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En los pacientes con FA persistente seplantean dos enfoques terapéuticos diferentes,uno tendiente a restaurar y mantener elritmo sinusal a largo plazo y el otro, a efectuartratamiento anticoagulante y controlar en formaadecuada la frecuencia ventricular. Frentea este dilema, la FA es a veces una patologíaverdaderamente conflictiva. En consecuencia,no sorprende que muchas veces el manejo deesta entidad no sea el más conveniente, comolo expresa el informe del Primer Estudio NacionalProspectivo y Multicéntrico de FibrilaciónAuricular Crónica llevado a cabo en nuestropaís. (2) Mantener el ritmo sinusal impresionacomo la estrategia mas lógica en estos pacientes;de hecho, en algunos registros masdel 80% opta por seguir esta conducta, encambio en otros la digital y la no indicación deantiarrítmicos es lo habitual, reflejando la faltade una clara sistematización en el manejo deesta arritmia.Por lo expresado anteriormente es fácilconcluir que aún no se ha dilucidado cual es lamejor opción para tratar la FA.De allí que el objetivo del presente trabajoes revisar la bibliografía pertinente a fin compararobjetivamente ambas estrategias terapéuticasen pacientes con FA respecto de lamortalidad total.MATERIALES Y METODOSSe realizó búsqueda de bibliografía en labase de datos de la Biblioteca Nacional de EstadosUnidos (MEDLINE-PubMed), en la LibreríaCochrane Plus en español, en MDConsulty en la Biblioteca Virtual en Salud(BIREME) utilizando las siguientes palabrasclaves: fibrilación auricular (atrial fibrillation),control del ritmo (rhythm control) y control dela frecuencia (rate control).Asimismo se eligieron artículos publicadosen: Revista Argentina de Cardiología, NewEngland Journal of Medicine, Journal of theAmerican College of Cardiology, EuropeanHeart Journal y otras.En la selección de los artículos destinados a larevisión se incluyeron solo aquellos cuyo diseñocorrespondía a ensayos clínicos controladosy/o randomizados.En todos los casos la búsqueda se restringióal período comprendido entre los últimos 5años (2002 a 2007).RESULTADOSDe la búsqueda bibliográfica en las fuentesde datos mencionadas y utilizando las palabrasclaves citadas se obtuvieron más de 300citas bibliográficas relacionadas.La mayoría de los artículos relevados seexcluyeron por cuestiones metodológicas fundamentalmente,de modo tal que solo se seleccionaron5 artículos para su inclusión en lapresente revisión.Las principales características de estos 5ensayos seleccionados se resumen en la Tabla1 y se describen a continuación.El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-UpInvestigation of Rhythm Management)(4)se llevo a cabo en 213 centros deEstados Unidos y Cánada e incluyó 4060 pacientescon FA recurrente y factores de riesgopara accidente cerebrovascular y muerte. Losfactores de riesgo fueron hipertensión arterial,diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva,accidente isquémico transitorio, emboliasistémica, aurícula izquierda mayor a 50mm. y fracción de eyección del ventrículo izquierdomenor a 40%. Los participantes incluidosfueron randomizados a control de lafrecuencia y a control del ritmo. En el grupocontrol de la frecuencia se administraron digitálicos,antagonistas del calcio y betabloqueantessolos o combinados entre sí; siendoel objetivo una frecuencia cardiaca menor a 80lpm en reposo y menor a 110 lpm tras ejercicioen cinta por 6 minutos. En el grupo controldel ritmo se administraron drogas antiarrítmicasa elección del médico tratante y/o cardioversióneléctrica. Todos los pacientes del grupocontrol de la frecuencia recibieron terapiaanticoagulante oral sin excepción, en tantoque su administración en el grupo control delritmo fue optativa. En todos los casos el rangode anticoagulación fue RIN (Razón InternacionalNormatizada) 2-3. Por ello los pacientescon contraindicaciones para anticoagulaciónoral se excluyeron del estudio.En ambos grupos se permitieron terapiasno farmacológicas (ablación por radiofrecuencia,operación de Maze, implante de marcapasos,etc.) en los casos necesarios.El promedio de edad de los participantesfue de 70 años y el seguimiento clínico duro3.5 años.El punto