Tratamiento preventivo en el pie diabético - Úlceras.net

Tratamiento preventivoen el pie diabéticoMª Dolors Arxé 1 , Enric Giralt 2 , Vigínia Novel 2 , Elena de Planell 11Profesora Asociada de los Ensenyaments de Podología, 2 Profesor Titular de los Ensenyaments de Podologia.Universitat de BarcelonaCorrespondencia:Elena de Planell MasE-mail: eplanell@bell.ub.esResumenEste artículo muestra la clasificación del pie diabéticoen seis grupos. Esta clasificación se lleva a cabodespués de la exploración de los llamados factoresde riesgo en este tipo de pacientes. Una vez conocemosa que grupo incluimos ese pie, determinamosnuestra actuación preventiva, con el fin de evitar laamputación parcial o total del mismo.Los factores de riesgo son los siguientes: neuropatía,angiopatía, morfología del pie, queratopatías y edema.Después de realizar la exploración y observar o nola presencia de los factores de riesgo clasificamosel pie en:Grupo 1: el pie diabético no tiene de ulceración;Grupo 2: los factores de riesgo están presentes;Grupo 3: existencia de ulceración;Grupo 4: la infección retrasa la curación y puededestruir los tejidos;Grupo 5: la necrosis es el resultado de la destruccióndel tejido a partir de la infección y la isquemia;Grupo 6: aparición de osteitis extensa, la amputaciónes inevitable.Palabras clave: Factor de riesgo. Neuropatía.Angiopatía. Morfología del pie. Queratopatías. Edema.Amputación.SummaryThis report shows a classification of the diabeticfoot into six stages. This staging system is realizedafter the professional explores risk factors of thiskind of patients. Once we know the stage, wedeterminate our preventive management,with thepurpose of avoiding total or partial foot amputation.Risk factors are: neuropathy, ischaemia, footmorphology, keratotic lesions and edema.After the exploration has been realized and thepresence or absence of risk factors has been noticed,the foot is classified into:Stage 1: The diabetic foot may have no risk factorfor ulceration;Stage 2: Risk factors are present;Stage 3: Ulceration exists;Stage 4: Infection delays healing and may damagetissues;Stage 5: Necrosis is the outcome of tissue destructionstarting from infection and ischaemia;Stage 6: Extensive osteomyelitis is present, theamputation is inevitable.Key words: Risk factors. Neuropathy. Ischaemia. Footmorphology. Keratotic lesions. Edema. Amputation.IntroducciónLos síntomas de la diabetes son conocidos desdehace más de 3000 años. El nombre de diabetes se leatribuye a dos griegos: Apolonio y Demetrio, del s.II a.C., que dieron a este proceso dicho nombre.Fue en 1674, cuando Tomas Willis, tras probar laorina de las personas que tenían poliuria, polidipsiay polifagia, advirtió que ésta era dulce añadiéndoleel término mellitus, que significa miel. Así quedódefinitivamente bautizada con el nombre de DiabetesMellitus.La diabetes mellitus es una enfermedad de una granprevalencia en nuestra sociedad occidental. Se si-El Peu 2002;22(2):79-8579

FORMACIÓN CONTINUADAtúa en el 8%-13% según indican datos recogidos enun estudio del Ministerio Español de Salud y Consumo.Su trascendencia viene significada por el porcentajeelevado de amputaciones que comporta.Entre el 40-50% de los diabéticos desarrollan a lolargo de su vida úlceras en el pie, que en un 20% escausa de la amputación de la extremidad.Por esta razón, el objetivo que se marca a la hora derealizar el tratamiento preventivo de un pie diabéticoes el de clasificar dicho pie según el estado de suevolución. Para ello, se realiza la exploración de losllamados factores de riesgo de este tipo de pacientes.Una vez clasificados estos determinamos nuestraactuación en dependencia del grupo en el cual seha catalogado el pie; y todo ello con el único fin deevitar la amputación.Figura 1. Imagen de los puntos donde se realizala exploración para valorar el umbral protector medianteel monofilamento de Semmes-WeinsteinExploración de los factoresde riesgoEn primer lugar tenemos la neuropatía. Se tratade una polineuropatía periférica, simétrica y de evolucióncrónica. La exploración que llevaremos acabo será:Test de sensibilidad superficialValoración de la sensibilidad al tacto (mediante eluso de un pincel o un algodón), al dolor (medianteuna aguja o un pellizco) y a la temperatura (mediante2 objetos que a temperatura ambiente tengade por sí diferente temperatura).Test de sensibilidad profundaConsciente– Sensibilidad vibratoria: Mediante un diapasónsimple (128 Hz) o uno graduado de Rydel. Eldiapasón se situará en las prominencias óseasde maleolo interno y externo y 1ª artic. metatarsofalángica.