Derrame pleural paraneumónico

2Derrame pleural paraneumónicoÓscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó, Montserrat Bosque GarcíaIntroducciónLas enfermedades de la pleura se manifiestanhabitualmente por la ocupación del espaciopleural, con la acumulación de aire (neumotórax)y/o líquido (derrame pleural) en la cavidadpleural. Las neumonías son una de las causasmás frecuentes de derrame pleural en losniños. Un 0,6-2% de las neumonías se complicancon empiema y aproximadamente un40% de las neumonías que precisan hospitalizaciónen niños presentan derrame pleural.El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasmaprocedente de ambas hojas pleurales y suvolumen no supera los 5-15 ml en el adulto sinpatología; su reabsorción se realiza vía linfática,en su mayor parte a través de la pleuraparietal, con un flujo de intercambio de sólounos pocos mililitros al día. El derrame pleuralse produce cuando hay un desequilibrio entrep r oducción y reabsorción de líquido pleural.Historia natural de los derramesparaneumónicosLos derrames pleurales paraneumónicos evolucionande forma natural, sin la intervenciónterapeútica, desde una fase de pleuritisseca, donde existe una reacción pleuríticalocal, a una fase exudativa (de derrame),pasando desde una fase fibropurulenta a unafase organizativa donde los fibroblastos crecenen el exudado a partir de las superficies pleuralesparietal y visceral, transformando lafibrina en un tejido grueso y no elástico, quefuncionalmente se traduce en restricción pulmonar.Dependiendo de la fase en que seencuentre en el momento del diagnóstico, eltratamiento deberá ser distinto.EtiologíaEn los niños es posible aislar el agente etiológicoa partir de los cultivos de líquido pleuralo de la sangre hasta en un 40-75% de loscasos según las series.Las bacterias más frecuentemente aisladas enel empiema pleural en niños son S t r e p t o c o c-cus pneumoniae, Staphylococcus aureus y S t r e p-tococcus pyogenes. Existen otras causas infecciosasde derrame pleural como los virus(Adenovirus, Influenza, Parainfluenza),Mycoplasma y Mycobacterium tuberculosis.Los bacilos gramnegativos, anaerobios y lasinfecciones polimicrobianas son muchomenos frecuentes que en adultos.En las neumonías neumocócicas, el cultivo dellíquido pleural puede ser negativo en un porcentajealto de casos (hasta en un 95% ). Enuna serie pediátrica reciente de neumoníasneumocócicas, el 29% tenían un derramepleural que correspondía a un empiema en el13,8% de los pacientes; en esta serie a diferenciade las citadas en adultos, se aisló el neumococoen el 67% de los niños sometidos auna toracocentesis. Otros microorganismoscomo Staphylococcus aureus, Streptococcus d e lgrupo A y los gérmenes anaerobios tienen máspredilección para producir empiemas, por loque son responsables de una mayor proporciónde casos comparados con el pequeño número223

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríade neumonías que producen. Con estos gérmenesla frecuencia de cultivos positivos en ellíquido pleural es del 70 al 90%.En las neumonías por Mycoplasma pneumoniaese puede observar derrame en un 5-20% de loscasos. Los derrames en general son pequeños,pero pueden ser grandes. Ocasionalmente seha aislado Mycoplasma pneumoniae en líquidopleural. La frecuencia de los distintos gérmenesen todos los grupos de edad pediátrica esla siguiente: Staphylococcus aureus, 35% (lactantes50%); Streptococcus pneumoniae, 35%;Streptococcus sp., 15%; Haemophilus influenzae,5%; Pseudomonas, 5%, y anaerobios, 5%.Sin embargo, en los últimos años se está produciendoun cambio epidemiológico, demanera que Streptococcus pneumoniae e s t ápasando a ser el germen aislado con mayorfrecuencia siendo responsable de más del 70%de los casos. Así, en una serie de 64 