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Noviembre 2005 I Volumen 50 I Número especialwww.diabetesvoice.orgEmpecemos con buen pieImpacto mundial • Comprender el pie • Atención y prevenciónPerspectivas mundiales de la diabetes

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Í n d i c eFID | Promoción de la prevención, eltratamiento y la cura de la diabetesen todo el mundoDiabetes Voice es una publicación trimestralque también se encuentra online en:www.diabetesvoice.orgRedactor JefeRhys Williams, RURedactora generalCatherine Regniers, FIDcatherine@idf.orgRedactorTim Nolan, FIDtim@idf.orgDiseño e impresiónLuc VandensteeneEx Nihilo, Bélgicawww.exnihilo.beEquipo asesorPablo Aschner, ColombiaRuth Colagiuri, AustraliaPatricia Fokumlah, CamerúnAttila József, HungríaViswanathan Mohan, IndiaTraducciónJudith Facio, Españajudithfacio@hotmail.comLa correspondencia, así como cualquiersolicitud de espacios publicitarios, debeenviarse a la Redactora General:Federación Internacional de DiabetesAvenue Emile de Mot 191000 Bruselas, BélgicaTeléfono: +32-2-5431627Fax: +32-2-5385114catherine@idf.orgEste número especial se ha editado graciasal generoso apoyo de KCI.Esta publicación es una traducción del originalinglés. También se publica en francés.© Federación Internacional de Diabetes, 2005Todos los derechos reservados. Esta publicaciónno se podrá reproducir ni transmitir en modoo medio alguno sin el permiso expreso de laFederación Internacional de Diabetes (FID).Para solicitar un permiso de reproducción otraducción de las publicaciones de la FID, debedirigirse a: IDF Communications Unit, AvenueEmile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o porfax al +32-2-5385114; o por correo electrónicoa communications@idf.org.Las opiniones que se expresan en losartículos pertenecen a los autores y noson necesariamente representativas de lospuntos de vista de la FID.P U N T O S D E V I S TAUn año importante para el pie. . . . . . . . . . . .2Pierre LefèbvreMantener los pies enperfecto estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Karel BakkerI M PA C T O M U N D I A LEl pie diabético: epidemiología,factores de riesgo y atención. . . . . . . . . . . . . .5Andrew BoultonCalcular los costes del piediabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Jan Apelqvist y GunnelRagnarson TennvallImpacto psicosocial de las lesionesde pie diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Loretta VileikyteReligión, política y pie diabéticoen Senegal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Maïmouna Ndour MbayeLesiones del pie en países endesarrollo: ¡urge educación!. . . . . . . . . . . . . .15Zulfiqarali Abbas y Stephan MorbachC O M P R E N D E R E LP I E D I A B É T I C OComprender las complicacionesdel pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Vilma Urbancic-RovanPara preocuparse: patología noulcerativa del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Andrew ClarkeC U I D A D O S Y P R E V E N C I Ó NDetectar personas con piediabético: cuándo y cómo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Edgar PetersAtención multidisciplinar: salvarel pie del Sr. L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Tazmin Clingan y Thyra BoltonTratamiento del pie diabético:curas y técnicas de descarga. . . . . . . . . . . . . .29Stephanie Wu y David ArmstrongEl calzado adecuado: ¿sandalias ozapatos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Susan TulleyEducación sobre cuidados del pie:un enorme desafío. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Margaret McGill© Federación Internacional de Diabetes, 2005ISSN: 1437-4064Foto portada © Mauritius Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

P u n t o s d e v i s t aUn año importante para el piePara estar dedicado a un sólo tema, este número especial de DiabetesVoice sobre el pie diabético consigue tocar una amplia variedad detemas, con información procedente de todo el mundo. ZulfiqaraliAbbas y Stephan Morbach nos hablan desde Tanzania sobre elimpacto de las complicaciones diabéticas del pie en las regionesen vías de desarrollo, en donde la pobreza, la falta de provisiónsanitaria y los factores sociales y culturales conspiran para potenciarlas lesiones causadas por las complicaciones diabéticas. El artículode Stephanie Wu y David Armstrong describe los procedimientosclínicos óptimos para controlar el pie lesionado de una persona condiabetes. Desde Australia, Marg McGill nos ofrece un informe concisoy poderoso sobre el desafío que implica impartir una educación eficazsobre cuidados del pie a fin de evitar sufrimiento y discapacidad.Éstos y el resto de los artículos de este número especial reflejanla necesidad de un enfoque multidisciplinar en la atención al piediabético y en el control de la diabetes en general. Se espera quelas experiencias, las distintas perspectivas y las actualizacionesque nos ofrecen los autores sean del interés de todos aquéllosinvolucrados profesionalmente o de cualquier otro modo enel control de la diabetes.De hecho, el objetivo de este número especial es llegar a otrosespecialistas en potencia en la atención y la prevención del pie. Y esque la reducción más profunda y significativa de los costes humanosy económicos por amputaciones de origen diabético se deberealizar fuera de los establecimientos sanitarios: en los hogares, enlas escuelas y en el lugar de trabajo de las personas con diabetes,cuando sus pies están aún en perfecto estado. Es nuestra misiónasegurar que estos pies, perfectamente sanos, continúan estándolo.Este número especial refleja el tema central de la campaña delpresente año del Día Mundial de la Diabetes. Durante 12 mesesnos hemos servido de varios vehículos de comunicación, comoruedas de prensa, congresos, publicaciones (como “Diabetes y elpie: hora de actuar”) y sitios web, en un intento de llevar a todoslos hogares del planeta una serie de mensajes clave sobre el piediabético: que las lesiones diabéticas del pie representan ya unaenorme carga para las personas, sus comunidades y sus países yque está en crecimiento; que invertir en rastreos de poblaciónadecuados e iniciativas de prevención y educación sobre cuidadosdel pie es económicamente eficaz tanto en términos humanoscomo económicos; que, para tratar los problemas del pie, unenfoque basado en el equipo es la mejor forma de atenciónsanitaria y que una combinación de todo lo anterior puedereducir el número general de amputaciones de origen diabético.Aún no es la hora de mirar haciaatrás y considerar el “año del pie”; lacampaña está ahora en pleno apogeoy, en el momento de escribir estacolumna, acercándose a un puntode actividad acelerada. Nuestroredactor invitado para este númeronos actualizará sobre los logros dela campaña a su debido tiempo. Dehecho, éste año ha sido un año demucho trabajo para Karel Bakker.Él y los miembros de la SecciónConsultiva de la FID y el Grupode Trabajo Internacional sobrePie Diabético son figuras clavedentro de los esfuerzos mundialespor aumentar la concienciacióny mejorar la atención sanitariaal pie diabético. Son un bienvalioso para nuestra comunidad.Mientras que se está desarrollandola planificación de las campañasde 2006 y, de hecho, también lade 2007 en las oficinas de la FID,las actividades en todo el mundoPierre Lefèbvre esPresidente de laFID. También esCatedrático Eméritode Medicina de laUniversidad de Liège(Bélgica) y DoctorHonoris Causa porseis universidadeseuropeas ynorteamericanas.el día 14 de noviembre marcarán el momento cumbre de lacampaña del presente año para el Día Mundial de la Diabetes.Nuestro objetivo en 2006 será subrayar las necesidades de laspersonas con diabetes que son vulnerables o no reciben la atenciónadecuada. Por una serie de razones, debido a su estatus social,su nacionalidad o su edad, o debido a una posible discapacidad,millones de personas de todo el mundo corren un gran riesgode sufrir las potencialmente devastadoras complicaciones de ladiabetes. En este año que precede a nuestro Congreso Mundial deDiabetes de la FID, que se celebrará en Ciudad del Cabo, Sudáfrica,más que nunca, intentaremos marchar con cuidado y convicción.Noviembre 2005 Volumen 50Número especial2

P u n t o s d e v i s t aMantener los pies en perfecto estadoPerder una extremidad es una de las complicaciones mástemidas y discapacitadoras de entre las que pueden afectara las personas con diabetes, y con razón: cada 30 segundosse amputa una pierna por causa de la diabetes; hasta el 70%de las personas que pierden una pierna son personas conla afección. El objetivo de este número especial de DiabetesVoice es explicar por qué esto es así, cómo aparecen laslesiones de pie diabético y qué es necesario hacer parareducir el impacto de las amputaciones de origen diabético.De hecho, el impacto de la pérdida de una extremidad esinmenso, tanto en términos económicos como psicológicos.En este número, Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvallnos hablan sobre la enorme exigencia que supone paralos recursos económicos tanto de la sociedad como delindividuo; hasta un 20% del gasto total en diabetes podríaatribuirse al pie diabético. Es de destacar que los autoressubrayan la eficacia económica de la prevención y recomiendanuna respuesta multidisciplinar a los problemas del pie.En este número también se describen los costes humanos:Loretta Vileikyte nos habla sobre el impacto de los factorespsicológicos y sociales relacionados con las lesiones de piediabético. El grado en el cual nosotros, como profesionalessanitarios, somos capaces de empatizar con quienes seven afectados por dicha afección podría tener una fuerteinfluencia sobre el comportamiento de las personas y,por lo tanto, sobre los resultados clínicos, lo cual a su vezinfluiría sobre su calidad de vida. Algunos de los problemasque menciona Loretta Vileikyte vienen ilustrados medianteun relato personal comprometido e iluminador sobre unhombre de Senegal con problemas de pie diabético.La mayoría de las amputaciones de extremidad inferiorrelacionadas con la diabetes vienen precedidas deúlceras en el pie. Los factores más importantes en eldesarrollo de úlceras de pie diabético (lesiones nerviosas,deformidad de los pies, lesiones menores del pie, infeccióny enfermedad vascular) se exploran en la sección de estenúmero especial titulada “Comprender el pie diabético”.asesoramiento que ofrecenlos profesionales sanitarios.De hecho, existen enormesdisparidades en los estándaresde atención al pie que ofrecenlos países de todo el mundo. Silos comparamos con los paísesdesarrollados, los problemasdel pie relacionados con ladiabetes son más frecuentesen las regiones en vías dedesarrollo y, tal y como noscuentan Zulfiqarali Abbas yStephan Morbach, su impactose ve exacerbado por lapobreza y una falta generalde provisión sanitaria.Karel Bakker estáespecializado en medicinainterna, diabetologíay endocrinología. Seretiró de su trabajo enel Hospital Spaarne, enHeemstede (Holanda) en2002. Es Presidente de laSección Consultiva de laFID y del Grupo de TrabajoInternacional sobre PieDiabético (IWGDF).Seguramente el mensajemás importante (el queenfatizan todos los autoresde este número) es positivo:la situación actual se puedecambiar. Es posible reducir losíndices de amputación entreun 49% y un 85% medianteiniciativas de prevención,el tratamiento multidisciplinar de las úlceras del pie, uncontrol diabético excelente y la educación apropiada paralas personas con diabetes y los profesionales sanitarios.A lo largo de los últimos meses, la Federación Internacional deDiabetes ha repetido este mensaje crucial a través de una serie deherramientas de comunicación. La labor del Grupo Internacionalde Trabajo sobre Pie Diabético en apoyo de la campaña mundial dela FID no debería pasar inadvertida. También nos gustaría extendernuestra gratitud a nuestros socios de la industria por respaldaresta campaña, de un año de duración, y en especial a KineticConcepts Inc (KCI) por su apoyo al publicar este número especial.Hay toda una gama de problemas del pie. Estas lesiones sondistintas según las condiciones del entorno (como el clima y lageografía) en el que las personas viven con su diabetes. En otroartículo, Sue Tulley, que vive en Bahrein, ofrece un claro ejemplode la importancia de estos factores medioambientales sobre el3Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

I m p a c t o m u n d i a lEl pie diabético: epidemiología,factores de riesgoy Andrew Boultony atenciónEl desarrollo de problemas del pie no es una consecuenciainevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesionesdel pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientesresultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuartaparte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollaráen algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) enla piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo depersonas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas delpie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, enespecial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personasen el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factoresde riesgo de lesiones del pie. En este artículo, Andrew Boultonresume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, definelos factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situaciónmundial actual de la sanidad.>>Epidemiologíay económicos de cada región. En la mayoríaEl pie diabético es un importante problema de los países desarrollados, la incidenciamédico, social y económico en todoanual de ulceraciones del pie entre personasel mundo. Sin embargo, la frecuenciacon diabetes está en torno al 2%. En estosregistrada de ulceración y amputación países, la diabetes es la causa más común devaría considerablemente. Esto podría amputación no traumática; aproximadamentedeberse a las diferencias en el criterio de el 1% de las personas con diabetes sufrendiagnóstico además de a los factores sociales la amputación de una extremidad inferior.En los países en vías de desarrollo, lasúlceras y las amputaciones del pie son,desgraciadamente, muy frecuentes.A menudo, la pobreza, la falta de higieney la costumbre de caminar descalzointeractúan para potenciar el impacto delas lesiones de pie diabético. En los paísesde bajos ingresos, la falta de acceso a unasanidad adecuada, junto con los factoreseconómicos y geográficos, en muchos casosimpiden que las personas con diabetesacudan a recibir tratamiento médicopara sus lesiones del pie hasta que noestán gravemente infectadas. En algunasislas del Caribe, por ejemplo, en donde laprevalencia de diabetes se acerca al 20%, laslesiones del pie y la gangrena se encuentranentre las afecciones más frecuentes( )de las que se ven en los quirófanos.En los países endesarrollo, lasamputaciones diabéticasson muy comunes.En resumen, los problemas del pie siguensiendo muy frecuentes entre las personascon diabetes de todo el mundo. De hecho,debemos asumir que hasta la mitad deestas personas tienen factores de riesgode desarrollar úlceras en los pies.5Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

