HISTORIA DE LA OBESIDAD - Fundación Medicina y Humanidades ...

HISTORIA DE LA OBESIDADMARIO FOZCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.Barcelona (España)IntroducciónHa desarrollado una intensa actividad docente e investigadora.Sus áreas de investigación preferente en los últimos añoshan sido la etiopatogenia de las endocrinopatías autoinmunitarias,la patología tiroidea y la obesidad. Ha publicado másde 300 artículos en revistas nacionales e internacionales, y eseditor, autor o coautor de diversos libros, especialmente deEndocrinología.Fue Cofundador y primer Presidente (1991-2001) de la SociedadEspañola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y esmiembro de honor de diversas sociedades científicas. Presidela Sección de Ciencias Biológicas del Institut d’Estudis Catalansy es miembro numerario de la Reial Acadèmia de Medicinade Catalunya.En estos inicios del siglo XXI la obesidadconstituye un auténtico reto sanitario paralos países desarrollados, y también empiezaa serlo en otros en vías de desarrollo que estániniciando su industrialización y al mismotiempo están empezando a adoptar los hábitosde vida típicos de las sociedades desarrolladasdel mundo occidental.En los últimos tres decenios se ha producidoun progresivo incremento de la prevalenciade sobrepeso y obesidad, que en algunospaíses como EEUU ha alcanzado ungrado muy elevado. Este incremento de prevalenciaconstituye un grave reto sanitariopor el aumento de las comorbilidades asociadas,especialmente diabetes mellitus tipo 2 yaterosclerosis, y por el incremento muy importantedel coste económico y social paralas sociedades afectadas.Pese a que se han realizado notables esfuerzospara modificar esta actitud, la obesidadsigue siendo en el momento actual unproceso fuertemente estigmatizado, como loha sido, también, en diversas épocas de lahistoria.La revisión de la historia de la obesidad,que se va a hacer de forma resumida en estecapítulo, tiene notable interés no sólo parapoder valorar los aspectos sociales y culturalesde la obesidad a través de la historia,sino también para poder conocer los esfuerzosde la medicina en las distintas épocaspara comprender este fenómeno morboso eintentar mejorarlo a través de diversas técnicasterapéuticas.La obesidad en la AntigüedadPrehistoriaEl ser humano durante el 95-99% deltiempo de su existencia en la Tierra ha vividocomo cazador-recolector y ha debido3

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNresistir los frecuentes períodos de carenciade alimentos. Este hecho produjo, a travésde un proceso de selección, el progresivopredominio en el genoma humano de aquellos«genes ahorradores» que favorecían eldepósito de energía y permitían que estosindividuos tuvieran una mayor supervivenciay alcanzaran la edad de la reproducción.Hace unos 12.000 años algunos gruposhumanos cambiaron el hábito cazador-recolectorpara iniciar la producción de alimentos.Este cambio requirió la domesticación deplantas y animales, un proceso en el cual loshumanos actuaron como agentes de selecciónde los fenotipos domésticos 1 . Estatransformación económica, conocida comorevolución neolítica, puede ser consideradacomo el suceso más importante en la historiahumana y el lejano antecedente de las sociedadesmodernas que favorecen la obesidad,ya que permitió el crecimiento de la poblacióny la evolución hacia sociedades complejasy civilizadas.La única constatación que tenemos de laexistencia de obesidad en tiempos prehistóricosproviene de estatuas de la edad de piedrarepresentando la figura femenina conexceso de volumen en sus formas. La másconocida es la Venus de Willendorf, una pequeñaestatua de la edad de piedra que tieneuna antigüedad aproximada de 25.000 añosy que está expuesta en el museo de HistoriaNatural de Viena. La estatua, con un granabdomen y voluminosas mamas péndulas,representa probablemente un símbolo dematernidad y fecundidad 2 .EgiptoLa consideración de que la corpulencia uobesidad era un signo de ahorro de energía yde poder, y por tanto, un estado deseable, noestá ausente en las culturas antiguas. Así, enel Antiguo Testamento el Faraón agradecidopromete a José «toda la grasa de la Tierra» ose señala que «el virtuoso florecerá como elárbol de la palma... ellos traerán abundantefruto en la edad avanzada: ellos serán gordosy florecientes» (Salmos XCII, 13) 3 .No obstante, en el Imperio Medio egipcio(siglos XXI-XVII a.C.), en las enseñanzas delKagemni, puede leerse por primera vez en lahistoria una asociación de la glotonería conla obesidad y una condena y estigmatizacióndel comer con exceso. Así, en este texto seseñala: «La glotonería es grosera y censurable.Un vaso de agua calma la sed. Un puñadode vegetales fortalece el corazón. Tomauna sola cosa en lugar de manjares. Un pedazopequeño en lugar de uno grande. Esdespreciable aquel cuyo vientre sigue codiciandodespués de que pasó la hora de comer.Se olvida de aquellos que viven en lacasa cuando devora. Cuando te sientes conun obeso glotón, come una vez que se lehaya pasado el apetito».Grecia: Hipócrates y PlatónHipócrates, la gran figura de la Medicinagriega (siglo V a.C.), realiza un minuciosoestudio de la enfermedad a través de la observaciónde los síntomas que presenta el4