derramespleurales complicados, se aisló un agente bacterianoen 26 casos, de los que 23 correspondierona Streptococcus pneumoniae.Manifestaciones clínicasLa presentación clínica de un paciente conun derrame paraneumónico por gérmenesaerobios es la misma que la de los pacientescon neumonía bacteriana sin derrame (fiebre,taquipnea, dolor torácico, expectoración yleucocitosis). En una serie, la incidencia dedolor pleurítico fue del 59% en 113 pacientessin derrame y del 64% en 90 pacientes conderrame pleural. Hay que sospechar la presenciade un derrame paraneumónico si la fiebrepersiste durante más de 48 horas después deiniciar el tratamiento antibiótico de una neumonía,aunque el diagnóstico de derrameparaneumónico se debería establecer en elmomento de la evaluación inicial del paciente.También conviene recordar que es másprobable que una neumonía tenga derramepleural asociado cuanto mayor haya sido laduración previa de los síntomas.Si la cantidad de líquido acumulada es muyimportante, pueden aparecer disnea de esfuerz oo de reposo y signos de dificultad respiratoria.Las infecciones bacterianas anaerobias sonpoco frecuentes en niños, pero tienen unascaracterísticas especiales. La mayoría de losniños tienen infecciones peridentales, problemasneurológicos o disfagia. Se presentan concuadros más subagudos, en general de más desiete días de evolución, con febrícula, pérdidade peso, leucocitosis y ligera anemia.DiagnósticoEl estudio del paciente con sospecha de derramepleural paraneumónico debe incluir lassiguientes exploraciones: hemograma, proteínaC reactiva, bioquímica sanguínea incluyendoproteínas y LDH, hemocultivo, pruebas paradetección de antígeno polisacárido capsular deStreptococcus pneumoniae, técnicas de imagen,toracocentesis y prueba de la tuberculina.Radiografía simple de tóraxLa radiografía anteroposterior de tórax enbipedestación no es muy sensible para detectarpequeñas cantidades de líquido. La obliteracióndel seno costofrénico es el signo más precozde derrame pleural. Si el derrame es mod e-rado, el aspecto típico del mismo es el de unaopacificación en la base pulmonar que ocupael seno costofrénico y borra el diafragma, deaspecto cóncavo, con su parte más alta en lapared lateral del tórax (precisa >200 ml). Si elderrame es grande, producirá ensanchamientode los espacios intercostales y desplazamientomediastínico. Si el paciente está en decúbito224

Neumologíasupino como suele ocurrir en los niños, sepuede manifestar como un borramiento delseno costofrénico, aumento de densidadhomogénea del hemitórax afecto, con disminuciónde la visibilidad de la vasculatura yaparición de una línea pleural en la parte lateraldel mismo. La radiografía lateral de tóraxayuda a distinguir si hay una cantidad importantede líquido. La radiografía en decúbitolateral sobre el lado afecto permite apreciarpequeñas cantidades de derrame. Si la distanciaentre el interior de la pared torácica y lazona inferior del pulmón es menor de 10 mm,se puede asumir que el derrame no es clínicamentesignificativo y no está indicada la realizaciónde una toracocentesis diagnóstica.Ecografía torácicaLa ecografía es quizá la exploración más útilpara el diagnóstico de los derrames pleuralesparaneumónicos. Detecta colecciones líquidasa partir de 10 ml y puede ayudar en lassiguientes situaciones:• Identificación de la localización adecuadapara la realización de una toracocentesis, ocolocación de drenaje torácico.• Identificación de tabicaciones en el líquidopleural.