HELICOBACTER PYLORI: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

HELICOBACTER PYLORI: Clínica, Diagnóstico y TratamientoDr. Ricardo Sebastián Alba Posse, Dr. Roberto Alejandro Toledo, Dra. María Lourdes Viana CabralResumen:El helicobacter pylori es una bacteria que tiene una relación directa con el desarrollo de la enfermedadgastroduodenal. Fue descubierta por los científicos Robin Warren y Barry Marshall en 1.982,lo cual le valió el premio novel.La infección se adquiere en edades tempranas. En su patogenia desarrolla una respuesta inmunológica,la cual lleva a inflamación y erosión de la mucosa gástrica, lo que conduce a la formaciónde úlcera, gastritis crónica, y eventual cáncer gástrico. De este modo se presenta la correspondientesignosintomatología según el estadío de la enfermedad, dolor, náuseas, dispepsia, pérdida de peso.Se han determinado métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, entre los cuales se destacan laserologia, prueba de la ureasa, reacción en cadena de la polimerasa, histopatología; así como tambiénlas distintas pautas de tratamiento y se reconoce al triple esquema de inhibidores de la bombade protones, claritromicina y amoxicilina como terapia de erradicación durante una a dos semanas.Palabras clave: helicobacter pylori – HP - úlcera – diagnóstico - tratamientoSummary:“Helicobacter pylori. Clinical Manifestations, Diagnostic Studies and Treatment”Helicobacter pylori is a bacterium that has a direct relation with the development of the gastroduodenaldisease. It was discovered by the scientists Robin Warren and Barry Marshall in 1.982, whichwas worth the prize nobel to them. The infection is acquired in early ages. In its patogenia developsan immunological answer, which takes to inflammation and erosion of the gastric mucosa, whichleads to the formation of ulcer, chronic gastritis, and possible gastric cancer. This way the correspondingclinical manifestations appears according to the disease, pain, nauseous, dispepsia, loss ofweight. There are so many diagnostic studies, like invasive and noninvasive methods, serologic test ,test of ureasa, polymerase chain reaction, histopatology ; as well as the different guidelines fromtreatment and it is recognized the triple inhibitor of the pump of protons, claritromicine and amoxicilinlike eradication therapy during one to two weeks.Keywords: helicobacter pylori – HP – ulcers – diagnosis – treatmentINTRODUCCIONEl Helicobacter pylori (HP) es una bacteriamicroaerófila, gramnegativa, de crecimientolento y forma helicoidal con abundantes flagelos.Fue descubierta por dos médicos autralianos.Robin Warren y Barry Marshall; trabajandoen colaboración, detectaron que este microorganismose encontraba en casi todos lospacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenalo gástrica. Basándose en estos resultadospropusieron que HP estaba implicado en laetiología de estas enfermedades. Antes de1982, se pensaba que la mayor causa de la úlcerapéptica era el estrés y el estilo de vida.Ahora se sabe que HP está implicado en másdel 90% de las úlceras duodenales y hasta el80% de las úlceras gástricas. Gracias a losdescubrimientos de Marshall y Warren, la úlcerapéptica no es una enfermedad crónica sinoque puede ser curada con una pauta de tratamientocon antibióticos y con inhibidores de lasecreción ácida.Afecta al 50 % de la población mundial, hasido identificado como el agente causal de laúlcera péptica y se ha clasificado además comocarcinógeno tipo I. Como resultado de suinterferencia con la secreción de ácido por elestómago, esta bacteria es capaz de generardeficiencias en la absorción de nutrientes yvincularse con la aparición de manifestacionescarenciales o con el agente causal de enfermedadescrónicas. El tratamiento de erradicaciónademás de costoso puede ser inefectivo,generar reacciones adversas en los pacienteso cepas resistentes a los antibióticos, por loque los estudios de búsqueda de una vacunapara terapéutica y prevención centran la atenciónde las investigaciones actuales. (1-3)Objetivos: analizar la patogenia de la infecciónpor helicobacter pylori, su relación con el desarrollode la enfermedad gastroduodenal, diagnósticoy tratamiento.Método de búsqueda: sustancialmente fueronrevisadas las bases de datos como Medlinecon su buscador Pubmed, Cochrane, Googleutilizando las palabras claves: helicobacter pylori,infección, diagnóstico, tratamiento.DESARROLLOLa infección por HP se adquiere generalmenteen la infancia. La mayor prevalencia dela infección por HP se relaciona con las condicionessocioeconómicas, posiblemente reflejandounas peores condiciones higiénicas ycon un grado elevado de hacinamiento en lavivienda. La infección es adquirida por la ingestiónoral de la bacteria y transmitida principalmentedentro de las familias en la infanciatemprana, los cónyuges de personas infecta-Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 158 – Junio 2006 9