HISTORIA DE LA OBESIDADpaciente. Algunas de estas inteligentes descripcionessiguen siendo válidas en el momentoactual. En relación a la obesidad, Hipócratesseñala que «la muerte súbita es másfrecuente en los obesos que en los delgados»,y que la obesidad es una causa de infertilidaden las mujeres y que la frecuenciade menstruación está reducida.Aparte de los interesantes datos aportadospor la inteligente observación de los síntomasde los pacientes, Hipócrates desarrollóvarias teorías sobre el funcionamiento delcuerpo basadas en los elementos y humores.La salud era un estado en el cual había unadecuado balance entre estos humores,mientras que en la enfermedad se producíaun estado de desequilibrio 2 .Algunos consejos en relación con el tratamientode la obesidad vienen condicionadospor la teoría de los humores, como: «El obesocon laxitud muscular y complexión rojadebido a su constitución húmeda necesitacomida seca durante la mayor parte delaño». En cambio, algunos otros consejosapuntan en el correcto sentido de la importanciadel ejercicio. Así: «Los obesos y aquellosque desean perder peso deberían llevar acabo unos fuertes ejercicios antes de la comida»,«... y pasear desnudos tanto tiempocomo sea posible».El gran filósofo Platón (siglo V-IV a.C.)proclama una certera observación sobre laalimentación y la obesidad al señalar que ladieta equilibrada es la que contiene todos losnutrientes en cantidades moderadas y que laobesidad se asocia con la disminución de laesperanza de vida.Roma: GalenoGaleno (siglo II a.C.), que nació en Greciapero residió en Roma, es una de las personalidadesmás importantes en la historia de laMedicina. Escribió más de 125 libros médicosque tuvieron gran repercusión en los siguientes1.300 años. Aunque él siguió fiel ala medicina hipocrática creyendo en los cuatroelementos y los cuatro humores, en relacióna la obesidad elaboró algunos conceptosjuiciosos de valor clínico.Galeno identifica dos tipos de obesidad:moderada e inmoderada. La primera la consideracomo natural y la segunda como mórbida.En su libro De Sanite Tuenda, Galenoexpone que: «El arte higiénico promete manteneren buena salud a aquellos que lo obedecen,pero no así a aquellos que no lo hacen».Galeno veía, por tanto, la obesidad enrelación a un estilo de vida inadecuado. Algunosde sus consejos van dirigidos a intentarcorregir esta desviación: «Yo he conseguidoadelgazar a un paciente obeso en untiempo breve aconsejándole que corriera velozmente».Tras el ejercicio, «...le di abundantecomida poco nutritiva a fin de saciarley de que aquélla se distribuyera poco en elcuerpo entero».Cultura cristiana: ideas sobre la glotoneríaSan Pablo (siglo I d.C.), en su Epístola alos Filipenses, afirmó: «Los enemigos de lacruz de Cristo cuyo final es la destrucción,cuyo dios es su barriga».5

HISTORIA DE LA OBESIDADacompaña a este grabado representa el conceptoque se tenía de la obesidad en el Japónde la época: «...había una mujer prestamistaque se volvió excesivamente gruesa. A causade que ella comía toda clase de ricos comestibles,su cuerpo se volvió grueso y su carnedemasiado abundante. Ella no podía caminarcon facilidad y cuando lo hacía precisaba laayuda de sus sirvientes. Sin embargo, auncontando con esta asistencia, ella sudabaprofusamente, padecía una respiración fatigosay sufría sin cesar».El grabado y el texto que lo acompaña indican,sin duda, que en esta época en el Japónse relacionaba claramente la obesidadcon la ingesta excesiva de alimentos, y quese conocían las graves consecuencias que teníapara la salud la excesiva acumulaciónadiposa. Otro aspecto de interés es la estigmatizaciónde la obesidad, que se desprendedel grabado y del texto. El prestar dinero conun alto interés era considerado como una faltamoral muy grave en el contexto budista, ydesde el punto de vista del karma, el sufrimiento«sin cesar» de la mujer obesa podíaconsiderarse una inevitable retribución delfracaso moral de esta vida o vidas anteriores.Edad ModernaSiglo XV: Estigmatización de la glotoneríay de la obesidad en la cultura cristianaComo ya se ha comentado, la glotoneríaera claramente condenada en la cultura cristianaantigua, de tal modo que San Agustínen el siglo V y Gregorio I en el siglo VII, incorporaronla gula entre los siete pecados capitales.En Europa, al comienzo de la EdadModerna, a fines del siglo XV, había mayordisponibilidad de comida y la glotonería yase relacionaba claramente con la obesidad 4 .El célebre pintor neerlandés HieronymusBosch (1450-1516), en su célebre obra «Lossiete pecados capitales», representó el Ojo deDios, que todo lo ve, en un pequeño círculocentral, mientras que los pecados eran representadosen siete paneles formando en conjuntoun gran círculo. El significado de lapintura era que fácilmente una transgresiónpodía conducir a otra. La obesidad es claramenteestigmatizada al identificarse la gulacon un sujeto obeso que come y bebe sinmesura.Siglos XVI-XVIIDurante el transcurso de estos siglos, especialmentedel XVII, aumenta en Europa,como es lógico, la publicación de textos ymonografías médicos. Este hecho permiteconocer mucho mejor la historia de la Medicinay, también, evidentemente, la de la obesidad.Las primeras monografías cuyo temaprincipal es la obesidad se publican a finalesdel siglo XVI y durante el siglo XVII. Todosestos textos se publicaron en latín y trataronprincipalmente de aspectos clínicos de laobesidad. Aunque estos textos todavía estabaninfluenciados por el pensamiento de Hipócratesy de Galeno, introducían ya nuevas7