final primario evaluado fue mortalidadtotal.El estudio RACE (Rate Control versusElectrical Cardioversion for Persistent AtrialFibrillation Study Group)(5) incluyó 522 pacientescon FA persistente tras un primer intentode cardioversión eléctrica. Los pacientesasignados al grupo control de la frecuencia recibieronun protocolo terapéutico semejante alutilizado en el estudio AFFIRM. En tanto quelos pacientes del grupo control del ritmo fueronsometidos a una cardioversión eléctricasin tratamiento antiarrítmico previo. Posteriormentese administro Sotalol para prevenir larecurrencia de la arritmia. Ante la recurrenciade la FA, la cardioversión eléctrica se repitió yel Sotalol se reemplazó por Flecainida (prime-18Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 183 – Julio 2008

a recurrencia) o por Amiodarona (recurrenciasposteriores).El promedio de edad de los participantesfue de 68 años y el seguimiento clínico duro2.3 años.El punto final primario evaluado fue unacombinación de mortalidad por causa cardiovascular,desarrollo o empeoramiento de insuficienciacardiaca, fenómenos tromboembólicosy sus complicaciones, hemorragias, implantaciónde un marcapasos y efectos adversosde las drogas empleadas. (5)El estudio PIAF (Pharmacologycal interventionin atrial fibrillation)(6) incluyó 252 pacientescon FA persistente de menos de 1 año deevolución.Los pacientes fueron randomizados a recibirterapia para control de la frecuencia y paracontrol del ritmo. En el primer grupo se utilizódiltiazem, mientras que en el otro grupo serestauró el ritmo sinusal con amiodarona ocardioversión eléctrica como primera intervencióny luego se mantuvo mediante el empleode drogas antiarrítmicas a elección del médicotratante.El promedio de edad de los participantesfue de 60 años y el seguimiento clínico duro 1año.El punto final primario evaluado fue el mejoramientode los síntomas relacionados conla FA.El estudio STAF (Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation)(7) incluyó 200 pacientescon FA persistente. Para el control de la frecuenciautilizaron betabloqueantes, digitálicosy antagonistas del calcio; o bien, ablación delnódulo auriculoventricular (AV) con o sin implantaciónde marcapasos.Para el control delritmo se sometió a los pacientes a cardioversióneléctrica y luego se administraron antiarrítmicosde clase I o Sotalol. En los pacientescon enfermedad coronaria o disfunciónventricular izquierda se reemplazaron las anteriorespor amiodarona o betabloqueantes.El promedio de edad de los participantesfue de 65 años y el seguimiento clínico duro1.7 años.El punto final primario evaluado fue unacombinación de muerte por cualquier causa,resucitación cardiopulmonar, accidente cerebrovasculary embolia sistémica.Por último, el estudio polaco HOT CAFÉ(How To Treat Chronic Atrial Fibrillation)(8) incluyó205 pacientes con FA persistente conuna duración media de 273 +/- 112 días. Delmismo modo que en los estudios citados precedentemente,los participantes fueron randomizadosal grupo control de la frecuencia yal grupo control del ritmo. En ambos grupos seutilizaron protocolos terapéuticos semejantesa los anteriores.El promedio de edad de los participantesfue de 60 años y el seguimiento clínico duro 1año.El punto final primario evaluado fue unacombinación de muerte por cualquier causa,complicaciones tromboembólicas (especialmenteaccidente cerebrovascular) y hemorragiasintracraneales.De estos 5 ensayos seleccionados y descritoshasta aquí, el estudio AFFIRM se consideroel de mayor relevancia, ya que incluyó unmayor número de participantes y asimismo elseguimiento clínico de los pacientes fue másprolongado.En su conjunto, estos ensayos randomizaronun total de 5239 pacientes con FA persistenteo recurrente.Los participantes de sexo masculino representaronel 65.3% del total.El 29.9% de los pacientes incluidos teniaantecedentes de enfermedad coronaria y el52.7% padecía hipertensión arterial.El promedio de edad de los participantesse estimó en 65.1 años.La duración media del seguimiento clínicofue de 1.9 años.(9)Tabla 1. Características de los ensayos clínicos controlados randomizados incluidos en la revisión bibliográfica.Nro. dePacientesEstrategiaControl FrecuenciaEstrategia ControlRitmoPromedio deEdad en AñosSeguimiento(años)Drogas paraControlRitmoPIAF 252 125 127 61.5 1 AmiodaronaSTAF 200 100 100 65.8 1.7 Sotalol, Amiodarona,Antiarrítmicosde clase IRACE 522 256 266 68 2.3 Flecainida, Propafenona,AmiodaronaAFFIRM 4060 2027 2033 69.7 3.5 Amiodarona,Flecainida, Propafenona,Quinidina,Sotalol ycombinacionesentre síHOT CAFÉ 205 101 104 60.8 1 AmiodaronaRevista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 183 – Julio 2008 19