I m p a c t o m u n d i a lFactores de riesgo de ulceraciónEn personas con diabetes, las úlceras delpie aparecen como consecuencia de unainteracción de factores de riesgo: el piediabético no se ulcera espontáneamente.A fin de desarrollar iniciativas para prevenirlas ulceraciones y, con ello, caras y dolorosasamputaciones, es importante comprendercómo y porqué suceden estas úlceras.Las lesiones nerviosas de origen diabético(neuropatía) son frecuentes y afectan al20%-50% de las personas con la afección.La neuropatía podría originar síntomasdolorosos en las piernas de una persona,que suelen empeorar durante la noche, opodría haber una total ausencia de dolor,porque el paciente podría haber perdidola sensibilidad en los pies. El peligro está enque las sensaciones de dolor y temperaturaque suelen proteger nuestros pies de laslesiones se podrían reducir o perder. Porlo tanto, una persona podría tener lesionesen los pies sin que se dé cuenta de queexiste un problema. Aunque la neuropatíapor sí misma no causa la ulceración, permiteque las lesiones pasen desapercibidas.Cuando las personas con diabetespierden la sensibilidad en los pies, suelenproducirse las siguientes lesiones:formación de rozaduras y úlceras,que podrían infectarse, tras llevarzapatos demasiado pequeñosescoceduras y/o úlceras tras meterel pie en agua demasiado calienteúlceras no dolorosas causadas altropezarse con un objeto afilado alcaminar descalzo, sin que se apreciensíntomas que avisen de la necesidadde descansar y tratar la úlcera.Problemas cutáneosLa neuropatía también produce sequedad depiel y hace que se genere un engrosamientoy endurecimiento de la misma (callosidades)en las zonas del pie que soportan más peso.Además, la forma de caminar suele alterarse;es frecuente la falta de equilibrio enpersonas con lesiones nerviosas diabéticas.Como resultado de estos factores, algunaszonas de la planta del pie se ven obligadasa soportar una mayor presión al caminar(ver figura). Bajo estas áreas de altapresión podrían desarrollarse úlceras.Lesiones vascularesLas lesiones de los vasos sanguíneos queriegan las piernas y el pie (enfermedadvascular periférica) son también másfrecuentes en personas con diabetes silas comparamos con quienes no tienen laafección y podrían aparecer con la neuropatía.En resumen, las úlceras se desarrollancuando se dan a un tiempo varios factoresde riesgo en una misma persona; quienescorren un mayor riesgo son aquéllos queya han tenido úlceras o quienes ya se hansometido a una cirugía del pie. (Encontraráuna descripción de la patofisiología delpie diabético en el artículo de VilmaUrbancic-Rovan, en este mismo número).Urbancic-Rovan, en este mismo número).( )Los que han tenidoúlceras o cirugía del piecorren mayor riesgo.Situación mundialExisten enormes diferencias en todo elmundo en la provisión de atención al piepara personas con diabetes. Tan sólo seencuentran especialistas en cuidados delpie (podólogos), miembros fundamentalesdel equipo diabético, en 20 países, comolos EEUU y el RU, el Benelux y los paísesescandinavos, Sudáfrica, Australia y NuevaZelanda. La mayoría de los países, y de hecho,de continentes, tienen una grave ausenciade servicios podológicos. Del mismo modo,Figura: Huella impresa sobre un tapetePressureStat.Este ejemplo pertenece aalguien con neuropatía;las áreas más oscurasrepresentan zonas de altapresión. Esto se puedeutilizar como ayudaeducativa para explicarlea la persona qué áreas dela planta del pie correnmayor riesgo de ulceración.la disponibilidad de clínicas especializadasen pie diabético varía enormemente.En China, con una población de 1,3 billones,se han registrado cinco clínicas de estetipo; en Brasil, como resultado de iniciativasregionales y nacionales como la campaña“Salvemos el pie diabético”, hay más de60 clínicas. El programa brasileño es unexcelente ejemplo de los logros, en términosde mejora de la provisión sanitaria, que sehan hecho posibles gracias a la cooperaciónentre personas con diabetes, profesionalesNoviembre 2005 Volumen 50Número especial6

I m p a c t o m u n d i a lCalcular los costesdel pie diabéticoy Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson TennvallLa diabetes es una afección crónica que obliga a comprometerde por vida los recursos para dedicarlos a la prevención yel tratamiento de las complicaciones. La afección afecta aun número creciente de personas en todo el mundo y esolas sitúa bajo riesgo de desarrollar úlceras del pie y sufriramputaciones. Además de provocar un gran sufrimiento,las lesiones del pie en personas con diabetes tienen unasconsecuencias económicas importantes: hasta el 20% delgasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético.Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablandel impacto económico de las lesiones de pie diabético yexamina la eficacia económica de la prevención y la respuestamultidisciplinar recomendada ante la afección.>>¿Dónde están los costes?modo discapacitadas tras unaEl coste de las lesiones de pie diabético se ve amputación.influido por una serie de factores, 1 a saber:intervenciones para prevenir úlceras En 2001, se calculó que las úlceras y lasdel pieamputaciones del pie relacionadas conestrategias para curar dichas úlceras y la diabetes costaron a quienes pagan losacortar el tiempo necesario para su gastos sanitarios en los EEUU 11 billonescuraciónde USD. 2 Los datos correspondientescontrol para prevenir amputaciones en procedentes del RU calcularon que elpersonas que han desarrollado úlceras coste total anual de las complicacionesatención necesaria para personas con del pie relacionadas con la diabetesdiabetes que han quedado de algún ascendían a 456 millones de USD. 3Costes directosSin embargo, no se incluyeron datos enestas cifras referentes al tratamientopostoperatorio y las consecuencias que unaamputación tiene para el paciente. Tan sólose tuvieron en cuenta los costes médicosdirectos estimados por el tratamientode las complicaciones diabéticas del pie.Estos costes directos por pie diabéticotienen su origen en la atención interna oexterna, el uso de recursos como la cirugía,las investigaciones clínicas, la medicaciónantibacteriana y de otro tipo, material devendaje, el tratamiento de lesiones cutáneas(tratamiento tópico) y los dispositivosortopédicos. Los costes generados porel pie diabético podrían aumentar debidoa la necesidad de atención en casa y deapoyo por parte de los servicios socialespara las personas con una discapacidad,por el transporte hacia y desde la clínica ypor la atención en casa (por parte de unenfermero) para la realización de curas.Costes indirectosLas úlceras del pie también generanunos costes indirectos considerables.Éstos vienen definidos como el valor dela pérdida de productividad cuando laspersonas no pueden trabajar o cuandomueren prematuramente como resultadode lesiones en los pies o complicacionesNoviembre 2005 Volumen 50Número especial8

I m p a c t o m u n d i a lAlgunos datos importantes• El 85% de las amputaciones deorigen diabético van precedidasde una úlcera en el pie• Entre el 50% y el 70% del total deamputaciones de extremidad inferiorestán relacionadas con la diabetes• Entre un 3% y un 8% de las personascon diabetes tiene una úlcera del pie• El índice de recurrencia de úlcerasnuevas tras un seguimiento de 5años está entre el 50% y el 70%• Se necesitan entre 11 y 14 semanaspor término medio para que cureuna úlcera de pie diabético• Anualmente, el índice deamputaciones entre personas conúlcera de pie diabético es del 15%asociadas. La pérdida de calidad devida también debería calcularse dentrode los costes del pie diabético.Control y tratamientoEn estudios en los que han participadopersonas con diabetes con úlceras del pie queno necesitaron de amputación, los costes deltratamiento oscilan entre los 1.000 USD ylos 17.500 USD (precios de 1998). 4 Cuandohablamos sobre los costes del tratamientode úlceras de pie diabético, es importanteaclarar qué proporción de los costes generalesse asigna a cada aspecto de la terapia. Enun estudio que realizó un seguimiento deltratamiento hasta la curación de personas conúlceras diabéticas del pie, las hospitalizacionesy el tratamiento tópico de heridas son, a cortoplazo, el elemento más caro dentro de loscostes totales; tanto si los pies lesionados dela persona consiguieron curar, permanecieronigual o hubo que amputar. 5 El coste de losmedicamentos antimicrobianos, las visitasexternas y los dispositivos ortopédicos eranbaratos en relación a los costes totales.Amputación de una extremidad inferiorEn datos publicados entre 1994 y 2000, secalculó que el coste de una amputaciónestaba entre los 16.500 USD y los 66.200USD (precios de 1998). 4 El coste parala sociedad de una amputación era carodebido a la necesidad de hospitalizaciónprolongada, rehabilitación y asistenciaen casa y a los servicios sociales paraaquellas personas que, como consecuencia,quedaron discapacitadas. Más del 70% delos costes económicos del pie diabéticose producen tras la amputación.( )Más del 70% de loscostes económicos del piediabético se producentras una amputación.Perspectivas a largo plazoAl evaluar el uso de recursos dedicadosal control de las úlceras de pie diabético,debería realizarse un análisis a largo plazo.Éste debería tener en cuenta el riesgode nuevas ulceraciones y amputaciones,así como el uso de recursos que generanlas complicaciones y la discapacidadprovocada por úlceras previas.Un estudio realizado en Suecia hizo unseguimiento a personas con diabetes quehabían sufrido previamente una úlcera delpie. Las conclusiones fueron que los mayorescostes se observaron en las hospitalizaciones,el apoyo de los servicios sociales y laatención en casa, especialmente en elcaso de las personas con una amputaciónmayor previa (por encima del tobillo). Loscostes aproximados (en precios de 1990)durante tres años de curación fueron:16.500 USD en el caso de personascuyas heridas curaron sin grandestrastornos circulatorios (isquemia)27.000 USD en el caso de que hubieseisquemia44.000 USD en los casos en que lapersona se sometió a una amputaciónmenor63.000 USD en los casos en que huboamputación mayor. 69Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

I m p a c t o m u n d i a lEficacia económicade la prevenciónEn un análisis de utilidad de costes mediantemodelos, se sugirió que, si la prevenciónintensiva pudiese reducir el número deúlceras del pie y amputaciones en un 25%,sería económicamente eficaz o sería unahorro en todos los casos de personas condiabetes, excepto en aquéllas con un factorde riesgo concreto que no fuese la propiadiabetes. 7El estudio se basó en una simulacióncon modelos que compara la prevenciónactual de las úlceras del pie en personas condiabetes y otros factores de riesgo con laprevención óptima, que incluye la educaciónsanitaria terapéutica, la podología y el uso decalzado adecuado y que implica el controlpor parte de un equipo multidisciplinar.Los resultados de este estudio indicanque la provisión de atención preventivaadecuada para todas las personas quecorren el riesgo o un alto riesgo dedesarrollar úlceras de pie diabético seríade una alta eficacia económica. Esto incluyea personas de los siguientes subgrupos:personas con sólo lesiones nerviosassensoriales (neuropatía)aquéllas que tengan tanto neuropatíasensorial como trastornos de losvasos sanguíneos que riegan las piernasy los pies (enfermedad vascularperiférica) y/o una deformidad del piepersonas con úlceras previas del pie oque ya han sufrido una amputación.Sin embargo, se averiguó que, enpersonas que no tienen ningún factorde riesgo aparte de la propia diabetes,las medidas preventivas adicionalespara evitar las úlceras o la amputaciónno serían económicamente eficaces.Estos hallazgos vinieron a confirmarse graciasa otros dos estudios europeos, que afirmanque el control del pie diabético según lasrecomendaciones actuales, que aconsejan unaatención preventiva multidisciplinar intensiva,tendrían como resultado un aumento de losíndices de supervivencia y la reducción delnúmero de complicaciones diabéticas del pie. 8,9Además, si se consiguiese esa reduccióndel 25% al 40% de la incidencia de úlceras yamputaciones, sería económicamente eficaz silo comparamos con la atención estándar actual.ConclusiónLa investigación de los costes de las úlcerasde pie diabético y las amputaciones indica unaenorme demanda de recursos económicos,tanto para la sociedad como para el individuo.Deberíamos concluir, a partir de estosestudios, que en cualquier evaluación de loscostes de las lesiones de pie diabético, seríaun error centrarse tan sólo en los costesunitarios de los vendajes, productos aisladoso procedimientos de control. Deberíamosampliar nuestras miras e incluir el usototal de recursos, así como la influencia delsistema sanitario y de factores tales comoel reembolso al individuo. La calidad devida debería tenerse en cuenta junto conlos resultados clínicos finales y las distintasestrategias de control en consideración.Las iniciativas para identificar a las personascon diabetes que corren el riesgo dedesarrollar úlceras del pie y adoptar lasmedidas preventivas apropiadas seríaneconómicamente eficaces o inclusoahorraría costes. Invertir los recursos enesto generaría una reducción del númerode personas con úlceras o que necesitenamputación, y por lo tanto reducir los costestotales para la sociedad del pie diabético. Lareducción de dichos costes y las mejoras delcontrol diabético y la calidad de vida de laspersonas con diabetes exige de inversionestanto en prevención como en la gestiónmultidisciplinar de las úlceras del pie.y Jan Apelqvist y GunnelRagnarson TennvallJan Apelqvist es doctor en medicina yAuxiliar de Cátedra de EndocrinologíaDiabética del Departamento deEndocrinología del Hospital Universitario deMalmö, de la Universidad de Lund (Suecia).Gunnel Ragnarson Tennvall es director deinvestigaciones y economía sanitaria delInstituto Sueco de Factores Económicos de laSanidad en Lund (Suecia).Bibliografía1 Van Acker K, Oleen-Burkey M, De Decker L, Vanmaele R,Van Schil P, Matricali G, Dys H, De Leeuw I. Cost andresource utilization for prevention and treatmentof foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium.Diabetes Res Clin Pract2000; 50: 87-95.2 Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA.The health care costs of diabetic peripheralneuropathy in the US. Diabetes Care 2003; 26: 1790-5.3 Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A. Thehealthcare costs of diabetic peripheral neuropathy inthe UK. The Diabetic Foot2003; 6: 62-73.4 Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-economicconsequences of diabetic foot Lesions. Clin Infect Dis2004; 39: 132-9.5 Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G, Persson U, Larsson J.Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting. Aneconomic analysis of primary healing and healing withamputation. J Intern Med1994; 235: 463-71.6 Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G, Larsson J, Persson U.Long-term costs for foot ulcers in diabetic patients in amultidisciplinary setting. Foot Ankle Int 1995; 16: 388-94.7 Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention ofdiabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations.Diabetologia 2001; 44: 2077-87.8 Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Cost-effectiveness of prevention and Treatment of thediabetic foot. Diabetes Care 2004; 27: 901-7.9 Rauner MS, Heidenberger K, Pesendorfer E-M. Usinga Markov model to evaluate the cost-effectiveness ofdiabetic foot prevention strategies in Austria, WesternMulticonference, Proceedings of the InternationalConference on Health Sciences Simulation, January18-22, 2004, San Diego, California, USA, The Society ofComputer Simulation International, San Diego, 63-8.Noviembre 2005 Volumen 50Número especial10