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNideas sobre aspectos físicos y químicos queconstituían una base teórica para la comprensiónde la función del organismo. Unode los máximos difusores de estas ideas fueel creador de la escuela yatromecánica, elitaliano Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679). Sus ideas sobre la obesidad de basefísica o mecánica resultaron menos culpabilizadoraspara el obeso que las teorías de Galenohasta entonces vigentes.Otra escuela del siglo XVII, la yatroquímica,relacionaba la enfermedad con las fermentacionesy la putrefacción. El médico flamencoJan Baptiste Helmont (1577-1644),en su libro Ortus Medicinae, relacionó laobesidad con las teorías yatroquímicas.En esta época, como en otras anterioresde la humanidad, el sobrepeso y la obesidad,utilizando la nomenclatura actual, eran símbolosde fecundidad y de atractivo sexual,así como de salud y bienestar. Este hechoqueda representado por diversas imágenespictóricas, como las realizadas por el famosopintor flamenco Peter Paulus Rubens (1577-1640). Se comentaba que para ser una modelode Rubens, la mujer debía pesar, por lomenos, 200 libras 5 . Este hecho resulta muysignificativo para definir la valoración positiva,cultural y social de la obesidad en estaépoca.Otro dato relativo a la valoración positivade la obesidad en la época es el texto literariode William Shakespeare (1564-1616)que hace declarar a Julio César que prefiere«... have men about me that are fat...».En otro texto literario, The maudenqueen, de la misma época, debido al escritoringlés John Dryden (1613-1700), se describenlas actitudes de las mujeres inglesas eneste siglo: «Yo estoy decidida a crecer gorday parecer joven hasta que cumpla los cuarentay después desaparecer del mundo con laaparición de la primera arruga...» 3 .Siglo XVIII: primera mitadEn la primera mitad del siglo XVIII tuvierongran auge y difusión las enseñanzas delmédico holandés Herman Boerhaave (1668-1738). Sus clases en Leyden alcanzarongran prestigio contando con alumnos de diversospaíses de Europa. Boerhaave fue unecléctico. Aunque en sus clases de clínica yterapéutica retomó en cierto modo al hipocratismo,mantuvo ideas de las escuelas yatroquímicay yatromecánica, de Galeno y delmismo Hipócrates. Creía que la salud dependede una adecuada interacción de los vasosy los fluidos. La enfermedad, por el contrario,dependía de una inadecuada interaccióny el tratamiento debía abrir los vasos o bienrestaurar los fluidos para recuperar un adecuadobalance.Algunos de los factores causales de enfermedad,citados por Boerhaave, pueden serconsiderados válidos en el momento actual:tipo de aire respirado; tipo y cantidad de alimentoy fluidos que ingerimos; tipo de evacuaciones;cantidad de reposo y ejercicio; estadoemocional de la mente; y cantidad ycalidad del sueño. Estos factores deberíandepender del control individual. Así, encuanto a la obesidad, la glotonería era una8

HISTORIA DE LA OBESIDADalteración con una responsabilidad individual,una atribución moral del paciente.Durante el siglo XVIII se publicaron almenos 34 tesis doctorales en relación con laobesidad, lo que demuestra un gran interéspor este tema en esta época. Además, en1727 se publicó la primera monografía escritaen inglés sobre la obesidad, debida a ThomasShort: Discourse on the causes and effectsof corpulency together with the methodfor its prevention and cure. Es curioso constatarla frase de Short en la que hace constarel gran número de casos de obesidad: «I believeno age did ever afford more instancesof corpulency that our own».Short afirma que la «corpulencia» (términode la época para denominar la obesidad)es un estado mórbido, recuperando así unconcepto hipocrático. Aunque algunas de lascausas indicadas o tratamientos propuestosson claramente incorrectos, Short describecomo causa de obesidad el sedentarismo y laingesta de algunos alimentos: dulces, grasasy sustancias ricas en aceite. La obesidad esclaramente estigmatizada por Short, ya quequeda en buena parte vinculada a la perezay a la glotonería 2 .Siglo XVIII: segunda mitadEn la segunda mitad del siglo XVIII elcentro más prestigioso de la enseñanza médicase desplaza de Leiden (Holanda) aEdimburgo (Escocia). En el año 1760 se publicauna segunda monografía sobre la obesidad,original de Malcolm Flemyng, miembrode la escuela de Edimburgo: A discourseon the nature, causes and cure of corpulency.Flemyng, como Short, consideraba laobesidad severa como una enfermedad, yaque limita las funciones del cuerpo, y acortala vida a través de la producción de peligrosasalteraciones.Flemyng señala cuatro causas de la obesidad.La primera ligada al exceso de comida,especialmente de tipo graso, aunque describe,con acierto, que no todos los obesosson grandes comedores: «Not that all corpulentpersons are great eaters; or all thin personsspace feeders. We daily see instances ofthe contrary. Tho’ a voracious appetite beone cause of corpulency, it is not the onlycause; and very often not even the conditiosine qua non thereof».Las otras tres causas de la obesidad, condicionadaspor teorías vigentes en la época,eran una alteración en la textura de la membranacelular, un anormal estado de la sangreque facilitaría el depósito de la grasa yuna «evacuación defectuosa».Flemyng, en la citada monografía, daconsejos terapéuticos para combatir la «corpulencia»de acuerdo con las causas que élcreía responsables del proceso.En el primero de estos grupos de consejosrelacionado con la alimentación, estableceuna serie de recomendaciones, en generaljuiciosas, de modo que algunas de las mismassiguen vigentes en la actualidad. Así,señala que la dieta debería ser moderada encantidad y que los individuos deberían levantarsede la mesa sin haber saciado total-9

