Precursores Conductuales Infantiles de los ... - e-spacio UNED

Revista de Pslcopatología y Psicología Clínica1999, Volumen 4. Número 2, pp. 123-146® Asociación Española de Psicología Clínica y Pslcopatología (AEPCP)ISSN 1136-5420/99PRECURSORES CONDUCTUALES INFANTILES DE LOS TRASTORNOSDEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO: ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDADSERGI BALLESPÍ, NEUS BARRANTES-VIDAL Y JORDI E. OBIOLSUniversidad Autónoma de Barcelona(Recibido el 17 de Junio de 1999)Dada la extensa y creciente aparición de trabajos sobre marcadores bioconductualesde los trastornos del espectro esquizofrénico, hemos pretendido realizar una tarea desíntesis de los datos aportados y orientarla a la cuestión de posibles diferencias encuanto a precursores de la evolución hacia el trastorno esquizotípico y la esquizofrenia.Después de situar conceptualmente a los estudios de riesgo elevado, se revisan enprimer lugar los trabajos clásicos y más recientes sobre marcadores pslcobiológicosdentro del paradigma del riesgo genético para la esquizofrenia y, en segundo lugar, sepresentan los hallazgos de los trabajos que han tomado como marcadores de riesgovariables no sólo genéticas y que se han centrado en el estudio de las condiciones levesdel espectro (esto es, esquizotipia y trastorno esquizotípico de la personalidad). Porúltimo se discuten las limitaciones de los trabajos existentes y también sus implicacionesteóricas y aplicadas.Palabras clave: esquizofrenia, esquizotipia, marcadores conductuales, riesgo genético,riesgo bioconductual.Behavioural childhood precursors ofschizophrenia spectrum disorders: schizophreniaand schizotypal personality disorderGiven the wide and growing appearance of studies on biobehavioural markers of schizophreniaspectrum disorders, we have pursued to synthesise the data focusing on thepossible differences in such markers as precursors of development towards schizotypaldisorder and schizophrenia. Following a conceptual seting of high-risk studies wefirst outline classic and recent works about psychobiological markers from the geneticrisk paradigm for schizophrenia and, secondly, we present findings coming from studiesthat have used other than genetic markers and have focused on the analysis of thesoft conditions of the spectrum (i.e., schizotypy and schizotypal personality disorder).Lastly, limitations and theoretical and applied implications of these studies are discussed.Key words: schizophrenia, schizotypy, behavioural markers, genetic risk, biobehaviouralrisk.INTRODUCCIÓNPodemos interpretar los rasgos esquizotípicosy esquizoides como indicadores depredisposición a la psicosis si nos basamosen un principio en el que ya Bleulerreparó: que la patología grave es precedi-Correspondencla: Neus Barrantes-Vidal. Departamentode Psicología de la Salud y Psicología Social,Facultad de Psicología, Edificio B, Universidad Autónomade Barcelona, 08193 Bellaterra. neus.barrantes@uab.esda a menudo por sintomatología más levedel mismo tipo (Bleuler, 1911/1950). Así.estilos inusuales de personalidad, anomalíasdel neurodesarroUo y problemasdel lenguaje o la motricidad pueden aparecercomo precursores tempranos de uncuadro esquizofrénico ulterior (Russell,1992).No obstante, hay que sortear la dificultadde distinguir, según la edad, cuándoestos signos pueden considerarse prodrómicos.Esto implica tener en cuenta

124 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. Obiolstanto el efecto del desarrollo sobre la psicopatologíacomo el impacto de éstasobre el desarrollo (Rosenbaum, 1988).Sin ir más lejos, las alucinaciones visualesy táctiles, ocasionalmente observablesen preescolares —particularmente ensituaciones de ansiedad y estrés—(Rothstein, 1981) tienen un pronósticorelativamente benigno, sobre todo cuandoson fenómenos hipnagógicos. Igualmente,es difícil considerar como trastornosdel pensamiento las frecuentespérdidas de asociaciones y el pensamientoilógico que se reflejan en el lenguajeanterior a los 6 años, dada la inhabilidadde la población preescolar parautilizcir las nociones de realidad y la lógicaadultas (Caplan, 1994).A partir de estas edades, y hasta la adolescencia,la frecuencia de alucinacionesy delirios que no cumplen criterios diagnósticosde psicosis oscila entre el 2% yel 30% según los estudios (Apter, Bleichy Tyano, 1988; Famularo, Kinscheff yFenton, 1992; Livingston, Lawson yJones, 1993). La existencia de estos síntomassubclínicos en la infancia puedeapoyar lo que Meehl (1962, 1989, 1990)propone en la Teoría del Déficit Neurointegrativo:que tras la etiología de laesquizofrenia se esconden factores constitucionalescuya expresión puede observarseya en la infancia.Rado había acuñado en 1953 el término«esquizotipo» para designar el rangode fenotipos que presuntamente se expresabana partir del «genotipo esquizofrénico».Posteriormente Meehl propusoque la sintomatología esquizofrénicaresulta de la interacción entre las variablesde herencia y las de ambiente, entendiendoque lo que se hereda es una predisposicióna la fragilidad del sistemanervioso central denominada por él«esquizotaxia», basada en una tendenciade las neuronas a la «hypokrisia» (dispararseo no hacerlo en momentos inapropiados).El resultado de la herencia del«esquizogen» sería la presentación de lossíntomas fundamentales de tipo esquizofrénicorecogidos en la condición que éldenomina «esquizotipia», los cuales puedenllegar a expresarse en forma de cuadroesquizofrénico según la exposición aciertas variables ambientales. Según estemodelo de vulnerabilidad, la predisposicióna los trastornos del espectro esquizofrénicose distribuye dicotómicamenteen la población normal, y puede serdetectada premórbidamente medianteindicadores conductuales análogos a loscriterios diagnósticos del trastorno esquizotípicode la personalidad. Habría, sinembargo, algunos sujetos que presentaríancaracterísticas esquizotípicas no atribuiblesa la herencia genética; estos serían«fenocopias», o sea imitaciones delfenotipo esquizotípico que deben ser discriminadosdel esquizotípico «real»mediante la identificación estadística del«taxon» esquizoide. Por ende, el estudiode los rasgos esquizotípicos de la poblaciónnormal podría dilucidar algunosaspectos de la predisposición a la esquizofrenia.Qué mejor, para este propósito, que losestudios de cohortes de alto riesgo, cuyalongitudinalidad permite el análisis delas discontinuidades de la psicopatologíaa lo largo de la vida (Gooding y lacono,1995), Este tipo de estudios, de diseñoprospectivo, tienen la ventaja de estarlibres de ciertos sesgos como que familiareso investigadores sepan de la condicióndiagnóstica del sujeto, o los asociadosa la recogida de información deforma retrospectiva. Además, permiten lasistematicidad y uniformidad de las evaluaciones,con las ventajas que esto suponepara conjeturar sobre posibles etiologías,asegurar la detección de todos loscasos que presenten patología y corroborarel diagnóstico diferencial en presenciade ambigüedades (Mednick, Pamas ySchulsinger, 1987; Pamas et al., 1993;Erlenmeyer et al.,1995).

