tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad

42 María del Carmen Vergara QuinteroTHREE HISTORICAL PERSPECTIVES ON THE HEALTH-DISEASE PROCESSAbstractThe power to act on life and death has been assigned to gods, because they are external entities to thematerial world that can act upon the beings of said world. But human beings have counted on theirinfluencing ambassadors to the gods or, as Prometheus said, they have been able to steal their powers.Mediums or medicums, these priests to the body, are endowed with the gods’ secrets and, due to thispower, they have an unlimited access to our body: they undress us, touch us, open our entrails, provideus with mysterious concoctions and, after we have lost these 21 grams 3 that keep us alive, they officiallydeclare that we are dead.And it is in the course of this passage from birth to the last sigh that disease constitutes a premonitionof the end and health places us near eternity. As a result, health is the great pursuit of humankind, as itavoids or delays the fatality of death. And as an extension or metaphor, health moves from the individualto the social and cosmic dimensions (1).Health, as a vital process to mankind, has not been excluded from the epistemological changes thatscience has undergone. Accordingly, the concept has egressed or regressed depending on the paradigmswe sometimes defend.Health, disease.Key wordsTRÊS CONCEPÇÕES HISTÓRICAS DO PROCESO SAÚDE- ENFERMIDADEResumoO poder sobre a vida e a morte tem estado vinculado aos deuses, porque são eles, entes externam aomondo das cosas, quem podem obrar sobre as forças que as animam. Mas os seres humanos têm contadocom seus embaixadores que têm influência com os deuses ou, à maneira de Prometeo tem podido roubarleis seus poderes. Os mediums o medicums, esses sacerdotes do corpo, possui em os secretos dos deusese em virtude deste poder têm acesso quase sem limites a nosso corpo: desnudam-nos, tocam-nos, abremnossas entranhas, administram-nos suas beberagens misteriosas e, depois de que tinha perdido isso 21gramas que nos mantêm com vida, declara oficialmente que estamos mortos. Y em esse transito entreo nascimento e o ultimo suspiro, a enfermidade é uma premonição do fim e a saúde aproxima-nos àeternidade. Por isso, a saúde é a grão persecução da humanidade, por que evita ou retarda a fatalidade damorte. Y por extensão o metáfora, a saúde transita desde lo individual hasta lo social e lo cósmico (1). Asaúde como processo vital do homem não tem sido alheio aos câmbios epistemológicos por os que têmatravessado a ciência, lo que tem fato que o conceito tinha evolucionado ou involucionado dependendode os paradigmas nos que em ocasiones situamos-nos.Saúde, enfermidade.Palavras Chave

44 María del Carmen Vergara Quinteroy hechizos. En las culturas primitivas, el brujo eracurandero por dos virtudes: por su conocimiento deplantas y preparación de brebajes y por su cercaníacon los dioses. Las plantas de donde se extraíanlas infusiones y los bebedizos eran albergue de losespíritus de los dioses, que debían ser invocadosmediante ceremonias y rituales.Galeno, nacido en el año 131 A.C., se preguntaba porla causa de las alteraciones de la salud y cuestionabala presencia de los dioses en la enfermedad. Deesta forma, con el naturalismo hipocrático y conel racionalismo de la minoría ilustrada a la quepertenecía, se rechazó enérgicamente la doctrinade quienes querían introducir en la estructurade la enfermedad un elemento sobrenatural. Sinembargo, en la Edad Media se recurre nuevamenteal influjo religioso en la presencia de la salud y dela enfermedad (7).En la edad moderna, con el auge de la ciencia,se desarrolló de forma significativa la cienciaanatómica y se produjeron grandes avances en eldescubrimiento de principios anatomofisiológicos,y químicos, entre otros, vinculados a lasalteraciones de la salud. En este mismo períodoparece abandonarse la creencia de que en dichasalteraciones hay una relación causal con el castigode los dioses, los malos espíritus y los demonios.En suma, se puede decir que, en la edad modernahay un privilegiado