Trastornos de Personalidad en Alcohólicos. Un ... - e-spacio UNED

Revista de Psicopatología y Psicología Clínica2002, Volumen 7, Número 3, pp. 217-225) Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP)ISSN 1136-5420/02TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ALCOHÓLICOS:UN ESTUDIO DESCRIPTIVOJAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO\ NATALIA LANDA^ JOSÉ J. LÓPEZ-GOÑP,IÑAKI LOREA=' y AMALIA ZARZUELA'' Universidad Pública de Navarra^ Fundación Proyecto Hombre de Navarra(Aceptado en diciembre de 2001)En este artículo se lleva a cabo una descripción de los trastornos de personalidad queaparecen con mayor frecuencia en el alcoholismo. Para ello, se cuenta con una muestrade 70 pacientes alcohólicos, que cumplimentan el MCMI-II en el transcurso de laevaluación pretratamiento. Los resultados muestran que el 62,8% de los pacientes presenta,al menos, un trastorno de personalidad. Más en concreto, el trastorno de mayorprevalencia es el pasivo-agresivo (34,1%), seguido del trastorno antisocial (20,4%) ydel trastorno por dependencia (20,4%). Asimismo, se compara la prevalencia de lostrastornos de personalidad en función del sexo y del abuso añadido de otras sustancias.Los resultados obtenidos en estas variables muestran la existencia de diferenciassignificativas. Por último, se comentan las implicaciones de este estudio para la prácticaclínica y para las investigaciones futuras.Palabras clave: Alcoholismo, trastornos de personalidad, comorbilidad.Personality disorders in alcoholics: a descriptiva studyIn this paper, the most frequent personality disorders related to alcoholism are described.A sample of 70 alcoholic patients who answered the MCMI-II in the course of pretreatmentassessment was selected. According to results, the 62,8% of them showed atleast one personality disorder. The most prevalent ones were the passive-aggressive(34,1%), the antisocial (20,4%) and the dependent (20,4%). Furthermore, the prevalenceof personality disorders according to gender and abuse of other substances wascompared. Results obtained with these variables showed the existence of significantdifferences. Finally, implications of this study for clinical practice and futura researchin this field are commented upon.Key-words: Alcoholism, personality disorders, comorbidity.INTRODUCCIÓNEn los últimos años se ha producido uninterés creciente por el estudio de lostrastornos duales en el ámbito de las conductasadictivas (Tenorio y Marcos,Correspondencia: Javier Fernández-Montalvo,Departamento de Psicología y Pedagogía, UniversidadPública de Navarra, Campus Arrosadía, 31006 Pamplona.Tel.; 948 169 830, Fax: 948 169 891, Correo-e:fernandez.montalvo@unavarra.esAgradecimientos: Este estudio se ha financiado enparte con un proyecto de investigación del Departamentode Salud del Gobierno de Navarra (código35/2001).2000). No es ajeno a ello la elevada tasade comorbilidad observada entre lapoblación drogodependiente y su clarainfluencia en los resultados terapéuticos.No se trata, en modo alguno, de un fenómenonuevo. Sin embargo, el esfuerzopor mejorar las tasas de éxito de los programasde intervención con pacientesadictos ha generado un claro interés porel estudio de las variables que limitan omediatizan el alcance de dichos programas.En este sentido, ha cobrado unaespecial importancia —al menos en loque a las conductas adictivas se refiere—el análisis de las dimensiones de perso-

218 Javier Fernández-Montalvo, Natalia Landa, José J. López-Goñi, Iñaki Lorea y Amalia Zarzuelanalidad más frecuentes en este tipo depoblación y, más recientemente, de lostrastornos concretos de la personalidadque les afectan (Fernández-Montalvo yEcheburúa, 2001).Los trastornos de personalidad secorresponden con pautas de conductainflexibles y no adaptativas, estables temporalmentey que reflejan alteracionesglobales de la persona (Echeburúa yCorral, 1999; Sarason y Sarason, 1996;Vázquez, Ring y Avia, 1990). Estos trastornospueden estar presentes entre el 20y 40% de los pacientes psiquiátricosambulatorios. Hay, por lo tanto, una frecuentecomorbilidad entre los trastornosde personalidad y los trastornos