Precursores conductuales Infantiles 125En los estudios de riesgo genético, lacondición de riesgo elevado viene determinadapor la relación genética con unsujeto afectado. Esto implica que los sujetoscon al menos un familiar de primergrado afectado (normalmente uno de lospadres) tienen un riesgo de sufrir la patología,superior al de la población normal:unas 10 veces superior en el caso de laesquizofrenia y hasta 40 si son ambospadres los afectados.No obstante, ante las dificultades dedetectar marcadores de vulnerabilidaddada la baja prevalencia de la esquizofrenia(1%), y teniendo en cuenta que lamayoría de los padres, hermanos o descendenciade esquizofrénicos no presentanla enfermedad, tiene especial importanciala alternativa de distinguir a lossujetos de riesgo mediante variables bioconductualescomo son las alteraciones delos movimientos oculares, los déficit atencionaleso las desviaciones que la respuestaelectrodermal sufre ante algunas tareasexperimentales. Así, de forma paralela a lainvestigación de alto riesgo genético se hadesarrollado en las últimas décadas ¡aestrategia de alto riesgo psicométrico y/obioconductual, lo que permite estudiar losmarcadores candidatos sin la interferenciade factores como la medicación, presenciade sintomatología activa, institucionalización,cronicidad, deterioro y, especialmente,la no necesidad de restringir lasmuestras a descendientes biológicos.Podemos clasificar estos marcadoresbioconductuales en tres dominios segúncorrespondan a 1) capacidades atencionaleso de procesamiento de la información,2) funcionamiento neuromotor o 3)procesos psicológicos, y debemos distinguirlosde variables etiológicas precoces(complicaciones obstétricas y perinatales)o más tardías (funcionamiento familiardeficiente, separación de los padres, institucionalización),consideradas másacertadamente como factores de riesgoambiental (Olin y Mednick. 1996).En el presente trabajo, amparado por laperspectiva del desarrollo, tenemos porobjetivo revisar estos precursores bioconductuales,cuyo valor predictivo delos trastornos del espectro esquizofrénicose demuestra en muchos de los casos,y cuyo interés clínico es, en consecuencia,elevado. Con esta finalidad, nos centraremosespecialmente en los estudiosde alto riesgo más significativos que sehan llevado a cabo en las últimas décadas.Todos ellos se centran en las edadesque comprenden la niñez y la adolescencia,y en conjunto, están orientados aarrojar algo de luz a cuestiones comoestas que siguen: ¿Los individuos quedesarrollan un trastorno esquizofrénicoen la adultez, son distinguibles de lossujetos controles en su infancia? ¿Cuál esel momento más temprano del desarrolloen que los signos de vulnerabilidad sonobservables? ¿Cuál es la naturaleza deesas manifestaciones de vulnerabilidad?PRECURSORES CONDUCTUALESINFANTILES DE LA ESQUIZOFRENIAEn este apartado se describirán los principalesresultados hallados por los estudiospioneros del campo que nos ocupa.Los aspectos metodológicos de todosellos pueden verse en la tabla 1.Si bien los métodos retrospectivos permitendistinguir a los sujetos pre-esquizofrénicoscuando más temprano a los 15años, Walker y Lewine (1990) consiguierondemostrar que los adultos esquizofrénicosexhiben características comportamentalesidiosincráticas antes de los 8años de edad. En su estudio, 19 clínicosexperimentados discriminaron, entre sushermanos, a los cínico niños que a los 20años cumplieron criterios DSM-III-R parael diagnóstico de la esquizofrenia. Paraello se basaron en grabaciones caseras dela infancia de estos sujetos, películas queconstituyen muestras de la conducta

126 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsEstudioJohn, Mednick ySchulsinger(1982)[CopenhagenHigh-RiskProject)Tabla 1. Características metodológicas de los principales estudios prospectivosde alto riesgo de esquizofreniaEdad de ¡a Marcadoresmuestra al inicie ) de riesgoEntre 9 y 20años, media15.1Descendenciabiológica demadresdiagnosticadasde SQZ graveGrupos decomparación(1) 207descendientesbiológicos demadres SQZ;(2) 104descendientesde padresmentalmentesanosDiagnóstico delos padresCriteriosDSM-IIIIntervalo deseguimientoDe 1962 a 1974Watt, Grubb yErlenmeyer-Kimling (1982)Entre 12 y 17años, media 15Descendenciabiológica deuno 0 ambospadres SQZ(1) 40 Hijos conuno de lospadres afectosde SQZ; (2) 4Hijos conambos padresSQZ; (3) 6 Hijoscon uno de lospadrespsicóticodepresivo;(4)70 controlesnormalesCriteriosDSM-IIIDe los 12-15 alos 14-17 añosMarcus et al.(1987) revisión:A: The IsraeliKibbutz-CityStudyyA: Entre 8.1 y14.8 años.media 11.3A: Descendenciabiológica depadre o madreesquizofrénicosA: (1) Grupo deriesgo; (2)Descendenciabiológica depadresmentalmentesanosA: 1.Diagnósticoclínico de SQZ,2. Diversashospitalizacionesdebidas a estetrastorno,3. Al menos tressíntomaspsicóticosDe 1967 a 1981B: TheB: 3 díasJerusalem Infant después de suDevelopment nacimientoStudyB: Descendenciabiológica de almenos uno delos padresesquizofrénicoB: (1) 19descendientesde SQZ; (2) 6hijos de padrescon tr. afectivo;(3) 14 hijos depadresneuróticos ocon tr. depersonalidad;(4) 19 hijos depadres sanosB: CriteriosDSM-II yDSM-IIIDe los 3 díasdespués de sunacimiento alos 12 meses deedadErlenmeyer-Kimling yComblatt (1993;1987)[The NewYork High-RiskProject)Muestras A y B:entre 7 y 12añosDescendeciabiológica depadresafactados portrs.esquizofrénicosy trs. afectivosmayores(1) Hijos depadresesquizofrénicos;(2) Hijos depadres con trs.afectivosmayores;(3) Hijos depadres sinpatología mentalSADS-L; RDC;De 1971 a 1990(A)De 1977 a 1984(B: muestra dereplicación)

Precursores conductuales infantiles 127EstudioCannon,Mednick yParnas (1990)(CopenhagenHigh-RiskProject)Parnas et al.(1993)[CopenhagenHigh-RiskProject)Edad de ¡a Marcadoresmuestra al inicie > de riesgoEntre 9 y 20años, media15.1Entre 9 y 20años, media15.1Tabla 1. (Continuación)Descendenciabiológica demadresdiagnosticadasde SQZ graveDescendenciabiológica demadresdiagnosticadasde SQZ graveGrupos decomparación138descendientesbiológicos demadres SQZ(1) 207 sujetosde alto riesgo;(2) 104 sujetoscontrolesDiagnóstico delos padresCriteriosDSM-IIICriteriosDSM-III-R(diagnósticosmaternosrevisados)Intervalo deseguimientoDe 1962 a 1989De los 15 a los42 añosAbreviaciones: SQZ (Esquizofrenia); SADS-L (Schedule for Afíective disorders and Schlzophrenia-Lifetime versión.RDC (Research Diagnostic Criteria).infantil equiparables a las que proporcionanlos maestros mediante sus informesescolares.La validez ecológica que avala lasobservaciones de los maestros del comportamientoinfantil responde de la calidadde los datos que aportan, recogidosen un marco estimular estable (horariosescolares, escenarios limitados —el aula,el patio...—) al tiempo que rico (en cuantoque susceptible de interacción social,juego, manifestación de capacidades...).Por esta razón, no ha de extrañar que sepueda concluir, sobre la base de estasfuentes, sobre el valor predictivo de ladisarmonía de las relaciones con loscompañeros, el retraimiento social, lainestabilidad e inmadurez emocionales,la impulsividad, la agresividad, la irritabilidady la ansiedad, así como de laintroversión, la desatención y la pasividadescolares, o de la inteligencia, tal ycomo a continuación se demuestra.Watt y Lubensky (1976) dedujeron, dela comparación de informes escolares,que los pre-esquizofrénicos tienden alaislamiento social, a la inmadurez emocionaly a un rendimiento escolar inferiora la media. Además, coinciden con John,Mednick y Schulsinger (1982) en afirmarque si bien los chicos exhiben más problemasdisciplinarios y conductas antisociales,las chicas son manifiestamentemás introvertidas, solitarias y socialmenteinseguras.Watt, Grubb y Erlenmeyer-Kimling(1982) concretaron, sobre la base de lacomparación de 44 descendientes biológicosde padres esquizofrénicos y 70hijos de padres normales, que la inestabilidademocional, la falta de armonía enla relación con los compañeros y la bajainteligencia son los marcadores tempranosde vulnerabilidad con mayor valorpredictivo. Los sujetos de riesgo se mostrabanmenos populares, agradables ysocialmente adaptados que sus compañerosescolares, y más negativistas, nerviososy emotivos que ellos.En 1990, el Copenhagen High-RiskProject permitió distinguir entre antecedentesde la sintomatología positiva de laesquizofrenia y antecedentes de la sintomatologíanegativa. A los 15 años, lossujetos que posteriormente cursaron síntomaspredominantemente negativos fuerondescritos por sus educadores comopasivos, solitarios e indiferentes al elogio,mientras que a los que cursaron uncuadro sintomático predominantementepositivo se les describió como hiperactivos,irritables, agresivos y distraíbles(Cannon, Mednick y Parnas, 1990). Estadistinción no sólo corrobora que la pato-