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNmente el apetito. También recomienda comerpan moreno en vez de pan blanco, raíces,verduras y otros suculentos vegetales, perocon uso escaso de la mantequilla.En relación con la segunda y tercera causasde la obesidad (la alteración de la membranacelular y el anormal estado de la sangre),Flemyng insiste en el consejo de unapobre ingesta de grasa y recomienda el ejercicioy los baños fríos.La cuarta causa de la obesidad era la«evacuación defectuosa». Pese a esta absurdateoría y a la de que el aceite debía abandonarel cuerpo a través del sudor, la orina olas heces, los consejos para corregir este defectoeran parcialmente válidos, ya que, juntoa otras inadecuadas recomendaciones,aconsejaba fuertemente el ejercicio 2 .En esta segunda mitad del siglo XVIII seproduce un hecho trascendental en la historiade la medicina: Joannes Baptista Morgagnipublica en 1765 su ingente obra en cincotomos De Sedibus et Causis Morborum perAnatomen Indagata. Con la publicación deesta obra se inicia la teoría anatomopatológicade la enfermedad, ya que Morgagni realizauna minuciosa observación de las víscerase intenta relacionar estos hallazgos conla presentación clínica de las enfermedades.En el De Sedibus existen dos descripcionesde obesidad visceral con comorbilidadesasociadas que podían ser consideradas unantecedente histórico de la obesidad androideo central, casi doscientos años antes desu descripción inicial por Jean Vague.La primera de estas observaciones deMorgagni correspondía a una mujer obesa,de aspecto androide, de 74 años, que murióde un accidente vascular cerebral y en cuyoestudio anatómico se descubrió el gran predominiode la obesidad en el abdomen conextensa infiltración grasa visceral. El segundocaso correspondía a un paciente varón de63 años que también murió de un accidentevascular cerebral. La descripción clínica yanatómica corresponde claramente a la deuna obesidad androide con las comorbilidadesasociadas (síndrome metabólico) 6 .A finales de este siglo algunos textos médicosrefieren agudas y certeras intuicionesacerca del equilibrio calórico, de la importanciade la producción de calor y de la consideraciónde la obesidad como una enfermedad.Así E. Rigby (1785) afirma que la principalcausa de la gordura es un exceso de ingestaen relación a las necesidades del organismo,ya sea por glotonería, por mayor aprovechamientode los alimentos o por circunstanciasque alteran el equilibrio entre necesidades yaporte. Así, Rygby resume que «... retentionof a matter of heat is a principal cause ofanimal fat».Por otra parte, T. Beddoes (1793) afirmaque la «corpulencia» era debida a un defectoen la oxidación de la grasa y recomendaba elincremento de aporte de oxígeno durante elejercicio para facilitar la utilización de la grasa.Al finalizar el siglo, concretamente en1799, J. Tweedie delimita el concepto de enfermedadpara la obesidad mórbida: «Corpulencyis in very different degrees in differentpersons; and may be often considerable withoutbeing considered a disease but, howe-10

HISTORIA DE LA OBESIDADver, there is a certain degree of it which willgenerally be allowed to be a disease».Edad ContemporáneaSiglo XIXMedicina francesaDespués de la revolución francesa, a iniciosdel siglo XIX, el principal y más prestigiosofoco de la enseñanza de la Medicina setrasladó de Edimburgo a París. Durante lastres primeras décadas del siglo, la EscuelaClínica de París gozó de un gran prestigio.Cuatro claros avances caracterizan a dichaEscuela. El primero es la unificación de la cirugíay la medicina interna para constituirun único curriculum de educación médica. Elsegundo es que el hospital se convierte en elcentro de la práctica clínica y de la investigaciónmédica. El tercero es la introducción denuevos métodos para la exploración médicay el diagnóstico. Y, finalmente, el cuarto eimportante avance es la introducción de laanatomia patológica como fuente de conocimientoen Medicina 2 .Figuras eminentes de esta época fueronBichat, con su teoría tisular de la enfermedad,y Laennec, con sus estudios sobre laauscultación y su descubrimiento del estetoscopio.De hecho, el examen físico del aparatorespiratorio, tal como hoy día lo conocemos,basado en la percusión y laauscultación mediante el estetoscopio, se iniciaen estos años en los hospitales de París.Durante esta época el interés por la obesidado polisarcia (como era también denominadala acumulación adiposa en este período)se demuestra por el número depublicaciones que tratan del tema. Aunque elnúmero de tesis doctorales disminuyó, el demonografías que trataban el tema aumentóde forma muy notable.Las ideas sobre la obesidad, propias deeste período de auge de la Medicina francesa,quedan resumidas en el texto dedicado ala «polisarcia» en el Textbook of Medicine deHufteland (1842). Se reproduce a continuaciónel texto que hace referencia a la obesidaden los apartados de diagnóstico, patogeniay terapéutica:«Diagnóstico. Excesiva acumulación degrasa en todo el organismo o en alguna desus partes; formando externamente tumoresadiposos (esteatoma); internamente, conacumulación alrededor del corazón, en elmesenterio y cubriendo los riñones. Losefectos son: impedir las funciones de la parteafecta y, cuando la afección es generalizada,dificulta la locomoción por sobrecarga delsujeto, altera la función general del organismo,dificulta la circulación, obstruye la secrecióny excreción; produce inflamacioneserisipelatosas externas y abscesos; finalmentetransición a la caquexia y a la hidropesía.Patogenia. Inmoderado uso de los alimentos,especialmente de la carne, mientrasque el ejercicio y la eliminación son escasos;un temperamento flemático, fibra y constituciónlaxa, supresión de las hemorragias habituales,por consiguiente aparición en las11