interés natural por el cuerpohumano.El invento del microscopio, a finales del siglo XVII,permitió profundizar en los aspectos biológicos dela enfermedad. Por otro lado, con el advenimientode la Revolución Industrial y los avances técnicocientíficosde la época, se identificaron causas enel medio ambiente y se empezó a tener en cuenta,no sólo los aspectos biológicos y físicos, sino loseconómicos, sociales y políticos relacionados conla salud (8).Con el surgimiento de la teoría microbiana en 1876,se reforzó la idea según la cual, la enfermedadestaba determinada por aspectos medioambientalesy, en este caso, por la acción de un agente externode tipo biológico. Cuando el hombre descubrióla causa microbiana de la enfermedad, con éstecreyó haber encontrado el origen de todos losprocesos patológicos. Así adquirió un nuevoconcepto con base en el cual, le atribuyó una causaa la enfermedad. Esto le permitió hablar de la“unicausalidad”.Durante el siglo XIX, las ideas de la RevoluciónFrancesa, el surgimiento del socialismo y losaportes de Virchow y Pasteur, hicieron que laperspectiva biologicista comenzara a tomaren cuenta la dimensión social y política de losfenómenos de enfermedad.Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primeramitad del siglo XX, el desarrollo de los conceptossobre agentes infecciosos e inmunidad, condujoa una transformación del enfoque de los estudiosmédicos, lo que llevó a hacer especial énfasis enlas fuentes ambientales de microorganismos y lasformas de transmisión de las infecciones.Desde esta perspectiva, el modelo causal simple setransforma en un modelo en el que la tríada huésped(Guest), hospedero (Host) y ambiente, participanen procesos de interacción recíproca. Este modeloes considerado como el modelo epidemiológicoclásico, que aún hoy continúa privilegiado por laracionalidad científica moderna (9).Los avances propiciados por las ciencias naturales,influyeron de manera significativa en la concepciónsobre la salud y la enfermedad, de tal manera quepara el diagnóstico, el tratamiento y el control de laenfermedad, primaron los criterios de objetividady validez planteados por los positivistas y el interésse centró en las relaciones de deducibilidad entrelos enunciados, a partir de los cuales se describenobservaciones, se refutan o confirman leyes,hipótesis o teorías. Esta perspectiva está sustentadaen las posibilidades de explicación, predicción ycontrol, propias de las ciencias naturales.

Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad45Desde el punto de vista del epidemiólogo, elconcepto de “hospedero” es un elemento importantedel concepto de “inmunidad”. El concepto de“hospedero” hizo suyo el énfasis que Hipócrateshacía en la constitución y susceptibilidad,expresado en la teoría de los humores, y obligó alos científicos y a los médicos a prestar especialatención al hospedero, del mismo modo como sela prestaban al huésped. El hospedero había sidosiempre el objeto primordial del estudio médico.No obstante, el interés se había centrado en lasmanifestaciones del trastorno antes que en lapropia capacidad del hospedero de controlar lasmanifestaciones del mismo (7).A finales del siglo XIX y comienzos del XX,se empieza a observar un desplazamiento de laconcepción biológica de la salud, hacia una ideade salud como un factor de desarrollo. El procesobiológico se empezó a mirar como un hecho ligadoa las condiciones que rodean la vida humana, yla epidemiología se vio abocada a cambiar de launicausalidad hacia la multicausalidad.En 1946, surge la definición de salud enunciada porla Organización Mundial de la Salud –OMS–: “Elestado de completo bienestar físico, mental y socialy no solamente la ausencia de enfermedad”. Antesde esta definición, se consideraba sano al individuoque no presentaba molestias o síntomas, es decir,a quien estaba libre de una enfermedad visible.Muchos criticaron a la OMS la idea de completoestado de bienestar, ya que ésta idea pareceirreal: salud y enfermedad no serían categoríasni estados nítidamente diferenciados, sino partede un continuo, de un equilibrio permanente dediversos