzanreducciones del PASI del 75% en el53% de los casos, comparado con un4% en los tratados con placebo.Este caso es una evidencia más del potencialterapéutico de los inmunomoduladoresen el tratamiento de la psoriasis. Prof. Dr. Miguel A. Allevato