Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Programa ...

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina GeneralRECORRIDO DE APRENDIZAJE PARA EL EXAMEN ECOGRAFICOOBSTETRICOProf. Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz.Proponemos las preguntas que debe responder sistemáticamente el médico ecografista cada vezque realiza un examen. Algunas respuestas se proponen de nuevo en varias épocas del embarazo,otras son peculiares de cada trimestre. Las respuestas son más o menos cuidadosas sobre la basede la época gestacional en que es realizado el examen; por ejemplo, la edad del embarazo es bastanteexacta en el primer trimestre pero inexacta en el tercero. El diagnóstico de útero malformado esposible en el primer trimestre mientras es casi imposible en el tercero.Preguntas del Primer Trimestre:• ¿Está presente el embarazo?• ¿Está en útero?• ¿El útero está malformado?• ¿El útero es fibromatoso?• ¿Cuántas cámaras gravídicas hay?• ¿Cuántos embriones hay en una cámara gravídica?• ¿El embarazo corresponde a la época?• ¿El/los embrión/embriones está/están vivo/s?• ¿Cuál es la sede del córion (placenta)?• ¿Ya se ven anomalías fetales?• ¿Es posible valorar el riesgo de aborto?• ¿Es posible valorar el riesgo de cromosomopatía?• ¿Están presentes patologías ováricas?Preguntas del Segundo Trimestre:• ¿Cuántos fetos son?• ¿Está/n vivo/s?• ¿El crecimiento fetal corresponde a la época?• ¿Hay anomalías fetales presentes?• ¿Están presentes anomalías de los anexos fetales?• ¿Es posible valorar el riesgo de cromosomopatía?• ¿Son regulares la sede de implantación y la ecoestructura placentaria?• ¿Es regular la cantidad de líquido amniótico?• ¿Está malformado el útero?• ¿Es fibromatoso el útero?• ¿Existe riesgo de incontinencia cervical?• ¿Existe riesgo de gestosis?• ¿Existe bienestar fetal en la flujometría?Preguntas del Tercer Trimestre:• ¿Cuántos fetos hay?• ¿Cuál es la presentación fetal?• ¿Está/n vivo/s?• ¿El crecimiento fetal corresponde a la época?• ¿Están presentes anomalías fetales?• ¿Están presentes anomalías de los anexos fetales?• ¿Son regulares la sede de implantación y la ecoestructura placentaria?• ¿Es regular la cantidad de líquido amniótico?• ¿Está malformado el útero?• ¿Es fibromatoso el útero?• ¿Existe riesgo de parto prematuro?• ¿Existe bienestar fetal en la flujometría?EditorialSe inicia aquí un editorial sobre el embarazo en el primer trimestre.1

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina GeneralEmbarazo en el primer trimestreLos modernos aparatos ecográficos dotados de extraordinario poder de resolución y sobre todo elacercamiento endovaginal que pone al transductor de elevada frecuencia casi en contacto con el útero,permiten obtener informaciones importantes sobre el bienestar del embarazo en el primer trimestrey expresar un juicio pronóstico sobre la evolución del mismo.* Signos ecográficos de embarazo y diagnóstico de sedeLa visualización ecográfica transvaginal de la cámara gravídica puede ser realizada ya después de15 - 18 días después de la concepción; es decir, 29 - 32 días después de la última menstruación.Esta se presenta como una pequeña formación asónica rodeada de un halo hiperecoico, situadaen el contexto del espesor endometrial en una posición excéntrica respecto a la línea mediana cavitaria.La forma es redonda u ovalada y puede ser modificada por contracturas focales del miometrio opor fibromas. La biometría es el resultado de la media de los diámetros cráneo-caudal, ánteroposteriory látero-lateral. Los dos primeros se obtienen practicando una sección longitudinal de la cámaragravídica, el tercero realizando una sección transversal.La resultante es el diámetro cameral medio (DCM) (Tabla) que a 29 días de amenorrea correspondeaproximadamente a 2 mm.La biometría aumenta cerca de 1 mm al día, alcanzando un DCM de 6 mm en la 5 a semana, épocaen la cual la cámara gravídica se evidencia frecuentemente también con el método transabdominal.En las fases iniciales de embarazo es útil relacionar la observación ecográfica con la dosificaciónde la gonadotrofina coriónica (hCG). Se considera posible evidenciar ecográficamente por vía transvaginalla cámara gravídica con