Suplemento 1 - Colegio de Medicina Interna de México AC | CMIM

Consensoel coágulo verdadero, depende de la producción yliberación endotelial de aTP e IaTP-1, la depuraciónde aTP, la activación del plasminógeno y la inhibiciónde la activación y efecto de la plasmita. 27 El ensamblajey activación de la fibrinólisis ocurre en la membranacelular. La plasmina permanece en la membranacelular y queda protegida de la inactivación por elα2-antiplasmina. El plasminógeno se encuentra en elplasma y otros fluidos, y se convierte en plasmina mediantelos activadores del plasminógeno. La plasminahidroliza al fibrinógeno (fibrinogenolisis) y a la fibrina(fibrinólisis), y genera productos de degradación delfibrinógeno o de la fibrina. 28 Existen activadores delplasminógeno intrínsecos y extrínsecos. Los primerosactúan cuando la sangre entra en contacto consuperficies extrañas. Los extrínsecos están fuera dela sangre en casi todos los tejidos: el aTP, el activadordel plasminógeno tipo urocinasa y la urocinasa. ElaTP tiene gran afinidad por la fibrina y un papel claveen la fibrinólisis. Es liberado del endotelio en caso dedemanda fisiológica, local o sistémica. La urocinasase excreta por la orina y activa al plasminógeno delendotelio urogenital. 29 La estreptocinasa, derivadadel cultivo de estreptococos β-hemolíticos, activa alplasminógeno cuando hace complejo con él.La fibrinólisis está regulada por inhibidores plasmáticosque limitan la generación y acción de la plasmina:el IaTP-1 y la α2-antiplasmina. El IaTP-1 se produceen el endotelio, se secreta al plasma y se almacena enlas plaquetas. La α2-antiplasmina inhibe la plasminacuando escapa del coágulo a la circulación. El FXIIIentrecruza la α2-AP con la fibrina en la formación delcoágulo, lo cual hace a la fibrina más resistente a laplasmina. Si la concentración de plasmina excede ladel inhibidor, se produce fibrinógeno, fibrinólisis olisis de otras proteínas.Regulación del sistema de coagulaciónCuando un vaso se lesiona se forma un coágulo queno se extiende a lo largo del lumen ni tampoco loocluye. La formación del coágulo ocurre y se mantienesólo donde y cuando es necesario y con el tiempo sereemplaza por tejido conectivo. El inicio, crecimiento ymantenimiento del coágulo se regulan estrechamentede forma temporal y espacial. Dos fenómenos limitanla propagación del coágulo: el endotelio anticoagulantey la dependencia hemostática y fibrinolítica de unasuperficie celular. El movimiento de la sangre limpiael sitio de la lesión del exceso de plaquetas y factoresactivados. Para que el trombo se forme se requierenestasis venosa y estado protrombótico. Además, elplasma tiene agentes que inhiben la actividad defactores hemostáticos y fibrinolíticos. Los naturalesson: la antitrombina, el cofactor II de la heparina, laα2-antiplasmina, IaTP-1, el inhibidor de la PCa y elinhibidor de la vía del factor tisular, los cuales limitany localizan la hemostasia y la fibrinólisis. La antitrombinaes el inhibidor más importante de la trombina yde los factores XIIa, XIa, Xa, IXa, TF-VIIIa, calicreínay plasmita. 30 Su efecto se acelera por la heparina. Elinhibidor de la vía del factor tisular modula la vía extrínsecae inhibe el complejo FT-FVIIa. La fibrinólisisse considera el principal modulador de la hemostasia.Todo estímulo hemostático activa la fase fluiday genera trombina por amplificación de las cascadashemostáticas. La generación de trombina se regula pormecanismos que, a su vez, regulan las cascadas. El másimportante es el sistema de la proteína C, compuestopor dos proteínas K-dependientes, proteína C y S(PS), y por un receptor endotelial para trombina: latrombomodulina. La activación de la proteína C ocurreen el endotelio cuando la trombomodulina se une a latrombina. La trombomodulina tiene tres efectos: inhibela activación del fibrinógeno, el FV y las plaquetas,mediada por trombina; permite la activación de laproteína C por trombina, y aumenta la inhibición dela trombina por antitrombina. 31 La proteína C activadase une a la PS para inhibir los factores Va y VIIIa. Laactivación de la proteína C es un fenómeno anticoagulantetrascendental.FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSISTrombosisLa trombosis es una obstrucción local del flujo de lasangre en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso, quedaña los tejidos y células irrigados por ese vaso. Estopuede producir una lesión celular que evolucione anecrosis o muerte de la célula debida al infarto quepuede ocurrir en cualquier órgano. El trombo es unamasa compuesta por una malla que, por factores hemodinámicos,tiene proporciones variables de fibrinaS6 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

ConsensoFlebografía ascendente. Este estudio es el patrón dereferencia para el diagnóstico de trombosis venosaprofunda. Consiste en administrar medio de contrasteintravenoso en la extremidad estudiada, lo cualpermite localizar trombos en el conducto venoso delmiembro afectado. Sus desventajas son: es incómodo,invasor, hay riesgo de reacción alérgica por la administracióndel medio de contraste yodado y posibilidad(2 al 4%) de inducir trombosis local por la irritacióndel mismo medio.Pletismografía de impedancia. Permite detectar latrombosis venosa profunda si el flujo venoso estáobstruido extensamente; sin embargo, carece de valoren la mayor parte de los trombos pequeños. A pesarde ser una técnica no invasora, tiene la desventaja desu baja sensibilidad y especificidad.ConclusionesLos síntomas y signos, por sí solos, no son útilespara diagnosticar la trombosis venosa profunda.La revisión sistemática de los factores de riesgo ylos síntomas y signos físicos del paciente permitendeterminar confiablemente la probabilidad de que elenfermo padezca trombosis venosa profunda. Estaestrategia, en combinación con los resultados de laspruebas diagnósticas no invasoras, proporciona mayorprecisión en el diagnóstico.DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO DE LATROMBOEMBOLIA PULMONARClasificaciónEs necesario clasificar a los pacientes que padeceno no enfermedad cardiopulmonar, con base en: larespuesta cardiopulmonar, el grado de obstrucciónvascular, la hipertensión arterial pulmonar y los hallazgosclínicos y ecocardiográficos de la disfuncióndel ventrículo derecho. 49 Los datos permiten tomaren cuenta a los pacientes con reserva cardiopulmonarlimitada, ya que una tromboembolia pulmonarno masiva tiene comportamiento similar al de unamasiva, con mayor incidencia de choque cardiogénico(56 vs 2%) y mortalidad, en comparación conlos que tienen reserva cardiopulmonar conservada.Las características que sustentan las divisiones yestratificaciones son:Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previaTromboembolia pulmonar masivaa) Inestabilidad clínica o estado de choqueb) Obstrucción vascular ≥ 50% demostrada poralgún método de imagen disponible (angiografía, angiotomografía,gammagrama ventilatorio/perfusorioy resonancia)c) Disfunción del ventrículo derecho con hipocinesiaregional o globald) Hipoxemia grave o resistentee) Elevación de marcadores biológicos (troponinasI, T, NT-proBNP)Tromboembolia pulmonar con disfunción del ventrículoderechoa) Estabilidad clínicab) Obstrucción vascular < 50% demostrada poralgún método de imagen disponible (angiografía,tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio yangiorresonancia)c) Disfunción del ventrículo derecho de gradovariabled) Disfunción del ventrículo derecho con o sinhipocinesia regional 49e) Hipoxemia moderada o no resistentef) Con o sin elevación de marcadores biológicos(troponinas, NT-proBNP)Tromboembolia pulmonar menora) Estabilidad clínicab) Obstrucción de la circulación < 20% por algúnmétodo de imagen disponible (angiografía,tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio yresonancia)c) Sin disfunción del ventrículo derechod) Sin hipoxemiae) Sin elevación de marcadores biológicos (troponinas,NT-proBNP)Con enfermedad cardiopulmonar previaTromboembolia pulmonar mayora) Inestabilidad clínica o estado de choqueb) Obstrucción de la circulación o perfusiónpulmonar demostrada por algún método de imagendisponible (angiografía, tomografía, gammagramaventilatorio/perfusorio y resonancia)S10 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosaalveolar quizá provocada por el flujo sanguíneo dela circulación bronquial de alta presión al segmentoobstruido por el émbolo. La imagen radiológica esun infiltrado en forma triangular, con vértice externode bordes bien definidos por afectación de la pleura.Se manifiesta en 20% de los pacientes, aunque sepuede acompañar de atelectasias laminares y derramepleural. Con menor frecuencia se acompañade taquicardia y disnea, lo cual refleja el carácterperiférico de la embolia.El diagnóstico y estratificación de la tromboemboliapulmonar se realiza a través de varios elementosa) Juicio clínico1. Existencia o no de factores de riesgo paratrombosis venosa profunda2. Afectación cardiopulmonar previa3. Síntomas y signosb) Exámenes de laboratorio y gabinete4. Hallazgos electrocardiográficos5. Alteraciones del intercambio gaseoso6. Marcadores de fibrina; dímeros D7. Marcadores de disfunción ventricular derecha;troponina T e I, péptido natriurético cerebral(BNP).c) Métodos de imagen8. Radiografía del tórax9. Gammagrama V/Q10. Doppler-duplex11. Angiografía pulmonar12. Tomografía axial computada helicoidal13. Angiorresonancia pulmonar14. Ecocardiografía previaJUICIO CLÍNICO• Probabilidad alta. Inicia HBPM o HNF si noexiste contraindicación para la anticoagulación. Siel paciente está en choque se evalúa el tratamientotrombolítico, fragmentación con catéter o embolectomía.• Probabilidad intermedia o baja. Continúa elalgoritmo.Dímeros D: < 500 µg/L tromboembolia pulmonarpoco probable; continúa el algoritmo•Dímeros D: > 500 µg/L HBPM o HNF si no existecontraindicación para la anticoagulación• Continúa el algoritmoImagen: obstrucción vascular pulmonar ≥ 50%• Inicia HBPM o HNF si no existe contraindicaciónpara la anticoagulación. Se evalúa de acuerdo con sucuadro clínico (choque) el tratamiento trombolítico,fragmentación con catéter o embolectomía.• Imagen: obstrucción vascular pulmonar < 50%;HBPM o HNF, continúa algoritmo• Imagen: trombosis venosa profunda; iniciaHBPM o HNF si no existe contraindicación para laanticoagulación, continúa algoritmoAlgoritmo diagnóstico del paciente sin enfermedadcardiopulmonar previa 1Juicio clínico• Probabilidad alta; inicia HBPM o HNF• Probabilidad intermedia o baja; continúa algoritmoDímeros D: < 500 µg/L tromboembolia pulmonarpoco probable; continúa algoritmo• Dímeros D: >500 µg/L HBPM o HNFImagen: obstrucción vascular pulmonar > 40%;HBPM o HNF, evalúa TT• Imagen: obstrucción vascular pulmonar < 40%;HBPM o HNF, continúa el algoritmo• Imagen: trombosis venosa profunda; HBPM oHNF, continúa el algoritmoECO: con disfunción del ventrículo derecho;HBPM o HNF, evalúa TT• ECO: sin disfunción del ventrículo derecho;continúa el algoritmoTnTc + NT-proBNP, con disfunción del ventrículoderecho por ECOMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S13

