Malformaciones anorrectales. - sacd.org.ar

III-364to hasta donde sea necesario; los esfínteres deben sercuidadosamente respetados disecándose sólo el recto, elque será movilizado adecuadamente para alojarlo sintensión, rodeado del esfínter externo, en el punto de laconvergencia contráctil de sus fibras. Antes de fijar laneo-ano-recto-plastia, se debe reconstruir el cuerpo perinealexpuesto en la disección.C. REPARACIóN DIFERIDA. OPERACIONESDE DESCENSOConceptos GeneralesLuego de la colostomía neonatal, el tratamiento reparadorde las MAR consiste en el descenso rectal y la confeccióndel neo-ano en los primeros meses de vida. Elmomento adecuado para realizar la operación de descensose determinará tomando en cuenta varias circunstancias:en primer lugar la estrategia dependerá de la presenciade otras malformaciones en tratamiento. Luego seconsiderarán factores propios del paciente, en especial sise trata de malformaciones caudales complejas, evaluandoen cada caso la viabilidad de la reconstrucción. Lospacientes con mielomeningocele, cloaca alta y ausenciadel sacro no representan necesariamente una contraindicaciónpara la reparación ano-rectal, si bien en ellos larespuesta funcional será previsiblemente pobre. Encambio la ausencia completa del colon contraindica unaoperación de descenso.Habitualmente la corrección ano rectal se indica en losprimeros meses de vida, alrededor del primer trimestreen centros con suficiente experiencia; si bien una demoramayor sólo acarrea el perjuicio de postergar la rehabilitacióndel niño, debe señalarse que el cierre de la fístulay el descenso no deberán demorarse en un pacientecon inadecuada derivación fecal e infecciones urinariasrebeldes causadas por la polución a través de la fístularecto-urinaria.El estudio del colon distal con medio de contraste bajoradioscopía es imprescindible para planear la reconstrucciónen los varones y en las niñas con cloaca. El cologramadistal permite conocer la situación del recto, asícomo el trayecto y la desembocadura de la fístula urinaria.Realizamos el estudio con una sonda Foley ocluyendola boca distal con el balón inflado con 2 ó 3 ml de agua;se inyecta luego contraste hidrosoluble por la sonda; lapiel en el sitio del ano teórico se marca con un elementoradio-opaco.La validez del estudio depende de la observación delos detalles de la técnica: se debe lograr el relleno completodel recto terminal lo que se obtiene al ejercer unapresión hidrostática capaz de vencer el tono del complejomuscular que rodea a la bolsa.Fig. 15. Colograma distal con contraste hidrosoluble por ostomía. Se llena la bolsarectal y la fístula rectoprostática.Fig. 16. Colograma distal con contraste hidrosoluble por ostomía. Lleno de la bolsarectal y fístula rectovesical.Con la radiografía de frente se valora la longitud del intestinodistal y en la posición lateral la altura de la fístula.El contraste puede pasar durante el estudio desde lauretra a la vejiga y entonces podrá observarse el momentomiccional. No se requiere una cistouretrografíamiccional convencional (Fig. 12).La utilización de magnificación óptica, electroestimulacióny electrocauterio con punta ultra-fina a bajo voltajeson imprescindibles para realizar prolijamente lastécnicas descritas a continuación.10