un valor de b-hCG de al menos 500 UI/l. En presencia de un valorhormonal inferior a 500 UI/l y de una cavidad uterina ecográficamente vacía resulta oportuno volver aconvocar a la paciente para un control a la distancia de 7 días, absteniéndose de hipotetizar en primerainstancia un diagnóstico de embarazo extrauterino que se revelará como infundado en la mayorparte de los casos.La confortación de la dosificación negativa de la b-hCG nos permite también excluir el diagnósticode embarazo en mujeres amenorreicas que presenten en el examen ecográfico un acúmulo fluido intrauterinocon características similares a una cámara gravídica pero ubicada en sede mediana cavitaria.Existe una estrecha correlación entre las dimensiones de la cámara gravídica y el valor de la b-hCG hasta la 8 a semana de embarazo, cuando el DCM alcanza aproximadamente 25 mm. A partir dela 8 a semana la gonadotrofina coriónica presenta un menor incremento, mientras las dimensiones dela cámara gravídica aumentan rápidamente.Durante la sexta semana de embarazo, por lo general a cinco semanas y uno o dos días, luegoque el DCM supera los 10 mm, es posible observar el saco vitelino que en esta época posee un diámetrode aproximadamente 2 mm y ocupa además un tercio de la cámara gravídica. El desarrollo deuna rica red vascular en la superficie del saco vitelino determina el aumento de su diámetro que de unvalor medio de 3,4 mm (rango: 2,9 - 4 mm) en la séptima semana se lleva a un valor medio de 5,4mm (rango: 4,5 - 6,3 mm) en la duodécima semana. Después de la duodécima semana ya no seráposible observar el saco vitelino en el examen ecográfico.La no visualización del saco vitelino en una cámara gravídica con DCM de al menos 10 mm debedespertar la sospecha del observador, induciéndolo a buscar la eventual presencia de una falsa cámaragravídica intrauterina. Esta última es el resultado del engrosamiento decidual consensual en elembarazo ectópico y puede ser identificado ecográficamente sobre la base de la forma que calca lade la cavidad endometrial, del contenido no perfectamente asónico y sobre todo de la posición que escentral respecto a la línea cavitaria.Extremadamente raro (1:60000) y casi invariablemente asociado a la inducción farmacológica dela ovulación, es el llamado embarazo heterotópico, caracterizado por la coexistencia de un embarazointrauterino con un embarazo ectópico. Encontrará más informaciones sobre las anomalías de sededel embarazo en el editorial del “embarazo ectópico”.El amnios se desarrolla contemporáneamente al saco vitelino pero no resulta visible hasta la 8ªsemana debido a la finura del espesor y por la posición contigua al embrión. A partir de esta época seevidencia ecográficamente como una delgada membrana que un fino acúmulo líquido separa del embrióny de la cavidad celomática. En la cavidad celomática se observa el saco vitelino ubicado entre elamnios y la superficie fetal de la futura placenta. El amnios crece rápidamente durante las primerassemanas de embarazo y comienza a fundirse con el córion ya desde la séptima semana. La adhesióny la fusión completa de amnios y córion con la obliteración del celoma extraembrionario se verificangeneralmente después de la duodécima semana, pero no son raros los casos en que el fenómeno secompleta al cumplirse la decimosexta semana.2

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina GeneralEl examen realizado en la 5 a - 6 a semana de embarazo permite observar el sincitiotrofoblasto, elcitotrofoblasto y la reacción decidual que aparecen ecográficamente como un anillo hiperecoico deespesor uniforme que rodea la cámara gravídica. En las 7 a - 8 a semanas de embarazo se observa elengrosamiento de la porción basal del anillo hiperecoico que da origen al córion frondosum y a la futuraplacenta mientras la porción capsular se afina dando origen al córion laeve. Es útil referir cuál es lasede del córion si se desea efectuar una biopsia de las vellosidades. Además puede ser útil señalar lasede en caso de sospecha de inserción patológica a nivel angular o cervical. Obviamente, un embarazoangular o cervical sospechado en época precoz, por ejemplo a seis semanas, requiere un controlecográfico