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EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DESUPLEMENTACIÓN CON HIERRO EN ESCOLARESPANAMEÑOSIII CONGRESO INTERNACIONAL DE ALIMENTACAOESCOLAR PARA AMERICA LATINA,28 – 31 de Outubro de2007, Recife, BrasilLic. Odalis Sinisterra R.

Estado nutricional según n el indicador talla/edad enniños de 5 a 9 años. aPanamá, , 20031.5%22.4%60.5%15.6%Retardo Leve Retardo Moderado / Severo Talla Normal Talla altaMuestra n = 2,194Fuente: Encuesta de Niveles de Vida, MEF.

Evolución n histórica del retardo en talla* en niños de 6 a 9años, según n el indicador talla/edad. Panamá, , 2003Retardo en Talla (% )3530252015105023.124.4 23.921.918.814.61982 1985 1988 1995 2000 20032.5%: prevalencia esperada en una poblacion normal*Retardo moderado / severo: debajo de -2 DE.Fuentes: Censos de Talla MINSA-MEDUCA. Encuesta de Niveles de Vida, 2003. MEF.

Estado nutricional* de niños y niñas de 5 a 9 años, asegún n elIMC/edad. Panamá, , 200311.2%8.8%4.4%75.7%Bajo peso Normal Riesgo de Sobrepeso Sobrepeso* Bajo peso: debajo del 5º percentil. Riesgo de sobrepeso: entre los percentiles 86º y 95º.Sobrepeso: arriba del percentil 95ºFuente: Encuesta de Niveles de Vida, 2003.

Objetivos del programa de alimentacióncomplementaria escolar• Aumentar la asistencia; incremento de la matrícula o inscripcióny reducción de la deserción, a través de una merienda o unacomida.• Mejorar la capacidad de los niños para aprovechar lasenseñanzas mediante la superación del hambre y lasdeficiencias nutricionales que actúan como obstáculos.• Mejorar el estado nutricional de los niños de edad escolar.• Promover la participación comunitaria.• Capacitar a los escolares en aspectos relacionados con lasalud, alimentación y nutrición.• Fomentar la producción de alimentos a nivel de la escuela y lacomunidad

MERIENDA ESCOLARLECHE Y GALLETAS: Esta modalidad se ha diseñado,especialmente para darle respuesta a las necesidades quepresentan las escuelas de áreas urbanas, urbano marginalesy cabeceras de distritos.CREMA Y GALLETAS: Se ofrece en escuelas ubicadasen áreas rurales indígenas cumpliendo con el principio defocalización de la pobreza y pobreza extrema,complementada con los almuerzos del Fondo de InversiónSocial (F.I.S.).CREMA: Se distribuye en el resto de las escuelas del país.

ALMUERZOS ESCOLARES ALMUERZO ( F.I.S ): A través del Fondode Inversión Social se entrega granos (arroz,frijol, poroto) aceite y sal yodada a escuelasprimarias oficiales ubicadas en los distritosy corregimientos de pobreza y pobrezaextrema, con presupuesto del F.I.S.

Criterios para la selección de modalidades del programade Alimentación complementaria escolar. Leche y galleta: Alta densidad de población Escolar. Falta de condiciones para la preparación,distribución y consumo de los alimentos,debido a la carencia de personal, tiempo,espacio físico y la falta de utensilios yequipos.

Criterios para la selección de modalidades del programade Alimentación complementaria escolar. Crema enriquecida y galleta nutritiva. Escuelas de mediana y baja población escolar ubicadas en zonasindígenas. Escuelas con población que reflejaron mayor índice de desnutriciónsegún censos de talla. Crema enriquecida Se distribuye en el resto de las escuelas del país de difícil acceso.Almuerzos MEDUCAEscuelas primarias oficiales ubicadas en los distritos y corregimientosde mayor índice de pobreza.Almuerzos F.I.S.Escuelas con el mayor índice de desnutrición crónica según los Censosde Talla 2000 .Presupuesto: 14 milones de dolares

DEFICIENCIA DE HIERRO La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricionalmás prevalente y la principal causa de anemia a nivelmundial. En los países en vías de desarrollo los grupos másafectados son los niños, adolescentes y la mujer en edadfértil En nuestros países la deficiencia de hierro coexiste conotras condiciones tales como: desnutrición calóricaproteica, deficiencia de vitamina A, deficiencia de ácidofólico e infecciones.

Manifestaciones de la deficiencia deHierroAnemia microcítica hipocroma↓ Trabajo físico y actividad motora espontánea↓ Desarrollo mental y motorAlteraciones neurológicas, conductualesFrecuencia de infeccionesVelocidad de crecimiento↑ Parto prematuro, bajo peso de nacimiento ymorbi/mortalidad materna y perinatal

Prevención de la deficiencia de hierroDiversificación de la dietaFortificaciónMedidas deSalud PúblicaSuplementación

ANTECEDENTES En Panamá, la alta prevalencia de anemia esconsiderada como un problema de Salud Pública. La deficiencia de hierro sería la causa másimportante, sin embargo el impacto de otros factoresetiológicos no ha sido suficientemente estudiado. Hay información disponible, de buena calidad, queindica una alta prevalencia de anemia en lapoblación en general. La severidad de la anemia corresponde a leve amoderada.

