ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS AVALIAÇÃO DA ... - Dentsply

ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOSAVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DENITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COMULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURACAMPINAS2010

ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOSAVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DENITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COMULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURADissertação apresentada ao Centro dePós-Graduação / CPO São LeopoldoMandic, para obtenção do titulo de Mestreem Odontologia.Área de Concentração: EndodontiaOrientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo daSilveira BuenoCAMPINAS2010

FOLHA DE APROVAÇÃO

Este Curso, para obtenção do graude Mestre em Odontologia, foirealizado como uma homenagem aLuis Braitt, meu avô, MestreCarpinteiro que, com seu exemplode dedicação à família e à suaprofissão, foi um exemplo para seuspares e por eles era chamado deMestre Luis.

AGRADECIMENTOS“Dá pois a teu servo a sabedoria” 1 Reis 3.9A Deus, pela vida e por me fazer entender que vale a pena viver.À minha mãe, Terezinha Braitt que além de me trazer à vida, fez-meentender a importância do conhecimento.Ao meu Anjo da Guarda, Gladyvam Braitt, que por 42 anos vem sendo orefúgio para o meu corpo e o alimento para meu espírito.Às minhas outras duas mulheres, Aline e Júlia, minha nora e minha neta,por tanta felicidade e pela certeza do encontro.nossas diferenças.Ao meu filho Daniel, por me compreender nas nossas semelhanças e nasA Bernardete e Ana Paula, com as quais formo mais que uma equipe.São extensões da minha família.“E aprendi que se depende sempre,de tanta muita diferente gente.Toda pessoa sempre é as marcasdas lições diárias de outras tantas pessoas.E é tão bonito quando a gente entendeque a gente é tanta gente onde quer que a gente vá.É tão bonito quando a gente senteque nunca está sozinho por mais que pense estar.”

GonzaguinhaAo Amigo, Mestre e Orientador Prof. Dr. Carlos Eduardo da SilveiraBueno, não só por sua dedicação a este aprendiz, durante todo o Mestrado, nem sópor estar sempre disponível, durante a orientação desta Dissertação, mas sobretudopelo carinho e pela amizade demonstrada. Obrigado é palavra batida, tão dita... masverdadeira, quando vem do fundo do coração. Obrigado por tudo, Deus lhe pague.Aos Professores Alexandre Sigrist De Martin e Rodrigo Sanches Cunha,não só pelo conhecimento adquirido, mas também pela amizade e disponibilidade.Foi muito bom tê-los conhecido e hoje privar das suas amizades.A todos os demais Professores da Equipe de Endodontia de Campinas,todos muito jovens e com um saber acumulado, digno dos melhores mestres. Sintosaudades.Aos meus colegas de Mestrado. Nossa convivência fez meu espírito maisrico e meu coração mais feliz.Meu agradecimento especial aos que pavimentaram meu caminhoprofissional, com conhecimento e gosto por aprender e que hoje, na Eternidade,fazem parte da minha lembrança e da minha saudade. Quando morremos,passamos a viver no coração daqueles que nos amaram. Quando não existirninguém que nos tenha na lembrança, não importa. Já estaremos todos reunidos, denovo, no céu.Meu tributo aos Mestres: Prof. Odilon Mattos Rasquim, Dr. Carlos Albertode Menezes Berenguer, Dr. Deoclécio Mendes da Silva, Prof. Quintiliano Diniz deDeus, Prof. Antônio Rothier Duarte.

Eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos osmeus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus amigos”Vinicius de Moraes.Ao Prof. Dr. Ernani da Costa Abad, amizade de 35 anos.À Profa. Ms. Gisele Pinto Rocha Santos, do Laboratório de Pesquisa emMicrobiologia (LAPEM), Departamento de Ciências Biológicas (DCBIO),Universidade Estadual de Feira de Santana, pela fidalguia e pela disponibilidade nouso do Microscópio Eletrônico de Varredura.À Prof. Rosemeire Borges de Souza, professora pós graduada em LínguaPortuguesa e Redação, pela disponibilidade em fazer a revisão ortográfica destaDissertação.

“A mente que se abre a um novo conhecimento ou a uma nova idéiajamais retorna ao seu tamanho original”Albert Einstein

RESUMOO objetivo da instrumentação endodôntica é promover a limpeza e modelagem docanal radicular, preparando-o para uma posterior obturação tridimensional. Oobjetivo deste estudo foi avaliar, ex vivo, a capacidade de limpeza dos canaisradiculares promovida por um sistema de instrumentação rotatória de níquel - titânioe por este mesmo sistema, acrescido da ativação passiva do EDTA a 17% comultrassom, por meio da avaliação em MEV. Foram utilizados 70 dentes, segundopré-molares superiores humanos, com raiz e canal únicos, achatados no sentidovestíbulo-palatino. Os dentes foram separados em 3 grupos, de forma aleatória. Os30 dentes do Grupo 1 tiveram os canais instrumentados, utilizando-se a seqüênciaoperatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento F3, e comosubstância irrigadora auxiliar 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, entre cadainstrumento. Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação com 5 ml de EDTA a17%, sendo esta substância mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foientão realizada uma irrigação final com 5 ml de NaOCl a 5,25%, para remoção dasmear layer em suspensão. Os 30 dentes do Grupo 2 tiveram seus canaisinstrumentados pelo mesmo sistema, até o instrumento F3, e como substânciairrigadora auxiliar 5,0 ml de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento, acrescentandoseuma ativação passiva ultrassônica por 1 minuto, utilizando-se 5,0 ml de EDTA a17%, sendo que esta substância ficou em repouso por mais 2 minutos e,posteriormente, uma irrigação com NaOCl a 5,25%. Os 10 dentes do Grupo 3 nãotiveram seus canais instrumentados, apenas foram irrigados com soro fisiológico,sendo o Grupo Controle. Vencida esta etapa, os dentes foram clivados em seu longoeixo, metalizados e levados para análise em MEV, em uma magnificação de 2000X,observando-se os terços cervical, médio e apical de cada dente. A presença dasmear layer na parede dos canais radiculares das raízes foram observadas pelasimagens analisadas por 03 examinadores. Os dados obtidos foram remetidos aanálise de variância e aplicado o teste de Tukey, com nível de confiança de 5%. OGrupo Controle apresentou uma média de escore da presença da smear layer de3,41; o Grupo ProTaper, 2,34; e o Grupo ProTaper+Ultrassom, 0,60. Concluiu-seque nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma total limpeza dasparedes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passiva ultrassônica, apósa instrumentação rotatória, promoveu um aumento na remoção da smear layer,melhorando a limpeza da parede do canal radicular, sendo que o terço apical obteveuma menor limpeza frente às outras regiões, independente da técnica de preparoempregada.Palavras-chave: Irrigação. Instrumentação rotatória. Ultrassom.

ABSTRACTThe goal of endodontic instrumentation is to promote the cleaning and shapping ofthe root canal, readying it for a subsequent three-dimensional filling. The objective ofthis study was to evaluate, ex vivo, the cleaning ability of root canals promoted by asystem of nickel titanium rotary instrumentation system and by this same system plusultrasound passive activation of 17% EDTA with ultrasound, by evaluating in MEV.70 teeth were used, second human upper premolars, rooted and single canal,flattened towards buccal palatal. The teeth were separated into 3 groups, randomly.The 30 teeth of the Group 1, had the instrumented canals using the original operativesystem ProTaper Universal, until the instrument F3, and as auxiliary irrigantsubstance, 5 ml of 5,25% sodium hypochlorite, between each instrument used. Afterthe instrumentation was held an irrigation with 5 ml of 17% EDTA, being thissubstance kept inside the canal for 3 minutes. It was then held an irrigation end with5 ml of 5,25% NaOCl, for removal of smear layer in suspension. The 30 teeth of theGroup 2, had their canals instrumented by the same system, until the instrumentProTaper F3, using as auxiliary irrigant substance 5.0 ml of 5,25% NaOCl betweeneach instrument used, by adding an ultrasonic passive activation for 1 minute, using5.0 ml of 17% EDTA, leaving this substance in stand by for 2 minutes and,subsequently, an irrigation with 5,25% NaOCl. The 10 teeth of the Group 3 not hadtheir canalsd instrumented,only had irrigated with saline solution, while the controlgroup. Losing this step, the teeth were cleaved into its long axis, metallised andtaken for analysis in MEV, a magnification of 2000X, observing the thirds cervical,middle and apical of each tooth. The cleaning quality of root canals wall of roots wereobserved by the images analyzed by 03 examiners. The data obtained were taken toanalysis of variance and applied the Tukey test, with a confidence level of 5%. Theconytol group showed an average score of the presence of smear layer 3,41;ProTaper group, 2.34; and the ProTaper+Ultrassound goup, 0.60. Concluded thatnone of the staging techniques studied promoted a total cleaning of wallsof thecanals. The addition of ,results showed that none of the staging techniques studiedpromoted a total cleaning of walls of root canals. The addition of the ultrasoundpassive activation after the rotary instrumentation, promated an increase in theremoval of the smear layer, improving cleaning wall canal, and the apical thirdobtained a lower cleaning front to other regions, regaddless of the techniqueemployed.Keywords: Irrigation. Rotary instrumentation. Ultrasound.

LISTA DE ILUSTRAÇÕESFigura 1 - Organograma da distribuição dos Grupos 71Figura 2- Bancada para treinamento utilizada no Endo - Centro de EstudosEndodônticos, Itabuna. 71Figuras 3 -Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa 72Figura 4 - Motor Endo-Mate 2 72Figura 5 - Aparelho ultrassônico Enac O5 74Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B epreenchendo o canal com EDTA a 17% para deixar a solução emrepouso 74Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra 75Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula LeCron 75Figura 9 - Amostra metalizada 76Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II 76Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares dealumínio (stubs) 77Figura 12 - Amostras metalizadas 77Figura 13 - Mev JEOL JSM5600IV 78Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X 78Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0) 79Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1) 79Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2) 80Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3) 80Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4) 81

Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical) 82Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio) 83Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical) 83Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical) 84Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio) 84Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical) 85Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical) 85Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio) 86Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical) 87Tabela 1 - Escores das análise 87Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleisspara um conjunto aleatório de avaliadores classificados de acordocom os critérios estabelecidos por Landis & Koch 88Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através doprocedimento Mixed do sistema SAS, com modelo mistoapropriado para experimento, com medidas repetidas dos dentespara avaliação dos terços. Estimação pelo método REML, comestrutura de covariância de componentes de variância 90Tabela 4 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média(95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível designificância de 5%.91Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dosgrupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferementre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%.92

Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média(95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível designificância de 5%. Médias com letras iguais não diferem entre si.92Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dosgrupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferementre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%.93

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS#- Diâmetro%- Por centoADA-ANSI-Bmpcm-Co. -Com-Corp. -EDT-EUA-FDI-Inc-Ind-ISO-Ltda-MEV-MHZminml-NaOCl-Ncm²-NiTinº-American dental associationAmerican Standards instituteBitmap (Formato Digital)CentímetroCompanyComércioCorporationÁcido Etileno Diamino Tetra AcéticoEstados Unidos da AméricaWorld Dental FederationIncorporationIndústiaInternational Strandartization OrganizationLimitadaMicroscópio Eletrônico de VarreduraMegaHetzMinutoMililitroHipoclorito de SódioNewton por centímetro quadradoNíquel-titânioNúmero

º- GrausºCrpm-S.A.-Tipo K-Graus CelsiusRotação por MinutoSociedade AnônimaTipo KerrX- Número de vezes do aumento. Por exemplo: 1000X

SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 162 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 192.1 Instrumentação rotatória ............................................................................. 192.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica ....................... 413 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 674 MATERIAL E MÉTODO .................................................................................... 684.1 Lista de materiais ......................................................................................... 684.2 Método ........................................................................................................... 695 RESULTADOS .................................................................................................. 835.1 Estudo da confiabilidade (reliability) .......................................................... 885.2 Análise de variância ..................................................................................... 916 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 966.1 Da metodologia ............................................................................................ 966.2 Dos resultados ............................................................................................. 1017 CONCLUSÃO ................................................................................................... 104REFERÊNCIAS .................................................................................................... 105ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 1 .......................................... 114ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 2 .......................................... 117ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 3 .......................................... 120ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPER ................................................................. 123ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOM ...................................... 126ANEXO F - GRUPO C – CONTROLE ................................................................. 129ANEXO G – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA ....................... 131ANEXO H - BANCO DE DENTES HUMANOS .................................................... 132

161 INTRODUÇÃOO tratamento endodôntico tem como objetivo a limpeza e modelagem,bem como a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares. A limpeza emodelagem do sistema de canais radiculares é realizada, pela ação cinemática dosinstrumentos intracanais e pela ação da substância irrigadora auxiliar e éconsiderado como uma importante fase do tratamento endodôntico (Braitt, 1980;Souza et al., 1992; Yamaguci et al., 1996).Estrela (2004) relatou que o termo “limpeza e modelagem”, adotado porSchilder em 1974, destaca-se não apenas pelo caráter químico-mecânico dopreparo do canal radicular, como também, pela influência exercida sobre os tecidose, conseqüentemente, aos princípios biológicos.Enquanto a limpeza e modelagem envolvem o esvaziamento e preparo daluz do canal radicular para receber uma posterior obturação, independente dasituação clínica pulpar, o processo da sanificação é obtido pela ação conjunta dosinstrumentos endodônticos, com a substância química auxiliar que deve, não sóenvolver a dentina excisada, como também remover a lama dentinária, aderida àparede do canal, combatendo os microrganismos existentes, além de possuir umatensão superficial que lhe permita penetrar nos túbulos dentinários, nos canaislaterais, canais secundários, intercanais, canais recorrentes e delta apical,promovendo a limpeza de todo o sistema de canais radiculares.Os conhecimentos nas áreas de biologia e mecânica, associados àEndodontia, permitem a execução de uma nova ciência endodôntica, baseada embiologia aplicada, que traduz melhor desenvolvimento clínico ao cirurgião dentista,

17melhor conforto ao paciente e tratamento com custo/ benefício que assume umpapel relevante na clínica endodôntica, nos dias atuais. Estes recentes avançostecnológicos e biológicos não permitem mais a segregação dos conhecimentosbásicos na prática clínica, pois jamais se deve dissociar tais conhecimentos dosfundamentos que regem o tratamento endodôntico na atualidade (West, 2006).Instrumentos confeccionados em liga de níquel titânio, que utilizammotores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento,reduzindo a fadiga do operador e o estresse do paciente (Berger, 1999; Garcia et al.,2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz,Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calbersonet et al., 2004; Rödig et al, 2004;Plotino et al, 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al, 2007; Leonardo, 2008).Leonardo & Leal (1998) afirmaram que a prática endodôntica temexperimentado grandes transformações, como conseqüência das mudançasconceituais e também pela enorme contribuição que recebeu com odesenvolvimento tecnológico na fabricação de novos instrumentos e aparelhosendodônticos.Os aparelhos ultrassônicos, para limpeza do sistema de canaisradiculares, surgiram no arsenal endodôntico e evoluíram de tal maneira que sãoauxiliares indispensáveis na limpeza do sistema de canais radiculares (Braitt, 1992;Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003; Wardet al., 2003; Lui et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009).Segundo Siqueira Júnior (1997) e Hizatugu et al. (2002) é lícito supor quea maioria dos fracassos, nos tratamentos endodônticos, ocorrem devido a umpreparo químico-mecânico insuficiente, deixando irritantes no interior do sistema decanais. Embora a importância de uma obturação tridimensional, com obliteração

18completa do canal radicular, não deva ser negada, sabe-se atualmente que a “chavedo sucesso” do tratamento endodôntico reside na eliminação ou máxima reduçãopossível de irritantes no interior do sistema de canais radiculares.Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória necessita de umairrigação abundante, concomitante com o uso dos instrumentos, sob pena de deixarmaterial orgânico e inorgânico aderido à parede do canal (smear layer), material emputrefação e microrganismos, impedindo o saneamento do sistema de canais einviabilizando uma completa obliteração do canal, durante a obturação endodôntica.Estudos demonstraram que a remoção da smear layer pode ser otimizadacom o uso da cavitação ultrassônica (Braitt, 1992; Panighi, Jacquot, 1995; Jensen etal., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003).Portanto, como os últimos anos foram profícuos em relação ao avanço dalimpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, torna-se importante estudara associação de tecnologias, como a instrumentação rotatória com instrumentos deníquel-titânio e cavitação ultrassônica na remoção da smear layer formada durante ainstrumentação.

