TUBERCULOSIS PULMONAR - Hospital General de México

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍA10.- NEUMOTÓRAXCLASIFICACION CIE J93Se define como la acumulación de gas en la cavidad pleural, con un colapso pulmonar secundario,que puede estar causado por:Perforación de la pleura visceral con la respectiva entrada de gas al pulmón.Penetración de la pared torácica, diafragma, mediastino o esófago.Generación de gas por microorganismos en un empiema.CLASIFICACIÓN• Neumotórax espontáneo ( que ocurre sin evento previo ) está dividido en:• Neumotórax espontáneo primario ( NEP )• Neumotórax espontáneo secundario ( NES )• Neumotórax traumático ( producido por un trauma directo o indirecto )• Neumotórax iatrogénico ( algunos autores lo toman como subdivisión del espontáneo)El NEP ocurre generalmente en pacientes jóvenes sanos entre 20 y 40 años, sin antecedente deenfermedad pulmonar, comúnmente a causa de la ruptura de una bula subpleural en el ápex delpulmón. Se ha visto que en el pulmón derecho se tiene más recurrencia ( 30% ipsilateral, 10 % contralateral) y se ve involucrado con mayor frecuencia.El NES en cambio, se presenta como complicación de una enfermedad del parénquima pulmonar,dentro de las más comunes se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y latuberculosis pulmonar, un enfisema extenso o la ruptura de un absceso con infiltración de pus alespacio pleural pueden causarlo también; dentro de las causas menos frecuentes se encuentran: elasma bronquial, algunas enfermedades intersticiales del pulmón como la fibrosis ideopática,granulomatosis eosinofílica, sarcoidosis, esclerosis tuberosa, entre otras. Algunas neoplasias como elCA broncogénico y el sarcoma, así como enfermedades hereditarias como el síndrome de Marfán o elsíndrome de Elhers Danlos.En el NEP al no existir una enfermedad involucrada se puede decir que las bulas juegan un papelmuy importante en la patogenia. Gracias a diversos estudios se ha visto que el NES es más común(70%) que el NEP.100

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍAMANIFESTACIONES CLÍNICASEl comienzo de un neumotórax espontáneo se caracteriza por dolor pleural súbito, disnea y tos noproductiva. A la exploración física se observan los movimientos respiratorios disminuidos o ausentes,se palpan frémitos y en la percusión se escucha hiperclaridad pulmonar ipsilateral y a la auscultaciónse encuentran los ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del hemitórax afectado. Puedeacompañarse de taquicardia así como de enfisema subcutáneo.También se puede observar desviación de la tráquea, que indica neumotórax a tensión; sin embargoes importante tomar en cuenta que un cierto porcentaje (30%) de los pacientes se presentanasintomáticos o con mínimos síntomas inespecíficos.Un diagnóstico definitivo se obtiene mediante evaluación radiográfica, normalmente con unaradiografía frontal y una lateral es suficiente, sin embargo, puede dificultarse el diagnóstico; porejemplo un neumotórax de tamaño moderado en un paciente en estadío terminal puede pasardesapercibido en una radiografía de posición supina, debido a que el aire se moviliza a la parteanterior del pulmón.Quistes de gran tamaño o una bula enfisematosa pueden simular un neumotórax, sin embargo éstese distingue debido a que se ve como una masa bien circunscrita en el hilio pulmonar, lo cual no seve en una bula. En caso de duda, una radiografía frontal en inspiración y espiración es de muchaayuda, de hecho la radiografía tomada al final de la espiración acentúa el neumotórax; sin embargo laherramienta diagnóstica más sensible sin duda es la Tomografía. Axial Computarizada (TAC).En diversos estudios se ha visto que el 90% de las bulas enfisematosas identificadas en eltransoperatorio, fueron demostradas mediante la TAC preoperatoria; por esto se dice que es útil parapredecir el riesgo de un neumotórax bilateral, además puede detectar los neumotórax más pequeñoso que no sean detectados en una radiografía postero anterior.Los neumotórax traumáticos pueden ser abiertos o cerrados y usualmente están acompañados delesiones adicionales, como contusión pulmonar, fractura de costillas, entre otras. Como en estospacientes no es posible tomar placas radiográficas de pie la TAC es una buena indicación. Eltratamiento en estos casos se hace dependiendo las lesiones concomitantes y de no habercomplicación se trata como uno espontáneo.El neumotórax iatrogénico debe sospecharse en todo paciente que presente síntomas sugestivoscomo es el dolor o disnea, ocurrido durante una intervención invasiva terapéutica o diagnóstica de101

