Malformaciones anorrectales. - sacd.org.ar

III-364CONSTIPACIóNLa constipación es esperable luego de restablecido eltránsito con el cierre de la colostomía, particularmenteen los defectos bajos o perineales. La misma debe ser tratadaaún en pacientes con pañales, ya que sin tratamientocondiciona la dilatación progresiva del recto con hipomotilidade impactación desarrollando megarrecto secundario.Para su alivio en primer lugar se recurre a dietas con altocontenido en fibras, la administración de laxantes comolactulosa o aceite mineral y finalmente al enema evacuantesi no se obtiene la eliminación fecal diaria de unvolumen suficiente.En algunos pacientes la constipación parece aliviarseespontáneamente con el crecimiento y la maduración,mejorando la función evacuatoria hasta alcanzar ciertanormalidad, especialmente si se han evitado los factoresque llevan a la instalación de megarrecto inerte. Por elloreviste importancia el tratamiento activo de la constipacióndesde las etapas iniciales del postoperatorio.El recurso del "bio-feedback", programa de entrenamientoen el reconocimiento sensorial y la coordinaciónmotriz, suelen ser de ayuda ante las dificultades de algunosniños en la rehabilitación funcional 2 .MEGARRECTOSIGMAUna cierta proporción de pacientes con MAR de naturalbuen pronóstico con reparación quirúrgica adecuada,cuyo neo ano ha sido bien implantado, presentan constipaciónsevera y ensuciamiento; en ellos se desarrolla laprogresiva dilatación del recto- sigma, fácilmente documentadapor el estudio radiológico contrastado. El megarecto - sigma suele ser el agravamiento de una condicióncongénita y se incrementa con el tiempo, por lo queen estos casos cabe plantear su extirpación en los primerosaños de vida. La operación consiste en la resecciónmás amplia posible del intestino dilatado, conservandoel segmento distal del recto, recontruyéndose la continuidadcon anastomosis término - terminal. Los resultadosson buenos observándose la mejoría funcional quepermite a estos niños reducir la dependencia de los enemas8-26 .El ensuciamiento en un paciente que había desarrolladodefecación voluntaria en el postoperatorio es un síntomade constipación severa; el escurrimiento de materiafecal líquida se debe a impactación rectal. En generalestos casos responden bien a un prolongado tratamientode limpieza mecánica y a un estricto programa de entrenamientoen el manejo de la defecación. Deberá controlarsela evolución al mega recto sigma, en cuyo casopodrá necesitarse, como se ha dicho, de una conductamás agresiva.INCONTINENCIA FECAL POSTOPERATORIALos pacientes con movimientos defecatorios involuntariosy soiling son considerados incontinentes. Esta secuelaes esperable en los niños portadores de MAR demal pronóstico, afortunadamente una minoría.En estos casos se indica un programa de enemas, dietay medicación. Sin embargo el manejo de esta situación noresulta fácil: estos niños manifiestan con el tiempo unaresistencia creciente a la indicación crónica de enema diaria.El desarrollo reciente de procedimientos para realizarla enema anterógrada han representado un sensible avance.Para ello Malone propone la utilización del apéndiceabocado como apendicostomía; posteriormente Chaitpropuso una nueva técnica, ideando un dispositivo queimplanta en el ciego con el auxilio de instrumentación intraluminal,Los resultados del lavado anterógrado se hanmostrado verdaderamente útiles para mejorar la calidadde vida de estos niños permitiéndoles con una irrigacióndiaria permanecer limpios por largas horas, evitándoles elenema rectal 11-23-31-34-36 .No contamos hasta el momento con otros recursosquirúrgicos para mejorar la continencia en estos pacientes.Hay sin embargo un grupo de niños con incontinenciapostoperatoria que se benefician con la reoperación: setrata de aquellos casos con sacro íntegro y buena musculaturaperineal que reconocen sensación defecatoria.En ellos se reconoce casi con certeza la secuela de unaoperación inadecuada. Cuando el neo ano ha sido confeccionadopor fuera del esfínter externo, hecho evidenteal examen físico y confirmado por electroestimulación,la reoperación estará indicada. El procedimientoconsiste en remover cuidadosamente el neo ano, identificarcon estimulación farádica el esfínter externo y acontinuación implantar el ano en el punto en que se observala respuesta contráctil concéntrica. Si el músculono resultó muy dañado en la operación previa, habitualmentese obtiene la mejoría funcional.ENSuCIAMIENTO (SOILING)18