• Diferenciación entre líquido pleural yengrosamiento pleural.En la ecografía se puede observar un derramepleural libre de ecos (anecoico), con bandaslibres flotando dentro de un derrame pleuralanecoico, con septos lineales simples y tabicacionescomplejas. La presencia en la ecografíade bandas ecogénicas o tabicaciones se correspondecon un exudado. El hallazgo de underrame pleural anecoico se puede correspondercon un trasudado o con un exudado.El aspecto ecogénico de los derrames paraneumónicosse considera actualmente uno delos factores principales en que tiene quebasarse la pauta terapéutica a seguir.Tomografía computarizada (TC)torácicaEl líquido pleural libre se manifiesta en la TCcomo una opacidad en forma de hoz en laspartes más declives y posteriores del tórax. Lascolecciones tabicadas de líquido se observancomo opacidades lenticulares de posición fija.La TC no está indicada de forma sistemáticaen los pacientes con sospecha de enfermedadpleural; los coeficientes de densidad no son lobastante específicos para distinguir entre trasudadosy empiemas, y tampoco es muy exactaen definir la presencia de tabicaciones. Espreferible la realización de una ecografía si sequiere averiguar si hay líquido pleural presentey si está o no tabicado. La TC es eficaz endemostrar anomalías del parénquima pulmonar,ocasionalmente poco visibles en la radiografíasimple de tórax por la presencia delderrame pleural. Es particularmente útil paradiferenciar empiema con niveles hidroaéreosde un absceso pulmonar. La TC aporta tambiéninformación adicional sobre el efecto delderrame pleural en el pulmón subyacente,observándose con frecuencia atelectasias,sobre todo del lóbulo inferior.ToracocentesisLa toracocentesis diagnóstica está indicada enlos derrames pleurales paraneumónicos, conel fin de filiar el agente etiológico y distinguirlos derrames no complicados de los complicados,ya que ni la clínica ni el estudio radiológiconos lo permiten.225

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaLas contraindicaciones son escasas, debiéndosevalorar si existe diátesis hemorrágica(corregir previamente las anomalías de lacoagulación), enfermedad cutánea en elpunto de entrada o ventilación mecánica conpresiones muy elevadas.No hay una información clara sobre cuántolíquido puede extraerse en la punción pleuralTABLA I. Técnica para la práctica de una toracocentesisMaterial necesario• Cánula de plástico de 16-22 G según la edad (generalmente 16-18 G), llave de tres pasos y jeringade 5 ml• Jeringa heparinizada (gasometría) y dos jeringas más para estudio de la muestra (cultivo ycitoquímica). Alargadera de perfusión intravenosa• Anestésico local: lidocaína 1% sin adrenalina o bupivacaína 0,25% sin adrenalina, con agujas de25 G y 22 G para infiltración local• Guantes estériles, bata, gorro y mascarillaTécnica1. Es deseable realizar la punción con analgesia y sedación, monitorizando la saturación de O 22. Zona de punción: en función de la localización del derrame; lo más inclinado posible para facilitarla salida del líquido por gravedad. Localización mediante percusión y auscultación y si es posiblemediante ecografía– Línea axilar posterior y base del tórax (5º-7º espacio intercostal, según donde llegue ellíquido). En general el mejor sitio para la punción es justo por debajo de la punta de laescápula– Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del lado afecto sobre elhombro opuesto, o sobre la cabeza, para agrandar los espacios intercostales– Limpieza y asepsia de la zona. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la pleuraparietal: realizar un habón en la piel (aguja de 25 G) y después avanzar con la aguja de 22 Gsobre el borde superior de la costilla introduciendo el anestésico y aspirando de formaalternativa. Al refluir el líquido pleural, retirar la aguja marcando la profundidad de la misma3. Introducir la cánula de plástico perpendicularmente a la pared torácica, con el bisel hacia arriba,sobre el borde superior de la costilla que limita por debajo el espacio intercostal elegido para evitarel paquete vasculonervioso. A medida que se penetra, se va aspirando a la vez y se efectúa unaligera rotación de la jeringa para evitar la concordancia de orificios4. Retirar la aguja e introducir el catéter externo flexible hasta el seno pleural inferior (costofrénico).Conectar el catéter rápidamenete a una llave de tres pasos para evitar la entrada de aireen el espacio pleural. Mientras se realiza el cambio, tapar el extremo de la aguja con el dedo5. Evacuar lentamente. En las toracocentesis diagnósticas, extraer sólo el líquido necesario pararealizar los análisis de laboratorio. En las toracocentesis terapéuticas, extraer el volumen delíquido suficiente para aliviar la disnea (ver texto)6. Realizar control radiológico tras la técnica226

Neumologíade forma segura. La toracocentesis diagnósticasolo precisará algunos centímetros cúbicos delíquido pleural. La rentabilidad de los cultivosen caso de sospecha de tuberculosis requiere laextracción de una mayor cantidad de líquido.En ocasiones habrán de realizarse toracocentesisterapéuticas con la extracción de la mayorcantidad de líquido posible. Sin embargo, enpacientes con acumulaciones masivas de líquidopleural, sobre todo en derrames de largaevolución, la extracción de grandes volúmenesde líquido puede producir edema pulmonarunilateral o hipotensión (al rellenarse de sangrelos vasos pulmonares del pulmón previamentecolapsado). Por ello, algunos autoresaconsejan extraer suficiente cantidad de líquidopara aliviar la disnea sin necesidad de vaciarel derrame de forma completa. En los casos delíquido purulento sí que se debe drenar de lamanera más completa posible, aunque en estecaso con la ayuda de un drenaje. La excepciónes el empiema tuberculoso, en el que es preferibleevitar su evacuación ya que aumenta el riesgode infección bacteriana, lo que complicaríamucho su tratamiento. En la tabla I se resumela técnica para realizar la toracocentesis.Para el diagnóstico diferencial de un derrameparaneumónico son necesarios los siguientesestudios en el mismo:• Bioquímica: pH, glucosa, LDH, proteínas,recuento y fórmula celular. Optativamentey dependiendo de la clínica sevalorará añadir: ADA, amilasa, colesteroly triglicéridos.• Microbiología: tinciones de Gram yZiehl, cultivos aerobios, anaerobios,Lowenstein y hongos.Los derrames paraneumónicos son exudados.El diagnóstico diferencial del exudado pleurales extenso. Está causado por un incremento enla permeabilidad capilar debido a infección,neoplasia, colagenosis, afectación abdominalo drogas, además de otras causas como traumatismo,llegada de fluido transdiafragmático,lesiones esofágicas o del conducto torácico.La tabla II recoge las características bioquímicasdiferenciales entre un trasudado y unexudado. Los criterios más extendidos paradiferenciar entre ambos son los de Light, quepermiten identificar un derrame como exudadoen más del 95% de los casos si se cumpleal menos alguno de estos tres criterios: a)proteínas en líquido pleural /proteínas ensangre > 0,5; b) LDH en líquido pleural/LDHen sangre > 0,6; c) LDH en líquido pleuralsuperior a dos tercios de los valores máximosconsiderados normales (dependiendo de latécnica usada en cada laboratorio). Nivelessuperiores a 1.000 UI/l se tienden a considerarcomo valor positivo. Cuando estas determinacionesson equívocas se recomiendarecurrir a la medición del colesterol en ellíquido pleural, estableciéndose habitualmenteel punto de corte entre trasudado yexudado en 60 mg/dl (1,55 mmol/l). Se consideratrasudado cuando no se cumple ningunode estos criterios.ProteínasCociente proteínaspleurales/proteínas séricasLDHCociente LDHpleural/séricapHGlucosaColesterolLeucocitosTABLA II. Diagnóstico diferencialentre exudados y trasudadosExudado Trasudado≥ 3 g/dl < 3 g/dl> 0,5 ≤ 0,5> 200 UI/l < 200 UI/l≥ 0,6 < 0,6< 7,3 ≥ 7,3< 60 mg/dl > 60 mg/dl> 60 mg/dl < 60 mg/dl> 1.000/mm 3 < 1.000/mm 3227