Tabla 1 : Prevalencia de Anemia en PanamáGruposLactantes menores de 12 mesesNiños entre 12 y 23 meses (n= 236)Niños 12 a 59 meses (n= 1010)Escolares 6 a 12 años (n= 605)Embarazadas (n=143)Mujeres en edad fértil, 15-49 años (n= 1523))Prevalencia deanemia (%)*No existeinformación52.536.047.024.7**36.440.3Menores de 5 años y embarazadas: Hb

Anemia en Escolares En las áreas rurales de la provincia deChiriqui, la prevalencia de anemia (Hb

Anemia en Escolares En otro estudio realizado en cinco escuelas de lasprovincias del Distrito de Antón, Provincia deCocle, la prevalencia de anemia (Hb

Intervenciones de Prevención y Control de la Anemiapor deficiencia de Hierro en la población En Panamá existe una política para combatir la deficienciade hierro basada en las siguientes estrategias: Suplementación con hierro medicamentoso a los gruposmás afectados. Entrega de alimentos fortificados con hierro a poblacionesen riesgo. La biodisponibilidad del hierro de estos alimentos no se haestudiado. La composición de ellos sugiere unabiodisponibilidad baja. Educación alimentaría a la población en general. Desparasitacion masiva

JUSTIFICACIONLa población escolar panameña presenta una alta prevalencia deanemia.Con el fin de combatir este problema el Ministerio de Saludimplemento un Programa de Suplementación Preventiva deSuplementacion con hierro ( fumarato ferroso).Se inició el año 1998 y ha gozado de un financiamiento estable ysuficiente hasta la fecha.La implementación, gestión y administración son adecuadas a escalacentral y regional.No había información sobre el consumo real del suplemento de hierroen los escolares, la administración del suplemento por parte de losmaestros.

JUSTIFICACION Evaluaciones parciales del programa en escolares,mostraban un impacto en la reducción de la anemia. Sin embargo, llama la atención la alta prevalencia deanemia en la población escolar a pesar de laSuplementación con hierro, lo que sugiere la presencia deotros factores etiológicos además de la deficiencia dehierro. Los datos de esta investigación permitirán una mejorinterpretación de los resultados del programa deSuplementación y la consecuente mejoría de suimplementación tanto en Panamá como en la mayoría delos países de la región.

Objetivo GeneralEvaluar el programa de Suplementaciónpreventiva con hierro en escolares deescuelas oficiales del país.

Objetivos Específicos1. Determinar la prevalencia de anemia en losescolares beneficiados del programa deSuplementación con hierro.2. Evaluar el rol de la deficiencia de hierro yde las infecciones en la etiología de laanemia.

Objetivos Específicos3. Evaluar el cumplimiento de la normas desuplementación semanal con hierro.4. Verificar el consumo y aceptabilidad de lossuplementos de hierro.5. Determinar la percepción del equipo desalud y directivos de escuelas oficiales delpaís en relación a la suplementaciónsemanal con hierro.

Metodología Diseño: Estudio observacional de tipo descriptivo,transversal. Universo: Muestra representativa de escolares decuarto grado de distritos prioritarios y no prioritariosque habían recibido Suplementación semanal porparte del maestro al inicio de su primer ingreso a laescuela.

Metodología. Definición del tamaño de la muestraIndicadorEscolaresdistritosprioritariosEscolaresdistritos noprioritariosPoblaciónbeneficiariaAnemia (%)120.04747204.38347Nivel de confianza(%)Error muestral(%)Pérdida de sujetos(%)Tamaño de lamuestra95554019555401

Muestra Tamaño de la Muestra por distrito : Fueseleccionada por etapas y en formaproporcional al número de beneficiarios decada distrito seleccionado.

Tabla 2. Tamaño de la muestra por distrito.DistritosEscolaresDistritosprioritarios1. Kunayala2. Cañazas3. Tolé4. Las Palmas5.Donoso6.La Pintada7.Calobre8.Chepigana9.Montijo10.Pinogana11.Penonome12.Capira13.Antón14.Ocú15.San Carlos16.Chepo17Kankintú18.Kusapin19.Ñurun20.Besico21.MunaTotal3212101312208208123424291010214420152027401

Tabla 3. Escolares distritos no prioritarios.1.Santiago2.Changuinola3.Agua Dulce4.Colón5.Barú6.Bugaba7.David8. Arraiján9. La Chorrera10.Panamá11.SanMiguelitoTotal18261048201725282912060401

Criterios de Inclusión Los escolares de cuarto grado fueroncaptados en las respectivas escuelas ydebían estar sanos (sin síntomas, ni signosdetectables) Se solicitó un consentimiento informado porparte de los padres previo a la participaciónen el estudio.