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNmujeres después de la cesación de las menstruaciones.En general, una disposición congénitatiene una gran influencia; algunoshombres continúan delgados aunque haganuna alimentación rica y otros se engordan apesar de estar sujetos a una restricción alimentaria.Terapéutica. La idea central del tratamientoes disminuir la ingesta y aumentar laeliminación de alimentos. Los principales remediosson, consiguientemente, alimentosescasos, no nutritivos, vegetales, comidaacuosa, ejercicio corporal intenso; poco sueño,excitación de aficiones mentales, promociónde todas las secreciones, especialmentede la respiración y evacuación; ayuno, tratamientomercurial, en casos extremos yodo.»En este texto reproducido persisten elementosculpabilizadores para el obeso y, entreconsejos muy razonables, persisten recomendacionesabsurdas, por otra partetambién presentes en «remedios milagrosos»de la actualidad.Medicina alemanaTranscurridas las tres primeras décadasdel siglo, el máximo prestigio de la Medicinade la época se trasladó de París a Alemania,donde se produjeron importantes avancesbasados en estudios de laboratorio. En losdos primeros tercios del siglo XIX, Alemaniaestaba dividida en diversos estados independientes.Estos estados contaban con un potentesistema universitario que favoreció unintenso ambiente competitivo e investigadorcentrado en las ideas de la Naturphylosophy,que invocaba que había una unidad en lanaturaleza y que ésta tenía una historia temporalcon bases importantes comunes de tipofilosófico 2 .El primer y más importante avance de lamedicina alemana de la época fue el descubrimientode la teoría celular. En primer lugar,el naturalista Matthias Jakob Schleiden(1804-1881), en su obra Beiträge Zur Phytogenesis(1838), en la que estudia el desarrollode las plantas, sentó las bases de la teoríacelular que poco después desarrollóTheodor Schwann (1810-1882) en su obraMikroskopische Untersuchungen (1839), enla que destaca la similitud entre animales yplantas en cuanto a su estructura y crecimiento.Poco después (1849), A. Hassall publicaen The Lancet 7 el trabajo titulado Observationson the development of the fatvesicle, en el que defiende la teoría, que tuvogran prestigio hasta muy avanzado el sigloXX, de que algunos tipos de obesidad podíandepender de un aumento del número de célulasadiposas.Otra aportación importante de la Medicinaalemana de esta época es el desarrollo dela teoría de la conservación de la energía. Elfisiólogo y físico Hermann Helmholtz (1821-1894), en su obra Uber die Erhaltung derKraft, eine physikalisdie Abhandlung(1847), concluía que durante la actividadmuscular se conservaban la masa y la energía.Esta teoría aportó una base para estudiarsi los individuos obesos se comportabande un modo distinto, debate, por otra parte,todavía no del todo cerrado en la actualidad.12

HISTORIA DE LA OBESIDADQuételetLa aplicación de los métodos cuantitativosen el estudio de la enfermedad representaun importante avance en la medicina deeste siglo.El estadístico, matemático y sociólogobelga Adolphe Quételet (1796-1874) publicóen 1835 la obra Sur l’homme et le développementde ses facultés: essai de phisique sociale,en la que establece la curva antropométricade distribución de la población belgay propone que el peso corporal debe ser corregidoen función de la estatura (kg/m 2 ).Este índice de Quételet, hoy día conocidocomo índice de masa corporal (IMC) y absolutamentegeneralizado como medición de laobesidad en estudios epidemiológicos y clínicos,fue olvidado, tras su descripción por suautor, hasta muy avanzado el siglo XX.Medicina inglesaDurante la mayor parte del siglo XIX lamedicina inglesa no alcanza la importanciaque tuvo la Escuela de París y la Medicinaalemana en cuanto a avances relativos al conocimientodel fenómeno morboso. No obstante,la medicina inglesa durante esta centuriacontó con importantes personalidades quecontribuyeron de manera brillante a la descripciónde semiología clínica, síndromes oenfermedades. Entre estos grandes nombresde la medicina clínica inglesa de la época debenser citados Graves, Stokes y Corrigan, dela Escuela de Dublín, y Hodgkin, Bright, Addisony Gull, de la Escuela de Londres.Las contribuciones de la medicina inglesade la época en el campo de la obesidad se limitana aspectos descriptivos en distintasobras. Una de las más importantes es el librode W. Wadd (1829) Comments on corpulency,lineaments of leanness, en el que se sedescriben diversos casos de obesidad mórbiday sus graves riesgos, entre los que destacala muerte súbita, ya señalada por Hipócrates.Los consejos terapéuticos revelan la dramáticaimpotencia en el tratamiento de laobesidad grave, y oscilan entre los medicamentos«más ligeros» (homeopatía) y otros«más agresivos». Wadd señala que: «Truly ithas been said some Doctors let the patientdie, for fear they should kill him, while otherskill the patient, for fear he should die».El libro más importante sobre obesidad enlengua inglesa publicado en el siglo XIX esCorpulence, or excess of fat in the humanbody (1850), original de T.I. Chambers. Enesta obra el autor desarrolla interesantes ideasen distintas áreas. En la de la antropometríadiscute el concepto de «normalidad» y de«sobrepeso» a través de los valores obtenidosen 2.560 varones sanos. Estos datos parecenpreceder a los publicados por Quételet. Chambersafirma que «si un hombre excede considerablementeel promedio de peso en relacióna otros de la misma estatura, nosotros nuncadebemos juzgar que este excesivo peso dependedel músculo o del hueso sino del tejidoadiposo». En el área de la fisiopatología,Chambers desarrolla dos conceptos importantes:el primero es que el origen de la grasa humanadepende de las partes oleaginosas delos alimentos ingeridos, y que aunque es po-13