Impacto psicosocial de lasI m p a c t o m u n d i a llesiones de pie diabéticoy Loretta VileikyteMás de la mitad del total de amputaciones de extremidadinferior tiene origen diabético. De hecho, la ulceración delpie es un problema creciente en todo el mundo y existenpocas pruebas que muestren una reducción del número deúlceras y amputaciones del pie en personas con diabetes. Eneste artículo, Loretta Vileikyte defiende que, a fin de aliviarel sufrimiento de las personas afectadas por esta frecuentey discapacitadora complicación diabética, debemos mejorarnuestra comprensión de los factores psicosociales implicadosen el desarrollo de las úlceras de pie diabético y de la maneraen que las lesiones diabéticas del pie influyen sobre elfuncionamiento diario y la calidad de vida de la persona.>>Uno de los rasgos característicos de las a quienes se les diagnostica neuropatíaúlceras de pie diabético, que las distingue diabética creen que el desarrollo de unadel resto de heridas crónicas, es que no úlcera en el pie iría acompañado de dolor. 1suelen provocar dolor, como resultado de las Además, anticipan que las lesiones del pielesiones nerviosas de origen diabético que de origen diabético serán vasculares y queafectan a las piernas y los pies (neuropatía estas lesiones vasculares se reflejarán enperiférica). Esta pérdida de la sensación de una mala circulación y unos “pies fríos”.dolor como respuesta a una lesión tieneun profundo efecto sobre los resultados Estas creencias populares aseguranpsicosociales, como la falta de observancia equivocadamente a las personas que susde los cuidados personales preventivos. pies están sanos. A su vez, esto las haceincapaces de involucrarse en los cuidadosLos resultados de un gran estudiopersonales preventivos y, en consecuencia,prospectivo desarrollado en el RU y los genera el tipo de comportamiento propioEEUU indican que la mayoría de las personas de una persona con sensibilidad normale integral en los pies, como basarse enla sensación de comodidad al comprarcalzado nuevo, en vez de medirse los pies.En contraste, se ha documentado un mayornivel de cuidados preventivos personalesen personas que pueden interpretaracertadamente el diagnóstico de neuropatíarealizado por un profesional sanitario ydarse cuenta de que es posible tener unagrave afección médica incluso cuando lospies están calientes y sin síntomas aparentes.Estos hallazgos sugieren enérgicamenteque la capacidad del profesional sanitariode identificar conceptos equivocados ycorregirlos, comunicando mensajes clarossobre la naturaleza de las complicacionesdiabéticas del pie, es fundamental a la horade garantizar un cuidado personal eficaz.( )La capacidad dedescribir la neuropatíacon claridad esfundamental.La pérdida de la sensación de dolor generala falta de observancia del tratamientorecomendado para las úlceras del pie (comollevar un mecanismo de descarga para lasúlceras a fin de reducir el estrés mecánico)y contribuye de manera importante conla ralentización de la curación o inclusoimpide que se curen las úlceras del pie. 2Mientras que las personas con lesiones no11Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

I m p a c t o m u n d i a lLa comprensión y la empatíapodrían reducir el número deulceras en personas de altoriesgo.Un estudio realizado en Suecia destacóaún más el impacto de la ulceracióndel pie sobre el funcionamiento físico ypsicosocial de la persona: al compararloscon las personas cuyos pies habían curadosin necesidad de amputar o inclusocon quienes se habían sometido a unaamputación menor, las personas que enese momento tenían úlceras en el pietenían un estado de salud inferior. 3neuropáticas del pie evitan caminar sobreheridas de este tipo por el dolor que elloles causa, quienes tienen los pies insensiblessiguen caminando sobre las úlceras. Esto, a suvez, prolonga la disfunción física y psicosocialde la persona, lo que suele traducirseen limitaciones de las actividades diariasnormales e ir asociado al dolor emocional. 3Efectos sobre la calidad de vidaEn investigaciones sobre los efectos de laulceración del pie sobre el funcionamiento y elbienestar físico y psicosocial de la persona, seha descubierto que las úlceras del pie puedenser una fuente de discapacidad grave que, a suvez, tiene un impacto negativo sobre la calidadde vida. Un estudio, por ejemplo, comparóel estatus psicológico de las personas conúlceras crónicas del pie de origen diabéticocon el de quienes se habían sometido a laamputación de una extremidad inferior y elde las personas con diabetes sin antecedentesde ulceración del pie. 4 Se documentó quelas personas con úlceras crónicas del pie yquienes se habían sometido a una amputaciónse habían ajustado psicosocialmente bastantepeor a su situación dentro de su entornodoméstico y social y manifestaban una calidadde vida peor en general, en comparacióncon las personas sin lesiones del pie.Estos estudios utilizaron cuestionariosque no estaban diseñados específicamentepara la ulceración de un pie; el contenidolo impusieron los investigadores. Por lotanto, es posible que sus hallazgos dejasenun vacío entre la ulceración del pie definidade manera abstracta y la realidad de laexperiencia de una persona al vivir conúlceras en el pie. Con el fin de desarrollarintervenciones eficaces, es fundamentalcomprender la experiencia únicamentepersonal que es la calidad de vida. Esto reflejael modo en el que las personas perciben suestado de salud y reaccionan ante el mismo.Recientemente se desarrollaron varioscuestionarios que evalúan la calidad devida desde la perspectiva de las personasafectadas por las úlceras del pie. Un ejemplosería la Escala de Úlceras de Pie Diabéticoy el Instrumento para medir la Calidad deVida específico para Neuropatía y Úlcerasdel Pie. 5,6 Se desarrollaron una serie deentrevistas con personas con úlceras delpie y los profesionales sanitarios que lasatienden a fin de conocer qué aspectos deNoviembre 2005 Volumen 50Número especial12

I m p a c t o m u n d i a lvivir con úlceras del pie son importantespara la calidad de vida de una persona.Estas entrevistas demostraron que la pérdidade movilidad causada por un tratamientoque alivie la presión (férulas, sillas de ruedaso muletas, por ejemplo) tiene una graninfluencia sobre la experiencia de tener unaúlcera en el pie. Genera graves restriccionessobre las actividades de la vida diaria, comoel trabajo en casa, las actividades de ocioy el empleo. En un estudio se documentóque aproximadamente la mitad de laspersonas entrevistadas o bien se habíanjubilado anticipadamente o habían perdidotiempo de trabajo y que en ocasiones sehabían perdido oportunidades laborales. 7Además, la limitación de la movilidad causaproblemas en las relaciones sociales einterpersonales. Las personas suelen percibiruna disminución de su autoestima debido ala incapacidad de realizar funciones socialesy familiares. Los cambios en el concepto desí mismas a nivel social (percibir que uno esuna carga para la familia), a su vez, generauna reducción de la calidad de vida. 6DepresiónMientras que las respuestas emocionalesespecíficas de las úlceras son prominentese incluyen el miedo a las posiblesconsecuencias y la ira contra losprofesionales sanitarios (que surgen de lapercepción de una falta de explicacionesclaras a tiempo de la naturaleza de lascomplicaciones del pie), no hay pruebas deque exista una asociación entre la ulceracióndel pie y la depresión. 8 Este hallazgoresulta de algún modo sorprendente,si consideramos las pruebas de que lasúlceras del pie van asociadas a gravesrestricciones de la movilidad, pérdidade tiempo laboral y otras alteracionesde las actividades de la vida diaria.Una posible explicación de por quélas úlceras del pie no van asociadas ala depresión podría ser que el nivel dealteración física causada por la ulceraciónde un pie no llega al necesario paradiagnosticar depresión. También es posibleque las personas afectadas por las úlcerasdel pie reciban el suficiente apoyo social(médico y familiar), lo cual podría actuarcomo amortiguador contra la depresión.Sin embargo, es importante recordar que,aunque la ulceración del pie no vaya asociadaa los síntomas depresivos, otras experienciasde la neuropatía, como el dolor y la faltade equilibrio, son predictores importantesde la depresión dentro de este grupo depersonas. Por lo tanto, las personas conlesiones nerviosas de origen diabético tienenun mayor riesgo de síntomas depresivos.Deberían ser monitorizadas estrechamentepara determinar si están deprimidas ysi se les suministra un tratamiento ose las envía al profesional adecuado.ConclusiónEn resumen, las úlceras de pie diabéticoson fuente de graves disfunciones físicas,dolor emocional y mala calidad de vida.Las personas suelen responder a lascomplicaciones diabéticas del pie creándosesus propios modelos o comprensión deesta afección, que son inconsistentes conel punto de vista biomédico del profesionalsanitario que las atiende, y esto generauna falta de cuidados personales del pie.La capacidad del profesional sanitario decomprender y empatizar con la perspectivadel sentido común de sus pacientes es, porlo tanto, fundamental para que exista unacomunicación eficaz. Esto en potencia podríagenerar una disminución del número deúlceras y un mejor funcionamiento físico ypsicosocial de las personas de alto riesgode desarrollar lesiones de pie diabético.y Loretta VileikyteLoretta Vileikyte es Investigadora Veterana enDiabetes de la Universidad de Manchester(RU),Auxiliar de Cátedra Visitante de la División deDiabetes, Endocrinología y Metabolismo de laUniversidad de Miami (EEUU) y Auxiliar deCátedra Visitante del Instituto de la Salud y elCentro de Creencias y Comportamientos sobrela Salud de la Universidad de Rutgers, en NewBrunswick (EEUU).Bibliografía1 Vileikyte L, Rubin RR, Leventhal H. Psychologicalaspects of diabetic neuropathic foot complications:an overview. Diabetes Metab Res Rev2004; 20: 13-8.2 Boulton AJ, Armstrong DG. Trials in neuropathicdiabetic foot ulceration: time for a paradigm shift?Diabetes Care 2003; 26: 2689-90.3 Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-relatedquality of life in patients with diabetes mellitus andfoot ulcers. J Diab Compl 2000; 14: 235-41.4 Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M, Kincey J,Boulton AJ. Psychological status of diabetic peoplewith or without lower limb disability. Diab Res ClinPract1996; 32: 19-25.5 Abetz L, Sutton M, Brady L, McNulty P, Gagnon DD.The Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS): a quality of lifeinstrument for use in clinical trials. Pract Diab Int2002; 19: 167-75.6 Vileikyte L, Peyrot M, Bundy EC, Rubin RR, Leventhal H,Mora P, Boulton AJ. The development and validationof a neuropathy and foot-ulcer specific Quality of LifeInstrument. Diabetes Care 2003; 26: 2549-55.7 Brod M. Quality of life issues in patients with diabetesand lower extremity ulcers: patients and care givers.Qual Life Res 1998; 7: 365-72.8 Vileikyte L, Leventhal H, Gonzalez JS, Peyrot M,Rubin RR, Ulbrecht JS, Garrow A, Waterman C,Cavanagh PR, Boulton AJ. Diabetic PeripheralNeuropathy and Depressive Symptoms: the AssociationRevisited. Diabetes Care 2005; 28: 2378-83.13Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