Precursores conductuales infantiles 129algunos casos, las hipótesis de partida sefundamenten en análisis previos de losmismos datos. Así, el rigor que el lectoratribuya a las conclusiones de cada estudiodebería contemplar las limitacionesdel mismo.PRECURSORES CONDUCTUALESINFANTILES DE LA ESQUIZOTIPIADiferentes estudios confirman la relaciónetiológica entre la esquizofrenia y el trastornoesquizotípico de la personalidad(Ritsner, Karas y Ginath, 1993; Torgersen,Onstad, Skre, Edvarsen y Kringlen,1993). La complejidad de esta relaciónsugiere no limitar la intersección entreesquizofrenia y esquizotipia al trastornoesquizotípico de la personalidad propiamentedicho, sino que invita a ampliarlaa los ragos esquizotípicos presentes encuadros subclínicos.Debe distinguirse entre cuatro posibilidadesde relación entre esquizofrenia ypersonalidad. 1) En primer lugar, puedeque rasgos de personalidad atípleos precedanal desarrollo de un episodio esquizofrénicoagudo. 2) Puede que la sintomatologíaesquizofrénica sea concominante acaracterísticas no psicóticas de la personalidad.3) Es posible que un trastorno específicode la personalidad suceda a un cuadroagudo de esquizofrenia y, finalmente,4) también cabe que una constelación derasgos surja como alternativa a un cuadroesquizofrénico, partiendo de los mismosfactores etiológicos (Torgersen, 1994).Esta última posibilidad es la que amparael sentido de las desviaciones de lapersonalidad como una entidad diferentedentro del espectro de la esquizofrenia.A continuación se describen los hallazgosde los principales estudios del temay pueden encontrarse los aspectos metodológicosen la tabla 2.Tabla 2. Selección de estudios sobre precursores de esquizotipiaEstudio Diseño/Muestra Objetivos/Hipótesis Instrumentos ResultadosWolffetal. (1991)Diagnóstico yseguimientodurante 24 años de32 niños«esquizoides» ensu infancia ycomparación con32 niños controlesDemostrar que lospacientes infantiles«esquizoides» sonfenomenológicamente similares,en la adultez, a lossujetos con tr. delespectroesquizofrénicoMili HUÍVocabulary Test,Matrices de Raven;Barón Schedule forSchizotypalPersonalityDisorder. SADS-L;Diagnostic Interviewfor Borderlines,DSM-III24 de los 32 sujetosdiagnosticados de«esquizoides»en su infanciacumplen criteriosDSM-III para eldiagnóstico SPD enla adultezLenczetal. (1993)Comparación de los Los universitariosdéñcit en el seleccionados porseguimiento ocular su deficiencia en elde 14 sujetos SPD seguimiento ocular(DSM-m-R) y 18 presentaran mayorcontroles (n=32, prevalencia de SPDedad media 19 años) que los controlesSPQ; WAIS-R;Registro de losmovimientosoculares; DSM-III-REl grupo SPDpresenta mayoresdéficit en elseguimiento ocularque el grupocontrolTorgersen (1994)Revisión deestudios defamilias, gemelos yadopciones.Descubrir qué rasgosde personalidad nopsicótlca tienen elmismo origen que laSQZ y pueden seruna alternativa nopsicóticaa estaenfermedadSólo el SPD pareceestaretiológicamenteligado a la SQZ

130 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsTabla 2. (Continuación)Estudio Diseño/Muestra Objetivos/Hipótesis Instrumentos ResultadosChapman et al.(1994)Erlenmeyer-Kimling (1995)Tyrka et al. (1995)Gruzelier (1996)Altman, Collins yMundy (1997)Obiols et al. (1997)y Obiols et al. (enprensa)Administración delconjunto de escalasde «psychosisproneness»a 7800universita-rios.Seguimientoprospectivodurante 10 años.Prospectivo deseguimiento de 188hijos de padres conSQZ, tr. afectivo ycontroles de los 7-12 años (1971) a los30 (1994)Diagnóstico segúnDSM-III-R de los207 niños de riesgoy los 104 controlesque conforman laCopenhagen Higb-Risk sampleEvaluación de rasgosesquizotípicos de151 estudiantes demedicina (73chicos,78 chicas)divididosalfabéticamente endos grupos21 chicos y 17chicas de entre 13y 21 años (media16) se presentanvoluntariamente ala evaluación1498 adolescentesde la poblacióngeneral (media 13años) son cribadosmediante el CPT,formándose ungrupo de bajorendimientoatencional (índice)y uno controlAnálisis del valorpredictivo de lasdiversas escalaspara el desarrollode trastornospsicóticos.Estudiar laagregación familiarde psicosis ytrastornos de lapersonalidad deltipo A segúncriterios DSM-III-REvaluar losindicadorespremórbidos depatología delespectroesquizofrénicoReplicar lavalidación de laestructuratrifactorial de laesquizotipiamedida medianteelSPQPredicciones: lasalucinaciones y/odelirios subclínicosse relacionan con1) cuadrosdisociativos, 2)procesosesquizotípicos depensamiento y 3)trasfondosdepresivosEl déficitatencional enpoblaciónadolescente sana seasociará apresencia de otrosmarcadores deriesgo y serápredicitivo defutura patología delespectro sqz sinpresencia de riesgogenéticoPerceptualAberration Scale;Anhedonia física,Anhedonia social,Ideación mágica eImpulsividad noconformista.SADS-L; PDE;MMPI; DSM-III-RPSE; SADS-L;DSM-III-RSPQ; PASCI verbal(Peabody);sintomatología[Rust Inventory ofSchizotypalThinking, TheDissociativeExperiences Scale,CDI, DiagnosticInventorySchedule]Raven; PAB; PAS;Escala deAnhedonia Social;Wisconsin CardSorting Test; TrailMaking Tests; FAS;AcherwachTeacbers ReportForm; Batería designos neurológicosmenores;EdinburgbLateraUty ScaleLas elevadaspuntuaciones dePAB, ideaciónmágica y anhedoniasocial son índicespronósticos válidosde diagnóstico depsicosis yesquizotipia.La prevalencia dela esquizofrenia esde 11.1% ± 3.4%en el grupo deriesgo, y 0% endescendientes depadres contrastornos afectivosy controlesLa agregación delos indicadores esconsistente conuna distribuciónbimodal de lavulnerabilidadlatenteEvidenciaconfirmatoria de laestructuratrifactorial delconstructoesquizotípicoTanto lasexperienciasdisociativas, lasintomatologíadepresiva, y losprocesosesquizotípicos depensamiento seasocian a lasalucinacionesauditivas y/odelirios subclínicosLos sujetos índicepresentan menorinteligencia, peorfunción ejecutiva,más signosesquizotípcosnegativos, mássignos neurológicosmenores, mayorproporición dezurdos y másproblemas socialesinformados por losmaestros respectoal grupo control

