¿Qué hay de nuevo en... pelo y uña? (2a parte)

¿Qué hay de nuevo en...pelo y uña?Prof. Dr. M. A. AllevatoAct Terap Dermatol 2006; 29: 188NOTAS TERAPÉUTICAS¿Qué hay de nuevo en...pelo y uña? (2 a parte)Prof. Dr. Miguel Angel J. AllevatoONICOMICOSISMejor prevenirEs útil identificar factoresde riesgo e implementarmedidasde prevención activade la onicomicosis. Larevisión de AntonellaTosti (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005)enumera como indicadores de riesgo deun primer episodio, reinfección o recaídael antecedente de infección conTrichophyton rubrum, la edad avanzada,la presencia de alteraciones morfológicasde las uñas, el estado de inmunodeficienciay los factores genéticos.Las medidas de prevención más eficientesson el tratamiento correcto de latiña pedis, el control de familiares y laeducación del paciente. Finalmentecabe realizar especificaciones relacionadascon el manejo de poblacionesespeciales como los inmunodeprimidosen quienes se deberán efectuar experienciasclínicas destinadas a establecerdosis y duración del tratamiento, seguimientoe interacción medicamentosa.Asimismo en las personas con diabeteses importante el cuidado del pie y, enaquellos con psoriasis o alteracionesungulares morfológicas es menesteradvertir que la erradicación del dermatofitono restituye la morfología. En losniños, en cambio se debe vigilar el cumplimientode tratamiento, causa primariade la alta tasa de fracaso terapéutico.Siempre vigente: TerbinafinaGupta y col (J Drugs Dermatol. 2005)han analizado los resultados de 18estudios randomizados, controlados, detratamiento de las onicomicosis con terbinafina,en los cuales se alcanzantasas de curación micológica del 76%+/- 3%. Asimismo existen evidencias deeficacia superior vs itraconazol y fluconazolen onicomicosis de los pies y uncociente costo/eficacia superior vs griseofulvina,fluconazol e itraconazol.La terbinafina es en especial eficazpara tratar niños, ancianos, inmunocomprometidos,pacientes con diabetesy personas con Sindrome de Down.Terbinafina en la población pediátricaResultados similares fueron reportadospor Wen J (Di Yi Jun Yi Da Xue XueBao. 2005). En una serie de 88 niños sealcanzó una efectividad de 97,37% enmanos y 93,94% en pies sin efectosadversos serios (Cuadro I).Avance de los pulsosWarshaw EM. y colaboradores(JAAD 2005) compararon, en un estudiorandomizado, controlado, dobleciego, la eficacia de terbinafinaadministrada en forma continua versuspulsos. Participaron 306 pacientescon dermatofitosis de las uñas delos pies confirmada por cultivo ycompromiso distal subungueal >/=25%, randomizados, terbinafina 250mg/día x 3 meses versus terbinafina500 mg/día x 7 días x mes x 3 meses.En este protocolo se demostró lasuperioridad terapéutica del tratamientocontinuo, con una toleranciacomparable (Cuadro II).uñas de las manos N= 50 uñas de los pies N= 38Curación clínica 92,1% 86,36%Efectividad total 97,37% 93,94%Cuadro I188 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

Terbinafina continua vs. pulsosCONTINUOTerbinafina 250mg/día x 3 mesesPULSOSTerbinafina 500 mg/díax 7 días x mes x 3 mesessemanas más tarde, con la dosis de 200mg/día, la única que alcanzó la MIC(90). Las alteraciones bioquímicas seobservaron en 8/148 (5,4%) pacientes.Curación micológica 70.9% [105/148 58.7% [84/143]uña blancoCuración clínica 44.6% [66/148] 29.3% [42/143]uña blancoCuración clínico/ 40.5% [60/148] 28.0% [40/143micológica uña blancoCuración clínico/ (25.2% [36/143] 14.7% [21/143]micológica 10 uñasUn estudio de similares características,abierto, randomizado, comparó pulsosde itraconazol oral y de terbinafina enun grupo de 120 pacientes entre 15 y 60años de edad, 72 varones y 48 mujeres.El primer grupo de 60 sujetos recibióitraconazol VO 100 mg/día en dosdosis x 7 días x mes, total 4 pulsos; losrestantes 60 se asignaron a terbinafinaVO 250 mg/día en dos dosis x 7 días xmes, total 3 pulsos. Al analizar los resultadosse observan eficacia y seguridadcomparables entre terbinafina e itraconazol(Mishra M, et al. Indian J DermatolVenereol Leprol 2005). (Cuadro III)NuevosCuadro IISe analizaron en un protocolo randomizadofase I-II, doble ciego, placebocontrolado la eficacia, seguridad y farmacocinéticade ravuconazol en distintasdosis para tratar onicomicosis (Gupta AK.