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Commonwealth of Puerto Rico - Departamento de Hacienda

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Formulario 480.7FormRev. 05.03ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO - COMMONWEALTH OF PUERTO RICO<strong>Departamento</strong> <strong>de</strong> <strong>Hacienda</strong> - Department <strong>of</strong> the TreasuryDECLARACION INFORMATIVA - CUENTA DE RETIRO INDIVIDUALINFORMATIVE RETURN - INDIVIDUAL RETIREMENT ACCOUNTAÑO CONTRIBUTIVO - TAXABLE YEAR: 200____Duplicado - Duplicate: ; Enmendado - Amen<strong>de</strong>d: ;EXHIBIT KUso Oficial - Official UseNúmero <strong>de</strong> SerieINFORMACION DEL AGENTE RETENEDOR - WITHHOLDING AGENT'S INFORMATIONNúm. <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificación Patronal - Employer's I<strong>de</strong>ntification NumberINFORMACION DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE'S INFORMATIONNúm. <strong>de</strong> Seguro Social - Social Security No.Nombre - NameNombre - NameDirección - AddressDirección - AddressCódigo Postal - Zip Co<strong>de</strong>Código Postal - Zip Co<strong>de</strong>Descripción - DescriptionCantidad - AmountDistribuciones - Distributions1. Balance Total <strong>de</strong> la Cuenta a Principio <strong>de</strong> AñoTotal Balance <strong>of</strong> the Account at the Beginning <strong>of</strong> the Year12. Desglose <strong>de</strong> Cantidad Distribuida - Breakdown <strong>of</strong> Amount DistributedA. Aportaciones - Contributions2. Aportaciones para el Año ContributivoContributions for the Taxable YearB. Aportaciones Voluntarias - Voluntary Contributions3. Aportaciones Vía TransferenciaContributions Through Transfer4. Retiros Vía TransferenciaWithdrawals Through TransferC. Intereses Exentos - Exempt InterestD. Intereses <strong>de</strong> Instituciones Financieras ElegiblesInterest from Eligible Financial InstitutionsE. Ingresos <strong>de</strong> Fuentes Dentro <strong>de</strong> <strong>Puerto</strong> <strong>Rico</strong>Income from Sources Within <strong>Puerto</strong> <strong>Rico</strong>F. Otros Ingresos - Other Income5. Reembolso <strong>de</strong> Aportaciones en ExcesoRefund <strong>of</strong> Excess Contributions6. Penalidad RetenidaPenalty WithheldG. Pensionados <strong>de</strong>l Gobierno - Government Pensioners1. AportacionesContributions2. Intereses ElegiblesEligible Interest3. Otros IngresosOther Income7. Contribución Retenida <strong>de</strong> Intereses (17% línea 12D)Tax Withheld from Interest (17% line 12D)8. Contribución Retenida Ingreso <strong>de</strong> Fuentes Dentro <strong>de</strong><strong>Puerto</strong> <strong>Rico</strong> (17% línea 12E) - Tax Withheld Income fromSources Within <strong>Puerto</strong> <strong>Rico</strong> (17% line 12E)9. Contribución Retenida <strong>de</strong> Ingreso <strong>de</strong> Pensionados <strong>de</strong>lGobierno (10% líneas 12G2 y 12G3) - Tax Withheld Incomefrom Government Pensioners (10% lines 12G2 and 12G3)10. Contribución Prepagada bajo la Sección 1169A (10%línea 12H) - Tax Prepaid un<strong>de</strong>r Section 1169A (10% line12H)11. Contribución Retenida <strong>de</strong> Distribuciones bajo laSección 1169B (12.5% línea 12I) - Tax Withheld fromDistributions un<strong>de</strong>r Section 1169B (12.5% line 12I)Número <strong>de</strong> Cuenta IRA - IRA Account NumberH. Bajo la Sección 1169A - Un<strong>de</strong>r Section 1169A1. AportacionesContributions2. Intereses ElegiblesEligible Interest3. Otros IngresosOther IncomeI. Por Transferencia bajo la Sección 1169BThrough Transfer un<strong>de</strong>r Section 1169B1. AportacionesContributions2. Intereses ElegiblesEligible Interest3. Otros IngresosOther IncomeJ. Total (Sume líneas 12A a la 12I)Número <strong>de</strong> Control - Control NumberTotal (Add lines 12A through 12I)FECHA DE RADICACION: 28 DE FEBRERO O 30 DE AGOSTO, SEGUN APLIQUE. VEA INSTRUCCIONES AL DORSOFILING DATE: FEBRUARY 28 OR AUGUST 30, AS APPLICABLE. SEE INSTRUCTIONS ON BACKORIGINAL PARA EL NEGOCIADO DE PROCESAMIENTO DE PLANILLAS - ORIGINAL FOR THE RETURNS PROCESSING BUREAU

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