das tienen mayor riesgo de infección; otra víaalternativa es a través de la instrumentalización(endoscopios y sondas gástricas. La ruta fecaloralparece ser una de las vías de transmisiónmás factibles; la ruta oro-oral ha sido documentadaen mujeres africanas que premasticanlos alimentos para posteriormente dárselosa sus hijos. No se ha descrito transmisiónsexual y tampoco hay evidencia de que puedanexistir vectores en la transmisión de estabacteria.El Helicobacter heilmannii, es una bacteriaespiralada encontrada en perros, los gatos, loscerdos, y primates, su hallazgo en sereshumanos es aproximadamente del 0.5 porciento; causa solamente gastritis leve en lamayoría de los casos, pero se ha encontradoen asociación con el linfoma asociado a mucosas(MALT). (1,2)Patogenia:El HP se adapta fuertemente al nicho ecológicode la mucosa gástrica, debido a sus característicasque le permiten entrar dentro delmoco, nadar, atacar a las células epiteliales,evasión de la respuesta inmune y como resultado,la colonización y transmisión persistentes.La supervivencia del germen en la mucosagástrica se lleva a cabo por una serie de mecanismosque incluyen: adhesinas, que le impidenser arrastrado por el peristaltismo, la actividadciliar o el recambio epitelial; enzimasbacterianas, como la ureasa, que transforma laurea en amonio, produciendo un microclima alcalinoque lo protege de la acidez gástrica, lipasay protesa que propician la desintegracióndel moco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidadde la mucosa disminuyendo la capacidadde las células mucosas para secretar moco,catalasa y superóxido dismutasa como línea dedefensa ante polimorfosnucleares activados. (2-4)El HP causa una continua inflamación de lamucosa gástrica. La respuesta inflamatoria inicialmenteconsiste en el reclutamiento de neutrófilos,seguidos por linfocitos T y B, célulasplasmáticas, y macrófagos. También participanmoléculas del complejo mayor de histocompatibilidadque inducen la apoptosis de las célulasepiteliales. Los genes del HP inducen la formaciónde IL-8 y otras quimiokinas que atraen alos neutrófilos, también está involucrado el factorde necrosis tumoral α y la IL-1 β y el interferónγ incrementan la liberación de gastrina y deeste modo inducen la producción de la secreciónácida, y además el factor de necrosis tumoralproduce una disminución del número decélulas antrales. La infección aguda de los HPcausa hipoclorhidria transitoria y se diagnosticararamente. La gastritis crónica se desarrollaráen todas las personas persistentemente colonizadas,pero 80 a 90 por ciento nunca tendránsíntomas. El curso clínico posterior es altamentevariable y depende de factores bacterianos ydel huésped. Los pacientes con una secreciónácida elevada son más propensos de tenergastritis antral preferentemente, que los predisponea las úlceras duodenales. Los pacientescon una secreción ácida disminuida, generalmentedesarrollan gastritis en el cuerpo delestómago, que los predispone a la úlcera gástricay puede iniciar una secuencia de eventosque, en casos raros, conducen al carcinomagástrico. La infección de los HP induce la formacióndel tejido linfoide mucosa-asociado(MALT) en la mucosa gástrica. La relacióncausal entre esta infección y la úlcera gástricao duodenal ha sido demostrada por la influenciafavorable de la erradicación del HP en laevolución de la enfermedad ulcerosa. (2-6)Clínica:En la mayoría de los casos, los procesosulcerosos tienen una clínica que le es particular,con períodos de epigastralgia, ardor, dispepsia,entre otros, pero, en otras circunstancias,la enfermedad debuta con su complicaciónmás frecuente, la hemorragia digestiva. (3,4)Ulcera duodenal• Es más frecuente que la úlcera gástrica.• Es mucho más frecuente en el varón que enla mujer.• Se observa entre los 35 y los 55 años.• Factor nervioso: personas inestables, depresivos,competitivos, ansiosos, irritables.