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005). En unapoblación de 151 adultos con onicomicosissubungueal distal del hallux y un áreamínima de compromiso del 25%, se indicóravuconazol por vía oral a razón de200 mg/día; 100 mg/sem; 400 mg/semvs placebo x 12 semanas (2:2:2:1). Losmejores resultados se registraron 48TópicosGupta y cols analizaron los resultadosde dos estudios doble ciego, controlados,multicéntricos en pacientes cononicomicosis con compromiso > 25%tratados con ciclopirox al 8% o placebo.En ambos trabajos se informan tasas decuración micológica significativa : 29%vs placebo y 36% vs 9%. En la mismarevisión incluyeron el metaanálisis de 10estudios clínicos en los cuales ciclopirox8% alcanza tasas de curación micológica52.6%±4.2% (rango: 46.7%-85.7%).También confirman la sinergia terapéuticadel ciclopirox 8% combinado con terbinafina250 mg/día, en un estudio enel cual se observan cifras de curaciónmicológica del 66% tras 8 semanas detratamiento, 70,4% a las 12 semanas,comparado con terbinafina monoterapia(56,0%, 12 semanas) (Gupta et al. SkinTherapy Lett. 2005).Terbinafina vs. itraconazol - Pulsos.ITRACONAZOLTERBINAFINACuración clínica (reemplazo lecho micóticox lecho normal > 70%) 41/50 (82%) 38/48 (79%)Curación micológica (KOH y cultivo -) 45/50 (90%) 42/48(87%)Falla terapéutica 9 (18%) 10 (21%)Curación clínica y micológica no dermatofitos 5/8 (62%) 4/9 (44%)Curación clínica y micológica Cándida 12/13 (92%) 4/10 (40%)Efectos adversos 9 (18%) 11 (22%)Discontinuación x ES 1 x ictericia 0Cuadro IIIEl uso tópico de fluconazol combinadocon urea obtuvo una respuesta favorableen pacientes con onicomicosis de los 2/3distales. Baran R y cols (J Dermatolog Treat.2005) aplicaron a un grupo de 13 pacientesde 25 a 78 años de edad, fluconazolsolución 1% + urea 20% en etanol yagua, una vez por día por la noche.En 4 casos se observó resolucióncompleta; en 4 la mejoría superó el90%. En otros 4 con compromiso deambos hallux, 2 obtuvieron una mejoríadel 50% en ambos lados, y en otros dosla mejoría alcanzó 90% en un lado y50% en el otro. Un paciente con onicomicosisblanca proximal por Alternariapresentó recaída.| Prof. Dr. M. Allevato | 189

NOTAS TERAPÉUTICASTerapia combinadaSe ensayó en 121 pacientes la combinaciónde fluconazol oral, una vez ala semana, a razón de 100, 150 o 300mg, durante un año, y ketoconazolcrema al 1%.Un año después de suspendido el tratamientose notó una mejoría marcadaen 38/68 (55%), 13/22 (60%) y 21/31(67%), respectivamente (Chen X, et al JpnJ Infect Dis. 2004).Gupta y cols investigaron la eficaciadel uso combinado de solución de ciclopiroxal 8% más terbinafina oral ycompararon los resultados con terbinafinamonoterapia. El estudio randomizado,simple ciego, multicéntrico, piloto,incluyó 73 pacientes con onicomicosismoderada a severa de más del 60%de la superficie de la uña o compromisomatriz y/o lúnula.Ciclopirox 1 vez /día x 48 semanasmás terbinafina 250 mg/día x 4 semanas,descanso de 4 semanas y repetir 4semanas, produjo una curación clínicadel 40% y micológica del 66 %; ciclopirox48 semanas más terbinafina 250mg/día por 12 semanas logró una tasade curación clínica del 33% y micológicadel 70%, mientras que los valoresfueron inferiores cuando sólo se usó terbinafinapor 12 semanas. Los resultadosindican que la terapia combinada esuna alternativa a la terbinafina continuada(J Drugs Dermatol. 2005).PSORIASISEl tratamiento de lapsoriasis ungularcon clobetasol 8%en laca ha obtenidoresultados favorables.El protocolo deSanchez Reana y colaboradores (J EurAcad Dermatol Venereol. 