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Motivo de Ingreso, Gravedad y Probabilidad de Muerte en pacientes ...

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ANEXOFicha Nº:Nombre y Apellido:Edad: años Sexo: F / MFecha y hora <strong>de</strong> ingreso:Historia Clínica:Cama:Proce<strong>de</strong>ncia:Diagnóstico:Antece<strong>de</strong>ntes:* Insufici<strong>en</strong>cia Hepática (Cirrosis, sangrado por HT portal o <strong>en</strong>cefalopatía)* Insufici<strong>en</strong>cia Cardiaca (NYHA clase IV)* Insufici<strong>en</strong>cia Respiratoria (Enf crónica con disnea clase IV, hipoxemia,hipercapnia crónica, HTP severa)* Insufici<strong>en</strong>cia R<strong>en</strong>al (dialisis crónica)* Inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia (HIV/SIDA, corticoi<strong>de</strong>s, leucemia, linfoma, quimio, radio,transplantado)* Otros: DBT, HTA, Dislipemia, etc. Especificar:Datos Fisiológicos:Temperatura ºC pHTAM mmHg Na+ pl mEq/lFC lpm K+ pl mEq/lFR rpm Creatinina mg%PaO2 mmHg Hcto %FiO2 % Leucocitos /mm3PaCO2 mmHg GCS ------(M)/------(V)/-----(O) tot------APACHE II:Tratami<strong>en</strong>to:Respiratorio:V<strong>en</strong>tilación invasiva:V<strong>en</strong>tilacion no invasiva:Hemodinamia:Soporte inotrópico: Droga.....................Dosis...............

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