Precursores conductuales infantiles 131Tabla 2. (Continuación)Estudio Diseño/Muestra Objetivos/Hipótesis Instrumentos ResultadosOlin et al. (1997)Comparación delos informesescolares 36 sujetosSPD (DSM-III-R),31 SQZy 165sujetosdiagnosticados depatologías distintaso sanos(Copenhagen High-Risk sample)a) los sujetos SPDserán másintrovertidos en suinfancia ypresentaránproblemasexternalizantesIguales a los de losno psicóticos, b)presentaran igualesproblemasinternalizantes ymenoresexternalizantes quelos SQZPSE; PSE EtiologyScale; PSEsyndromeChecklist, PDE;SPQ; DSM-III-R;DSM-IVLos sujetosesquizotípicos sepresentan máspasivos ehipersensibles a lacrítica en suinfancia que losesquizofrénicosChen, Hslao yChaucer (1997)Evaluación rasgosesquizotípicos de345 adultos y 115adolescentestaiwanesesVerificar si laestrucutratrifactorial delSPQ se presentaen ambasmuestras y si elfactorinterpersonal seasocia con ladesatenciónSPQ; PAB; CPTLos rasgosesquizotípicoscorrelacionan másen la adolescencia(2 factores) y sediferencian alllegar a la etapaadultaKwapil (1998)Comparación yseguimientodurante 10 años,de 34universitarios (20años) con altosíndices deanhedoniay 139sujetos controlEvaluar el valor dela anhedonia comopredictor depatología delespectroesquizofrénicoPDE; GAS; MI;PAB; SAS; SocialAdjustment Scale;DSM-IVEl grupoanhedónico superaal control engravedad depatología psicóticay ajuste global alfinal delseguimiento (30años)O'Driscoll,Lenzenweger yHolzman (1998)Evaluación delseguimiento oculary los movimientosantisacádlcos en 31universitarios conalta percepciónaberrantes y 24 conbaja percepciónaberranteEl grupo con rasgosesquizotípicostendrá unrendimiento máspobre que elcontrol en ambaspruebasPAB;BDI;DiagnosticInterviewSchedule:ScholasticAptitude Test:Evaluación delseguimiento oculary los movimientosantisacádlcosSe cumplen laspredicciones, y loserrores máscomunescometidos por elgrupoesquizotípico sonlas perseveracionesWolfradt y Straube(1998)Se evalúa lasintomatologíaesquizotípica,ansiosa y depresivade 1362estudiantes de 15añosEvaluar laestructura factorialde los rasgos depersonalidadesquizotípica enadolescentes (14-18años)STA; FreiburgPersonalltyInventory(subscales: anxiety(N) anddepressivity (D))Por separado, lasmatrices decorrelaciones deambos sexoscorroboran latrifactorialldad,peroconjuntamentesugieren 4 factoresestructurales

132 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsTabla 2. (Continuación)Estudio Diseño/Muestra Objetivos/Hipótesis Instrumentos ResultadosKravetz, Faust yEdelman (1998)Análisis del tiempo Estudiar la relaciónde reacción y la entre lasprecisión en una dimensiones de latarea de decisión esquizotipia y laléxica de 60 asimetría cerebraluniversitarios(chicos) sepeiradosen 3 grupos segúnsus característicasesquizotípicas0-LIFE; tarea dedecisión léxicaMenor efectividaden el procesamientolingüístico para lasdimensiones«unusualexperíences» y«cognitivedisorganisation »(HI). La mayorefectividad es en«impulsivanonconformity»(HD).Chen et al. (1998)Evaluación de laatención sostenidaen 60esquizofrénicos, 148de sus familiares de1er grado, 20 sujetoscontrol y 42 de susfamiliares de 1ergradoDemostrar elelevado riesgo dedéficit en laatención sostenidade los familiarescercanos de sujetosesquizofrénicosCPT; Chineseversión ofDiagnosticIntervewforGenetic Studies(DIGS-C); DSM-III-RLos valores de d'en familiares deSQZ son inferioresa los de familiaresde controles ymayores que depacientes SQZMoritz, Mass yJunk (1998)Evaluación delnegativa primingen 100 sujetossanosFalsear la hipótesisde reducción del«negativo priming»en la esquizotipiaPAB; SPQ; DSM-IVLas alteracionesperceptivas nocontribuyen areducir este efectoen sujetosaltamenteesquizotípicosCassady et al.(1998)Evaluación de losmovimientosdiscinéticos en 22sujetos normales y34 conpersonalidades delespectroesquizofrénicoHipotetizan que lossujetos conpersonalidades delespectroesquizofrénico(esquizoide.paranoide oesquizotípica)presentandiscinesiaespontáneaPresencia dediscinesia en el24% de losesquizotípicos perono en los otrosgrupos.Abreviaciones: BDI (Beck Depression Inventory); CI (Cociente de inteligencia); CDI (Child Depression Inventory);CPT (Continuous Perfomance Test); GAS (Global Adjustment Scale); MI (Magical Ideation Scale); MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory); O-LIFE (Oxford-Liverpool Inventory of Feelings and Experíences);PAB (Perceptual Aberration Scale); PAS (Physical Anhedonia Scale); PDE (Personality Disorder Exam); PSE(Present State Examination); SADS-L (Shedule for Affective Disorders and SQZ-Lifetime versión); SPD(Schizotypal Personality Disorder); SPQ (Schizotypal Personality Questionnaire); STA (Schizotypal PersonalityScale); SQZ (Schizophrenia); WAIS-R (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised).Wolff (1991) describió síntomas esquizoidesen 32 pacientes menores de 10años cuyo seguimiento hasta los 27 permitiódiagnosticar trastorno esquizotípicode la personalidad (DSM-III) en 24 deellos. Distinguió a los sujetos que éldenomina «esquizoides» mediante elBarón Schedule for Schyzotypal PersonalityDisorder, escala especialmentesensible a la detección de ideas de refe-

Precursores conductuales infantiles 133rencia, pensamiento mágico, aislamientosocial y, sobretodo, dificultades de relacióny comunicación. Hay que tener encuenta que sólo 6 de los 32 sujetos clasificadospor esta escala en el grupo control,reunieron los criterios para el diagnósticoclínico de la personalidadesquizotípica. Éste es un punto a favor dela validez predictiva y de constructo dela escala.Erlenmeyer-Kimling et al. (1995), porsu parte, ilustran la agregación familiarde los trastornos de personalidad del grupoA del DSM en descendientes de esquizofrénicosaunque, si bien diversos estudiosrefieren la presencia específica deltrastorno esquizotípico de la personalidad(Pamas et al. 1993; Maier, Lichtermann,Mingues y Heun, 1994), su trabajorevela la mayor prevalencia de lostrastornos del grupo A (esquizotípico,paranoide y esquizoide) en conjunto.Algunos investigadores (como por ejemploSiever, Keefe y Bernstein, 1991),observando la prevalencia del trastornoesquizotípico entre los familiares depacientes no esquizofrénicos (Yeung,Lyons, Waternaux, Faraone y Tsuang,1993), concluyen que no todos los casosde esquizotipia se encuentran genéticamenteligados a la esquizofrenia, con loque sugieren que la relación personalidadesquizotípica-espectro esquizofrénico,en términos de la teoría de conjuntos,tiene un carácter intersectivo, ya queaunque ambos conceptos comparten rasgos,ninguno de los dos contiene enteramenteal otro.A continuación se revisarán tres áreasque cuentan con un número suficiente deestudios para permitir la elaboración dealgunas conclusiones: alteraciones psicopatológicaspremórbidas, función atencionaly factores ambientales de tipo familiar.Dentro de los estudios de precursores cognitivoshemos seleccionado deliberadamentela función atencional dado que hasido sin duda la más estudiada y poseeademás un marco teórico que hace susresultados especialmente interesantes. Ellector interesado en una revisión global yactualizada de los marcadores cognitivospuede referirse por ejemplo a Martínez,LemosyBobes(1999).Precursores psicológicos: alteracionespsicopatológicas premórbidasAunque Meehl (1989) señaló que losindicadores neurológicos y psicofisiológicosestán más ligados a la cadena causalde la esquizotaxia que los procesoscognitivos y sociales, ha sido claramentedemostrado que el pensamiento, la imaginacióny la percepción alterados sonprecursores de patología psicótica.Eckblad y Chapman (1983) distiguierondos grupos de sujetos según sus puntuacionesen la escala de Ideación Mágica,hallándose al menos 2 de las 5 característicasesquizotípicas que evaluaron (despersonalización,transmisión del pensamiento,ideación paranoide, comunicaciónextraña y aislamiento social) en 11 de los28 sujetos con altas puntuaciones, mientrasque sólo uno de los 28 sujetos controlesmanifestó rasgos esquizotípicos.El estudio más importante dentro de laestrategia de alto riesgo psicométrico es eldesarrollado por el grupo de Wisconsinutilizando las diversas escalas que handesarrollado para la detección de rasgosde vulnerabilidad a la psicosis {psychosispronenessscales). En su estudio longitudinalprospectivo de 10 años de seguimiento(Chapman, Chapman, Kwapil,Eckblad y Zinfer, 1994) de 508 estudiantesuniversitarios, se determinó la validezpredictiva de sus intrumentos para rasgosesquizotípicos y esquizofrenia. Tal y comose esperaba, los sujetos con altas puntuacionesen las escalas de Percepción Aberrantee Ideación Mágica, o en ambas, ydentro de estos aquellos individuos queinformaron ya al inicio del estudio de