Procedimientos Todos los escolares fueron encuestados con el finde obtener información sobre : Edad Sexo Consumo de suplemento (verificación anual) Portadores de anemia falciforme Percepción del Programa por parte de los maestrosy directivos de Escuelas

MetodologíaDeterminaciones hematológicas, bioquímicas yparasitologicas Hemoglobina Volumen Corpuscular Medio Protoporfirina eritrocitaria libre FS por enzimo inmunoensayo Proteína C reactiva Prueba de solubilidad de la hemoglobina Exámenes parasitológicos para detección de helmintos expoliadoresde hierro (ancylostoma duodenali, uncinarias, trichiura trichiuris).

Determinaciones hematológicas,bioquímicas y parasitologicas• Hemoglobina:5-11 años : inferior a 11,5 g/dl12-14 años : inferior a 12.0 g/dlVCM ( fL) 5-11 años: 75 12-14 años: 77Protoporfirina Eritrocitaria Libre: El CDC establece limite en sangretotal de 35 ug/dl hasta los 5 años y de 30 ug/dl.El límite para la FS fue de 30 ug/L.La existencia de un proceso infeccioso/inflamatorio reciente se definiópor una proteína C reactiva (PCR) >0.5 mg/dl.

Definición de los parámetros bioquimicos desituación de hierro Anemia: Se definió como una concentración dehemoglobina bajo el límite normal. Anemia ferropriva: Como anemia más dos o más de lossiguientes parámetros alterados (VCM, PLE, FS). Deficiencia de hierro sin anemia como Hb normal más 2 ómás de los siguientes parámetros alterados (VCM, PLE,FS). Depleción de los depósitos de hierro como sólo una FSbajo 30 ug/L. Otra anemia, como anemia sin evidencia de deficiencia dehierro.

Resultados

Escolaresn=788 Distritos Prioritarios y No Prioritarios. Muestra representativa de todas las escuelasoficiales del país Escolares de IV grado 60 % tenía 9 años 7.6 % tenía 12 años y más

Consumo de Suplementos deHierro de Escolares 74.4 % tomaban 72.4 % una vez por semana 82 % de forma correcta 8.6 % alguna molestia

Consumo de Suplementos deHierro de Escolares 77.0 % en distritos prioritarios 71.0 % en distritos no prioritarios

Parasitosis en escolares 70 % antiparasitarios < 0.5% con parásitos expoliadores de hierro

Tabla 7 : Concentración y Porcentaje de valores anormales de HB,VCM, PLE y FS en escolaresHb(g/dl)VCM(fL)PLE(ug/dl)FS*(ug/L)Hombres12.4 ±0.982 ± 726.6 ±5.635 (21-60)% anormal8.13.717.638.5Mujeres12.7 ±0.884 ± 725.7 ±7.233 (20-56)% anormal4.51.910.338.4Total(n=788)12.7 ±0.983 ± 726.2 ±6.434 (20-58)% anormal6.32.814.138.5* Promedio geométrico ± 1 DE

Figura 1.Porcentaje de escolares con anemia ferropriva (AF),deficiencia de hierro sin anemia (DH), depleción de los depósitosde hierro (D) y anemia de otra etiología (AO).

Otros resultados El 47.7% de los escolares presentó una PCRaumentada. El 29% de las escuelas que se estudiaronofreció una crema de maíz enriquecida a susestudiantes y un 25% recibió crema y galleta Las escuelas restantes recibían leche másgalleta. Es importante señalar que tanto las galletascomo la crema están fortificadas con hierro.

Percepción del programa porfuncionarios de salud97% de los funcionarios consideran que la anemiaes un problema de Salud Pública86% consideran que el programa es bueno o muybueno12% de los funcionarios desconocen las normas

Percepción del programa porDirectivos de Escuelas90% de los Directores de Escuelas considera queel programa es bueno o muy bueno.La mayoría considera importante aumentar lapromoción de los beneficios de la Suplementacióntanto a los padres de familia como a los escolares.

Conclusiones4. Se demuestra la efectividad de la estrategiade desparasitación masiva en escolares.5. Un alto porcentaje de todos los gruposestudiados recibió el suplemento de hierro.6. La práctica supervisada en la administracióndel suplemento de hierro a escolares hagarantizado el consumo.

Recomendaciones Mantener el programa de Suplementación con hierro enforma preventiva en los grupos estudiados. Optimizar el programa de Suplementación con hierro en:– Promover el correcto consumo de los suplementos de hierro unahora antes de las comidas, con agua o jugo de frutas. Reforzar los beneficios del consumo de los suplementos dehierro a través de campañas educativas en medios masivosde comunicación.

RecomendacionesContinuar con los programas dedesparasitación masiva en los escolares.Realizar evaluaciones periódicas delprograma de suplementación con hierro.Diseñar nuevas estrategias defortificación de alimentos con hierro.

Muchas Gracias