factores naturales y sociales en continuainteracción.De acuerdo con Molina, G (citado por Bersh, D.1987) (10), el concepto de “salud” tampoco esestático ni ahistórico: cambia de acuerdo con lasideas dominantes de cada sociedad. Se reconocehoy desde diferentes posturas que, en cualquiersociedad la definición del término “salud” noes estrictamente biológica, sino primariamentesocial.En los años cincuenta y sesenta del siglo pasado,se hizo hincapié en las estrategias de desarrolloeconómico, antes que en la inversión social enesferas, tales como la salud y la educación. Sinembargo, los países, las organizaciones donantesy las universidades, emprendieron actividadesrelacionadas con la salud y la educación,especialmente en América Latina. A pesar delos esfuerzos realizados, los análisis periódicosde las condiciones mundiales, efectuados porgobiernos nacionales, organismos internacionalesy otros observadores, revelaron que existen aúngrandes grupos de población compuestos porpersonas pobres, enfermas o analfabetas, parcialo completamente marginadas de sus economíasnacionales, tanto en los países industrializadoscomo en los países en desarrollo; aunque lascondiciones son especialmente desoladoras enestos últimos.En 1973, cuando Laframboise (11) propuso unmarco conceptual para el campo de la salud, sediseñó un plan para las décadas de los ochentay los noventa. Este enfoque, conocido más tardecomo concepto de campo de salud, e incluido enun trabajo del gobierno canadiense que fue la basesobre la que se proyectó la política sanitaria delpaís, implica que la salud está determinada poruna variedad de factores que se pueden agruparen cuatro grandes grupos: estilo de vida, medioambiente, organización de la atención de la salud,y biología humana.Blum, (citado por Bersh (1987)) (10), muestra cómolos anteriores factores se relacionan y se modificanmediante un círculo envolvente formado por lapoblación, los sistemas culturales, la salud mental,el equilibrio ecológico y los recursos naturales. Porsu parte, Lalonde y Dever (citados por Quevedo, E.(1992)) (9), sostienen que los cuatro factores sonigualmente importantes, de modo que para lograrun estado de salud es necesario que estos factoresestén en equilibrio.Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50

46 María del Carmen Vergara QuinteroEl propósito fundamental de este enfoque es lapreservación de la salud. Al respecto se necesitaque el enfoque mecanicista o reduccionista sobrela salud y la enfermedad, sea complementadodesde una perspectiva más amplia con un enfoquepsicobiológico y social del ser humano. Es decir,que tenga en cuenta que la humanidad, con sucuota inicial de genes, atraviesa una vida decomplejas transacciones internas y externas quehasta ahora sólo conocemos vagamente. Es clarala necesidad de un encuadre teórico que considerecomo agentes nocivos no solamente los físicos,químicos o biológicos, sino que también incluyael ruido, la fatiga de avión, el estrés ocupacional,la violencia doméstica, la falta de amor paternoo materno, los conflictos sexuales, como factoresperniciosos para la salud, tal como lo planteaGordis, L. (1980)(12).Agrega Bersh (1987), -apoyándose en las ideasde Blum- (…), que el fenómeno de la salud debeentenderse como “el proceso de variacionesininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vitaldel hombre, las cuales son producidas o influidaspor factores hereditarios, de comportamiento yambientales, así como por factores o accionesprovenientes de los servicios de salud.” Losefectos que tales variaciones producen en elfenómeno vital, se reflejan en el grado de éxito queeste fenómeno tiene en el cumplimiento de su fin:mantener la salud.El debate no culmina con los planteamientos deBlum y Bersh. Antes de este debate, había surgidoun enfoque holístico con respecto a los factoresdeterminantes de la salud, los cuales procuranintegrar las áreas de la salud con la economíade la salud, los procesos políticos y los factoressocioculturales. En 1992, el Programa de lasNaciones Unidas para el Desarrollo, vinculala salud y el desarrollo y las concibe desde