Consenso• TnTc >0.07 µg/L + NT-proBNP > 600 ng/L;HBPM o HNF, evalúa TT• TnTc 90º, S IQ IIIT IIIo S IS IIS IIIrelacionado con desnivel positivoo negativo del ST y ondas T negativas profundas de V1a V4 se relaciona con tromboembolia pulmonar gravey con hipertensión arterial pulmonar aguda. La qR enV1, con elevación del ST, es una variable independientede mal pronóstico o de infarto del ventrículo derechocon coronarias normales. Después del tratamientotrombolítico pueden considerarse criterios indirectos dereperfusión la disminución de la frecuencia cardiaca yla desaparición de las alteraciones del segmento ST. Larecuperación de las ondas T sugiere restablecimiento dela circulación pulmonar y menor grado de hipertensiónarterial pulmonar. En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonarprevia permite estratificar grupos de altoriesgo y establecer criterios indirectos de reperfusión.Gasometría arterialLos mecanismos para hipoxia son multifactoriales y lagravedad se determina por otros indicadores, como:disfunción del ventrículo derecho, enfermedad cardiopulmonarsubyacente, grado de obstrucción, agujerooval permeable, neumoconstricción e hiperventilación.Es importante hacer hincapié en que la hipoxemia no esuniforme. No se ha evaluado el comportamiento de laPaO 2; sin embargo, en los estudios UPET y PIOPED 51 seobservó PaO 2> 80 mmHg en 12 y 19%, respectivamente.La P(A-a)O 2normal no excluye el diagnóstico. En elestudio PIOPED 14% tuvo PaO 2normal. En el grupo sinenfermedad cardiopulmonar previa la P(A-a)O 2fue normalen 38% de los pacientes; en el grupo con cardiopatíao neumopatía previa fue normal en 14%. La PaO 2o P(Aa)O2normal sugieren tromboembolia pulmonar menor.En pacientes previamente sanos y con tromboemboliapulmonar aguda la P(A-a)O 2< 20 mmHg se relacionacon presión media de arteria pulmonar < 20 mmHg ymenos de tres defectos de perfusión. La alcalosis respiratoriaes un hallazgo frecuente y, aun en pacientescon neumopatía obstructiva crónica e hipercapnia, sedemostró disminución de la PaO 2basal.En la tromboembolia pulmonar masiva, la acidosisrespiratoria se explica por aumento del espacio muertofisiológico (Vd/Vt) relacionado con fatiga de losS14 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosamúsculos respiratorios; la metabólica es la expresiónde bajo gasto, choque cardiogénico e hipoperfusión tisular.La hipoxemia resistente, aun con tensión arterialnormal, indica disfunción del ventrículo derecho gravey sugiere apertura del agujero oval. Si se considerael tratamiento trombolítico o el antitrombótico intensose sugiere evitar punciones arteriales. Aunque la determinaciónarterial de la PaO 2es el mejor método, unprocedimiento no invasor, como la oximetría de pulso,es un indicador excelente de la saturación del oxígenoarterial. Los resultados deben interpretarse con cautelaen pacientes críticos, en mayores de 60 años de edady en estados de hipoperfusión o hipotensión.MARCADORES BIOLÓGICOS DE TROMBOSISDímero-DPara tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profundatiene sensibilidad mayor del 99% si se obtiene unvalor mayor de 500 µg/L por métodos cuantitativos oderivados de la prueba de ELISA. Una cifra menor excluyerazonablemente una enfermedad tromboembólicavenosa aguda. 52 En individuos mayores de 80 años deedad su especificidad es del 9% y en hospitalizados noparece relevante. Las pruebas (por látex y aglutinación)tienen sensibilidad baja, aunque hoy existen métodosinmunoturbidimétricos para detectar cuantitativamente,los cuales alcanzan sensibilidad del 98%, lo que le confierealta relevancia cuando el resultado es negativo.Su limitación más importante es la baja especificidadpara un evento trombótico, ya que variospadecimientos lo elevan (cáncer, inflamación, infeccióny trombosis arterial). Su especificidad puede caerhasta 9% en pacientes mayores de 80 años de edad yen los hospitalizados.Dímeros DLas pruebas de ELISA y ELISA cuantitativo ofrecenprobabilidad negativa, la que permite con granseguridad excluir trombosis venosa profunda ytromboembolia pulmonar. No sucede lo mismo conla probabilidad positiva, generalmente en el rangode 1.5 a 2, la cual no incrementa mucho la certezadiagnóstica.ESTRATIFICACIÓN Y MARCADORES BIOLÓGICOSDEL DAÑO CELULAR AGUDO MIOCÁRDICOTroponinas cardiacas y péptido natriurético cerebralLas cifras de troponinas T o I entre mayores de 0.01y 0.07 ng/mL se relacionan con mayor porcentaje dedefectos segmentarios y con signos electrocardiográficosy ecocardiográficos de disfunción del ventrículoderecho. A mayor liberación de troponinas, mayorgravedad, recurrencia, curso clínico complicado ymortalidad. Una limitante es que el valor diagnósticono se obtiene hasta cuatro horas después de la manifestaciónde los síntomas. Además, si son positivas,con dolor torácico, disnea, síncope, choque cardiogénicoo cambios electrocardiográficos, debe excluirseun síndrome coronario agudo. En la tromboemboliapulmonar masiva (choque cardiogénico) y submasiva(tensión arterial normal con disfunción del ventrículoderecho) se observan cifras normales del 11 y 52%,respectivamente. Los valores de esta prueba no sehan estandarizado.La trombosis venosa profunda/tromboemboliapulmonar, a pesar de los progresos en el diagnóstico ytratamiento, todavía es un reto para el médico. Durantelos últimos años se le ha dado mayor importancia aun grupo de pacientes cuya gravedad parecía no habersido identificada. Estos son pacientes con disfunciónventricular derecha, la cual se pudo definir gracias aluso más frecuente del ecocardiograma. En este grupoPunto corte > 500ng/mLSensibilidad (95% IC) Especifi cidad (95% IC) Probabilidad negativa(95% IC)Probabilidad positiva (95%IC)ELISA 0.95 (0.85 - 1.0) 0.44 (0.34 - 0.54) 0.13 (0.03 - 0.58) 1.68 (1.44 - 1.95)ELISA cuantitativo 0.95 (0.83 - 1.0) 0.39 (0.28 - 0.51) 0.13 (0.02 - 0.84) 1.56 (1.32 - 1.83)Látex cuantitativo 0.89 (0.81 - 0.98) 0.45 (0.36 - 0.53) 0.24 (0.13 - 0.45) 1.62 (1.43 - 1.84)Latex semicuantitativo0.92 (0.79 - 1.00) 0.45 (0.31 - 0.59) 0.17 (0.04 - 0.78) 1.68 (1.35 - 2.09)Aglutinación 0.78 (0.64 - 0.92) 0.74 (0.60 - 0.88) 0.31 (0.18 - 0.51) 2.93 (1.89 - 4.52)Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S15

Consensoes donde más recientemente incorporaron los marcadoresbiológicos, como las troponinas cardiacas T o I yel péptido natriurético, cuya elevación parece indicarinsuficiencia ventricular derecha. Se observó que a mayorelevación de estos marcadores, se relaciona mayorporcentaje de defectos segmentarios, con signos electrocardiográficosy ecocardiográficos de disfuncióndel ventrículo derecho. Además, hay relación directademostrada entre mayor liberación de troponinas ypéptido natriurético y mayor gravedad, recurrencia,curso clínico complicado y mortalidad en diferentesestudios de pacientes con tromboembolia pulmonar yen diferentes manifestaciones clínicas con y sin estadode choque. Entre las limitaciones de la prueba se puedeobservar que si la determinación es positiva, condolor torácico, disnea, síncope o choque cardiogénicoy cambios electrocardiográficos, no se puede discernirentre insuficiencia ventricular izquierda y derecha,lo que obligaría a descartar el síndrome coronarioagudo. En la tromboembolia pulmonar masiva (choquecardiogénico) y la tromboembolia pulmonar, condisfunción del ventrículo derecho, pero tensión arterialnormal, se observaron cifras normales del 11 y 52%,respectivamente. Los valores de esta prueba no se hanestandarizado desafortunadamente; sin embargo, debidoa que en muchos de los hospitales el diagnósticoy estratificación por imagen no siempre son accesibles,estos marcadores podrían ser un elemento importanteen el algoritmo de decisiones de trombosis venosaprofunda-tromboembolia pulmonar.ESTRATIFICACIÓN Y MARCADORES BIOLÓGICOSDE DAÑO CELULAR AGUDO MIOCÁRDICOTroponinas cardiacasLas cifras de troponinas T o I entre más de 0.01 y 0.07ng/mL se relacionan con mayor porcentaje de defectossegmentarios y con signos electrocardiográficos yecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho.Existe relación directa entre la mayor liberaciónde troponinas y mayor gravedad, recurrencia, cursoclínico complicado y mortalidad. Entre las limitacionesde la prueba se puede observar que una determinacióncon valor diagnóstico no se obtiene hasta cuatrohoras después de la manifestación de los síntomas.También, si la determinación es positiva con dolortorácico, disnea, síncope o choque cardiogénico ycambios electrocardiográficos requiere excluir unSCA. En tromboembolia pulmonar masiva (choquecardiogénico) y submasiva (tensión arterial normalcon disfunción del ventrículo derecho) se observancifras normales del 11 y 52%, respectivamente. Pordesgracia, los valores de esta prueba no se han estandarizado.Precisión de los marcadores biológicos en el pronóstico de muerte intrahospitalaria en tromboembolia pulmonar agudaEstudio No Marcador Prueba N corte + Sen Esp NPV PPVKonstantinides 106 cTnI Centaur (Bayer) 0.07 ng/mL 41 86 62 98 14Konstantinides 106 cTnT Elecsys (Roche) 0.04 ng/mL 37 71 66 997 12Giannitsis 56 cTnT TropT (Roche) 0.10 ng/mL 32 88 78 97 44Janata 106 cTnT Elecsys (Roche) 0.09 ng/mL 11 80 92 99 34Pruszczyk* 64 cTnT Elecsys (Roche) 0.01 ng/mL 50 100 57 100 25Ten Wolde** 110 BNP Shionoria (CIS Bio) 21.7 pmol/L 33 86 71 99 17Kucher*** 73 Pro-BNP Elecsys (Roche) 500 pg/mL 58 95 57 100 12Kucher 73 BNP Triade (Biosite) 50 pg/mL 58 95 60 100 12Pruszczyk**** 79 Pro-BNP Elecsys (Roche) 153-334 pg/mL 66 100 33 100 23Sen = Sensibilidad, Esp = especifi cidad, NPV = valor predictivo negativo, PPV = valor predictivo positivo.cTNI = Troponina cardiaca I, cTNT = Troponina cardiaca T , + = Resultados positivos de la prueba.Tomada de Kucher y Goldhaber* Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifi es high risk group of normotensive patients with acutepulmonary embolism. Chest 2003;123:1947-52.** Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JWM, et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonaryembolism. Circulation 2003;107:2082-4.*** Kucher N, Printzen G, Goldhaber S. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7.**** Prusczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, et al. N terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. EurRespir J 2003;22:649-53.S16 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosaTroponina I y disfunción ecocardiográfica del ventrículoderecho. Un estudio reciente acerca de reaccionesadversas demostró un efecto agregado entre la troponinaI (> 0.06 ng/mL) y la disfunción ecocardiográficadel ventrículo derecho. Si se combinan, se obtiene elmayor valor pronóstico para eventos adversos. Sedesconoce el momento ideal para realizar determinacionesseriadas y si estos marcadores tienen o nomayor valor pronóstico que la disfunción ecocardiográficadel ventrículo derecho. La demostraciónobjetiva de micronecrosis en el contexto de unatromboembolia pulmonar deja a la isquemia comomarcador determinante en la génesis de la disfuncióndel ventrículo derecho y de eventos adversos.Marcadores de disfunción del ventrículo derecho; péptidonatriurético cerebral. Su presencia se atribuye a ladilatación aguda del ventrículo derecho. Un valormenor de 50 pg/mL identifica casos libres de efectosadversos con sensibilidad del 95% (76 al 99%),especificidad del 60% (47 al 72%), valor pronósticonegativo (97%, IC 95% = 81-99%) y positivo (48%, IC95% = 33-63%).Una de sus limitaciones es que no diferencia ladisfunción del ventrículo izquierdo; los valores seelevan en la disfunción del ventrículo derecho porhipertensión arterial pulmonar en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica, en la hipertensiónarterial pulmonar por tromboembolia pulmonar crónicay en cardiopatías congénitas con corto circuitode derecha a izquierda. Los datos más importantesderivan de una muestra reducida. En la actualidad,las troponinas negativas, con péptido natriuréticocerebral menor de 50 pg/mL, identifican una poblaciónlibre de efectos adversos y quizá sin disfuncióndel ventrículo derecho.Ecocardiograma transtorácicoEste método no invasor, de bajo costo y crecienteaccesibilidad, identifica indirectamente la gravedadde la obstrucción vascular a través del grado de hipertensiónarterial pulmonar y de los diferentes estadiosde disfunción del ventrículo derecho específicos paratromboembolia pulmonar. El signo de McConnell, 53que se distingue por acinesia o discinecia de la porciónmedia de la pared libre del ventrículo derecho,con movilidad ápico-basal hipercinética o normal, tienesensibilidad del 77%, especificidad del 94%, valorpronóstico negativo del 96% y positivo del 74%, conacuciosidad del 92%. Estos hallazgos son distintivosde la tromboembolia pulmonar y se relacionan condatos clínicos de disfunción del ventrículo derecho(plétora yugular, insuficiencia tricuspídea, segundoruido pulmonar acentuado) y electrocardiográficosde hipertensión arterial pulmonar aguda (S1Q3T3y ondas T negativas de V1 a V4). En un pacientecon tromboembolia pulmonar, clínicamente estable,la hipocinesia del ventrículo derecho es un signode “inestabilidad inminente”. En la fase aguda, ya largo plazo, es un marcador indirecto excelentede reperfusión y riesgo. A través de proyecciones,como eje largo, corto y apical de cuatro cámaras,descarta padecimientos que simulan tromboemboliapulmonar, como: síndrome coronario agudo,taponamiento cardiaco o disección aórtica. Sus limitantesson: aún no es muy accesible, la neumopatíacrónica y la obesidad extrema dificultan el análisisventricular derecho, otras causas de hipertensión arterialpulmonar aguda también dilatan el ventrículoderecho y se requiere experiencia para diferenciarla disfunción del ventrículo derecho crónica de laaguda. Para esto se requiere: hipertrofia ventricularmayor de 5.0 a 7.0 mm, colapso inspiratorio normalde la vena cava inferior con índice mayor del 40%,velocidad de la insuficiencia tricuspídea mayor de3.5 m/seg, tensión sistólica de la arteria pulmonarmayor de 60 mmHg.Ecocardiograma transesofágicoEl ecocardiograma transtorácico identifica signosde hipertensión arterial pulmonar y sustenta indirectamenteel diagnóstico de tromboemboliapulmonar. En contraste, el transesofágico estableceel diagnóstico definitivo al visualizar el trombo enel tronco o en las porciones proximales de la ramaderecha o izquierda de la arteria pulmonar. Alcompararse con la tomografía helicoidal, demostrómenor sensibilidad (79 comparado con 100%), lamisma especificidad (100 comparado con 90%) y fuesuperior en rapidez y facilidad de uso en pacientescríticos. Al comparar su efectividad e inocuidadcon el transtorácico en pacientes de alto riesgo, quese les realizó trombolisis, no hubo diferencia en elMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S17