192 REVISÃO DA LITERATURA2.1 Instrumentação rotatóriaSchilder, em 1974, escreveu que o objetivo da preparação do canalradicular é dar forma e limpar o sistema de canais radiculares, sem criar iatrogenias,ou eventos tais como compactação de debris, degraus, transportes, perfurações oufraturas de instrumentos. Os conceitos de limpeza e modelagem introduzidos porSchilder, dando especial atenção à anatomia inicial do canal radicular, buscando umpreparo cônico afunilado e manutenção do forame em sua posição original,representaram um grande avanço na terapia endodôntica.Quem primeiro utilizou instrumentos confeccionados em níquel titânio naendodontia foram Civjan et al. (1975), que relataram uma das principaispropriedades destas ligas: o efeito memória de forma.Em 1978, Andreassen & Morrow discorreram sobre a super elasticidadedas ligas NiTi, ou seja, a propriedade de voltar à forma original sem haverdeformação permanente.Em 1988, Walia et al. desenvolveram e testaram o primeiro instrumentoendodôntico, utilizando um arame liso de níquel titânio, composto de 55% de níquele 45% de titânio, manufaturando uma lima ≠15. Eles verificaram que esteinstrumento possuía propriedades de dobrar-se e torcer-se, mostrando um bommódulo de elasticidade. Algum tempo depois, outros pesquisadores (Short et al.,1997; Peters, 2004) colocaram este instrumento em uma peça de mão rotatória enotaram a redução do tempo de preparo de um canal radicular, comparando com otempo usado com instrumentos manuais confeccionados em aço inoxidável. Hoje,

20são usados, na clínica endodôntica, cerca de 20 diferentes sistemas rotatórios, comdiferentes desenhos, técnicas e conicidades.Berger (1999), Leonardo & Leonardo (2002), Mayer (2002), Biz & Masiero(2003) e Leonardo (2008) escreveram que os sistemas de instrumentos rotatórios deníquel titânio, adaptados para serem acionados por motores de baixa rotação e altotorque, foram desenvolvidos com o objetivo de tornar o preparo do canal radicularum procedimento mais rápido e eficiente. A super elasticidade e o efeito de formapropiciam ao instrumento retornar à sua posição original (reta), após receber flexão.Os instrumentos de aço, principalmente os mais finos, quando recebem carga deflexão, mantêm-se na nova posição (curva). Os instrumentos de níquel-titânio,mesmo flexionados, retomam imediatamente à posição original o que permite melhoração nos canais curvos. Este efeito memória de forma refere-se à capacidade devoltarem a sua forma original, depois de receberem deformação plástica. Assim, osinstrumentos de níquel titânio na sua forma original, denominada de austenítica, aoreceberem carga de deformação plástica, passam à outra forma, alterada,denominada martensítica e podem retornar à sua forma original. Segundo o autor,esta característica traduz um bom recurso à instrumentação rotatória, produzindo umbom preparo nos terços cervical e médio, quando usada adequadamente, não sendomuito eficiente porém, para o preparo do terço apical do canal radicular.A liga de níquel-titânio, Nitinol, tem sido usada na manufatura deinstrumentos endodônticos nos últimos anos. Essas ligas têm pouca resistência,mas uma alta elasticidade comparada com as ligas de aço inoxidável. A superelasticidade dos fios de Nitinol, quando sofrem pressão, retornam para sua formaoriginal, após sofrer deformação. Essas propriedades são do interesse para a

21endodontia já que a construção de instrumentos intra canais com esta liga possuemcaracterísticas favoráveis, quando preparando canais curvos (Thompson, 2000).Di Lenarda et al. (2000) avaliaram a capacidade de remoção da smearlayer pelas soluções de NaOCl a 5%, EDTA a 15% alternado com NaOCl a 5% eácido cítrico a 1 mol L -1 alternado com NaOCl a 5%. Oitenta e um dentes humanosextraídos, sem curvaturas, foram preparados por três técnicas: Manual, rotatória emNiTi Profile .04 e rotatória em NiTi MACXim, sendo cada técnica subdividida, sendocada sub grupo irrigado com uma das substâncias citadas. Após o preparo, asraízes foram levadas para análise em MEV, nas magnificações de 300X e 1000X,avaliando os três terços da parede do canal radicular. Os autores observaram que ouso do ácido cítrico e do EDTA, ambos associados ao NaOCl, apresentaramsemelhanças nos resultados, sendo que estas soluções foram mais eficientes naremoção da smear layer, quando camparado com o NaOCl utilizado sozinho.Segundo Fabra-Campos & Rodriguez-Vallejo (2001), o objetivo dopreparo do canal radicular é remover o tecido pulpar e os microrganismos dosistema de canais radiculares e conceder forma necessária, para facilitar umaobturação com efetivo selamento. Os autores afirmaram que durante este processo,é importante evitar o excesso de remoção dentinária, a fim de não causarperfurações e comunicações com o periodonto. A instrumentação rotatória doscanais geralmente tem se mostrado centralizada e simétrica.Nos últimos anos, os avançados desenhos dos instrumentosendodônticos rotatórios de níquel-titânio, incluindo pontas não cortantes, guiasradiais, cortes transversais e conicidades variáveis, têm desenvolvido melhorsegurança, um menor tempo de trabalho e criado um melhor qualidade de preparoendodôntico (Gergmans et al., 2001).

22Reis & Elias (2001) revisaram que o efeito memória de forma foiobservado pela primeira vez nos anos trinta, mas sua utilização comercial iniciou-senos anos sessenta, quando o pesquisador Willian F. Buehler desenvolveu uma novaliga metálica, com memória de forma de composição aproximadamente equiatômicade níquel-titânio. Esta liga foi denominada Nitinol, como referência à sua composiçãoe ao Naval Ordinace Laboratory (NOL), nos EUA, onde foi criada. Mas foi somenteno final da década de setenta que o Nitinol e outras ligas NiTi, com melhorespropriedades desenvolvidas por pesquisadores chineses e japoneses, começaram ase popularizar nas áreas médicas e odontológicas, como alternativas a outrosmateriais biocompatíveis até então utilizados, especialmente o aço inoxidável.Gluskin et al. (2001) compararam a efetividade do preparo do canalradicular, utilizando-se instrumentos convencionais de aço inoxidável Flexofiles ebrocas Gates-Glidden, com a efetividade do preparo realizado com instrumentosrotatórios de níquel titânio GT, em raízes mesiais de molares inferiores extraídos.Para tanto, utilizaram 54 canais de 27 raízes, operados por estudantes deodontologia da University of the Pacific School of Dentistry. Em cada raiz, um canalfoi instrumentado, utilizando-se a técnica crown-down, com instrumentos em açoinoxidável Flexofile e brocas de Gates-Glidden #2 e #3, enquanto que o outro canalfoi instrumentado, utilizando-se instrumentos rotatórios GT #20 .10, #20 .08 e #20.06. As raízes foram radiografadas, usando um sistema de radiografiascomputadorizadas antes e após serem instrumentadas, tanto no sentido mésio-distalcomo no vestíbulo-lingual, assim como foram escaneadas, no plano transversal comintervalos de 50 microns, perfazendo um total de 400 imagens, em média, por raiz,após a instrumentação. Os resultados obtidos com as imagens mostraram que, nascondições deste estudo, os canais instrumentados com o sistema rotatório GT

23provocaram menor transporte, na posição original do canal, e mantiveram umamelhor conservação da estrutura dental, comparados com os canais preparadoscom instrumentos manuais.Segundo Capelli et al. (2002), os instrumentos de níquel-titânio foramdesenvolvidos, com a ajuda de uma equipe de engenheiros, por meio de microusinagem, com novos conceitos de conicidade e secção transversal. As novasconicidades passaram a ser 0.03, 0.04, 0.05 e 0.06 mm por milímetro da parte ativa.Um novo conceito, totalmente inovador, uma vez que as limas de aço inoxidável sãofabricadas somente com conicidade 0,02 de acordo com as normas ANSI/ADA eISO/FDI. Outra inovação foi a utilização dos instrumentos de níquel-titânio acionadospor motor elétrico com velocidade e torque constantes, surgindo assim ainstrumentação rotatória.Rödig et al. (2002) compararam o preparo de canais radiculares, emraízes distais ovais de molares mandibulares usando três diferentes sistemas deinstrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio: Lightspeed,, ProFile .04e Quantec SC. Três grupos de 20 molares extraídos, com as raízes distaispossuindo canais ovais foram incluídos em uma mufla descritas por Bramante et al.(1987) e modificada por Hülsmann et al. (1999) que foram preparados, dandoparticular ênfase à extensão vestíbulo-lingual e à forma oval. Os parâmetros deavaliação foram baseados em fotografias pré e pós operatórias obtidas a partir demicroscopia eletrônica de varredura de cada terço (coronário, médio e apical) decada raiz. Concluiram que o preparo do canal radicular, com instrumentos rotatóriosde níquel-titânio em canais ovais, não é bem controlado, tendo os instrumentosproduzido um círculo central e deixando zonas remanecentes, sem preparo e comdebris.

24Barbizam et al. (2002) avaliaram a capacidade de limpeza de técnicas deinstrumentação manual e instrumentação rotatória, em canais achatados no sentidomésio distal, através de análise morfométrica. Para tanto, usaram vinte incisivosmandibulares humanos extraídos que foram divididos em dois grupos de dez dentescada. Os dentes do grupo 1 foram instrumentados, com instrumentação rotatória,utilizando-se os instrumentos ProFile .04, no sentido coroa-ápice. Os dentes dogrupo 2 foram instrumentados manualmente, usando-se limas tipo K. Os espécimesforam analisados em um microscópio óptico que foi acoplado a um computador, paradeterminar a porcentagem da área dos canais, nas quais permaneceram debris. Atécnica manual mostrou-se mais eficiente na limpeza da área com achatamentomésio distal que a técnica rotatória, embora não tenha limpado completamente oscanais radiculares.Gomes & Albergaria (2002) estudaram, in vitro, a eficiência de um sistemarotatório de níquel-titânio e de uma técnica de instrumentação manual, através dométodo da plataforma radiográfica que permite a obtenção, na mesma radiografia,da imagem do primeiro e do último instrumento utilizado no preparo do canal, acapacidade de manutenção da forma original do canal radicular no terço apical.Considerando os resultados obtidos, nas condições experimentais propostas, foipossível chegar à conclusão que, em nenhum dos grupos pesquisados houve umatotalidade na manutenção da forma original do canal, no terço apical.Schäfer & Lohmann (2002) estudaram, em dentes extraídos, 48 canaisradiculares com curvaturas entre 25˚ e 35˚, divididos em dois grupos. Um grupo foiinstrumentado com instrumentos rotatórios de níquel-titânio FlexMaster e o outrocom instrumentos manuais K-Flexofile. Usando radiografias pré e pós operatórias,compararam, em um programa de computador, as imagens das curvaturas antes e

25após os canais serem instrumentados. Após clivarem longitudinalmente as raízesobservaram a quantidade de debris e lama dentinária, em uma escala, utilizandomicroscopia eletrônica de varredura. Nas condições deste estudo, K-Flexofilemostrou uma significante melhora na limpeza dos canais, comparando com oscanais instrumentados com FlexMaster, que mantiveram a curvaturasignificativamente melhor que os instrumentados com K-Flexofile.Niu et al. (2002) analisaram in vitro a erosão dentinária causada pelairrigação final com EDTA e NaOCl. Vinte e cinco dentes humanos unirradiculares,extraídos, foram instrumentados com o sistema NiTi ProFile .04, sendo que osdentes foram divididos em cinco grupos, com base na solução irrigadora empregada:NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15%, por 2 min.;EDTA a 15% por 1 min., seguidopelo NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15% por 3 min. e EDTA a 15%, seguido deNaOCl a 6%, por 2 min. A análise dos espécimes foi feita em MEV com umamagnificação de 3000X, observando a 1, 3 e 6 mm do ápice. Após análise dosresultados, os autores concluíram que a irrigação final com a solução de NaOCl a6% acelera o processo de erosão e agressão à estrutura dentinária após otratamento com EDTA a 15%, sendo que a irrigação somente com NaOCl não ésuficiente para remoção da smear layer.Em 2003, Shäfer & Schingermann estudaram a efetividade de limpeza e acapacidade de modelagem dos instrumentos rotatórios de níquel titânio K3 e dosinstrumentos manuais de aço inoxidável K-Flexofiles, durante o preparo de canaiscurvos em dentes humanos extraídos. Para tanto, usaram 60 canais de raízes demolares com curvaturas entre 25º a 35º, divididos em dois grupos de 30 raízes.Usando radiografias pré e pós instrumentação quantificaram, através de imagensanalisadas em computador, a diferença dos ângulos de curvaturas e estabeleceram

26escores para a remoção de debris, através de imagens obtidas em MEV. Os autoreschegaram à conclusão que os instrumentos K-Flexofiles removem melhor os debrisque os instrumentos K3, porém os instrumentos K3 modelam melhor os canais,durante o preparo.Gourgues & Borba (2003) revisando a literatura, relataram que,atualmente, é o momento caracterizado pelo impacto da automação endodôntica,onde limas são acopladas a motores com movimentos de rotação alternada oucontínua, constituindo-se em auxiliares valiosos do tratamento. No entanto, essesmovimentos de rotação não substituem completamente a instrumentação manual eacredita-se que dificilmente o farão.Peters et al. (2003) investigaram os parâmetros para o sistema rotatóriode níquel titânio ProTaper, preparando canais curvos de molares superiores in vitro.Para tanto, usaram 15 molares superiores humanos extraídos. Cada espécime foimontado em uma plataforma concebida para registrar o torque e a força máximaregistrada, frente ao número de rotações requeridas para modelar os canais. Oscanais foram divididos em “largos” e “constritos”, dependendo do volume avaliadopor microtomografia computadorizada. Os escores foram calculados e comparados.Três variáveis significantes foram registradas, correlacionando os diâmetros préoperatóriosdos canais largos e constritos. Os autores concluíram que, quandoforças excessivas foram usadas em alguns casos, nenhum instrumento ProTaperfraturou, quando o canal era patente. Isso significou uma correlação positiva entre ageometria do canal e os parâmetros do instrumento, durante a modelagem.Torabinejad et al. (2003) compararam a efetividade da remoção da smearlayer, realizada com diferentes soluções irrigantes finais. Quarenta e oito denteshumanos unirradiculares, extraídos, tiveram seus canais radiculares preparados com

27um sistema rotatório de NiTi, com conicidade 0.04, dilatando-os até um instrumento#30, empregando NaOCl a 5,25% como solução irrigadora, durante o preparo. Comosolução irrigante final, foi empregado 5 ml das seguintes soluções: MTAD, EDTA a17%, NaOCl a 5,25% e água destilada (controle). A análise foi feita através do usodo MEV em magnificação de 5000X, visando observar a presença da smear layer eerosão da superfície dos canais, nos terços cervical, médio e apical. Os resultadosdemonstraram que o MTAD é uma solução viável, pois demonstrou efetividade naremoção da smear layer, semelhante ao EDTA.Calberson et al. (2004) estudaram a capacidade de modelagem dosinstrumentos ProTaper em canais simulados. Para tanto, utilizaram quarenta canaissimulados, com ângulos de curvatura entre 20º e 40º, que foram instrumentadosseguindo as instruções do fabricante, utilizando os instrumentos de acabamento F1,F2 e F3 por todo o comprimento de trabalho. Foram feitas fotografias digitais, antese depois, dos dentes instrumentados para cada espécime, que foram superpostas emensuradas. Nas condições deste estudo, os instrumentos ProTaper mostraramuma performance aceitável de preparo, em todos os tipos de canais utilizados. Osinstrumentos F2 e F3 requerem cuidado em canais curvos, pois removem materialem excesso, na parte interna da curvatura, conduzindo a instrumentação para azona de perigo.Também o instrumento F3 mostrou uma grande capacidade dedeformação.De Luna et al. (2004) analisaram in vitro, em blocos de acrílico comcanais de 20º de curvatura, a eficácia do sistema ProTaper, quanto à possibilidadede transporte da curvatura e capacidade de ampliação dos canais radiculares, nostrês terços antes e depois dos canais instrumentados. O estudo comparou a técnicaem três tempos de permanência no terço apical (1, 2 e 3 segundos), comparando-a

28com a técnica manual de forças balanceadas. Foram feitas fotografias digitais, comquadros milimétricos dos blocos de acrílico, no sentido frontal e lateral. A análisefinal demonstrou que o sistema ProTaper permite instrumentar o canal sem modificarsubstancialmente a sua curvatura. A respeito da ampliação do terço apical, osresultados provam que o tempo de permanência afeta significativamente a suaamplitude.Albrecht et al. (2004) avaliaram o efeito de capacidade de introdução dasubstância irrigadora e da remoção de debris no preparo endodôntico, utilizandoinstrumentos rotatórios ProFile GT números #20 e #40 com as conicidades .04, .06,.08 e .10, utilizando 48 dentes com duas raízes que foram instrumentados, com estanumeração e estas conicidades, sendo antes explorados com instrumentos manuaisK # 10 e #15 e lubrificante Glyde. Os terços coronários foram preparados utilizandosebrocas Gates-Glidden de numeração #1 a #4, irrigando-se com 1 ml de hipocloritode sódio a 5,25%. Após a tomada do comprimento de trabalho, os dentes foraminstrumentados com uma lima manual #20, irrigando com Glyde e NaOCl 5,25%seguindo-se, então, a instrumentação rotatória com ProFile GT em 300 rpm, comdiferentes conicidades. O grupo 1 foi instrumentado com ProFile GT .04, o grupo 2com .06, o grupo 3 com .08 e o grupo 4 com .10. O resultado deste estudo mostrouque o preparo com ProFile GT #40 apresentou melhor resultado na remoção dedebris que o preparo com ProFile GT #20, usando qualquer uma das conicidadesutilizadas.Usman et al. (2004) compararam a eficácia do debridamento de canaisradiculares nos 3 mm apicais com Instrumentos ProFile GT com ponta #20 e ProFileGT #40, no comprimento de trabalho. Para tanto, usaram vinte mandíbulashumanas, com 32 dentes que foram radiografados, retiradas as coroas, divididos em

29dois grupos e instrumentados com o Sistema ProFile GT até o #20 (grupo 1) ou atéo #40 (grupo 2). As substâncias auxiliares da instrumentação usadas foram NaOCl,RC Prep e EDTA. Após instrumentados, os dentes foram avulsionados,descalcificados, seccionados a 0.5 mm, 1.5 mm e 2.5 mm do ápice e preparadospara exame histológico, quando foram quantificados os debris remanescentes dainstrumentação que ficaram nas paredes dos canais. Os resultados demonstraramuma diferença estatística significante, na remoção de debris, quando se usa ProFileGT com ponta #20 e ProFile GT com ponta #40, com as conicidades .06, .08 e .10,sendo o ProFile ponta #40 mais efetivo.Schäfer & Vlassis (2004) compararam a capacidade de limpeza emodelagem dos sistemas rotatórios ProTaper e RaCe em canais com curvaturasevera, utilizando 48 canais radiculares de molares extraídos, com curvaturas entre25º e 35º. Baseado no ângulo de curvatura de cada espécime, obtido comradiografias pré e pós operatórias, concluíram que os instrumentos RaCe mostrarammelhor resultado na limpeza e na manutenção das curvaturas originais dos canaisque os instrumentos ProTaper.Instrumentos endodônticos rotatórios, fabricados em ligas de níquel-titâniotêm mostrado serem excelentes auxiliares para o preparo do canal radicular,mantendo a curvatura original do canal radicular, realizando o seu preparo em umtempo aceitável (Hülsmann et al., 2005).Calas (2005), em artigo no qual descreveu o Sistema Hero Shapers,relatou que para preparar o canal radicular, usando instrumentos de níquel-titânioem rotação contínua, vários sistemas têm sido desenvolvidos, com uma grandevariação de conicidade na parte ativa, para possibilitar o uso da técnica crown-down.A velocidade rotatória deve ser entre 350 a 600 rpm. Deve-se exercer uma pressão

30moderada sobre a peça de mão, durante seu uso, assim como empregar pequenosmovimentos de ir e vir com o instrumento na parede do canal.Bahia et al. (2005) relataram que a instrumentação de canais radicularescurvos e estreitos constituem um desafio, à medida que podem provocar errosiatrogênicos, produzindo defeitos tais como zips, degraus e transporte apical, osquais podem alterar a morfologia do canal radicular e o subseqüente prognóstico dotratamento endodôntico.Chow et al. (2005) observaram que a primeira meta do tratamentoendodôntico não cirúrgico, é a remoção do tecido pulpar ou dos debris necróticos dosistema de canais radiculares. A completa remoção do tecido orgânico estádependente da limpeza químico-mecânica e da modelagem dos canais. Osinstrumentos atuais permitem uma melhor remoção dos debris, possuem melhorflexibilidade e maior resistência à fratura. Os autores informaram que algunsfabricantes reportam que estes instrumentos são confeccionados com ângulopositivo de corte, o que facilitaria a sua eficiência. Porém, estudando os sistemaProFile e K3, chegaram à conclusão que estes são fabricados com ângulo de cortenegativo.Algumas investigações, no entanto, reportaram que os instrumentosrotatórios de níquel-titânio não promovem uma limpeza efetiva na parede do canal,em particular no terço apical e curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al.,2002; Hülsmann, 2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005).Ruddle (2005) descreveu o sistema rotatório de NiTi ProTaper comorepresentante de uma nova geração de instrumentos, para modelagem dos canaisradiculares. Uma característica única dos instrumentos ProTaper é que todospossuem uma mudança na porcentagem de conicidade e aumento entre as