• Deben tenerse en cuenta los trastornos endócrinos:Síndrome de Zollingher-Ellison,Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomasendócrinos múltiples.Síntomas: dolor epigástrico precedido por ardoro acidez, tiene periodicidad y ritmo, con lacaracterística de que aparece el dolor por lamadrugada y calma con la ingestión de alimentoso soluciones alcalinas, reaparece al mediodíaantes de la comida denominándose hambredolorosa (dolor a tres tiempos); vómitos ynáuseas; hematemesis o melena (en realidadla hemorragia digestiva es más una complicación).(3-5,7)Ulcera gástrica• Es menos frecuente que la úlcera duodenal.• Es más frecuente en el sexo masculino.• Aparece entre los 35 y los 64 años.Síntomas: dolor epigástrico que tiene periodicidady horario, es el llamado dolor a cuatrotiempos, aparece después de las comidas,suele ceder espontáneamente antes de unanueva ingestión de alimentos; pirosis; vómitospituitosos o alimentarios. (4,7)Hemorragia digestiva altaSe puede presentar con hematemesis,hematoquesia, melena, hipotensión arterial,sangre oculta en materia fecal.10Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 158 – Junio 2006

El paciente puede estar:• inestable hemodinámicamente, con sangradoactivo.• estable hemodinámicamente, con sangradoactivo.• estable hemodinámicamente, sin evidenciade sangrado activo. (3,7)Cáncer gástricoEl cáncer gástrico temprano prácticamentees asintomático. En el cáncer gástrico avanzado,predominan la pérdida de peso y el dolorabdominal, también existen la disfagia, saciedadtemprana, vómitos persistentes y anemiapor los eventuales sangrados. (2-6)Diagnóstico:Exámenes no invasivos:1. Serología: la resolución espontánea dela infección por HP parece ser un eventomuy infrecuente. Mediante ELISA se detectanIgG o IgA dirigidas contra variosantígenos específicos del HP. La sensibilidady especificidad superan el 90% y laerradicación del HP se asocia a una lentapero progresiva caída en los títulos, demodo que la mayoría de las pruebas seránnegativas seis meses o un año despuésde una erradicación efectiva. La reinfecciónse asocia a una nueva elevaciónde los títulos.2. Pruebas en aire espirado (BreathTest): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 ,que puede ser leído en un contador decentelleo, se detecta la descomposición,por la ureasa del HP, de la urea marcadaingerida por el paciente. La sensibilidad yla especificidad son comparables a la serología,con la ventaja de poder confirmarla erradicación cuatro semanas despuésde terminada la terapia, sin necesidadde repetir la endoscopía.Exámenes invasivos:1. Prueba de ureasa en biopsia astral:constituye el método más rápido y prácticopara detectar el HP en pacientes sometidosa endoscopía. La ureasa producidapor el HP convierte la urea a amonioy CO 2 , lo que modifica el pH del medio yprovoca el cambio de color que define lareacción como positiva. Su sensibilidad yespecificidad son comparables a las delos métodos anteriores. Un problemaadicional lo constituye la posibilidad defalsos positivos debido a pinzas de biopsiao endoscopios contaminados.2. Histopatología: constituye el goldstandardpara definir la presencia o ausenciade HP, tiñendo la muestra con Giemsa .Debe tomarse la muestra en mucosa antralsana, evitando la región prepilórica yla parte más baja de la curva menor. Esde utilidad en el diagnóstico inicial.3. Cultivo: actualmente no tiene un papelimportante en el diagnóstico, debido a sulentitud y a que en muchos laboratoriossu sensibilidad es menor que la de la histología,aunque es útil en pacientes enlos que el tratamiento no ha logradoerradicación, para evaluar la sensibilidada los-antimicrobianos-y-orientar-laterapia-posterior.4. Reacción en cadena de la polimerasa:por su sensibilidad y especificidad podríatransformarse en el método estándar futuro,aunque la ubicuidad de HP puedegenerar problemas por falsos positivos.La posibilidad de estudiar diversos tiposde muestras, incluyendo tejido fijado enparafina, le abre importantes perspectivasen estudios retrospectivos y prospectivos.5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológicocualitativo usado para detectar anticuerposde tipo IgG para antígenos específicosdel HP. ( 2,4,6,8,9)TratamientoTratamiento médico para la enfermedad ulcerosa:Entre los agentes farmacológicos que disponemosactualmente como son los estimulantesde los factores defensivos de la mucosa(sucralfato, prostaglandinas, carbenoxolona,subnitrato de bismuto), los neutralizantes de lasecreción