– Test de presión fina cutánea (Umbral protector).Utilizando los monofilamento de Semmes-Weinstein. Se trata de filamentos de nylon calibradosde tal manera que su aplicación sobre lapiel corresponde a una fuerza predeterminada.El filamento n 5,07 corresponde a una fuerzade 10 gramos, la cual es suficiente para eldespistaje de la neuropatía sensitiva.En primer lugar realizaremos la prueba en unamano del paciente y le pedimos que cuando sientael toque del filamento en el pie nos lo comunique.No debe colocarse sobre callosidades ni sobreheridas abiertas. El filamento es empujadoen el punto a explorar de forma perpendicularhasta que se dobla que es cuando se realiza lafuerza exacta. Realizamos la prueba en diferentespuntos predeterminados (Figura 1).Inconsciente– Valoración de los reflejos rotuliano y aquíleo:Su asimetría o ausencia son indicadores de alteraciónde la sensibilidad propioceptiva. Se valorarácon prudencia ya que una ausencia indicauna neuropatía, pero un reflejo positivo nola descarta.A continuación valoraríamos la angiopatía. Nosencontramos que es una afectación multisegmentaria,bilateral y de predominio distal. Se trata de unpaciente con claudicación intermitente y con doloren reposo que empeora en decúbito y puede mejo-80 El Peu 2002;22(2):79-85

ar con las piernas colgando; presentará los piesfríos y; una disminución o ausencia de pulsos.En la exploración valoraremos la coloración de lapiel, la temperatura (siempre comparativa en ambasextremidades) y la palpación de los pulsos.En la palpación de los pulsos podemos utilizar elDoppler. La hemodinámica del flujo arterial nosvendría determinada como normal cuando percibamos2 o 3 sonidos, estenosado o suplido por una colateralcon 1 sonido y, obstruido ningún sonido.La presencia de alteraciones morfológicas en lospies puede estar asociada a presiones mecánicas enplanos superficiales de la piel. La forma clínicapuede ser diversa:– Alt digitales (dedos garra, hallux valgus, halluxrigidus…).– Alt bóveda plantar (pie plano, cavo…).– Prominencias óseas (exostosis…).– Alt. Ungueales (onicocriptosis, onicodistrofia…).También tienen especial relevancia las queratopatíasya que son áreas engrosadas de epidermis que tienelugar en zonas de presión, cizallamiento o fricciónaumentada y, pueden estar condicionadas por la morfologíadel pie.Además de la aparición de edema, el cual al haberun aumento del tamaño del pie, conlleva a que elzapato no tenga suficiente volumen y pueda haberzonas de fricción.Una vez descritos los factores de riesgo y su exploraciónpasamos a la clasificación del pie diabético en loque serían 6 grupos (de menor a mayor gravedad). Encada grupo se recomienda el control que sería adecuadoseguir para evitar posibles complicaciones.fin de prevenir o retrasar el inicio de las complicaciones.Grupo 2. Los factores de riesgo estánpresentes: neuropatía, isquemia,deformidad, queratopatías, edemaControl educativoAdemás de proporcionar los cuidados básicos delpie, todos los pacientes necesitan saber los signosde riesgo de cualquier lesión así como los riesgosdel autotratamiento.A los pacientes con un pie isquémico se les educaráen la idea de proteger los pies de los traumatismos.Los pacientes con una neuropatía necesitarán unaeducación especial sobre las consecuencias de tenerlos pies insensibles y los métodos para aseguraruna prevención óptima de los traumatismos y ladetección precoz de los problemas.Control