I m p a c t o m u n d i a lT h e g l o b a l i m p a c tReligión, política y pie diabético en Senegaly Maïmouna Ndour MbayeLa población de Senegal está compuesta por una ampliavariedad de grupos étnicos; alrededor de tres cuartos de lapoblación vive en zonas rurales. Mientras que se reconocenvarias fes y culturas en Senegal, el Islam es la religiónpredominante: más del 90% de la población senegalesa esmusulmana. Las comunidades islámicas aquí suelen estarorganizadas en torno a una o varias hermandades, dirigidaspor un califa. De hecho, los sistemas no estatales tienen unapoderosa influencia sobre la vida y la política senegalesas.Venerable Karamogo, de 67 años de edad, es el líder espiritualy de la comunidad de un pueblo del sur de Senegal. Alrededorde nueve años después de que se le diagnosticase diabetesa Karamogo, desarrolló una infección crónica en la piernaizquierda. Los cirujanos recomendaron amputar; pero estaidea fue radicalmente rechazada por Karamogo y su familia.Aparte del temor normal y comprensible a perder unapierna, Karamogo y su familia expresaron su preocupaciónpor dos temas principales: uno político y el otro religioso.Hay un verso en el Corán que afirma que no debe realizarse“ninguna modificación de la creación de Dios”. La fuerzade la fe de Karamogo era tal que prefería morir con sucuerpo intacto a seguir viviendo sin una de sus piernas.El segundo problema era de origen cultural y tenía el potencialde provocar consecuencias políticas. Tradicionalmente, enSenegal se entiende que un líder no puede gobernar si ha sidoherido durante un combate, o si tiene alguna discapacidad.Aunque Senegal tiene una cultura política democrática,su historia está plena de reinados, hermandades y luchascoloniales. Una lesión como la pérdida de una extremidadsigue viéndose como una debilidad y ha sido la motivaciónque se ha manifestado tras levantamientos en Senegal inclusocontra la realeza. Se entiende entonces, aunque no dejade ser recriminable, que Karamogo escondiese su heridadurante semanas antes de acudir a la primera consulta.Dentro de este contexto, también resulta más fácilcomprender la postura de la familia de Karamogo. Eltemor por el bienestar de un padre o un abuelo se veíancontrarrestados por la preocupación por el enorme impactosobre su comunidad de una intervención quirúrgica.Se sucedieron una serie de discusiones entre los profesionalessanitarios y Karamogo y su familia. Como resultado, la operaciónpara amputar la pierna infectada se tuvo que posponer y se llamóa un enfermero para que cuidase las heridas. Las úlceras de lapierna de Karamogo fueron desbridadas adecuadamente y secambiaron sus vendajes a diario. Este tratamiento duró variosmeses y tuvo un resultado espectacular: la pierna se curó.Este “final feliz” es, de momento, el final de la historia deVenerable Karamogo y sus complicaciones diabéticas del pie.Es una historia que utilizamos en la Universidad de Dakarpara ilustrar el impacto sobre nuestra práctica diaria de losfactores sociales, culturales y religiosos de este país. Comotodas las buenas historias, ésta lleva a los oyentes a prestaratención a la vida de una persona y les ayuda a comprenderlas elecciones que dicha persona realiza. Espero que, cuandoleas esta historia, estés donde estés, te sirva para recordarque, como profesionales sanitarios que somos, es imperativoque tengamos en cuenta la sensibilidad de origen cultural dela gente, por extraña que nos pueda parecer en un principio.Para los que somos médicos y trabajamos con personas condiabetes, hay otro importante mensaje: un enfermero que salvauna pierna es más valioso para una persona con complicacionesdiabéticas del pie que un cirujano que amputa diez.y Maïmouna Ndour MbayeMaïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y saludpública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop,del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal).Noviembre 2005 Volumen 50Número especial14

T h e g l o b a l i m p a c tI m p a c t o m u n d i a lLesiones del pieen países en desarrollo:¡urge educación!y Zulfiqarali Abbas y Stephan MorbachLas cifras publicadas por la Federación Internacional deDiabetes sugieren que en el mundo, en 2003, había cercade 200 millones de personas con diabetes, una prevalenciamundial del 5,1%. El informe predecía que a lo largo de lasiguiente década el máximo aumento del número de personascon la afección tendrá lugar en África y Asia, provocandoun enorme incremento de los índices de mortalidad ydiscapacidad. Las complicaciones diabéticas del pie constituyenun importante problema de salud pública, especialmente paralas personas con diabetes en países en vías de desarrollo. Eneste artículo, Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablande los factores específicos de las regiones en desarrollo, quepotencian las lesiones causadas por el pie diabético.>>La pérdida de la sensibilidad al dolordebido a la neuropatía periférica suelegenerar úlceras del pie que puedenprogresar hasta tener consecuenciasterribles: infección, necrosis, gangrena,pérdida de una extremidad o muerte. Laspersonas con neuropatía periférica, al nosentir el dolor que debería producir unalesión del pie, corren un mayor riesgo dedesarrollar lesiones graves sin tan siquieradarse cuenta. Vivir en un entorno deingresos bajos aumenta dicho riesgo. Sedocumentó que el 25% de las personascon diabetes que acude a una granclínica de Tanzania mostraba en distintogrado síntomas o señales de neuropatíaperiférica. 1,2 Otros estudios africanos handocumentado distintos índices de apariciónde neuropatía periférica, desde el 4% deZimbabwe hasta el 84% de Argelia. 1La pobreza se une a la bajaprioridadLa neuropatía periférica es el principalfactor de riesgo tras las úlceras del pieen personas con diabetes (ver artículode Vilma Urbancic-Rovan en este mismonúmero). En un estudio se observó queel 100% de las personas con úlceras delpie que acudieron a una clínica de Dares Salaam (Tanzania) tenía neuropatíaperiférica. 3 Un estudio más reciente delos resultados clínicos de personas conúlceras del pie en dicha ciudad reveló queel 15% de las personas con la afecciónque ingresaron en el Hospital Nacional deMuhimbili tenía úlceras del pie; en el 80% delos casos era la primera vez que las tenían. 3Resulta descorazonador que los datos deeste estudio mostrasen que la amputaciónes un resultado frecuente (33%) enpersonas con úlceras diabéticas del pie. 3 Elmayor índice de mortalidad en el hospital(50%) se observó entre las personas conúlceras graves del pie cuyo tratamientodurante su estancia hospitalaria noincluyó cirugía con amputación. Se hanregistrado hallazgos similares en otraspartes de África, como Burkina Faso(38%), Etiopía (53%) y Kenia (55%). 1,315Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

En muchas regiones, se prestauna menor atención a losproblemas del pie que al restode complicaciones diabéticas.

El pie diabético:hora de actuarAunque las personas con diabetescorren el riesgo de sufrir una seriede complicaciones crónicas, comoinsuficiencia renal y lesiones nerviosas,las complicaciones del pie representanla carga más importante en términos decostes humanos y económicos.Se calcula que hasta un 70% de todas lasamputaciones de extremidad inferior estánrelacionadas con la diabetes.El pie diabético: hora de actuar, una publicaciónconjunta de la Federación Internacionalde Diabetes (FID) y el Grupo de TrabajoInternacional sobre Pie Diabético (IWGDF),se ha editado para informar a las personas sobrelas dimensiones de los problemas del pie entodo el mundo, convencerlas de que adoptarmedidas preventivas es tanto posible comoasequible y económicamente eficaz, y advertirlasde las consecuencias de la falta de iniciativa.Redactado por expertos internacionales en laatención al pie diabético, la publicación ofrecesoluciones para quienes trabajan por mejorar laatención a la diabetes.El pie diabético: hora de actuar está disponible en inglés y puede realizar su pedido a un precioespecial de lanzamiento rellenando el formulario que encontrará en la página 40, o a travésde la librería online de la FID, en www.idf.org/bookshop.

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c oComprender lascomplicaciones del piey Vilma Urban i -RovanLas complicaciones diabéticas del pie son la principal causade hospitalización en personas con diabetes. Perder unaextremidad es una de las complicaciones más temidas de lasafección y con razón: en comparación con quienes no tienenla afección, las personas con diabetes tienen un riesgo 15veces mayor de sufrir una amputación. En este artículo, VilmaUrbancic-Rovan describe la patofisiología de las lesionesdiabéticas del pie y defiende que el índice de amputaciones sepodría reducir de manera importante si se mejora la atención yla educación para personas con la afección.>>La cascada de eventos que puede acabar atención podológica deficiente oen gangrena y amputación comienza en la inexistentemayoría de los casos por una úlcera del mal control diabéticopie. Alrededor del 15% de las personasfactores psicológicoscon diabetes tiene una úlcera en el pie en tabaquismoalgún momento de su vida. Los principales edad avanzadafactores de riesgo de ulceración delbajo estatus social.pie son: lesiones nerviosas (neuropatía)y alteración del riego sanguíneo enUna infección puede complicar cualquiercombinación con deformidades de los úlcera, pero rara vez es la única razón depies y el consiguiente aumento de presión que se gangrene y haya que amputar.en algunas zonas de la planta del pie.Neuropatía sensorialOtros factores que contribuyen son: La neuropatía diabética es unaantecedentes de úlceras previascomplicación que se presenta tras varioscalzado inadecuadoaños de efectuarse el diagnóstico. Estáestrechamente relacionada con el controlde los niveles medios de glucosa en sangrede la persona y afecta a todo el sistemanervioso. La neuropatía sensorial generauna alteración de la capacidad de sentirdolor, cambios de temperatura o del tacto.Cuando afecta al pie de una persona sevuelve insensible a estímulos dañinos comola extrema estrechez de unos zapatos, laalta temperatura del agua y la existenciade cuerpos extraños (piedras o alfileres,por ejemplo) en el zapato. Las personasque tienen este déficit sensorial tambiénsuelen sufrir dolores agudos y calambres,especialmente durante la noche.Neuropatía motrizLa neuropatía motriz provoca el desgasteo la pérdida (atrofia) del tejido musculary deformidades en los pies. Los cambiosmás típicos se conocen como “dedosen garra” o “dedos en martillo”. Unadeformidad del pie genera la redistribuciónde las áreas del pie que soportan mayorpresión al estar de pie y al caminar. Esto,a su vez, genera la formación de durezas(callosidades) en los puntos de presión, quetarde o temprano acabarán en ulceración.Al curar las durezas se puede provocarun gran daño. Los medicamentos quesuelen emplearse se aplican sobre lascallosidades a fin de ablandarlas y facilitarsu eliminación. Si una persona no tiene19Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c osensibilidad en los pies, estos agentespueden penetrar profundamente enlos tejidos sin causar dolor alguno. Lasúlceras de origen químico resultantesson muy resistentes al tratamiento.( )Las úlceras provocadaspor medicamentosson muy resistentesal tratamiento.Neuropatía autónomaEl sistema nervioso autónomo proporcionanervios a todos los órganos y sistemasde órganos del cuerpo humano. Cuandolas ramificaciones que van a las glándulassudoríparas se ven afectadas, se sudamenos o no se suda en absoluto. Aunqueesto podría parecer una ventaja (los piesno huelen y los calcetines se puedenllevar más de una vez), no lo es. Lapiel se reseca y se vuelve propensa aagrietarse y a desarrollar fisuras que abrenpaso a microorganismos patógenos.La neuropatía autónoma también afectaal riego sanguíneo de la piel al provocarcambios estructurales de los capilares.Pie de CharcotAsociado con la neuropatía, el pie deCharcot (neuro-osteoartropatía) esuna grave afección que pone en peligrolas extremidades y que consiste en ladestrucción del hueso y las articulaciones.El pie de Charcot suele pasar desapercibidoen sus etapas tempranas y a veces seconfunde con una infección. En su etapafinal, la arquitectura del pie se pierdeLa enfermedad vascularperiférica es entre dos ytres veces más prevalenteen personas con diabetes.completamente, el pie parece “un saco dehuesos” y es altamente propenso a ulcerarse.(Andrew Clarke en este mismo númerodescribe las transformaciones de origendiabético no infeccioso de la superficie y laestructura del pie que suelen desembocaren ulceraciones, como el pie de Charcot).Enfermedad vascular periféricaLa enfermedad vascular periférica de lasextremidades inferiores es el resultado deuna acumulación de placas ateroscleróticasen los vasos sanguíneos que rieganNoviembre 2005 Volumen 50Número especial20

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c oPara preocuparse:patología no ulcerativa del piey Andrew ClarkeLas personas con diabetes que son conscientes de la amenazaque representan las complicaciones diabéticas del pie tienenrazón al sentir terror por el peor de todos los escenarios: lapérdida por amputación de uno de sus pies o piernas. Laspersonas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una seriede afecciones frecuentes que pueden representar un conductopara que la infección se desarrolle un sus vulnerables pies.Andrew Clarke describe las afecciones aparentemente menoresque, de hecho, exigen la atención adecuada o que se debenprevenir antes de que se desarrollen úlceras crónicas y lasconsecuencias se vuelvan trágicas.>>En su documento de consenso, el Grupo Pie de Charcotde Trabajo Internacional sobre PieLa afección no ulcerativa del pie más graveDiabético afirma: “Ninguna lesión del pie probablemente sea el pie de Charcot. Eldiabético es trivial”. Las durezas y los pie de Charcot está asociado a las lesionescallos, las ampollas, la piel seca y agrietada, nerviosas diabéticas (neuropatía), que tienenlas uñas engrosadas o encarnadas, las como resultado que la forma del pie cambieinfecciones por hongos de las uñasdebido a la destrucción no infecciosa de loso las deformidades del pie como los huesos y las articulaciones. Esta afecciónpies planos o los juanetes, todas ellas aparece en personas que han perdido lason razones de preocupación para las sensación de dolor, que es el sentido quepersonas con diabetes. Además, muchas protege los pies de una persona al evitarpersonas con diabetes también tienen que reciban más presión de la que puedenotras afecciones médicas, como la artritis. al caminar, estar de pie o realizar ejercicio.Para los profesionales sanitarios, el pie deCharcot en fase aguda es difícil de detectar;ya que el pie tiene un área hinchada yenrojecida, suele tratarse como si fueseuna infección. Los pies de las personasque se han sometido previamente a unaamputación menor corren un mayor riesgode desarrollar pie de Charcot. El pie deCharcot en fase aguda suele ser indoloroy podría confundirse con la celulitis. Sila afección sigue pasando desapercibidao no se trata debidamente, el pie deCharcot puede tener unas consecuenciasdesastrosas, incluida la amputación.( )El pie de Charcot esdifícil de detectar;suele tratarse como sifuese una infección.A pesar de lo difícil que resulta diagnosticaresta afección (en un principio el pie podríaparecer normal al observarse medianterayos X) es fundamental la deteccióninmediata y la inmovilización del piepara controlar el pie de Charcot. A finde prevenir ulceraciones, es necesarioque haya un programa permanente deeducación sobre pie diabético, calzadode protección y cuidados rutinarios delpie. Una persona podría alertarse anteNoviembre 2005 Volumen 50Número especial22