Consensogrado de hipertensión arterial pulmonar ni en losdiámetros del ventrículo derecho o izquierdo. Sinembargo, el transesofágico mostró mayor hipocinesiade ventrículo derecho (23 comparado con15; p = 0.05), trombos en el ventrículo o aurículaderecha (22 comparado con 11; p = 0.009), vena cavasuperior (9 comparado con 0; p = 0.001), tronco (6comparado con 0, p = 0.01) y ramas principales de laarteria pulmonar (11 comparado con 0; p = 0.0002),sin eventos adversos. Hay buena relación entre ladisfunción del ventrículo derecho ecocardiográficacon hallazgos electrocardiográficos de sobrecargade presión. Es el estudio de elección en sospechaclínica de tromboembolia pulmonar alta si el pacientetiene ventilación mecánica, choque de origen nopreciso o paro cardiorrespiratorio. Sus limitacionesson: se pierde la continuidad de la arteria pulmonarizquierda por efecto del bronquio principal izquierdo,se desconoce su sensibilidad y especificidaden centros no experimentados, ya que se requiereexperiencia y destreza, y no es accesible.Diagnóstico diferencialEn pacientes sin cardiopatía o neumopatía previa seencuentra directamente relacionado con el grado deobstrucción vascular, disfunción del ventrículo derechoy grado de inestabilidad. En casos de tromboemboliapulmonar submasiva o masiva y, al considerar la gravedadde los diagnósticos diferenciales, es importantehacer hincapié en que todos tienen mortalidad mayordel 50% en la primera hora, por lo que se requierenabordajes de estratificación y diagnóstico rápidos quepermitan establecer un tratamiento definitivo.Cardiopatía y neumopatía previasEn este grupo de pacientes la estratificación y el diagnósticoson un reto de la medicina contemporánea. Sedistingue por alto índice de tromboembolia pulmonar,eventos adversos secundarios, mala función respiratoriay daño miocárdico. Una obstrucción vascularmayor del 20% tendrá comportamiento muy similar alde una tromboembolia pulmonar masiva o submasiva.El problema radica en que, hasta donde se sabe, en estegrupo no se ha revalidado ninguna prueba, invasora ono invasora, de estratificación o diagnóstico. Además,este grupo no fue considerado en las guías para el tratamientoy diagnóstico de la tromboembolia pulmonarde la Sociedad Europea de Cardiología.El diagnóstico debe sospecharse en todo pacienteambulatorio u hospitalizado de alto riesgo, con o sinprofilaxis, con exacerbación súbita de la enfermedadpulmonar o cardiovascular crónica y sin claro factordesencadenante. En el grupo con daño miocárdico elecocardiograma pierde valor, a menos que se identifiqueun trombo en tránsito o adherido a estructurascardiovasculares. Los estudios diseñados para identificartrombos en la circulación pulmonar pierdensensibilidad y especificidad en casos con hipertensiónarterial pulmonar crónica. Aunque los estudios deperfusión pulmonar pueden ser útiles en cardiopatías,neumopatías crónicas obstructivas o intersticiales pierdensensibilidad y especificidad. El comportamientoclínico relacionado con la detección de trombosisvenosa profunda y marcador de trombosis positivopodría ser una estrategia interesante a estudiar. 49,50En la figura 1 se propone el algoritmo para eldiagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda enpacientes sin neumopatía crónica.IMAGENOLOGÍA EN LA TROMBOEMBOLIAPULMONARImagenología de la tromboembolia pulmonarAntes del decenio de 1990, las rutas diagnósticas paraevaluar la posibilidad de tromboembolia pulmonarvariaban con la capacidad tecnológica de la unidadhospitalaria, y tomaban como ejes la telerradiografíade tórax, la radiografía lateral de tórax, el gammagramaventilatorio-perfusorio y la arteriografía pulmonar;cada uno tenía sus ventajas y limitaciones. 54 En la prácticaprofesional racional debe seleccionarse la técnicadiagnóstica más precisa, inocua, accesible, aceptada,menos invasora y con el mejor costo-efectividad.Durante más de 30 años, la relación de estudios radiológicosy los de medicina nuclear fue la primera líneapara la investigación de tromboembolia pulmonar. 54La arteriografía pulmonar, la prueba de referencia enel sistema de salud, se utiliza excepcionalmente si seconsidera la cantidad de posibles tromboemboliaspulmonares que existen.Radiografía de tórax. Con tromboembolia pulmonarmasiva o submasiva la radiografía normal es pocoS18 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosafrecuente, pero algunos estudios refieren este datoentre 16 y 34%. La hipertensión arterial pulmonar grave,debida a tromboembolia pulmonar, se manifiestacon dilatación del ventrículo derecho, amputación dela rama vascular pulmonar involucrada, oligohemiay elevación del hemidiafragma. También es posibleidentificar derrame pleural o edema pulmonar unilateral.GAMMAGRAMA VENTILATORIO-PERFUSORIOTiene bajo costo, no es invasor, puede evaluar elgrado de perfusión pulmonar en forma repetida, nose contraindica por hipertensión arterial pulmonargrave, tiene bajo índice de reacciones alérgicas y enlas últimas dos décadas ha sido el estudio de elección,principalmente en pacientes con radiografía de tóraxnormal. En relación con la angiografía pulmonar tienevalor pronóstico positivo del 88% (IC 95% = 84 al 91%).El diagnóstico se establece por defectos de perfusiónque reproducen uno o más segmentos pulmonares.Estos pueden ser subsegmentarios, segmentarios olobulares, múltiples y bilaterales. Los trombos grandesy centrales pueden eliminar por completo la perfusiónde varios segmentos, lóbulos y hasta de un pulmón.La fase ventilatoria se agregó por la hipótesis de quela ventilación pulmonar debe ser normal en las áreasno perfundidas; las áreas ventiladas-no perfundidasestablecen el diagnóstico. 55Para la estratificación de las alteraciones de la perfusión,la clasificación del PIOPED requiere analizarel número y tamaño de segmentos mal perfundidoso mal ventilados, y califica al gammagrama ventilatorio-perfusoriocomo de probabilidad alta, intermedia,baja, muy baja y normal. Ciertos autores proponen, enun gammagrama ventilatorio-perfusorio de alta probabilidado diagnóstico, clasificar la tromboemboliapulmonar de acuerdo con el número de segmentos(menor: < 3; mediana: 3 a 6; grande: 6 a 9; y masiva:>9).Las limitaciones del procedimiento comprenden lafalta de validación de signos indirectos, como hipoperfusiónglobal, lobular o segmentaria, que traducenflujo lento en reperfusión u obstrucción vascularpulmonar; un trombo central recanalizado (permite elpaso de material radioactivo) puede ser un falso negativoy subestimar el grado de obstrucción vascular.El PIOPED no contempla enfermos con neumopatía ocardiopatía. En el grupo con probabilidad intermediao baja se demuestra tromboembolia pulmonar entre 3y 12%, respectivamente, y refleja que, desafortunadamente,casi 50% de los pacientes tendrán una pruebano diagnóstica.Angiografía pulmonar selectiva. Es el patrón dereferencia para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar.Su indicación depende de la disponibilidad depruebas no invasoras, estado clínico y necesidad dediagnóstico de certeza. Tiene sensibilidad del 98% yespecificidad del 95 al 98%. El diagnóstico se establecepor defectos constantes de llenado intra-arterial oamputación del conducto de una arteria. Los criteriosindirectos son para las áreas de oligohemia, para flujolento del medio de contraste y disminución del flujovenoso. No debe inyectarse medio de contraste enel tronco de la arteria pulmonar cuando la presióntelediastólica del ventrículo derecho es mayor de 20mmHg o la tensión media de la arteria pulmonar esmayor de 50 mmHg por el riesgo de rotura vascular.Tiene limitaciones: a) no distingue un trombo no organizadode uno organizado, b) no detecta trombosmenores de 3 mm, c) pierde sensibilidad y especificidadcon hipertensión arterial pulmonar crónica, d) escara, e) no es accesible en todos los centros hospitalarios,f) es difícil de realizar en pacientes críticos, g)induce arritmias ventriculares y perforación cardiacay h) no está exento de hemorragias mayores o menoresen los sitios de punción, principalmente si se utilizatrombolisis farmacológica. Sin embargo, en manosexperimentadas la angiografía pulmonar selectivaes inocua.Tomografía computada de tórax. Esta técnica concontraste intravenoso es capaz de diagnosticar tromboemboliapulmonar central, y de gran tamaño, enequipos de sistema rotación–rotación en 60% de loscasos; en las exploraciones con tomógrafos helicoidalestiene, en promedio, 80% de eficacia diagnóstica yel diagnóstico de precisión de tromboembolia pulmonares cercano al 100% en los equipos de tomografíamultidetector.Angiotomografía. En la actualidad, la arteriografíapulmonar invasora está en desuso, ya que la investigacióndel embolismo pulmonar se sustenta cada vezMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S19