mentales(Medina y Moreno, 1998). La presenciade un trastorno de personalidad complicala evolución clínica de un trastornomental y ensombrece el pronóstico terapéutico(Dowson y Grounds, 1995).La imprecisión conceptual de los trastornosde personalidad dificulta el establecimientode programas de intervenciónespecíficos (Echeburúa y Fernández-Montalvo,2002). En este sentido, la investigaciónsobre la presencia de los trastornosde personalidad entre los pacientes alcohólicoses, cuando menos, fundamental.Ello se debe a que permite establecer cuatroaspectos esenciales para la intervenciónclínica: a) valorar la probabilidad deimplicación en el tratamiento y el cumplimientode las prescripciones terapéuticas;b) modificar las características del tratamientopara adaptarlas de formaindividualizada al paciente; c) establecerapropiadamente los objetivos terapéuticos;y d) determinar la necesidad de unamayor o menor rigidez en la estructuracióndel contexto terapéutico. Sin embargo,los resultados obtenidos en las diferentesinvestigaciones llevadas a cabo enel ámbito del alcoholismo arrojan unosresultados muy heterogéneos, con unaamplia variabilidad en la tasa de comorbilidadencontrada. En concreto, la tasa dealteraciones de personalidad que se haobservado en este tipo de pacientes oscilaentre el 30% en algunos estudios (Driessen,Veltrup, Wetterling, John y Dilling,1998; Pettinati, Pierce, Belden y Meyers,1999) y el 80% en otros (De Jong, Van denBrink, Harteveld y Van der Wielen, 1993;Nurnberg, Rifkin y Doddi, 1993). El tipode muestra utilizado —pacientes internoso ambulatorios, centros públicos o privados,etc.— y la diversidad de instrumentosde evaluación empleados, no es ajenoa ello.Por otra parte, tampoco hay un acuerdocon respecto al diagnóstico concreto depersonalidad que se asocia con mayor frecuenciaal alcoholismo. En algunos estudiosdestaca el trastorno antisocial de lapersonalidad (Morgenstern, Lagenbucher,Labouvie y Miller, 1997), mientras que enotros es el histriónico (De Jong et al., 1993),el paranoide (Nurnberg et al., 1993), elnarcisista (Pettinati et al., 1999) o, incluso,el no especificado (Driessen et al., 1998).Además, es curiosa, cuando menos, laelevada comorbilidad entre los diferentestrastornos de personalidad en un mismosujeto, con estudios que indican que hastaun 50% de los alcohólicos estudiadospresentan al menos dos trastornos de lapersonalidad [cfr. De Jong et al., 1993;Nurnberg, 1993). La constatación de estehecho, pone en duda la operatividad dela propia clasificación de los trastornosde personalidad.Por lo tanto, se observa una ampliaheterogeneidad de trastornos, que no permiteestablecer, hoy por hoy, un perfilhomogéneo de personalidad en este tipode pacientes. Por ello, el objetivo de esteestudio es conocer la comorbilidad de lasalteraciones de personalidad con la adicciónal alcohol. Para ello se utiliza elMCMI-II (Millón, 1997), que constituyeun instrumento de amplio uso en esteámbito (Donat, Walters y Hume, 1991;Matano, Locke y Schwartz, 1994). Estetrabajo forma parte de un estudio más

Trastornos de personalidad en alcohólicos 219amplio sobre las características psicopatológicasy de personalidad de los alcohólicos,en el que se incluyen entrevistasdiagnósticas específicas para los trastornosde personalidad —el IPDE (Loranger,1995)—, con el objetivo de identificar lostrastornos de personalidad que afectan enmayor medida a este tipo de pacientes,así como valorar las variables que se relacionande forma significativa con los mismos.De esta forma, en una fase posterior,se pretende adaptar los programas terapéuticosa las necesidades específicas delos pacientes alcohólicos.SujetosMÉTODOLa muestra de sujetos de este estudio estácompuesta por 70 pacientes alcohólicos,que acudieron en busca de tratamiento alprograma Aldatu de Proyecto Hombre deNavarra, durante el período comprendidoentre enero de 2000 y noviembre de2001. Se trata de un programa de intervencióndirigido al tratamiento, en régimenambulatorio, del alcoholismo.Durante este período acudieron a consultaun total de 70 pacientes y todosellos fueron seleccionados para este estudiocon arreglo a los