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c oAgrietamiento de la pielLas fisuras o grietas de la piel aparecenprincipalmente en dos lugares: alrededordel talón y entre los dedos del pie.Ambas indican la incapacidad de lapiel de afrontar la presión de la zona.La piel del talón suele estar seca, yentre los dedos del pie, húmeda.VerrugasLas verrugas las causa un virus, quepertenece al grupo de virus “papova”. Éstasprovocan en la piel tumores benignosque desaparecen espontáneamente, yque podrían requerir tratamiento.Infecciones por hongos (pie de atleta)Las infecciones por hongos son provocadaspor una levadura (Cándida) y un hongoque infectan la piel bajo y entre los dedosy la planta del pie. Las esporas de loshongos se encuentran en muchos entornosdistintos, como duchas comunales, playasde arena, alfombras o en el suelo.La afección se desarrolla cuando lasescamas cutáneas se infectan con unoselementos denominados “hifa”. Éstaspueden permanecer latentes hasta queaparecen las condiciones adecuadas parasu desarrollo. Entre los dedos del pie,aparecen grietas húmedas; sobre la planta,se desarrollan ampollas que producen picor.El pie de atleta (también conocido comotinea pedis) también se puede manifestarseen la planta del pie en forma de zonaseca, escamosa, engrosada e inflamada.Trastornos ungularesLas lesiones que afectan al patrón decrecimiento de las uñas del pie causanengrosamiento o una deformación delengrosamiento de la propia uña. Estoprovoca dolor, incomodidad y a vecesimpide la movilidad. La curvatura anormalde una uña no suele ser dolorosahasta que un factor externo provocaincomodidad, como la presión delcalzado o un mal tratamiento personal.( )Es fundamental quelas personas conozcande la situación deriesgo de sus pies.Los hongos y las levaduras también puedeninfectar las uñas de los pies. El organismoque causa la infección suele comenzar en laparte delantera de la uña y la va ablandandolentamente, dejando bandas amarillas omarrones y posiblemente mal olor.Uña incarnataÉsta se produce cuando una esquina o unaastilla de la uña atraviesan la piel a la alturadel borde ungular. Al continuar creciendola uña, se forman tejidos que normalmentecuran las lesiones. Sin embargo, es imposibleque esto cure la lesión porque el trozode uña permanece dentro de la piel.Esto provoca una hipergranulación, quees un exceso de formación de tejido.Los tejidos de conexiónEl pie es una impresionante estructuraformada por huesos, articulaciones,ligamentos y músculos, todos ellosdiseñados para trabajar en armonía. Pocaspersonas tienen pies perfectos; confiamosen no tener dolor ni deformidadescomo medida de la salud estructural denuestros pies. Hay ciertas estructuras delpie que necesitan de especial menciónporque reflejan las alteraciones delalineamiento y, por lo tanto, de la funcióndel pie. Estos cambios suelen emplazaruna mayor carga sobre otra parte del pie.Los pies con un arco demasiadopronunciado o poco pronunciadopueden causar dolor y un aumento depresión en los pies, en especial sobrela planta. Otras deformidades, comolos juanetes, también son prueba deuna estructura no equilibrada del piey generan presiones en ciertas zonas,provocando callosidades o clavos.ConclusiónEs fundamental que las personas condiabetes se hagan examinar los pies conregularidad y sean conscientes del nivelde riesgo de los mismos. La neuropatía esindolora; la mala circulación hace que la pielno soporte el estrés y la presión normaldiaria. Mantener una buena salud en los piesreduce el riesgo de úlceras y amputaciones.y Andrew ClarkeAndrew Clarke practica la medicina podológicaprivada en el Centro Médico de la WitsUniversity Donald Gordon, en Johannesburgo(Sudáfrica) y trabaja en las clínicas dediabetes y artritis del Hospital Chris HaniBaragwanath, en Soweto (Sudáfrica).Noviembre 2005 Volumen 50Número especial24

Detectar personas con pieC u i d a d o s y p r e v e n c i ó ndiabético: cuándo y cómoy Edgar PetersDadas las dimensiones de la pandemia actual de diabetes, elnúmero de personas que corren el riesgo de desarrollar unacomplicación del pie de origen diabético es enorme y va enaumento. Cualquier persona con la afección corre el riesgo,independientemente del tipo o la gravedad de su diabetes. Elobjetivo de los rastreos es identificar a las personas de mayorriesgo a fin de asignarse unos recursos médicos limitados.Existen varias técnicas simples de rastreo que pueden ayudara suministrar atención terapéutica y preventiva al pie paraquienes más la necesiten. Edgar Peters nos habla del tema.>>Las lesiones nerviosas son frecuentes entre Lesiones nerviosaslas personas con diabetes y afectan al 50% Se han desarrollado una serie dede las personas con la afección. Cuando métodos para examinar los trastornoslas sensaciones de dolor y temperatura de la sensibilidad. El más conocido es elque suelen proteger nuestros pies de las que utiliza un monofilamento de nailonlesiones se ven reducidas o se pierden, las “Semmes-Weinstein” (ver figura).personas pueden lesionarse un pie sin darsecuenta de que existe un problema. (Para Éste aplica 10 g de fuerza sobre la piel. Sisaber más sobre la neuropatía diabética, la presión no es percibida en tres o cuatroconsulte los artículos de Andrew Boulton áreas definidas del pie, se considera quey Vilma Urbancic-Rovan en este número). la persona tiene pérdida de sensación.Otro instrumento, el “biotesiómetro”, seutiliza para examinar la percepción devibraciones en el dedo gordo. De maneraalternativa, esto se puede hacer usando undiapasón de horquilla, que es más baratoque un biotesiómetro, pero menos fiable.( )Las infecciones tienenmenos probabilidad decurarse en personascon diabetes.Enfermedad vascularSi la persona tiene falta de riego sanguíneohacia los pies (enfermedad vascularperiférica), también frecuente entre personascon diabetes, las heridas y las infeccionestienen menos probabilidades de curar: haymenos nutrientes y oxígeno disponibles y lacélulas inmunes protectoras no consiguenllegar al tejido del pie. En algunos casosde falta de riego, se desarrollan úlcerasincluso sin que existan lesiones nerviosas.Entre las técnicas para rastrear a laspersonas con falta de riego sanguíneose encuentra la identificación de vasossanguíneos pulsantes en el pie y la mediciónde la presión sanguínea en estos vasos.25Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nTodos los factores de riesgo mencionadosanteriormente suelen estar presentes enlas personas que han sufrido úlceras oamputaciones previamente. De hecho, eltejido de cicatrización y las amputacionesmenores una vez curadas son deformidadesen sí mismas y pueden generar alteracionesde la distribución de presión sobre laplanta del pie al caminar o estar de pie.No es sorprendente que las personascon amputaciones previas sean las quemás riesgo corren de desarrollar otrascomplicaciones diabéticas del pie.Clasificación del riesgoEl Grupo Internacional de Trabajo sobrePie Diabético ha desarrollado un sistemapara la clasificación del riesgo que puedepredecir qué personas con diabetes correnel riesgo de desarrollar problemas depie diabético. Las personas pueden serevaluadas mediante instrumentos fácilesde conseguir y relativamente económicos.Esta clasificación (ver tabla) consiste encuatro grupos de riesgo que van desdeun grupo de bajo riesgo de personassin factores de riesgo hasta quienes yahan tenido una úlcera previamente. 1( )Los que ya han sufridouna amputación tienen100 veces el riesgo dedesarrollar úlceras.Las personas con úlceras previas tienen,de hecho, una probabilidad 34 vecesmayor de desarrollar una úlcera nueva enlos siguientes tres años que quienes notienen ningún factor de riesgo. Durante elmismo período de tres años, las personasque se han sometido previamente a unaamputación tienen una probabilidad 100veces mayor de desarrollar una úlceradel pie en comparación con quienesno tienen ningún factor de riesgo. 2PrevenciónSe ha demostrado en clínicas deAmérica del Norte, Europa e India queel control agresivo de las complicacionesdiabéticas del pie puede prevenirlas úlceras y, en consecuencia, lasamputaciones. La reducción del númerode amputaciones va desde el 48% al 79%.Como resultado de estos programasde prevención, no sólo desciende elnúmero de amputaciones, sino que se handocumentado reducciones del númerode hospitalizaciones, visitas a urgencias,recetas de antibióticos, operacionesdel pie y pérdida de días laborales.Una reducción del consumo sanitario llevaa una reducción de los costes generalessanitarios. Un estudio sueco calculó queel coste total directo de una amputaciónestaba entre los 16.500 y los 66.000 USD,mientras que los costes directos porcurar úlceras del pie infectadas iba de los1.000 a los 17.500 USD. Se calculó quelos programas de control intensivo delpie son económicamente eficaces si seconsiguen prevenir más del 25% de lasúlceras del pie (Para saber más sobre losfactores económicos de las complicacionesFigura: Aplicación del monofilamentoSemmes WeinsteinEl monofilamento presiona contra la pieldurante un segundo y luego se retira en lastres áreas designadas. Si una o más de lasaplicaciones no se siente, se considera que elpie ha perdido sensibilidad. 1Noviembre 2005 Volumen 50Número especial26

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nTabla: Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabéticas del pie (Grupo de trabajo internacional sobre pie diabético)Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de las revisiones0 Sensación intacta Anuales12Pérdida de sensaciónRiego sanguíneo intacto, sin deformidades del pie como dedos en martilloo en garraPérdida de sensaciónRiego sanguíneo afectado o deformidades del pie como dedos en martilloo en garraSemestralesTrimestrales3 Úlceras o amputaciones previas De mensual a trimestraldiabéticas del pie, consulte el artículode Jan Apelqvist y Gunnel RagnarsonTennvall en este mismo número).Las distintas áreas de intervención sonimportantes en la prevención. Deberíamoscentrarnos en la educación sobre cuidadosdel pie para personas con diabetes y susfamiliares y en el abandono del tabaco.Tal y como describe Margaret McGill eneste número, la educación debería incluirinstrucciones prácticas sobre cómo:inspeccionar los pies y los zapatosescoger el calzado adecuadonotificar a un profesional sanitarioinmediatamente si se produce uncorte, una ampolla o una rozadura.( )El control óptimo dela glucosa en sangrees fundamentalpara prevenir losproblemas del pie.Un estudio realizado en India sugirió quelas personas con diabetes que eran capacesde seguir los consejos de un profesionalsanitario tenían un índice más bajo deproblemas del pie (5%), en comparacióncon quienes no observaban susrecomendaciones (25%). Además, cuando unprofesional sanitario inspeccionaba los piesde las personas se conseguía la detecciónprecoz de problemas potenciales del pie.A fin de ser eficaces, estos exámenesdeberían ir seguidos, cuando sea necesario,de un envío al especialista adecuado.Un cirujano o podólogo debería eliminar lostejidos muertos y callos (desbridamiento)con regularidad, especialmente en elcaso de personas de alto riesgo. Es dedestacar que algunos grandes estudioshan indicado que el control óptimo dela glucosa en sangre es fundamentalpara prevenir problemas del pie.y Edgar PetersEdgar Peters es médico y residente enmedicina interna del Departamento deMedicina Interna del HagaZiekenhuis, en LaHaya y del Centro Médico de la Universidadde Leiden (Holanda).Bibliografía1 International Consensus on the Diabetic Foot andPractical Guidelines on the Management and thePrevention of the Diabetic Foot. International WorkingGroup on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, theNetherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic footrisk classification system of the International WorkingGroup on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001; 24:1442-7.27Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nAtención multidisciplinar: salvar el pie del Sr. Ly Tazmin Clingan y Thyra BoltonEsta es la historia del Sr. L, un australiano con diabetes tipo 2 y lesionesnerviosas diabéticas graves (neuropatía periférica). Desarrolló úlcerasde origen neuropático en un dedo del pie que no recibió tratamientodurante varios meses. Tuvo que afrontar la posibilidad de que se leamputase el pie izquierdo. Sin embargo, esto se evitó porque el Sr. Lacudió a una clínica de pie diabético basada en un hospital multidisciplinar.La historia del Sr. L comienza tras el desbridamiento de loscallos de uno de los dedos del pie que el podólogo local delSr. L le realizó. El dedo empezó a causarle molestias y el Sr. Lse dio cuenta de que estaba sangrando. Tras dos semanas, se locomunicó a su médico de cabecera, que trabajó con una lancetasobre la zona y le recetó antibióticos. El médico de cabecerale vio en otras seis ocasiones, posiblemente retrasando así quepudiese recibir la atención multidisciplinar que necesitaba.Cuando se informó al Sr. L de la posibilidad de perder el dedo, dijoque quedó sorprendido; no esperaba un resultado así y no era capazde concebir vivir sin uno de sus dedos del pie. El dedo se deteriorabay el Sr. L fue enviado a su hospital local. Pero le enviaron de vuelta acasa en unas pocas horas; su problema no fue considerado “grave”.Afortunadamente, el Sr. L había concertado previamente una citacon su cirujano vascular, tras haberse sometido a cirugía en lapierna derecha. Cuando el cirujano vio el dedo, ingresó al Sr. L enun hospital con una terapia de antibióticos por vía intravenosa.El Sr. L permaneció hospitalizado durante seis días, durante los cualesrecibió antibióticos por vía intravenosa (Ciprofloxacina). Se pidió ala Clínica de Pies de Alto Riesgo que revisase al Sr. L al quinto día. Eldedo se había inflamado, enrojecido y se estaba desarrollando celulitissobre la superficie del empeine. Los antibióticos que le estabansuministrando no controlaban la infección. El Equipo de la Clínica delPie de Alto Riesgo sugirió un cambio de medicación y se le suministróFlucloxacilina por vía intravenosa. La punta del pie del Sr. L teníaimportantes callos, lo cual estaba ejerciendo presión sobre los tejidossubyacentes. Ya que tenía un buen riego sanguíneo, se le desbridaronlos callos, se recomendó que se le realizasen curas y se le hizo unapoyo que ayudase a mantener el pie elevado y evitar así que cualquiersuperficie ejerciese presión. Se le dio al Sr. L un calzado de protecciónpara que lo utilizase en vez de su calzado habitual. Se concertó una citapara su seguimiento en la Clínica de Pies de Alto Riesgo del Centrode Diabetes para una semana después de que saliese del hospital.Desgraciadamente, aunque el equipo médico consideró que eldedo estaba “aún ligeramente rojo e inflamado”, el Sr. L recibiótan sólo una dosis de Flucloxacilina y fue enviado a casa aldía siguiente. La infección apenas había mejorado cuando levieron en la Clínica de Pies de Alto Riesgo. La repetición de losrayos X reveló que existía infección ósea (osteomielitis).El protocolo del pie del Centro de Diabetes recomienda untratamiento de tres meses de duración para la osteomielitis. ElSr. L acudió semanalmente a la Clínica de Pies de Alto Riesgopara realizarse desbridamientos, evaluaciones de la infeccióny descarga de presión. La terapia con antibióticos y las curascontinuaron y la úlcera curó tras doce semanas. Tras 14 semanas,los rayos X mostraron que la osteomielitis había desaparecido.La terapia con antibióticos del Sr. L se interrumpió y se le sometió auna evaluación biomecánica. Le enviaron a un especialista en calzadoterapéutico que visita la Clínica para Pies de Alto Riesgo para que lehiciese ortesis y calzado. Después se le dio de alta y se le envió a unpodólogo privado para que le realizase controles continuados del pie.Por extraño que parezca, dejar la Clínica para Pies de Alto Riesgosuele resultar difícil para personas como el Sr. L, quienes han tenido unseguimiento semanal tan intenso. De hecho, el Sr. L comentó al dejar laclínica: “¡Voy a echar de menos venir a verles todas las semanas!” Comomiembros de un equipo multidisciplinar de cuidados del pie, tambiénnos resulta difícil decir adiós muchas veces; la satisfacción llega cuandovemos a las personas curadas continuar con su vida normal. Y la mejorparte de esta historia es que el Sr. L no ha vuelto a desarrollar úlceras.y Tazmin Clingan y Thyra BoltonTazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del HospitalReal Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes delHospital Real PríncipeNoviembre 2005 Volumen 50Número especial28