biomecánicoEs adecuado realizar un estudio biomecánicoinformatizado, con el fin de detectar las zonashiperpresión (Figura 2). Las queratosis han de serdeslaminadas regularmente. El uso de zapatos especiales/adecuadosy soportes plantares pueden reducirla formación de las callosidades y la posteriorulceración plantar en el pie neuropático.En cuanto a los estudios biomecánicos, no existeunanimidad a la hora de determinar el umbral depresión de la ulceración. Esto puede ser una consecuenciade diversos factores.Clasificación del pie diabéticoGrupo 1. El pie diabético puede no tenerriesgo de ulceraciónControl biomecánicoEstos pacientes recibirán consejo respecto al tipode calzado más adecuado: forma, material, alturade tacón… con el fin de evitar en lo posible laslesiones queratósicas y la deformidad.Control educativoSe realizará un programa de educación sobre loscuidados básicos del pie, incluyendo la observación,higiene, técnicas básicas de primeros auxilios, loque puede o no hacer.Control metabólicoSe les aconsejará que controlen la hiperglicemia,hiperlipemia, hipertensión y tabaquismo, con elEstudio informatizadoDinámicaFigura 2. Imagen de la huella plantar en dinámicaobtenida mediante sistema informatizadoACP System –BurattoEl Peu 2002;22(2):79-8581

FORMACIÓN CONTINUADA1. Los resultados obtenidos utilizando una plataformade presión no pueden ser extrapolado aotras plataformas debido al efecto de la magnituddel elemento.2. Diferentes regiones del pie pueden tener diferentesumbrales de presión para la lesión.3. El umbral de presión para la lesión del tejidopuede variar, dependiendo del estado del tejidorespecto al aporte vascular, perfusión tisular, gradode glicosilación de los tejidos, y cicatrización.4. El cizallamiento, aunque no es medido por cualquierade las plataformas actuales disponibles,puede interactuar con fuerzas normales en formaque aún no se entiende.5. El producto de tiempo x presión, actualmenteno a menudo calculado, puede ser más relevanteque el simple pico de presión.El riesgo de ulceración se encuentra en una P>1,1MPa/cm 2 .Ahora bien, como punto de referencia está la experienciaen mediciones de presiones de P.Cavanagh,Ph.D y J. Ulbrecht, M.D., consideraron que el picode presión plantar debajo de las cabezas metatarsalesy del primer dedo mayor de 500 kPa como posiblementepeligrosa y, presiones superiores a 1000 kPacomo muy peligrosasEstos valores no están, sin embargo, basados en unanálisis prospectivo riguroso de la relación entrepresión y ulceración. No todos los individuos conpicos de presión superiores a estos valores se ulcerarán;la ulceración también dependerá del cuidadodel paciente, nivel de actividad, y característicastisulares.Control metabólicoMediante el control de la hiperglicemia, hiperlipemia,hipertensión y tabaquismo, enlenteceríamosla progresión de las complicacionesControl vascularLos pacientes cuyos pulsos no sean palpables necesitanser valorados con un Doppler y el índice depresión ha de ser cuantificado. En caso de hallarseausente se remitiría a un servicio vascular.Grupo 3. Existencia de ulceraciónControl microbiológicoSe realizan cultivos para controlar crecimiento demicroorganismos en la úlcera. Es indispensable paraprevenir la infección a toda costa. La toma de muestrasse llevará cabo bajo técnicas asépticas. La inspecciónde la herida puede a menudo detectar lossignos precoces de infección que incluyen el cambiode color del lecho de la úlcera, el aumento de lalesión, aumento del pus y del enrojecimiento y tumefacciónde la zona periférica.Control metabólicoUn buen control de la diabetes es esencial si quierelograrse la rápida curación de la úlcera. La mayoríade estos pacientes necesita controles diarios.Control vascularLas úlceras isquémicas serán remitidas al equipovascular. Algunos pacientes pueden beneficiarse deuna angioplastia.Control de la heridaLas úlceras neuropáticas podrán favorecerse de undesbridamiento regular para eliminar el tejidodesvitalizado e hiperqueratósico de dentro