2005) incluyó 10pacientes con psoriasis de lecho ymatriz a quienes se aplicó laca incoloracon 17 propionato de clobetasol al8% una vez por día x 21 días, y luegodos aplicaciones diarias durante 9meses.En todos los casos mejoraron las alteracionesungulares (onicolisis, hoyuelos,parches salmón) y el dolor se alivió apartir de la 4º semana. La respuestaterapéutica se correlacionó directamentecon la duración del tratamiento. Encambio no respondieron las hemorragiasen astilla ni la hiperqueratosissubungueal. La tolerancia fue buena yno se reportaron efectos adversos localesni sistémicos.TRAQUIONIQUIADefinida por la presenciade rugosidad,pitting y estriacionesen la lámina unguealde una otodas las uñas, latraquioniquia es una entidad que confrecuencia se presenta en asociacióncon alopecia areata, psoriasis, liquenplano, dermatitis atópica, ictiosis vulgaris,etc. El examen histológico muestracambios espongióticos o inespecíficosque usualmente no logran identificarla causa.Tosti y colaboradores reportan elcaso de un varón de 37 años de edad,de profesión joyero con traquioniquiade las 20 uñas + psoriasis en placas enpalma derecha. Dado que su afeccióncomprometía su capacidad laboral seindicó tratamiento sistémico con acitretinaVO 0,3 mg/kg/día. Al 3ª mes senotó mejoría ungueal y al 7º mes larecuperación fue total (Contact Dermatitis;2006).ONICOLISISLa onicolisis se caracterizapor la separaciónde la láminaungular del lecho distaly/o lateralmente.Se observa una decoloraciónblanquecina por ausencia derefracción de la luz en el lecho o unatonalidad verdosa o azulada por acumulaciónsubungueal de bacterias, hongoso suciedad. La onicolisis puede serun signo sospechoso de patología sistémica(Paulina Silva et al. Rev Méd Chile2006).Una de las causas más frecuentes deonicolisis es la exposición a agentes químicoso físicos.Sharquie y colaboradores (Saudi Med;2005) han examinado 100 mujeres entre17 y 70 años de edad (promedio 41.96+/- 12.57), amas de casa, 89 casadas y11 solteras, con onicolisis de los dedos delas manos. En todas ellas se realizaronexámenes microbiológicos que resultaronnegativos, y se excluyeron del estudioaquellas con anemia, hipotiroidismo, tratamientosfarmacológicos potencialmenteasociados a onicolisis o que recibían anticonceptivosorales. La uña afectada conmás frecuencia fue la del dedo pulgar y laonicolisis distal fue más frecuente que lalateral . Se atribuyó la entidad a traumafísico, químico y mecánico repetitivo relacionadocon los quehaceres domésticos.PAQUIDERMOPERIOSTOSISLa osteoartropatía hipertrófica primariase presenta con un deformacióndigital (dedos en palillo de tambor) conuñas en vidrio de reloj; engrosamientoóseo; artritis y compromiso cutáneo dedistintos grados. Cavallasca J A y cols190 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

(Medicina (B Aires; 2006) publican doscasos en pacientes sin antecedentes familiaresde la enfermedad. Los estudiosradiológicos confirmaron la periostosis.Las pruebas de laboratorio y la radiografíade tórax no mostraron anormalidadesy tampoco se hallaron otras patologías.En ambos se diagnosticó osteoartropatíahipertrófica primaria.UÑA ENCARNADARounding y su equiporevisaron estudiosrandomizados ocuasi randomizadosde tratamiento quirúrgicode uña encarnadadel pie con seguimiento mínimode 6 meses. Los autores reportanque la avulsión con fenol es superior enlo que respecta a la prevención de recurrenciasintomática a los 6 meses versusexcisión quirúrgica invasiva y versusavulsión sin fenol. Sin embargo, la avulsióncon fenol se asocia a un aumentosignificativo del riesgo de infección posintervención versus avulsión sin fenol.(Cochrane Database Syst Rev. 2005).UÑAS FRÁGILESVan de Kerkhof y colaboradores handesarrollado un esquema de manejobasado en la patogénesis con un sistemade gradación. (J Am Acad Dermatol;2005).CIRUGÍASe presentó un caso de exostosissubungular en una mujer a quien se lehabía extirpado la uña del halluxderecho. Los autores sugieren que setrataría de una injuria iatrogénicainadvertida del lecho y el periostio dela falange (Sankar B, Int J Clin PractSuppl. 