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNsible que otros componentes no oleaginososde la dieta puedan convertirse en grasa dentrodel cuerpo, este factor no desempeña un papelimportante en la génesis de la acumulaciónadiposa; el segundo concepto importante es elque refleja la siguiente frase textual: «For theformation of fat it is necessary that the materialsbe digested in a greater quantity than issufficient to supply carbon to respiration».Este concepto del desequilibrio calórico es básicoy recoge los experimentos de calorimetríade Lavoisier y la primera ley de termodinámicade Helmholtz 2 . En el área clínica Chambersclasifica la obesidad según la edad de aparicióny define certeramente que en la mayoríade los casos la obesidad en los primeros añosde vida es reversible, pero no así en la edadprepuberal. Y en el área terapéutica el citadoautor aconseja caminar y una dieta con unaingesta moderada de grasa, y también sugiereque el licor potásico tomado con leche puedeser útil, pero, en cambio, no aprueba el usodel vinagre o del yodo.Un libro curioso relacionado con la obesidady la medicina inglesa de la época es el tituladoA letter on corpulence addressed tothe public, original del abogado W. Harvey.En esta publicación, que probablemente es elprimer libro popular sobre dietas, el autorexpone el método dietético que le permitióadelgazar siguiendo los consejos de su médico,el Dr. W. Harvey.Obesidad y sociedadA lo largo del siglo XIX el ideal de bellezafemenina continuó vinculado a siluetas conformas redondeadas. Un par de textos literariosilustran este concepto. Walter Scott, en AtRoman’s Well, escribe «...whom our excellentand learned Doctor looks with uncommon regard?Fat, fair and forty», said Mr. Winterblossom,«that is all I know of her...». La frase«fat, fair and forty», hoy día vinculada a laprobabilidad de que una mujer padezca litiasisbiliar, contiene la palabra «fair» que en elsiglo XIX significaba de excelente apariencia...vinculada a la obesidad («fat») 3 .Otro texto literario muy demostrativo,que se reproduce textualmente, se encuentraen la obra Beauty Illustrated Chiefly by anAnalysis and Classification of Beauty in Women,original de Alexander Walken (Londres,1836): «Her face is round... her shouldersare softly rounded... her bo’som, in itsluxuriance, seems literally to protrude on thespace occupied by her arms; her waist,though sufficiently marked, is, as it were,encroached on by the embonpoint of all thecontiguous parts, her hanches are greatlyexpanded; her thigs are large in proportion...the whole figure is soft and voluptuousin the extreme» 5 .Siglo XXPrimera mitadAl comenzar el siglo XX sigue vigente elprestigio de la medicina francesa y alemana,especialmente de ésta última. Tras la I GuerraMundial, el cenit de la medicina empiezaa desplazarse hacia Estados Unidos.14

HISTORIA DE LA OBESIDADEn esta primera mitad de siglo la obesidadsuele ser clasificada en endógena o exógena,según predominen los factores genéticos,muy poco conocidos, o los exógenos(exceso de ingesta y sedentarismo). Al mismotiempo se identifican las característicasde algunos tipos especiales de obesidad, sobretodo de tipo hormonal (síndrome de Cushing,hipotiroidismo).En España, Gregorio Marañón (1887-1960), el creador de la Endocrinología ennuestro país, se ocupó de la obesidad, entreotros textos, en su monografía «Gordos yflacos» (1926) 8 . En esta obra, Marañónrepasa los conocimientos etiopatogénicosacerca de la obesidad de la época. Admite lamultifactorialidad, aunque da demasiada importanciaal factor endocrino, influido por elprestigio de la reciente especialidad. Entresus agudas intuiciones clínicas hace una casidescripción del síndrome metabólico (diabetes,gota, arteriosclerosis), enfatiza la importanciapara la salud de perder unos pocos kilos(4 o 5) e insiste en la importancia de laprevención dada la gran dificultad del tratamiento.Así, dice: «El obeso adulto, constituido,debe tener en cuenta que un adelgazamientono será obra de un plan médico, sinode un cambio total de régimen de vida».En Francia, en relación al tema de la obesidad,destaca la figura del endocrinólogoJean Vague, quien realizó una precisa descripcióndel que muchos años después seríamás conocido como síndrome X, metabólicoo plurimetabólico, vinculado a la distribucióntopográfica androide o central de la grasa. Ladescripción inicial se realizó en 1947 en laPresse Médicale en el trabajo: La differentiationsexuelle, facteur déterminant des formesde l’obésite 9 . Aunque este trabajo y otrosposteriores, que definían claramente la obesidadandroide, tuvieron amplia difusión yfueron aceptados, en general, por los clínicoseuropeos, la gran trascendencia de la distribucióntopográfica de la grasa en las complicacionesmetabólicas y circulatorias de laobesidad no fue ampliamente reconocida porla comunidad científica internacional hastasu aceptación por los National Institutes ofHealth de Estados Unidos en 1989.Segunda mitadFinalizada la II Guerra Mundial, EstadosUnidos afianza su liderazgo en la investigaciónmédica y, por tanto, también en el campode la obesidad. Se inicia el estudio de laobesidad experimental y la profundizaciónen los estudios metabólicos para mejorar lacomprensión de los mecanismos de la acumulaciónadiposa. Asimismo se desarrolla lainvestigación en relación a la ingesta alimentariay a su control, y empiezan a desarrollarselos métodos de modificación de laconducta alimentaria para el tratamiento dela obesidad.Durante la segunda mitad del siglo XX seha hecho un mantenido y creciente esfuerzopara mejorar los resultados terapéuticos enla necesaria lucha para tratar la obesidad.Pese a los esfuerzos realizados, los resultadoshan sido muy modestos y se ha constatadoque la reganancia del peso perdido escasi constante, sea cual fuere el método em-15