y alrededorde las úlceras. La eliminación de los bordesindeterminados, y haciendo que el lecho de la úlceravuelva a ser un tejido sangrante sano puede acelerarla curación.Las úlceras se explorarán con una sonda estéril paradeterminar sus dimensiones verdaderas. En un pieneuroisquémico, cualquier eliminación de tejidodesvitalizado debe realizarse con gran cuidado paraevitar cualquier lesión a los tejidos isquémicos dealrededor. Las úlceras serán inspeccionadas y curadasa diario, de tal manera que su empeoramientopueda ser detectado precozmente.El tratamiento farmacológico local es amplio y variadosegún sea el estado de la úlcera (Tabla 1 y 2).Control biomecánicoAdquieren un papel relevante en este estadio lasdescargas realizadas con materiales adhesivos. Y laconfección de soportes que cumplan esta funciónde descarga de la zona ulcerada.Control educativoLos pacientes deben entender que la ulceración enel pie diabético es un problema serio y que la ausenciade dolor no significa que la úlcera pueda serignorada o desatendida. A los pacientes se les enseñaa realizarse las curas, en algunos casos la familiao personal asistencial serán los encargados de hacerlo.Grupo 4. La infección retrasala curación y puede destruir el tejidoControl de la heridaLas úlceras serán desbridadas cuidadosamente. Enlos pies neuropáticos, el desbridamiento puede ser82 El Peu 2002;22(2):79-85

Estado úlceraAplicaciónfarmacológicaU no infectadas 1, 2, 3, 9U superficiales infectadas 2, 4, 10U profundas infectadas 2, 3, 5, 7U en fase de epitelización(poco exudado) 4 6, 8U en fase de epitelización(exudado) 3, 7, 91. Pasta de azúcar2. Enzimas proteolíticos (pomada)3. Hidrogeles (gel)4. Hidrocoliodes (pasta, gel)5. Alginatos (gel)6. Apósitos transparentes (no presión) (film)7. Dextranomero (polvo)8. Apósitos absorbentes9. Apósitos de hidrogel10. Films impermeables1 2Tabla 1 y 2. Tablas de los fármacos tópicos a utilizar, según las características de las úlcerasagresivo, con extirpación de todas las escaras, tejidoinfectado y drenaje de pus, pero en un pie isquémico,el daño a los tejidos de alrededor debe serevitado. Para un drenaje amplio y procedimientosde desbridamiento necesitan ser realizados enquirófanos por cirujanos.Control biomecánicoLos pacientes con los pies celulíticos deberán guardarun reposo relativo. Con cada paso que se da, lainfección puede propagarse, bombeada a lo largode los planos fasciales mediante las fuerzas que serealizan al andar y al apoyar.Control microbiológicoHa de identificarse el órgano causante tan prontocomo sea posible, mediante el uso de escobillones,las muestras de pus y tejido deben ser enviadas amicrobiología sin demora y los resultados evaluadostan pronto como estén disponibles. Mientrastanto, se recomendarán antibióticos de amplioespectro.Si el pie es doloroso, o la radiología revela osteomielitis(Figura 3) o gas en los tejidos puede ser necesariorealizar intervención quirúrgica para drenar ydesbridar el pie antes de que la infección pueda sercontrolada.Control metabólicoSeguiremos con los cuidados diarios.Control vascularLa infección se disemina con rapidez alarmante enlos pies isquémicos. Los pacientes que requierenFigura 3. Imagen de osteomielitis falange distal primer dedodesbridamientos quirúrgico amplios necesitarán laintervención vascular para proporcionar perfusión alpie y de este modo asegurar que se logre la curación.El Peu 2002;22(2):79-8583