2005).Jamie Lynn McGinness y colaboradores(DermatologyOnline Journal, 2005)proponen un nuevométodo para obtenerun campo estéril compacto y establepara cirugía de uña. El mismo consisteen usar un guante de látex estéril, tantoen manos como en pies, cuya punta secorta en el dedo correspondiente a lauña a intervenir y se enrolla el remanentemejorando la hemostasia.folicular sin fibrosis atribuible a unadestrucción de células madre foliculareso daño agudo de queratinocitos de laporción inferior folicular. Lamentablementetampoco es un efecto adversoprevenible.El estudio randomizado controladoconducido por Bleiker TO. (BJD. 2005)incluyó mujeres con carcinoma mamario,tratadas con ciclos de ciclofosfamida600 mg m 2 , metotrexato 40 mg m 2 ,5-fluorouracilo 600 mg m 2 . El examenreveló que se trata de un efluvio mixto(telógena 81%, fracturados 12%, anágena6%; p = 0.0002) con lesión de lavaina del pelo y miniaturización de bulbos(48% vs 3% ingreso; p = 0.0005);pelos en "signo de exclamación" y unamenor proporción de pelos normales entelógena entre los pelos caídos (98% vs55% ingreso; p= 0,0005).Los autores concluyen que la caídade pelo asociada a quimioterapia esuna variante de efluvio telógeno convencionala la cual denominaron efluviotelógeno atrófico. Se ha comparadoel tratamiento con calcipotriol solución50 microg ml(-1) vs placebo, dos aplicacionesdiarias x 4 días antes de laquimioterapia, continuada x 14 días encada ciclo de tratamiento, pero ha fracasado.El síndrome de uñas frágiles es unacondición heterogénea caracterizadapor aumento de la fragilidad de la láminaungular. Tiene una prevalencia del20% de la población, y predomina en elsexo femenino en proporción 2:1. Engeneral los pacientes consultan por motivoscosméticos, dolor o impacto negativoen la calidad de vida. En cuanto ala patogenia se describe una alteraciónde la adhesión intercelular de los corneocitosde la lámina -onicosquisis- yformación patológica de la uña poralteraciones de la matriz -onicorrexis-.TOXICIDAD MEDICAMENTOSAQuimioterápicosEs sabido que la alopecia puede seruna consecuencia indeseable de algúntratamiento farmacológico, no siemprereversible. Tosti y cols han reportado 2casos de alopecia permanente posquimioterapiacon busulfán (BJD. 2005) detipo difusa con reducción de la densidadpilosa, pelo fino y corto. El examenhistopatológico mostró menor densidadTambién se ha informado, por primeravez, de alteraciones ungularesen una mujer con un carcinoma demama metastático tratada con ixabepilone.Nardoni C (Anticancer Res.2005) describen el caso de una mujerde 59 años con carcinoma mamariotratada con ciclos de ixabepilone 40mg/m 2 día x 21 días. Tras 8 ciclos lapaciente presenta onicolisis y ampollashemorrágicas subungulares en losdedos de las manos atribuibles alcitostático.| Prof. Dr. M. Allevato | 191

NOTAS TERAPÉUTICASGlaucoma / HipertricosisLas gotas oculares de latanoprost ybimatoprost son empleados en el tratamientodel glaucoma. Se han reportadocasos de hipertricosis de las pestañasdespués del uso de gotas oculares debimatoprost (Modschiedlewr K, et al. JDtsch Dermatol Ges. 2005) y hasta tricomegaliacon ptosis de pestañas causadapor latanoprost (Casson RJ, et al. Am JOphthalmol. 2005).¿Alopecia x botox?Se ha publicado el primer caso demadarosis y alopecia facial presumiblementesecundaria a inyecciones de toxinabotulínica. Kowing D (Optom Vis Sci.2005) informa de un varón con distoníaoromandibular izquierda tratado contoxina botulínica desde hace 18 meses,con una inyección cada 3 meses en elmasetero y temporal izquierdo. Elpaciente se presenta con madarosis unilateraldel lado temporal del párpadoinferior izquierdo atribuible al tratamiento.Efectos adversos de terbinafinaOtro caso inaugural de efectosadversos asociados a drogas es el de unvarón de 65 años con onicomicosis tratadacon terbinafina vía oral, quiendesarrolla en la 4º semana una máculahiperpigmentada en la cara. La histologíarevela macrófagos con melanina endermis (Breuer K. Hautarzt. 2005).También la terbinafina ha sido causade pustulosis exantemática agudageneralizada en un varón de 68 años(Beltraminelli HS BJD 2005) y Lupus eritematosocutáneo subagudo (Farhi D.Dermatology. 