Consensomás en las arteriografías pulmonares no invasoras contomógrafos helicoidales (ATPH) o multidetectores(ATPMD). 57 La limitación temporal de la ATPH paradiagnosticar émbolos pulmonares pequeños en lasarterias subsegmentarias limitó la aceptación unánimecomo referencia en el diagnóstico de tromboemboliapulmonar a finales del siglo pasado. Desde 1999, cadavez más hospitales tienen equipos de tomografía computadacon sistema de multidetectores que permitenangiotomografías pulmonares volumétricas de altaresolución en segundos y exploraciones regionaleso corporales totales. Esta técnica, a diferencia de laarteriografía pulmonar invasora, cubre volúmenesanatómicos en alta resolución isotópica, lo que facilitala identificación de todas las estructuras del tórax ensegunda y tercera dimensión. Por lo tanto, se amplíanlas ventajas de la angiotomografía pulmonar,ya que trasmite la información anatómica y funcionalintuitivamente y facilita que el diagnóstico detromboembolia pulmonar sea concluyente. Con estaresolución isotópica se evalúan arterias pulmonaresde sexta a octava división. Este refinamiento se debea la reducción del volumen promedio en espesoresde corte muy delgados que facilitan el análisis exactode arterias pulmonares de calibre reducido. Diversosestudios comprobaron que con colimación de 5 mm,en las ATPH, la sensibilidad varía del 53 al 100% y laespecificidad entre 67 y 100%. Si se estrecha la colimacióna 2 mm, la sensibilidad mejora entre 94 y 96%y la especificidad entre 94 y 100%. En exploracionescon ATPMD es posible cubrir el tórax con resoluciónvolumétrica y submilimétrica en un periodo brevede apnea, y se controla a la vez la sincronía conelectrocardiografía y se reducen los artificios por lapulsatilidad cardiaca. 58 Por ello, los estudios son de calidaddiagnóstica alta, es decir, son 100% concluyentesy con concordancia interobservador alta. Este estudiopermite, también, diagnosticar del 6 al 30% émbolospequeños como único hallazgo. Los émbolos tienenpronóstico adicional cuando concurren con restriccióncardiopulmonar o forman parte de la evolución de lahipertensión arterial pulmonar crónica. 59A pesar de los progresos tecnológicos de la tomografíacomputada, existen factores de error y fallasdebidas a: movimiento voluntario o involuntario delpaciente, “ruido” en la formación de la imagen (particularmenteen obesos), opacidad insuficiente o faltade sincronía en la inyección del medio de contrasteradiológico (no iónico) y otros factores; todo esto contribuyea que el estudio sea subóptimo y pueda haberdiagnósticos erróneos. La experiencia es indispensablepara saber si el estudio tiene la calidad requerida osi tiene fallas que provoquen el diagnóstico erróneo.Desde el inicio de la ATPMD mejoraron la velocidady calidad de los estudios, y se amplió su uso aun encondiciones de urgencia. La eficiencia también mejoróal utilizar el mismo equipo en un segundo tiempopara explorar la pelvis y los miembros inferiores (flebografíaindirecta), con retardo de tres minutos paraindagar trombosis venosa profunda como causa detromboembolia pulmonar. Otra ventaja de la ATPH ode la ATPMD es proporcionar diagnósticos adicionalesque pueden ser responsables de los síntomas y que,por otros métodos de imagen, no es posible precisarlos.Demuestran alteraciones pleurales, pulmonares omediastinales que explican 57% de las alteraciones enel gammagrama ventilatorio-perfusorio de probabilidadintermedia o baja. Ambos métodos proporcionancientos de imágenes que pueden reconstruirse endiferentes planos; además, detectan y dividen lamagnitud multisistémica de la tromboembolia pulmonar,morfológica y funcionalmente, al estratificarcada caso para el pronóstico y al medir la extensióny su resolución. 60Su disponibilidad es mayor que los de medicinanuclear o los de resonancia magnética. El resultadose obtiene minutos después de la exploración y tienela mejor relación costo-eficiencia.Arteriografía pulmonar por resonancia magnéticanuclear. Se utiliza en el cuadro agudo de tromboemboliapulmonar y mejora rápidamente la resoluciónespacial de las arterias periféricas. En comparacióncon la ATPMD tiene algunas deficiencias, sobre todoen la investigación de diagnósticos de enfermedadpulmonar. Además, la disponibilidad es menor y eltiempo de exploración y el costo son mayores.FARMACOLOGÍA DE LOS ANTITROMBÓTICOSLos antitrombóticos son algunos de los medicamentosmás útiles. No existe rama de la medicina actual queno utilice en algún momento estos medicamentos. AlS20 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosamismo tiempo que son muy útiles, se requiere conocersus características generales para evitar que el pacientetenga una hemorragia, que es la complicación másimportante de este tipo de tratamiento. En México secuenta con gran variedad de antitrombóticos (cuadro4); sin embargo, en el futuro se tendrá acceso a nuevosmedicamentos con mecanismos de acción variados(figura 2). 61Cuadro 4. Antitrombóticos disponibles para uso clínicoAnticoagulantes oralesWarfarinaAcenocumarinaHeparinasHeparinas no fraccionadasHeparinas de bajo peso molecularEnoxaparinaNadroparinaTinzaparinaDalteparinaInhibidores del factor XaIndirectosFondaparinuxDirectosDX-9065DPC906Inhibidores directos de la trombinaHirudinasArgatrobánBivaluridinaXimegalatránAntiplaquetariosÁcido acetil salicílicoInhibidores del receptor del ADP (clopidogrel, ticlopidina)Inhibidores de la GPIIb-IIIa (fi banes)TrombolíticosEstreptocinasaUrocinasaActivador tisular del plasminógeno recombinanteDerivados del activador tisular del plasminógenoAnticoagulantes oralesSon derivados de la 4-hidroxicumarina y actúan alinhibir las reductasas de la vitamina K, que son necesariaspara convertirla en vitamina activa. La vitamina Kse requiere como cofactor en la gama-carboxilación delos ácidos glutámicos de los factores II, VII, IX y X, y delas proteínas anticogulantes C y S. La falta de carboxilaciónde estos glutamatos provoca que los factoressean inactivos e incapaces de unirse al calcio. Existendos anticoagulantes orales para uso clínico: la acenocumarinay la warfarina. 62 Las principales diferenciasFases de la Coagulación AntitrombóticosCoagulaciónTFPINAPc2IniciaciónFT/VIIaFVIIaiPropagaciónActividad de laTrombinaXFibrinógenoIXaVIIIaVaXaentre ambos son farmacocinéticas; la acenocumarinatiene vida media y duración de acción menor. Ambosse administran por vía oral y se absorben rápidamente.En el plasma circulan unidas a proteínas y la formalibre es la única activa. Se metabolizan en el hígadoy se excretan por vía renal. Existe gran variabilidadindividual en la respuesta; por lo tanto, la dosis debevigilarse estrechamente. La variabilidad se debe afactores farmacocinéticos (absorción y eliminación),farmacodinámicos (diferente reacción a una concentracióndel medicamento) y de otro tipo, como la faltade apego, enfermedades intercurrentes, variacionesdietéticas, interacciones farmacológicas y vigilanciaen el laboratorio. También se conocen casos raros deresistencia hereditaria o adquirida. 63Heparina no fraccionadaLa heparina no fraccionada y sus derivados, y lasheparinas de bajo peso molecular, son los antitrombóticosde elección si se requiere efecto anticoagulanterápido. La heparina no fraccionada o estándar tienelimitantes a diferencia de las heparinas de bajo pesomolecular, por lo que frecuentemente su uso se limitaal marco hospitalario, donde puede ser vigilada. SuIIIIaIXFibrinaPCaTMsFondaparinuxIdraparinuxDX-9065aDPC906HirudinaArgatrobánBivaluridinaXimegalatránFigura 2. Fases de la coagulación. El TFPI (inhibidor de la vía delfactor tisular), NAPc2 y FVIIai afectan el inicio inhibiendo al complejoFT/VII. La PCa y la TMs bloquean la propagación de la hemostasiaal inactivar a los factores VIIIa y Va. Fondaparinux, idraparinux,DX-9065ª y DPC906 inhiben al factor Xa. Hirudina, argatrobán yximelagatrán inhiben a la trombina.Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S21