después de 4 - 7 días antes de poder emitir un diagnóstico definitivo.El engrosamiento y la deshomogeneidad del córion pueden indicar un riesgo de degeneración molardel trofoblasto o de cromosomopatía. También en este caso se requiere mucha prudencia: debencoexistir otros signos, tanto ecográficos como bioquímicos, para valorar estas hipótesis.A la 8 a semana de embarazo es posible evidenciar también el cordón umbilical que desde la 9 asemana es lo suficientemente largo como para permitir al embrión cierta libertad de movimiento.El polo embrionario resulta visible por lo general, contiguo al saco vitelino, al final de la 5 a semana,cuando la biometría embrionaria es de 2 - 3 mm. A la 6 a semana de embarazo, con un DMC de 15 -18 mm, se evidencia destacado del saco vitelino un embrión de aproximadamente 5 mm del cual esposible demostrar la actividad cardiaca. La frecuencia cardíaca embrionaria varía en el curso del primertrimestre de embarazo luego de la integración de factores cardíacos intrínsecos con factoreshormonales y nerviosos. El desarrollo de neurorreceptores cardíacos determina el incremento de lafrecuencia cardíaca de valores medios de 120 bpm a 6 semanas, a 174 bpm a 9 semanas y a 161bpm a 11 semanas. En la 14 a semana la frecuencia cardíaca fetal se certifica en torno a 147 bpm.En presencia de un embrión de 3 - 4 mm que en apariencia carece de actividad cardíaca es unabuena norma realizar un control ecográfico a breve distancia de tiempo. Igual comportamiento habráque asumir siempre que en la cámara gravídica con DCM de 16 - 18 mm no se evidencie el embrión.Debido a que en el embrión de longitud inferior a 18 mm no es posible distinguir la región cranealde la caudal sería más correcto, cuando se determina la biometría ecográfica, hablar de medida embrionariaprecoz (early embryonic size EES) mejor que de longitud cráneo-caudal (crown-rump lengthCRL). Por costumbre y por simplicidad, en esta compilación utilizaremos siempre el término CRL paraindicar la biometría embrionaria (Tabla).Los movimientos del embrión aparecen ya en las 7 a - 8 a semanas, cuando se forman los elementosnerviosos que permiten los reflejos espinales. Estos movimientos, de carácter convulsivo, consistenen subidas rápidas y breves que el embrión realiza a partir de la pared más inclinada de la cámaragravídica a donde la fuerza de gravedad tiende a relegarlo. Los elementos del sistema nervioso y losmiotomas se desarrollan en sentido cráneo-caudal, de modo que la flexión de la cabeza precede a ladel tórax, de la región lumbar y de la pelvis. De igual modo el movimiento de las extremidades superioresprecede al de las extremidades inferiores.* Diagnóstico del número de cámaras gravídicas y de los embrionesEl diagnóstico ecográfico de embarazo múltiple es posible ya a partir de la 5ª semana de embarazo,época en la cual se hace exclusivamente el diagnóstico de corionicidad. La aparición de la actividadcardíaca, a partir de la sexta semana, permite determinar el número de embriones, mientras laamnionicidad sólo se puede definir más tarde, a partir de la 8ª semana. El por ciento de error resultaelevado, sobre todo en los embarazos de gemelos monocoriales.* Diagnóstico de época del embarazoLa ecografía realizada en el primer trimestre de embarazo permite datar con razonable certeza laépoca de gestación en las pacientes con anamnesis de irregularidad menstrual. En época precoz estetipo de valoración se confía a la medición del DCM.Con la aparición del embrión el CRL constituye la medida más exacta y confiable para datar lagestación. Diferencias biométricas de pocos mm en la medida del CRL corresponden a pequeñas diferenciasen términos de edad gestacional. De hecho, confrontando la medida del CRL obtenida pordiversos operadores, la discrepancia no supera una media de 4 días (rango: 2,7 - 7,7 días).A finales del primer trimestre, no pudiendo utilizar más el CRL para datar la edad gestacional, seutiliza, aunque con menor exactitud, la medida del diámetro parietal, de la circunferencia craneal yabdominal y de la longitud del fémur. En pacientes con oligomenorrea o en mujeres que han concebidodurante la amenorrea de lactación, en todos los casos en que hay inseguridad sobre la época gestacional,el examen ecográfico realizado en el primer trimestre permite datar con suficiente precisiónel embarazo e identificar la fecha presunta del parto. Ulteriores informaciones aparecen en el editorial“datación”.3