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nTratamiento del pie diabético:curas y técnicas de descargay Stephanie Wu y David ArmstrongLas úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre elexceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivoque se genera al caminar. No se necesita mucha presiónpara provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema deprotección propio. Normalmente, una presión dañina o unmovimiento contra la piel dispararían una alarma protectoraen forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesionesnerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasadesapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haberperdido el “don del dolor”, la personas con neuropatía diabéticano se dan cuenta de que existe un problema hasta que se haformado una úlcera. Stephanie Wu y David Armstrong nosofrecen una actualización sobre los últimos tratamientosóptimos para personas con lesiones de pie diabético.>>DesbridamientoCualquier tejido muerto debería eliminarsede la herida, tal y como se describe acontinuación, mediante unos alicatesafilados para eliminar tejidos o un escalpeloo legra. Se puede aplicar presión con eldedo sobre la herida para controlar lahemorragia. Después, se puede aplicar unasonda en la herida para revisar si ocultatejidos o infección. Tras un desbridamientocorrecto, se puede vendar la heriday será necesario descargar presiónadecuadamente. Durante el seguimiento,si los bordes de la herida no aparecensocavados será un buen síntoma de que laherida se ha descargado correctamente.( )Si los bordes de la heridano están socavados, ladescarga se ha realizadocorrectamente.Cuando los pies de una persona reciben elriego sanguíneo adecuado, el tratamientopara curar una úlcera del pie de origendiabético se basa en aliviar el estrésrepetitivo y controlar el área del pie afectadapor la úlcera (optimizando el entorno dela herida). Esta reducción de la presión seconoce comúnmente como “descarga”. Éstafunciona mejor cuando se reparte la fuerzasobre un área más amplia, mediante el usode mecanismos como la férula de contactototal. 1 Se consigue que la herida tenga unentorno libre de infecciones mediante el usode una técnica denominada “desbridamiento”.En la siguiente sección, encontraráinstrucciones para el desbridamientoquirúrgico de las úlceras de pie diabético noinfectadas con un riego sanguíneo adecuado.CurasUna herida se repara como resultado deuna orquestación de respuestas celularesy bioquímicas altamente integradas auna lesión. La integración de la ingenieríabiológica con los avances en nuestroentendimiento de los complejos mecanismosdel proceso de curación de la herida hagenerado el desarrollo de varios productos,29Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

La estrecha adaptación delzapato de escayola ayuda adistribuir la presión por todala superficie plantar.

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó ncomo nuevos tipos de vendas, factores decrecimiento, terapia de heridas mediantepresión negativa y equivalentes de piel viva.La terapia de heridas mediante presiónnegativa es una de las más prometedoras.Terapia de heridas mediante presión negativaLa terapia de heridas mediante presiónnegativa es la aplicación controlada depresión subatmosférica a una heridamediante el uso de una bomba eléctricay vendas especiales. Los estudioshan sugerido que los efectos de laaplicación de presión negativa son:la optimización del flujo sanguíneola reducción de la inflamaciónen los tejidos de la zonala eliminación de fluidospotencialmente dañinos de la herida.( )La terapia de heridasmediante presiónnegativa estimula elcrecimiento celular.Estos cambios fisiológicos generan unentorno húmedo para la curación yfacilitan la eliminación de bacterias de laúlcera. Además, la aplicación de presiónsubatmosférica podría ayudar a aumentar elritmo de división celular y, por consiguiente,la formación de tejidos de granulación.Aunque el efecto exacto de la terapia deheridas mediante presión negativa no estáclaro, se ha sugerido que la aplicación deuna fuerza micromecánica a las heridasdeforma o estira cada una de las células,lo cual estimula el crecimiento celular y lacuración de la herida. Esto parece que podríaser eficaz a la hora de mejorar la curaciónde lesiones de pie diabético complicadas. 2DescargaLos métodos comunes de descarga depresión sobre el pie son: reposo en cama, eluso de silla de ruedas, las muletas, las férulasde contacto total, la espuma afelpada, losmedios zapatos, el calzado terapéutico, lasférulas a medida y las ortesis de marcha.Ortesis de marchaLas ortesis de marcha se pueden quitarpara que el paciente revise sus heridasy realizar curas. Las personas se puedenbañar y dormir cómodamente y, debidoa que se pueden quitar, las ortesis demarcha se pueden utilizar tanto conheridas infectadas como con úlcerassuperficiales. Las ortesis de marcha limitanla propulsión al mantener el tobillo en unángulo de 90° y, de este modo, ayudan areducir la presión sobre la planta del pie.La mejor característica de las ortesis demarcha es también, paradójicamente, suposible defecto. La posibilidad de quitarseel mecanismo elimina el elemento de“obligada observancia” que es el mejoratributo de la férula de contacto total.Férula de contacto totalDe los numerosos mecanismos dedescarga, las férulas de contacto totalson consideradas por muchos como el“buen estándar” a la hora de conseguir laredistribución de la presión y la curación.El uso de una férula de escayola en eltratamiento de las lesiones neuropáticasdel pie se conoce como férula decontacto total porque utiliza una férulabien moldeada y mínimamente acolchadaque está en contacto con el total de lasuperficie plantar del pie y la parte inferiorde la pierna. La estrecha adaptación dela escayola a la superficie plantar del pieaumenta el área de soporte del pesosobre la misma y ayuda a distribuir lapresión, que en vez de recaer sobreuna o dos áreas de la planta del piese reparte por toda la superficie de lamisma. 3 Y, lo más importante, la férula decontacto total no es de quita y pon.( )La férula de contactototal es el “estándar deoro” en la redistribuciónde la presión.Desgraciadamente, sin embargo, tambiénhay una serie de atributos potencialmentenegativos que podrían convencer a algunosprofesionales sanitarios para no utilizaresta modalidad. La aplicación de las férulasde contacto total lleva tiempo y sueleir asociada a una curva de aprendizaje.Una férula que no se adapte bien puedeprovocar la irritación de la piel y, enalgunos casos, ulceración; la mayoría delos centros médicos no cuentan con unprofesional sanitario o un técnico enférulas con la formación o la experienciaadecuadas para aplicar sin riesgos una férulade contacto total. Además, las férulas decontacto total no permiten la evaluacióndel pie o la herida a diario y, por lo tanto,suelen estar contraindicadas en caso deinfecciones de tejidos blandos u óseas.Se ha observado un grado similar deéxito a la hora de reducir la presiónplantar con algunas ortesis de marcha(férulas de marcha). 4 Sin embargo, en unestudio que comparó la eficacia de lasférulas de contacto total, las ortesis demarcha y los medios zapatos, esto nose traducía en la paridad del tiempo decuración: al compararse con las otrasdos modalidades, un porcentaje bastantemayor de personas con úlceras de piediabético se curaron a las 12 semanasde llevar una férula de contacto total. 1La razón por la que las personas no securan bien con los mecanismos de quita ypon es, precisamente, que se pueden quitar.31Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nAnte la ausencia de dolor, las personascon neuropatía diabética hacen por logeneral lo que les resulta más cómodo.Una bota pesada no parece ser la mejoropción para muchas personas, inclusoante la presencia de una herida abierta.Férulas instantáneas de contacto totalLo ideal sería quedarse con la eficacia clínicade la férula de contacto total y combinarlacon la relativamente fácil aplicación de laférula de marcha. La férula instantánea decontacto total es un enfoque innovadorque persigue precisamente esto. La férulainstantánea de contacto total sencillamenteconsiste en envolver una férula de contactototal con una sola capa de vendas cohesivaso venda de escayola. Esto obliga a lapersona a observar las recomendacionesde inmovilización del pie (asegurando laredistribución de la presión), a la vez quepermite que se facilite la aplicación y elexamen de la úlcera cuando sea necesario.Se desarrollaron otros dos estudios paraanalizar la eficacia en la curación de heridasde la férula instantánea de contacto total. Elprimer estudio controlado al azar comparóla férula de contacto total estándar conuna férula instantánea de contacto total. 5No existen diferencias en el ritmo decuración y en el tiempo medio de curación.Además, tampoco hubo diferencias en lascomplicaciones entre los dos grupos.Sin embargo, el coste en materiales ypersonal fue mucho más bajo en el casode la férula instantánea de contactototal. El estudio llegó a la conclusión deque la férula instantánea de contactototal, en comparación con la férula decontacto total, no sólo es igual en eficaciaa la hora de curar las úlceras de piediabético, sino que es más rápida y fácilde usar, y de mayor eficacia económica. 5Un estudio paralelo que comparó laeficacia de una férula de marcha y unaférula instantánea de contacto totalmostró resultados comparables en lacuración de úlceras de pie diabético. 6El estudio descubrió que un porcentajebastante mayor de personas se curabaen el grupo de férulas instantáneas decontacto total, en comparación conquienes utilizaron la férula de marcha;de las personas que curaron, quienesutilizaron la férula instantánea de contactototal lo hicieron con mucha más rapidez.( )La férula instantáneade contacto totales fácil de usar yeconómicamente eficaz.ConclusiónLa aparición y la recurrencia de úlcerasde pie diabético son enormementefrecuentes en personas con diabetes.A fin de reducir las consecuenciasnegativas asociadas con dichas úlceras, esnecesario ofrecer un estándar de atenciónsanitaria consistente. Este estándardebería combinar el sentido común connuevas tecnologías: las curas apropiadas,el desbridamiento y la observancia delpaciente de la reducción de presión hansido y seguirán siendo las piedras angularesde un tratamiento que quiera evitar laamputación de un miembro inferior.y Stephanie Wu yDavid ArmstrongStephanie Wu es auxiliar de cátedra delDepartamento de Cirugía de la FacultadWilliam A Scholl de Medicina Podológica dela Facultad de Medicina de la UniversidadRosalind Franklin, en Chicago (EEUU).Es Miembro del Centro de InvestigacionesAmbulatorias sobre Extremidades Inferiores(CLEAR) en Chicago (EEUU).David Armstrong es catedrático de cirugía,Presidente de Investigación y Decano Auxiliarde la Facultad William A Scholl de MedicinaPodológica de la Facultad de Medicina de laUniversidad Rosalind Franklin, en Chicago(EEUU). También es miembro de la JuntaNacional de directores de la AsociaciónAmericana de Diabetes (EEUU).Bibliografía1 Armstrong DG, Nguyen HC, Lanegatvery LA, van Schie CH,Boulton AJM, Harkless LB. Offloading the DiabeticFoot Wound: A Randomized Clinical Trial. DiabetesCare 2001; 24: 1019-22.2 Armstrong DG, Lavery LA. Negative Pressure WoundTherapy Heals Wounds Faster than Standard WoundCare Following Partial Diabetic Foot Amputation:Results from a Randomised Multicentre Clinical Trial.Lancet2005 (In press).3 Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Totalcontact casting in treatment of diabetic plantar ulcers.Controlled clinical trial. Diabetes Care 1989; 12: 384-8.4 Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF,Shereff MJ. A comparison study of plantar footpressure in a standardized shoe, total contact cast,and prefabricated pneumatic walking brace.Foot Ankle Int1997; 18: 26-33.5 Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, et al. Arandomized trial of two irremovable off-loadingdevices in the management of plantar neuropathicdiabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005; 28: 555-9.6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ.Evaluation of removable and irremovable cast walkersin the healing of diabetic foot wounds: a randomizedcontrolled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551-4.Noviembre 2005 Volumen 50Número especial32