31distâncias dos passos ao longo da sua parte ativa. Os instrumentos ProTapertambém têm convexidade, secção transversal triangular, ângulo de corteligeiramente negativo e ponta inativa modificada. O sistema ProTaper possui trêsinstrumentos Shaping (Modelagem) e três instrumentos Finishing (Acabamento).Aguiar et al. (2006) avaliaram, através da sobreposição radiográfica, aocorrência de desvios no terço apical de canais radiculares, instrumentados pelosistema ProTaper, comparando com instrumentação manual. Foram selecionadosaleatoriamente 40 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferioreshumanos extraídos, com ápices radiculares formados. As raízes foram divididas emdois grupos. No grupo 1, os canais foram instrumentados com instrumentos manuaisNiTi e no grupo 2, o sistema rotatório ProTaper, acionado a motor elétrico. Foramfeitas radiografias pré e pós-operatórias e as imagens obtidas pela superposição dasradiografias foram avaliadas por três endodontistas, com o auxílio de uma lupa com5X de aumento. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste deFisher. O sistema rotatório ProTaper mostrou-se mais eficaz na manutenção originaldo canal radicular em relação ao preparo manual com limas de níquel-titânio.Contudo, esses resultados não foram estatisticamente significantes.Khademi et al. (2006) realizaram um estudo objetivando determinar omínimo diâmetro de instrumento requerido para a penetração de irrigantes eeliminação de debris e da smear layer no terço apical de canais radiculares.Quarenta raízes mésio vestibulares de primeiros molares humanos extraídos, comcurvaturas entre 15º e 25º, foram utilizadas neste estudo, sendo elas divididas emquatro grupos de oito raízes cada, de acordo com o tamanho do instrumentomemória a ser empregado (#20, #25, #30 e #35). Os oito dentes restantes (gruposcontrole negativo e positivo) foram dilatados até o instrumento #40. O preparo foi

32realizado com instrumentos manuais e rotatórios de NiTi FlexMaster e como agenteirrigante foi empregado o NaOCl a 5,25% e irrigação final com EDTA, sendo que, nogrupo de controle negativo não se empregou EDTA como solução irrigante final. Aremoção dos debris e da emear layerfoi determinada com o auxílio do MEV comuma magnificação de 2500X. Baseado nos resultados, os autores observaram que oprepar mínimo deve ser o de um #30.Aznar (2007) selecionou canais mésio vestibulares, com grau decurvatura que variava entre 15º e 20º, mensuradas pelo método de Schneider(1971), de 36 primeiros molares inferiores humanos, os quais foram divididos,aleatoriamente, em três grupos doze dentes, cada. Os canais do grupo 1 foraminstrumentados com a técnica de instrumentação manual, utilizando-se brocas deGate Glidden #3 e #2 e recuo progressivo, utilizando-se lima FlexoFile,padronizando a dilatação apical com o instrumento #30. No grupo 2, os canais foraminstrumentados através do sistema rotatório NiTi ProTaper Universal, de acordo coma orientação do fabricante. Os canais do grupo 3 foram preparados através dahibridização do sistema rotatório ProTaper Universal, associado ao uso de limasmanuais FlexoFile e brocas de gate Glidden #3 e #2. Todos os espécimes foramirrigados com NaOCl a 2,5%, sendo utilizado EDTA a 17%, como irrigante final. Osresultados da pesquisa mostraram que a técnica híbrida de preparo dos canaisradiculares promoveu uma melhor limpeza dos canais radiculares, apresentandodiferença estatística, quando comparada com a técnica realizada com instrumentosrotatórios de NiTi ProTaper Universal.Grande et al. (2007), que compararam a instrumentação manualutilizando-se instrumentos de aço inoxidável com a instrumentação rotatóriautilizando-se instrumentos confeccionados com liga de níquel-titânio, em canais

33ovalados, afirmaram que a completa remoção de debris, através da instrumentaçãomecanizada, é um dos objetivos primários da endodontia, com a finalidade derealizar a total eliminação do tecido pulpar infectado do canal radicular.Rasquin et al. (2007) avaliaram in vitro o preparo biomecânico, em canaisradiculares de raízes achatadas, comparando um sistema rotatório (RaCe) e umsistema oscilatório (Endo-Eze AET). Concluíram que o sistema rotatório mostrouuma eficiente limpeza no terço apical, porém uma instrumentação limitada no istmodos terços médio e cervical, limitando-se à instrumentação no centro do canal,promovendo uma protuberância no sentido mésio-distal.Rüttermann et al. (2007) avaliaram a diferença de qualidade entre ainstrumentação rotatória e oscilatória nos terços cervical e médio, em cem prémolaressuperiores e incisivos inferiores, com canais radiculares ovais, em MEV econcluíram que ambos sistemas não realizaram uma boa preparação endodônticaem canais ovais, assim como esta configuração anatômica ainda permanece umproblema na preparação endodôntica, dificultando alcançar o propósito dedebridamento do canal para sua desinfecção.Loizides et al. (2007) compararam o efeito dos sistemas deinstrumentação rotatória Hero e ProTaper na geometria de vinte e dois canaisradiculares de raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos, os quaisforam escaneados em cortes de 2 mm, antes e depois de instrumentados, emtomografia computadorizada. Nas condições do estudo, os autores chegaram àconclusão que o sistema ProTaper mostrou maior transporte apical.Rödig et al. (2007) compararam o preparo de canais radiculares de raízesmesiais de molares inferiores extraídos, com curvatura entre 20 e 40 graus, usandodois sistemas de instrumentação rotatória, confeccionados em níquel-titânio (ProFile

34.04 e GT Rotary Files) e concluíram que os instrumentos usados mantinham acurvatura original dos canais, porém não promoviam a suficiente remoção dosdebris, bem como da lama dentinária.Cheung et al. (2007) escreveram em um artigo, no qual mostravam umestudo sobre a fadiga cíclica de instrumentos confeccionados em níquel-titânio, queo tratamento endodôntico não cirúrgico tem se beneficiado com a introdução dosinstrumentos rotatórios confeccionados em níquel titânio, que têm mostrado umredutor significante de erros, durante a preparação do canal radicular, contribuindopositivamente para a realização do tratamento.Plotino et al. (2007) utilizaram 20 molares inferiores humanos, com ângulode curvatura radicular moderado (10º a 35º), recentemente extraídos, para mensurara quantidade de dentina removida, utilizando-se dois sistemas de instrumentaçãorotatória de canais radiculares: MTwo e ProTaper. Os espécimes foram inseridos emblocos de resina e seccionados horizontalmente no terço coronário. Os canais dasraízes mesiais foram explorados, com instrumentos manuais tipo K números 08 e 10,a patência foraminal foi acessada com o instrumento #10 K-Flexofile, sendodescartados os canais com obstruções. Para facilitar a manipulação dos espécimes,as raízes mesiais foram seccionadas e separadas das raízes distais. Foram feitasradiografias preliminares em duas tomadas, para medir o ângulo das curvaturas.Uma no sentido vestíbulo-lingual, outra no sentido mésio-distal. Foram determinadosos comprimentos de trabalho, subtraindo-se 0,5 mm do comprimento até o forame.Os dentes foram colocados em uma mufla de aço inoxidável, descrita por Kuttler etal. (2001) usando um acrílico auto polimerizável. Os dentes foram seccionados nosentido transversal, nos terços coronário e apical. Cada secção foi escaneada (AgfaSnap Scan 1236s; Agfa-Gavaert, Mortsel, Bélgica). Os espécimes foram remontados

35e divididos em 2 grupos. O grupo A foi instrumentado com ProTaper e o grupo Bcom MTwo.Após instrumentados, as secções foram removidas e novamenteescaneadas, para verificação dos parâmetros de instrumentação. Os autoresverificaram que não houve diferença na remoção de dentina entre os grupos.Câmara et al. (2009) estudaram a geometria e as trocas dimensionaisinseridas nos instrumentos do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistemaProTaper, com o objetivo de avaliar a flexibilidade e a resistência à torção destesistema rotatório. Para tanto, dois grupos de doze instrumentos tipo shaping S1 e S2e dois outros de instrumentos finishing F1 e F2, sendo metade dos instrumentos PTe a outra PTU foram usados neste estudo. Antes da realização do teste mecânico,os instrumentos foram randomizados, selecionados e fotografados com uma câmaradigital de alta resolução, para mostrar a ponta do instrumento e seu diâmetro a cadamilímetro por toda a parte ativa, baseado na estandardização da AmericanStandards Institute/American Dental Association Specification no. 101. Amensuração foi realizada em imagens digitais, usando o programa ImagePro Plus6.0. Os instrumentos foram seccionados a 3 mm da ponta, usando uma lâminadiamantada e as secções transversais foram determinadas, com o auxílio demicroscopia eletrônica de varredura a um aumento de 150 vezes. A flexibilidade e aresistência à torção foram medidas de acordo com a especificação ISO 3630-1. Osdados coletados mostraram que as trocas na geometria e nas dimensões do sistemaProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, incrementaram a flexibilidadedos instrumentos S1 e F1, diminuíram esta propriedade nos instrumentos F2 e F3 emelhoraram a resistência à torção dos instrumentos S2, F2 e F3, sendo favorável àaplicação clínica destes instrumentos.

36Ünal et al. (2009) avaliaram que as mudanças no desenho geométrico dosistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, contribuíram paramelhorar a modelagem dos canais radiculares curvos, mensurados em cortestransversais, utilizando o método de Bramante (1987), para avaliação deinstrumentação de canais radiculares. Os autores utilizaram dez raízes mesiais demolares inferiores humanos, com curvaturas entre 25º e 41º que foram adaptadas,em blocos de resina e seccionadas nos terços coronal, médio e apical, sendo então,recolocadas em uma mufla especial. Os espécimes foram radiografados comradiografias digitais, nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal, antes e após ainstrumentação com um instrumento K #10, para determinar o ângulo de curvatura.Os canais mésio-vestibulares foram instrumentados com o sistema ProTaper e oscanais mésio-linguais com o sistema ProTaper Universal, utilizando-se comocoadjuvante File-Eze, que contém EDTA a 17% e irrigação com NaOCl a 5,25%. Asradiografias digitais foram transferidas para um computador e os ângulos decurvatura foram calculados de acordo com o método descrito por Schneider (1971).Não houve diferença estatística significante em termos de dentina removida,transporte, variação de conicidade ou mudança de comprimento de trabalho outempo de atuação, o que demonstrou a equivalência entre os dois sistemas. .Bier et al. (2009) compararam a incidência de defeitos dentinários(fraturas de superfície), no preparo de canais radiculares com diferentes sistemasrotatórios de níquel titânio. Foram selecionados duzentos e vinte dentes que foramdivididos em quatro grupos de cinqüenta e cinco espécimes, em que foramremovidas as coroas, deixando as raízes com 16 mm. Os dentes foraminstrumentados com os sistemas ProTaper, ProFile, SystemGT e S-ApeXrespectivamente, irrigando com 20 ml de hipoclorito de sódio a 2,0%, cada dente.

37Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação passiva ultrassônica e irrigaçãofinal com água destilada. Quarenta espécimes não foram preparados e serviram decontrole. Os dentes foram cortados horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice,visualizados em um stereomicroscópio em um aumento de 12 vezes e anotados osdefeitos na parede dentinária, produzidos pela instrumentação. Os autoresconcluíram que, nas condições de trabalho realizadas, o sistema SystemGTapresentou 4% de defeito na parede dentinária, o sistema ProFile 8%, o sistemaProTaper 16% e o sistema S-ApeX não apresentou defeitos na parede dentinária.Bonaccorso et al. (2009) compararam a efetividade de modelagem dealguns sistemas rotatórios de instrumentação de canais radiculares, comparando asimagens de canais simulados, em blocos de acrílico, com forma de “s”, antes e apósa instrumentação com os sistemas ProTaper, MTwo, BioRaCe e BioRaCe+S-Apex,obtidas com uma câmara digital e que foram analisadas em um estereomicroscópioa uma magnificação de 10x. Os autores concluíram que o sistema ProTaper foi maisefetivo e a combinação dos sistemas BioRaCe + S-Apex menos efetivos na remoçãode resina acrílica nas curvaturas. Não houve diferença significativa entre os sistemasMTwo e BioRaCe. Concluíram que os sistemas mostraram não provocardeformações na anatomia dos canais, após instrumentação.Torres et al. (2009) compararam a efetividade da instrumentação rotatóriacom instrumentos de níquel-titânio, precedida ou não de um pré-preparo manual, naredução do percentual de erros e do tempo requerido, para finalizar a preparação docanal. Para avaliar esta efetividade em canais curvos, com um sistema rotatório, osautores usaram quarenta raízes vestibulares, cujos canais possuíam curvaturasentre 25º a 76º, randomizadas e divididas em quatro grupos. Dois grupos foraminstrumentados com o sistema rotatório MTwo e dois grupos foram instrumentados

38manualmente, com os instrumentos #08 a #15 antes de serem instrumentados como sistema rotatório MTwo. Foram usadas radiografias digitais duplas, paradeterminar o transporte apical e a mudança do ângulo de curvatura, após cadadente ser instrumentado. Também foram calculados os tempos de instrumentaçãode cada dente. Os autores concluíram que não houve diferença estatísticasignificante no ângulo de curvatura, transporte apical e tempo de instrumentaçãoentre os grupos estudados.Mercade et al. (2009) estudaram in vitro a eficácia do NaOCl a 4,2%,ajustado no pH 12, pH7.5 e pH 6.5 em canais radiculares humanos infectados comEnterococcus faecalis. Para tanto, foram feito acessos em cento sessenta e cincodente humanos unirradiculares, extraídos, nos quais se estabeleceu a patência cominstrumentos K #10, realizou-se uma instrumentação manual até o instrumento K#20, foram alargados com o sistema rotatório de NiTi ProTaper complementandocom o instrumento #40 .04 do sistema rotatório NiTi ProFile. Entre cada instrumentofoi usada uma solução comercial de NaOCl a 4.2% (1 ml) e irrigação final com ácidocítrico a 20%, para remoção da smear layer. Os espécimes foram autoclavados por20 min a 121ºC. Foram então, inoculados co Enterococcus faecalis e incubados emestufa por 48 horas a 37ºC. Após este tempo os espécimes foram randomizados edivididos em cinco grupos: Os dentes do grupo 1 (43 dentes) foram preenchidos com0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 12, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 mlde tiosulfato (Na²S²O³) para remoção do NaOCl. Os dentes do grupo 2 (42 dentes)foram foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 7.5, por 5 minutos edepois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 3 (43dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 6.5, por 5 minutose depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 4,

39controle positivo, (18 dentes) foram inoculados com Enterococcus faecalis eirrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os dentes do grupo 5,controle negativo (18 dentes), não foram inoculados com Enterococcus faecalis, masforam irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os resultadosmostraram que as soluções irrigantes utilizadas foram efetivas contra Enterococcusfaecalis, porém a solução de NaOCl a 4,2% com pH 6.5 foi significativamente maiseficaz, se comparada com a mesma solução de NaOCl com pH 12. Conclui-se que aefetividade antibacteriana do NaOCl aumenta se a solução estiver em um pH baixo.Singla et al. (2010) avaliaram o efeito de várias técnicas deinstrumentação do canal radicular, com instrumentos de conicidades diferentes, nalimpeza e na força resultante sobre as raízes suficiente para promover uma fraturavertical (VRF). Cinquenta primeiros pré-molares inferiores humanos foram alargadosaté o instrumento #20, inoculados com Enterococcus faecalis por 72 horas edivididos, aleatoriamente, em 5 grupos. Os dentes do Grupo I foram preparados cominstrumentos manuais (conicidade .02), pela técnica do recuo progressivo, até oinstrumento #40. Os dentes do Grupo II foram instrumentados com o sistemarotatório Profile .04, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo III foraminstrumentados com o sistema rotatório Profile .06, até o instrumento #40. Os dentesdo Grupo IV foram instrumentados com o sistema rotatório ProTaper, até oinstrumento F4. Os dentes do Grupo V (grupo controle) foram subdivididos em doissubgrupos. Va, com inoculação de bactérias e nenhuma instrumentação mecânica eVb, sem inoculação bacteriana e sem instrumentação mecânica. A eficácia delimpeza foi avaliada em termos de redução de formadoras de unidades bacterianas(CFUs). A força VRF foi avaliada, usando o difusor D11, como cunha, em umamáquina de teste Instron. Os canais radiculares instrumentados com ProTaper e

40com Profile .06 mostraram redução máxima em CFUs, com diferença estatísticainsignificante entre eles. A resistência VRF diminuiu em todos os gruposinstrumentados. A diferença de VRF entre os instrumentos com conicidade .02 e .04foi estatisticamente insignificante. Os resultados mostraram que os instrumentosProfile .06 ofereceram a vantagem de melhor debridamento, sem uma reduçãosignificativa na resistência de fratura de raiz.Yin et al. (2010) avaliaram a eficácia da instrumentação dos canais emforma de “C”, com o sistema rotatório ProTaper e instrumentos manuais, usandomicrotomografia computadorizada (micro-TC). Vinte e quatro molares inferiores comos canais em forma de “C” foram separados, aleatoriamente, em dois grupos. Umgrupo foi instrumentado com o sistema rotatório ProTaper e o outro, com a técnicado recuo progreessivo e brocas de Gates-Glidden. Imagens tridimensionais foramconstruídas, através de micro tomografias computadorizadas. A remoção do volumede dentina, as áreas não instrumentadas, o tempo necessário para a instrumentaçãoe os erros iatrogênicos, durante a instrumentação, foram investigados. O grupo quefoi instrumentado com a técnica manual de recuo progressivo e brocas de Gates-Glidden, mostrou uma maior quantidade de remoção de dentina e deixou menosáreas de canais não instrumentados que o grupo instrumentado com ProTaper. Otempo necessário para instrumentação foi inferior para o grupo ProTaper. Não houveruptura de instrumentos em nenhum dos grupos, mas foram detectados maiorquantidade de erros iatrogênicos no grupo da instrumentação manual que no grupoinstrumentado com ProTaper. Substâncias irrigadoras e irrigação passivaultrassônica

412.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônicaEm 1957, surgiu a primeira citação do ultrassom na Endodontia, quandoRichman utilizou o aparelho Cavitron associado a uma ponta denominada PR 30para melhorar o preparo dos canais radiculares, ressaltando sua notável capacidadede limpeza. No ano de 1975, Kasai utilizou na irrigação de canais radiculares, mas oauge do uso destes aparelhos ocorreu em 1976 e se deve a Howard Martin (1982)que concedeu um novo impulso ao ultrassom, no tratamento de canais radiculares,propondo a técnica de desinfecção ultrassônica dos canais radiculares, utilizando aadaptação do equipamento ultrassônico da Wave Energy System e designou amanobra de “sistema sono sinergístico (termo criado por Last & Boucher no artigointitulado “Sonosynergistic sterilization of surgical and dental instruments”, publicadona Ultrasonic International em 1973). A partir deste estudo, Martin & Cunningham(1982) publicaram artigos no campo da pesquisa e da aplicação do ultrassom nopreparo dos canais radiculares, concluindo que os canais nos quais foram utilizadosirrigação com ativação ultrassônica apresentaram superfícies mais limpas e commenor quantidade de smear layer. Segundo estes autores, o debridamento e airrigação são as chaves para o sucesso da preparação do canal radicular quepropõem a limpeza do canal radicular e suas diversas ramificações.Braitt (1980) relatou que as soluções de NaOCl agem sobre as albuminas,desnaturando-as e tornando-as solúveis em água, o que facilita a remoção de restosorgânicos alojados na parede do canal radicular. Outrossim, saponificam asgorduras, dando origem a sabões, cuja remoção do canal radicular não oferecedificuldade, pois também são solúveis em água e contribuem para baixar a tensãosuperficial, sendo ótima substância umectante.