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNpleado, excepto, quizás, en la cirugía bariátricamás agresiva.Los consejos alimentarios y el aumentodel ejercicio siguen siendo las recomendacionesindispensables, como en los tiemposmás remotos, para tratar la obesidad.La modificación conductual, el tratamientopsicológico y la utilización de fármacosson métodos que pueden ser útiles en muchospacientes. La cirugía bariátrica para tratarcasos seleccionados de obesidad mórbidaha tenido un creciente auge, paralelo al aumentode prevalencia de obesidad, en las dosúltimas décadas del siglo XX y en este iniciodel siglo XXI. Este creciente uso de la cirugíabariátrica y de sus técnicas más agresivas ymalabortivas es un fehaciente exponente delhabitual fracaso del tratamiento médico.En el año 1994 se produce un descubrimientode gran importancia en la investigaciónbásica sobre la obesidad. La revista Naturepublica el artículo Positional cloning ofthe mouse obese gene and its human homologue,debido al grupo liderado por J. Friedmande la Rockefeller University (EstadosUnidos) 10 . En esta publicación se describe elgen ob en el ratón, la proteína que codifica, laleptina, y el gen homólogo en el ser humano.El ratón ob/ob con el gen ob mutado y carentede leptina padece obesidad, hiperfagia, dislipemia,hiperinsulinemia y diabetes. Estasituación es reversible mediante la administraciónde leptina a estos animales. Las esperanzasde que este importante descubrimientofuera útil en el tratamiento de la obesidadhumana se desvanecieron pronto al descubrirseque los pacientes obesos cursan conhiperleptinemia. El descubrimiento de la leptinaprodujo una extraordinaria avalancha depublicaciones, una auténtica leptinomanía,que permitió avanzar no sólo en el conocimientode los efectos reguladores de la leptinasobre el apetito en el ser humano, sinotambién, y especialmente, en el conocimientode su función de señal de déficit nutricional ydel nivel suficiente de reservas energéticaspara poner en marcha la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadalen la pubertad.El descubrimiento del grupo de Friedmanestimuló de forma ingente la investigación enbiología molecular y en genética en relación ala obesidad, lo que ha permitido aumentarnuestros conocimientos sobre la genética dela obesidad, la regulación del peso corporal ylas funciones hormonales de la célula adiposa.En los últimos diez años, desde el año1994 en que se descubrió el gen ob y la leptina,se han producido enormes avances ennuestro conocimiento sobre la genética de laobesidad. De unos pocos genes vinculados ala acumulación adiposa conocidos en 1994,se ha pasado al conocimiento de más de cuatrocientosgenes que pueden tener relacióncon la predisposición a la obesidad 11 . Este espectacularavance ha sido producido por estudiosde genes candidatos y de escaneo genómicoen humanos y en roedores, y tambiénen modelos animales de obesidad espontáneay tras manipulación genética.En el momento actual se ha podido identificaralgunos casos, muy infrecuentes, deobesidad monogénica en el hombre y precisarlas regiones genómicas, cuyas mutacionespueden condicionar la mayor tendencia a16

HISTORIA DE LA OBESIDADla acumulación adiposa en la obesidad poligénicacomún. Como ya se sospechaba a lolargo de la historia, el componente genéticoque condiciona una mayor o menor tendenciaa la obesidad varía en los distintos individuosy, en general, es mucho más importanteen los pacientes que padecen obesidadmórbida.Obesidad y sociedadEn Estados Unidos, tras la I Guerra Mundialse produce un súbito cambio del ideal debelleza femenino entronizándose figuras femeninasandróginas, sin formas, de extremadelgadez. Este ideal de belleza de los años 20se expande también en Europa. Así, GregorioMarañón, en nuestro país, en su monografía,ya citada «Gordos y flacos» (1926) 8 hace referenciaa la «moda de la delgadez» de laépoca y la defiende con insistencia por razonesde tipo médico. En los años 30 hubo unbreve retorno a la admiración de la figura femeninacon curvas, con Mae West y otras actricesde cine de la época, pero tras la II GuerraMundial la moda de la delgadez seafianza y extiende hasta nuestros días 5 .Como consecuencia, la obesidad ha sidoestigmatizada social y culturalmente. Estehecho ha conllevado, como en otras épocasde la historia, una injusta culpabilización delpaciente obeso, que aunque se ha intentadocombatir racionalmente, persiste en buenaparte de la sociedad actual.La «moda de la delgadez» ha llegado enalgunos momentos a notables excesos, comoen el caso de algunas «modelos ideales» dealta costura. Una consecuencia negativa deesta tendencia es el incremento de la prevalenciade los trastornos de la conducta alimentaria,que puede poner dificultades a las,por otra parte, necesarias campañas preventivasde la obesidad.La estigmatización de la obesidad desde elpunto de vista cultural, social y estético a lolargo de todo el siglo XX ha venido en buenaparte ligada a la «moda de la delgadez» talcomo ya se ha comentado. Un aspecto importantey de trascendencia en la lucha sanitariacontra la obesidad ha sido que los profesionalesde ciencias de la salud, y más concretamentelos médicos, también han participado,en su gran mayoría, en esta visión negativade la obesidad y del paciente obeso. En un estudio12 publicado en 1969, los médicos encuestadosdeclaraban que les disgustaban lospacientes obesos y preferían no tratarlos. Estosmédicos, representando a sus compañerosde profesión, incluidos los endocrinólogos,consideraban que la obesidad era una enfermedadno atractiva y que era consecuencia deuna falta de control. Los obesos graves erandescritos como «débiles de voluntad» y «desagradables».Los médicos encuestados teníanuna visión de los obesos aún más negativa dela que tenían los pacientes de sí mismos. Estaactitud negativa de los médicos hacia la obesidady hacia el paciente obeso, por otra partemuy extendida a lo largo de la historia, tieneun fuerte componente cultural, pero al mismotiempo también está influida por el convencimientode que la obesidad es un proceso «intratable»,con una tendencia casi constante ala reganancia del peso perdido.17

