Estudio_clínico White Gold - Dentsply

CASO CLÍNICONuevo Concepto en el blanqueamiento dental por latécnica en el consultorioFabiano Carlos Marson*Luis Guilherme Sensi**Rodrigo Reis***ResumenEl objetivo de este trabajo es evaluar eltiempo de descomposición y el pH delos agentes blanqueadores utilizados enel blanqueamiento dentro del consultorio,en relación con el tiempo de aplicación. Fueronseleccionados 4 agentes blanqueadores, los cualesse dividieron en 4 grupos (n=5): G1 – OpalscenceXtra Boost (Ultradent); G2 – Whiteness HP Maxx(FGM); G3 – Lase Peroxide Sensy (DMC) y G4– White Gold Office (Denstply). La manipulaciónde los agentes blanqueadores cumplió con las indicacionesdel fabricante. Para la evaluación de lasdosis de peróxido de hidrógeno en relación con eltiempo, fue utilizado el método de valoración deperóxido de hidrógeno con permanganato de potasiorecomendado por el manual de farmacopeaamericana (USP) y evaluación del pH del agenteblanqueador a través del papel indicador universalde Merck. En la prueba estadística de ANOVA, seobservó la hipótesis de igualdad entre los grupos,evaluando el factor de descomposición en relacióncon el tiempo. En el tratamiento blanqueador dedientes vitales a través de técnicas en el consultoriocon peróxido de hidrógeno, no hay necesidad decambios de agente blanqueador durante la sesiónclínica, cuando el agente blanqueador utilizadomantiene el pH neutro.IntroducciónActualmente hay una gran demanda de los pacientespara tratamientos estéticos. Una sonrisa condientes blancos y alineados es tan publicitado porlos medio de comunicación que ha pasado a serel deseo de gran parte de la población. Uno de lostratamientos más solicitados es el blanqueamientodental, que tiene la finalidad de mejorar la aparienciade los dientes. Este procedimiento puede serrealizado en dientes vitales, de dos formas: técnicaPalabras claves:Blanqueamiento Dental. Peróxido de Carbamida.Peróxido de Hidrogenoen casa (bajo la supervisión del odontólogo y la necesidadde la colaboración del paciente) o la técnicaen el consultorio (realizada por el profesional),erróneamente denominada técnica láser. 13,16 En latécnica de blanqueamiento dental en el consultoriose utilizan concentraciones más altas, variando del30% a 38% de peróxido de hidrógeno, en algunasaplicaciones. Entretanto, el profesional debe permaneceratento durante el proceso blanqueador,pues una alta concentración puede tener efectoscolaterales, como sensibilidad dental, irritacióngingival y ulceración en los tejidos blandos de laboca. Todos los tejidos blandos del paciente (encias, mejillas, lengua y labios) deben ser aislados delcontacto con el producto blanqueador. El profesionaly su equipo también deben ser precavidos, utilizandoguantes, delantales o batas de manga larga ylentes de protección. Una gran ventaja de la técnicade blanqueamiento dental en el consultorio es quelos resultados son alcanzados en pocas pero largasconsultas (de dos a cuatro sesiones). 9,13Aunque el blanqueamiento casero sea la técnicamas utilizada, consagrada y estudiada hace casi 20años, algunos pacientes no optan por este tratamientodebido a:No quieren utilizar el producto blanqueador todoslos días, durante el periodo de 2 a 3 semanas;No se adaptan a la técnica debido a la utilizaciónde moldeador plástico;El factor marketing de los medios de comunicacióny del odontólogo en relación a la relacióncon el blanqueamiento en el consultorio, siendoentonces solicitada por los pacientes. 4,11Es importante mencionar que para la correcta elecciónde la técnica de blanqueamiento, es necesariala evaluación completa del paciente, identificandoel estado bucal a través de anamnesis y evaluaciónclínica, para diagnosticar la causa del cambio de co-* Profesor doctor en Rehabilitacion y Clínica Integrada de la Facultad de Uningá. Coordinador del curso de especialización Dental de la Facultad Uningá/Maringá y Uningá/Cuiabá.** Profesor doctor en Rehabilitacion , Universidad de Baltimore, EEUU*** Master en Odontología Restauradora y Biomateriales por la Universidad de Michigan. Doctor en Odontología por la UFJR. Profesor Coordinador en Rehabilitacion y Materiales Dentalesde FO-UNIGRANRIO.