siguientes criterios:a) cumplir los criterios diagnósticos delDSM-IV (APA, 1994) para la dependenciaalcohólica; b) acudir voluntariamente a laterapia; y c) ser capaz de contestar losinstrumentos de evaluación.Medidas de evaluacióna) Variables sociodemográficas: Sellevó a cabo una entrevista inicialcon cada uno de los pacientes. Enesta entrevista se obtenían las principalesvariables sociodemográficasanalizadas en este estudio: el sexo.la edad, el estado civil, el nivel deestudios y la situación laboral.b) Variables relacionadas con el alcohol:En la entrevista inicial se recogían,asimismo, los datos relacionadoscon las características de laadicción al alcohol: la edad de inicio,la antigüedad de la dependenciay el consumo añadido de otrassustancias, fundamentalmente.c) Variables de personalidad: ElInventario Clínico Multiaxial deMillón (MCMI-II) (Millón, 1997) esun cuestionario clínico autoaplicadode evaluación de la personalidady de distintos síndromes clínicos.Está compuesto por 175 itemsde respuesta dicotómica (verdadero/falso),que proporcionan informaciónsobre 10 escalas básicas depersonalidad (esquizoide, fóbica,dependiente, histriónica, narcisista,antisocial, agresivo-sádica, compulsiva,pasivo-agresiva y autodestructiva),3 escalas de personalidadpatológica (esquizoide, límite ypeiranoide), 6 síndromes clínicos degravedad moderada (ansiedad, histeriforme,hipomanía, distimia,abuso de alcohol y abuso de drogas)y 3 síndromes clínicos de gravedadsevera (pensamiento psicótico,depresión mayor y trastornodelirante). Debido al objetivo deeste estudio, se presentan solamentelos resultados de las 13 escalasde personalidad.ProcedimientoLa evaluación de todos los sujetos sellevó a cabo en el marco de la evaluaciónpretratamiento. De esta forma, a medidaque los pacientes acudían al programa,cumplimentaban todos los instrumentosde evaluación utilizados en esta investigación.

220 Javier Fernández-Montalvo, Natalia Landa, José J. López-Goñi, Iñaki Lorea y Amalia ZarzuelaEn concreto, se llevaron a cabo 3sesiones de evaluación. En las dos primerasse recogían los datos sociodemográficosy se valoraba el consumo dealcohol. En la tercera sesión se evaluabanlas características de personalidadde los pacientes de la muestra. Así, unavez transcurridas 3 semanas desde elinicio de la abstinencia, se elimina laposible influencia de la sintomatologíaabstinencial. Con arreglo a los criteriosmás conservadores de Weltzler (1990),sólo se ha considerado la presencia deun trastorno de personalidad cuando lapuntuación en la tasa-base (TB) delMCMI-IIes superior a 84.RESULTADOSA continuación se presentan, en primerlugar, los resultados obtenidos en lasdiferentes variables estudiadas. En segundolugar, se exponen los datos correspondientesa la relación entre las característicasde personalidad y el resto de lasvariables de este estudio.Variables sociodemográficasLas características sociodemográficas dela muestra aparecen descritas en la Tabla1. Como puede observarse, la edad mediade los pacientes es de 41 años (con un rangoque oscila entre los 21 y los 62) y hayuna proporción de 3 hombres por cadamujer, lo que coincide, básicamente, conlo obtenido en otros estudios. La prevalenciadel alcoholismo es, por tanto, mayoren los hombres que acuden a tratamiento.Por los que se refiere al estado civil, lamuestra se reparte entre solteros y casados.Asimismo, el nivel de instrucción de lamayoría es más bien bajo, con un predominiode pacientes con estudios primarios.Desde una perspectiva laboral, la mayorparte de los sujetos se encuentran en activo,aunque la tasa de desempleo asciendeal 20%, que es notablemente superior a laTabla 1. Características sociodemográficasEDAD MEDIA(Rango)Variables41,4(21-62)N(%)SEXOVaronesMujeres5317(75,7%)(24,3%)ESTADO CIVILSolterosCasadosSeparados/divorciadosNIVEL DE ESTUDIOSEstudios primariosEstudios secundariosEstudios universitariosSITUACIÓN LABORALActivoDesempleoJubiladoIncapacidad Laboral Transitoria253015471493714712(35.7%)(42,9%)(21,4%)(67,1%)(20%)(12,9%)(52,9%)(20%)(10%)(17,1%)