2006) en 3 pacientes portadoresde una infección dermatofíticatratada con terbinafina. En la 7º semanase presentó LECS el cual entró enremisión en la 15º semana pos suspensión.Este hallazgo sustenta la necesidadde investigar antecedentes de autoinmunidad antes de prescribir terbinafina.RoxitromicinaSe ha reportado onicolisis como consecuenciade toxicidad medicamentosa.Sharma y cols, informan de un varón de22 años de edad con sinusitis crónicatratado con roxitromicina 150 mg, dosveces al día x 8 semanas. El pacientedesarrolla onicolisis sin inflamación, sincompromiso de los pliegues ni dolor. Nopresenta antecedentes de exposición alsol, otros fármacos, manipulación dequímicos ni tareas manuales. El examenfísico, bioquímico, laboratorio y cultivofueron negativos. Se suspendió la roxitromicinaatribuyéndose la onicolisis atoxicidad directa por acumulación de ladroga debajo del borde libre de la uña(Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005). La cortesía es la principal muestra de culturaGRACIÁN192 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

Queilitis granulomatosas ySíndrome de Melkersson-RosenthalProf. Dr. P. A. VigliogliaAct Terap Dermatol 2006; 29: 193Queilitis granulomatosasy Síndrome deMelkersson-RosenthalProf. Dr. Pablo A. VigliogliaPROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESQUEILITIS GRANULOMATOSASEn 1945, Miescher delineó la queilitisgranulomatosa esencial, síndromeque fluctúa entre el concepto de enteperfectamente reconocido, anatómica yclínicamente, y una manifestación inflamatoriainespecífica inducida por diversosprocesos conocidos o ignotos.En 1949, Lüscher individualizó el síndromede Merkelsson-Rosenthal. (cuadroI).En la práctica clínica la queilitis granulomatosapodría considerarse comouna inflamación labial crónica adquirida,capaz de provocar edema permanente(macroqueilitis), caracterizadahistológicamente por un granulomagigantoepitelioide sin necrosis celular,El término tiene la ventaja de no prejuzgaracerca de las causas responsablesdel síndrome. Tal denominación permiteexcluir las macroqueilitis agudas(edema de Quincke, infecciones, traumatismos)o congénitas como el síndromede Acher (blefarochalasia, hipertrofiade la mucosa del labio y bocio,desde la infancia), linfagioma y lasmacroqueilitis crónicas no granulomatosas(amiloidosis, queilitis glandularessupuradas) en las que los aspectosdiagnósticos y terapéuticos son distintos.El concepto de queilitis granulomatosaobliga a determinar si este síndromees diferente de la enfermedad deMiescher (macroqueilitis granulomatosaesencial) o se puede efectuar el diagnósticode queilitis granulomatosa singranuloma gigantoepitelial histológico.(cuadro II)La macroqueilitis granulomatosaesencial individualizada por Miescheres de evolución progresiva; en un co-Cronología de las denominaciones•Melkersson: Eema orofacial + parálisis facial (1928)•Rosenthal: Agrega lengua plicata (1931)•Miescher: Macroqueilitis granulomatosa (1945)La tríada se denomina:Síndrome de Melkersson - Rosenthal (SMR) (1949)•Schuermann: Glositis granulomatosa (1952)Cuadro I.| Prof. Dr. P. Viglioglia | 193

NOTAS TERAPÉUTICASMACROQUEILITISEsencial: Enfermedad de Miescher.Otras macroqueilitis:✓ Congénitas: Síndrome de Acher; linfangioma.✓ Agudas: Edema de Quincke; infecciones, traumas.✓ Crónicas: No granulomatosas: amiloidosis; queilitisglandulares supuradas.Cuadro IImienzo produce impulsos edematosos,indoloros, que desaparecen espontáneamente.Afecta con predilección labiosuperior (labio de tapir); la consistenciablanduzca inicial se transforma eninduración duroelástica y llega a fisurarse(foto).Histológicamente consiste en pequeñosgranulomas gigantoepitelioidessin necrosis caseosa, asociado con uninfiltrado linfohistiocitario discreto.Estos granulomas exhiben dos característicasesenciales: 1) su localizaciónprofunda (hasta llegar a las fibras musculares);y 2) tropismo vascular que seexpresa por endovascularitis (vénulas,linfáticos) obliterante. Estos signosmicroscópicos son patognomónicos