134 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. Obiolsexperiencas de tipo psicótico, presentabanun mayor número de trastornos psicóticosque los sujetos controles al cabo del seguimiento,así como más familiares psicóticos,síntomas esquizotípicos y experienciasde tipo psicótico. Los sujetos conelevadas puntuaciones iniciales en IdeaciónMágica y que además puntuaban porencima de la media en Anhedonia Socialfueron los más patológicos. En cambio, lasescalas de Anhedonia Física y de ImpulsividadNo Conformista no se mostraronefectivas en la predicción de la vulnerabilidada la psicosis.Posteriormente, en un reanálisis de losdatos de este mismo proyecto, Kwapil(1998) encuentra que, al cabo de los 10años de seguimiento, un 44% de los 34sujetos clasificados con alta anhedoniasocial (como mínimo 1.96 DE por encimade la media) son diagnosticados de trastornosdel espectro esquizofrénico frenteal 1% de los sujetos del grupo control, apesar de que en las evaluaciones inicialesno se daba tal diferencia en cuanto ala proporción de estos diagnósticos. Estodemuestra que la escala de AnhedoniaSocial permite identificar un alto porcentajede individuos con riesgo de desarrollarun trastrono del espectro esquizofrénicoen el futuro.Tompson, Asamow, Hamilton, Newell yGoldstein (1997) hallan que en una muestrade 56 niños de entre 7 y 14 años, losafectados de trastorno esquizotípico cursancon mayores niveles de frastomos delpensamiento que depresivos y controles.Altman, Collins y Mundy (1997), trascorroborar la existencia de alucinacionesauditivas en el 33% de su muestra deadolescentes y de ideas paranoides yautorreferenciales en el 24%, verifican laasociación de las alucinaciones con procesosdisociativos y la de los delirios conprocesos de pensamiento típicamenteesquizotípico.Finalmente, señalar el aporte de Cassady,Adami, Moran, Kunkel y Thaker(1998) sobre la mayor frecuencia de discinesiasespontáneas en la personalidaddel espectro esquizofrénico. Concretamente,el 24% de los sujetos esquizotípicosde su muestra (n=56) exhibía movimientosdiscinéticos o discinetiformes,relacionados, al parecer, con los síntomaspositivos.Precursores psicológicos: capacidadesatencionalesDenfro de las pruebas atencionales conmayor complejidad metodológica yrobustez se halla la evaluación del seguimientoocular fino (SPEM o smooth pursuiteye movements). Según Siever et al.(1990), los déficit en el movimiento ocularse encuentran presentes en más del86% de los sujetos esquizofrénicos, y suprevalencia también alcanza cotas altasen los familiares cercanos de los afectados,aunque estos resultados no hanpodido ser replicados por Thaker, Moran,Cassady, Adami y Tamminga (1991).Lencz et al. (1993) intentaron verificarsi este marcador permite cribar el trastornoesquizotípico de la personalidad enuna muestra de 822 estudiantes, hallandopeores resultados en las electro-oculografíasde los sujetos diagnosticadoscomo esquizotípicos mediante el DSM-III-R.Recientemente, O'DriscoU, Lenzenwegery Holzman (1998) evaluaron el seguimientoocular de 55 estudiantes universitarioscon elevadas puntuaciones en laEscala de Percepción Aberrante de los1684 evaluados, hallando que 31 de ellosobtienen peores resultados (tanto en lacalidad de la actividad ocular como en elporcentaje correcto de movimientos antisacádicos)que los 24 controles, y que suserrores antisacádicos son principalmentede tipo perseverativo.Otro de los paradigmas atencionalesmás utilizado ha sido el de la atención

Precursores conductuales Infantiles 135sostenida, y dentro de éste la prueba másutilizada ha sido el CPT {Continuous PerfomanceTest). Nuestro equipo ha trabajadocon esta prueba en un estudio longitudinalprospectivo de adolescentes de lapoblación general que está siendo realizadodesde 1993 en la Universidad Autónomade Barcelona. El CPT, en su versiónde pares idénticos, ha sido utilizadocomo marcador de vulnerabilidad neurocognitivaa los trastornos del espectroesquizofrénico. Tras un primer cribajeinicial de 1498 adolescentes de las aulasde octavo de EGB seleccionadas al azarmediante el CPT, se seleccionaron ungrupo índice (bajo rendimiento atencional)y un grupo control (apareado poredad, sexo y aula), a los que evaluamosen diversas etapas y pretendemos seguircontactando en el futuro. Nuestros datosconfirman la existencia de una asociaciónde diversos marcadores cognitivos yde marcadores de otras áreas de funcionamiento(motor, social, rendimientoescolar...) en los adolescentes sanos quepresentan un bajo rendimiento en laprueba de atención sostenida en comparacióna sujetos controles. Así, los adolescentescon déficit atencional tienentendencia a presentar más rasgos esquizotípicos,más signos neurológicos menores,menor inteligencia general y peorrendimiento en tareas ejecutivas como lacategorización y la fluidez verbal (Obiolset al., 1997; Obiols, Barrantes, Serrano,Caparros y Subirá, en prensa).Recientemente, Chen et al. (1998) ratificaronla utilidad de las pruebas de atenciónpara marcar la vulnerabilidad genéticaa los distintos fenotipos del espectroesquizofrénico. Su hipótesis es que losfamiliares no psicóticos de sujetos esquizofrénicostendrán mayor riesgo de presentardéficit en la atención sostenidamedida mediante el CPT. Sus resultadosreflejan que los valores d'de los familiaresde afectados son inferiores a los delos familiares de los controles, peromayores que los de sus familiares esquizofrénicos.En cuanto a los efectos de la esquizotipiasobre la capacidad para inhibir elprocesamiento de los estímulos irrelevantes,existe evidencia de una menorinhibición cognitiva (es decir, más negativepriming) en sujetos con elevadaspuntuaciones en rasgos esquizotípicospositivos. Diversos trabajos del grupo deOxford han arrojado datos en este sentido(revisión de estos estudios enWilliams y Beech, 1997).Moritz, Mass y Junk (1998) añadieronvalidez convergente y discriminante a lahipótesis de que la reducida capacidadpara inhibir los estímulos irrelevantes esun correlato neurofisiológico de la esquizotipiapositiva. A excepción de la subescala«ansiedad social» del SPQ, ningunamedida de la esquizotipia negativa o dela depresión se presenta asociada a estacapacidad, concluyéndose que sólo losrasgos esquizotípicos positivos son losque contribuyen a una reducción delefecto de negative priming. lo cual esinterpretado como un menor grado deinhibición cognitiva.Precursores ambientales: familia yactitudes paténtalesSe revisan a continuación algunos delos trabajos que se centran en el estudiodel funcionamiento familiar general y delas actitudes parentales concretamente,en los cuales hallamos en algunos casostérminos diferentes para conceptos sinónimos.En otros se utilizan nombres queoperacionalizan el entendimiento de lasvariables estudiadas, como por ejemploes el caso del constructo de «emociónexpresada». Peira una mejor valoración delos trabajos el lector puede consultar ellistado de instrumentos y otras consideracionesmetodológicas que se hallan enla tabla 3.