42Gordon et al. (1981) avaliaram a capacidade solvente de váriasconcentrações de NaOCl em tecido pulpar. Polpas vitais e necróticas de dentesbovinos foram expostas a soluções de NaOCl nas concentrações de 0,5%, 1%, 3% e5% nos tempos de 2 min, 5 min e 10 min. A concentreação de NaOCl a 0,5% nãoteve a capacidade de dissolver tecido pulpar vital e um leve efeito sobre polpanecrótica. Já as concentrações de 3% e 5% apresentaram efeito de dissolvênciasemelhantes após 3 min de exposição em polpas vitais e as concentrações de 1%,3% e 5% foram semelantemente efetivas em dissolver 90% das polpas necróticasapós exposição de 5 min.Madison & Krell (1984) avaliaram o efeito do REDTA no selamento apicalde 22 dentes humanos extraídos, unirradiculares, tratados endodonticamente. Osdentes foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 11. No grupo 1, os canaisradiculares foram instrumentados até um instrumento #50 e irrigados com soluçãode NaOCl a 2,5%, sendo que, como agente irrigante final foi empregado REDTA. Osdentes do grupo 2, foram irrigados tão somente com NaOCl. Todos os dentes foramobturados com guta percha, pela técnica da condensação lateral, empregandocimento de Grossman. A infiltração apical nos espécimes foi avaliada pela mediçãoda penetração de uma solução de azul de metileno a 1%, seguida da estocagem dosdentes a 37ºC durante duas semanas. Os resultados não mostraram diferençassignificantes na penetração entre os grupos, independente da solução irrigadorausada. Os autores concluíram que o selamento apical não é afetado pela irrigaçãocom REDTA, durante a instrumentação, seguida pela obturação imediata. Os efeitosa longo prazo na microinfiltração, não pudertam ser determinados.Baumgartner & Mader (1987) compararam, com o uso do MEV, acapacidade de limpeza da solução salina a 0,9%, alternada com NaOCl a 5,25%,

43solução salina a 0.9% alternada com EDTA a 15% e solução salina a 0,9% alternadacom NaOCl a %,25% e EDTA a 15%, usados alternadamente, em superfíciesinstrumentadas e não instrumentadas dos canais radiculares. Para esta pesquisa,foram utilizados pares de prémolares humanos, extraídos, análogos, unirradiculares,que tiveram seus canais dilatados até o instrumento #50. Os autores constataramuma típica camada residual nas superfícies instrumentadas de espécies irrigadoscom solução salina e NaOCl. O EDTA desmineralizou muito a camada residual desuperfícies instrumentadas e expôs orifícios de alguns túbulos dentináriossubjacentes. O NaOCl removeu todos os remanescentes pulpares e pré dentina emsuperfícies não instrumentadas. A combinação de NaOCl e RDTA usadosalternadamente removeu completamente a camada residual de superfícies de canaisradiculares instrumentados, bem como 0s remanescentes pulpares e pré dentina desuperfícies não instrumentados.Em 1987, Esberard et al. fazendo uma revisão da literatura, relataram quea principal vantagem do uso do ultrassom na endodontia é permitir uma melhorlimpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentinae detritos que possam ficar retidos nas paredes do canal radicular, durante ainstrumentação (smear layer).Também em 1987, Biral afirmou que a desinfecção física pelo uso doultrassom é obtida pela remoção de restos necróticos, pré-dentina e dentinacontaminada, devido a ação conjugada do movimento vibratório do instrumento e dofluxo de irrigante que desaloja e arrasta restos necróticos e bactérias para fora docanal. A desinfecção de natureza química é obtida pela ação antimicrobiana inerentea atividade da substância irrigante. Adicionalmente, a turbulência produzida pelarapidez do movimento ultrassônico pode propiciar o aparecimento do efeito

44cavitacional, que auxilia sobremaneira a limpeza e ativa o agente irrigante. Esteefeito pode levar células bacterianas a apresentarem cisões em sua parede celularou a se desintegrarem pelo comprometimento desta estrutura, podendo tambémocorrer desnaturações enzimáticas. A ativação físico-química do irrigante possibilitaa formação de ácido hipoclorídrico, quando a substância irrigadora é o hipoclorito desódio. Da mesma forma, o resultado da agitação, cavitação e micro correntecatalisam a solução, tornando-a mais efetiva.Antoniazzi (1987) avaliou a remoção da lama dentinária utilizando-se atécnica ultrassônica em MEV. Notou que o magma dentinário (smear layer) foimelhor removido no terço médio do canal radicular, utilizando-se a técnicaultrassônica. Este autor percebeu que a limpeza deste magma, no terço apical, nãofoi tão eficiente, deixando uma quantidade de debris a ser removida. O autor não fazreferência ao resultado encontrado no terço cervical.Cameron (1987), em um estudo realizado em MEV, avaliou o sinergismoentre a irrigação final com solução de NaOCl e o emprego do ultrassom. Denteshumanos extraídos tiveram seus canais radiculares preparados da mesma forma,com o objetivo de se conseguir uma camada residual uniforme para todos os gruposexperimentais. Estes receberam a irrigação final com solução de NaOCl emdiferentes concentrações ou água destilada, ativados ou não pelo ultrassom. Osresultados mostraram que houve efetiva relação sinergística da solução de NaOClcom ultrassom na limpeza dos canais radiculares, mostrando que a solução foipotencializada pelo seu uso.Cameron (1988) realizou um outro estudo em MEV, para determinar aconcentração adequada de hipoclorito de sódio, ativado pelo ultrassom, pararemover a camada residual, após a instrumentação dos canais radiculares. Para

45tanto, utilizou 25 dentes humanos unirradiculares recém-extraídos e armazenadosem água. As raízes foram instrumentadas com limas Hedströen, randomizadas edivididas em 5 grupos. A irrigação final foi realizada com ativação ultrassônica por 3minutos. No Grupo 1 foi utilizado hipoclorito de sódio a 4%. No grupo 2 foi utilizadohipoclorito de sódio a 2%. No grupo 3, utilizou-se hipoclorito de sódio a 1%. Nogrupo 4, hipoclorito de sódio a 0,5%. No grupo 5, utilizou-se água. A análise dasfotomicrografias mostrou melhor limpeza com as maiores concentrações. Assoluções com concentrações de hipoclorito de sódio a 1% e 0,5% e água foramineficientes para a remoção da camada residual. O autor concluiu que a utilização dasolução de NaOCl a 2% com ativação ultrassônica obtém paredes radiculares livresde camada residual.Loushine et al. (1989) avaliaram o formato do canal radicular após ainstrumentação manual, sônica e ultrassônica em canais mesiais de molaresinferiores humanos, em microscopia estratificada. Chegaram à conclusão que ainstrumentação manual deixou a forma anatômica dos canais significativamentemais regular que a instrumentação pelas técnicas sônica e ultrassônica.Ahmad & Pitt Ford (1989) compararam o efeito da instrumentaçãoultrassônica de dois aparelhos: O Enac (Osada, Tokyo, Japão) e o Cavi-Endo(Dentsply, York, EEUU) em canais curvos simulados, utilizando água como irrigante,limas tipo K de numerações # 15, # 20 e #25, nos tempos de 3 minutos (com trocade instrumentos a cada 1 minuto); 6 minutos (com troca de instrumentos a cada 2minutos); 9 minutos (com troca de instrumentos a cada 3 minutos); 12 minutos (comtroca de instrumentos a cada 4 minutos) e 15 minutos (com troca de instrumentos acada 5 minutos). Os canais foram fotografados antes e após a instrumentação eapós as áreas serem mensuradas em suas amplitudes, os autores recomendaram a

46utilização do tempo de um minuto por lima endodôntica, com a troca de trêsinstrumentos, perfazendo um total de três minutos de oscilação ultrassônica, sendoeste o tempo suficiente para remoção de debris sem transportar o forame, neminfluenciar no preparo o canal radicular.DeNuzio et al. (1989) compararam a efetividade das instrumentaçõesmanual e ultrassônica frente a canais de cães, contaminados com Serratiamarcescens. Para tanto, contaminaram quarenta e quatro pré-molares de nove cãesda raça Beagle. Os cães foram separados em dois grupos, nos quais existiam 20dentes contaminados em um e 24 dentes contaminados em outro. Após umasemana de inoculados, metade dos dentes foi instrumentada manualmente pelatécnica do recuo progressivo, utilizando-se do instrumento #8 ao instrumento #30,tendo como irrigante 1 ml de solução salina estéril, entre os instrumentos. O outrogrupo foi instrumentado com instrumentos de numeração #15 a # 25, acoplados aoaparelho ultrassônico Cavi-Endo, sendo cada instrumento usado por 1 minuto comirrigação contínua de solução salina estéril. Ainda neste grupo, foram utilizadosinstrumentos diamantados de numeração #15 e #45 no terço coronário. Os dentesforam secos com cones de papel estéril e vedados com IRM. Após 24 horas, osdentes foram extraídos, triturados e preparados para indicar a presença de Serratiamarcescens. A análise estatística que mediu a presença de Serratia marcescens(Lab-Micro-Mill Lab. Apparatus Co. Cleveland, USA) apontam resultados queindicaram que, pela metodologia empregada, a instrumentação ultrassônica foisignificativamente mais efetiva que a instrumentação manual, na remoçãobacteriana dos canais radiculares infectados.Abbott et al. (1991) estudaram em MEV o efeito de diferentes líquidosirrigantes usados na cavitação ultrassônica, utilizando 30 dentes humanos unir-

47radiculares recém extraídos. Os dentes foram divididos em seis grupos, os canaisforam instrumentados com limas Hedströen até a numeração 45, irrigadoscopiosamente entre cada instrumento usado. O Grupo I foi irrigado com SoluçãoSavlon (0,3% de cetrimide e 0,03% de clorexidina) entre cada instrumento usado ecomo irrigação final, tendo a solução permanecida no interior do canal por 2 minutos.Os canais do Grupo II foram preparados e irrigados iguais aos canais do Grupo Iporém, depois da instrumentação manual, foi realizada irrigação ultrassônicautilizando-se lima ultrassônica #20 no sistema Cavi-Endo por 4 minutos. No GrupoIII, os canais foram irrigados, durante a instrumentação, com solução de EDTAC atéo instrumento #30. Com os instrumentos #35, #40 e #45, os canais foram irrigadoscom NaOCl e após a utilização do último instrumento, os canais foram preenchidoscom EDTAC por 2 minutos. Os canais do Grupo IV foram instrumentados na mesmasequência de instrumentação e irrigação dos canais do Grupo III, sendo que, após ainstrumentação manual, foi realizada ativação ultrassônica com lima #20, adaptadaao Cavi-Endo usando NaOCl por 2 minutos e EDTAC por 2 minutos. Após a ativaçãoultrassônica foi deixado EDTAC por mais 2 minutos, no interior dos canais. Oscanais do Grupo V foram instrumentados e irrigados com NaOCl até a lima #30.Com as limas #35, #40 e #45 foram irrigados com EDTAC. Ao final do últimoinstrumento, usado os canais foram preenchidos com NaOCl por dois minutos. Oscanais do Grupo VI foram instrumentados e irrigados como os canais do Grupo V,acrescentando-se a ativação ultrassônica por 2 minutos com EDTAC e mais2 minutos com NaOCl. Os espécimes foram clivados e preparados para seremexaminados em microscopia eletrônica de varredura, quando foram examinados osterços cervical, médio e apical por dois examinadores. Foram definidos três escorespara limpeza das paredes dos canais e o resultado foi analisado estatisticamente.

48Foi concluído que a melhor sequência de irrigação é EDTAC/NaOCl/EDTAC,enquanto a Solução Savlon não removeu smear layer. Com exceção da SoluçãoSavlon, as outras soluções acentuaram a limpeza, quando foi usado o ultrassom.Houve um declínio e limpeza do terço cervical para o apical. O uso do EDTAC e doNaOCl na sequência tiveram suas propriedades físicas e químicas significativamentemelhoradas, quando usado o ultrassom.Baugartner & Cuerin (1992) realizaram um experimento usando MEV emmagnificação de 500X e 4000X, para examinar a superfície do terço médio de canaisradiculares preparados ou não e irrigados com NaOCl nas concentrações de 5,25%,2,5%, 1% e 0,5%. Para esta pesquisa, foram utilizados pares de prémolareshumanos extraídos, análogos, unirradiculares, sendo que os canais foram dilatadosaté um instrumento n˚ 50. Os autores observaram que as soluções de NaOCl nasconcentrações de 5,25%, 2,5% e 1%, removeram por completo os restos de tecidopulpar nos canais não preparados e a 0,5% removeu uma parte, deixando algunsremanescentes de tecido.Braitt (1992) citou uma variedade de aplicações para o uso do ultrassomna odontologia e relatou os efeitos biológicos produzidos pela onda ultrassônica nointerior do sistema de canais radiculares, destacando o fenômeno da cavitação queocorre, quando a pressão osmótica exercida sobre um líquido é maior que a pressãohidráulica que este líquido exerce sobre a parede do recipiente que o contém, com aformação de bolhas no seu interior e posterior implosão, formando cavidadestransitórias que, ao se romperem, produzem ondas de impacto na superfície dorecipiente em que o líquido está contido. Na ativação passiva ultrassônica do canalradicular, o fenômeno da cavitação produz o deslocamento do liquido irrigante com

49alto impacto na parede, promovendo a remoção da smear layer e atingindo áreas,onde os instrumentos manuais não alcançam.Souza et al. (1992) avaliaram a atividade antimicrobiana do NaOCl emdiferentes concentrações( 0,12%, 0,25%, 0,5% e 1,0%) e em diferentes tempos deação (15, 30, 45, 60 e 75 segundos). Com essa finalidade, cones de papelabsorventes foram contaminados com Streptococcus faecalis ou com Candidaalbicans e expostos às diferentes concentrações de NaOCl em diferentes intervalosde tempo. Os cones foram transferidos para tubos de ensaio contendo Tioglicolato(Difco) e incubados a 37ºC por 72 horas. As soluções de NaOCl nas concentraçõesde 1,0% e 0,5% foram ativas contra os microrganismos testados à partir de 15segundos, enquanto que, na concentração de 0,25% apresentou efetividade à partirde 45 segundos de contato sobre as Candida albicans e não apresentou ação sobreos Streptococcus faecalis.Na concentraçãode 0,12% a solução de NaOCl nãorevelou qualquer atividade antimicrobiana, nos intervalos de tempo estudados.Lumley et al. (1993) investigaram o efeito da direção de oscilação sobre aquantidade de remoção de debris e de smear layer remanescente em canais ovais,utilizando-se instrumentação sônica ou ultrassônica. Para tanto, utilizaram sessentae cinco pré-molares inferiores que foram preparados, utilizando-se brocas de Gates-Glidden #3 penetrando 8 mm e #2 penetrando 10 mm, seguindo-se cominstrumentação manual, utilizando-se lima tipo K de numeração #15 a #30 eirrigação com água destilada entre os instrumentos. Os dentes foram separados emseis grupos: No grupo (A) a lima oscilatória foi direcionada à parede oval do canal.No grupo (B), a lima oscilatória foi direcionada em ângulo perpendicular à paredeoval do canal e no grupo (C) foi feito um movimento circular com a peça de mão.Nestes grupos foi utilizado uma lima K #15 adaptada à peça de mão Micromega 500

50sonic air por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5 mm e irrigação comágua destilada a 20 ml/min. Em outros três grupos (D, E, F) foram repetidas asmanobras, utilizando-se também uma lima K #15, adaptada ao aparelho deultrassom Cavi-Endo, também por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5mm e irrigação com água destilada a 20ml/min. Os espécimes foram examinados aoMEV e foram medidos os escores de remoção da smear layer. Não houve diferençasignificativa entre os grupos em que se utilizou a oscilação sônica e os grupos emque se utilizou a oscilação ultrassônica. Nos grupos em que as limas foramdirecionadas às paredes ovais dos canais, houve maior limpeza de debris. Porém,segundo os autores, os resultados podem ter sido afetados pela água usada comoliquido irrigante.Cheung & Stock (1993) avaliaram a limpeza das superfícies de canaisradiculares, em microscopia eletrônica de varredura, de dentes instrumentadosmanualmente e com ativação ultrassônica. Cinquenta e seis dentes humanos recémextraídos foram divididos em oito grupos e preparados endodonticamente pelatécnica manual de recuo progressivo. Os dentes dos grupos A e B foram irrigadoscom água destilada (Grupo A instrumentação manual e Grupo B instrumentaçãoultrassônica), os grupos C e D foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1% (GrupoC instrumentação manual e Grupo D instrumentação ultrassônica). Os Grupos E e Fforam irrigados com gluconato de clorexidina a 0,5% (Grupo E instrumentaçãomanual e Grupo F instrumentação ultra sônica). Os grupos G e H foram irrigadoscom uma solução biológica - Solução de Persil (Grupo G instrumentação manual eGrupo H instrumentação ultrassônica). O grupo controle (2 espécimes) não foramirrigados, nem instrumentados. Os autores concluíram que em nenhum dos gruposexperimentais houve remoção satisfatória da smear layer da região apical. Quando o