DISCUSIONLa pregunta que nos planteamos ante unpaciente con FA es si debemos restaurar elritmo sinusal o si es factible mantenerlo deforma indefinida en FA controlando la frecuenciaventricular. (10)Esta decisión surge como un dilema paramuchos cardiólogos.A fin de resolver esta cuestión se han realizadovarios ensayos clínicos.En el estudio AFFIRM se demostró que nohay diferencias significativas respecto de lasobrevida entre ambas estrategias terapéuticasen pacientes seleccionados con FA persistente,ya que se registró una mortalidad del21.3% en el grupo de control de la frecuenciay del 23.8% en el grupo de control del ritmo.Esta misma tendencia hacia una reducciónde la mortalidad entre los pacientes asignadosal grupo de control de la frecuencia se registroen los restantes ensayos incluidos en el presentetrabajo.Simultáneamente el control de la frecuenciase asoció con un menor número de accidentescerebrovasculares.Para interpretar este dato se debe tenerpresente que los pacientes asignados al grupode control de la frecuencia recibieron terapiaanticoagulante oral sin excepción.Por ello queda claro que esta última estrategiaincluye tratamiento anticoagulante crónicoen todos los casos.Por otro lado, la terapia anticoagulante estafuertemente indicada en base a varios ensayosmulticéntricos, donde se demostró laasociación entre accidente cerebrovascular yFA y la disminución aproximadamente del60% de los episodios embólicos con la anticoagulacióncrónica.Por lo tanto, el supuesto riesgo menor deaccidente cerebrovascular que se atribuye alcontrol del ritmo se iguala al riesgo del controlde la frecuencia si esta última se complementacon terapia anticoagulante.Por lo tanto, y en contraposición a lo quese pensaba, el control del ritmo no disminuyeel riesgo de accidente cerebrovascular frenteal control de la frecuencia en pacientes anticoagulados.Asimismo, y en relación a esta cuestión losestudios AFFIRM y RACE han demostradoque aquellos pacientes con historia de FA paroxísticao persistente que hayan revertido aritmo sinusal, tienen un riesgo incrementadode padecer un accidente cerebrovascular, deallí que también estos pacientes debieran seranticoagulados por períodos prolongados. (10)Independientemente de la estrategia terapéuticaempleada, estos datos corroboran laimportancia capital de la anticoagulación oralen los pacientes portadores de FA.En cuanto al riesgo de hemorragias y emboliasistémica no se registraron diferenciassignificativas en ninguno de los ensayos seleccionados.En los estudios AFFIRM, RACE y PIAF elcontrol del ritmo se asocio con mayores efectosadversos de las drogas utilizadas. Laamiodarona fue el antiarrítmico más usado.En todos los ensayos incluidos en la presenterevisión el control del ritmo se asociocon mayor hospitalización. Ello se explica porquelos intentos de mantener el ritmo sinusalllevan a repetidas internaciones por recurrenciasde la FA con sus posibles complicacionesy a la necesidad de efectuar repetidas cardioversionesque no están exentas de riesgo.Adicionalmente, estas reinternaciones contribuyena aumentar el costo de este tratamiento.Según los resultados de los ensayos seleccionados,para la estrategia de control de lafrecuencia el NNT (number need to treat) paraevitar una muerte por cualquier causa es de50 y para evitar un accidente cerebrovasculares de 100. De lo que se deduce que si se aplicaesta conducta terapéutica a 1000 pacientescon FA se evitarían 20 muertes y 10 accidentescerebrovasculares. (10)Por todo lo expuesto precedentemente, elcontrol de la frecuencia se constituye comouna alternativa adecuada en un grupo importantede pacientes seleccionados con FA persistente.