Derrame pleural paraneumónico

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríade neumonías que producen. Con estos gérmenesla frecuencia de cultivos positivos en ellíquido pleural es del 70 al 90%.En las neumonías por Mycoplasma pneumoniaese puede observar derrame en un 5-20% de loscasos. Los derrames en general son pequeños,pero pueden ser grandes. Ocasionalmente seha aislado Mycoplasma pneumoniae en líquidopleural. La frecuencia de los distintos gérmenesen todos los grupos de edad pediátrica esla siguiente: Staphylococcus aureus, 35% (lactantes50%); Streptococcus pneumoniae, 35%;Streptococcus sp., 15%; Haemophilus influenzae,5%; Pseudomonas, 5%, y anaerobios, 5%.Sin embargo, en los últimos años se está produciendoun cambio epidemiológico, demanera que Streptococcus pneumoniae e s t ápasando a ser el germen aislado con mayorfrecuencia siendo responsable de más del 70%de los casos. Así, en una serie de 64 derramespleurales complicados, se aisló un agente bacterianoen 26 casos, de los que 23 correspondierona Streptococcus pneumoniae.Manifestaciones clínicasLa presentación clínica de un paciente conun derrame paraneumónico por gérmenesaerobios es la misma que la de los pacientescon neumonía bacteriana sin derrame (fiebre,taquipnea, dolor torácico, expectoración yleucocitosis). En una serie, la incidencia dedolor pleurítico fue del 59% en 113 pacientessin derrame y del 64% en 90 pacientes conderrame pleural. Hay que sospechar la presenciade un derrame paraneumónico si la fiebrepersiste durante más de 48 horas después deiniciar el tratamiento antibiótico de una neumonía,aunque el diagnóstico de derrameparaneumónico se debería establecer en elmomento de la evaluación inicial del paciente.También conviene recordar que es másprobable que una neumonía tenga derramepleural asociado cuanto mayor haya sido laduración previa de los síntomas.Si la cantidad de líquido acumulada es muyimportante, pueden aparecer disnea de esfuerz oo de reposo y signos de dificultad respiratoria.Las infecciones bacterianas anaerobias sonpoco frecuentes en niños, pero tienen unascaracterísticas especiales. La mayoría de losniños tienen infecciones peridentales, problemasneurológicos o disfagia. Se presentan concuadros más subagudos, en general de más desiete días de evolución, con febrícula, pérdidade peso, leucocitosis y ligera anemia.DiagnósticoEl estudio del paciente con sospecha de derramepleural paraneumónico debe incluir lassiguientes exploraciones: hemograma, proteínaC reactiva, bioquímica sanguínea incluyendoproteínas y LDH, hemocultivo, pruebas paradetección de antígeno polisacárido capsular deStreptococcus pneumoniae, técnicas de imagen,toracocentesis y prueba de la tuberculina.Radiografía simple de tóraxLa radiografía anteroposterior de tórax enbipedestación no es muy sensible para detectarpequeñas cantidades de líquido. La obliteracióndel seno costofrénico es el signo más precozde derrame pleural. Si el derrame es mod e-rado, el aspecto típico del mismo es el de unaopacificación en la base pulmonar que ocupael seno costofrénico y borra el diafragma, deaspecto cóncavo, con su parte más alta en lapared lateral del tórax (precisa >200 ml). Si elderrame es grande, producirá ensanchamientode los espacios intercostales y desplazamientomediastínico. Si el paciente está en decúbito224