51ultrassom foi utilizado, aumentou a capacidade de limpeza, independente da soluçãoutilizada. Não houve diferenças significantes entre as substâncias testadas.Garberoglio & Becce (1994) avaliaram, com o uso do MEV, a efetividadede diferentes soluções irrigantes na remoção da smear layer de canais radiculares.Os autores testaram as soluções de NaOCl a 1% e 5%, EDTA a 0,2%, 3% e 17% eum combinado entre ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%. Foram utilizados53 dentes humanos extraídos, neste estudo, sendo a análise realizada nos terçosmédio e apical das paredes dos canais radiculares após o preparo. Os autoresconcluíram que as soluções de NaOCl, nas duas concentrações testadas, não forameficazes na remoção da smear layer. O EDTA a 0,2% foi mais eficiente que o NaOCla 1% e 5%, embora não tenha sido totalmente efetivo. As demais soluções testadasremoveram completamente a smear layer, sem apresentar diferenças estatísticassignificantes entre si.Cameron (1995) investigou a ação do ultrassom sobre as paredes docanal radicular com auxílio da MEV. Para isso empregou quarenta dentes humanosunirradiculares, com comprimentos de 21 e 25 mm, que tiveram os canaisinstrumentados manualmente e a limpeza final realizada com ultrassom. Os dentesforam divididos em quatro grupos e os canais foram instumentados com patênciaforaminal, utilizando-se limas #35, #40, #45 e #50. Foram irrigados com água,NaOCl a 4%, EDTAC e Cetrimide. Foram empregados aparelhos de ultrassom dasmarcas Spacesonic 2000, Cavi-Endo, e Piezon, empregando-se como instrumentosendosônicos limas #15 e #20 no comprimento de trabalho. Os dentes foram clivadose preparados para o MEV. Foram feitas leituras a 1 mm, 5 mm e 10 mm do ápiceradicular, com aumentos de 500x, 2000x e 4500x. Os resultados mostraram que atécnica mais eficiente de limpeza dos canais radiculares estudados foi a

52instrumentação manual até a lima #40, irrigação com EDTAC a cada troca deinstrumento, complementada com ultrassom e NaOCl. As outras combinações nãoobtiveram capacidades de limpeza consistentes.Nagy et al. (1997) avaliaram a característica de modelagem de váriosinstrumentos intracanais, usando 420 raízes de dentes humanos extraídos queforam inseridos em blocos de resina, radiografados e divididos em três grupos. Umgrupo com raízes retas, outro com curvaturas no terço apical e outro com curvaturasao longo de toda a raiz, usando o método de Schneider (1971), modificado paramedir o ângulo de curvatura antes e depois de instrumentados. Os três grupos,contendo 140 raízes cada, foram randomizados e divididos em sete grupos de vinteraízes. O Grupo 1 foi instrumentado com alargadores K e limas Hedströen, o Grupo2 foi instrumentado com FlexoFile, o Grupo 3 foi instrumentado com instrumentosrotatórios RaCe, no Grupo 4, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mãoGiro-type, no Grupo 5, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mão vibratóriaExcalibur, no Grupo 6, a peça de mão sônica MM 1400 e no Grupo 7, a peçaultrassônica Cavi-Endo. De acordo com as condições deste estudo, os Grupos 6, 7 e2 apresentaram respectivamente, parâmetros de modelagem melhores que osoutros grupos.Heard & Walton (1997) estudaram a efetividade de quatro métodos demodelagem de canais radiculares curvos observando-os em MEV. Para tanto,usaram oitenta e dois molares humanos extraídos, com curvaturas variando entre15º e 35º, os quais foram divididos em quatro grupos. O Grupo 1 foi instrumentadopela técnica step-back, sem ampliação prévia do terço coronário; o Grupo 2 foiinstrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço coronário; oGrupo 3 foi instrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço

53coronário e finalizado com irrigação ultrassônica; e no Grupo 4 foi utilizado apenasirrigação ultrassônica. Após instrumentados, os dentes foram clivadoslongitudinalmente e examinados em MEV para determinar a quantidade de debris esmear layers removidos. Os autores concluíram que não houve diferençasestatísticas significantes entre os grupos.Jensen et al. (1999) compararam a eficácia da ativação passivaultrassônica e da ativação passiva sônica após a instrumentação manual. Paratanto, usaram 60 molares, cujos canais possuíam curvaturas de 25 a 35 graus deacordo com o método de Schneider (1971). Os dentes foram alargados com brocasGates-Glidden de #2 a #4 no terço coronário e instrumentados pela técnica de forçasbalanceadas, usando instrumentos Flex-R até o número #35, seguida de recuoprogressivo de 0,5 mm até o instrumento Flex-R # 55, usando irrigação de ummilímetro de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento. Depois os dentes foramdivididos em 3 grupos de 20 canais. Os canais do Grupo 1 não receberam outrotratamento. Os canais do Grupo 2 receberam ativação passiva sônica por 3 minutos,com NaOCl a 5,25%. Os canais do Grupo 3 receberam ativação passiva ultrassônicatambém por 3 minutos, com NaOCl a 5,25%. Foram separadas as coroas e as raízesclivadas no sentido vestíbulo-lingual. Uma grade transparente foi colocada sobrecada espécime e estes foram fotomicrografados, usando um stereomicroscópio auma magnitude de 20X. Foram contados os quadrados que continham e os que nãocontinham debris. Com os resultados obtidos, os autores afirmaram que o uso doultrassom tem mostrado eliminar debris do canal radicular com mais eficiência quesomente com a instrumentação/irrigação. Após a instrumentação manual, a ativaçãopassiva sônica ou ultrassônica, por três minutos com hipoclorito de sódio a 5,25%,

54resulta em uma significante limpeza dos canais radiculares melhor que quandousada apenas a instrumentação manual.Hottel et al. (1999) compararam o efeito de três soluções irrigadoras sobrea parede de canais radiculares de dentes humanos extraídos. Foram comparados invitro os efeitos do EDTA, succimer e trientine HCL. Trinta dentes unirradicularesforam preparados até um instrumento #30, usando-se NaOCl como soluçãoirrigadora. Então foram randomizados em 3 grupos e irrigados com 1 ml de cadauma das soluções. Os dentes, depois de clivados, foram analisados em MEV, a umamagnificação de 1700X, no terço médio da parede dos canais. Os resultadosdemonstraram que todas as soluções foram eficientes na remoção da smear layer,sendo que o EDTA apresentou uma grande quantidade de túbulos dentináriosdesobliterados.Siqueira et al. (2000) compararam in vitro a redução bacteriana depois dopreparo e irrigação com NaOCl a 1%, a 2,5% e a 5,25% e solução salina. Quarentaprémolares inferiores unirradiculares com acesso coronário realizado, foraminoculados com Enterococcus faecalis previamente ao preparo e irrigação com umadas soluções testadas, sendo que os canais foram dilatados até um instrumento#40. As amostras foram levadas a meio de cultura e posteriormente foi realizada acontagem das cepas bacterianas. Como resultados, todas as soluções testadastiveram uma redução significante do número de cepas bacterianas no interior doscanais radiculares, não havendo nenhuma diferença significante entre as trêssoluções de NaOCl testadas. No entanto, todas as soluções de NaOCl eramsignificativamente mais efetivas que solução salina. As três concentrações de NaOClmostraram zonas grandes de inibição. Os resultados deste estudo sugerem que atroca constante e o uso de grandes quantias da solução irrigadora mantém a

55efetividade antibacteriana da solução de NaOCl, compensando os efeitos daconcentração.Mayer et al. (2002) avaliaram 42 pré-molares unirradiculares e caninosextraídos os quais foram divididos em seis grupos. Os grupos 1, 2 e 3 forampreparados com o sistema rotatório ProFile e os grupos 4, 5 e 6 foram preparadoscom o sistema rotatório Lightspeed. Todos os grupos foram irrigados com hipocloritode sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Nos grupos 2 e 5, os dentes foram irrigados,utilizando-se ativação ultrassônica com um instrumento K #15, durante 1 minuto.Nos grupos 3 e 6, a ativação ultrassônica foi realizada com uma sonda lisa flexível,de níquel titânio. Os grupos 1 e 4 serviram de controle. Os autores concluíram que airrigação ultrassônica não reduziu os escores de debris ou smear layer.Guerisoli et al. (2002) avaliaram a remoção de smear layer por diferentessoluções irrigadoras, sujeitas a agitação ultrassônica. Foram utilizados 20 incisivosinferiores unirradiculares extraídos recentemente, divididos em 4 grupos iguais. Trêsgrupos foram instrumentados, usando uma técnica bioescalonada modificada e oquarto grupo não foi instrumentado. O G-1 foi irrigado com água destilada, o G-2com hipoclorito de sódio a 1% e os G-3 e G-4 com hipoclorito de sódio, associadocom EDTAC a 15%. O ultrassom foi empregado com pequena amplitude, realizandosemovimentos contra a parede do canal em todos os grupos. Os dentes foramseccionados longitudinalmente e as raízes foram medidas, para fornecer três partesdo mesmo tamanho (terço cervical, médio e apical). As amostras foram examinadaspor meio de MEV, por três avaliadores independentes. O sistema de marcaçãovariou de 1 (ausência da smear layer) a 4 (todas as áreas cobertas por smear layer).Os resultados demonstraram que a parede do canal estava coberta por smear layer,nos grupos G-1(irrigado com água destilada) e G-2 (irrigado com NaOCl a 1%) e que

56os canais irrigados com NaOCl a 1% associado a EDTAC a 15% (G-3 e G-4)apresentaram menos smear layer por todo o canal. Não houve diferença estatísticapara o total da smear layer encontrada nos terços apical, médio e cervical, quandocada grupo foi analisado, separadamente. Os autores concluíram que sob a agitaçãoultrassônica, o hipoclorito de sódio associado com EDTAC removeu a smear layerda parede do canal radicular, enquanto que a irrigação, com água destilada ou comNaOCl a 1% , não removeu a smear layer.Spoleti et al. (2003) avaliaram a influência da ativação passivaultrassônica, na desinfecção do canal radicular. Para tanto, usaram sessenta denteshumanos extraídos e divididos em três grupos. O grupo A, incisivos superiores; ogrupo B, caninos superiores e o grupo C, raízes disto vestibulares de molaressuperiores. Os dentes foram limpos em bandejas ultrassônicas e autoclavados por15 minutos a 120ºC. Os acessos cavitários foram realizados após a remoção dotecido cariado e de restaurações pré-existentes. Os tecidos pulpares foramremovidos e os forames selados com resina acrílica auto polimerizável. Novamente,os dentes foram autoclavados, secos com pontas de papeis absorventes estéreis emantidos em ambiente estéril. Foram inoculados cepas de Staphylococcus aureus,Streptococcus viridans e Escherichia coli isolados de canais radiculares infectados emantidos em estufa a 37ºC por 72 horas, quando foram divididos em dois grupos. Ogrupo 1 foi irrigado com solução salina e o grupo 2 irrigado com solução salina eativação ultra sônica. Todos os espécimes foram instrumentados pela técnica crowndown,sendo que foram usadas brocas de Gates-Glidden #1, #2 e #3 nos incisivos ecaninos e #1 e #2 nas raízes disto vestibulares dos molares. O número de colôniassobreviventes foi inferior, quando a ativação ultrassônica foi usada, o que demonstraser uma considerável contribuição ao tratamento endodôntico, segundo os autores.

57Weber et al. (2003) estudaram o efeito da ativação ultrassônica, utilizandocomo irrigantes clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% em noventa e quatrocanais, os quais foram inoculados com Streptococcus sanguinis e instrumentadospela técnica step-down. Quarenta e dois dentes foram irrigados com clorexidina a2%, outros quarenta e dois com hipoclorito a 5,25% e dez dentes foram controles,sendo irrigados com solução salina. Nos grupos irrigados com clorexidina a 2% ehipoclorito a 5,25%, foi feita uma irrigação final com ativação passiva ultrassônicapor 1 minuto, utilizando-se a mesma substância usada na instrumentação. Osautores chegaram à conclusão que o grupo irrigado com clorexidina mostrou umaatividade antimicrobiana superior ao grupo em que se utilizou o hipoclorito de sódioa 5,25%, demonstrando uma atividade antimicrobiana residual por 168 horas.Estrela et al. (2003) foram analisar o feito antimicrobiano do NaOCl a2,0% e clorexidina a 2,0%, frente a cinco microrganismos: Staphylococcus aureos,Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeroginosa, Bacillus subtilis, Candida albicanse uma mistura deste microrganismos. As cepas foram inoculadas em BHI eincubadas a 37ºC por 24 horas, sendo a análise feita por meio de dois métodos:Difusão em Agar e exposição direta. Os resultados mostraram efetividadeantimicrobiana para as duas soluções irrigadoras testadas. A magnitude do efeitoantimicrobiano foi influenciada pelo método experimental, pelos microrganismos epelo tempo de exposição.Naenni et al. (2004) estudaram a capacidade de dissolução tecidual dediferentes irrigantes endodônticos sobre o tecido necrótico pulpar. Foram testadosNaOCl a 1%, clorexidina a 10%, peróxido de hidrgênio a 3% e 30%, ácido peracéticoa 10%, dicloroisocianureto a 5%, ácido cítrico a 10% e solução salina. Amostras depalato de porcos foram usadas para este estudo, sendo elas pesadas antes e após

58serem submetidas à imersão nas soluções irrigadoras, nos tempos de 15, 30, 60, 90e 120 minutos. Os autores observaram que nenhuma das soluções irrigadoras, comexceção do NaOCl a 1%, apresentou capacidade significativa de dissolução tecidual.Como conclusão, o estudo demonstrou que o NaOCl vem a ser a única soluçãoirrigadora com capacidade de dissolvência.Carson et al. (2005) avaliaram a atividade antimicrobiana de seisirrigantes de canais radiculares, sendo eles NaOCl a 3% e 6%, clorexidina a 0,12% e2% e doxicilina a 0,01% e 0,005%, frente a quatro microrganismos associados ainfecções endodônticas primárias: Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia,Streptococcus sanguis e Lactobacillus acidopilus. Para três dos quatromicrorganismos, a ordem decrescente de atividade antimicrobiana foi doxicilina a0,01%, doxicilina a 0,005%, NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2% eclorexidina a 0,12%. Para o Lactobacillus acidophilus a ordem decrescente deatividade antimicrobiana foi NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2%, doxicilina a0,01%, doxicilina a 0,005% e clorexidina a 0,12%. O NaOCl a 6% apresentou umazona de inibição maior que o NaOCl a 3% em todos os microrganismos testados.Teixeira et al. (2005) avaliaram o efeito do tempo de aplicação do EDTA edo NaOCl, na remoção da smear layer dos canais radiculares, com o uso do MEVem magnificação de 1000X. Vinte e um dentes humanos permanentes,unirradiculares, extraídos, foram preparados até o instrumento #40, utilizando comosolução irrigadora, 2 ml de NaOCl a 1%, a cada troca de instrumento. Após otérmino do preparo, os canais foram irrigados com 3 ml de EDTA a 15%, seguido de3ml de NaOCl a 1%, por 1 min. (grupo 1), por 3 min (grupo 2) e por 5 min (grupo 3).Os canais do grupo 4 (controle) não receberam a irrigação final. Os espécimes foramavaliados nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que, em

59todos os grupos a smear layer dos terços cervical e médio foi completamenteremovida. No terço apical, a superfície de dentina mostrou-se parcialmenteencoberta, particulçarmente nos dentes do grupo 1, onde havia uma maior camadade sujeira, quando comparada com os grupos 2 e 3, porém não apresentandodiferenças estatísticas. Os aurores concluiram que a irrigação final com EDTA eNaOCl por 1, 3 e 5 min foi igualmente efetiva na remoção da smear layer dasparedes dos canais radiculares.Tinaz et al. (2006) compararam, com o advento do MEV, em umamagnificação de 2000X, a efetividade da remoção da smear layer, com EDTA,através de duas técnicas: Ultrassônica, utilizada de irrigação passiva por 1 min. e ouso da agitação de um instrumento, enrolado com algodão, por 1 min. Doze dentesunirradiculares humanos, extraídos, foram utilizados neste estudo, sendo a dilataçãoapical realizada até um instrumento #40. Como grupo controle negativo, as raízesforam irrigadas com NaOCl associado ao EDTA e como controle positivo as raízesforam irrigadas com água destilada. A análise foi realizada nos terços cervical,médio e apical, através de uma tabela de escores. Como resultados, os autoresobservaram que todos os grupos apresentaram uma quantidade remanescente altada smear layer no terço apical, quando comparado com o terço cervical, nãoapresentando diferenças entre as técnicas, sendo que o uso do instrumentoassociado ao algodão mostrou-se semelhante à irrigação passiva ultrassônica.Burleson et al. (2007) avaliaram o emprego da instrumentação manual erotatória associadas ou não ao ultrassom. Vinte raízes mesiais de molares inferioreshumanos foram divididas em dois grupos. Em um grupo, foi feito o preparomanual/rotatório e, no outro, manual/rotatório e irrigação com ultrassom por umminuto. Após o preparo, os espécimes foram preparados histologicamente a 1, 2 e 3

60mm do ápice, para verificar a limpeza dos canais e do istmo. Os resultadosmostraram que houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos,em todos os níveis avaliados, mostrando que a associação do ultrassom melhorousignificativamente a limpeza.Lui et al. (2007) avaliaram, em MEV, a eficácia da remoção da SmearClear com EDTA a 17%, associados ou não ao ultrassom. Setenta e cinco dentesforam divididos em 5 grupos: O Grupo A foi irrigado com hipoclorito de sódio a 1%, oGrupo B com EDTA a 17%, o Grupo C com EDTA a 17% e ativação ultrassônica, oGrupo D utilizou Smear Clear e o Grupo E Smear Clear com ativação ultrassônica.Os resultados mostraram que a adição de surfectante ao EDTA (Smear Clear) nãoaumentou a capacidade de remoção da smear layer e o uso do ultrassom nãomelhorou a ação do EDTA.Uma revisão de literatura sobre a aplicação do ultrassom na endodontiafoi realizada por Plotino et al. (2007). Os autores mostraram que pode serempregado na melhoria do acesso, na instrumentação, na irrigação, na remoção deinstrumentos fraturados, na obturação e remoção de núcleos intrarradiculares. Paraos autores, é muito importante a aplicação da irrigação passiva ultrassônica comoauxiliar na instrumentação dos canais radiculares.Carver et al. (2007) mostraram que o uso da irrigação ultrassônica, tantona instrumentação manual como rotatória, in vivo, produziu uma melhor redução dainfecção em molares humanos infectados. Os autores utilizaram um dispositivoacoplado a uma ponta ultrassônica que permitiu um fluxo contínuo de hipoclorito desódio a 6% por um minuto. Os resultados mostraram que uma grande porcentagemde canais com culturas bacterianas positivas (80%) diminuiu (27%) quando foram