Trastornos de personalidad en alcohólicos 221media de desempleo en la población normal(en torno al 10% de la población activa,en la actualidad). Además, una parteimportante de los casos se encuentra enesta situación por problemas derivados delconsumo de alcohol (ser despedidos deltrabajo, ausentarse injustificadamente, etc.).Variables relacionadas con el alcoholPor lo que se refiere al alcoholismo, setrata, en su mayor parte, de pacientes quecomenzaron el consumo de alcohol ya en laadolescencia (a los 14,7 años, como media)y que presentan, por lo tanto, ima larga trayectoriade consumo (en torno a 10 años).Asimismo, un aspecto importante adestacar es que el 31,4% de los alcohólicosde la muestra han presentado, enalgún momento de su vida, un consumoañadido de otras sustancias. En este sentido,se trata, principalmente, de cocaína(el 32% de los alcohólicos con policonsumo),de cannabis (el 29%), de anfetaminas(el 21%), de heroína (el 14%) y debenzodiacepinas sin prescripción médica(el 4%). Este abuso de otras sustanciasafecta en mayor medida a los hombres (el35,8% de los varones de la muestra) quea las mujeres (el 17,6% de todas ellas).Variables de personalidadLos resultados obtenidos en el MCMI-IIreflejan que el 62,8% (44 sujetos) de lamuestra presenta, al menos, un trastornode personalidad, con una media de 1,23trastornos por cada sujeto (más de undiagnóstico por persona como media). Enestos 44 alcohólicos con trastornos de lapersonalidad, el observado con mayor frecuenciaes el pasivo-agresivo, que afectaal 34,1% de los casos, seguido del trastornoantisocial y del trastorno por dependencia,que se observan en el 20,45% delos sujetos cada uno de ellos (Tabla 2).Una vez obtenido el porcentaje global desujetos afectados por trastornos de personalidady los treistomos concretos de mayorprevalencia, se ha comparado la frecuenciaEsquizoideEvitaciónTabla 2. Comparación entre los alcohólicos con trastornos de personalidad en función del sexoDependenciaHistriónicaNarcisistaAntisocialAgresivo-sádicaCompulsivaPasivo-agresivaAutodestructivaEsquizotípicaLímiteParanoideTotal(n=44)N(%)8 (18,18%)8 (18,18%)9 (20,45%)1 (2,27%)8 (18,18%)9 (20,45%)8 (18,18%)5 (11,36%)15 (34,09%)7 (15,90%)1 (2,27%)4 (9,09%)3 (6,81%)Hombres(n=34jN(%)5 (14,70%)5 (14,70%)8 (23,52%)1 (2,94%)8 (23,52%)9 (26,47%)7 (20,58%)1 (2,94%)12 (35,29%)5 (14,70%)1 (2,94%)3 (8,82%)2 (5,88%)Mujeres(n=10)N(%)3 (30%)3 (30%)1 (10%)0001 (10%)4 (40%)3 (30%)2 (20%)01 (10%)1 (10%)X'1,221,220,870,302,883,330,5810,54 *Nota: * p

222 Javier Fernández-Montalvo, Natalia Landa, José J. López-Goñi, Iñaki Lorea y Amalia Zarzuelade los distintos trastornos de personalidaden función del sexo y de la presencia de uaabuso añadido de otras sustancias.Por lo que se refiere al sexo, la tasa detrastornos de personalidad en los hombresasciende al 64,15% (34 sujetos) de lamuestra. Los más frecuentes son, enorden de importancia, el pasivo-agresivo,que afecta al 35,2% de los hombres contrastornos de personalidad, seguido delantisocial (26,4% de casos) y del trastornonarcisista y por dependencia (23,5%de casos en cada uno de ellos).En el caso de las mujeres, la tasa globalde trastornos de personalidad se sitúa enel 58,8% (10 pacientes) de la muestra.Los de mayor frecuencia son el obsesivocompulsivo,que afecta al 40% de lasmujeres con trastornos de personalidad,seguido por el esquizoide, el de evitacióny el pasivo-agresivo, con una tasa del30% cada uno de ellos.Cuando se comparan las dos submuestrasen la frecuencia global de trastornosde personalidad, no se observan diferenciassignificativas entre ambos sexos {^=0,15; p=0,69). Sin embargo, desde unaperspectiva más específica, las mujerespresentan una tasa significativamentemás alta que los hombres en el trastornoobsesivo-compulsivo de la personalidad.En el resto de trastornos no se observandiferencias significativas (Tabla 2).Desde otra perspectiva, los pacientes queúnicamente consimien alcohol (alcohólicospuros) presentan una tasa de tiastomos depersonalidad del 58,3% (28 sujetos). En elcaso de los pacientes con un abuso añadidode otras sustancias la tasa es del 72,7%(16 sujetos), sin que tampoco se observendiferencias estadísticamente significativasen la tasa global (J5^=l,33; p=0,24).Los