Nuevo Concepto en el blanqueo dental por la técnica en el consultoriolor. El diagnóstico irá a servir de guía para el odontólogoen la definición del plan de tratamiento másadecuado. 7,22Las empresas que fabrican los agentes blanqueadoresrecomiendan que estos permanezcan, por unmáximo de 15 minutos, sobre la superficie dental,pudiéndose repetir este proceso por 3 veces en lamisma sesión clínica. Sin embargo, no existe, dentrode la literatura científica, una base consolidadade este protocolo. Debido al surgimiento de nuevaspreguntas sobre la técnica de blanqueamiento dental,el estudio de eficacia de este procedimiento sevuelve sumamente importante. Este trabajo tienecomo objetivo evaluar in vitro la descomposicióndel agente blanqueador, en relación al tiempo, y verificarlos resultados en la clínica.Material y métodosFueron utilizados cuatro agentes blanqueadorespara la verificación de la descomposición del gelen relación al tiempo de utilización, dentro de loscuatro grupos estudiados (Tabla 1). Se utilizó elmétodo de USP (Farmacopea de los Estados Unidos),que las industrias de productos de la salud,cosméticos y farmacéuticos, utilizan para comparary evaluar el contenido y demás propiedades relevantesde las materias primas, en el caso específicodel peróxido contenido dentro de los agentes blanqueadores.30 sujetos de prueba fueron utilizados para cadagrupo evaluado, para un total de 120 sujetos deprueba. Para la obtención de cada media y desvíaciónestándar fueron utilizados 5 sujetos de prueba(n=5), que están dispuestos en la tabla 2.El método utilizado para la verificación de concentracióndel peróxido en relación al tiempo de aplicaciónfue la titulación de valoración de peróxidode hidrógeno con permanganato de potasio. Estemétodo describe una dosis de peróxido de hidrógenoy se aplica a muestras que contengan esa substancia.El presente método se basa en la relación depermanganometría, de acuerdo con la fórmula:2KMnO4 + 5H2O2 + 4H2SO4 = 2KHSO4+ 2MnSO4 + 5O2 + 8H2OLa mezcla del agente blanqueador siguió las normasde cada fabricante (Tabla 1). Después de mezclarel agente blanqueador se pesó analíticamente cantidadde muestra, que contiene aproximadamente20 gramos de peróxido de hidrógeno en un vaso de100 ml.Posteriormente, se añadieron 10 ml de agua destiladay se transfirieron cuantitativamente a un matrazaforado de 250 ml. Transferido a 5 ml de soluciónde la muestra a un frasco de 250 ml de yodo y seagregó 20 ml de ácido sulfúrico 2N. La valoraciónse realizó con una solución de permanganato de potasio0,1 N hasta que el color rosa-pálido persistiesedurante quince segundos.Después a los datos obtenidos se aplico la siguientefórmula:Vx fc x 1,701 x 100c=mDonde:C = concentración (p/ p) el peróxido de hidrógeno;V = volumen de permanganato de potasio 0,1 Nutilizada en la valoración, en ml;Tabla 1. Características de los grupos muestrales estudiados

CASO Caso CLÍNICO ClínicoFabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Rodrigo ReisTabla 2 – Media y desviación estándar de los resultados de descomposición del gel blanqueador en relación al tiempoGráfico 1 – Resultados de descomposición del gel blanqueador enrelación con el tiempofc = factor de corrección de la solución de permanganatode potasio 0,1 N;m = masa de la muestra en miligramos.Para comprobar el pH se utilizó papel indicadoruniversal (Merck). Este papel se corta en tiras impregnadascon el reactivo en un envase que muestrala gama de colores, cada color indica un pH diferente,desde el 1 al 14 (método del manual de farmacopeaamericana).El procedimiento que se utilizó fue el siguiente: semezcló el agente de blanqueamiento de acuerdoa las instrucciones de cada producto, después lamezcla fue puesta en contacto con el papel indicador,se