Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 2

Morera Ocón FJ et al. Lesión quística del páncreas: diagnóstico y manejoformación que nos permite discernir si la lesión quística esúnica o múltiple, presenta o no septos o calcificaciones (en supared o su interior), se asocia a dilatación ductal o tiene algúncomponente sólido en su pared, tiene o no comunicacióncon el conducto pancreático principal o sus ramas, así comosus relaciones vasculares y con los órganos de vecindad (víabiliar y tubo digestivo), además de apreciar las característicasde la glándula pancreática, en cuanto a aumento de volumeno atrofia, o existencia de calcificaciones.El proceso diagnóstico podrá completarse, además de conlas determinaciones serológicas, usualmente muy inespecíficas,con la realización de pruebas invasivas. De ellas, la colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE) ha sidosustituida en la actualidad como exploración diagnóstica porla pancreatografía mediante RM, que permite identificar laposible comunicación de la lesión quística con los conductospancreáticos (seudoquiste, neoplasia papilar intraductal mucinosa).No obstante, la CPRE, como técnica de visión directa,puede aportarnos datos útiles en relación con el diagnósticode una neoplasia papilar intraductal mucinosa, en caso deapreciar salida de material mucoide a través de la papila o traspapilotomía, y puede mostrarnos la imagen típica “en huevasde pez” de estas neoplasias.La ecoendoscopia en la actualidad es una exploración de -seablemente necesaria para un adecuado enfoque diagnósticode los pacientes con afecciones pancreática o del área periampular,ya que además de una adecuada caracterización de laslesiones y demostración de sus relaciones vasculares, puedepermitir la realización de una punción-aspiración con agujafina para estudio citológico, así como aspiración del contenidolíquido de la lesión para su estudio y determinar valores deamilasa y marcadores tumorales (CEA y CA 19.9) 2 .Teniendo en cuenta que más del 50% de los seudoquistespancreáticos se resuelven espontáneamente, es razonableplantearse inicialmente un enfoque de tratamiento conservador.El tratamiento definitivo del seudoquiste establecido ysintomático es, idealmente, su derivación interna, y se reservanlos procedimientos de drenaje externo para los pacientes,generalmente graves, en que se sospeche infección del contenidodel seudoquiste. En estos casos, la norma es la instauraciónde una fístula pancreática externa, cuya posibilidad deresolución con tratamiento conservador depende de la adecuadapermeabilidad del conducto de Wirsung, por lo quehay que descartar su obstrucción o rotura.Respecto al drenaje interno de los seudoquistes, las alternativasactuales de realización son variadas. Por un lado, las técnicasquirúrgicas derivativas (a estómago, duodeno o intestinodelgado), que pueden realizarse por cirugía abierta omediante abordaje laparoscópico. Por otro, las técnicas endoscópicaspuras, en las que la permeabilidad de la incisiónde drenaje se asegura con la colocación de al menos unaprótesis o catéter. También, las técnicas que podemos considerarmixtas, como la cistogastrostomía endoscópica, en lasque se combinan el abordaje endoscópico y la realización laparoscópicavía transgástrica de una verdadera anastomosiscon sutura mecánica entre la cámara gástrica y la cavidadquística. Por último, también puede realizarse una cistogastrostomíapor vía percutánea, a cargo del radiólogo intervencionista.Respecto a las verdaderas neoplasias quísticas del páncreas,se acepta que, dado el potencial premaligno de algunas deellas (cistadenoma mucinoso, neoplasia papilar solidoquística),el tratamiento de elección es la resección quirúrgica,aun en caso de resultar asintomáticas, lo cual acontece enaproximadamente el 30% de los casos. Respecto a los tumoresintraductales, la decisión habrá de individualizarse (cirugíao seguimiento) según las neoplasias afecten al conductoprincipal o a las ramas accesorias. Pueden guiar nuestro juiciolos recientes documentos de consenso publicados 3 . Finalmente,en relación con el cistadenoma seroso, si bien selo considera una neoplasia benigna (se han descrito casos excepcionalesde malignización), y como consejo general nose estima necesaria su extirpación, en la actualidad podemosidentificar a algunos pacientes en que cabría plantearse la resecciónquirúrgica: aquellos con lesiones > 4 cm de diámetroen el momento del diagnóstico (pues presentan una tasade crecimiento muy superior a la de los < 4 cm) 4 , los pacientessintomáticos y aquellos en que no se pudiera descartarotro tipo tumoral, teniendo en cuenta en todo caso la relaciónriesgo/beneficio por la edad y las comorbilidades delpaciente y la magnitud de la intervención (duodenopancrea -tectomía cefálica [DPC] respecto a resección pancreáticacentral o distal, posibilidad de abordaje laparoscópico, etc.).Bibliografía1. Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, Fernández-del Castillo C, BruggeWR, Hahn F. Cystic pancreatic lesions: A simple imaging-based classificationsystem for guiding management. RadioGraphics. 2005;25:1471-84.2. Aljebreen AM, Romagnuolo J, Perini R, Sutherland F. Utility of endoscopicultrasound, cytology and fluid carcinoembryonic antigen and CA19-9 levels in pancreatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 2007;13:3962-6.3. Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. International consensus guidelinesfor management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinouscystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6:17-32.4. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, Lauwers GY, Rattner DW, Fernández-delCastillo C. Serous cystadenoma of the pancreas. Tumor growthrates and recommendations for treatment. Ann Surg. 2005;242:413-21.Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(2):2-7 7