alcohólicos puros afectados portrastornos de personalidad (28 sujetos)presentan con mayor frecuencia el trastornode personalidad por dependencia(el 28,5%), seguido del trastorno esquizoide(el 21,4%). En el caso de lospacientes con un abuso añadido de otrassustancias, el trastorno de mayor prevalenciaes el pasivo-agresivo (62,5%),seguido del antisocial (43,7%) (Tabla 3).EsquizoideEvitaciónDependenciaHistriónicaNarcisistaAntisocialAgresivo-sádicaCompulsivaPasivo-agresivaAutodestructivaEsquizotípicaLímitePítranoideTabla 3. Comparación entre los alcohólicos con trastornos de personalidad en funciónde la existencia de policonsumoAlcohólicos puros(n=28)N(%)6 (21,42%)5 (17,85%)8 (28,57%)1 (3,57%)5 (17,85%)2 (7,14%)4 (14,28%)5 (17,85%)5 (17,85%)4 (14,28%)01 (3,57%)2 (7,14%)Alcohólicos con policonsumo{n=16}N(%)2 (12,50%)3 (18,75%)1 (6,25%)03 (18,75%)7 (43,75%)4 (25%)010 (62,5%)3 (18,75%)1 (6,25%)3 (18,75%)1 (6,25%)/0,550,013,120,580,018,39*0,793,229,03 *Nota: * p

Trastornos de personalidad en alcohólicos 223La comparación en los distintos trastornosde personalidad entre ambas submuestrasindica la existencia de diferenciassignificativas en dos trastornos: elantisocial y el pasivo-agresivo. En amboscasos se observa una tasa superior en lospacientes con consumo simultáneo deotras sustancias (Tabla 3).CONCLUSIONESEn este estudio se ha llevado a cabo unavaloración de los trastornos de personalidadmás frecuentes en la poblaciónalcohólica. Los resultados obtenidos indicanque el 62,8% de la muestra (es decir,2 de cada 3 alcohólicos) presenta, almenos, un trastorno de personalidad (el64,1% de los hombres y el 58,8% de lasmujeres). Estos resultados coinciden conlos obtenidos en otras investigacionesque también señalan una tasa elevada detrastornos de personalidad en el alcoholismo(De Jong et al., 1993; Nurnberg etal., 1993). Esta cifra tan elevada es preocupante,ya que los programas habitualesde intervención clínica con alcohólicosno contemplan, en su mayor parte, laexistencia de trastornos de personalidad.Por lo tanto, los resultados de este estudiomuestran la necesidad de tener encuenta los trastornos de personalidad,tanto en la evaluación clínica del alcoholismo,como en el desarrollo de programasespecíficos de tratamiento.Desde una perspectiva más concreta, eltrastorno pasivo-agresivo de la personalidades el más frecuente entre los alcohólicoscon trastornos de personalidad yafecta al 34,1% de los mismos. Se tratade un trastorno caracterizado por la oposicióny resistencia pasiva ante lasdemandas adecuadas de rendimientosocial y laboral, y que en el DSM-IV(APA, 1994) está propuesto como categoríadiagnóstica de estudio para su posibleinclusión en el futuro. La CIE-10 (OMS,1992), por su parte, lo considera dentrodel apartado Otros trastornos específicosde la personalidad, y señala, únicamente,unos criterios diagnósticos provisionales.Resulta, por lo tanto, sorprendenteque sea éste precisamente el trastornode la personalidad observado con mayorfrecuencia.Por otra parte, destacan también eltrastorno antisocial de la personalidad yel trastorno de la personalidad pordependencia, que afectan, cada uno deellos, al 20,45% de los sujetos con trastornosde la personalidad. Estos resultadosse acercan más a los obtenidos enotros estudios (Morgenstern et al., 1997).Un aspecto importante a destacar es labaja frecuencia con la que se observanotros trastornos que, sin embargo, sediagnostican con mucha frecuencia en elalcoholismo. El trastorno límite de la personalidad,por ejemplo, es, probablemente,el trastorno que se diagnosticacon más frecuencia en el ámbito clínico.Lamentablemente es un trastorno que hafuncionado durante mucho tiempo comoun cajón de sastre, en el que se hanincluido pacientes de todo tipo —no envano es el trastorno más impreciso de losdescritos actualmente en el DSM-IV—.Sin embargo, en este estudio afecta solamenteal 9,1% de la muestra, muy pordebajo de otras investigaciones.Algo parecido ocurre con el trastornoparanoide, que en la investigación deNurnberg et al. (1993) aparece como el demayor frecuencia entre los alcohólicos yen este estudio se observa sólo en un6,8% de los casos, o el histriónico, el másfrecuente en el trabajo de De Jong eí al.(1993) y el de menor frecuencia en nuestroestudio. Todo ello es un reflejo de losproblemas metodológicos y de la ampliavariabilidad de instrumentos de evaluaciónutilizados en las distintas investigaciones.Conviene, por lo tanto, homogeneizarlos instrumentos de evaluaciónutilizados en los distintos estudios, con