Consensoajuste es a través de revisar el tiempo de tromboplastinaparcial activado.De forma común, el tratamiento de la enfermedadtromboembólica venosa ha sido con base en heparinano fraccionada. Ésta es una mezcla de glicosaminoglicanosobtenidos de la mucosa intestinal del cerdo odel pulmón bovino. Tiene peso molecular heterogéneo(promedio: 15,000 Da) y ejerce su efecto al unirse a laantitrombina mediante un pentasacárido específicoque acelera más de mil veces su capacidad para inactivarlos factores IIa (trombina) y Xa. Para inactivarla trombina se requieren 13 unidades de sacáridos,pero para inactivar al factor Xa son suficientes loscinco sacáridos. Todas las moléculas de heparina nofraccionada contienen como mínimo estas 18 unidadesy tienen actividad anti-factor Xa/anti-factor IIa de1:1. La heparina no fraccionada tiene un efecto muyvariable, ya que su unión inespecífica con las célulasy proteínas plasmáticas limitan su disponibilidad, loque se traduce en un efecto pobre a bajas dosis, vidamedia corta y gran variabilidad de reacciones entrepacientes. Se requiere vigilancia cuidadosa para asegurarel efecto adecuado, el cual se realiza con el tiempode tromboplastina parcial activado, que debe oscilarentre 1.5 y 2.5 veces. La heparina no fraccionada seadministra sólo por vía intravenosa o subcutánea yse comercializa como sal sódica o heparinato cálcico.El riesgo de hemorragia está relacionado directamentecon la dosis administrada de heparina no fraccionada.Sin embargo, si la duración del tratamiento es mayor de10 días, el riesgo de hemorragia es similar con heparinano fraccionada y con heparina de bajo peso molecular. 64La incidencia de hemorragia en estos padecimientosva del 0.8 al 2.4%. La trombocitopenia inducida porheparina son los anticuerpos reactivos a la heparinaque interactúan con el factor 4 plaquetario. La cuentade plaquetas frecuentemente es < 100,000, lo que determinatrombosis venosa y arterial entre 35 y 70% delos casos. 65 Es más frecuente en enfermos quirúrgicos,en mujeres y en los que reciben tratamiento por más de10 días, especialmente si el enfermo recibe heparina nofraccionada. La trombocitopenia inducida por heparinadepende de la longitud de la cadena de heparina nofraccionada, lo que explica que sea más frecuente alutilizar heparina no fraccionada que heparinas de bajopeso molecular.Heparinas de bajo peso molecularEstos antitrombóticos están sustituyendo a la heparinano fraccionada en muchas indicaciones,sobre todo en la tromboprofilaxis. Las heparinas debajo peso molecular son un grupo heterogéneo desustancias obtenidas de la heparina no fraccionadapor despolimerización de sus cadenas por distintosmétodos químicos o enzimáticos. Se obtienen fragmentoscon peso molecular promedio de 5,000 Da.Como la heparina no fraccionada, el efecto de lasheparinas de bajo peso molecular depende de suunión a la antitombina mediante un pentasacáridoespecífico, responsable de la inhibición del factor Xa.Sólo entre 25 y 50% de las moléculas de heparinasde bajo peso molecular contienen las 13 unidadessacáridas adicionales necesarias para inhibir latrombina. Por lo tanto, y a diferencia de la heparinano fraccionada, tienen mayor capacidad de inhibir alfactor Xa que al factor IIa, con cociente de actividadanti-Xa/anti-IIa > 1 (entre 4:1 y 2:1, según su pesomolecular). Las heparinas de bajo peso molecular sonmedicamentos distintos; no son intercambiables ycon cada producto varía la capacidad antitrombótica(aunque tengan igual actividad anti-Xa) y el riesgohemorrágico. Al acortar las cadenas de las heparinasde bajo peso molecular se obtuvieron nuevas propiedadesbiológicas, que se deben a su afinidad menorpor: proteínas plasmáticas, endotelio y macrófagos.Esto les proporciona ventajas sobre las heparinas nofraccionadas, como: mayor biodisponibilidad, vidamedia más larga, efecto antitrombótico más eficaz einocuo y menos efectos secundarios (trombopenia yosteoporosis). Se administran una o dos veces al díay no requiere vigilancia de laboratorio.Las indicaciones de estos antitrombóticos son laprevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólicavenosa (excepto la forma grave de latromboembolia pulmonar) y en situaciones en quelos anticoagulantes orales estén contraindicados. 66-68Por ello, las heparinas de bajo peso molecular son,en muchos casos, los agentes de elección para eltratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa.69,70 Sin embargo, al elegir un antitrombótico debentomarse en cuenta las características del medicamentoy las circunstancias específicas del paciente (edad,gravedad, riesgo trombosis/hemorragia, enfermedadS22 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosaViajesLa enfermedad tromboembólica venosa es una complicaciónposible de los viajes aéreos prolongados. 84Se recomienda que en personas sin factores de riesgoalto, que realicen vuelos mayores de 5,000 km o demás de 8 horas, utilicen medias de compresión (20 a30 mmHg por debajo de la rodilla), que deambulenfrecuentemente y se mantengan hidratados. 85 En pacientescon riesgo alto (antecedente de tromboemboliapulmonar o trombofilia, intervención quirúrgica mayoro de cadera o rodilla seis semanas atrás y cáncer,insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión ≤20%), además de las medidas anteriores deben recibiruna dosis de enoxaparina de 1 mg/kg de 2 a 4 horasantes del viaje. 86CáncerEstos pacientes representan del 15 al 20% del totalde enfermedad tromboembólica venosa. 87 El 10% delos pacientes con trombosis venosa profunda idiopáticatienen cáncer en los siguientes 12 a 24 meses. Lamortalidad en estos enfermos aumenta del 12 al 36%cuando hay relación con trombosis 88 y es la segundacausa de muerte en estos enfermos. El cáncer es un tipoespecial de trombofilia, que se distingue por diversasanormalidades del sistema de coagulación, disfunciónendotelial y flujo sanguíneo anormal por aumento dela viscosidad y estasis. Los factores relacionados conriesgo mayor de enfermedad tromboembólica venosason: quimioterapia, movilidad reducida, intervenciónquirúrgica mayor y uso de catéter venoso central.El paciente con cáncer, que recibe quimioterapiacitotóxica o estrógenos, tiene riesgo mayor de enfermedadtromboembólica venosa; sin embargo, serequieren más estudios para demostrar la utilidad einocuidad de la tromboprofilaxis farmacológica, yaque frecuentemente estos pacientes tienen factores deriesgo hemorrágico. Debe individualizarse cada casopara tomar la decisión de usar tromboprofilaxis. Laprevención primaria puede ser útil en pacientes encamadoscon un padecimiento o complicación agudosy usarse acorde al riesgo de trombosis. La dosis deheparinas de bajo peso molecular en pacientes no quirúrgicosva de 4,000 a 5,000 Uanti-Xa/día, de acuerdocon los estudios MEDENOX 7 y PREVENT. También,se utiliza fondaparinux en dosis de 2.5 mg/día.La trombosis relacionada con un catéter venosocentral es infrecuente: 0.02 a 0.92/1,000 catéteres/día. La mayor parte son clínicamente “silenciosas”y no oclusivas; por lo tanto, no se recomienda latromboprofilaxis rutinaria. En la tromboprofilaxissecundaria el porcentaje de recurrencia de la enfermedadtromboem-bólica venosa es del 20.7%en pacientes con cáncer y del 6.8% en pacientessin cáncer. La frecuencia de hemorragia con tratamientoantitrombótico va del 12 al 13% en enfermoscon cáncer y del 2 al 5% en pacientes sin cáncer. Elestudio CLOT comparó dalteparina y warfarina entromboprofilaxis debida a enfermedad tromboembólicavenosa. La heparina de bajo peso molecular fuemás eficaz y tuvo igual inocuidad que la warfarina.En otro estudio la dalteparina redujo el riesgo detrombosis venosa profunda en 52%. 89Pacientes en unidad de cuidados intensivosMediante ultrasonido Doppler a color se pudo verque existe una tasa muy alta (22 al 80%) de trombosisvenosa profunda en enfermos en estas unidades, lacual varía dependiendo de las características médicaso quirúrgicas del enfermo en la primera semana deinternamiento en la unidad de cuidados intensivos.La tromboembolia pulmonar puede ser causa o contribuira provocar la muerte por año de 50,000 a 200,000pacientes. Los enfermos de la unidad de cuidadosintensivos tienen diversos factores de riesgo paratener enfermedad tromboembólica venosa (intervenciónquirúrgica mayor, insuficiencia cardiaca, estasisvenosa por el reposo prolongado, sepsis, obesidad,cáncer, lesión medular espinal, quemaduras y trauma),los cuales tienen efecto acumulativo. En enfermos enestado crítico con APACHE > 25.5, la prevalencia detrombosis venosa profunda es del 2.7% (IC 95% = 1.1-5.5) y la incidencia del 9.6% (IC 95% = 6.3-13.8). En estapoblación los factores de riesgo independientes paratrombosis venosa profunda son cuatro: a) antecedentesfamiliares de enfermedad tromboembólica venosa(riesgo relativo: 4%), b) insuficiencia renal terminal(riesgo relativo: 3.7%), c) transfusión plaquetaria(riesgo relativo: 3.2%) y d) uso de vasopresores (riesgorelativo: 2.8%). En un estudio los pacientes con trombosisvenosa profunda tuvieron mayor duración deventilación mecánica (p = 0.03), de estancia en terapiaMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S25