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina General*Diagnóstico de patología uterina congénita y/o adquiridaAunque son raras (0,5 - 1% de todas las mujeres), las malformaciones uterinas constituyen unaimportante causa de aborto. A menudo no son diagnosticadas clínicamente, se notan solamente luegode la histerosalpingografía practicada en período extra gravídico a causa de reiterados fracasosreproductivos.Los defectos de fusión longitudinal de los conductos de Müller que pueden ser diagnosticados alexamen ecográfico en el transcurso del embarazo inicial comprenden el útero didelfo, útero bicornede un solo cuello y el útero septo. En los dos primeros casos, en una sección transversa elevada delcuerpo uterino se observa un contorno bilobulado y la reacción decidual consensual, generalmentepresente en el hemiútero deshabitado que facilita el diagnóstico. En el útero septo el contorno del órganoes regular, pero se observan distintas reacciones deciduales en la hemicavidad. Es necesariorecordar que la posibilidad de diagnosticar cuidadosamente las malformaciones uterinas disminuye alavanzar la edad gestacional.Los miomas son la patología uterina de mayor frecuencia en el embarazo. Se pueden diferenciarfácilmente de las áreas fisiológicas de contractura focal del miometrio que no influyen sobre la continuacióndel embarazo, mientras los miomas, especialmente si son submucosos, aumentan el riesgode aborto. Además, al crecer notablemente en el curso del primer trimestre de gestación, los miomaspueden evolucionar a isquemia y a necrosis provocando intenso dolor, hasta un cuadro clínico de abdomenagudo.El embarazo en útero fibromatoso o en útero malformado será tratado más extensamente en losrespectivos editoriales.* Diagnóstico de patología anexialEl cuerpo lúteo gravídico es la estructura que queda de la dehiscencia folicular. Por lo general tieneun diámetro inferior a 30 mm, presenta ecoestructura mixta y retrocede después de la décima semana.El aumento excesivo biométrico define el cuerpo lúteo gravídico quístico, que mide de 3 a 10cm. pero desaparece también al final del primer trimestre de gestación.Una tumefacción ovárica que persiste después de la 14a semana difícilmente es un cuerpo lúteo.Puede tratarse de patología ovárica benigna, como por ejemplo un quiste endometriósico o un teratoma.En el embarazo no es útil el estudio flujométrico para discernir entre benignidad y malignidad.* Valoración del bienestar del embrión y del riesgo de abortoEl examen ecográfico realizado en el primer trimestre de embarazo (6 a - 9 a semana) permite expresarun juicio pronóstico sobre el riesgo de aborto estudiando las características del cuerpo uterino,de la cámara gestacional y del embrión.Del estudio del cuerpo uterino ya hemos hablado. Este corresponderá a las malformaciones (úterobicorne, didelfo, tabique etc.) y a la patología adquirida (fibromatosis, presencia de miomas submucosos).El estudio del producto de la concepción valorará el incremento biométrico regular de la cámaragravídica y del embrión, la relación entre el diámetro cameral medio (DCM) y la longitud embrionalvértice - sacro (CRL), la biometría del saco vitelino, la frecuencia cardíaca embrional y la eventualpresencia de acúmulo hemático subcorial.Ya hemos dicho que la medida de la longitud del embrión permite datar con buena aproximación laépoca del embarazo. Cuando la biometría embrional no corresponde a la época de amenorrea esoportuno efectuar controles ecográficos seriados para valorar el crecimiento regular del embrión y paradefinir situaciones de riesgo por cromosomopatía.Un parámetro importante de bienestar del embarazo está dado en la amplitud de la cámara gravídicaen relación con la biometría del embrión. En nuestro laboratorio utilizamos los siguientes valoresde referencia que se obtienen sustrayendo el diámetro cameral medio de la medida del CRL:- diferencia DMC-CRL superior a 9 mm: si es en presencia de un bajo riesgo de aborto, por lo queel juicio pronóstico de proseguir el embarazo es positivo.- diferencia DMC-CRL comprendida entre 9 y 6 mm: se estima un riesgo de aborto de aproximadamenteel 50%- diferencia DMC-CRL inferior o igual a 5 mm: se estima un riesgo de aborto de aproximadamenteel 80%.En estos casos, si no se verifica el aborto espontáneo, existe un elevado riesgo de cromosomopatíao de malformación fetal.También el anómalo incremento biométrico del saco vitelino, más de 6 mm de diámetro, constituyeuna observación ecográfica sugestiva de un aumento de riesgo abortivo.4