laperspectiva del desarrollo humano, reconociendola importancia de las variables socioeconómicas enla salud de las poblaciones.En este momento histórico, parece darse untránsito hacia una perspectiva epistemológicasocial, ya que se deja de pensar al hombre comoser individual y exclusivamente biológico, y sedescribe con base en un paradigma social, dondelas relaciones entre los individuos se convierten enel objeto de estudio.2. Concepción modernaEn los años noventa, se inicia el estudio de la saluddesde las representaciones sociales que tienen losindividuos y la sociedad en general. Herzlich,citada por Viveros, M. 1993 (13), señala cómo losindividuos se expresan a propósito de la salud y laenfermedad en un lenguaje elaborado a partir dela relación que establecen con la sociedad. Es asícomo en la actualidad se abre paso a un análisisde la salud y la enfermedad, no como entidadescuya definición es evidente, sino como el resultadode procesos sociales, elaboraciones intelectuales ycontinuos intercambios de la colectividad.Se puede mostrar que la representación no essolamente un esfuerzo por formular un saber más omenos coherente, sino también una interpretacióny una búsqueda de sentido. Igualmente, latradición antropológica muestra la existencia, entoda sociedad, de un discurso sobre la enfermedadindisociable del conjunto de construccionesmentales, expresión y vía de acceso privilegiada alconjunto de concepciones, valores y relaciones desentido de esta sociedad (Viveros, M. 1993) (13).Ahora bien, pese a los continuos cambios en laconcepción de la salud y la enfermedad, en lapráctica, parece seguir predominando, con ciertogrado de generalidad, el modelo biomédico.Este modelo, sin embargo, ha entrado en crisis,a partir de la crítica de su deshumanización y suracionalidad exclusivamente técnico-instrumental.En todo caso, sigue predominando un conceptoperteneciente a la racionalidad científica queconcede mayor relevancia a los factores biológicosy que se interesa más por la enfermedad y la

Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad47rehabilitación. Esta racionalidad asume que, tantola salud como la enfermedad intervienen en larealidad objetiva del cuerpo, mientras se da laespalda a las mediaciones culturales y sociales queacompañan al sufrimiento humano (9).Es de resaltar que ya para 1943 con Hovvase, R.(citado por Canguilhem, G. 1978) (14), asumíaque estar enfermo significa ser perjudicial, oindeseable, o socialmente desvalorizado, etc.Inversamente, lo que es deseado en la salud es,desde el punto de vista fisiológico, evidente, y estehecho da al concepto de “enfermedad física” unsentido relativamente estable.Sin embargo, la ciencia médica no consiste enespecular sobre estos conceptos vulgares paraobtener un concepto general de la enfermedad,sino que su propia tarea consiste en determinar,cuáles son los fenómenos vitales a propósito de loscuales los hombres se declaran enfermos, cuálesson sus orígenes, sus leyes de evolución y lasacciones que los modifican. El concepto generalde “valor” se ha especificado en una multitudde conceptos de existencia. Pero, a pesar de laaparente desesperación del juicio del valor en esosconceptos empíricos, el medico sigue hablandode enfermedades, porque la actividad médica porel interrogatorio clínico y por su terapéutica estárelacionada con el enfermo y con sus juicios devalor.Afirma Canguilhem, G.(1978)(14) que es evidentecomo los médicos siguen siendo las personasque menos investigan el sentido de las palabras“salud” y “enfermedad”, dado que sólo importanlos fenómenos vitales y no las ideas del medioambiente social, de allí que la enfermedad sea vistacomo un valor virtual cargado de todos los valoresnegativos posibles.Lo anterior y la magnitud de los problemas actualesen salud, han conducido al intento de comprenderel problema de la salud y la enfermedad desde otrosreferentes. Se podría pensar en una perspectivapostepistemológica que de cabida a categoríascentrales de la vida y sus relaciones con lasociedad, que posibiliten un horizonte más integralde la salud humana.3. Concepción PosmodernaEn