ypermiten considerar a la macroqueilitisde Miescher como una entidad autónomadel grupo de las distintas queilitisgranulomatosas. (cuadro III)La enfermedad de Miescher afectapreferentemente los labios pero puedelocalizar en encías, cara y lengua. Elsíndrome de Melkersson-Rosenthal seMACROQUEILITIS GRANULOMATOSA ESENCIAL(Miescher)Clínica: Edema orofacial progresivo, indoloro, predilecciónpor labiosHistología: Granulomas gigantocelulares sin necrosisde caseificación asociados a endovascularitisobliterante. Esta tríada, patognomónica, se observaen la mitad de los casosCuadro IIIcaracteriza por una tríadaque comprendeedema cutáneomucosofacial (en especiallabios), parálisis facialperiférica recidivante ylengua plicata. En estesíndrome puede detectarse,como en laenfermedad de Miescher,granulomas giganto-epitelioides sin necrosis caseosa,con tropismo vascular y endovascularitisepitelioide obliterante. Debido a estoshallazgos, numerosos autores admitenque estas dos entidades (Miescher yMelkersson - Rosenthal) constituyenuna sola enfermedad.El diagnóstico de certeza de la enfermedadde Miescher es fundamentalmentehistológico expresado por laexistencia de un granuloma gigantoepitelioide,sin necrosis de caseificación,con endovascularitis obliterante devénulas y linfáticos. La biopsia debe serprofunda, efectuándose numerosos cortesseriados. Desafortunadamente estecriterio histológico patognomónico seobserva sólo en la mitad de los casos.En los restantes se detecta un granulomagigantoepitelial sin tropismo vascularo una dermitis inespecífica conedema y un infiltrado linfohistiocitariomoderado (fotos).Ante esta circunstancia se plantea lacuestión de establecer el diagnóstico deenfermedad de Miescher sin recurrir a labiopsia. Estos casos seconsideran como signode segundo orden. Sihay parálisis facial debepensarse en síndrome deMelkersson-Rosenthal,pudiendo recurrirse alelectromiograma. Eldiagnóstico es posible siexisten concomitantementedos signos aceptadoscoma de segundoMacroqueilitis granulomatosa esencial.Infiltración hasta dermis profunda.Queilitis de Miescher. Granulomacon aspecto sarcoidal.Granuloma giganto - epitelioide.194 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

orden: neuralgia de otros nervios craneanoscomo el trigémino, neuritisretrobulbar, alteraciones de la motricidadocular) trastornos transitorios funcionalesdel SNC (modificaciones de latermorregulación, anomalías del EEG),migrañas, etc. Si faltan estos signos,que representan el 25% de los casos, eldiagnóstico debe considerarse dudoso.Si se admite a la macroqueilitis esencialde Miescher como entidad autónoma¿qué otras queilitis granulomatosasexisten y se deben considerar en eldiagnóstico diferencial? (cuadro IV).La comprobación histológica de ungranuloma gigantoepitelioide conduceal diagnóstico del sindrome de queilitisgranulomatosa; Como causantes sereconocen la enfermedad de Miescher,la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis,la tuberculosis, la sífilis y la dermitisde contacto.Para apuntalar el diagnóstico dequeilitis granulomatosa se necesitan unexamen clínico completo y exámenescomplementarios.La enfermedad de Crohn puede revelarsepor una queilitis granulomatosaque, en ocasiones, precede en años a lalocalización intestinal. Los doloresabdominales crónicos de naturalezadesconocida, la diarrea prolongadainducen la necesidad de una colonoscopíacon biopsia correspondiente. Esimportante revisar el ano y la vulva paradetectar abscesos, fisuras y edemacaracterísticos de la enfermedad deCrohn y que imponen la colonoscopía.Es raro que la sarcoidosis se manifiestepor localización labial. En la clínica, lamacroqueilitis granulomatosa es de evoluciónprogresiva, sin episodios edematososy, con frecuencia, se asocia conotras localizaciones (glándulas salivares,pulmón). Se torna indispensable laradiografía de tórax, el dosaje de laenzima de conversión de la angiotensinay la biopsia de una glándula salivar• Diagnóstico de certeza:✓ Tríada histológica• Diagnóstico diferencial:✓ Enfermedad