Consensointensiva (p = 0.005) y de hospitalización (p < 0.001)que los enfermos sin trombosis venosa profunda. 11Desafortunadamente, hay poca información de tromboprofilaxisen el enfermo grave, aunque es obvio sualto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.Por lo tanto, se sugieren las siguientes indicacionesgenerales para estos enfermos: a) todo enfermo enla unidad de cuidados intensivos debe evaluarse enrelación con el riesgo de enfermedad tromboembólicavenosa, b) los enfermos con riesgo hemorrágico altodeben recibir tromboprofilaxis mecánica con DCMo MCG, c) los enfermos con riesgo moderado o altodeben recibir tromboprofilaxis con dosis bajas deheparinas no fraccionadas (3,000 a 5,000 UI SC/12h)o heparinas de bajo peso molecular.Se sugieren las siguientes recomendaciones porgrupos de enfermos especiales:a) Enfermos neuroquirúrgicos.a.1. Profilaxis con DCM.a.2. Tromboprofilaxis combinada con DCM y profilaxisfarmacológica con dosis bajas de heparinas nofraccionadas o heparinas de bajo peso molecular enenfermos de alto riesgo.b) Enfermos con trauma (politrauma o traumamayor).b.1. Tromboprofilaxis en enfermos con al menosun factor de riesgo para enfermedad tromboembólicavenosa, sobre todo si existen fracturas de pelvis omiembros inferiores.b.2. Heparinas de bajo peso molecular en caso deno existir contraindicación.b.3. DCM en enfermos con contraindicación decualquier tipo de heparina.c) Enfermos quemadosc.1. No existen guías para este grupo de enfermos,pero la ocurrencia de uno o más factores de riesgo parala trombosis venosa profunda es frecuente, sobre todoen enfermos con quemaduras profundas de segundoy tercer grado. 90c.2. Uso rutinario de profilaxis en enfermos quemadossi no existe contraindicación hemorrágica.c.3. Uso de heparinas de bajo peso molecular o dosisbajas de heparinas no fraccionadas.d. Enfermos con lesión medular espinal.d.1. Tromboprofilaxis en enfermos con lesión medularaguda sin contraindicación antitrombótica.d.2. Heporinarinas de bajo peso molecular con osin tromboprofilaxis mecánica.d.3. No se recomienda el uso aislado de dosis bajasde heparinas no fraccionadas y DCM.Infarto cerebral agudoLa enfermedad tromboembólica venosa es unacomplicación común en pacientes con infarto cerebralagudo. Sin tromboprofilaxis, hasta 75% delos pacientes con hemiplejia, después de un infartocerebral agudo, tienen trombosis venosa profunday hasta 20% pueden tener tromboembolia pulmonarque es mortal del 1 al 2%. Las heparinas y losheparinoides son útiles en la tromboprofilaxis. Sinembargo, un meta-análisis reciente encontró que lasheparinas de bajo peso molecular y los heparinoidesson más eficaces que las heparinas no fraccionadas,con reducción significativa de enfermedad tromboembólicavenosa (RM = 0.52; IC 95% = 0.35-0.79;p = 0.002). 91Hemorragia intracerebralEl 16% de los pacientes a quienes se aplican MCGtienen enfermedad tromboembólica venosa detectadapor ultrasonido Doppler a color, mientras que el riesgose reduce al 5% si se les realiza DCM. La tromboprofilaxisfarmacológica es potencialmente arriesgadadebido a la hemorragia cerebral.Trombosis venosa cerebralSe considera un estado protrombótico y, como tal,se trata con antitrombóticos en la etapa aguda si noexisten contraindicaciones (infarto venoso hemorrágico).La recurrencia de la enfermedad tromboembólicavenosa, a largo plazo, parece baja (5 al 6%) en pacientescon trombosis venosa profunda. Por lo tanto, latromboprofilaxis se recomienda sólo por 3 a 6 meses,excepto si existe algún tipo de trombofilia persistente.92PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA ENINTERVENCIONES QUIRÚRGICASLa trombosis venosa profunda tiene incidencia del 18al 90%, con promedio de 42% en enfermos quirúrgicosS26 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosacuando se corrobora por flebografía o necropsia. 93 Latromboembolia pulmonar tiene frecuencia de 700,000casos por año y la mortalidad alcanza 200,000 enfermossi no se aplica tromboprofilaxis. 94,95 Los enfermosa los que se les realizan intervenciones quirúrgicasortopédicas de cadera o rodilla, y sin tromboprofilaxis,tienen incidencia de trombosis venosa profunda del45 al 60%. En ellos, la tromboembolia pulmonar semanifiesta del 4 al 7% de los casos. La tromboprofilaxisextendida disminuye la incidencia de trombosis venosaprofunda sintomática hasta en 1.3% comparadocon 3.3% de los enfermos sin tromboprofilaxis. Entre20 y 25% de los enfermos, a quienes se les realizó intervenciónquirúrgica general, tuvieron trombosis venosaprofunda. La tromboembolia pulmonar moral es del0.1 al 0.8% y, en estos enfermos, el diagnóstico no serealiza del 40 al 60% de los casos. De los enfermos quefallecen por tromboembolia pulmonar el diagnósticono se realiza clínicamente del 40 al 70% de los casos.Las siguientes son recomendaciones de importanciasignificativa en la tromboprofilaxis del pacientequirúrgico:a) Con tromboprofilaxis la ocurrencia de trombosisvenosa profunda disminuye a 4.8% comparado con12% en enfermos sin estas medidas. En la intervenciónquirúrgica electiva de cadera, sin tromboprofilaxis, latrombosis venosa profunda ocurre en 51% de los casosy la tromboembolia pulmonar en 4%. En la operaciónortopédica traumática la tromboembolia pulmonarocurre en 6.9% de los enfermos. 96 La tromboemboliapulmonar recurrente ocurre hasta en 30% de loscasos. La incidencia de la enfermedad tromboembólicavenosa disminuye en el paciente quirúrgico contromboprofilaxis.b) Considerar que todo paciente quirúrgico tieneriesgo de trombosis venosa profunda y, por lo tanto,debe evaluarse su nivel de riesgo.c) La tromboprofilaxis debe utilizarse en todo pacientequirúrgico.d) La tromboprofilaxis depende del nivel de riesgo.e) En ciertos grupos de pacientes se requiere considerarlas medidas mecánicas: DCM y MCG.Desde 1982 se destacó la importancia de la tromboprofilaxisy se recomendó categorizar el riesgo detromboembolia pulmonar en diferentes grados, como:bajo, moderado y alto. Un consenso internacionaldestacó la importancia de cada uno de los factoresde riesgo, 97 la cual fue ratificada y reforzada por elAmerican College of Chest Physicians 98 y se agregóun grado de riesgo muy alto.Recomendaciones para la tromboprofilaxis enenfermos quirúrgicosA los enfermos quirúrgicos es necesario realizarles unaevaluación del riesgo de enfermedad tromboembólicavenosa, que será útil para estimar el riesgo, lo cualpermite definir la intensidad y la duración de la tromboprofilaxis(cuadro 7). Algunos factores de riesgo paratener trombosis venosa profunda comprenden: cetoacidosisdiabética, síndrome nefrótico, insuficienciacardiaca o respiratoria e infección pulmonar. Son másimportantes la neoplasia, edad avanzada, obesidad,antecedentes de trombosis, inmovilización, embarazoy concentraciones elevadas de estrógenos. 99 También,son muy importantes el tiempo de transoperatorio yel tipo de anestesia. Es conveniente considerar la magnituddel trauma quirúrgico y, por tanto, la operaciónlaparoscópica, ya que puede disminuir el riesgo detrombosis venosa profunda. 100,101 La edad, como factorde riesgo para trombosis venosa profunda, no es perse significativa, debido a que se ha demostrado queen enfermos de edad avanzada el riesgo de trombosisvenosa profunda está más relacionado con la morbilidad,especialmente cardiovascular, pero también conla duración y magnitud de la intervención quirúrgicay la efectividad de la tromboprofilaxis en los primeroscuatro meses después de la operación. 102Movilización tempranaEs el recurso clínico más importante. No tiene ningúncosto, por lo tanto, es esencial contra la enfermedadtromboembólica venosa. Para realizarla se requiere queel cirujano aplique todos los recursos perioperatoriosnecesarios: hidratación óptima, trauma quirúrgicomínimo incluyendo el uso de procedimientos endoscópicoscuando sea viable y acortar el tiempo quirúrgicorazonablemente. Así, los enfermos a los que se lesrealizó intervención quirúrgica tendrán parcialmenteinhibidos los procesos de hipercoagulabilidad: dañoendotelial, estasis venosa y aumento en la viscosidadde la sangre.Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S27

ConsensoCuadro 7. Clasifi cación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicosRiesgo Bajo Moderado Alto Muy altoTrombosis venosa profundadistal miembros pélvicos (%)Trombosis venosa profundaproximal (%)Tromboembolia pulmonarclínica (%)Tromboembolia pulmonarmortal (%)Intervenciónquirúrgica menorno complicada enpacientes < 40años sin factorde riesgoIntervención quirúrgicamenor o mayoren pacientes de 40 a60 años con ningúnotro factor clínico deriesgoIntervención quirúrgicamayor en pacientes< 40 años sin otrofactor de riesgoIntervención quirúrgicamenor en pacientescon factores de riesgoIntervenciónquirúrgica mayoren pacientes > 60años con factoresclínicos de riesgo2 10 a 20 20 a 40 40 a 800.4 2 a 4 4 a 8 10 a 200.2 1 a 2 2 a 4 4 a 100.002 0.1 a 0.4 0.4 a 1.0 1 a 5Éxito DT + H DT + HDBHNF cada 12hHBPM, CNI y MECGH +DBHNF cada 8hHBPM, CNIMCGIntervención quirúrgica mayor enpacientes

Enfermedad tromboembólica venosarecibir heparina no fraccionada de 5,000 UI SC/12ho heparinas de bajo peso molecular. Los enfermos dealto riesgo deben recibir heparina no fraccionada 5,000UI/8h o de bajo peso molecular durante 12 horas. Enlos pacientes quirúrgicos de muy alto riesgo deberelacionarse con heparina en cualquiera forma, juntocon DCM o MCE.El riesgo de trombosis venosa profunda es seisveces mayor en intervención quirúrgica oncológicaque en la no oncológica. Esto es más importante parapacientes con adenocarcinomas en el estómago, páncreas,ovario, pulmón, próstata y riñón. Si el enfermorecibe quimioterapia que requiere un catéter centralindefinidamente, es esencial mantener la tromboprofilaxiscon heparinas de bajo peso molecular. 110 Enla intervención quirúrgica oncológica se aplican lasmismas medidas antes citadas pero las heparinas debajo peso molecular se prolongan tres semanas cuandoel enfermo egresa.Intervención quirúrgica laparoscópicaDebido a la magnitud menor de trauma con esta operaciónde invasión mínima, la respuesta metabólica yneuroendocrina al trauma es de menor magnitud quecon la intervención abierta. Esto depende de la menorliberación de hormonas catabólicas y de citocinas. Porlo tanto, el riesgo de enfermedad tromboembólicavenosa es bajo y no es rutinaria la tromboprofilaxisfarmacológica, a menos que el paciente se clasifiquecon de alto riesgo, 111 en cuyo caso debe recibir heparinasde bajo peso molecular o DCM.Intervención quirúrgica bariátricaLa incidencia de tromboembolia pulmonar va del0.36 al 3.0% 112 y es mortal en 2% de los casos. 113 Laderivación gástrica laparoscópica. 114 El bypass gástricolaparoscópico tiene ventajas sobre la derivacióngástrica laparoscópica abierta, sobre el BPG abierto enel riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, yaque eleva menos el dímero D (p < 0.05) y la proteínaC (p < 0.05), lo que deriva en menor incidencia deenfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo,la derivación gástrica laparoscópica y la derivacióngástrica laparoscópica abierta inducen trombofiliay, por lo tanto, la tromboprofilaxis debe utilizarse enambos casos. Estos conceptos están respaldados porlas guías de la European Association for EndoscopicSurgery.En la intervención quirúrgica bariátrica se aceptandos medicamentos para uso rutinario: antibiótico ytratamiento antitrombótico. 115 La tromboprofilaxis noes un requerimiento absoluto si se cumplen tres parámetros:a) tiempo quirúrgico corto, b) uso de DCM y c)movilización temprana. 116 Es factible utilizar heparinasde bajo peso molecular con DCM. 117Intervención quirúrgica ginecológicaEl riesgo de trombosis venosa profunda oscila entre7 y 45%, mientras que el riesgo para tromboemboliapulmonar mortal se calcula cercano al 1%. 118La incidencia de trombosis venosa profunda es de36/100,000 mujeres; de 19/100,000 mujeres que nousan anticonceptivos, de 115/100,000 mujeres que usananticonceptivos de tercera generación, de 60/100,000que utilizan alguno del resto de anticonceptivos. Finalmente,en el embarazo y posparto es de 103/100,000. 119Como en intervenciones quirúrgicas en general, en laginecológica menor basta la movilización tempranacomo medida tromboprofiláctica. En operación ginecológicamaligna o no maligna no existe diferenciatromboprofiláctica entre heparina no fraccionadacomparada con heparinas de bajo peso molecular;la heparina no fraccionada es tan efectiva como losanticoagulantes orales. Se carece de datos para sugerirque las heparinas no fraccionadas, los anticoagulantesorales o el ácido acetilsalicílico reduzcan la incidenciade tromboembolia pulmonar en mujeres a las que seles realizó operación ginecológica mayor. La tromboprofilaxisse hace con heparinas no fraccionadas o conheparinas de bajo peso molecular. Las dos son másrecomendables en pacientes con cáncer ginecológico.La tromboprofilaxis es más efectiva si se combina tratamientofarmacológico con DCM. 107 En intervenciónquirúrgica ginecológica, de riesgo moderado, se indicaheparinas no fraccionadas, heparinas de bajo pesomolecular o DMC. En operación ginecológica de riesgomayor es necesaria la tromboprofilaxis farmacológicacon DCM hasta que la enferma deambule. El esquemade tromboprofilaxis en cirugía oncológica es el mismocitado para cirugía oncológica (HNF 5,000 UI 3/día;HBPM con enoxaparina 1 mg/kg/12 h o dalteparina5,000 UI/día; o combinación de heparinas más DCM).Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S29