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaLa muestra de líquido pleural se tiene queobtener en condiciones de anaerobiosis. Elanálisis del pH hay que realizarlo en unamáquina de gases sanguíneos con la muestraen una jeringa heparinizada y tiene que serinmediato o bien hay que guardar la muestraen hielo. Se puede hacer una toracocentesisevacuadora con una jeringa grande y rápidamentepasar una alícuota de ésta de 1 ml auna jeringa heparinizada.Los pacientes con derrame paraneumónicocomplicado tienden a tener un valor más bajode pH y glucosa y más elevado de LDH, debidoa la actividad metabólica local de las célulasinflamatorias y las bacterias. El pH es elparámetro que tiene una mayor precisión diagnóstica,por lo que podría utilizarse como únicoindicador de exudado, pero para ello es necesarioque la muestra de líquido pleural se obtengay se transporte en condiciones adecuadascomo se ha reseñado. En pacientes acidóticosse considera que el pH es indicativo de empiemasi es 0,15 unidades menor al sanguíneo.Se puede resumir la valoración de estos parámetrosde la siguiente manera:• Hay que medir el pH salvo que el aspectodel líquido sea francamente purulento.• La medición de la glucosa es útil cuandoexisten dudas de la calidad de la medidadel pH.Los pacientes con pH < 7,0 tienen un altoriesgo de desarrollar empiema y tabicacionescon el tratamiento conservador y se les debecolocar un drenaje.En los casos en que el pH está entre 7,0 y 7,2hay que realizar tratamiento conservador yrepetir la toracocentesis según evolución. Losderrames con valores de pH > 7,3 usualmentesiguen un curso benigno y se tienen que tratarsólo con antibióticos.En la tabla III se resumen las característicasbioquímicas del líquido pleural en los diferentestipos de derrame paraneumónico.TratamientoPara realizar un tratamiento adecuado de losderrames paraneumónicos es esencial diagnosticarlosen un estadio precoz, que nos permitaestablecer el tratamiento adecuado y nosevite complicaciones. Uno de los problemasfundamentales a la hora de elegir entre lasdiversas modalidades terapéuticas disponibleses la ausencia de estudios comparativos entreellas. Algunos autores recomiendan sólo tratamientoantibiótico en todos los derramesparaneumónicos, argumentando que inclusolos derrames muy purulentos y con tabicacionespueden resolverse sin drenaje. Sin embargo,ello conlleva una mayor estancia hospitalariay un mayor riesgo de complicaciones.TABLA III. Características bioquímicas de los derrames paraneumónicosDerrame pleural paraneumónicoSimpleComplicadoEmpiemapH< 7,3< 7,2< 7,0Leucocitos/mm 3> 10.000> 10.000> 15.000Glucosa< 60 mg/dl< 40 mg/dl< 40 mg/dlCultivoNegativoPositivoPositivoLDH< 1.000 UI/L> 1.000 UI/l> 1.000 UI/l228

NeumologíaEl derrame pleural en fase exudativa circulalibremente por la cavidad pleural y se resuelvecon antibióticos y, en ocasiones, añadiendodrenaje con tubo pleural. En fase organizativaes necesario el desbridamiento quirúrgico.En la fase fibropurulenta, en la que puedentener lugar las complicaciones debidas ala formación de septos y loculaciones, esdonde existe la mayor controversia en la literaturaen lo relativo a su manejo; mientrasalgunos autores defienden la combinación deantibióticos con drenaje mediante tubo pleural± fibrinolíticos, otros autores consideranrecomendable el abordaje quirúrgico precoz,mediante desbridamiento por medio de toracoscopiao decorticación por toracotomía.La propuesta de clasificación hecha por Ligth(tabla IV) constituye una de las mejores aproximacionesal tratamiento de estos pacientes,tanto en la categorización del derrame paraneumónicocomo en la propuesta de calendariode tratamiento. Aunque