Cómo conseguir Diabetes VoiceHágase miembro de la FederaciónInternacional de Diabetes (FID)Además de recibir Diabetes Voice de cuatro a seis veces al añoen inglés, francés o español, afiliarse a la FID le da derecho a:• ser parte de una red internacional de profesionalessanitarios y personas preocupadas por la diabetes• una reducción de la matrícula en el próximo CongresoMundial de la FID• recibir otros materiales de la FID con información deúltima hora sobre una amplia gama de temas relacionadoscon la diabetes• unirse a una organización dedicada y activa y unir su voz ala de millones de personas preocupadas por la diabetes.Sí, me gustaría hacerme socio de la FID .Afílienme en calidad de:Miembro vitalicio (600 EUR)Miembro trienal (195 EUR)O, si no, suscríbase gratis a Diabetes VoiceLa suscripción le da derecho a recibir Diabetes Voice de cuatro aseis veces al año en inglés, francés o español. Puede subscribirse aDiabetes Voice online en www.diabetesvoice.orgSi, me gustaría suscribirme gratis a Diabetes Voice sinafiliarme a la FID.Envíenme Diabetes Voice en:InglésFrancésEspañolEnvíenme Diabetes Voice en:InglésFrancésEspañolDATOS P E R S O N A L E SSRA SR DR PROFAPELLIDO(S):NOMBRE(S):TÍTULO:ORGANIZACIÓN / COMPAÑÍA:DIRECCIÓN:CÓDIGO POSTAL:LOCALIDAD:PAÍS:TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:PROFESIÓN:IVA:FA:¿Tiene usted diabetes? Sí NoF O R M A D E PAG OPagaré mediante tarjeta de crédito, y se me facturarár en euros.Cárguenlo en mi tarjeta:American Express MastercardVisaNombre del titular:Mi número de tarjeta es:Fecha de caducidad:Firma ue aparece en la tarjeta:Pagaré mediante transferencia bancaria directa a la cuenta de laFID (IBAN: B E 03 - 6451- 4103 - 3284 B I C : V B A B E 22 )d e l B a n V a n B r e d a C o V l a a n d e r e n s t r a a t , 53B - 9000 , G a n t e , Bélgica.Indiue como referencia: MEMB/SUBIVA:BE433.674.528Por favor, envíe este formulario a: FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETESOficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-538-5511 • Fax: +32-2-538-5114 • idf@idf.org

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nEl calzado adecuado:y Susan Tulley¿sandalias o zapatos?A partir del momento en que se les diagnostica la afección, laspersonas con diabetes reciben todo tipo de consejos ideales (o,al menos, deberían recibirlos) de otras personas con la afeccióno de familiares que son “expertos” en vivir con diabetes y de losprofesionales sanitarios. De todas estas recomendaciones, una quesuele malinterpretarse es la relacionada con el “calzado adecuado”;la clave reside en la palabra “adecuado”.>>

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nDeberíamos recordar que los autores demuchos de los artículos sobre diabetesy calzado suelen residir en países en losque, además de tener unos serviciosde podología decentes, tienen climasfríos (predominantemente en RU,Europa del norte y EEUU). El “calzadoadecuado” que se recomienda suele serun zapato cerrado hecho en piel blanda(o algo similar) y de suela flexible.( )El término “calzadoapropiado” suelemalinterpretarse.Esta recomendación puede crearproblemas a las personas que leenliteratura sobre pie diabético y viven enclimas cálidos, como Oriente Medio uotros muchos países del mundo en dondecoincide que la prevalencia de diabetessuele ser mayor que, por ejemplo, enEuropa del Norte. En Oriente Medio, laprevalencia de diabetes se encuentra entorno al 28% de la población y llega al40% entre personas de más de 60 años.En estos países cálidos, cuando seaconseja llevar el calzado adecuado sesuele entender: si usted tiene diabetes,debe llevar zapatos. Ya que esto setraduce en cualquier zapato, se cree queun tipo de calzado que un podólogoconsideraría inapropiado (por ejemploun zapato de piel dura, que entre apresión y de punta estrecha) sería laopción correcta y que ofrece mayorprotección. Pero el hecho es que estoszapatos crean problemas en los piesa personas que antes no los tenían.En Oriente medio no es frecuentever durezas o callos en los dedos delos pies, o los problemas ungularesque provoca una presión adversa; laspersonas de la región suelen llevartradicionalmente sandalias que dejanlos dedos al aire cuando salen decasa y caminan descalzas en casa. Losproblemas del pie que aparecen suelenestar relacionados con el desarrollo decallos en el talón (que se agrieta con elcalor y el polvo) o problemas en la plantadel pie provocados por quemaduraso el contacto con cuerpos extraños.Con demasiada frecuencia, las personasque han perdido la sensibilidad de lospies debido a las lesiones nerviosasde origen diabético pisan con los piesdescalzos el cemento u objetos afilados,como espinas, cuando salen a la calle ose tropiezan descalzas con algún restohogareño mientras están en casa.( )Deberíamos promoverel uso de sandaliaso zapatillas paraestar por casa.En los países de Oriente medio, la genteexpone los talones en exceso al calordel sol y al polvo del ambiente. Además,la mala calidad de las sandalias sueleser la responsable de los problemasdel pie: normalmente, el talón de unapersona, al pisar, se superpone al talónde la sandalia. Desde un punto devista podológico, tan sólo un pequeñoporcentaje de personas con diabetes enel Medio Oriente necesita un calzadoespecial; necesitan unas sandalias mejorespara caminar por la calle y que se lesanime a utilizar zapatillas en casa.Una “sandalia mejor” significa que tendrála suela flexible, la parte frontal ajustabley tiras para adaptarse al empeine; y, lomás importante, o bien el talón cerradoo una tira de retención que evite queel talón de la persona sobresalga por elborde de la sandalia. Podrá ver un buenejemplo en la portada de este númeroextraordinario. Además, para las personasque necesitan plantillas acolchadas,las sandalias de planta profunda quepermita adaptar una plantilla deberíanser la mejor opción de calzado.De hecho, cuando decimos “calzadoadecuado”, hablamos de un calzadoapropiado para el clima de la región,tanto si esto significa buenas sandaliaso buenos zapatos. No debemospresentar a las personas con diabetesque viven en climas cálidos problemasque son exclusivamente “del norte”.Necesitamos mejorar las sandaliaspara reducir la incidencia de afeccionescomo el problema del talón en OrienteMedio y promover el uso de sandalias ozapatillas de estar por casa para reducirla incidencia de lesiones domésticas.y Susan TulleySusan Tulley es Jefa de los Servicios dePodología en el Centro Afiliado de DiabetesJoslin en Bahrein.35Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nEducación sobrecuidados del pie:y Margaret McGillun enorme desafíoAunque las amputaciones de origen diabético se puedenprevenir, para demasiadas personas en el mundo perder unaextremidad o parte de la misma es una trágica consecuenciade tener diabetes. Los altos índices de dichas amputacionesson indicativo de la falta de adecuación en la impartición deatención sanitaria, que genera enormes desafíos para quienesquieren acceder a una educación y a una atención al pie dealta calidad. En este artículo, Margaret McGill se centra en lasrecomendaciones actuales de los profesionales sanitarios y haceuna llamada para que se desarrolle un enfoque individualizadopara la atención al pie diabético.>>Se sabe que la diabetes implica un aumento Los profesionales sanitarios suelendel riesgo de ulceración y amputación. aconsejar a las personas con diabetes queSin embargo, no es igualmente conocido “se cuiden los pies”. Frecuentemente,el hecho de que, entre las personas con dichos avisos no significan nada: lasdiabetes, existe un amplio espectro de personas de bajo riesgo recibenriesgo de complicaciones del pie que información que no es relevante para sudeberían tenerse en cuenta al ofrecer situación actual, mientras que quienesasesoramiento sanitario. Las personas con corren un alto riesgo reciben undiabetes suelen recibir la misma educación asesoramiento demasiado superficial parageneralizada sobre cuidados del pie, sus necesidades. Pedir a una persona queindependientemente de su estatus de riesgo. se examine los pies todos los días, vayaal podólogo con regularidad y limite eltiempo que camina es un tratamientoóptimo si tiene lesiones nerviosas gravesde origen diabético (neuropatía). Pero estotendría un efecto inadecuado y adversosobre la vida de otra persona que no hayadesarrollado esta complicación diabética.( )Las personas con diabetesreciben educaciónsobre el pie que sueleser inadecuada.Niveles de riesgoLos cuidados del pie suelen formar partede los programas de educación diabéticapara el autocuidado, independientementedel nivel de riesgo de la persona. Por lasrazones mencionadas anteriormente, elvalor de este enfoque es cuestionable.Todas las personas con diabetes necesitanuna evaluación del pie con el fin de que seclasifique su nivel de riesgo. Basándonos eneste sistema de categorización del riesgo,quienes tienen un riesgo bajo, con unasensibilidad normal y un riego sanguíneonormal en los pies, no corren el riesgo dedesarrollar problemas importantes y, porlo tanto, no necesitan cambiar su estilo deNoviembre 2005 Volumen 50Número especial36

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nvida ni su comportamiento. Es importantedestacar la necesidad de realizarseexámenes regulares de los pies dentrode este grupo de bajo riesgo. Cuando losrecursos son limitados, especialmente enentornos de bajos ingresos, no deberíanutilizarse innecesariamente para tratar apersonas de bajo riesgo y que no necesitanacudir a una revisión podológica rutinaria.Las personas con neuropatía sensorialy/o falta de riego sanguíneo en lasextremidades inferiores (enfermedadvascular periférica), pero sin problemas“activos” del pie, deberían considerarsede alto riesgo. Necesitan educaciónintensiva sobre cuidados del pie queincluya el desarrollo de habilidadesprácticas para el cuidado personal. Deberíarecomendárseles que acudan a recibiratención podológica rutinaria, si es posible.()Los de alto riesgodeberían recibireducación que secentre en cambiosdel estilo de vida.Quienes tengan un problema activo en elpie (como una infección, úlceras o pie deCharcot) corren un riesgo muy alto y loideal sería que fuesen controlados en unaclínica multidisciplinar del pie. (Para sabermás sobre complicaciones diabéticas delUn enfoque interactivode la educación ofrece laoportunidad de practicarlas técnicas.pie lea los artículos de Vilma Urbancic-Rovan y Andrew Clarke en este mismonúmero). Las personas que pertenecena esta categoría deberían recibir unaeducación práctica intensiva que se centreen las estrategias de modificación delcomportamiento y el estilo de vida.Contenidos, estilo y evaluaciónSe suele creer, aunque erróneamente, quelas personas con diabetes necesitan conocer37Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nConsejos prácticos y sencillospara personas con riesgo dedesarrollar problemas del pie• Buscar al tacto zonas de mayortemperatura• Buscar decoloración o inflamación• Buscar al tacto si las uñas del pieestán demasiado afiladas• Buscar uñas incarnatas o negras• Mirar entre los dedos y ver si lapiel está húmeda• Si fuese necesario, pedir ayuda aun familiar o a un amigola patofisiología de la neuropatía diabéticay la enfermedad vascular. Ésta suele ser elcentro de los programas educativos sobrecuidados del pie. Sin embargo, el sistemade alarma de la naturaleza, que avisa de laslesiones (el dolor), no se puede sustituirpor ninguna cantidad de información sobrelesiones nerviosas periféricas. El objetivode la educación sobre cuidados del piedebería ser promover un comportamientorespecto al cuidado personal que sirvapara superar los problemas resultantesde la aparente falta de síntomas.Cualquier programa educativo deberíareflejar la urgente necesidad de alertar alas personas sobre las principales accioneso eventos que provocan ulceracionesen unos pies insensibles. Éstos son:llevar un calzado que no seajuste adecuadamenteel desarrollo de clavos y callosidadeslesiones causadas por objetoscalientes o afiladosrealizar ejercicio que impliquecargar peso sobre los pies.CalzadoLas úlceras del pie suelen venir provocadaspor un calzado inadecuado o que no seajuste bien. Los programas educativospara personas de alto riesgo deberíancentrarse en la selección y el uso de nuevocalzado; las personas con una alteraciónde la sensibilidad en los pies necesitaninformación específica para aprender aseleccionar el calzado adecuado. Deberíaasesorarse a estas personas sobre eltipo de calzado que deben adquirir ypedirles que lo lleven a su equipo decuidados del pie antes de utilizarlo, paraque revisen si es adecuado. Es tambiénimportante recomendar zapatos culturaly regionalmente apropiados: es pocoprobable que una persona que viva enlos trópicos utilice un zapato cerrado;una sandalia reforzada que proteja elpie es la alternativa más razonable.CallosPersiste la idea entre algunas personas condiabetes y algunos profesionales sanitariosde que los callos sirven de protección yno deberían tocarse. Nada más lejos dela verdad. En personas de alto riesgo delesiones del pie, la presencia de callosidadesy clavos en los pies indica que existenáreas de mayor presión, vulnerables a laulceración. Es importante que las personassean conscientes de que deben acudir conregularidad a un podólogo o un profesionalsanitario que conozca bien la técnica deldesbridamiento con objetos afilados paraque elimine todos los clavos y callosidades(ver artículo de Stephanie Wu y DavidArmstrong en este mismo número).Las personas con neuropatía sensorialde origen diabético necesitan aprender ainspeccionarse los pies a diario para detectarsíntomas que puedan indicar que existe unalesión. Se necesita un enfoque especial en elcaso de las personas ancianas, ya que, debidoa las deficiencias visuales o a la pérdidade movilidad, podrían no ser capaces deinspeccionarse los pies ellas mismas. En estoscasos, cuando sea posible, debería implicarsea un miembro de la familia o a algún amigo.( )Los ancianos podríanno ser capaces deinspeccionarse ellosmismos los pies.© MauritiusEjercicioNormalmente, se recomienda a laspersonas con diabetes que caminencomo forma de ejercicio para ayudara controlar sus niveles de glucosa ensangre. Sin embargo, si para una personaNoviembre 2005 Volumen 50Número especial38