la postepistemología, desde los años setenta enadelante, se han recuperado los aspectos positivosde las versiones epistemológicas anteriores, elideal de precisión y de claridad conceptuales, lahistoria, la pragmática, el lenguaje, se destaca lacomprensión de la realidad y específicamente delas realidades humanas socialmente constituidas.No se niega que haya relaciones causales, nitampoco se niega en principio que haya cambiosde carácter histórico. Sin embargo, tantolas relaciones causales como los desarrollosdiacrónicos, se entienden en función de relacionesde significación y de formaciones sincrónicas; seopone así al causalismo y al historicismo.Foucault, a través de obras El nacimiento de la clínica(1978)(15), Arqueología del saber (1979)(16),Las palabras y las cosas: una arqueología delsaber humano (1979)(17), e Historia de la locuraen la época clásica (2000)(18), muestra quenuestras experiencias prácticas y discursos sobreel enfermo, el loco, el delincuente o la sexualidadson inventos recientes que han aparecido a partirde ciertas relaciones entre el saber y el poder quelas han hecho posibles, de tal manera que si estasdisposiciones que han permitido su emergenciadesaparecieran, se llevarían consigo dichasrealidades.Es así como Foucault (1978) (15) en “El nacimientode la clínica” hace una arqueología de la miradaen la medida en que cada formación-médicohistórica,modula una luz primordial y constituyeun espacio de visibilidad de la enfermedad,poniendo de relieve los síntomas, unas veces comola clínica, otras como la anatomía patológica; y porotro lado, devuelve al ojo la profundidad y al malun volumen “la enfermedad como la autopsia de loHacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 41 - 50

48 María del Carmen Vergara Quinterovivo”. Para Foucault, la enfermedad inicia en unaorganización, jerarquización dada por las familias,el género y las especies.Actualmente, el post-estructuralismo mantiene unarelación de continuidad y reconceptualización conlas diferentes versiones del estructuralismo, dadoque toma de éste el concepto de “estructuras socialesprofundas”; rechaza las definiciones empiricistasde lo que construye la estructura social, y mantieneun especial interés por el lenguaje como estructurasemiótica. El ser humano es considerado comoresultado de prácticas discursivas, de igual modola conducta es vista como el esfuerzo por decirlode alguna manera. El post-estructuralismo asumeque los gestos tienen sentido, y que todo lo queel ser humano organiza en torno suyo, en objetos,ritos, costumbres, discursos o literatura, constituyeun sistema coherente de signos (Foucault, M.1979)(17).Desde la semiología se abre un horizonte quepermite un acercamiento a las creencias y prácticasen salud, en diferentes contextos históricosculturalesque hacen posible la comprensión de suscontenidos ideológicos en relación con otras praxissociales y visiones culturales.En este momento, nos encontramos ante uncambio paulatino, donde los conceptos de “salud”y “enfermedad” pueden tomar un giro mediantela construcción de nuevas posiciones desde ellenguaje de las sociedades, pues se concibe ellenguaje como el centro del proceso de conocer,actuar y vivir.No obstante, no se puede hablar en cualquier épocade cualquier cosa, pues no es fácil decir algo nuevo:no basta con abrir los ojos, con prestar atención,o con adquirir conciencia. Lo que se busca noes manejar los discursos como conjuntos deelementos significantes que remiten a contenidoso a representaciones, sino como prácticas queforman sistemáticamente los objetos de los cualeshablan 18). Es indudable que los discursos estánformados por signos, pero realmente lo que ocurrees el uso del signo que se ve superado con la cargade significaciones que cada uno le atribuye, y haceque se vuelva difícil ser analizado sólo desde lapalabra, y en ese sentido, pone un reto a las cienciassociales y médicas, pues es importante descifrar lacarga de significaciones que las personas le añadenpara poder comprender los conceptos de “salud” y“enfermedad”.

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