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍAtórax; esto incluye: aspiración de una lesión pulmonar con una aguja-fina, colocación de un catétervenoso central, inserción de un drenaje pleural, mediante la maniobra de reanimación cardiopulmonar( RCP), para los cuales es necesaria una radiografía lo más pronto posible.Puede ocurrir también bajo el efecto de la anestesia general, aunque es raro, sin embargo representael 3 % de las complicaciones según la Sociedad Americana de Anestesiólogos. En un estudio sereportan neumotórax relacionados a complicación por bloqueo regional en un 40%, por mal manejodel instrumental de la vía aérea 19%, barotrauma en un 16% y colocación de la línea central en un7% .El neumotórax a tensión ocurre, según estudios en el 3% de los neumotórax espontáneos, esto sepresenta cuando hay un fenómeno de válvula, permitiendo la entrada de aire dentro de la cavidadpleural y no permitiendo su salida; esto aumenta la presión intrapleural que eventualmente supera ala atmosférica, estropeando así el ciclo respiratorio; si persiste el aumento de la presión, así como elacúmulo de aire dentro del hemitórax se produce una falla en el retorno venoso al corazón condesplazamiento del mediastino hacia el lado contra lateral, y compresión secundaria de la tráquea yvena cava, produciendo una disminución en el retorno venoso y comprometiendo a la diástole.Este neumotórax se caracteriza porque el paciente muestra signos de taquicardia y depresiónrespiratoria, mostrándose ansioso y con dolor. En las pruebas radiológicas se observa el diafragmadeprimido y la tráquea y mediastino con rechazo contra lateral. Si la tensión no se corrige, el pacienteempeora cursando con hipotensión arterial, cianosis periférica y desviación de la tráquea, por lo queun neumotórax a tensión no tratado o no reconocido a tiempo lleva a la muerte.Se debe realizar una descompresión inmediata del espacio pleural, aunque no se tenga laconfirmación radiográfica, antes de que se genere un colapso circulatorio total. Si se introduce unaaguja larga, de punta roma, a la cavidad pleural, se convertirá el neumotórax a tensión en abierto,generalmente con una mejoría inmediata, aunque se debe seguir este tratamiento con un drenajepleural habitual.Para pacientes con neumotórax que involucra menos del 20% de la cavidad pleural, pueden tratarsesólo mediante observación, a menos de que haya compromiso respiratorio, y casi no se necesitahospitalización; a menos de que el manejo incluya anestesia general y ventilación mecánica. Lospacientes cuyo neumotórax incluye más del 20% de la cavidad pleural o que aumenta de tamañoprogresivamente que requieren drenaje pleural cerrado. En estos casos el uso de una aguja o un102

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍApequeño catéter de aspiración puede ser uno de los tratamientos; sin embargo existe controversia yaque algunos autores lo recomiendan por ser un proceso poco invasivo, relativamente simple o porconsideraciones económicas pero este manejo rara vez es completo y existe la posibilidad derecurrencia a parte de que se puede producir una lesión pulmonar por la aguja.Cuando se logra sellar la fuga de aire y se expande por completo el pulmón se debe retirar el drenajepleural, teniendo cuidado de no producir un enfisema subcutáneo.El edema unilateral de pulmón puede ocurrir a consecuencia de una expansión muy rápida del mismoque estuvo colapsado por días. Esta complicación es más frecuente cuando se aplica presiónnegativa en el drenaje pleural, caracterizado por hipoxia e hipotensión que puede llevar a la muerte.Es tratada con oxígeno, diuréticos , soporte hemodinámico, y ventilación mecánica; en estudios seha visto que ésta tiene una incidencia del 10% , sin embargo, se puede reducir al utilizar de rutina undrenaje con sello de agua sin presión negativa.Los pacientes tratados con toracotomía presentan una buena evolución, sin embargo, si tardan másde 10 días en recuperarse aún con el drenaje de sello de agua se puede hablar de un neumotóraxpersistente, en donde la causa más común es la fístula broncopleural; otras causas incluyen:• Formación de tejido fibroso sobre la superficie pulmonar.• Adherencias pleurales.• Desgarro pulmonar o bronquial debido al trauma.• Obstrucción bronquial, en el cual se realiza broncoscopía para descartar presencia de tumor,cuerpo extraño, tapón mucoso, etc. Al realizar la extracción del cuerpo extraño o aspiraciónde secreción bronquial, el resultado es casi siempre la completa e inmediata expansiónpulmonar.103

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍABIBLIOGRAFÍA• Young-Soo SH, Choon-Taek L, Chang-Min C, Sang-Won U, Chul-Gyu Y, Whan YK,Koo S. Incidence and Risk Factors of Delayed Pneumothorax After TransthoracicNeedle Biopsy of the Lung. Chest 2004;126:1516-1521.• Yamagami T, Nakamura T, Iida S, Kato T, Nishimura T. Management ofPneumothorax After Percutaneous CT-Guided Lung Biopsy. Chest 2002; 121:1159-1164.• Tamura M, Ohta Y, Sato H. Thoracoscopic Appearance of Bilateral SpontaneousPneumothorax. Chest 2003;124:2368-2371.• Wang JY, Yang PC, Chen KY, Jerng JS, Liao WY, Ding LW, Kuo LC. PatientOutcomes and Prognostic Factors Pneumothorax in the ICU. Chest 2002; 122:678-683.• Covey AM, Gandhi R, Brody LA, Getrajdman G, Thaler HT, Brown KT. Factorsassociated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment afterpercutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients. J Vasc Interv Radiol 2004;15:479-483.104

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICOGUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUMOLOGÍAALGORITMO NEUMOTORAXCuadro clínicoExploración físicaRadiografía simple de tóraxEnfermedad pulmonar crónicaNoColapso completoSiColapso incompleto o completoSiSiNoNoDisneaimportante?SiTratamientoConservador¿Satisfactorio?SiDisneaimportante?SiSiNoNONoVigilanciaDrenaje conSonda pleuralVigilanciaSiAlta Remite? TratamientoquirúrgicoNoModificado de Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the managementof spontaneous pneumotorax. Br Med J 1993;307:114-116.105