ácida (antiácidos), y los inhibidoresde la secreción gástrica ácida que incluyen losanti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), anticolinérgicosy los inhibidores de la bomba deprotones (omeprazol) no existe ninguno quedetenga la hemorragia activa o evite el resangrado.El objetivo del tratamiento médico serápromover la cicatrización de la úlcera para prevenirla recurrencia de la hemorragia. Así, laranitidina puede prevenir la úlcera duodenal enpacientes tomadores de AINES, pero es ineficazen la prevención de la ulcera gástrica. Porel contrario, la famotidina protege la mucosagástrica contra tratamientos cortos de aspirinao naproxeno. Si se demuestra que existe infecciónpor H.Pylori estará indicada su erradicaciónpara evitar recurrencias. De existir unacomplicación, como la hemorragia digestiva,los pacientes deberán ser internados, suprimirel aporte oral, efectuar el diagnóstico de hemorragia,determinar la cuantía de la pérdidahemática y realizar un adecuado control de lahemodinamia. (2-5,7-11)Tratamiento para la erradicación del Helicobacterpylori• Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina500 mg tres veces por día por 2 semanas,Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 158 – Junio 2006 11

luego Omeprazol 20 mg diarios por 2 semanas• Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina500 mg tres veces por día por 2 semanas +amooxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias• Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + Claritromicina500 mg 2 veces por dia + amoxicilina1 g 2 veces por dia por 10 dias• Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia +amoxicilina 1 g 3 veces por dia por 2 semanas*• Esomeprazol 40 mg diarios + Claritomicina500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2veces por dia por 10 dias• Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 vecespor dia + Claritromicina 500 mg 3 vecespor dia por 2 semanas, luego Ranitidina Citratode Bismuto 400 mg 2 veces por dia por2 semanas• Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 vecespor dia + Claritromicina 500 mg 2 vecespor dia por 2 semanas, luego Ranitidina Citratode Bismuto 400 mg 2 veces por dia por2 semanas• Subsalicilato de Bismuto 525 mg 4 vecespor dia + Metronidazol 250 mg 4 veces pordia + Tetraciclina 500 mg 4 veces por dia **por 2 semanas + Antagonistas H2 por 4semanas* Terapia para pacientes alérgicos o con resistencia a laClaritromicina** Aunque no esta aprobado por la FDA, la Amoxicilinaha sido reemplazada por la Tetraciclina, en pacientes enquienes no estaba recomendada. (12)La terapia erradicadora debería ser consideradaen:• Pacientes con dispepsia recurrente.• Pacientes con diagnóstico reciente de úlcerapéptica.• Pacientes con diagnóstico previo de enfermedadulcerosa cuya sintomatología seha reactivado o que requieran terapia continuade supresión de ácido.Vacunas: La vacunación representa el únicométodo aceptable para la prevención de lasenfermedades asociadas a H. pylori, la mismairá destinada a la población infantil por lo quedebe conseguirse que sea perfectamente tolerada.(2,4, 9, 10)CONCLUSIONEl helicobacter pylori es un bacteria gramnegativa,la cual se adquiere en la infancia, yde acuerdo a su patogenia, desarrolla la enfermedadgastroduodenal, tales como la úlcerapéptica, gastritis, y el cáncer gástrico, con susrespectivas manifestaciones clínicas. Se establecendistintas modalidades diagnósticas,como ser, exámenes invasivos y no invasivos;así como también diversas pautas de tratamiento.La terapia erradicadora del helicobacterpylori que combina antibióticos e inhibidoresde la bomba de protones empleada duranteuna a dos semanas constituiría una opciónefectiva para la erradicación del helicobacterpylori. Per se, este tratamiento además de costosopodría ser inefectivo, generar reaccionesadversas en los pacientes o cepas resistentesa los antibióticos, por lo que los estudios debúsqueda de una vacuna para terapéutica yprevención centran la atención de las investigacionesactuales y por lo tanto se establecenmuchos interrogantes acerca de su empleo enedades tempranas como una medida preventivade la infección.BIBLIOGRAFIA1. Hernández Triana M. Helicobacter pylori, la bacteriaque más infecta al ser humano. Rev Cubana AlimentNutr 2001,15(1):42-54.2. Samitier RS, Manrique M, Piqué Badía JM, SaperasFranch E, Lanas Arbeola A, Borda Celaya F. 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