de Crohn✓ Sarcoidosis✓ Tuberculosis✓ Sífilis✓ Lepra✓ Micosis profundas✓ Aditivos alimentariosCuadro IVENFERMEDAD DE MIESCHERaccesoria. Si se sospecha tuberculosis sedebe recurrir a la radiografía de tórax ya la intradermorreacción a la tuberculina.La sífilis se excluye por medio de laVDRL y TPHA. La lepra y las micosis profundastambién se descartarán.Si la evolución se caracteriza por recaídasperiódicas, también es necesariorecordar la influencia de aditivos alimentarios(cinamatos, glutamato, colorantes)y de ciertos elementos de contacto(cobalto) capaces de provocar episodiosedematosos.La infrecuencia del síndrome de queilitisgranulomatosa, el desconocimientode la etiopatogenia y la falta de estudioscontrolados explican el empirismoque domina el tratamiento. Hastaahora, ningún medicamento garantizala curación del síndrome o el control delas recidivas. La terapéutica es esencialmentesintomática.Los corticoides intralesionales sehan utilizado con resultados aleatorios;por lo general se utiliza triamcinolonaen inyección subcutánea (2,5mg) en aplicaciones periódicas deacuerdo con las circunstancias. La corticoterapiasistémica se justifica encasos de parálisis facial, síndrome deMelkersson-Rosenthal, de afectaciónpulmonar sarcoidósica.El tratamiento de elección es la clofaziminaeficaz y sobre todo en la queilitisde Miescher; los principales efectossecundarios son la coloración anaranjadade los tegumentos y los trastornosdigestivos. Por lo general se prescriben100 mg diarios por vía oral.Otros fármacos, utilizados con resultadosvariables, son la hidroxicloroquina(200 mg diarios por vía oral,con examen oftalmológico periódico),metronidazol (500 mg diarios, víaoral), talidomida (100 mg diarios, víaoral).En casos especiales, con gran componenteinestético, puede intentarse lacirugía (queiloplastia de reducción) concorticoterapia pre y posoperatoria paraevitar las recaídas.SÍNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHALLa tríada del Síndrome de Melkersson-Rosenthal (SMR) comprende edema orofacialrecidivante, que afecta con predilecciónlos labios, parálisis facial discontinuay lengua plicata, Melkersson llamóla atención en 1928, sobre la concomitanciade tumefacción facial y la parálisisfacial. Tres años más tarde Rosenthalagregó el signo de la lengua plicata. Latríada pasó a denominarse SMR a partirde 1949.La tríada íntegra es infrecuente; máscomún es la queilitis de Miescher quealgunos autores consideran como laforma monosintomática del SMR; lavariedad oligosintomática estaría representadapor la asociación de cualquierade los componentes de la tríada clásica.(cuadro V).Por lo general, el SMR aparece en lasegunda década de la vida y su signosintomatologíase demuestra separadapor intervalos de distinta duración. La| Prof. Dr. P. Viglioglia | 195

NOTAS TERAPÉUTICASSINDROME DE MELKERSSON - ROSENTHAL (SMR)La tríada: Edema orofacial recidivante; parálisis facial discontinua;lengua plicata; se observa en el 25% de los casos.El edema orofacial: 100%Parálisis facial súbita: 90%Lengua plicata: 50%Histopatología de labio:50% granuloma epitelioide no caseificante; 50% inflamación inespecíficaCuadro Vtumefacción orofacial es consideradacomo la manifestación dominante. Eledema de las áreas supra e infraorbitariosasí como la de las mejillas no esinfrecuente. Sólo en un tercio de loscasos se presenta la parálisis facial. Laglositis granulomatosa puede constituiruna manifestación inusual del SMR.El origen del SMR es desconocido yse han enunciado distintas teorías:infecciosa, autoinmune o genético. Algunosautores, como Miyashita, atribuyenimportancia a la existencia de candidosislabial o lingual.De acuerdo con el estudio de Mahlery cols (36 pacientes: 12 hombres y 24mujeres) el signo predominante fue eledema orofacial presente en todos loscasos; es intermitente y en muchasoportunidades se acompaña de dificultadpara hablar, comer y pérdida delgusto en los dos tercios anteriores de lalengua. Detectaron lengua plicata en lamitad de los pacientes. En las 14 biopsias,todas