FORMACIÓN CONTINUADAControl educativoLos pacientes necesitan entender la importancia deldescanso del pie celulítico y no andar.Ellos, sus familiares y cuidadores necesitan saberlos signos de riesgo de la diseminación de la infeccióny la necesidad de ir con urgencia al hospital sieso ocurre.Grupo 5. La necrosis es el resultadode la destrucción del tejido a partirde la infección y la isquemiaLa necrosis aparece, por lo general después de queen una úlcera se haya desarrollado una infecciónque no ha podido ser controlada.Sin embargo, si una arteria mayor de repente seocluye, la necrosis puede desarrollarse sin una infecciónprevia.En el pie neuropático, la infección es por lo generalla causa de necrosis, la cual es húmeda, y asociada aescaras, áreas infectadas. La gangrena isquémica enausencia de infección es seca.ControlRemisión del paciente a un centro hospitalario.Grupo 6: Aparición de osteitis extensa,la amputación es inevitableControl biomecánicoUna vez llevada a cabo la amputación de la zonaafecta, se realizará un estudio biomecánico paravalorar la nueva distribución de las presionesplantares y a la hora de realizar cualquier tratamientosustitutivo tenerlo en cuenta. Se vigilaránlas zonas de fricción, que podrían desencadenar anuevas ulceraciones.ConclusiónCuando acuda a nuestra consulta un paciente diabéticorealizaremos un buen historial clínico, explorandolos factores de riesgo; todo ello para clasificarese pie dentro de un grupo de los expuestos yasí realizar los protocolos y tratamientos adecuadospara evitar la amputación.Aunque nuestra labor a la hora de tratar estos pieses fundamental, no debemos olvidar al resto de profesionalessanitarios que tratan a estas personaspacientes,siendo indiscutible llevar a cabo una buenarelación de interdisciplineidad con ellos.Bibliografía recomendadaAragón Sánchez FJ. El pie diabético [en línea]: unacomplicación devastadora de la diabetes mellitus. Conferencia- I Symposium Nacional sobre Pie Diabético.Madrid: 2000. http:/www.saludlalina.com/enfermedades/pie_diabetico/[Consulta: 16 enero2001].Armstrong D, Lavely LA, Reyzelman A. How to prescribeshoes for diabetic patients. [en línea]: PodiatryToday. Oct 2000. http://www.podiatrytoday.com/achieve/pod_2000/10/pod_200010d4.html [Consulta:24 enero 2001].Foster A, Edmonds M. Simple Staging System: a toolfor diagnosis and management. [en línea]: Thediabetic foot journal- wound description Systems.Londres: http://www.kay64.dial.pipex.com/dfwoundsystems.html [Consulta: 24 enero 2001].Harkless LB, Hadi SA, Alayon J, Duggirala A,Reyzelman A. Seven keys to treating chronic wounds.[en línea]: Podiatry Today. December 2000. http://www.podiatrytoday.com/achieve/pod_200012/pod_200012d4.html [Consulta: 24 enero 2001].Levin ME, O’Neal LW, Bowker JH. The diabetic foot;5ªed. St. Louis: Mosby, 1993.Marinel·lo Roura, J, Blanes Mompó, I, EscuderoRodríguez JR, Ibáñez Esquembre V, RodríguezOlay J. Tratado de Pie DiabéticoMontoro Marín P. La diabetes y su control; 3ª Ed.Barcelona: Secretariado de Publicaciones, Universidadde Murcia; Promociones y PublicacionesUniversitarias, SA; 1991.Robbins JM. Podología Atención primaria. Argentina:Ed Médica Panamericana, 1995.Stamps E, Reyzelman A. The five-minute diabetic footrisk assessment. [en línea]: Podiatry Today.Setember 2000. http://www.podiatrytoday.com/achieve/pod_200009. pod_200009d4.html [Consulta:24 enero 2001]Tuthill J, Reyzelman A. How to make the right call ontopical therapys. [en línea]: Podiatry Today.November 2000. http://www.podiatrytoday.com/achieve/pod_200011.pod_200011d4.html [Consulta:24 enero 2001]Viadé Julià J, et al. Pie diabético; Madrid: RocheDiagnostics SL, Ed. Ergon SA, 1999Bibliografía complementariaFluvià Creus J. Apuntes Curs Peu de risc: Exploració imaneig del peu diabètic. Barcelona: 2000.Viadé Julià J, et al. Protocol d’actuació front el PeuDiabètic; Associació Catalana de Diabetes. Acadèmiade Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears.84 El Peu 2002;22(2):79-85

Otras direcciones consultadasFoot risk category. [en línea]: Foot & Ankle Institutehttp://www.feenet.com/diab/class/index.html[Consulta: 25 enero 2001].Normas para el tratamiento ambulatorio de las úlcerasde presión [en línea]. http://www.cnhfi.de/Las%20ulceras%20de%20presion.htm [Consulta:25 enero 2001].Patient education. Skin and foot care.. [en línea]: Foot& Ankle Institute http://www.feenet.com/diab/edu/index.html [Consulta: 25 enero 2001].Wound grade category. [en línea]: Foot & AnkleInstitute http://www.feenet.com/diab/class/classify.html [Consulta: 25 enero 2001].El Peu 2002;22(2):79-8585