espero un minuto para que hubiera tiempode reacción entre el papel y la mezcla, y se comparóla tinción obtenida en la tira de papel (Merck) conel paquete estándar, lo que resulta en el pH delproducto.ResultadosLas medidas de los valores de descomposición delTabla 3 – Medias de los valores del pH del gel blanqueador conrelación al tiempo inicial y final del tratamiento blanqueadorgel blanqueador en relación al tiempo están resumidasen la tabla 2 en el gráfico 1 y en las medias de losvalores del pH del gel blanqueador en la tabla 3.En análisis de la varianza (ANOVA) fue utilizadopara verificar si existía diferencia estadística entrelos grupos analizados, aplicada a un nivel de 5% designificancia y, a partir de esto, se aceptó la Hipótesisnula entre los grupos (p>0.0002).Caso Clínico 1Paciente del género femenino, con 22 años de edad,insatisfecha con la coloración de sus dientes, asistióal consultorio solicitando un tratamiento estético.Después del examen clínico, radiográfico y anamnesisde la paciente, se verificó que los dientes erannaturalmente amarillos.Se indico el blanquemiamiento con la técnica deconsultorio, utilizando peróxido de hidrógeno al38% Opalescence Xtra Boost (Ultradent, EUA). Lapaciente recibió explicaciones sobre los procedimientosa ser realizados, asi como los posibles efec-

Nuevo Concepto en el blanqueo dental por la técnica en el consultorioFigura 1 – Aspecto de la sonrisa, donde se observa los dientesnaturalmente amarillosFigura 2 – Vista intrabucal frontal de una joven de 22 añosFigura 3 – Después de la aplicación de la barrera paraprotección de la encia (GinDam, Villevie) cada diente fuepolimerizado por 10s. En seguida se aplicó el gel blanqueadorOpalescence Xtra Boost (Ultradent), con la concentración deperóxido de hidrógeno al 38%.Figura 4 – Durante la tercera sesión de aplicación del agenteblanqueador, se observa que no se realizó el cambio de agenteblanqueador y tampoco fue utilizada una fuente de luz auxiliar.tos colaterales del tratamiento blanqueador(sensibilidad dental pasajera e irritacióngingival). Al inicio del tratamientode blanqueamiento, es primordial registrarel color inicial a través de la escalade color, y que este quede registradodentro de la historia clinica. Otra opciónes tomar fotografías iniciales para compararlasal final del tratamiento o inclusoblanquear el arco superior inicialmentey posteriormente el arco inferior.Para facilitar el procedimiento de blanqueamiento,fueron utilizados un retractorlabial ( Jon, São Paulo), lentesde protección, protector intrabucal yun eyector. Se utilizó un aislamientoen las encías con la barrera protectorafotopolimerizable Gingi Dam (Dentalville,Joinville, Brasil) impidiendo elcontacto del gel con el tejido de la encía.Después, cada diente fue polimerizadodurante 10 segundos, a través de la lámparaLED SmartLite PS (Dentsply). Esde fundamental la correcta adaptaciónde la barrera gingival, pues, si hubieraespacio, el gel blanqueador se filtrará yquedará en contacto con la encia marginal,promoviendo la irritación gingivaly la incomodidad del paciente. El agenteblanqueador utilizado fue el OpalescenceXtra Boost (Ultradent, EUA), abase de peróxido de hidrógeno al 38%,aplicado sobre la superficie vestibular delos dientes en el arco superior, sin aplicaciónde ninguna fuente de luz (Fig. 3).El paciente fue sometido a 3 sesiones deblanqueamiento, con intervalos de unasemana entre ellas (Fig. 4).En cada sesión clínica, se aplicó el gelde peróxido de hidrógeno al 38%, quese mantuvo durante 45 minutos. No seusó ningún tipo de fuente de luz auxiliar(lámpara halógena, LED, LED + láserinfrarrojo, láser o chorro de plasma)pues el blanqueamiento dental dependedel agente blanqueador y no de la fuenteauxiliar, 3,8,9 