136 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsTabla 3. Estudios sobre el ambiente familiar: Características generáisEstudio Diseño del estudio Objetivos/Hipótesis Evaluaciones ResultadosBurman et al. (1987) Comparan lapercepción de lasrelacionesfamiliares entregrupos de alto ybajo riesgo: 17descendientes deSQZ, 27 de padrescon SPD, 23controlesPredicciones: laspercepcionespremórbidas de lasrelaciones familiaresson signif. peores enlos que desarrollanSQZ que en los SPDo los que, aunsiendo de riesgo, nocursan patología deadultosCurrent and PastPsych opa th ologyScales; PSE; ThePerception ofRelationships witbMother Scale IFather ScaleLas relacionesfamiliares de lossujetos de riesgoque luegodesarrollan SQZson las percibidassignif. menossatisfactorias de lostres gruposFish (1987)Goodman (1987)Seguimiento de 12hijos deesquizofrénicascrónicas y 12controles desde las12-18 horas denacer hasta los 26-27 añosEvaluación, hastalos 5 años de edad,del funcionamientosocial, intelectual yneuropsiquiátricode los hijos de 71mujeres SQZ, 36depresivas y 38sanasVerificar si trs.neurointegrativosespecíficos(pan dysm a turation-PDM) marcanvulnerabilidad a laSQZ o al SPD1) Describir lasdiferencias delos sjs. deriesgo;2) Describir laseticas, delambiente decrianza de lossjs. de riesgo;3) Analizar lasrelaciones madreambiente-niñodelos grupos deriesgoTAT; WISC; WAIS;SADS; Rorschach;Bender-Gestalt;Human FigureDrawings; DSM-I;DSM-III; BenjamínProverbs Test;World AssociationTest; MMPIGAS; SocialCompetence Index;Role FunctioningScale; Sbipley-Hartford intelligencetest; Mother'sCbild.RearinrProblem SolvingTest (MOPS); BayleyScales; McCarthyScales; InfantTemperamentQuestionnaire (YTQ);ToddlerTemperamentQuestionnaire(TTQ); BehavioralStyle Questionnaire(BSQ); Cbildren'sSelf-Concept Test;PreschoolInterpersonalProblem SolvingScale (PIPS); HOMEInventory, DSM-m• La PDM serelaciona signif.con la SQZmaterna;• La gravedad dela PDM se asociaa la de laE sicopatologíaaliada a los 10años de edadLa descendenciade madresesquizofrénicastiene unfuncionamientoglobal peor.Las madresdepresivas sonmenoscompetentes quelas demás, yjunto con lasSQZ son menoscariñosas yestimuladoras.McNeil y Kaij(1987)Evaluación de los 2 Estudio de lasa los 6 años, de la eticas, de ladescendencia descendencia,biológica de ambiente demadres con crianza ecuadros psicóticos interacción madrehijode dos gruposde mujeresafectadas depsicosis endógenao no-endógenaRDC; Griffiths'DevelopmentalScale; Cbildren'sApperception Test;CPT; ModifiedRochesterAdaptativeBehavior Inventory(RABÍ); Cbildren'sGlobal AssessmentScale (CGAS);DSM-IIILos trastornosinfantiles a los 6años se encuentranasociados a:• ansiedad en elembarazo• psicosis de lamadre de los 6meses a los 2años post-parto• actitud negativa oambivalentehacia el embarazo

138 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsTabla 3. (Continuación)Estudio Diseño del estudio Objetivos/Hipótesis Evaluaciones ResultadosModestin, Obersony Emi (1998)Retrospectivo.Analizan elambiente yrelacionesfamiliares de 90pacientes de ambossexos con trs. de lapersonalidadLosacontecimientosestresantes, lasdisputas familiaresy la vinculacióncon los padresincide en eldesarrollo posteriorde patologíaSCID-II-PQ; PDE;The ParentalBondingInstmment (PBI)El 23% délossujetos cursa trs.de personalidaddel tipo A, perosólo 6 de los 90cursan SPD.La influencia delambiente caserodepende delsexoAbreviaciones: CPT (Continuous Perfomance Test); Cticas. (Características); EPQ (Eysenck PersonalityQuestionnaire); GAS (Global Assessment Scale); IBR (Infant Behavior Record); K-SADS-E (Shedule for AffectiveDisorders and Scizophrenia for School Age Children-Epidemiological versión); MDI (Mental Development Index);PDI (Psychomotor Development Index); PSE (Present State Examination); RABÍ (Rochester Adaptative BehaviorInventory); RDC (Research Diagnostic Gritería); SADS (Shedule for Affective Ddisorders and Schizophrenia); Sjs.(sujetos); TAT (Thematic Apperception Test); W. (variables); WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale); WISC(Wechsler Intelligence Scale for Children); WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence).Una madre negligente puede acentuarla vulnerabilidad genética de su hijo a lostrastornos del espectro esquizofrénico.Aunque con respecto al niño su conductaes una variable ambiental, en el ámbitode los precursores no deja de constituirun comportamiento, así que estaactitud materna puede entenderse comoun preciursor conductual. La relación delniño de riesgo con las personas con lasque establece un vínculo afectivo, constituyeigualmente una variable marcadoraen tanto que ciertas alteraciones relaciónalessensibilizan la predisposiciónconstitucional del niño a expresar psicosis.También las percepciones infantilesde la armonía familiar constituyen unpotencial estresor ante el riesgo de psicosis,dado que el impacto del ambientedisruptivo en un niño vulnerable puedeconducir a la eclosión de un cuadroesquizofrénico.Variables de este tipo son las que merecenatención en este punto, pues aunqueno son manifestaciones de un riesgo heredadopueden contribuir a que, de existir,se manifieste. En este sentido, los trabajosde Mednick, Pamas y Schulsinger (1987)sobre la muestra danesa permiten establecerdiferencias entre los sujetos deriesgo que desarrollan un cuadro esquizofrénicoy los que no. Según ellos, todoslos sujetos vulnerables exhiben un funcionamiento«esquizotáxico» en la infancia(pasividad, desatención, trastornosformales del pensamiento, vínculosdefectuosos) pero los que se descompensanen la adultez parecen haber sufridomás experiencias desafortunadas tempranastales como insatisfacción e inestabilidaden la relación con sus padres.Modestin, Oberson y Erni (1998) apoyanel valor etiopatogénico de las relacionespaternas en los trastornos de lapersonalidad, distinguiendo antecedentesdiferentes en función del sexo: si bienla relación con el padre correlacionapositivamente con los trastornos de lapersonalidad de los chicos, las variablesclave en el caso de las chicas son lasobreprotección materna y el presenciarviolencia en el hogar.Según Tompson et al. (1997), lasmadres de niños con trastornos delespectro esquizofrénico manifiestanmayores niveles de trastorno del pensamientoy dificultades en la comunicaciónque las madres de niños depresivos y lasde niños sanos. Paradójicamente, lasmadres del grupo control son las que más