este esquema se hadesarrollado para pacientes adultos y no se hanrealizado estudios equivalentes en la poblaciónpediátrica, proporciona un marco razonable deactuación que es seguido por muchos pediatras.En la figura 1 se resume el esquema de tratamientoque creemos recomendable, basado enel propuesto por Light con algunas mod i f i c a-ciones. Grewall et al., basándose en el aspectoecográfico del derrame, proponen el empleoprecoz de la toracoscopia. Probablemente estaTABLA IV. Clasificación y esquema detratamiento de los derrames paraneumónicos y del empiema propuestos por LightClasificaciónClase 1: derrame paraneumónicono significativoClase 2: derrame paraneumónicono complicadoClase 3: derrame complicado leveClase 4: derrame complicadosimpleClase 5: derrame complicadocomplejoClase 6: empiema no complicadoClase 7: empiema complicadoCaracterísticasPequeño, < 10 mm enradiografía en decúbito lateral> 10 mm. Glucosa > 40 mg/dl,pH > 7,2, LDH < 1000.Gram y cultivos negativos7,0 < pH < 7,2 y/o LDH >1000 y glucosa > 40 mg/dl.Gram y cultivos negativospH < 7,0, LDH > 1000,glucosa < 40 mg/dl y/o Gramo cultivo positivos. Notabicaciones, ni puspH < 7,0, LDH > 1000,glucosa < 40 mg/dl y/o Gramo cultivos positivosTabicaciones. No hay pusPus libre o loculación únicaPus con loculaciones múltiplesActuaciónAntibióticosAntibióticosAntibióticos + toracocentesisseriadasAntibióticos + drenaje pleuralAntibióticos + drenaje pleural+ fibrinolíticos (toracoscopiasi fracaso)Antibióticos + drenaje pleuralAntibióticos +drenaje pleural+ fibrinolíticos. Suele requerirtoracoscopia o decorticación229

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríaFigura 1. Algoritmo diagnóstico-terapeútico en el derrame paraneumónico (modificado de Light).última opción, aunque muy eficaz, puede serdemasiado agresiva, ya que probablementesomete a algunos pacientes que no lo necesitana una intervención quirúrgica.1. AntibióticosHay que realizar tratamiento antibiótico porvía intravenosa en todos los casos y se debemantener al menos durante varios días despuésde que ceda la fiebre y el drenaje del líquido(algunos autores aconsejan un mínimo de 10días de antibióticos intravenosos), completándoloa continuación con una o dos semanas deantibióticos orales. El tratamiento empíricodebe incluir antibióticos efectivos contraStreptococcus pneumoniae y S t a p h y l o c o c c u sa u r e u s . En los pacientes que están vacunadosde forma completa contra Haemophilus influenza e y en los que la tinción de Gram es negativa,no se precisa cobertura contra este germen.Una pauta empírica inicial adecuada sería lacombinación de cefotaxima (200 mg/kg/día) oceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina230

Neumología(40 mg/kg/día). Como alternativa se pod r í autilizar amoxicilina-ácido clavulánico (100mg/kg/día de amoxicilina). En pacientes conneumonía por Streptococcus pneumoniae c o n f i r-mado, el antibiótico a utilizar dependería delvalor de la concentración mínima inhibitoria(CMI) a la penicilina: a) CMI < 0,06 mg/l,penicilina o amoxicilina a dosis convencionales;b) CMI entre 0,12-1 mg/l, dosis elevadasde penicilina, ampicilina o amoxicilina; c)CMI entre 2-4 mg/l o > 4 mg/l, habitualmenteresponden bien a cefotaxima o ceftriaxona;también puede utilizarse la vancomicina y enúltimo lugar los carbapenems.2. Drenaje con tubo pleuralSu colocación está indicada en todos losderrames pleurales complicados. Es importantecolocar el tubo de drenaje pleural de formaprecoz, tan pronto como se establezca el diagnósticode derrame paraneumónico complicado,porque, si se retrasa, puede ser muy difícilrealizar un buen drenaje del líquido, ya que underrame con líquido libre se puede transformaren pocas horas en un derrame con tabicaciones.Las indicaciones para colocar undrenaje torácico serían:• Presencia de bandas o tabiques en el líquidopleural en la ecografía.