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó nel ejercicio implica cargar peso sobresus pies insensibles, esto puede producirulceraciones. Debería recomendarse unejercicio que no implique cargar peso,como la natación o la bicicleta estática.Además de destacar los eventos queprovocan ulceración, un programaeducativo sobre cuidados de piediabético debería incorporar:habilidades básicas de primeros auxiliosprocedimientos para asegurarapoyo en caso de que surgiesealgún problema en el pie.Al dirigir la educación sobre cuidados delpie a grupos específicos es importantereconocer que no todas las personasde alto riesgo pueden afrontar eltipo de educación intensiva y prácticadescrita anteriormente. Es posible quela educación sobre cuidados del pie nohaya demostrado reducir por sí sola losíndices de amputación porque, al recibirdicha educación, muchas personas conlesiones de pie diabético no se sientenbien y su capacidad de aprender estrategiaspara el cuidado personal se ve reducida.Por lo tanto, en muchos casos, se puedenevitar grandes lesiones si las personassaben cómo reconocer un problema ya quién contactar para pedir ayuda.Un enfoque interactivo de la educaciónque incorpore demostraciones y ofrezcala oportunidad de practicar técnicas parael cuidado de los pies ha demostradoser de más ayuda a la hora de cambiar elcomportamiento que el formato de clasessólo teóricas. Esta educación debería sersimple, relevante y cíclica: repetir y reciclarla información clave y las prácticas.El material escrito puede complementary reforzar un programa educativo. Sinembargo, cualquier material escritodebería evaluarse para ver si la “personamedia” lo puede comprender: un nivelde lenguaje similar al de un periódicosensacionalista, normalmente para unaedad de lectura de unos 11 años.( )Se evitan las tragediassi se sabe reconocerun problema y a quiéncontactar para ayuda.Todos los miembros del equipodiabético deberían tener conocimientosadecuados sobre las complicaciones depie diabético. Deberían ser capaces deimpartir educación, ya sea en formatoestructurado o cuando surja la oportunidad.Si hay un podólogo en el equipo, otrosmiembros del mismo podrían eludirresponsabilidades, creyendo que el piesólo es del dominio del podólogo. Sinembargo, hay que pedir a las personasde alto riesgo, en especial a quienes hanperdido la sensibilidad en los pies, querecuerden una serie de recomendacionessobre cuidados del pie; esta informacióndebería ser reforzada por parte de todoslos miembros del equipo y con regularidad.La evaluación de los programas educativossobre cuidados de pie diabéticodebería centrarse en los cambiosde comportamiento más que en losconocimientos. Se puede obtener unainformación más útil y más relevante,por ejemplo, preguntando a las personascuántas veces se inspeccionaron los piesla semana pasada, en lugar de pedirles queenumeren los síntomas de la neuropatía.ConclusiónNingún sistema sanitario tiene recursosilimitados. Al evaluar el asesoramientoy el tratamiento, estos recursossanitarios limitados pueden utilizarsemejor. Este enfoque exige algún tipo demedición del riesgo de ulceración delpie de la persona (para saber más sobrerastreo de población para detectarcomplicaciones del pie, lea el artículo deEdgar Peters en este mismo número.).En cuanto a la metodología empleada,los ensayos controlados al azar paraevaluar la educación preventiva sobreel pie para personas con diabetessuelen ser de mala calidad. Sin embargo,algunos datos existentes sugierenque la educación para el autocontrolpodría reducir la incidencia de úlcerasy amputaciones del pie, especialmenteentre quienes son de alto riesgo. Senecesitan más ensayos controlados alazar y de mayor calidad con el fin dedesarrollar e implementar estrategiaseducativas que reduzcan esta devastadoracomplicación diabética en todo el mundo.y Margaret McGillMargaret McGill es directora del Centro deDiabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo,en Sydney (Australia). En la actualidades vicepresidenta de la FID y presidentade la Sección Consultiva de la FID sobreEducación Diabética.39Noviembre 2005 Volumen 50Número especial

Publicaciones de la FID Solicitud de envioA continuación encontrará una lista de publicaciones de la FID. Si lo desea, puede completarla y enviarlapor fax al +32-2-5385114, o mediante correo electrónico a communications@idf.org. Estas publicacionestambién pueden encargarse a través de nuestra libreria virtual, en www.idf.org/bookshop. Todos losprecios aparecen en EUR y no incluyen empaquetado y envío. Los costes de envío variarán según el pesoy el destino. El coste total le será comunicado tras recibir su solicitud.>>Pedir en línea www.idf.org/bookshopPUBLICACIONES IDIOMA CANTIDAD PRECIO (EUR) TOTALGlobal Guideline for Type 2 Diabetes (2005, 80 pp)Diabetes Atlas segunda edición (2003, 360 pp)Resumen General del Diabetes Atlas – segunda ediciónIncluye CD-ROM con gráficosDiabetes Atlas – segunda edición + Resumen GeneralEl pie diabético: hora de actuar (2005, 206 pp)Diabetes y la obesidad: hora de actuar (2004, 60 pp)Diabetes y enfermedades renales: hora de actuar (2003, 65 pp)Diabetes y enfermedad cardiovascular: hora de actuar (2001, 90 pp)Cost-effective Approaches to Diabetes Care and Prevention (2003, 36 pp)International Consensus on the Diabetic Foot (1999, 96 pp)CD-ROM (2003)Cuardernillo + CD-ROMGlobal Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes (2003, 20 pp)Diabetes Voice (Números especiales):Tabaco y diabetes (2005, 48 pp)Alimentación y diabetes (2004, 44 pp)La persona: protagonista de la atención (2004, 44 pp)International Standards for Diabetes Education (2003, 24 pp)International Curriculum for Diabetes HealthProfessional Education (2002, 112 pp)Guide for Guidelines (2003, 35 pp)ENENEN, FR, ES*ENEN, FR, ES*EN, FR, ES*EN, FR, ES*ENENEN, FR, ES*ENEN, FR, ES*EN, FR, ES*EN, FR, ES*ENENENejemplar gratuito90.0030.00110.0045.0020.0020.0020.0015.005.0015.0018.00ejemplar gratuitoejemplar gratuitoejemplar gratuitoejemplar gratuitoejemplar gratuitoejemplar gratuitoejemplar gratuito35.00* Indique el idioma deseadoTOTALDATOS PERSONALESSRA SR DR PROFAPELLIDO(S):NOMBRE(S):ORGANIZACIÓN / COMPAÑÍA:DIRECCIÓN:FORMA DE PAGOPagaré mediante tarjeta de crédito, y se me facturará eneuros. Cárguenlo en mi tarjeta:American ExpressMastercardVisaNombre del titular:Mi número de tarjeta es:CÓDIGO POSTAL:PAÍS:TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:IDENTIFICACIÓN FISCAL:PROFESIÓN:¿Tiene usted diabetes? Sí NoLOCALIDAD:FAX:Fecha de caducidad:Firma que aparece en la tarjeta:Pagaré mediante transferencia bancaria directa a la cuenta dela FID (IBAN: BE36-6451-4103-2981; BIC: JVBABE22)de la entidad Bank J Van Breda & Co, Vlaanderenstraat, 53B-9000, Gante. Bélgica.Indique como referencia: PUBS ORDERIdentificación fiscal: BE433.674.528Por favor, envíe este formulario a: FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETESOficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-5385511 • Fax: +32-2-538-5114

F e d e r a c i ó n I n t e r n a c i o n a l d e D i a b e t e sComité ejecutivoPresidentePierre Lefèbvre, BélgicaPresidente electoMartin Silink, AustraliaVicepresidentesClive Cockram, República Popular ChinaNigishi Hotta, JapónMassimo Massi-Benedetti, ItaliaJean-Claude Mbanya, CamerúnMargaret McGill, AustraliaValentina Ocheretenko, UcraniaRon Raab, AustraliaLinda Siminerio, EEUUEberhard Standl, AlemaniaDenis Taschuk, CanadáBrian Wentzell, CanadáRhys Williams, RUPresidentes regionalesMorsi ArabEgipto, Mediterráneo Oriental y Oriente MedioSusana Feria de CampanellaUruguay, América Central y del SurDebbie JonesBermuda, América del NorteSung-Koo KangRepública de Corea, Pacífico OccidentalKaushik RamaiyaTanzania, ÁfricaWim WientjensHolanda, EuropaMahen WijesuriyaSri Lanka, Audeste AsiáticoRepresentantes de los países delegadosKwamena Attome BeechamGhana, ÁfricaWarren LeeRepública de Singapur, Pacífico OccidentalZobida RagbirsinghTrinidad y Tobago, América del NorteUrsule RamdaneeMauricio, Sudeste AsiáticoItamar RazIsrael, EuropaA Samad SheraPakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente MedioManolo VeraCuba, América Central y del SurRegionesÁfricaPresidente: Kaushik RamaiyaJefe regional: Nishita OjhaTeléfono: +255-22-2114994Fax: +255-22-2113459nishita@idf.orgwww.idf-africa.orgMediterráneo Oriental y Oriente MedioPresidente: Morsi ArabJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliTeléfono: +974-4474678Fax: +974-4876065lalobaidli@maktoob.comwww.idf-emme.orgEuropaPresidente: Wim WientjensJefe regional: Lex HerrebrughTeléfono: +32-2-5371889/6392094Fax: +32-2-5371981lex@idf-europe.orgwww.idf-europe.orgAmérica del NortePresidente: Debbie JonesJefe regional: Linda CannTeléfono: +1-703-5491500Fax: +1-703-5491715lcann@diabetes.orgwww.idf-na.orgAmérica Central y del SurPresidente: Susana Feria de CampanellaJefe regional: Vasco Campanella LemesTeléfono: +598-2-7095457Fax: +598-2-7072963susanafe@adinet.com.uywww.saca-idf.orgSudeste AsiáticoPresidente: Mahen WijesuriyaJefe regional: Farzana HameedTeléfono: +94-11-2872951Fax: +94-11-2872952dasl@sltnet.lkwww.idf-sea.orgPacífico OccidentalPresidente: Sung-Koo KangJefe regional: Esther NgTeléfono: +65-64587172Fax: +65-65531801idf_wpr@diabetes.org.sgwww.idf-wp.orgOficina ejecutivaLuc Hendrickx, Director ejecutivoMarleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutivaAlain Baute, Responsable informáticaDelice Gan, Coordinadora de proyectosChloé Harkness-Pierre, Administradora del programaAnne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzasYohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidadRonan L’Heveder, Coordinador de industriaTim Nolan, Redactor de Diabetes VoiceLorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicasAnne Pierson, Responsable de relaciones públicasMarcel Pirlet, Responsable de finanzasCatherine Regniers, Redactora jefe Diabetes VoiceCelina Renner, Auxiliar de congresosPhilip Riley, Jefe de comunicacionesMerry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicacionesSocios corporativosContribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence)Eli Lilly and CompanyNovo Nordisk A/SRocheServierSocios corporativos de platino (Círculo Mayes)AstraZenecaBayer CorporationBecton DickinsonBristol MyersEli Lilly and CompanyGlaxoSmithKlineLifeScanMerck KGaAMerck and Co.NovartisNovo Nordisk A/SPfizerRocheSanofi-AventisServierColaboradorOwen MumfordLa Federación Internacional de Diabetes (FID) no presta servicios médicos; no ofrece asesoramiento, ni redacta recomendaciones. El material que aparece en esta publicación, por lo tanto, pretende y puede ser utilizado tan sólo con fines informativos yeducativos. No pretende, ni debe considerarse, ni constituye un asesoramiento médico, y, por lo tanto, no debe utilizarse como base de diagnóstico, cura o prevención de la diabetes. Los lectores deben buscar asesoramiento y consultar a profesionalesmédicos y sanitarios cualificados sobre situaciones concretas y afecciones que les preocupen. Se ha empleado un empeño razonable para asegurar la exactitud de la información que aquí se presenta. Sin embargo, la FID no asume responsabilidadlegal, ni compromiso alguno en cuanto a la exactitud, vigencia o compleción de la información que aquí se ofrece. Los puntos de vista, opiniones y/o recomendaciones contenidos en esta publicación no pertenecen a, ni están suscritos por, la FID, amenos que la FID indique lo contrario de manera específica. 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