es decir, no hay necesidad deasociación de fuente de catalizador. Inclusoel fabricante del gel no recomiendael uso de fuentes de luz. La capa degel que se colocó a la vestibular de losdientes superiores fue de aproximadamente1 mm de espesor. Con ayuda deun pincel, el gel se agito para liberar burbujasde oxígeno y mejorar el contactocon los dientes.Después de los 45 minutos de cada sesiónclínica, el agente blanqueador y labarrera gingival Gingi Dam fueron removidos.En las figuras 5 y 6 se puedever el aspecto final del blanqueamientodental, después de 30 días del final deltratamiento blanqueador.Caso Clínico 2El tratamiento blanqueador se llevó acabo de la misma manera, cambiandosólo el gel blanqueador. El paciente jovenhabía heredado los dientes amarillentos,considerado el mejor indicadorpara el blanqueamiento de los dientesvitales (Fig. 7).En pacientes mayores, el blanqueamientodental responde más lentamente,debido a la baja permeabilidad de losdientes, lo que requiere de más sesioneso días de tratamiento, para obtener unbuen resultado.Para el blanqueamiento de dientes vitales,se utilizó el aislamiento de la encíay la protección del paciente de la mismamanera que en el caso clínico. El agenteblanqueador que se utilizó fue WhiteGold Office (Dentsply, Brasil) a base deperóxido de hidrógeno al 35% aplicadoen la superficie vestibular de los dientesa ser blanqueados, tanto en la parte superiorcomo en la parte inferior de losarcos.El gel blanqueador está compuesto dedos jeringas, una conteniendo peróxidode hidrógeno y la otra el activador. Sesiguieron las instrucciones del fabricantepara la mezcla del gel blanqueador,acoplando ambos tubos y mezclando elperóxido con el activador por 20 veces.Este fue aplicado con la punta, sobrela superficie vestibular de los dientes.(Fig. 8, 9). Ninguna fuente de luz fueaplicada.

CASO Caso CLÍNICO ClínicoFabiano Carlos Marson, Luis Guilherme Sensi, Rodrigo ReisLa paciente fue sometida a tres sesionesde blanqueamiento con peróxido de hidrógenoa 35% con una aplicación de gelblanqueador en cada sesión clínica, conuna duración de 45 minutos en cada consulta,el intervalo entre las sesiones fue de7 días. Para que haya una mayor estabilidaddel color en la técnica en el consultorio,es necesario que se realicen de dos atres sesiones clínicas, o la asociación delas técnicas (casera y consultorio). La pacientefue monitoreada para evitár el contactocon la encia y se le consulto si teníacualquier incomodidad o sensibilidad.Con auxilio de un pincel, el gel fue expandidocon el ánimo de liberar eventualesburbujas de oxigeno y mejorar elcontacto con los dientes. Para removerel gel blanqueador, se utilizó una cánulaaspiradora, evitando el contacto del gelcon los tejidos marginales (Fig. 10).Al final de cada sesión se aplicó flúorneutro incoloro por 10 minutos, con elobjetivo de evitar la sensibilidad dentaly lograr la remineralización del esmalte.No hay necesidad de pulir los dientes,para evitar la desmineralización y el desgastede la estructura dental. El aspectofinal después de 3 sesiones clínicas puedeser visto en las figuras 11 y 12.DiscusiónEn el surgimiento de la técnica de blanqueamientoen el consultorio, se pregonola asociación de fuentes auxiliares deenergía (luz halógena, arco de plasma,LED, LED + láser infrarrojo, y láser)con el objetivo de acelerar la reacciónde oxido reducción del gel blanqueador.Pero, varios trabajos realizados en ambientede laboratorio o ambiente clínicocomprobaron que lo importante en elresultado final del blanqueamiento es elagente blanqueador utilizado, el tiempode aplicación, el número de sesiones clínicas,y no la fuente de luz. La utilizaciónde las fuente auxiliares de luz es apenasuna promesa milagrosa (entre tantosotros mitos ya lanzados en el mercadoodontológico). 