224 Javier Fernández-Montalvo, Natalia Landa, José J. López-Goñi, Iñaki Lorea y Amalia Zarzuelael objetivo de poder comparar los resultadosobtenidos.Por otra parte, en este estudio se ha llevadoa cabo una comparación entre hombresy mujeres en la tasa de prevalenciade los trastornos de personalidad, sin quese observen diferencias significativas enla tasa global. La comparación entre losdistintos trastornos muestra diferenciassignificativas únicamente en el trastornoobsesivo-compulsivo de la personalidad,que aparece con mayor frecuencia en lasmujeres. A pesar de ello, en el caso de loshombres el trastorno más frecuente es elpasivo-agresivo, seguido del antisocial y,en las mujeres, el trastorno obsesivo-compulsivo.Ello refleja la posible existenciade un perfil diferencial en ambos sexos,aunque se trata de una hipótesis quedebe corroborarse con otros estudios.Por otra parte, tampoco se observandiferencias significativas en la tasa globalde trastornos de personalidad entre losalcohólicos puros y los que consumensimultáneamente otras sustancias. Noobstante, cuando se comparan los trastornosespecíficos de personalidad, aparecendiferencias en el trastorno antisocialy en el pasivo-agresivo. En amboscasos se observa una tasa superior en lospacientes con consumo simultáneo deotras sustancias, lo que refleja un índicede comorbilidad más elevado.En cualquier caso, los resultados deesta investigación reflejan un índice decomorbilidad muy elevado entre el alcoholismoy los trastornos de personalidad.No obstante, este estudio presenta unalimitación importante: la valoración delos trastornos de personalidad se ha llevadoa cabo con una prueba de autoinforme(el MCMI-II). A pesar de la utilidadde este instrumento, y de su amplia utilizaciónen el ámbito de las conductasadictivas, parece necesario recurrir, eninvestigaciones futuras, a entrevistas clínicasespecíficas de los trastornos de personalidad—el IPDE (Loranger, 1995), porejemplo—. Ello permitirá el diagnósticomás preciso de este grupo de trastornos y,como consecuencia, la reducción de laamplia variabilidad observada en losresultados de los diferentes estudiossobre los trastornos de personalidad en elalcoholismo.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAmerican Psychiatric Association, (1994).Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders (4"' ed.). Washington, D.C:APA.De Jong, C.A., Van den Brink, W., Harteveld,F.M., y Van der Wielen, E.G. (1993). Personalitydisorders in alcoholics and drugaddicts. Comprehensive Psychiatry, 34, 87-94.Driessen, M., Veltrup, C, Wetterling, T., John,U., y Dilling, H. (1998). Axis I and axis IIcomorbidity in alcohol dependence andthe two types of alcoholism. Alcohol ClinicalExperimental Research, 22, 77-8&.Donat, D.C, Walters, J., y Hume, A. (1991).Personality characteristics of alcoholdependents impatients: relationship ofMCMI subtypes to self reported drinkingbehavior. Journal of Personality Assessment,57, 335-344.Dowson, J.H., y Grounds, A.T. (1995). Personalitydisorders. Recognition and clinicalmanagement. Cambridge: Cambridge UniversityPress.Echeburúa, E., y Corral, P. (1999). Avances enel tratamiento cognitivo-conductual de lostrastornos de personalidad. Análisis yModificación de Conducta, 25, 585-614.Echeburúa, E., y Fernández-Montalvo, J.(2002, en prensa). Terapia de conducta dialécticay trastorno límite de la personalidad:aplicaciones clínicas. Monografías dePsiquiatría.Fernández-Montalvo, J., y Echeburúa, E.(2001). Trastornos de personalidad y juegopatológico: una revisión crítica. PsicologíaConductual, 9, 527-539.Loranger, A.W. (1995). International PersonalityDisorder Examination (IPDE). Ginebra:Organización Mundial de la Salud.

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