obtenidas de los labios, seobservó granuloma epitelioide nocaseificante, con el agregado de histiocitos,plasmocitos y linfocitos. En los 6especímenes restantes la imagen fue lade una inflamación inespecífica. Laanalítica no reveló evidencia de inflamacióno foco infeccioso.El SMR no demuestra predilecciónracial.El 25% de los nacientesexhiben los tres síntomascardinales. Despuésde numerosas recidivasel edema orofacial, presente en el100% de los casos se torna duro y fisurado.Como manifestación oral adicional,Worsaae y Pindborg han descritola tumefacción gingival polipoide.La parálisis facial, de aparición súbitaes clínicamente indistinguible de laparálisis de Bell; se observa en el 90%de los pacientes. La lengua plicata esla menos importante de los tres síntomasclásicos. En sus surcos suelen proliferargérmenes y hongos que conducena una condición inflamatoria crónica.S. de MR: parálisis facial periférica.Glositis granulomatosade SchuermannS. de Melkersson - Rosenthal.La glositis granulomatosa fue publicadacomo una manifestación del SMRpor Schuermann en 1952. Como únicaexpresión del SMR es una rareza;Mahler y cols. comunicaron un casosumamente representativo. La lenguaestaba agrandada, indurada y rígida ysu superficie tenía aspecto de empedrado.(cuadro VI)En ocasiones se asocian signosmenores del SMR: epifora unilateral,rinorrea, trastornos visuales transitorios,blefaroespasmo, hiperacusia unilateral,sudor facial paroxístico, migrañas,disgeusia.La macroglosia puede ser signo dedeficiencia de hierro (Síndrome dePlummer-Vinson o reflejar trastornosendocrinos (mixedema, acromegalia,amiloidosis sistémica, linfangioma, hemangioma.En el diagnóstico diferencialdebe además tenerse en cuenta lasenfermedades granulomatosas de la lengua:actinomicosis, tuberculosis, lepra,sífilis terciaria, ciertas micosis sistémicas(histoplasmosis, paraccocidioidiomicosis),quistes epiteliales disontogénicos. Elexamen histológico puede imitar los gra-196 | Act Terap Dermatol | 2006 | 29

Cuadro VIGLOSITIS GRANULOMATOSA DE SCHUERMANN• Puede representar la única manifestación del SMR.• Lengua grande, indurada, rígida, superficie en empedrado, sensación quemante.• Función motora del hipogloso normal.nulomas tuberculosos, la sarcoidosis ola enfermedad de Crohn.La sintomatología de la glositis deSchuermann incluye agrandamiento einduración de la lengua con superficiede aspecto empedrado. Los pacientesexperimentan sensación quemante, conpesadez" de la lengua, y dificultad dela conversación. No obstante la funciónmotora del nervio hipogloso permanecenormal. Un hallazgo eventual en estamacroglosia es la aparición de leucoplasia.El tratamiento de elección de la glositisgranulomatosa y del SMR es laclofazimina (100 mg diarios, por víaoral). Otras alternativas son la hidroxicloroquina(400 mg diarios, víaoral), los corticoides intralesionales y,en casos extremos, la reducción quirúrgica.BIBLIOGRAFÍAGreene R. y cols: Melkersson - Rosenthal Syndrome. A reviewof 36 patients. J Am Acad Dermatol.1989; 21: 1263Mahler V. y cols. Granulomatous glossitis as an unusualmanifestation of Melkersson - Rosenthal Syndrome.Cutis.1990; 55:244Mc Kenna K. y cols.The Melkersson - Rosenthal Syndrome andfood additive hypersensitivy. Br J Dermatol.1994;131: 1921Meisel - Stosiek M. y cols.Family study on Melkersson - RosenthalSyndrome. Some hereditary aspects of the disease andreview of the literature. Acta Derm Venereol. 1990; 70: 221Miescher C. : Uber essentiel granulomatose makrocheilie (cheilitisgranulomatosa). Dermatologica.1945; 91: 57Schuermann H.: Glositis and Pareiitis granulomatosa. Ein beitragzur "Cheilitis granulomatosa" Miescher, zum Melkersson -Rosenthal Syndrom Hautarzt 3;538:1952Vaillant L.: Cheilitis granulomatouses. Ann Dermatol Venereol.2000;127:149Worsaae N.; Pindborg J.:Granulomatous gingival manifestationsof Melkersson - Rosenthal Syndrome.Oral Surg Oral MedOral Pathol.1980; 49:131El mejor homenaje que puede brindarse a las personas buenas, es imitarlas.CONCEPCIÓN ARENAL| Prof. Dr. P. Viglioglia | 197