Precursores conductuales Infantiles 139tienden a desviar la atención, pero su distractibilidades interpretada más comoun indicio de relajación en las relacionesinterpersonales que como un problemaatencional.La psicopatologia hallada a los 6 añosen la descendencia de riesgo guarda relacióncon la ansiedad y la actitud maternascon respecto al embarazo, así comocon la condición psicótica de la madreentre los 6 meses y los 2 años despuésdel parto (McNeil y Kaij, 1987). Losniños menos competentes a los 5 añosdescienden de madres más gravementetrastornadas, menos hábiles resolviendolos problemas de crianza y más inestablesen el ambiente educativo que proporcionana sus hijos (Goodman, 1987).No obstante, en los casos en los que elniño es dado en adopción, el ambienteadoptivo puede protegerle o hacerle másvulnerable. En este sentido, la literaturacoincide en señalar que los niños de riesgo(dados en adopción) que cursan cuadrosdel espectro esquizofrénico han crecidoen familias adoptivas seriamenteperturbadas (Tienari et al. 1987; 1994).Aparentemente, la cualidad de precursorde las actitudes parentales es unaprueba en favor de la validez del modeloetiológico interactivo herencia-ambiente.Algunos autores encuentran que el desarrolloinfantil se ve más perjudicado poruna madre neurótico-depresiva que poruna madre biológica esquizofrénica(Sameroff, Seifer, Zax y Barocas, 1987;Tienari et al. 1994). Ello podría estarenfatizando la importancia del factorambiental como precipitante.Por otra parte, cabe destacar, entre losestudios revisados, los que evidencian laprontitud con que se manifiestan algunossignos prodrómicos, sugiriendo cuantemprano es posible cribar a los sujetossusceptibles de intervención preventiva.En esta linea, Fish (1987) intentó verificarla hipótesis de la «pandysmaturation»comparando a doce hijos de madreesquizofrénica con doce controles. Hipotetizóque la pandismaduración o déficitneurointegrativo puede ser marcadorinfantil de un rasgo esquizotípico inherente.La existencia de correlación significativaentre la gravedad del déficit y laesquizofrenia materna permite descartarla posibilidad de que se trate de un precursorinespecífico de psicopatología engeneral. Además, la gravedad de esta alteracióntambién correlaciona con la psicopatologíadel niño a los 10 años. Hayque tener en cuenta que la mitad de losniños de riesgo serán diagnosticados depersonalidad esquizotípica o paranoidetras manifestar aislamiento, soledad,retracción social y depresión, así comoimpulsividad, y déficit perceptivos entrelos 3 y los 6 años, y cabe señalar quemuchos de estos análogos de la sintomatologíapsicótica negativa cuentan conantecedentes antes de los 2 años de edad.Otro signo prodrómico con continuidadentre la psicopatología hallada a los10 años y la evaluación del trastornomental entre los 15 y los 22 parece ser eltrastorno del pensamiento. Fish incluye,en los diagnósticos de la psicopatologíapreadolescente de estos niños, el registrode sutiles indicadores de errores en elpensamiento lógico y la evaluación de larealidad. Mediante el WISC y el Rorschach,corrobora la capacidad del«Thought Disorder Index» —TDI—üohntson y Holzman, 1979) como predictordel trastorno esquizotípico diagnosticadoposteriormente.A su tiempo, Tompson et al. (1997),mediante el mismo índice, verificaron laasociación entre el pensamiento trastornadoy la esquizotipia al encontrar nivelesde éste significativamente mayores en20 sujetos diagnosticados de trastornosdel espectro esquizofrénico (10 SQZ y 10SPD), que en 18 controles de las mismasedades (entre 7 y 14 años).Goodman (1987) siguió el desarrollosocial e intelectual de 71 descendientes

140 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. Obiolsbiológicos de madres esquizofrénicas,mostrando que estos expresan menorcompetencia comunicativa y obtienenmenores puntuaciones en «role playing»de expresión de los afectos negativos(hostilidad, enfado) y de utilización de lamadre como recurso que el grupo control.Además, mediante un índice dedesarrollo (IQMD) compuesto por laspuntuaciones de las escalas de Bayley yMcCarthy evidencia la diferencia en eficaciaintelectual entre la descendencia deriesgo (media 85) y los hijos de madresana (media 97). El hecho de que Goodmanhaya estudiado los cinco primerosaños de vida de estos niños permite atribuirmayor valor a la capacidad discriminativade estas variables, que puedendetectar al sujeto vulnerable antes del finde la etapa preescolar.Trastorno esquizotípico de lapersonalidad versus esquizofrenia¿Cabe distinguir precursores diferentespara la esquizofrenia y el trastorno esquizotípico?¿Es posible que los sujetos adultosdiagnosticados de trastorno esquizotípicode la personalidad, se comportaran,en su infancia, de forma diferente a losdiagnosticados de esquizofrenia? A pesarde la afinidad fenomenológica existenteentre dos síndromes pertenecientes almismo espectro psicopatológico, diferentestrabajos coinciden en corroborar estadistinción.La muestra danesa permite la extracciónde conclusiones al respecto. Paraempezar, tanto los sujetos diagnosticadosde esquizofrenia en la adultez como suspadres, percibían las relaciones familiarescomo significativamente menos satisfactoriasque lo que reportaban tanto lossujetos diagnosticados de trastorno esquizotípicocomo sus padres (Burman, Mednick,Machón, Parnas y Schulsinger,1987). En segundo lugEir, aunque la cargagenética y sus manifestaciones tempranasen forma de «déficit neurointegrativo»son comparables en ambos grupos deriesgo, los esquizofrénicos (sobre todo loschicos) evidencian una afectividad y controlde impulsos significativamente máspobres que los esquizotípicos (Mednick,Pamas y Schulsinger, 1987). Además, losesquizofrénicos tienen menor contactocon sus padres y madres, sufren más frecuentementelas consecuencias de la institucionalizacióny presentan más traumasperinatales posteriormente asociadosa atrofia cerebral.Las consecuencias del daño cerebral yason aludidas en análisis previos de estamuestra. John, Mednick y Schulsinger(1982) afirmaron que esquizofrénicos yesquizotípicos aparecen como soliteirios,aislados y socialmente ineptos en suinfancia. También son niños ansiosos ytensos, pero si algo distingue a los dosgrupos es la dificultad de los esquizofrénicospara inhibir su comportamientodisruptivo en la escuela, dificultad hipotéticamentevinculada al daño cerebralperinatal.Estos mismos autores distinguen diferenciascomportamentales en función delsexo. Si bien los futuros esquizotípicosson niños anhedónicos, aislados y distantessegún sus maestros, los futurosesquizofrénicos son más disruptivos eindisciplinados. De entre las chicas, lasfuturas esquizofrénicas exhiben mayordescontrol que las futuras esquizo típicas,en conjunto más reservadas. Estas diferenciasson complementadas por hallazgosposteriores, que confirman la mayoragresividad de los futuros esquizofrénicosy añaden, a la reserva manifestadapor las futuras esquizotípicas, una sensibilidady dificultad para encajar la críticasuperiores a las de las futuras esquizofrénicas(Olin y Mednick, 1996).Así, aunque existe evidencia de larelación factorial entre las dimensionesde la esquizofrenia y las de la esquizoti-

Precursores conductuales Infantiles 141pia (Gruzelier, 1996), las diferencias entrecomportamientos precursores de una yotra abarcan la multidimensionalidaddemostrada de ambos síndromes (Tyrkaet al. 1995; Chen, Hsiao y Kin, 1997; Kravetz,Faust y Edelman, 1998; Wolfradt yStraube, 1998). Además, puesto que parececlaro que la estructura factorial de laesquizotipia es la misma en ambos sexos(Olin et al. 1997) es lícito generalizarconclusiones sin distinguir diferenciasentre ellos.Al factorizar el cuestionario medianteel que los maestros evaluaron a estamuestra en 1962, el grupo danés (Olin etal., 1997) descubre que los rasgos esquizotípicosde los 162 niños de alto riesgoevaluados se estructuran en cuatro factores:(1) ansiedad social e introversión, (2)disruptividad e hiperexcitablilidad, (3)pasividad y despreocupación y (4) hipersensibilidada la crítica. Aunque ni el primerfactor ni el tercero permiten distinguira los futuros esquizotípicos de losfuturos esquizofrénicos, éstos se confirmansignificativamente más hiperexcitablesy disruptivos que aquéllos (factor 2),y menos hipersensibles a la crítica (factor4). El análisis por sexos confirma, básicamente,los resultados del de la muestraconjunta, con una única diferencia: aunqueel único factor que discrimina específicamentea los futuros esquizotípicosde los futuros esquizofrénicos sigue siendoel segundo (disruptividad), las diferenciassólo son significativas en el sexomasculino; las pre-esquizotípicas no sonmenos disruptivas e hiperexcitables quelas pre-esquizofrénicas.Tres cuartas partes de los pre-esquizotípicosse distinguían de sus compañerosescolares por su conducta. Estos rasgoscomportamentales distintivos encuentrancorrelatos adultos en los criterios diagnósticosdel trastorno esquizotíplco de lapersonalidad {DSM-Ul-R. DSM-IV). Supasividad y seriedad puede que evolucionenen la constricción afectiva de laesquizotipia adulta, la desvinculaciónsocial infantil en la falta de amigos íntimosy la hipersensibilidad a la crítica enansiedad social excesiva. Aunque ésteúltimo rasgo (excesiva ansiedad social) seasocia a ideación paranoide en el DSM-IV, los pre-esquizotípicos no aparentanser más socialmente ansiosos que el restode niños, razón por la que los autoreshipotetizan que la hipersensibilidad ypasividad de estos niños les conduciría arestringir sus oportunidades de socialización,condicionando así el surgimientoposterior del trasfondo ansioso, queexplicaría su carencia adulta de amigosíntimos y confidentes.La existencia de esta analogía entre signosprodrómicos y manifestaciones morbosasulteriores no sólo indica que estetrastorno no se desarrolla de repente enla adultez, sino que además de arraigaren la infancia, puede que se geste entreinfluencias de distintos factores, tantogenéticos como ambientales, y tan tempranoscomo para ejercer su efecto antesde la edad escolar.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESLa conclusión a la que invita el conjuntode los resultados es que existen cuadrossintomáticos infantiles análogos a lostrastornos del espectro esquizofrénico enla edad adulta. Hallazgos recientes apoyan,incluso, la existencia de entidadesposiblemente distintas de las ya conocidas.Es el caso del «trastorno por déficitmultidimensional», postulado por Kumraet al. (1998) como posible alternativa ala esquizofrenia de inicio infantil.Estos signos infantiles, precursoresconductuales de trastornos posteriores,sugieren por sí mismos los posibles factoresprotectores. La mayoría de autorescoinciden en el valor protector demuchas de estas variables, de las que presentamosuna muestra en la tabla 4.