ConsensoEn intervenciones ginecológicas mayores, con riesgoelevado de trombosis, la tromboprofilaxis se prolongaun mes después del egreso hospitalario.Intervención quirúrgica urológicaEn prostactetomía abierta, cistectomía radical, nefrectomíao trasplante renal la trombosis venosa profundaes una complicación factible, cuya incidencia es menoren resección prostática transuretral. En ésta, latromboprofilaxis se limita a movilización temprana.En operación urológica mayor debe darse heparinasno fraccionas 5,000 UI/8h, DCM o heparinas de bajopeso molecular. Si con la intervención tiene tendenciahemorrágica deben usarse recursos mecánicos, seanMCE o DCM.Intervención quirúrgica ortopédicaLa mayor parte de los procedimientos tienen riesgode enfermedad tromboembólica venosa. Entre ellosdestacan: la artroplastía de cadera y rodilla, y laosteosíntesis de fractura de cadera. La incidencia detrombosis venosa profunda es del 45 al 60%; la tromboemboliapulmonar se manifiesta del 4 al 7% de loscasos sin tromboprofilaxis.La tromboprofilaxis extendida (cuatro semanasdel postoperatorio) disminuye la trombosis venosaprofunda sintomática hasta en 1.3%, comparadocon 3.3% sin tromboprofilaxis. La tromboprofilaxisincluye: heparinas de bajo peso molecular 1 dosiscada 12 horas antes de la intervención quirúrgica ycontinuar cada 24 horas, fondaparinux 2.5 mg/8hdespués de la operación, anticoagulante oral desdeel preoperatorio y cada 24 horas en el postoperatoriopara mantener un INR entre 2 y 3 o heparinas nofraccionadas 5,000 UI SC en el pre, trans y postoperatorio.120En la intervención quirúrgica ortopédica mayor(artroplastía de cadera y rodilla), la tromboprofilaxisse prolonga cuatro semanas del postoperatorio, delo contrario, aumenta el riesgo de tromboemboliapulmonar incluso mortal. El AAS y el dextrán no sonútiles. Debe combinarse el tratamiento farmacológicocon MCG y prolongarse hasta tres meses en pacientesobesos, con insuficiencia cardiaca o respiratoria. 121La intervención quirúrgica electiva de la columnavertebral tiene incidencia de trombosis venosa profundadel 3.7 al 18%, por lo tanto, la tromboprofilaxisfarmacológica es recomendable, principalmente siexisten factores de riesgo como abordaje anterior,neoplasia, déficit neurológico o trombosis venosaprofunda previa. 122 Si no existen factores de riesgobasta la movilización temprana.QuemadurasEn quemaduras graves con superficie corporal quemada> 30% es conveniente la tromboprofilaxis. Lasalternativas recomendadas son: heparinas no fraccionadas5,000 UI SC/12 h o heparinas de bajo pesomolecular a las dosis antes citadas. 90Pacientes con politraumatismosLa tromboprofilaxis farmacológica está indicada. Si secontraindica el uso de antitrombóticos está justificadoel uso de DCM. Ésta no se recomienda de primeraintención si existe la opción de tromboprofilaxisfarmacológica. De ésta, las heparinas de bajo pesomolecular son más recomendables que las dosis bajasde heparinas no fraccionadas y su administración seinicia inmediatamente después del trauma. La tromboprofilaxiscon heparinas de bajo peso molecular debeextenderse a un mínimo de cuatro semanas y aún másen casos con riesgo alto o muy alto de enfermedadtromboembólica venosa. En este último caso deberealizarse sustitución gradual con anticoagulantesorales. 123NeurocirugíaFrecuentemente existe riesgo de hemorragia por laenfermedad primaria del enfermo. Aun con tromboprofilaxis,hasta 20% de los pacientes tienen trombosisvenosa profunda. Por lo tanto, se recomiendan losDCM relacionados con dosis bajas de heparina nofraccionada o heparina de bajo peso molecular, conlo que se disminuye el riesgo de hemorragia. 124 A pesarde esto, la tromboprofilaxis se recomienda comomedida rutinaria en todo enfermo al que se le realizóneurocirugía mayor. Sin tromboprofilaxis, en la lesiónmedular aguda existe riesgo de trombosis venosaprofunda. Las heparinas de bajo peso molecular sonmás efectivas que la heparina no fraccionada, los DCMo los anticoagulantes orales. Si la tromboprofilaxisfarmacológica se contraindica, se recomiendan losS30 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosaDCM. Sin embargo, no se recomienda el uso primariode éstos ni las dosis bajas de heparina no fraccionadaen enfermos con lesión medular aguda. Como norma,todo enfermo con lesión medular aguda debe recibirtromboprofilaxis. En la fase de rehabilitación debecontinuarse con heparinas de bajo peso molecular oiniciar con anticoagulantes orales (INR = 2 a 3).LiposucciónLos enfermos con riesgo moderado a alto deben recibirtratamiento con DCM. 104 Además, pueden administrarseheparina no fraccionada, heparinas de bajo pesomolecular, fondaparinux o anticoagulantes orales.TRATAMIENTO MÉDICO DE LA TROMBOEMBOLIAPULMONARLos datos actuales sugieren que todos los pacientescon riesgo bajo de mortalidad o eventos cardiovascularesadversos por tromboembolia pulmonar menor,sin DVD y con perfusión sistémica normal, debenrecibir heparina y anticoagulación oral. Si el riesgode mortalidad es alto por tromboembolia pulmonarmasiva o mayor, hipertensión arterial pulmonar gravey disfunción del ventrículo derecho debe intentarseuna estrategia de reperfusión farmacológica o mecánica.49 En algunos casos una estrategia combinadamejora la evolución.Heparina no fraccionadaLa dosis inicial es un bolo de 80 UI/kg seguido deinfusión endovenosa continua a 18 UI/kg/h ajustadaal TTPa (1.5 a 2.5 veces en relación con el control).Debe mantenerse la infusión de heparina no fraccionadasimultáneamente con anticoagulante oral hastaobtener dos INR consecutivos en rango terapéutico,lo que evita el estado hipercoagulable transitorioinducido por la caída de las proteínas S y C. 50 El riesgode hemorragia se relaciona estrechamente con ladosis, terapia fibrinolítica, intervención quirúrgica(si se relaciona con trombolisis u operación reciente),trauma, procedimientos invasores o coagulopatíasconcomitantes. Este riesgo hemorrágico disminuyecon un control estrecho del TTPa. Un protocolo recomendadode ajuste farmacológico se muestra en elcuadro 8. 125,126Cuadro 8. Esquema para ajustar la heparina no fraccionada basadoen peso corporal (modifi cado de Raschke) 126TTPa Dosis en bolo Infusión inmediataa seguirDosis inicial 80 UI/kg 18 UI/kg/hAjuste de acuerdocon el controlde TTPa< 35 segundos 80 UI/kg 4 UI/kg/h35-45 seg 40 UI/kg 2 UI/kg/h46-70 seg Sin modifi cación71-90 seg Disminuir infusión a2 UI/kg/h> 90 seg Detener infusiónuna hora, luego reanudara 3 UI/kg/hHeparinas de bajo peso molecularPueden utilizarse en tromboembolia pulmonar de bajoriesgo. Han mostrado disminuir la estancia intrahospitalariay mejorar la calidad de vida del paciente. Lascaracterísticas farmacológicas de las heparinas de bajopeso molecular se describieron anteriormente, por loque sólo se refieren aquí algunos aspectos específicosrecomendados para el tratamiento de la tromboemboliapulmonar (cuadro 9).Cuadro 9. Dosis de heparinas de bajo peso molecular para eltratamiento de la tromboembolia pulmonarNombreEnoxaparinaTinzaparinaDosis recomendada1 mg/kg cada12 h o 1.5mg/kg cada24 h vía SC750 UI/kg SCcada 24hComentarioSe indica en tromboemboliapulmonar submasiva. En pacientes> 75 años y con insuficiencia renal se recomienda0.50 a 0.75 mg/kg/12h. Enpacientes > 100 kg la dosis recomendadaes 100 mg/12 h.Está contraindicada en tromboemboliapulmonar masivay no se recomienda su usocomo tratamiento adjunto atratamiento trombolíticoSe aprobó por la FDA al igualque la enoxaparina para eltratamiento de tromboemboliapulmonar en pacientes hemodinámicamenteestablesAnticoagulantes oralesSe recomienda iniciar su administración en el primeroo segundo día después de comenzar el tratamiento conMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S31

Consensoheparina. Las alternativas de tratamiento comprenden:warfarina de 5 mg o acenocumarina de 3 mg cada 24horas o una dosis de impregnación con 10 a 15 mg dewarfarina o 6 a 9 mg de acenocumarina en 72 horaspara obtener INR entre 2.0 y 3.0. La heparina no sesuspende hasta tener dos INR terapéuticos consecutivos.127 En pacientes con factores de riesgo transitoriosse recomienda anticoagulación durante seis meses y entromboembolia pulmonar idiopática se recomienda durante12 a 24 meses. Para reducir el riesgo hemorrágico,se sugiere reducir el INR entre 1.5 y 2.0 después de seismeses de tratamiento. Si existe neoplasia o recurrencia opermanencia de los factores de riesgo debe considerarsetratamiento antitrombótico indefinidamente.Tratamiento fibrinolítico trombolíticoLos pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa,con tromboembolia pulmonar masiva, deben recibirtratamiento fibrinolítico si no existe contraindicaciónabsoluta. En la tromboembolia pulmonar, sin deteriorohemodinámico, el tratamiento fibrinolítico no tieneutilidad hemodinámica. La trombólisis no es útil; sinembargo, en pacientes con tromboembolia pulmonarsubmasiva es controvertida, ya que no existen estudiosque demuestren reducción en la mortalidad ni diferenciacon la heparina no fraccionada. Sin embargo, existenalgunos marcadores de gravedad como la hipoxemia noresistente, signos de disfunción del ventrículo derechoy aumento del trabajo respiratorio, los cuales sugierenque acelerar la reperfusión con trombolisis podría mejorarla evolución. 49Las dosis de los principales fibrinolíticos son: a)estreptoquinasa: 1, 500,000 UI en infusión de 1 h ó 2 hy b) activador tisular del plasminógeno alteplasa: 100mg en infusión periférica continua durante 2 h o 20 mgen bolo y 80 mg en infusión durante 1 h. Las infusionesrápidas (“embolectomía farmacológica”) mejoran lahemodinámica cardiopulmonar y la remodelación delventrículo derecho, con menor índice de hemorragiaen comparación con las infusiones largas (12 a 72 h).La trombolisis de rescate es quizá una alternativa enpacientes bien seleccionados. 49Embolectomía con catéterDada la heterogeneidad de criterios de inclusión,catéteres y aditamentos utilizados, no es posible darrecomendaciones. Sin embargo, existen informes aisladosy series que muestran éxito en manos expertas.En el futuro, el desarrollo de nuevos dispositivos paratrombectomía para tromboembolia pulmonar quizácoloque al intervencionismo pulmonar percutáneo enla estrategia de reperfusión.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSATrombectomía venosaEstá indicada para remover trombos del segmentoileofemoral o venas inferiores, y con ello se previenela tromboembolia pulmonar y se reduce la gravedaddel síndrome postrombótico. Está indicada también enpacientes a los que no se les puede realizar tratamientofibrinolítico directo por catéter. Se hace con anestesiageneral y previa a la organización del trombo (antesde 72 h). El abordaje es a través de la vena femoral yhaciendo una fístula arterio-venosa para aumentarel flujo a la vena trombectomizada. La flebografíapostrombectomía es obligatoria. Deben realizarsefasciotomías en la pantorrilla en caso de flegmasia ogangrena venosa.La extracción quirúrgica de un trombo venoso debeconsiderarse en los pacientes con trombosis ileofemoralextensa, en los cuales la pérdida de la extremidad esinminente, como ocurre en la flegmasia cerulea dolens.No debe realizarse en pacientes con trombosis venosaprofunda sin afectación ileofemoral o en los que tienenriesgo quirúrgico alto; generalmente se reserva parapacientes jóvenes. La mortalidad temprana comúnmentees del 1% aplicando los criterios de selección.La eficacia acumulada se mantiene en 75% a cuatroaños; si el trombo no está adherido la eficacia llega al92%, pero si lo está disminuye al 45%. La re-trombosispuede ser del 13% de los casos y provoca recurrenciade síntomas y algunas complicaciones. Por ejemplo, latromboembolia pulmonar puede ocurrir hasta en 60%de los pacientes (con base en el resultado del gammagramaventilatorio/perfusorio). Las complicacionesmás comunes son hematomas y fugas linfáticas. El 37%de los casos con trombectomía exitosa permanece librede síntomas en comparación con 18% de los pacientesque reciben tratamiento conservador. Los pacientesasintomáticos tienen presiones venosas significativa-S32 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