• Presencia de pus en el espacio pleural.• Tinción de Gram del líquido pleural positiva.• Glucosa del líquido pleural < 50 mg/dl.• pH del líquido pleural < 7.El tubo de drenaje se debe colocar en una porcióninclinada del tórax y se debe conectarinicialmente a aspiración (–20 cm H 2 O) dadoque la presión negativa facilita la reexpansiónpulmonar y tiende a obliterar la cavidad delempiema. En derrames loculados puede sernecesario colocar más de un drenaje.Hay que valorar la utilidad del drenaje a las24 horas, al cabo de las cuales debería observarseuna mejoría clínica y radiológica; si estáno ocurre, pensaremos que el drenaje es ineficazo el antibiótico es inadecuado. Si a las 24-48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre,el débito es escaso o la imagen radiológicadel derrame no se ha reducido, debe realizarseuna ecografía o una TC para descartar:a) persistencia de líquido tabicado; b) obstruccióndel tubo por pus espeso, acodamientoo mala colocación; c) existencia de unaneumonía subyacente necrosante o extensa.Si no existe evidencia de problema mecánicoque se pueda resolver movilizando el drenaje,hay que valorar la utilización de fibrinolíticoso tratamiento quirúrgico. Hay quemantener el drenaje hasta que el débito delíquido seroso sea menor de 25-50 ml/día ó1-1,5 ml/kg/día.En ocasiones el paciente responde bien clínicay radiológicamente, pero el drenaje continúasiendo purulento; en estos casos puede sernecesario un tratamiento quirúrgico.En general, el drenaje precoz de un derrameparaneumónico complicado o un empiemapuede ser eficaz hasta en un 90% de los casosen niños.Hasta el momento no se ha demostrado laeficacia del tratamiento con antibióticosi n t r a p l e u r a l e s .Respecto al tamaño del tubo de drenaje,habitualmente se tiende a utilizar tubos decalibre grande para evitar la obstrucción delos mismos por el líquido espeso. Sin embargo,se han comunicado también buenos resultadoscon la utilización de tubos pequeños (8a 16 F) incluso colocados por punción percu-231

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatríatánea guiada por TC o ecografía. En la tablaV se exponen los tamaños recomendados detubos de drenaje.3. FibrinolíticosEn numerosos estudios se ha visto que la instilaciónlocal de fibrinolíticos es útil para eltratamiento de los derrames paraneumónicoscomplicados y los empiemas, disminuyendo lanecesidad de tratamiento quirúrgico. La tasade resultados favorables en los diferentes trabajososcila entre el 38% y el 100%, según loavanzado del estadio del derrame en que seempleen. En estudios comparativos se havisto que la estreptoquinasa y la uroquinasason ambas efectivas por igual. Algunos autoresrecomiendan el empleo de uroquinasa,aunque su coste es ligeramente superior, dadoque tiene menos efectos alergénicos y pirogénicos.Con ninguna de ellas se han observadoefectos sobre la coagulación sanguínea.La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/día,mientras que la de uroquinasa utilizadaen los diferentes estudios oscila entre50.000 y 250.000 unidades/día. La mayoría delos autores recomiendan realizar tratamientosde 3 días y, si no hay respuesta, proceder a realizarun tratamiento quirúrgico, aunque algunosautores recomiendan efectuar una segundatanda de tratamiento.TABLA V. Tamaño recomendado(en French) de los tubos de drenaje pleuralPeso< 3 kg3-8 kg9-15 kg16-40 kg> 40 kgDerrame no tabicado8 - 1010 - 1212 - 1616 - 2024 - 28Derrame tabicado10 – 1212 - 1616 - 2020 - 2828 - 36La estreptoquinasa o la uroquinasa se administranpor el tubo de drenaje pleural diluidas en50-100 ml de suero fisiológico en adultos. Acontinuación, se pinza el drenaje durante 2, 4,6 ó 12 