Pautas de administraciÃ³n de los fÃ¡rmacos - sisman

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92 Farmacología humanacon que baja la concentración plasmática con gran aumento del áreabajo la curva y, por lo tanto, el alargamiento de la duración del efecto.El aumento del volumen de distribución también disminuye la constantede eliminación, disminuye de forma importante la concentraciónmáxima, alarga el tiempo en que se alcanza y enlentece el descenso dela concentración plasmática sin cambiar el área bajo la curva.4. Infusión intravenosa continuaLa administración de fármacos mediante infusión intravenosaa través de un gotero o una bomba de infusiónse utiliza para mantener un nivel plasmático constante deforma prolongada y para administrar dosis iniciales medianteinfusiones cortas, como en el caso de fármacos irritanteso con un bajo índice terapéutico.4.1. Concepto de nivel estableCuando se inicia una infusión continua, la entrada defármaco en el organismo expresada por la velocidad deinfusión (Q) permanece constante (es decir, es de orden0), mientras que la eliminación es de orden 1. Como consecuencia,cuando se inicia la infusión y la concentraciónplasmática es baja, la entrada de fármaco es mucho mayorque la salida y la concentración plasmática aumentacon rapidez. Sin embargo, cuanto más aumenta la concentraciónplasmática, mayor es la eliminación, por lo quela cantidad eliminada se aproxima cada vez más a la administrada,haciendo que la concentración plasmática aumentecada vez menos (fig. 6-5). Cuando la cantidad quesale (Cl · C p ) iguale a la que entra (Q), la concentraciónplasmática permanecerá estable tanto tiempo como durela infusión. Esta concentración denominada en equilibrio(C p E) o nivel estable depende directamente de la velocidadde infusión e inversamente del aclaramiento:C p E = Q/ClPor lo tanto, el nivel estable es directamente proporcionala la dosis, lo que significa que si se desea aumentarel nivel al doble, habrá que duplicar la velocidad deinfusión (fig. 6-6), y es inversamente proporcional al aclaramiento,pero es independiente del volumen de distribución.La velocidad de infusión necesaria para alcanzar un nivelestable puede calcularse de la fórmula anterior cuandose conoce el aclaramiento. También puede calcularse elaclaramiento a partir del nivel estable que se alcanza conuna velocidad de infusión.Porcentaje del nivel estable10096,993,887,57550C pEA4.2. Tiempo que tarda en alcanzarse el nivelestableEste tiempo es importante para saber cuánto tardaráen observarse el máximo efecto. El aumento del nivelplasmático tras una infusión continua es un proceso exponencialen que, teóricamente, el tiempo necesario paraalcanzar el nivel estable sería infinito. Por ello es máspráctico hablar del tiempo que tarda en alcanzarse unadeterminada fracción del nivel estable o fracción de cambio(f c ):0 1 2 3 4 5Tiempo en semividasBf c = C p /C p E;y cuando se aumenta la infusión continua:Concentración plasmáticaComienzode infusiónC pE 1C pAumentode la velocidadde infusiónC pE 2Fin deinfusiónTiempoFig. 6-5. Infusión intravenosa continua. A) Principio de la meseta;en cada semivida se produce la mitad del cambio total. B)Curso temporal de la concentración plasmática de un fármacocuando se inicia una infusión, se aumenta la velocidad de infusióny se interrumpe la administración.C p – C p E 1f c = ——————C p E 2 – C p E 1Esta fracción del nivel estable depende exclusivamentede la constante de eliminación:f c = 1 – e -K e · ty, por lo tanto, también el tiempo que tarda en alcanzarsedepende exclusivamente de la constante de eliminacióno de su inversa, la semivida de eliminación:ln (1 – f c ) ln (1 – f c ) · t 1/2t = – –———— = – ——–————K e 0,693
6. Pautas de administración de los fármacos 93Concentración plasmática151050Q·4Q·2QQ/2CMTCMEA100 12 24 36 48 0 4 8 12 16 20 24 28Tiempo86420Cl/4Cl/2ClCl·2BFig. 6-6.Infusión intravenosa continua: influencia del cambio en la velocidad de infusión (A) y en el aclaramiento (B) sobre el nivelestable y el tiempo que tarda en alcanzarse.Si se expresa el tiempo que tarda en alcanzarse el nivelestable en semividas, se observa que:En 1 semivida se alcanza el 50 % del nivel estable.En 2 semividas se alcanza el 75 % del nivel estable.En 3 semividas se alcanza el 87,5 % del nivel estable.En 4 semividas se alcanza el 93,8 % del nivel estable.En 5 semividas se alcanza el 96,9 % del nivel estable.En la práctica se considera que en 3 semividas se alcanzaun nivel orientativamente próximo al nivel establey que en 5 semividas puede considerarse que se ha alcanzadoel nivel estable. El tiempo en que se alcanza el nivelestable no depende, pues, de la dosis; por eso, es elmismo si se utiliza tanto una velocidad de infusión alta comouna baja (fig. 6-6).Cuando se interrumpe una infusión continua, la caídade la concentración plasmática, igual que tras una inyecciónintravenosa rápida, se regirá por la constante de eliminación,disminuyendo a la mitad en una semivida deeliminación y eliminándose el 96,9 % del fármaco en5 semividas (fig. 6-5).En el modelo bicompartimental, el nivel estable dependeigualmente de la velocidad de infusión y del aclaramiento,y el tiempo que tarda en alcanzarse dependede la constante de disposición b.Q ln (1 – f c )C p E = —— ; y t = – —————Clb4.3. Influencia del cambio en las constantesfarmacocinéticasLa disminución del aclaramiento a la mitad aumentael nivel estable al doble. Además, la disminución del aclaramientoreduce la constante de eliminación alargandoel tiempo que tarda en alcanzarse el nivel estable(fig. 6-6). El aumento del volumen de distribución tambiéndisminuye la constante de eliminación, alargando eltiempo que tarda en alcanzarse el nivel estable, pero eneste caso no habrá cambios en el nivel estable.4.4. Infusión intravenosa cortaCuando la infusión intravenosa dura menos de 5 semividasde eliminación, no llega a alcanzarse el nivel estable.La concentración máxima que se alcanza al final deuna infusión corta depende de la velocidad de infusión(Q), del aclaramiento (Cl), de la constante de eliminación(K e ) y del tiempo que dure la infusión (T):QC máx = —– · (1 – e -K e · T )ClCuanto mayor sea el tiempo en que se administre unadosis, menor será la velocidad de infusión y, por lo tanto,menor será la concentración máxima que se alcance al finalde la infusión y más prolongado será el período de latenciahasta alcanzar la concentración mínima eficaz,pero una vez alcanzada mayor será la duración del efecto(fig. 6-7).Concentración plasmática50025010050250Fig. 6-7.T= 0,5 t 1/2T= 1 t 1/2T= 2 t 1/2T= 4 t 1/2T= 8 t 1/20 2 4 6 8 10 12Tiempo en semividasInfusión intravenosa corta: influencia del tiempo enque se administra una determinada dosis.
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