Enfermedad tromboembólica venosamente menores, mejor vaciamiento venoso y mejorfunción de la bomba en la pantorrilla. Estos cambiossignifican frecuencia menor de insuficiencia venosacrónica a largo plazo.La trombectomía venosa es técnicamente difícil y serelaciona con morbilidad y mortalidad significativas.Los costos son los propios del procedimiento anestésico-quirúrgicoy su ventaja es evidente en pacientesbien seleccionados.Embolectomía quirúrgicaEs un procedimiento disponible en pocos hospitalesen México. Su efectividad depende de la experienciadel grupo quirúrgico. La mortalidad es muy alta (20al 50%), ya que frecuentemente ingresan al quirófanopacientes en estadios tardíos e irreversibles de disfuncióndel ventrículo derecho o moribundos después dereanimación cardiopulmonar prolongada. Se indica siexiste obstrucción subtotal o total de la arteria pulmonarprincipal o de sus ramas mayores sin hipertensiónarterial pulmonar crónica. Las principales indicacionesson: a) tromboembolia pulmonar aguda masiva, b) contraindicaciónpara trombólisis y c) choque cardiogénicosin respuesta al tratamiento médico intenso (aminasvasoactivas, anticoagulación y trombolisis).Interrupción quirúrgica y FVCIOfrece profilaxis sólo contra la tromboembolia pulmonar,pero no contra la trombosis venosa profunda.De hecho, su uso incrementa el riesgo de trombosisvenosa profunda distalmente al sitio de colocacióndel filtro. 110 Las indicaciones para su aplicación seenlistan en el cuadro 10. El filtro más utilizado es elde Greenfield, el cual tiene eficacia del 95% y tasa derecurrencia de tromboembolia pulmonar del 4%. Debidoa su eficacia, puede colocarse suprarrenalmentesi en el proceso trombótico está involucrada la venacava inferior, por arriba de las venas renales, o si elfiltro se coloca en una mujer en edad reproductiva conopción potencial para embarazo. El tratamiento anticoagulanteestá contraindicado con tromboemboliapulmonar con oclusión venosa proximal y sangradoactivo, pero en hemorragia activa en algún sitio estácontraindicado el uso de antitrombóticos. Las característicasdeseables de un FVCI son: que atrape alembolo sin impedir el flujo sanguíneo; que no generematerial trombogénico; que sea de colocación percutánea,desplegable y fácil de operar; que sea anclabley que no migre; que no dañe la vena cava inferior; queesté hecho de material no ferromagnético, y que seretire sin dañar a la vena cava. Los cambios histopatológicosinducidos por los FVCI comprenden: defectoslocales en la íntima del sitio de anclaje por hemorragiaintramural, hiperplasia intimal que se estabiliza entretres y seis semanas post-inserción sin dejar secuelasclínicas, curación (cicatrización) a los seis meses porformación de placas de fibrina.Cuadro 10. Indicaciones para la colocación de FVCI• Tromboembolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulaciónadecuada.• Trombosis venosa profunda en enfermos con contraindicaciónpara tratamiento anticoagulante.• Tromboembolia pulmonar con hipertensión arterial pulmonarsecundaria.• Complicaciones de la anticoagulación.• Propagación de trombo venoso ileofemoral durante el tratamientoanticoagulanteLas frecuencias con las que se colocan los FVCI enpacientes con trauma son: traumatismo craneoencefálico(46.4%), fractura de pelvis (41.7%), fractura decolumna (28.3%), fracturas múltiples en huesos largos(45.6%), trauma relacionado con daño orgánico interno(31.4%). 128 En estos pacientes disminuye la mortalidadal 50%; 129 por ello, habitualmente se justifica en pacientesjóvenes. Otras indicaciones son la operaciónbariátrica y la de alto riesgo en las que los enfermos nopueden recibir tromboprofilaxis farmacológica.Los FVCI permanentes tienen secuelas a largoplazo, como: trombosis en el sitio de acceso, malaposición, disfunción, migración, oclusión de la venacava, perforación y erosión duodenal. 114 Con baseen esto, recientemente se inició el estudio de FVCItemporales, ya que al ser recuperables protegen detromboembolia pulmonar durante periodos de altoriesgo con la ventaja de que se evitan las secuelaspotenciales a largo plazo. 114 Los filtros aprobadospor la FDA son el de Günther-Inlip, el Opt Ease y elRecovery Filter. Su colocación se hace por ultrasonidoDoppler intravascular de tiempo real en una unidadde cuidados intensivos. Su retiro debe hacerse previoal ultrasonido Doppler de los miembros pélvicos, paradescartar trombosis venosa profunda y, en su caso,Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S33

Consensoiniciar de inmediato del tratamiento antitrombótico.La contraindicación para el retiro de estos filtrosson coágulos que abarquen > 25% del volumen delfiltro. Sus complicaciones comprenden: hematoma,fístulas A/V e infección (< 3%). Se refiere que existeéxito clínico en 26.8%, sin episodios subsiguientes detromboembolia pulmonar, ni migración de filtro, malaposición o trombosis sintomática de la vena cava. Eltiempo de estancia del filtro es de 71 ± 2 días. 5-11Son criterios de efectividad:1) Atrapa el émbolo sin impedir el flujo sanguíneo2) Sin material trombogénico3) Colocación percutánea4) Desplegable y fácil de operar5) Anclable, pero sin dañar la vena cava inferior6) Material no ferromagnético7) No migra8) Retirable sin daño a la vena cava inferiorSon cambios histopatológicos:1) Defectos locales en la íntima en el sitio de anclajepor hemorragia intramural2) Hiperplasia de la íntima, que se estabiliza entretres y seis semanas de inserción sin secuelas clínicas3) Curación (cicatrización) a los seis meses por laformación de placas de fibrinaEn politrauma 128 no evitan la trombosis venosa profunda,pero la tromboembolia pulmonar y muerte porsu causa se disminuyen al 50%; su uso está justificadofrecuentemente en pacientes jóvenes. Sus indicacionesson: politrauma, intervención quirúrgica bariátrica yoperación de alto riesgo, en las cuales los pacientes nopueden recibir profilaxis farmacológica para trombosisvenosa profunda y tromboembolia pulmonar.REFERENCIAS1. Geerts WH, Heit JA, Claget GP, et al. Prevention of venousthromboembolism. Chest 2001;119:132S-75S.2. Spyropoulus AC. Emerging strategies in the prevention ofvenous thromboembolism in hospitalized medical patients.Chest 2005;118:958-69.3. Carson JS, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course ofpulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240-5.4. Sigler L, Romero T, Meillón LA, et al. Tromboembolia pulmonaren un período de 10 años. Rev Med IMSS 1996;34:7-11.5. Sandoval ZJ, Martínez GML, Gómez A, et al. PAC Cardio-1.Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana deCardiología. México: Intersistemas, 1998;pp:7-9.6. Monreal M, Kakkar AK, Capriani JA, et al. For the RIETE investigators.Is the natural history of venous thromboembolismdifferent in surgery and non-surgery patients? Findings fromthe RIETE registry. Blood 2003;102:112b.7. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venousthromboembolism in hospitalized patients with acute medicalillnes: Analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med2004;164:963-8.8. Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism.Crit Care Med 1982;10:448-50.9. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolismin hospital patients. Are we detecting enough deep vein thrombosis?J R Soc Med 1989;82:203-5.10. Marik PE, Andrews L, Maini B. The incidence of deep venousthrombosis in ICU patients. Chest 1997;111:661-4.11. Cook D, Crowther M, Meade M, et al. Deep venous thrombosisin medical-surgery critically ill patients: Prevalence, incidenceand risk factors. Crit Care Med 2005;33:1565-71.12. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venousthromboembolism. Chest 2004;126:338S-400S.13. Zucker MB. Platelet agglutination and vasoconstriction asfactors in spontaneous hemostasis in normal, thrombocytopenic,heparinized, and hypothrombinemic rats. Am J Phyisol1947;148:275-8.14. Geng JG, Bevilacqua MP, Moore KL, et al. Rapid neutrophiladhesion to activated endothelium mediated by GMP-140.Nature (Lond) 1990;343:757-60.15. Slack SM, Cui Y, Turitto VT. The effects of fl ow on blood coagulationand thrombosis. Thromb Haemost 1993;70:129-34.16. Furie B, Furie C. Molecular and cellular biology of blood coagulation.N Engl J Med 1992;326:800-6.17. Blombäck B, Blombäck M. The molecular structure of fi brinogen.Ann NY Acad Sci 1972;202:77-97.18. Stenflo J, Fernlund P, Egan W, Roespstorff P. Vitamin K dependentmodifi cations of glutamic acid residues in prothrombin.Proc Natl Acad Sci USA 1974;71:2730.19. Mann KG, Jenny RJ, Krishnaswamy S. Cofactor proteins in theassembly and expression of blood clotting enzyme complexes.Annu Rev Biochem 1988;57:915-56.20. Bevilacqua MP, Pober JS, Majeau GR, et al. Interleukin 1(IL-1) induces biosynthesis and cell surface expression ofprocoagulant activity in human vascular endothelial cells. JExp Med 1984;160:618-23.21. Yamamoto M, Nakagaki T, Kisiel W. Tissue factor-dependentautoactivation of human blood coagulation factor VII. J BiolChem 1992;267:19089-94.22. Osterud B, Rapaport SI. Activation of factor IX by the reactionproduct of tissue factor and factor VII: Additional pathwayfor initiating blood coagulation. Proc Natl Acad Sci USA1977;74:5260-4.23. Davie EW, Fujikawa K, Kisiel W. The coagulation cascade:Initiation, maintenance, and regulation. Biochemistry1991;30:10363-70.24. Majluf-Cruz A, De La Cadena R. El sistema de contacto: supapel en la hemostasia y su relación con otros sistemas bio-S34 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006

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ConsensoInversión de la onda T de V1 a V4 45 85% en tromboemboliapulmonar graveSI, QIII, TIII 30% en tromboembolia pulmonargraveP pulmonale 30% en tromboembolia pulmonargraveNormal