Derrame pleural paraneumÃ³nico

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaFigura 1. Algoritmo diagnóstico-terapeútico en el derrame paraneumónico (modificado de Light).última opción, aunque muy eficaz, puede serdemasiado agresiva, ya que probablementesomete a algunos pacientes que no lo necesitana una intervención quirúrgica.1. AntibióticosHay que realizar tratamiento antibiótico porvía intravenosa en todos los casos y se debemantener al menos durante varios días despuésde que ceda la fiebre y el drenaje del líquido(algunos autores aconsejan un mínimo de 10días de antibióticos intravenosos), completándoloa continuación con una o dos semanas deantibióticos orales. El tratamiento empíricodebe incluir antibióticos efectivos contraStreptococcus pneumoniae y S t a p h y l o c o c c u sa u r e u s . En los pacientes que están vacunadosde forma completa contra Haemophilus influenza e y en los que la tinción de Gram es negativa,no se precisa cobertura contra este germen.Una pauta empírica inicial adecuada sería lacombinación de cefotaxima (200 mg/kg/día) oceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina230
Neumología(40 mg/kg/día). Como alternativa se pod r í autilizar amoxicilina-ácido clavulánico (100mg/kg/día de amoxicilina). En pacientes conneumonía por Streptococcus pneumoniae c o n f i r-mado, el antibiótico a utilizar dependería delvalor de la concentración mínima inhibitoria(CMI) a la penicilina: a) CMI < 0,06 mg/l,penicilina o amoxicilina a dosis convencionales;b) CMI entre 0,12-1 mg/l, dosis elevadasde penicilina, ampicilina o amoxicilina; c)CMI entre 2-4 mg/l o > 4 mg/l, habitualmenteresponden bien a cefotaxima o ceftriaxona;también puede utilizarse la vancomicina y enúltimo lugar los carbapenems.2. Drenaje con tubo pleuralSu colocación está indicada en todos losderrames pleurales complicados. Es importantecolocar el tubo de drenaje pleural de formaprecoz, tan pronto como se establezca el diagnósticode derrame paraneumónico complicado,porque, si se retrasa, puede ser muy difícilrealizar un buen drenaje del líquido, ya que underrame con líquido libre se puede transformaren pocas horas en un derrame con tabicaciones.Las indicaciones para colocar undrenaje torácico serían:• Presencia de bandas o tabiques en el líquidopleural en la ecografía.• Presencia de pus en el espacio pleural.• Tinción de Gram del líquido pleural positiva.• Glucosa del líquido pleural < 50 mg/dl.• pH del líquido pleural < 7.El tubo de drenaje se debe colocar en una porcióninclinada del tórax y se debe conectarinicialmente a aspiración (–20 cm H 2 O) dadoque la presión negativa facilita la reexpansiónpulmonar y tiende a obliterar la cavidad delempiema. En derrames loculados puede sernecesario colocar más de un drenaje.Hay que valorar la utilidad del drenaje a las24 horas, al cabo de las cuales debería observarseuna mejoría clínica y radiológica; si estáno ocurre, pensaremos que el drenaje es ineficazo el antibiótico es inadecuado. Si a las 24-48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre,el débito es escaso o la imagen radiológicadel derrame no se ha reducido, debe realizarseuna ecografía o una TC para descartar:a) persistencia de líquido tabicado; b) obstruccióndel tubo por pus espeso, acodamientoo mala colocación; c) existencia de unaneumonía subyacente necrosante o extensa.Si no existe evidencia de problema mecánicoque se pueda resolver movilizando el drenaje,hay que valorar la utilización de fibrinolíticoso tratamiento quirúrgico. Hay quemantener el drenaje hasta que el débito delíquido seroso sea menor de 25-50 ml/día ó1-1,5 ml/kg/día.En ocasiones el paciente responde bien clínicay radiológicamente, pero el drenaje continúasiendo purulento; en estos casos puede sernecesario un tratamiento quirúrgico.En general, el drenaje precoz de un derrameparaneumónico complicado o un empiemapuede ser eficaz hasta en un 90% de los casosen niños.Hasta el momento no se ha demostrado laeficacia del tratamiento con antibióticosi n t r a p l e u r a l e s .Respecto al tamaño del tubo de drenaje,habitualmente se tiende a utilizar tubos decalibre grande para evitar la obstrucción delos mismos por el líquido espeso. Sin embargo,se han comunicado también buenos resultadoscon la utilización de tubos pequeños (8a 16 F) incluso colocados por punción percu-231
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