(11)Sin embargo, se debe enfatizar que la mayoríade los pacientes incluidos en los ensayosseleccionados eran relativamente mayoresy con factores de riesgo cardiovascularsignificativos, por lo cual estos resultados nopueden ser extrapolados a todas las personascon FA.Del párrafo anterior se deduce que el controldel ritmo aún hoy ocupa un lugar muy importanteen el tratamiento de la FA.Es decir, que la evidencia disponible nopretende erradicar de la práctica médica la estrategiade control del ritmo en la FA sino quepropone una alternativa terapéutica tan eficazcomo la anterior a ser utilizada en pacientesseleccionados.CONCLUSIONSi bien los ensayos realizados han aportadovaliosa información para el tratamiento dela FA, dada la gran diversidad de situacionesclínicas que involucran a esta arritmia, es tareadifícil indicar normas rígidas de tratamiento,por lo que la estrategia a emplear deberíaser analizada en cada caso particular.Partiendo de esta base y, considerando losresultados de la presente revisión, se concluyeque optar por el control de la frecuencia es20Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 183 – Julio 2008

actualmente una opción correcta en un ampliogrupo de pacientes portadores de FA.Al decir “optar” se quiere significar que laestrategia de control de la frecuencia es unaalternativa más en el tratamiento de la FA yque, recientemente ha demostrado que es almenos equivalente a la estrategia clásica decontrol del ritmo en ciertas circunstancias.Finalmente, los progresos ya presentes enlas terapias de ablación, seguramente, lograránel objetivo deseado; esto es, mantener elritmo sinusal estable sin necesidad de fármacos,transformándose para muchos pacientesen el tratamiento de elección.BIBLIOGRAFIA1. Farreras Valentín P, Rozman C. Medicina interna. Decimoquintaedición. Madrid, Mosby-Doyma Libros 2003:509-513.2. Labadet C, Liniado G, Ferreirós ER y col. Resultadosdel Primer Estudio Nacional, Prospectivo y Multicéntricode Fibrilación Auricular Crónica en la República Argentina.Rev Argent Cardiol 2001; 69: 49-67.3. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD et al. Epidemiologicfeatures of chronic atrial fibrillation: The FraminghamHeart Study. N Eng J Med 1982; 306: 1018-1022.4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. The AFFIRM investigators.A comparison of rate control and rhythmcontrol in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med2002; 347:1825–1833.5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. Rate Controlversus Electrical Cardioversion for Persistent AtrialFibrillation Study Group. A comparison of rate controland rhythm control in patients with recurrent persistentatrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840.6. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or ratecontrol in atrial fibrillation. Pharmacological interventionin atrial fibrillation (PIAF): Arandomized trial. Lancet2000; 356: 1789–1794.7. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S,Micus S, Walter S, Tebbe U; STAF Investigators. Randomizedtrial of rate-control versus rhythm-control inpersistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol2003; 41: 1690–1696.8. Opolski G, Torbicki A, Kosior D, Szulc M, Zawadzka M,Pierscinska M, Kolodziej P, Stopinski M, Wozakowska-Kaplon B, Achremczyk P, Rabczenko D. Rhythm controlversus rate control in patients with persistent atrial fibrillation.Results of the HOT CAFE Polish Study. KardiolPol 2003; 59:1–16.9. Fuster V, Ryden LE. ACC/AHA/ESC Guidelines for theManagement of Patients with Atrial Fibrillation. A reportof the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and theEuropean Society of Cardiology Committee for PracticeGuidelines and Policy Conferences (Committee to DevelopGuidelines for the Management of Patients WithAtrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2001; 38:1231-1266.10. Testa L, Biondi-Zoccai GG, Dello Russo A et al. Ratecontrolvs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation:a meta-analysis. Eur Heart J 2005; 26(19): 2000-6.11. Boos CJ, Carlsson J, More RS. Rate or rhythm controlin persistent atrial fibrillation? QJM. 2003; 96(12): 881-92.Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 183 – Julio 2008 21