horas realizando cambios posturales alpaciente durante este tiempo. Finalmente, sedespinza y se conecta a aspiración. Si existedolor al instilar la uroquinasa, se puede administrarun analgésico oral o bien introd u c i rbupivacaína a través del drenaje (0,25 mg).Las contraindicaciones para su empleo incluyen:historia de reacciones alérgicas al preparado,traumatismo o cirugía reciente, infartohemorrágico cerebral, trombopenia y/o alteraciónde la coagulación, insuficiencia hepática,embarazo, cirugía mayor reciente y fístulab r o n c o p l e u r a l .4. Desbridamiento por toracoscopiaEl desbridamiento por toracoscopia es útil en lafase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias.Sus ventajas sobre la toracotomía sonla menor invasividad y el menor dolor postoperatorio.En cambio, no es útil en la fase organizativa,y sólo es posible en pacientes quetoleren la ventilación selectiva de un pulmón.Su eficacia en las diferentes series pediátricasvaría entre un 30% y un 100%, dependiendode la precocidad de su realización. Si fracasa,hay que recurrir a la toracotomía.5. Decorticación por toracotomíaEn este procedimiento se elimina todo el tejidofibroso de la pleura visceral y se drena todoel pus del espacio pleural. Para su realizaciónse requiere la práctica de una incisión de toracotomíacompleta.En la fase aguda está indicada sólo para controlarla infección pleural si no es posible con-232

Neumologíaseguirlo con otras medidas más conservadoras.No se debe realizar sólo por la existenciade un engrosamiento pleural, porque éste seresuelve espontáneamente en el curso devarios meses.En la fase crónica permite retirar el tejidofibrótico que ocasiona restricción funcional.Es muy eficaz, con resolución del 90-95% delos empiemas.Bibliografía1. Asensio O, Blanco J, Moreno A, Pérez J, SalcedoA, Sanz L. Manejo de los derrames pleuralesparaneumónicos. An Esp Pediatr 2001; 54, 3:272-282.2. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, ChaldiakisG, Paragou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinaseversus urokinase in the treatment ofcomplicated parapneumonic effussions: a prospective,double-blind study. Am J Resp CritCare Med 1997; 155: 191-195.3. Carey JA, Hamilton JR, Spencer DA, Gould K,Hasan A. Empyema thoracis: a role for openthoracotomy and decortication. Arch Dis Child1998; 79: 510-513.4. DeLuca A, Kurland G. Empyema in children:e p i d e m i o l o g y, diagnosis and management.Seminars in Pediatric Infectious Diseases 1998;9: 205-211.5. Freij B, Kusmiesz H, Nelson JD, McCrackenGH. Parapneumonic effussions and empyema inhospitalized children: a retrospective review of277 cases. Pediatr Infect Dis J 1984; 3: 578-592.6. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM.Pleural fluid chemical analysis in parapneumoniceffusions. A meta-analysis. Am J Respir CritCare Med 1995; 1700-1708.7. Krishnan S, Amin N y cols. Urokinase in themanagement of complicated parapneumoniceffusions in children. Chest 1997; 112: 1579-1583.8. Light RW. A new classification of parapneumoniceffusions and empyema. Chest 1995; 108:299-301.9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema.En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3ª ed.Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1995,129-153.10. Ramnath RR, Heller RM, Ben-Ami T y cols.Implications of early sonographic evaluation ofparapneumonic effusions in children withpneumonia. Pediatrics 1998; 101: 68-71.11. Sahn SA. Management of complicated parapneumoniceffusions and empyema. Am RevRespir Dis 1993; 148: 813-817.12. Sarihan H, Cahy A, Aynaci M, Akyazici R,Baki A. Empyema in children. J Thorac CardiovascSurg 1998; 39: 113-116.13. Steinbrecher HA, Najmaldin AS. Thoracoscopyfor empyema in children. J Pediatr Surg1998; 33: 708-710.233