61instrumentados, tanto com a instrumentação manual como rotatória e irrigados comirrigação ultrassônica.Krause et al. (2007) avaliaram o efeito antimicrobiano do MTAD, dadoxilina, do ácido cítrico e do NaOCl, em dois modelos in vitro frente aoEnterococccus faecalis. Trinta discos de dentina bovina foram infectados com estemicrorganismo durante duas semanas, antes do tratamento com cada um dosagentes irrigantes. Os microrganismos foram cultivados e contados nos discos dedentina e também foram registradas zonas de inibição no modelo de difusão deágar, para cada irrigante. No modelo de dentina, o NaOCl e a doxicilina foram maisefetivos. No modelo de difusão de ágar, o NaOCl produziu menos inibição que oMTAD ou doxicilina.Munley & Goodell (2007) estudaram a influência do tipo de instrumentosobre a remoção de debris do canal radicular. Para tanto utilizaram 85 canais dedentes humanos extraídos, conservados em hipoclorito de sódio a 0,2% dos quaisforam removidas as coroas, resultando em 15 mm o comprimento radicular de cadaespécime. Os canais foram instrumentados com o sistema rotatório ProFile,utilizando-se a técnica coroa-ápice, alcançando o comprimento de trabalho com oinstrumento #40 .04, com irrigação de hipoclorito de sódio a 6%. As raízes foramrandomizadas e divididas em 4 grupos experimentais com 20 espécimes cada e umgrupo controle com 5 raízes. As raízes foram irrigadas com 5 ml de hipoclorito desódio a 6% e ativação ultrassônica com a unidade P5. Nos grupos 1 e 2, foramutilizados ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minuto respectivamente, com uminstrumento #15 FlexoFile, adaptado à unidade ultrassônica P5. Nos grupos 3 e 4,as raízes também sofreram ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minutorespectivamente, utilizando-se espaçador manual amarelo (Henry Schein), adaptado

62à unidade ultrassônica P5. Os espécimes foram clivados e observados aomicroscópio operatório e os resultados mostraram que, nos terços médio e cervical,não houve diferença entre os grupos, mas que no terço apical, a ação doinstrumento FlexoFile por 1 minuto foi mais efetiva que 1 ou 3 minutos do espaçador.Kuab et al. (2009) avaliaram in vitro a efetividade do EDTA a 17%, com esem o uso do ultrassom, na remoção da smear layer. Para tanto, usaram cento ecinco pré-molares humanos extraídos, com canais únicos e menos de 30º decurvatura, randomizados e instrumentados com o Sistema ProFile .04, técnicacrown-down, tendo como liquido irrigante 1 ml de hipoclorito de sódio a 1%, entrecada instrumento usado. Após o preparo endodôntico, os dentes foram divididos emgrupos: Os dentes do Grupo A foram irrigados com solução salina por 3 minutos,ativada com ultrassom. Os do Grupo B foram irrigados por 3 minutos com hipocloritode sódio a 1%. Os do Grupo C foram irrigados com NaOCl a 1%, ativados comultrassom. Os do Grupo D foram irrigados com EDTA a 17% por 3 minutos e os doGrupo E também foram irrigados com EDTA a 17%, porém ativados com ultrassom.Os dos Grupos F e G foram irrigados por 1 minuto com EDTA a 17%, sendo que osdo Grupo G foram ativados com ultrassom. Os espécimes foram examinados emMEV, para se observar os escores de remoção de debris e smear layer. As análisesestatísticas mostraram que, nos grupos em que foram usados EDTA e ativaçãoultrassônica, foram removidos maior quantidade de debris e smear layer. Estaanálise mostrou também que 1 minuto é suficiente para remoção de smear layer edebris, quando usado EDTA como liquido irrigante, ativado com ultrassom.Al-Jadaa et al. (2009) avaliaram o poder umidificante da irrigação passivaultrassônica com NaOCl a 2,5%, usado para dissolver tecido necrótico pulpar decanais radiculares acessórios simulados. Para tanto, foram feitos modelos de canais

63radiculares em resina epóxi, com 0,2 mm de diâmetro, com ângulos definidos noterço médio e apical e cinco canais acessórios. Os modelos foram preenchidos comtecido pulpar bovino necrótico. Foram realizadas irrigações passivas ultrassônicaspor cinco vezes, com duração de um minuto, em cada modelo. Após cada irrigaçãopassiva, realizada por um minuto, a temperatura foi mensurada e feita uma fotografiadigital. As fotografias foram analisadas, usando o programa de análise estatístico deimagem. O resultado mostrou que a irrigação passiva ultrassônica promove adissolução do tecido pulpar, não havendo influência significativa da posição daangulação e causa uma elevação da temperatura da solução irrigantepotencializando a ação umidificante da solução irrigadora.Um estudo foi realizado por Gregorio et al. (2009) para avaliar apenetração de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% sozinho ou combinado comácido etileno diamino tetra acético (EDTA) a 17% em canais simulados, usandoativação sônica e ultrassônica. Quatrocentos e oitenta canais laterais simuladosforam criados em oitenta raízes dentárias diafanizadas, que possuíam canais únicose nas quais foram inseridas limas K #06 a 2, 4, 5 e 6 mm do comprimento detrabalho perpendicular ao longo eixo dos dentes, nas faces vestibular e lingual, parasimular canais laterais. As amostras foram revestidas com silicone transparente parasimular o tecido periodontal e distribuídas em quatro grupos. No Grupo 1, foiutilizada irrigação com NaOCl a 5,25% + ativação sônica; no Grupo 2, foi utilizadairrigação com NaOCl a 5,25% + ativação ultrassônica; no Grupo 3, foi utilizadairrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação sônica; no Grupo 4, foi utilizadairrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação ultrassônica. A ativação sônica foirealizada, utilizando-se Endoactivator® inserido a 2 mm do comprimento de trabalhoe ativado por 1 minuto. A ativação ultrassônica foi realizada, utilizando-se uma lima

64ultra sônica de aço inoxidável inserida a 2 mm do comprimento de trabalho e ativadapor 3 ciclos de 20 segundos cada. As amostras foram analisadas, observando-se asimagens geradas por uma câmara adaptada a um microscópio operatório e porimagens radiográficas após a inserção de um líquido radiopaco. As ativaçõessônicas e ultrassônicas mostraram-se eficazes, demonstrando significativapenetração nos canais laterais. A adição de EDTA não influiu na penetração dasubstância irrigadora, nos canais laterais.Zeltner et al. (2009) avaliaram a troca de temperatura, durante a irrigaçãopassiva ultrassônica. Para tanto, os canais radiculares de três caninos superioresextraídos foram alargados até o instrumento K #45, após terem seus comprimentosde trabalho mensurados, utilizando instrumentos K #10, os quais foram colocadosaté o forame e recuado 0,5 mm. Os canais foram instrumentados pela técnica deforças balanceadas até o instrumento K #45, acrescida da técnica de recuoprogressivo até o instrumento K #80, recapitulando com o instrumento K #45 eirrigação com NaOCl a 1%. Foram feitos orifícios a 3 mm, 6 mm e 9 mm do ápiceradicular, nos quais foram adaptados fios ligados ao um aparelho medidor detemperatura. Instrumentos de aço inoxidável K #15, K #25 e K #35 e insertos deníquel-titânio foram colocados em um aparelho de ultrassom. A água destilada e oNaOCl a 1% foram colocados a uma temperatura de 20º. Dois grupos foramestabelecidos, sendo utilizados os dois irrigantes citados. Os instrumentos e oinserto ultrassônico foram acionados por 180 segundos. As temperaturas registradasforam mensuradas. Foi concluído que a ativação passiva ultrassônica aumenta atemperatura da solução irrigadora, utilizada pela energia liberada sobre estassoluções, melhorando a efetividade da desinfecção do canal radicular.

65Bhuva et al. (2010) compararam a eficácia da irrigação passivaultrassônica com a irrigação manual, utilizando hipoclorito de sódio a 1%, naremoção de biofilme com Enterococcus faecalis, em dentes humanos extraídos.Foram cultivados biofilmes com Enterococcus faecalis sobre as paredes dehemisecções de raízes com canais únicos, padronizadas, que tinham sidoseccionadas longitudinalmente. Na sequência, as hemiseccções foramreaproximadas e as raízes foram divididas, aleatoriamente, em quatro grupos. Umgrupo experimental (Grupo A) foi irrigado manualmente, utilizando como soluçãoirrigadora hipoclorito de sódio a 1%. Em outro grupo experimental (Grupo B), foirealizada irrigação passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, por 1 minuto.Um grupo controle (Grupo C) foi irrigado com seringa convencional, utilizandosolução salina estéril, ao passo que o outro grupo controle (Grupo D) não recebeuirrigação. As hemiseccções radiculares foram processadas para microscopia ótica,magnificadas a 700X e observados o terço cervical, médio e apical de cadahemisecção radicular. As imagens foram avaliadas por três examinadoresindependentes, usando um escore de quatro pontos. Não houve diferençasignificativa nas pontuações entre os grupos experimentais (Grupo A e Grupo B),nos três níveis observados, assim como não houve diferença significativa entreestes e o Grupo C, em todos os níveis observados. Concluiu-se, de acordo com ametodologia empregada, que a irrigação convencional, assim como a irrigaçãopassiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1% eram eficientes na remoçãointraradicular de Enterococcus faecalis, enquanto a irrigação com solução salinaestéril só foi parcialmente eficaz, na remoção de biofilmes.Harrison et al. (2010) investigaram a capacidade de um sistema deirrigação ultrassônica eliminar bactérias, em dentes humanos extraídos. Cento e

66trinta raízes de dentes humanos hígidos, extraídos, foram inoculadas comEnterococcus faecalis e instrumentadas manualmente, sendo divididas,aleatoriamente, em dois grupos. Um grupo foi submetido à irrigação passivaultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, durante 1 minuto. No outro grupo foicolocado hidróxido de cálcio, por uma semana. As raízes foram seccionadas, sendouma hemisecção processada para microscopia ótica e corada pelo método de Browne Brenn e a outra processada para microscopia eletrônica de varredura. Foramexaminados os terços cervical, médio e apical de cada hemiseccção radicular emarcada a presença de bactérias, por um critério pré-definido. A penetraçãobacteriana alcançou uma média de profundidade de 151 mµ, nos túbulosdentinários. Os autores concluíram que a ativação passiva ultrassônica, após alimpeza e modelagem dos canais radiculares, é tão eficiente na eliminaçãobacteriana quanto a colocação de hidróxido de cálcio, no interior do canal, por umasemana, porém em nenhum dos dois grupos, houve eliminação total de bactérias.

673 PROPOSIÇÃOO objetivo desta pesquisa foi comparar, por meio de análise realizada emMicroscopia Eletrônica de Varredura, a capacidade de limpeza proporcionada porum sistema rotatório de níquel-titânio (Sistema ProTaper Universal), acrescido ounão da irrigação passiva ultrassônica do EDTA a 17%, na remoção da smear layerdos canais radiculares, nos seus diferentes terços.

684 MATERIAL E MÉTODO4.1 Lista de Materiaisa) 1 litro de EDTA 17% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Itabuna, Brasil);b) 1 litro de soro fisiológico;c) 2 litros de hipoclorito de sódio 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação,Bahia, Brasil);d) 70 dentes pré-molares unirradiculares humanos extraídos, fornecidos peloBanco de Dentes Humanos do Centro de Pesquisas Odontológicas SãoLeopoldo Mandic (Anexo H);e) agulhas hipodérmicas 25X4 (Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda., SãoPaulo, Brasil);f) bancada para treinamento endodôntico (Endo - Centro de EstudosEndodônticos, Itabuna, Brasil);g) bomba aspiradora (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);h) disco de aço diamantado (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);i) espátula Le Cron (SS White Ltda., Rio de Janeiro, Brasil);j) estufa (Fanem Ind. e Com. Ltda. São Paulo, Brasil);k) fita de carbono condutora dupla face C-flat (Electron Microscopy SciencesComp., Washington, EUA);l) gaze (Cremer Ltda., Blumenau, Brasil);

69m) inserto ultrassônico Enac ST 21B (Osada Inc, Tokyo, Japão);n) lima Kerr #10, 21mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);o) lima Kerr #15, 21 mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);p) lima ProTaper Universal 25mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);q) mandril para contra ângulo (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);r) metalizador Denton Vacuum Desk II (Denton Vacuum St., Moorestown, EUA);s) MEV. JEOL JSM5600LV (JEOL. Tokyo, Japão);t) micro-motor (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);u) motor Endo-Mate 2 (NSK Nakanishi Inc., Tochigi-ken, Japão);v) pinça clínica (SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Brasil);w) ponta esférica diamantada no. 1015 (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);x) ponta reta (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);y) régua milimetrada (Ângelus Ltda., Londrina, Brasil);z) seringas plásticas de 5 ml com agulha 25X5 (Becton Dickinson Brasil Ltda.,São Paulo, Brasil);aa) 1 litro de Timol 0,1% (Pharmapele Farmácia de Manipulação. Itabuna, Brasil);bb) Apareljo ultrassônico endodôntico Enac OE5 (Osada Inc, Tokyo, Japão).4.2 MétodoO Projeto de Pesquisa deste trabalho foi entregue inicialmente para aapreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de

70Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, sendo omesmo aprovado em 18 de fevereiro de 2009. Protocolo 2008/0259 (Anexo G).Foram utilizados 70 (setenta) dentes pré-molares humanos, com raizes ecanais únicos, achatados no sentido vestíbulo-palatino, doados pelo Banco deDentes do Centro de Pesquisa Odontológica São Leopoldo Mandic (Anexo H), queforam radiografados no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual e armazenados emhipoclorito de sódio a 2,5% por uma hora, para limpeza e desinfecção. Desinfetados,foram colocados em água corrente por mais uma hora, para retirada do hipocloritode sódio e armazenados em frascos de vidros, contendo solução de Timol a 0,1%.Quando da utilização, os dentes estudados foram lavados em águacorrente e armazenados em frascos com soro fisiológico, secos com jato de ar egaze, cortados no sentido transversal, em nível do colo anatômico das unidades,mantendo as raízes com 15 mm, padronizando seus tamanhos. Então, os dentesforam separados em três grupos, de forma aleatória, conforme o organogramaabaixo:

71Figura 1 – Organograma da distribuição dos Grupos.Os dentes do grupo 1 (um), com 30 (trinta) dentes, foram montados emuma bancada para treinamento endodôntico, utilizada no Endo - Centro de EstudosEndodônticos, Itabuna, Brasil (figura 2), tiveram os canais instrumentados utilizandosea seqüência operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumentoF3 (figura 3), tendo os instrumentos acionados por um motor Endo-Mate 2 (figura 4)a uma velocidade de 300 rpm e 3 Ncm² de torque; utilizando-se como substânciairrigadora auxiliar 5,0 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, realizandoirrigação/aspiração da substância, com uma seringa plástica de 5 ml/agulha 25X5 eponta aspiradora de um Equipo Unic, da Kavo do Brasil S.A., entre cada instrumentoutilizado (SX, S1, S2, F1, F2 e F3).

72Figura 2 - Bancada de treinamento utilizada no Endo - Centro de Estudos Endodônticos.Figura 3 - Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa.Figura 4 - Endo-Mate 2.Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação/aspiração com 5 ml desal dissódico de EDTA (ácido etileno diamino tetra acético) a 17%, em veículoaquoso, tamponado com hidróxido de sódio ao pH 7.0, sendo esta substância

73mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foi então utilizada umairrigação/aspiração final com 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, para remoção dasmear layer em suspensão.Os dentes do grupo 2 (dois), também com 30 (trinta), dentes tiveram seuscanais instrumentados pela seqüência operatória ProTaper Universal, até oinstrumento F3, a uma velocidade de 300 rpm e 3 Ncm² de torque, utilizando-secomo substância irrigadora auxiliar 5,0 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%,realizando irrigação/aspiração da substância, com uma seringa plástica de 5ml/agulha 25X5 e ponta aspiradora de um Equipo Unic, da Kavo do Brasil S.A., entrecada instrumento utilizado (SX, S1, S2, F1, F2 e F3), acoplados a um motor Endo-Mate 2; acrescentando-se irrigação passiva ultrassônica, utilizando-se 5,0 ml desolução dissódica de EDTA (ácido etileno diamino tetra acético) em veículo aquosoa 17%, tamponado com hidróxido de sódio ao pH 7.0 com uma irrigação/aspiraçãolenta, constante e contínua por 1 minuto, deixando 2 minutos em repouso. Airrigação passiva foi ativada por um inserto ST 21B em um aparelho ultrassônicoEnac OE5 (figura 5 e 6), ativado no número 3 do dial de amplitude de onda,penetrando 12 mm no canal, procurando não tocar a parede. Após esta manobra, foirealizada uma irrigação final com 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, pararemoção da smear layer em suspensão.

74Figura 5 - Aparelho Enac O5.Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B e preenchendo o canal comEDTA a 17% para deixar a solução em repouso.O Grupo 3 (três), composto por 10 (dez) dentes, não teve seus canaisinstrumentados, apenas foram irrigados com 5,0 ml de soro fisiológico, sendo ogrupo controle.Foram feitas ranhuras verticais nas faces distal e mesial dos dentes, comdisco de aço, montado em ponta reta de baixa rotação (figura 7). Com o auxílio de

75uma espátula Le Cron foram clivados verticalmente, no sentido mésio distal (figura8), obtendo-se duas hemi-secções radiculares, expondo, portanto, a luz do canalpreparado.Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra.Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula Le Cron.A hemisecção que apresentou melhor possibilidade de visualização foiselecionada e posteriormente levada por 12 horas a uma estufa à temperatura de45ºC com o intuito de desidratar os espécimes, favorecendo o processo demetalização necessário, para visualização em microscópio eletrônico de varredura,(MEV), segundo Aznar (2007) (figura 9)

76Figura 9 - Amostra metalizada.Foi feita a metalização das mesmas, através do uso do metalizadorDenton Vacuum Desk II, (figura 10), aplicando uma fina camada de ouro paraanálise, utilizando-se o MEV no modo convencional (alto vácuo). Para isso, asamostras foram fixadas com o auxílio de uma fita de carbono condutora de duplaface, específica para tal uso, em uma plataforma metálica circular de alumínio (stub)e levadas para o metalizador (figura 11 e 12)..Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II.

77Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares de alumínio (stubs).Figura 12 - Amostras metalizadas.As amostras metalizadas foram levadas ao MEV JEOL JSM5600lV (figura13). Foi proporcionada uma imagem inicial com aumento de 50X (FIG. 13) e depoisampliada a visualização para 2000X, observando-se o terço (cervical, médio ouapical) a ser analisado. As imagens mais representativas selecionadas foramobservadas no monitor do computador, sendo adquirida no formato digital bmp.(Aznar, 2007).

78Figura 13 - MEV JEOL JSM5600lV.Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X.As imagens obtidas foram analisadas por três examinadores quereceberam um Compact Disc com as imagens digitalizadas, numeradas e dispostasem uma apresentação no software Power Point, onde informações com relação aqual grupo experimental e a qual terço estas imagens pertenciam não estavamdisponibilizadas. No mesmo Compact Disc, os examinadores receberam umasegunda apresentação no software Power-Point, com cinco imagens digitais, obtidastambém em MEV, como exemplo de representação dos escores a serem atribuídasàs imagens da pesquisa, sendo estas imagens apresentadas em ordem decrescente

79de limpeza, sendo atribuídos escores de 0 a 4, conforme o seguinte critérioadaptado do proposto por Hülsmann et al. (1997).Escore 0: Superfície completamente limpa, com todos os túbulosdentinários completamente limpos, ou com rara presença da smear layer (figura 15).Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0).Escore 1: Túbulos dentinários visíveis, porém com presença da smearlayer dispersa pela parede dentinária (figura 16).

80Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1).Escore 2: Superfície recoberta por uma fina camada da smear layer com amaioria dos túbulos dentinários expostos (Figura 17).Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2).Escore 3: Superfície recoberta com uma espessa camada de smear layer,com raros túbulos dentinários expostos (figura 18).

81Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3).Escore 4: Superfície totalmente recoberta com camada de smear layer,sem a possibilidade de visualização de túbulos dentinários (figura 19).Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4).

82Este critério permitiu que os examinadores pudessem conceder àsimagens digitais valores em escores, referentes à avaliação da qualidade de limpezada parede dos canais radiculares pesquisados (Anexos A, B e C).Com os valores obtidos de cada imagem, referente aos escores dadospelos três examinadores (Anexos C, D e E), os dados foram levados para análiseestatística, através de um valor referente à média dos escores.Os dados foram analisados, através da técnica de análise de variânciacom medidas repetidas, calculados através de um modelo misto para os efeitos degrupo, terço e interação. A comparação de médias foi efetuada, através do teste deTukey e o nível de significância adotado foi o de 5%. Os cálculos foram efetuados,através do sistema SAS (SAS Institute Inc. The SAS system, release 9.2 - TS Level2MO. SAS Institute Inc., Cary:NC.2008.

835 RESULTADOSAbaixo, as imagens mais representativas obtidas dos três grupos, nosterços cervical, médio e apical em MEV. Aumento de 2000X:Grupo 1 (Terço Apical)Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical).

84Grupo 1 (Terço Médio)Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio).Grupo 1 (Terço Cervical)Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical).

85Grupo 2 (Terço Apical)Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical).Grupo 2 (Terço Médio)Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio).

86Grupo 2 (Terço Cervical)Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical).Grupo Controle (Terço Apical)Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical).

87Grupo Controle (Terço Médio)Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio).Grupo Controle (Terço Cervical)Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical).Os resultados foram fragmentados e comentados em seguida.

885.1 Estudo da confiabilidade (reliability)O início dos resultados é apresentado na tabela 2, no qual se pode avaliara confiabilidade dos dados, quando considerada a observação das mesmasamostras por diferentes avaliadores que, de forma independente, atribuíram escoresde presença da smear layer conforme especificado na tabela 1.Tabela 1 – Escores das análise.Escore01234SignificadoSuperfície completamente limpa, com todos os túbulos dentinárioscompletamente limpos, ou com rara presença da smear layer.Túbulos dentinários visíveis, porém com presença da smear layer dispersapela parede dentinária.Superfície recoberta por uma fina camada da smear layer com a maioriados túbulos dentinários expostos.Superfície recoberta com uma espessa camada da smear layer, com rarostúbulos dentinários expostos.Superfície totalmente recoberta com camada da smear layer, sem apossibilidade de visualização de túbulos dentinários.

89Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleiss, para umconjunto aleatório de avaliadores, classificados de acordo com oscritérios estabelecidos por Landis & Koch (1977).Escore de confiabilidade ICC ClassificaçãoWinner Escore único 0,87880 Quase perfeitaMédia de k escores 0,95605 Quase perfeitaMédia de 3 escores 0,95605 Quase perfeitaShrout - Fleiss Escore único 0,87880 Quase perfeitaConjunto aleatório de avaliadores 0,84945 Quase perfeitaConjunto fixo de avaliadores 0,88968 Quase perfeitaMédia de k escores 0,96605 Quase perfeitaConjunto aleatório - média de kescores0,94422 Quase perfeitaConjunto fixo - média de kEscores0,96031 Quase perfeita

90Para interpretar os valores do coeficiente de correlação intraclasse, hánecessidade do estabelecimento dos limites de confiabilidade, dentre os quais, omais comumente usado é o de Landis e Koch (1977) que estabelece como pobresos ICCs menores que 0. Entre 0 e 0,2 estão as confiabilidades classificadas comoligeiras ou sutis. Entre 0,21 e 0,40 estão as associações justas ou fracas. Entre 0,41e 0,60 estão as confiabilidades moderadas. Valores entre 0,61 e 0,80 indicamconfiabilidades substanciais e valores iguais ou maiores que 0,81 indicamconfiabilidade quase perfeita.Na tabela 2, são apresentados os 3 escores propostos por Winner, alémdos 6 escores propostos por Shrout e Fleiss. Especificamente neste caso, entendeseque o índice de correlação intraclasse, para uma média de k escores que seráusado na próxima análise e, com um conjunto aleatório de avaliadores, seja o maisapropriado e nos permite concluir pela existência de uma correlação intraclassequase perfeita.A opção por um conjunto aleatório de avaliadores se justifica, à medidaque estes três avaliadores selecionados formam uma amostra aleatoriamentedefinida dentro da população de avaliadores que poderia ser convidada paraverificar a condição de limpeza dos dentes deste estudo, após o tratamento.Caso não se entenda razoável essa presunção de ter se tratado de umaamostra aleatória dos avaliadores, o uso do coeficiente com um conjunto fixo deavaliadores pode ser mais apropriado, apesar de que todos os índices de correlaçãointraclasse, em maior ou menor grau, são considerados como quase perfeitos, àmedida que excedem o limite de 0,80 propostos por Landis e Koch.

915.2 Análise de variânciaUma vez assegurada a confiabilidade dos escores observados pelos trêsavaliadores, conclui-se pela validade de se criar um indicador único de limpeza, apartir do cálculo da média dos escores atribuídos pelos três avaliadores e acomparação das médias destes, através da análise de variância, com medidasrepetidas, com resultado apresentado na tabela 3.Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através do procedimento Mixed dosistema SAS, com modelo misto apropriado, para experimento com medidasrepetidas dos dentes, para avaliação dos terços. Estimação pelo método REML,com estrutura de covariância de componentes de variância.Graus de liberdadeEfeito Numerador Denominador Valor F Valor-pGrupo 2 67 192,98

92Tabela 4 - Médias, desvios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) egrupos formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médiascom letras iguais não diferem entre si.Limite de confiançaDesvio (95%)Grupo Média Padrão superior inferiorGruposdeControle 3,411 0,800 3,710 3,112 AProtaper 2,344 0,967 2,547 2,142 BProtaper+Ultrassom 0,600 0,561 0,717 0,482 CO teste de Tukey nos permite concluir que há diferença entre as médiasverdadeiras dos três tratamentos, sendo o grupo controle o que apresenta maiormédia do escore de presença da smear layer, seguido do grupo ProTaper e, omenor escore de presença da smear layer, com escore médio de 0,600, é otratamento com ProTaper+Ultrassom.As conclusões às quais se chega, através do teste de Tukey, sãocorroboradas pelos limites de confiança da média que não se sobrepõem e queindicam que se fossem tomadas outras amostras em 95% destas possíveisamostras, a média estaria dentro do limite de confiança.Essas conclusões são válidas para todos os terços, já que não foramdetectados indícios da existência de efeito da interação, isso quer dizer que osresultados expressos na Tabela 3 e representados no Gráfico 1 são válidos demaneira indistinta, para os três terços estudados.

93Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos grupos. Barras comletras iguais indicam médias que não diferem entre si pelo teste de Tukey, comnível de significância de 5%.Em seguida, são comparadas as médias de escore de presença da smearlayer dos níveis do fator terço, com estatísticas apresentadas na tabela 5.Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e gruposformados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médias comletras iguais não diferem entre si.Limite de confiançaDesvio (95%)Terço Média Padrão superior InferiorGrupos de Tukey(Apical 1,957 1,362 2,282 1,632 AMédio 1,748 1,339 2,067 1,428 A BCervical 1,543 1,238 1,838 1,247 B

94O teste de Tukey nos dá indícios de que a média do terço apical ésignificativamente maior que a do terço cervical, não havendo indícios de diferençassignificativas entre as médias dos terços apical e cervical, quando comparadas coma média do terço médio.Mais uma vez, como não houve efeito significativo da interação, o escoremédio de presença da smear layer do terço apical é significativamente maior que ado terço cervical em todos os grupos de tratamento.O gráfico 2 ilustra a comparação dos escores médios de presença dasmear layer, nos diferentes terços.Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos terços. Barras comletras iguais indicam médias que não diferem entre si pelo teste de Tukey, comnível de significância de 5%.

95Os dados foram analisados, através da técnica de análise de variânciacom medidas repetidas, calculado através de um modelo misto para os efeitos degrupo, terço e interação. A comparação de médias foi efetuada através do teste deTukey e o nível de significância adotado foi de 5%. Os cálculos foram efetuados,através do Sistema SAS (AS Institute Inc. The SAS system, release 9.2-TS Level2MO. SAS Institute Inc.Cary:NC.2008).

966 DISCUSSÃO6.1 Da MetodologiaInstrumentos confeccionados em liga de níquel-titânio, que utilizammotores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento,reduzindo a fadiga do operador e o stress do paciente (Berger 1999, Garcia et al.,2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz,Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calberson et al., 2004; Rödig et al., 2007; Plotinoet al., 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al., 2007; Leonardo, 2008).Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória dos canaisradiculares necessita de uma irrigação abundante, concomitante ao uso dosinstrumentos, pois apesar de promoverem uma maior quantidade de dentinaremovida, devido à sua conicidade mais acentuada, não promovem, segundo algunsestudos, uma limpeza efetiva na parede do canal radicular, em particular no terçoapical, nas curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al., 2002; Hülsmann,2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005) e em canais ovais (Barbizam et al, 2002;Rüttermann et al, 2007; Rödig et al, 2007), mesmo se mostrando centralizada esimétrica, evitando perfurações e comunicação com o periodonto, segundo Fabra-Campos & Rodrigues Vallejo (2001) e mantendo uma melhor modelagem (Shäfer,Schingermann, 2003).Com o intuito de melhorar o saneamento do canal radicular, auxiliando naremoção de debris e smear layer, durante a limpeza e modelagem, acrescentou-se àinstrumentação rotatória a ativação passiva ultrassônica que traduz uma melhorlimpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentinae detritos que possam ficar retidos na parede, durante a instrumentação (Esberard et

97al, 1987; Biral, 1987; Antoniazzi, 1987; Cheung, Stock, 1993; Jensen et a., 1999;Spoleti et al., 2003; Burleson et al., 2007; Kuab et al., 2009; Al-Jadaa et al., 2009;Gregorio et al., 2009).Na comparação entre os grupos, procurou-se padronizar as diversasvariáveis deste experimento: tipo de dente utilizado; diâmetro da modelagem esistema de instrumentação rotatória; tipo, quantidade e concentração da soluçãoirrigadora; tipo, aparelho e inserto ultrassônico, quantidade e concentração dasolução irrigante final; secção dos espécimes; preparo dos espécimes paraavaliação no MEV; e magnificação do MEV para a análise dos espécimes.Foram utilizados 70 pré-molares humanos, com raiz e canais únicos queforam cortados no sentido transversal, em nível do colo anatômico, mantendo asraízes com 15 mm, para facilitar a padronização dos espécimes (Cameron, 1995;Guerisoli et al., 2002; Rödig et al., 2002; Munley, Goodell, 2007; Kuab et al., 2009).Foram escolhidas raízes achatadas, no sentido vestíbulo palatino, por demonstraremmaior dificuldade na limpeza dos ângulos no maior diâmetro (Barbizam et al., 2002;Rüttermann et al., 2007; Rasquin et al., 2007).Os canais foram preparados com o sistema rotatório de NiTi ProTaperUniversal, de acordo com a sequência proposta pelo fabricante, até o instrumentoF3. Este sistema inovou, por apresentar algumas características em sua morfologia,principalmente por apresentar conicidades múltiplas em um mesmo instrumento,consequentemente, por possuir alta flexibilidade no início da sua ponta ativa e porrealizar um grande desgaste nos terços cervical e médio, devido à sua conicidadenestas porções, este sistema torna o preparo dos canais radiculares mais seguro eeficaz (Peters et al.,2003; De Luna et al., 2004; Ruddle, 2005; Aznar, 2007; Câmaraet al., 2009; Ünal et al., 2009; Bonaccorso et al., 2009).

98Com relação à escolha da solução irrigadora, o NaOCl foi utilizado, porapresentar propriedades bem exploradas pela literatura e ser utilizado, usualmente,na clínica. O NaOCl é concebido como uma solução que apresenta boaspropriedades antimicrobianas (Estrela et al., 2003; Carson et al., 2005; Krause et al.,2007) e ação dissolvente tecidual (Braitt, 1980; Gordon et al., 1981; Baumgartner,Mader, 1987; Baumgartner, Cuenin, 1992; Naenni et al., 2004). Com relação àconcentração que deve ser empregada, há muita controvérsia na literatura. ParaSiqueira et al. (2000), tão importante quanto a concentração do NaOCl empregada éo volume desta solução utilizado, durante o preparo dos canais radiculares.Nesta pesquisa, optou-se em utilizar o NaOCl em uma concentração de5,25%, conforme o utilizado em diversos trabalhos encontrados na literatura,utilizando metodologia semelhante (Gordon et al., 1981; Souza et al.,1992; Siqueiraet al., 2000; Weber et al., 2003; Carson et al., 2005; Krause et al., 2007).O volume da solução irrigadora empregada foi compatível com oprotocolo clínico, de forma contínua, copiosa e com movimentação daseringa/agulha, para evitar a formação de embolo, sem que houvesse variação daquantidade. Não existe um consenso na literatura sobre o volume de NaOCl a serusado, como solução irrigadora na modelagem dos canais radiculares (Khademi etal., 2006; Mercade et al., 2009). Assim, padronizou-se o volume de 5 ml da soluçãoirrigante, após a troca de cada instrumento, por se considerar a quantidadesuficiente de líquido irrigante.Pelo fato do preparo do canal radicular propiciar a formação da smearlayer e do NaOCl não possuir ação em dentina inorgânica, há necessidade deutilizar uma solução desmineralizante como agente irrigador final (Aznar, 2007).Assim, optou-se em utilizar um agente irrigador final quelante, EDTA a 17%, tanto

99nos espécimes dos grupo 1, como nos espécimes do grupo 2, uma vez que estasolução foi bastante estudada pela literatura pertinente (Madison, Krell, 1984; Hottelet al., 1999; Di Lenarda et al, 2000).O volume da solução irrigante final, EDTA, utilizada em cada espécime foisuficiente para preencher o interior dos canais radiculares, já previamentepreparados, processando a ativação passiva ultrassônica por um minuto, deixandoospreenchidos por um tempo de dois minutos à medida em que, lentamente seprocessava a irrigação contínua do canal radicular. Utlizou-se este tempo deirrigação, baseado nos estudos de Ahmad & Pitt Ford (1989), Jensen et al. (1999) eTinaz et al. (2006) que preconizaram este tempo, como sendo suficiente, para aremoção de debris não influenciar no preparo do canal e evitar uma ação erosivaexcessiva da dentina.Com relação à concentração do EDTA empregado, apesar da literaturacitar que em concentrações elevadas, este agente quelante possui uma maiorviscosidade, maior tensão superficial e irritação aos tecidos periapicais (Garberoglio,Becce, 1994; Sousa et al., 2005), foi utilizado o EDTA em uma concentração de17%, conforme o testado em diversos trabalhos encontrados na literatura(Garberoglio, Becce, 1994; Di Lenarda et al., 2000; Niu et al., 2002; Torabinejad etal., 2003; Teixeira et al., 2005), que constataram um aumento da limpeza e dapermeabilidade dentinária, o que é desejável, no preparo endodôntico.Foi utilizado o inserto ST 21B, em um aparelho ultrassônico Enac OE5, jáque a utilização de um inserto liso, acoplado a um aparelho ultrassônico que alcança30MHZ de freqüência, provoca um sinergismo no líquido irrigante, com conseqüentemelhora na remoção de debris e smear layer do canal radicular, como conseqüênciado efeito cavitacional provocado, sem raspar a parede dentinária (Biral, 1987;

100Cameron, 1987; Braitt, 1992; Jensen et al., 1999; Weber et al., 2003; Burleson et al.,2007; Plotino et al., 2007; Kuab et al., 2009; Al-Jadaa et al., 2009; Gregorio et al.,2009; Zeltner et al., 2009).O corte dos espécimes, em secção longitudinal, no sentido mésio-distal,possibilitou a visualização e, por conseguinte avaliação da limpeza das paredesatravés do MEV. Este, introduzido na década de 60, atua por transmissão do feixede elétrons, com poder de resolução 1000X maior do que o microscópio de luz,sendo que a imagem é formada pelos elétrons emitidos ou retro espalhados pelasuperfície da amostra, bombardeada pelo feixe de elétrons, destinando-se assim aoestudo de detalhes superficiais do espécime (Kitajima, Leite, 1997). Dessa forma, oMEV permite a observação dos túbulos dentinários e da smear layer da parede docanal radicular preparada.Quanto ao preparo dos espécimes para avaliação no MEV, evidenciou-sea necessidade de desidratação das amostras. Por apresentar rigidez, estadesidratação é realizada através de secagem ao ar e em estufa a uma temperaturade 45ºC até o ponto crítico do espécime (Kitajima, Leite, 1997), evitando assim aformação de artefatos indesejáveis, tais como rachaduras ou trincas da estrutura.Posteriormente, os dentes foram submetidos à metalização com ouro, nometalizador Denton Vacuum Desk II. Como magnificação para análise no MEV, nopresente trabalho, foi escolhido, inicialmente, um aumento de 50X, para visualizaçãogeral da raiz e escolher o terço da raiz a ser estudado. Depois, foi escolhido umaumento de 2000X, por se tratar de uma magnificação empregada pela literaturacientífica acorde os trabalhos de Antoniazzi (1987), Cameron (1987), Cameron(1988), Abott et al. (1991), Lumley et al. (1993), Cameron (1995), Heard & Walton