142 Sergi Ballespí, Neus Barrantes-Vidal y Jordi E. ObiolsTabla 4. Factores protectores bioconductuales y ambientales en el desarrollo de los sujetosde riesgo elevadoProtectores Bio-Conductuales• Sistema Nervioso Central correctamente integradoProtectores Ambientales• Ambiente familiar sano, libre de perturbacionesrelaciónales y problemas comunicativos• Elevada inteligencia• Motivación y actitud perseverante• Extroversión, sociabilidad y comportamientosprosociales• Ausencia de retraimiento social / Presencia desentimientos de pertenencia a un grupo• Atractivo físico• Red sólida de apoyo social en la etapa adolescentey preadolescente• Estabilidad en la relación con unos padrescapaces de responder a las necesidades cambiantesde un sujeto en constante desarrollo• Alto nivel de funcionamiento general en losantecesores directos no enfermos• Que la madre NO presente:— trastornos afectivos graves— pobre competencia social— pocas habilidades estimulativas• Estatus socioeconómico elevadoCentrar los estudios revisados en unmarco interpretativo adecuado suponerevisar también las limitaciones metodológicasa las que están sometidos y a lasque hay que someter sus conclusiones. Eltamaño de las muestras, la prevalencia delos trastornos implicados y la sobresimplificaciónde los modelos teóricos departida dificultan la generalización deresultados. Por esta razón, se hace aconsejableaumentar dicho tamaño y noignorar, en los análisis estadísticos, lacontribución de importantes factores queaunque perjudican la simplicidad de losmodelos por su complejidad, son indispensablespara un acercamiento válido yfiable a la realidad que se pretende descifrar.Omitir estas variables ciertamentepermitiría simplificar la explicación delos resultados, pero también conllevaría,inevitablemente, un reduccionismoexplicativo que invalidaría la generalizaciónde las conclusiones.El conjunto de los autores hasta aquícitados reúnen, entre sus aportaciones,algunas recomendaciones para la investigaciónfutura. En primer lugar, prescribenuna evaluación exhaustiva de todas lasvariables relativas al sujeto, desde la historiaperinatal completa hasta las observacionesde su comportamiento escolar yexperiencias sociales. En segundo lugar,proponen completar el barrido de datosmediante el registro completo del funcionamientoneurológico y cognitivo delos padres, su estatus psicopatológico yla observación de sus patrones relaciona-Íes en la dinámica familiar. En tercerlugar, aconsejan disponer de múltiplesgrupos de riesgo, hijos de padres afectadospor diferentes trastornos, comparablesdemográficamente y cuyos diagnósticossean realizados a ciegas,garantizando la validez de estas comparaciones.Finalmente, opinan que la colaboraciónentre centros, organizada enbase a un protocolo nuclear, que permitaevaluar muestras de distintas razas y culturassin impedir su fusión posterior enuna muestra conjunta, no sólo elevaría lacategoría del estudio y la ecología de susresultados sino que permitiría el desarrollode estimadores de riesgo diferencialessegún las variables de importancia en

Precursores conductuales Infantiles 143cada subpoblación (Tienari et al. 1987;Marcus et al. 1987; Erlenmeyer-Kimlingy Cornblatt 1987; Cannon, Mednick yPamas, 1990; Maziade et al. 1996).La detección de un riesgo conllevaunas implicaciones preventivas. La prevención,cuánto más temprana mejor.¿Cuándo es demasiado tarde? Para BarbaraFish, ya lo es entre los 3 y los 6años, para prevenir el daño cognitivo ysocial de los niños genéticamente vulnerablesa los trastornos del espectro esquizofrénico.Así, en respuesta a los interrogantesformulados en la introducción, podemosconcluir que, efectivamente, los individuosque desarrollan trastornos delespectro esquizofrénico en la adultez, secomportan de forma diferente a losdemás niños en su infancia.El momento más temprano en que esposible detectar estas diferencias seencuentra en la etapa preescolar, másconcretamente entre los 2 y los 4 años,aunque ya antes se insinúan anormalidadesen el funcionamiento del sensorio, lamotricidad y la capacidad para atender,así como temperamento difícil, pasividad,inhibición y falta de espontaneidad.También las madres de estos niños exhibenmenor competencia comunicativa enla interacción con ellos, negligencia en elcuidado de sus necesidades y ansiedaddurante los 2 primeros años posparto.Finalmente, ¿cuál es la naturaleza dee^as manifestaciones de vulnerabilidad?Su variabilidad oscila entre los déficit delfuncionamiento neurointegrativo y losestresores ambientales, pasando por lasalteraciones psiquiátricas y del funcionamientosocial. Además, se transmiten análogamentea lo largo del desarrollo hastacobrar la categoría de criterios diagnósticosen la adultez. Lo que entre los 2 y los4 años se insinúa como alteraciones de lacoordinación viso-motriz, se va agravandoa medida que se convierte en manifestacionesmás graves de trastorno neurológicohasta que es medible, a partir de laadolescencia, mediante el WISC-R y elWAIS. La sintomatología ansioso-depresivay el comportamiento esquizoide de los3 años, conducen a los déficit en la competenciasocial de la infancia media antesde deteriorar definitivamente las relacionesinterpersonales y el ajuste social deljoven adulto. Por su parte, la susceptibilidadpreescolar a recibir un diagnóstico detrastorno del desarrollo se consolida ensintomatología infantil, positiva y negativa,hasta reunir los criterios de un trastornode conducta grave —aunque no psicótico—en la adolescencia. Finalmente, lasalteraciones perceptivas y atencionalesinicialmente premórbidas se presentanasociadas a los síntomas esquizotípicos ylos trastornos del espectro esquizofrénicoque permitieron preveer.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAltman. H., Collins, M. y Mundy, P. (1997).Subclinical hallucinations and delusionsin nonpsychotic adolescents. Journal ofChild Psychology and Psychiatry, 38. 413-420.Apter, A., Bleich. A. y Tyano, S. (1988).Affective and psychotic psychopathologyin hospitalizad adolescents. Journal oftheAmerican Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 27, 116-120.Bleuler, E. (1950). Dementia praecox or thegroup ofschizophrenias. Q. Zinken, trans.)New York: International Universities Press.(Publicación original, 1911.)Barman, B., Mednick, S.A., Machón, R.A.,Pamas, J. y Schulsinger, R (1987). Childrenat igh risk for schizophrenia: parent andoffsprlng perceptions of family relationships.Journal ofAbnormal Psychology, 96,364-366.Cannon, T.D., Mednick, S.A. y Parnas, J.(1990). Antecedents of predominantlynegative- and predominantly positivesymptomschizophrenia in a high-riskpopulation. Archives of General Psychiatry,47,622-632.

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