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina GeneralLa frecuencia cardíaca embrional inferior a 80 latidos por minuto (bpm) en presencia de un embriónpequeño por edad gestacional, afirma el riesgo elevado de abordo, aproximadamente del 70%.El riesgo de fracaso gravídico resulta en cambio del 30% si la frecuencia cardíaca embrional estácomprendida entre 80 y 100 bpm.Un acúmulo hemático subcorial que se manifiesta ecográficamente como un área hipoecoica entorno al saco gestacional está presente en el 20% de las amenazas de aborto. Las pacientes con embriónvivo y vital que no presentan sangrado genital tienen una posibilidad que alcanza el 100% deéxito gravídico, mientras las mujeres con embrión vivo y vital pero con sangrado genital tendrán unaposibilidad entre el 60 - 70 % de continuar el embarazo.Una hemorragia subcorial con volumen superior o igual al 40% del volumen de la cámara gestacionaldetermina el aborto en casi el 50% de los casos.De acuerdo con la literatura más reciente, cerca del 30% de los embarazos termina en aborto. Eneste por ciento están comprendidos los llamados embarazos "bioquímicos", detectados dosificando lab-HCG. Estos se interrumpen antes de culminar la quinta semana, cuando la mujer aún no presentasistematología gravídica ni tampoco son visibles signos ecográficos de la gestación.Cerca del 20% de los embarazos termina en aborto entre 5 y 8 semanas. En el 60% de estos esposible observar ecográficamente el embrión, mientras que en el 40% el embrión no está presente.El único signo inequívoco de aborto está representado por la ausencia de la actividad cardíacaembrional. Podemos estar seguros de que el embrión está muerto sólo si el CRL es igual o superior a5 mm. Si este parámetro está comprendido entre 2 y 4 mm es necesario un control ecográfico despuésde 4 - 7 días.Otros criterios para definir un cuadro de aborto son:- saco gestacional > 25 mm sin evidencia de embrión- saco gestacional > 20 mm sin evidencia de saco vitelino- saco gestacional con forma anómalaEste último signo es seguramente el menos atendible en cuanto la forma normal de un saco gestacionales variada y puede ser modificada por el grado en que se encuentre llena la vejiga, por contracturasmiometriales focales, por miomas, etc. Aún menos importantes son los signos de reaccióndecidual sutil (< 2 mm), contorno irregular del saco, ausencia del doble saco decidual, inserción baja,etc.En el editorial "aborto" se ofrecen ulteriores informaciones sobre el argumento.* Screening ecográfico de cromosomopatíaEn el curso de las 10 a - 13 a semanas de gestación, cuando el embrión ha alcanzado un CRL de 32mm, es posible evidenciar y medir la translucidez nucal. Este pequeño acúmulo fluido retronucal, presenteen todos los fetos hasta la decimocuarta semana, está considerada un importante marcador deaneuploidía cuando su espesor, medido preferiblemente con método transvaginal, resulta superior a2,5 mm.* Diagnóstico precoz de malformaciones fetalesLa ecografía transvaginal ha permitido formular diagnósticos de malformación fetal ya hacia finalesdel primer trimestre de embarazo. En la práctica clínica conviene ser cauto antes de expresar un juiciodiagnóstico de malformación en esta época, en cuanto la relativa rigidez de los planos de escanografíaobtenibles con la sonda vaginal no permite siempre estudiar con exactitud la anatomía fetal yademás porque la falta de visualización de algunas estructuras anatómicas puede ser motivada másque a la agenesia o a la hipoplasia, al limitado poder de resolución de la metódica ecográfica.Del sistema