101(1997) e Shäfer & Lohmann (2002) visando obter uma melhor visualização, em MEV,dos canalículos dentinários e avaliação de presença da smear layer.6.2 Dos resultadosOs resultados obtidos pela avaliação qualitativa permitiram umacomparação confiável entre os grupos. O início dos resultados é apresentado naTabela 2, no qual se pode avaliar a confiabilidade dos dados, quando considerada aobservação das mesmas amostras, por diferentes avaliadores que, de formaindependente, atribuíram escores de presença da smear layer especificados natabela 1.Assegurada esta confiabilidade e interpretando os dados da tabela 4,inseridos no gráfico da figura 2, tais como médias, desvios-padrão, limites dointervalo de confiança da média (95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, comnível de significância de 5%, existem diferenças estatísticas significativas depresença de smear layer entre as tecnologias empregadas, mostrando que apermanência foi maior no Grupo Controle (3,41), seguida do grupo ProTaper (2,34) edo Grupo ProTaper+Ultrassom, está de acordo com os trabalhos de Cameron (1987)que realizou um estudo, em MEV, em 25 dentes humanos, comparando diversasconcentrações de NaOCl na instrumentação manual de canais radiculares,acrescentando-se ou não a ativação passiva ultrassônica, notando que a análise emfotomicrografias, mostrou paredes de canais radiculares mais livres da camadaresidual de sujeira. Também Abott et al. (1991) estudando, em MEV, o efeito dediferentes líquidos irrigantes, utilizando 30 dentes humanos unirradiculares, notaramuma melhora nas propriedades físicas e químicas do EDTA e do NaOCl, quandoutilizaram a cavitação ultrassônica. Burleson et al. (2007) estudaram o emprego da

102instrumentação manual e rotatória, associadas ou não ao ultrassom, em microscopiaótica. Os resultados mostraram que houve diferença estatística significante,mostrando que a associação do ultrassom melhorou significativamente a limpeza.Outras pesquisas como as de Kuab et al. (2009), Al-Jadaa et al. (2009), Gregorio etal. (2009) e Zetner et al. (2009) demonstraram a eficácia da irrigação passivaultrassônica, na remoção de debris e smear layer, após a instrumentação dos canaisradiculares.Uma pesquisa realizada por Guerisoli et al. (2002), que avaliaram emMEV a remoção de smear layer por diferentes soluções irrigadoras sujeitas aagitação ultrassônica (água destilada, NaOCl a 1% e NaOCl a 1% associado aEDTA a 15%) chegaram a conclusão que sob a agitação ultrassônica, o NaOCl,associado ao EDTA, foi superior ao NaOCl. A água destilada não removeu a smearlayer, mostrando que o uso do ultrassom deve ser associado a uma substânciaquelante, para adquirir efetividade, na limpeza da parede do canal radicular.Outros autores encontraram resultados contrários, pesquisando airrigação passiva ultrassônica após a instrumentação dos canais radiculares. Mayeret al. (2002) avaliaram em MEV, 42 pré-molares unirradiculares e caninos extraídos.Os autores concluíram que a irrigação passiva ultrassônica não reduziu os escoresde debris ou smear layer.Lui et al. (2007) avaliaram, em MEV, a eficácia do EDTA a 17%, acrescidoou não de uma substância umectante e associado ou não ao ultrassom. Concluíramque o uso do ultrassom não melhorou a ação do EDTA. Já Gregorio et al. (2009)avaliaram, em canais laterais simulados, a penetração de NaOCl a 5,25%, sozinhoou combinado com EDTA a 17%. Chegaram a conclusão que a adição de EDTA não

103influi na penetração da substância irrigadora, nem na limpeza dos canaisradiculares.Quando comparadas as médias de escore de presença da smear layerdos níveis do fator terço (tabela 5 e figura 3), o teste de Tukey nos dá indícios deque a média do terço apical é significativamente maior que terço cervical, nãohavendo indícios de diferenças significativas entre as médias dos terços apical ecervical, quando comparadas com a média do terço médio. O escore médio desmear layer do terço apical é significativamente maior que a do terço cervical, emtodos os grupos de tratamento, resultado semelhante ao encontrado por Antoniazzi(1987) que avaliou, em MEV, a remoção da smear layer, utilizando-se a técnicaultrassônica e notou que a limpeza dentinária foi melhor no terço médio e ineficienteno terço apical.De acordo com a literatura pertinente e os resultados encontrados nestapesquisa, pode-se corroborar a afirmativa de que o acréscimo da irrigação passivaultrassônica é benéfica para a remoção da debris e da smear layer, na limpeza daparede do canal radicular, como afirmaram alguns pesquisadores (Panighi, Jacquot,1995; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al.,2003).

1047 CONCLUSÃONas condições experimentais em que esta pesquisa foi conduzida, podeseconcluir que nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma totallimpeza das paredes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passivaultrassônica, após a instrumentação rotatória, promove um aumento na remoção dasmear layer, melhorando a limpeza da parede do canal radicular. Na análiseempregada, o terço apical obteve uma menor limpeza, quando comparada com osoutros terços, independente da técnica de preparo empregada.

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114ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 1001 4 071 2 141 1002 1 072 1 142 0003 1 073 4 143 0004 2 074 3 144 0005 2 075 3 145 1006 1 076 2 146 0007 1 077 1 147 0008 2 078 1 148 0009 3 079 3 149 0010 3 080 2 150 1011 4 081 1 151 0012 1 082 2 152 0013 4 083 3 153 1014 4 084 2 154 0015 4 085 2 155 1016 4 086 3 156 0017 1 087 3 157 1018 1 088 2 158 1019 2 089 2 159 1020 2 090 3 160 2021 1 091 1 161 0022 2 092 1 162 0023 3 093 1 163 0024 3 094 0 164 1025 3 095 0 165 0026 3 096 0 166 1027 2 097 1 167 0028 2 098 0 168 0029 3 099 0 169 0030 1 100 0 170 0031 2 101 0 171 1032 3 102 0 172 2

115033 3 103 0 173 1034 1 104 0 174 2035 1 105 0 175 2036 1 106 1 176 2037 4 107 1 177 1038 4 108 1 178 1039 2 109 0 179 1040 2 110 0 180 2041 1 111 1 181 4042 1 112 0 182 3043 3 113 0 183 4044 3 114 0 184 4045 2 115 1 185 4046 2 116 1 186 4047 2 117 1 187 4048 1 118 1 188 3049 1 119 0 189 3050 1 120 0 190 4051 3 121 0 191 4052 4 122 0 192 4053 2 123 0 193 3054 1 124 0 194 3055 1 125 0 195 1056 3 126 0 196 4057 2 127 1 197 4058 3 128 0 198 4059 2 129 0 199 4060 1 130 1 200 1061 1 131 0 201 1062 2 132 0 202 4063 2 133 0 203 3064 2 134 0 204 4065 4 135 0 205 4066 3 136 0 206 3067 2 137 0 207 2

116068 3 138 1 208 4069 2 139 0 209 4070 4 140 1 210 4

117ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 2001 4 071 2 141 0002 1 072 1 142 0003 1 073 4 143 0004 1 074 3 144 0005 1 075 3 145 1006 0 076 3 146 0007 0 077 0 147 0008 1 078 1 148 0009 2 079 2 149 0010 3 080 2 150 0011 4 081 1 151 0012 2 082 2 152 0013 4 083 3 153 0014 4 084 3 154 0015 4 085 3 155 0016 4 086 3 156 0017 1 087 3 157 1018 2 088 1 158 0019 2 089 2 159 0020 2 090 3 160 1021 0 091 1 161 0022 2 092 1 162 0023 4 093 1 163 0024 4 094 0 164 0025 3 095 0 165 0026 3 096 0 166 0027 1 097 0 167 0028 2 098 0 168 0029 2 099 0 169 0030 0 100 0 170 0031 1 101 0 171 0032 2 102 0 172 2

118033 4 103 0 173 0034 1 104 0 174 2035 1 105 0 175 2036 1 106 1 176 2037 4 107 1 177 1038 4 108 0 178 2039 2 109 0 179 1040 2 110 0 180 1041 2 111 0 181 4042 1 112 0 182 3043 2 113 0 183 4044 3 114 0 184 3045 2 115 0 185 4046 3 116 0 186 4047 1 117 1 187 4048 1 118 1 188 3049 1 119 0 189 3050 1 120 0 190 4051 2 121 0 191 4052 4 122 0 192 4053 3 123 0 193 3054 1 124 0 194 3055 0 125 0 195 2056 3 126 0 196 4057 2 127 0 197 4058 3 128 0 198 4059 2 129 0 199 4060 2 130 0 200 1061 2 131 0 201 1062 2 132 0 202 3063 1 133 0 203 4064 3 134 0 204 4065 4 135 0 205 4066 2 136 0 206 4067 2 137 0 207 2

119068 3 138 0 208 4069 3 139 0 209 4070 4 140 0 210 4

120ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 3001 4 071 3 141 2002 1 072 3 142 1003 1 073 4 143 1004 2 074 3 144 1005 2 075 3 145 2006 1 076 3 146 0007 1 077 1 147 0008 1 078 2 148 0009 2 079 3 149 0010 3 080 3 150 0011 4 081 2 151 3012 3 082 3 152 3013 4 083 3 153 2014 4 084 3 154 3015 4 085 3 155 1016 4 086 3 156 1017 2 087 3 157 3018 2 088 2 158 2019 3 089 3 159 2020 3 090 3 160 2021 2 091 2 161 2022 3 092 1 162 1023 3 093 1 163 2024 3 094 0 164 1025 3 095 0 165 2026 3 096 1 166 1027 1 097 1 167 1028 2 098 1 168 0029 3 099 0 169 2030 1 100 0 170 2031 1 101 0 171 1032 3 102 0 172 3033 4 103 0 173 1

121034 2 104 0 174 2035 2 105 0 175 1036 2 106 1 176 3037 4 107 1 177 1038 4 108 1 178 1039 3 109 0 179 1040 2 110 1 180 2041 2 111 1 181 4042 2 112 0 182 3043 3 113 0 183 4044 3 114 0 184 3045 2 115 1 185 4046 3 116 1 186 4047 2 117 2 187 3048 1 118 2 188 3049 3 119 0 189 3050 2 120 0 190 4051 3 121 1 191 4052 4 122 0 192 4053 3 123 0 193 3054 1 124 3 194 3055 1 125 1 195 3056 3 126 0 196 4057 2 127 0 197 4058 3 128 2 198 4059 3 129 2 199 3060 3 130 2 200 2061 2 131 1 201 2062 2 132 0 202 4063 2 133 0 203 3064 3 134 1 204 4065 4 135 1 205 4066 3 136 1 206 3067 3 137 1 207 2068 3 138 1 208 4

122069 2 139 1 209 4070 4 140 1 210 3

123ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPERDENTE LÂMINA TERÇO EXAMI-NADOR 1EXAMI-NADOR2EXAMI-NADOR 31 001 APICAL 4 4 4002 MEDIO 1 1 1003 CERVICAL 1 1 12 004 APICAL 2 1 2005 MEDIO 2 1 2006 CERVICAL 1 0 13 007 APICAL 1 0 1008 MEDIO 2 1 1009 CERVICAL 3 2 24 010 APICAL 3 3 3011 MEDIO 4 4 4012 CERVICAL 1 2 35 013 APICAL 4 4 4014 MEDIO 4 4 4015 CERVICAL 4 4 46 016 APICAL 4 4 4017 MEDIO 1 1 2018 CERVICAL 1 2 27 019 APICAL 2 2 3020 MEDIO 2 2 3021 CERVICAL 1 0 28 022 APICAL 2 2 3023 MEDIO 3 4 3024 CERVICAL 3 4 39 025 APICAL 3 3 3026 MEDIO 3 3 3027 CERVICAL 2 1 110 028 APICAL 2 2 2029 MEDIO 3 2 3030 CERVICAL 1 0 111 031 APICAL 2 1 1

124032 MEDIO 3 2 3033 CERVICAL 3 4 412 034 APICAL 1 1 2035 MEDIO 1 1 2036 CERVICAL 1 1 213 037 APICAL 4 4 4038 MEDIO 4 4 4039 CERVICAL 2 2 314 040 APICAL 2 2 2041 MEDIO 1 2 2042 CERVICAL 1 1 215 043 APICAL 3 2 3044 MEDIO 3 3 3045 CERVICAL 2 2 216 046 APICAL 2 3 3047 MEDIO 2 1 2048 CERVICAL 1 1 117 049 APICAL 1 1 3050 MEDIO 1 1 2051 CERVICAL 3 2 318 052 APICAL 4 4 4053 MEDIO 2 3 3054 CERVICAL 1 1 119 055 APICAL 1 0 1056 MEDIO 3 3 3057 CERVICAL 2 2 220 058 APICAL 3 3 3059 MEDIO 2 2 3060 CERVICAL 1 2 321 061 APICAL 1 2 2062 MEDIO 2 2 2063 CERVICAL 2 1 222 064 APICAL 2 3 3065 MEDIO 4 4 4066 CERVICAL 3 2 3

12523 067 APICAL 2 2 3068 MEDIO 3 3 3069 CERVICAL 2 3 224 070 APICAL 4 4 4071 MEDIO 2 2 3072 CERVICAL 1 1 325 073 APICAL 4 4 4074 MEDIO 3 3 3075 CERVICAL 3 3 326 076 APICAL 2 3 3077 MEDIO 1 0 1078 CERVICAL 1 1 227 079 APICAL 3 2 3080 MEDIO 2 2 3081 CERVICAL 1 1 228 082 APICAL 2 2 3083 MEDIO 3 3 3084 CERVICAL 2 3 329 085 APICAL 2 3 3086 MEDIO 3 3 3087 CERVICAL 3 3 330 088 APICAL 2 1 2089 MEDIO 2 2 3090 CERVICAL 3 3 3

126ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOMDENTE LÂMINA TERÇO EXAMI-NADOR 1EXAMI-NADOR2EXAMI-NADOR 31 091 APICAL 1 1 2092 MEDIO 1 1 1093 CERVICAL 1 1 12 094 APICAL 0 0 0095 MEDIO 0 0 0096 CERVICAL 0 0 13 097 APICAL 1 0 1098 MEDIO 0 0 1099 CERVICAL 0 0 04 100 APICAL 0 0 0101 MEDIO 0 0 0102 CERVICAL 0 0 05 103 APICAL 0 0 0104 MEDIO 0 0 0105 CERVICAL 0 0 06 106 APICAL 1 1 1107 MEDIO 1 1 1108 CERVICAL 1 0 17 109 APICAL 0 0 0110 MEDIO 0 0 1111 CERVICAL 1 0 18 112 APICAL 0 0 0113 MEDIO 0 0 0114 CERVICAL 0 0 09 115 APICAL 1 0 1116 MEDIO 1 0 1117 CERVICAL 1 1 210 118 APICAL 1 1 2119 MEDIO 0 0 0120 CERVICAL 0 0 0

12711 121 APICAL 0 0 1122 MEDIO 0 0 0123 CERVICAL 0 0 012 124 APICAL 0 0 3125 MEDIO 0 0 1126 CERVICAL 0 0 013 127 APICAL 1 0 0128 MEDIO 0 0 2129 CERVICAL 0 0 214 130 APICAL 1 0 2131 MEDIO 0 0 1132 CERVICAL 0 0 015 133 APICAL 0 0 0134 MEDIO 0 0 1135 CERVICAL 0 0 116 136 APICAL 0 0 1137 MEDIO 0 0 1138 CERVICAL 1 0 117 139 APICAL 0 0 1140 MEDIO 1 0 1141 CERVICAL 1 0 218 142 APICAL 0 0 1143 MEDIO 0 0 1144 CERVICAL 0 0 119 145 APICAL 1 1 2146 MEDIO 0 0 0147 CERVICAL 0 0 020 148 APICAL 0 0 0149 MEDIO 0 0 0150 CERVICAL 1 0 021 151 APICAL 0 0 3152 MEDIO 0 0 3153 CERVICAL 1 0 2

12822 154 APICAL 0 0 3155 MEDIO 1 0 1156 CERVICAL 0 0 123 157 APICAL 1 1 3158 MEDIO 1 0 2159 CERVICAL 1 0 224 160 APICAL 2 1 2161 MEDIO 0 0 2162 CERVICAL 0 0 125 163 APICAL 0 0 2164 MEDIO 1 0 1165 CERVICAL 0 0 226 166 APICAL 1 0 1167 MEDIO 0 0 1168 CERVICAL 0 0 027 169 APICAL 0 0 2170 MEDIO 0 0 2171 CERVICAL 1 0 128 172 APICAL 2 2 3173 MEDIO 1 0 1174 CERVICAL 2 2 229 175 APICAL 2 2 1176 MEDIO 2 2 3177 CERVICAL 1 1 130 178 APICAL 1 2 1179 MEDIO 1 1 1180 CERVICAL 2 1 2

129ANEXO F - GRUPO C – CONTROLENADOR 1NADOR 2DENTE LAMINA TERÇO EXAMI-EXAMI-EXAMI-NADOR E1 181 APICAL 4 4 4182 MEDIO 3 3 3183 CERVICAL 4 4 42 184 APICAL 4 3 3185 MEDIO 4 4 4186 CERVICAL 4 4 43 187 APICAL 4 4 3188 MEDIO 3 3 3189 CERVICAL 3 3 34 190 APICAL 4 4 4191 MEDIO 4 4 4192 CERVICAL 4 4 45 193 APICAL 3 3 3194 MEDIO 3 3 3195 CERVICAL 1 2 36 196 APICAL 4 4 4197 MEDIO 4 4 4198 CERVICAL 4 4 47 199 APICAL 4 4 3200 MEDIO 1 1 2201 CERVICAL 1 1 28 202 APICAL 4 3 4

130203 MEDIO 3 4 3204 CERVICAL 4 4 49 205 APICAL 4 4 4206 MEDIO 3 4 3207 CERVICAL 2 2 210 208 APICAL 4 4 4209 MEDIO 4 4 4210 CERVICAL 4 4 3

ANEXO G - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA131

ANEXO H – BANCO DE DENTES HUMANOS132

133