OBESIDAD: UN RETO SANITARIO DE NUESTRA CIVILIZACIÓNLos grandes avances alcanzados en la últimadécada en el mejor conocimiento de laregulación del peso corporal y en la genéticade la obesidad y la necesidad de incrementarla lucha contra la acumulación adiposa quizásayuden a cambiar algo las citadas actitudesde los profesionales de las ciencias de lasalud. El reconocimiento del amplio componentegenético en el desarrollo de la obesidaddebería ayudar a disminuir la culpabilizacióndel paciente obeso, pero por otraparte será difícil que promueva actitudes realmenteactivas y motivadas entre los profesionalesmientras no se disponga de métodosterapéuticos más efectivos.La epidemia del siglo XXIEn este inicio del siglo XXI los datos relativosal incremento de la prevalencia de obesidadresultan preocupantes. En España, igualque ocurre en otros países de nuestro entorno,la prevalencia de obesidad aumenta en la poblaciónadulta, y lo que es peor, también lohace en la población infantojuvenil. Este hechoconlleva un incremento de las comorbilidadesasociadas, especialmente la diabetesmellitus tipo 2, con el consiguiente aumento delos costos sanitarios y económicos. Por los citadosmotivos, la OMS ha considerado a laobesidad como «una epidemia del siglo XXI» ylidera junto a diversas instituciones y sociedadescientíficas una llamada internacional paraluchar contra el sobrepeso y la obesidad 13-16 .La movilización para luchar contra laobesidad, como muy bien se detalla en la llamadadel U.S. Department of Health and HumanServices (2001) 15 , no sólo debe implicara los profesionales sanitarios, sino también alos gobiernos, a los servicios de salud pública,a la industria alimentaria, a la restauracióncolectiva, a los educadores, a los técnicosen urbanismo y espacios públicos parafacilitar el deporte y la actividad física, y alpúblico en general.Una esperanza en estos inicios del sigloXXI es que los avances científicos, especialmenteen genética, puedan contribuir en elfuturo a la indispensable lucha contra laobesidad. Es muy dudoso que la terapia génicapueda aportar en un plazo razonable unprogreso significativo, entre otras razonespor la excepcionalidad de las formas monogénicasde obesidad, pero quizás el conocimientode la alteración génica pueda facilitarla elección de las mejores estrategias relativasa la distribución de los componentes dela dieta y a la mayor o menor importancia dela actividad física. Otra esperanza, quizásmás previsible, es que el mejor conocimientode los mecanismos de regulación del pesocorporal pueda contribuir al futuro desarrollode medicamentos más eficaces de los quehemos podido disponer hasta ahora para eltratamiento de la obesidad.Referencias bibliogáficas1. Brown PJ, Konner M. An anthropological perspectiveon obesity. En: Wurtman RJ, Wurtman IJ(ed). Human obesity. Annals of the New YorkAcademy of Sciences, Vol. 499. Nueva York,1987; 29-46.18

HISTORIA DE LA OBESIDAD2. Bray GA. Obesity: Historical development ofscientific and cultural ideas. Int J Obes Relat MetabDisord 1990;14:909-926.3. Jeffcoale W. Obesity is a disease: food forthought. Lancet 1998;351:903-904.4. Stunkard AJ, LaFleur WR, Wadden TA. Stigmatizationof obesity in medieval times: Asia and Europe.Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:1141-1144.5. Powers PS. Social and cultural factors in obesity.En: Powers PS (ed). Obesity. The regulation ofweight. Baltimore: Williams and Wilkins Co.,1980; 201-243.6. Enzi G, Busetto L, Inelmen EM, Coin A, Sergi G.Historical perspective: visceral obesity and relatedcomorbidity in Joannes Baptista Morgagni’s«De sedibus et Causis Morborum per AnatomenIndagata». Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:534-535.7. Hassall A. Observations on the development ofthe fat vesicle. Lancet 1849;1:63-64.8. Marañón G. Gordos y flacos. 3ª ed. Madrid: EspasaCalpe, 1.A, 1936.9. Vague J. La différentiation sexuelle, facteur déterminantdes formes de l’obésité. Press Méd1947;55:339-340.10. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, LeopoldL, Friedman JM. Positional cloning of themouse obese gene and its human homologue.Nature 1994;372:425-432.11. Snyder EE, Walts B, Pérusse L, Chagnon YC,Weignagel SJ, Rankinen T, Bouchard C. The humanobesity gene map: the 2003 update. ObesRes 2004;12:369-439.12. Maddox GL, Liederman V. Overweight as a socialdisability with medical implications. J Med Educ1969;44:214-220.13. WHO. Obesity. Preventing and managing the globalepidemic. Ginebra: World Health Organization,1997; 17-40.14. Foz M. «La Declaración de Milán». Med Clin (Barc)1999;113:494-495. Nut Obes 1999;2:217-218.15. U.S. Department of Health and Human Services.The Surgeon General’s call lo action to preventand decrease overweight and obesity. (Rockville,MD): U.S. Department of Health and Human Services,Public Health Service, Office of the SurgeonGeneral; (2001). Washington: U.S. GovernmentPrinting Office, 2001.16. Foz M. Una nueva llamada internacional para lalucha contra la obesidad. Form Cont Nutr Obes2002;5:153-156.19