nervoso central se evidencia el calvarium, la hoz cerebral y las extremidades de losventrículos laterales ocupados completamente por los plexos coroideos. El cerebelo se observa sólo apartir de las 14 a - 15 a semanas.De la cara se estudian las cavidades orbitales y se excluyen los grandes defectos medianos. Seexcluyen las tumefacciones del cuello.Se observa la integridad de la pared torácica, se define el situs cardíaco y, a veces, la escanografíade cuatro cámaras.Se estudia la integridad de la pared abdominal, la posición del estómago (que siempre debe servisualizado), la ausencia de masas o de quistes, se evidencia la vejiga urinaria. Hay que recordar quehasta la duodécima semana persiste el pequeño onfalocele fisiológico.Las extremidades deberán ser visualizadas siempre. Es necesario visualizar de cada extremidadlos segmentos rizomélico y mesomélico, así como el extremo distal. De igual modo es oportuno observarlos ejes del pie. Además, se deben valorar el grado de osificación y los movimientos de flexoextensiónde las extremidades.5

Universidad Nacional del NordesteFacultad de MedicinaPrograma de formación continua en Medicina GeneralEn el embarazo múltiple se puede emitir diagnóstico de corionicidad, amnionicidad y número de fetos.Las malformaciones fetales que se pueden diagnosticar en el primer trimestre del embarazo sonlas siguientes:- acrania o la anencefalia (muchas acranias iniciales se definen sucesivamente como anencefaliaspor la remoldeación del tejido cerebral)- holoprosencefalia - ciclopía- anomalías del situs (situs ambiguus, situs inversus), dextrocardia- higroma quístico- grandes defectos de la pared torácica (ectopia cordis) y/o abdominal (onfalocele)- deformidades vincularas a la ruptura precoz del amnios- anomalías de los segmentos óseos rizomélicos y mesomélicos (focomelia)- anomalías del segmento mesomélico y del segmento distal de la extremidad (hemimelia)- anomalías de los segmentos distales de las extremidades (aqueiria, apodia)- gemelaridad conjuntaLes presentaré ahora las imágenes tomadas de exámenes ecográficos de embarazo fisiológico enel primer trimestre de gestación. En el comentario hemos evidenciado las preguntas del primer trimestrecon las respectivas respuestas.Los casos patológicos se podrán observar en las secciones dedicadas al efecto.Bibliografía• Goldstein SR, Snyder JR, Watson C, Danon M, 1988: Very early pregnancy detection with endovaginalultrasound. Obstet Gynecol 72:200-204.• Peisner DB, Timor-Tritsch IE, 1990: The discriminatory zone of b-HCG for vaginal probes. J Clin Ultrasound18:280-285.• Cacciatore B, Titinen A, Stenman U-H, Ylostalo P, 1990: Normal early pregnancy: serum hCG levelsand vaginal ultrasonography findings. Br J Obstet Gynaecol 97:889-903.• Rein MS, Di Salvo DN, Friedman AJ, 1989: Heterotopic pregnancy associated with in vitro fertilizationand embryo transfer: a possible role for routine vaginal ultrasound. Fertil Steril 51:1057-1058.• Sepulveda WH, 1990: Sonographic diagnosis of combined intrauterine and extrauterine pregnancy.Int J Gynaecol Obstet 31:361-364.• Robinson HP, Shaw-Dunn J, 1973: Fetal heart rates as determined by sonar in early pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol 80:805-809.• Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR, 1991: Small sac size in the first trimester: apredictor of poor fetal outcome. Radiology 178:375-377.• Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR, 1989: First trimester bradycardia: a sign of impending fetalloss. J Ultrasound Med 8:561-563.• Pedersen JF, Mantoni M, 1990:Prevalence and significance of subchorionic haemorrhage in threatenedabortion: a sonographic study. AJR 154:535-537.• Hafner E, Schuchter K, Liebhart E, Philipp K, 1998: Results of routine fetal nuchal translucencymeasurement at weeks 10 - 13 in 4233 unselected pregnant women. Prenat Diagn 18:29-34.• Malone FD, Berkowitz RL, Canick JA, D'Alton ME, 2000: First-trimester screening for aneuploidy:research or standard of care? Am J Obstet Gynecol 182:490-6.• Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brandes JM, 1989:First-trimester transvaginal sonographic diagnosisof fetal anomalies. Lancet 1:444-445.6