10,12,13,20,22,23La indicación estándar del tiempo deaplicación de los agentes blanqueadores,en la técnica de consultorio, es de,máximo, 15 minutos, pero, no hay enla literatura una base consolidada sobreeste protocolo. Se verificó a través de losresultados, que la descomposición delagente blanqueador en relación con eltiempo es mínima, sin diferencia estadística,es decir, los agentes blanqueadoresevaluados promueven el blanqueamientodespués de 15 minutos. 17,18En el blanqueamiento dental, con latécnica empleada en el consultorio, serecomienda el uso del agente blanqueadoren alta concentración (peróxido dehidrógeno del 35% al 38%), que puedepromover cambios en la morfología delos tejidos y estructuras dentales. 5,24 Sinembargo, los datos relativos a los cambiosmorfológicos de los tejidos dentalesson contradictorios, dependiendo de lavariedad de las metodologías utilizadas,la diversidad de agentes blanqueadores,tiempo de aplicación, su concentración,el pH del blanqueador y marcas utilizadas.1,24 Sin embargo, los efectos adversosobservados in vitro no se encuentrancuando se realizan in situ o in vivo. 12,13La mayor preocupación en la indicaciónde las técnicas de blanqueamiento es laposibilidad de la desmineralización delesmalte dental. Algunos gel blanqueadoresposeen pH ácido, lo que puede favoreceresa desmineralización. Los agentesblanqueadores evaluados dentro deeste estudio, inicialmente, poseían pHpróximo al neutro o básico, lo cual es unfactor importante porque las solucionesblanqueadores con pH ácido, puedenpromover alteraciones en la topografíay permeabilidad del esmalte y mayorsensibilidad dental. 2,21 El pH neutro obásico de los agentes blanqueadorespuede minimizar las alteraciones en laestructura dental y los efectos colaterales,como sensibilidad dental e irritacióngingival. 3,21En este estudio se verificó que, despuésde un cierto tiempo de manipulaciónFigura 5 – Vista lateral después de la tercera sesión del gelblanqueadorFigura 6 – Aspecto de sonrisa 30 días después del tratamientoblanqueadorFigura 7 – Dientes naturales, vitales amarillosFigura 8 – Aspecto después de la aplicación del gel blanqueadorWhite Gold Office (Dentsply) sobre la fase vestibular de losdientes, permaneciendo por 45 minutos sin remoción del agenteblanqueador.

Nuevo Concepto en el blanqueo dental por la técnica en el consultoriodel agente blanqueador, el pH permaneció ácido. Por eso, esos materiales deben serremovidos en hasta 25 minutos después de su manipulación. Los gel blanqueadoresque mantienen el pH básico o próximo del neutro pueden ser utilizados, sin cambio,sobre la estructura dental, permaneciendo sobre esta hasta 45 minutos.Figura 9 – Se observan los ítems fundamentales para elblanqueamiento dental en el consultorio; retractor labial,protector lingual, gafas de protección y eyector de altapotencia.Figura 10 – Remoción del agente blanqueador White Gold Officecon eyector endodóntico, después de la aplicación.ConclusiónEl gel blanqueador utilizado en la técnica de consultorio es estable, con relación a sudescomposición, hasta 45 minutos después de su aplicación.Para un mejor resultado en la técnica en el consultorio, es necesario que se realicen,como mínimo, dos sesiones clínicas.En el blanqueamiento dental por la técnica en el consultorio, no hay necesidad deluso de fuentes activadoras.El gel blanqueador no necesita ser cambiado cada 15 en 15 minutos en la misma sesiónclínica, para aquellos agentes blanqueadores que mantienen su pH por encimadel pH acido hasta por 45 minutos.BIBLIOGRAFÍAFigura 11 – Aspecto frontal de la sonrisa después del tratamientoblanqueadorFigura 12 – Aspectos laterales de la sonrisa1. 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